慢性肾脏病知识讲座

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二、慢性肾脏病病因
2、CKD的易患因素 主要有：年龄（如老年）、CKD家族史（包括遗传性和非
遗传性肾病）、糖尿病、高血压、肥胖-代谢综合征、高蛋 白饮食、高血脂症、高尿酸血症、自身免疫性疾病、泌尿 系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒） 感染、泌尿系结石、尿道梗阻、泌尿系或全身肿瘤、应用 肾毒性药物史、心血管病、贫血、吸烟、出生时低体重等。
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四、慢性肾脏病治疗
为了明确CKD不同阶段的防治目标，提出三级预防概念很有必要。
所谓一级预防，又称初级预防，是指对已有的肾脏疾患或可能引起 肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防 治慢性肾衰竭（CRF）的发生。
二级预防，是指对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓、 停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防治尿毒症的发生。
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四、慢性肾脏病治疗
（2）延缓慢性肾功能不全 延缓慢性肾功能不全的进展，包
括以下措施：
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四、慢性肾脏病治疗
1）控制血压 积极控制血压可以降低蛋白尿，
可以减轻肾小球高滤过、减缓慢 性肾衰竭病变进展。
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三、慢性肾脏病临床表现
8、皮肤症状
如色素沉着、钙沉着、瘙痒、出汗 困难、溃疡等。
9、性功能减退
部分病人可有性腺成熟障碍或萎缩、 性欲低下、闭经、不育等，可能与 血清性激素水平异常、尿毒症毒素 作用、某些营养素（如锌）缺乏等 因素有关。
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三、慢性肾脏病临床表现
6、肾性骨病 低钙血症、高磷血症、活性维生素D
缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢 进（简称甲旁亢），导致肾性骨营养 不良（即肾性骨病），包括纤维囊性 骨炎（高周转性骨病）、骨软化症 （低周转性骨病）、骨生成不良、骨 质疏松症及混合性骨病。
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四、慢性肾脏病治疗
因此，对CKD 患者的治疗包 括：
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延缓慢性肾功能不全进展
2
针对各种合并症
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四、慢性肾脏病治疗
1.延缓慢性肾功能不全发生和进展 （1）原发病治疗 对引起CKD的原发病治疗。
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一、慢性肾脏病分期
近年来，美国肾脏病基金会 K/DOQI专家组对CKD的分期方 法提出了新的建议，如下表1所 示，该分期方法将 GFR≥90ml/min·1.73m2且伴有 肾病的患者视为1期CKD，其目 的是为了加强对早期CKD的认知 和早期防治。
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四、慢性肾脏病治疗
3）纠正慢性肾衰竭急剧加重的因素 CRF是缓慢进展的疾病，但因患者对多种危险因素的易感
性较高，在病程中可能会有肾功能的恶化。常见的危险因 素有：①血容量不足，包括低血压、脱水、休克等；②严 重感染、败血症；③组织创伤或大出血；④内源或外源性 毒素的肾损害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的严重高血压 及恶性高血压。认真鉴别引起肾功能加速进展的原因并采 取针对性治疗，有助于肾功能好转。
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四、慢性肾脏病治疗
应该保证足够的热卡 摄人大于35kcal/ （kg.d），以最大限 度利用饮食中的蛋白 质。另外可补充必需 氨基酸或酮酸氨基酸 混合物。
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四、慢性肾脏病治疗
此外，对于有高血压 和水肿的病人应该限 制盐的摄人。血脂异 常的病人应进行饮食 调整，必要时应予以 降脂药物治疗。
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四、慢性肾脏病治疗
③代谢性酸中毒在CRF患者常见，它通过对蛋白质代谢及1， 25（OH）2D3生成的影响参与了营养不良和肾性骨病的发 生。轻度酸中毒者仅需口服碳酸氢钠，较重者（二氧化碳 结合力<15rnmol/L）则需静脉点滴碳酸氢钠治疗。
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四、慢性肾脏病治疗
降压药物的选择原则依CKD的分期不同而异，当 CCr>30ml/min时，可首选血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂（ARB），必要时 联合使用其他降压药物。
当患者的CCr降至30ml/min以下时，应用ACEI和ARB可能 引起肾小球内低灌注压而使肾小球滤过率过低，故对非透 析的CKD患者应慎用。
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二、慢性肾脏病病因
在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已 成为慢性肾脏病的主要原因；在我国，这两种疾病 在各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近 年也有明显增高趋势。
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表2：北京市血液透析患者的病因构成
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内容提要
1.慢性肾脏病分期 2.慢性肾脏病病因 3.慢性肾脏病临床表现 4.慢性肾脏病治疗
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概述
慢性肾脏病(CKD）定义：
各种原因引起的慢性肾脏结构和功能 障碍（肾脏损害病史大于3个月）， 包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正 常的病理损伤、血液或尿液成分异常， 及影像学检查异常，或不明原因GFR 下降（<60ml/min·1.73m2）超过3个 月，即为CKD。
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三、慢性肾脏病临床表现
心 血 管 病 变 机 制
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三、慢性肾脏病临床表现
5、神经肌肉系统症状 在CKD早期可有失眠、注意力
不集中、记忆力减退等。随着 病情的进展常有反应冷漠、惊 厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神 异常等。周围神经病变也很常 见。
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四、慢性肾脏病治疗
2.CRF合并症的防治 （1）维持水、电解质平衡，
纠正代谢性酸中毒 ①须根据尿量、血压、水肿等
情况调整出入量，是否限制钠 的摄入须视有无高血压及水肿 决定。
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四、慢性肾脏病治疗
②出现高钾血症要纠正诱发因 素，同时可给予5%碳酸氢钠静 脉点滴，静点葡萄糖加胰岛素， 10%葡萄糖酸钙静脉推注，口 服降钾树脂等治疗，上述措施 无效或严重的高钾血症 （>6.5mmol/L）时需行血液透 析治疗。
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概述
据有关统计，美国成人CKD的 患病率已高达11.3%。
据我国部分报告，CKD的患病 率约为10%。
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概述
引起慢性肾脏病的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾 炎、肾小管损伤和肾血管的病变等。
根据GFR可以将慢性肾脏病分为5期，早期发现和早期干 预可以显著的降低CKD患者的并发症，明显的提高生存率， 对于CKD的治疗，包括原发病的治疗，各种危险因素的处 理以及延缓慢性肾功能不全的进展，当CKD患者进展至5期 时（终末期肾脏病，ESRD），应及时进行肾脏替代治疗。
在CKD3期之前，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰 酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢 性酸中毒及轻度贫血。
CKD3期以后，上述症状更趋明显，进入肾衰竭期以后则 进一步加重，有时可出现高血压、心衰、严重高钾血症、 酸碱平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、 甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命 危险。
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三、慢性肾脏病临床表现
7、内分泌功能紊乱
CKD患者常出现内分泌功能紊乱，肾脏本身内分泌功能紊 乱，包括：1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和 肾内肾素-血管紧张素II水平升高；还可以引起下丘脑-垂体 内分泌功能紊乱：如催乳素、促黑色素激素（MSH）、促 黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮 质激素（ACTH）等水平增高；大多数病人均有继发性甲 旁亢、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4患者有 轻度甲状腺素水平降低。
15-29 <15或透析
综合治疗，治疗并发症 透析前准备及透析治疗
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二、慢性肾脏病病因
1、CKD的病因 主要有：原发性肾小球肾炎、高血
压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继 发性肾小球肾炎、肾小管间质病变 （慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、 梗阻性肾病、药物性肾病等）、缺 血性肾病、遗传性肾病（多囊肾、 遗传性肾炎）等。
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四、慢性肾脏病治疗
2）饮食
低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、 高血压及高滤过，减少蛋白尿，从 而减慢CRF患者肾小球硬化及间质 纤维化的进展。当GFR低于25ml/ （min.l.73rm2）时，蛋白质入量应 限制在0.6g/（kg.d）。
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表1：慢性肾脏病的分期
分期
描述
GFR（ml/min·1.73m2）
说明
肾损伤指标（+）
1 GFR正常
>90
肾损伤指标（+）
2 GFR轻度降
60-89
3 GFR中度降
30-59
GFR无异常，重点诊治 原发病
减慢CKD进展，降低心 血管病风险
减慢CKD进展，评估治 疗并发症
4 GFR重度降 5 肾衰竭
大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细 胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。
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三、慢性肾脏病临床表现
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三、慢性肾脏病临床表现
3、呼吸系统症状 体液过多或酸中毒时均可出现气
短、气促等呼吸系统症状，严重 酸中毒可致呼吸深长。体液过多、 心功能不全可引起肺水肿或胸腔 积液。部分重症患者可伴有尿毒 症肺水肿、尿毒症胸膜炎、尿毒 症肺钙化等。
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三、慢性肾脏病临床表现
4、心血管病变
心血管病变是CKD患者的主要并发症之一。随着肾功能的 不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达 65%～70%。心力衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因。血 液透析患者的动脉粥样硬化和血管钙化程度比透析前患者 更重，动脉粥样硬化往往发展更为迅速。尿毒症性心肌病 主要与代谢废物的潴留和贫血等因素有关。心包积液在 CKD病人中也相当常见。
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四、慢性肾脏病治疗
含钾低的食物：冬瓜、茄子、西兰花、粉皮、粉条、水萝 卜、苹果、木瓜、白兰瓜、芋头、酸奶、天鸡肉、精米、 藕粉、牛肉、蛋清、海参。
含钾高的食物：蘑菇、紫菜、海带、黄豆、绿豆、小米、 鱼虾、火锅汤、鳝鱼、内脏、糙米糙面、奶粉、汽水、可 乐、茶叶、红糖、坚果、葡萄、巧克力、肉汤、脱水制成 的蔬菜干或水果干。
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三、慢性肾脏病临床表现
1、胃肠道症状 最常见的是胃肠道症状，主要
表现有食欲不振、恶心、呕吐、 口腔有尿味。
胃与十二指肠炎症、溃疡、出 血较常见，其发生率比正常人 增高。
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三、慢性肾脏病临床表现
2、贫血 CKD病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。
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二、慢性肾脏病病因
3、其他危险因素 有环境污染、经济水平低、医保水平低、教育水平低等。
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三、慢性肾脏病临床表现
在CKD的不同阶段，其临床表现 也各不相同。
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三、慢性肾脏病临床表现
第三级预防，是指针对尿毒症病人及早采取治疗措施，防止尿毒症 的某些严重并发症的发生，提高病人生存率和生活质量。
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四、慢性肾脏病治疗
慢性肾功能不全进展的最终结果是终末 期肾衰竭（ESRF），患者将不得不依 赖肾替代治疗维持生命。
尽管目前透析治疗有了长足的进步，但 ESRF患者的死亡率仍然较高，生存质 量较低。