阐述水钠代谢失调时补液种类
水钠代谢失调是指机体内水分和钠离子浓度失衡的病理状态，其中包括体液过多、体液过少、水中毒、钠过多、钠缺乏等多种情况。针对不同的水钠代谢失调，补液种类也有所不同。
1. 体液过多：此时应采用渗透性利尿剂，如甘露醇，以减少体内液体总量。同时需要限制水分摄入，调整饮食结构。
2. 体液过少：应补充含电解质的液体，如生理盐水或林格液。同时还需纠正导致体液丢失的原因，如热应激、呕吐、腹泻等。
3. 水中毒：应采用渗透性利尿剂，如甘露醇，以增加尿量并减少体内水分。同时应限制水分摄入，避免进一步加重水中毒。
4. 钠过多：应采用低盐饮食，限制食盐的摄入。同时可使用含钾的液体，如柠檬酸钾水溶液，以增加钾的摄入。
5. 钠缺乏：应补充含钠的液体，如生理盐水或林格液。同时还需纠正导致钠丢失的原因，如呕吐、腹泻等。
总之，补液种类应根据具体的水钠代谢失调情况而定，以达到平衡机体内液体和电解质的目的。同时要注意补液时的速度和剂量，以避免造成过度补液或补液过快的危险。
- 1 -
一、水和钠的代谢紊乱 在细胞外液中,水和钠的关系非常密切,故一旦发生代谢紊乱,缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱,在缺水和失钠的程度上会有所不同,既可水和钠按比例丧失,也可缺水少子缺钠,或多于缺钠。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化以及临床表现也就不同。水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型: (一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性缺水或混合性缺水。 这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失,因此血清钠仍在正常范围,细胞外液的渗透压也可保持正常。但等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速 减少。由于丧失的液体为等渗,细胞外液的渗透压基本不变,细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。但如果这种体液丧失持续时间较久,细胞内液也将逐渐外移,随同细胞外液一起丧失,以致引起细胞缺水。机体对等渗性缺水的代偿启动机制是肾人球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激,以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少。这些可引起肾素一醛固酮系统的兴奋,醛固酮的分泌增加。醛固酮促进远曲小管对钠的再吸收,随钠一同被再吸收的水量也有增加,从而代偿性地使细胞外液量回升。 病因常见病因有:①消化液的急性丧失,如肠外屡、大量呕吐等;②体液丧失在感 染区或软组织内,如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。 临床表现病人有恶心、厌食、乏力、少尿等,但不口渴。舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5%,即丧失细胞外液的25%,病人
则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的6%-7%时(相当于丧失细胞外液的30%-35%),则有更严重的休克表现。休克的 微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚,因此常伴发代谢性酸中毒。如果病人丧失的体液主要为胃液,因有H+的大量丧失,则可伴发代谢性碱中毒。 诊断依据病史和临床表现常可得出诊断。病史中均有消化液或其他体液的大量丧失。每日的失液量越大,失液持续时间越长,症状就越明显。实验室检查可发现有血液浓缩现象,包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。血清Na+ , Cl一般 无明显降低。尿比重增高。作动脉血血气分析可判别是否有酸(碱)中毒存在。 治疗原发病的治疗十分重要,若能消除病因,则缺水将很容易纠正。对等渗性缺水的治疗,是针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水,使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者,表示细胞外液的丧失量已达体重的5%,需从静脉快速滴注上述溶液约3000 ml(按体重60 kg计算),以恢复其血容量。 注意所输注的液体应该是含钠的等渗液,如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。另外,静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能,包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。对血容量不足表现不明显者,可给病人上述用量的1/2-2/3,即1500 ml - 2000 ml,以补充缺水、缺钠量。此外,还应补给日需要水量2000 ml和氯化钠4.5g。
简述临床补液原则 一、补液的基本原则 1. 维持体液平衡 •补液应以维持体液平衡为目标，要根据患者病情、年龄、代谢情况等个体化进行调整。 •根据患者失液类型和程度，选择相应的补液种类和剂量。 •以满足患者的生理需要为前提，避免过度补液。 2. 根据患者临床情况进行评估 •评估患者的体液容量状态，包括血压、心率、尿量、皮肤弹性等指标。 •判断患者的失液类型，如失血、失盐、失水等。 •了解患者的基础疾病、药物使用情况等，以便合理选择补液种类。 3. 个体化补液 •根据患者的基础疾病、年龄、肾功能等因素，个体化选择补液种类和剂量。•对于不同的失液类型，需选择相应的补液种类，如晶体液、胶体液、电解质液等。 4. 避免并发症 •补液过程中要密切观察患者的反应，特别是呼吸、循环情况，及时发现并处理并发症。 •注意补液速度，避免过快或过慢导致的并发症，如心肺水肿、电解质紊乱等。 二、补液种类和选择 1. 晶体液 •晶体液是指主要由电解质和水溶性物质组成的补液剂。 •常用的晶体液包括生理盐水、林格液、平衡液等。 •适用于失水、轻度失血、轻度失盐等情况。
2. 胶体液 •胶体液是指主要由高分子量物质组成的补液剂。 •常用的胶体液包括血浆、白蛋白等。 •适用于重度失血、休克等情况，能有效维持血容量和血浆胶体渗透压。 3. 电解质液 •电解质液是指主要含有电解质的补液剂。 •常用的电解质液包括氯化钠溶液、乳酸林格液等。 •适用于失盐、电解质紊乱等情况。 4. 其他补液种类 •根据患者具体情况，还可选择其他特殊补液种类，如碱性液体、血浆代用品等。 三、补液速度和剂量的调整 1. 补液速度的调整 •补液速度的调整应根据患者的病情和临床反应进行。 •对于休克和急性失血等紧急情况，补液速度应较快，以迅速恢复血容量。•对于慢性失水或失盐情况，补液速度可适当缓慢，以避免并发症的发生。 2. 补液剂量的调整 •补液剂量的调整应根据患者具体情况和失液程度进行。 •对于失水、失盐等情况，可根据失液量和临床反应进行调整。 •对于休克等紧急情况，补液剂量应足够大，以迅速恢复血容量。 四、补液监测与并发症处理 1. 补液监测 •补液过程中应密切监测患者的体液平衡情况，包括尿量、血压、心率、皮肤弹性等指标。 •根据患者的监测结果，及时调整补液种类和剂量。
第五章：水盐代谢障碍与酸碱平衡紊乱 一水和电解质正常代谢 1、体液 水： 含量：(占体重60-70%) 分布：(细胞内40%、外液20%(血浆5%) 来源：饮水、食物、代谢 去路：代谢、出汗、排尿、呼吸等 生理功能：调节体温、润滑、促进代谢、构成器官组织的坚实度。 一、水和电解质正常代谢--水和电解质代谢的调节： (1)ADH的调节：肾远曲小管和集合管重吸收水。 (2)醛固酮的调节：肾小管重吸收钠。 二、水肿 概念：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚。 组织液在体腔内蓄积过多称为积水。 组织液在皮下组织内蓄积增多称浮肿。 细胞内液增多称为“细胞水肿”。 三、水肿分类 （1）按原因：心性、肝性、肾性、炎性水肿、淤血性、淋巴性（2）按部位：皮下水肿、喉头水肿、肺水肿脑水肿 （3）按范围：局部性水肿、全身性水肿 漏出液：蛋白质密度1.012Kg/L以下，液体淡黄色透明。 渗出液：蛋白质密度1.020Kg/L以上，液体浑浊，混有絮状物(炎性渗出液)。 四、水肿的发生原因和机理 1.影响组织液生成回流的基本因素 毛细血管内压、血浆胶体渗透压、组织胶体渗透压、组织静水压、淋巴回流 (一)血管内外液体交换失衡--组织液生成多于回流 1.毛细血管内压增高：如淤血 2.血浆胶体渗透压降低：如营养不良、肝病、肾病 3.血管壁通透性增加：缺氧、炎症等 4.组织渗透压升高 5.淋巴回流受阻 (二)体内外液体交换失平衡:钠水潴留 1.肾小球滤过率降低： (1)广泛的肾小球病变：肾炎 (2)有效循环血量减少：心衰 2.肾小管重吸收水钠增多：抗利尿激素(ADH)、醛固酮分泌增多：心衰，肝硬变 五、常见水肿类型及机理 (一)、心性水肿:心机能不全 左心衰竭—肺水肿 右心衰竭—全身性水肿 病变：身体下垂部和皮下疏松结缔组织丰富部位明显 (二)、肾性水肿--肾脏疾病 ①血浆胶体渗透压降低 ②肾小球滤过率下降 病变：眼睑、阴囊、腹部皮下等组织疏松部位明显水肿。抗利尿激素:抗利尿激素(ADH)又称精氨酸加压素(AVP)，是由9个氨基酸残基组成的小肽，由在脑视上核和室旁核的神经元所合成，经下丘脑-垂体束被运送到神经垂体而释放。其主要作用是提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，促进水的重吸收。抗利尿激素是尿被浓缩和稀释的关键调节因子。此外，抗利尿激素还能增强内髓部集合管对尿素的通透性，有利于尿液浓缩。ADH的作用机理是：ADH与远曲小管和集合管上皮细胞膜上的受体结合，激活腺酸环化酶，使细胞内cAMP增加，从而激活蛋白激酶，使管腔膜上的水通道激活，水的通透性增加，小管液中的水依靠渗透作用透过管腔膜进入细胞内，再从基侧膜自由透出细胞，进入毛细血管而被重吸收。 醛固酮:是由肾上腺皮质球状带细胞所分泌的一种类固醇激素，其主要作用是促进远曲小管和集合管对Na 的主动重吸收，同时促进K+的排出，此即醛固醒的“保钠排钾”作用。醛固酮在促进远曲小管和集合管上皮细胞对Na 重吸收的同时，对CF和水的重吸收也相应增加。这些作用反映出肾在醛固酮的作用下，对机体内水和电解质平衡，具有重要的调节作用。 当循环血量减少或血钠降低时，可刺激肾小球旁细胞分泌肾素，再通过肾素-血管紧张素系统的活动，刺激醛固酮的分泌，从而促进钠和水的重吸收，使血钠和循环血量恢复到正常水平。心房钠尿肽可抑制醛固酮的分泌。另外，血钾浓度升高时，能强烈刺激醛固酮的分泌，通过保钠排钾，维持血钾的稳定。 (一)组织液的生成和回流 血浆中的液体经毛细血管壁滤过到组织间隙，形成组织液。组织液的形成是由存在于毛细血管壁两侧的四个因素共同作用完成的。其中，毛细血管血压、组织液胶体渗透压是促使液体由毛细血管向外滤过的力量；血浆胶体渗透压、组织液静水压则是将液体从血管外重吸收回毛细血管的力量。滤过力量与重吸收力量之差，称为有效滤过压。可用下式表示： 有效滤过压=(毛细血管血压十组织液胶体渗透压)—(血浆胶体渗透压十组织液静水压) (三)、肝性水肿：肝硬化 ①肝静脉回流受阻 ②门静脉高压 ③血浆胶体渗透压 ④醛固酮和ADH灭活水钠重吸收 病变：全身性水肿，以腹水为特点 (四)、淤血性水肿 ①毛细血管内压升高； ②毛细血管通透性升高； ③淋巴回流受阻 (五)、炎性水肿 ①微血管壁通透性升高； ②毛细血管内压升高； ③炎区组织渗透压升高 六、水肿的病理变化 全身性水肿：组织液积聚于胸前、腹下、四肢下部、阴囊、肉髯等疏松结缔组织处，压迫有粉团性凹陷，触之该处温度下降。 心性水肿：下垂部位、肾性水肿：眼脸和面部、肝性水肿：腹水皮肤水肿(浮肿)：眼观： ①皮肤肿胀，颜色苍白或灰白。
外科补液 一.补液目的 补液疗法是为已存在水电及酸碱平衡紊乱的患者提供维持生理需要的水和电解质，补充已丢失的液体和继续丢失的液体，且在不影响机体水及电解质平衡的前提下导入各种治疗所需的药物。 二.补液的适应症 1.各种原因所导致的缺水 2.电解质及酸碱平衡紊乱 3.各种原因导致的饮食不足进食过少，饮水不足，电解质平衡失调 4.各种原因的中毒食物中毒，药物中毒，农药中毒---排泄毒素，增强机体的解毒和抗毒能力 5.休克 6.需要静脉给药：如治疗感染使用的抗生素、扩血管药，升压药物及激素 7.各种大中型手术围手术期 8.胃肠道疾患导致消化吸收障碍肿瘤短肠综合症等 水的代谢 正常人主要从饮食中摄入水分，在物质代谢过程中也能获得一定量的水，成人每天约饮水1000-1500ml，食物中所含水分约700ml，体内物质氧化代谢后产生的内生水200-400ml，总共每天的摄入水量为2000-2500ml。
机体的排水途径： 1.肾正常人每天随尿液排出的溶质约有600mmol，肾功能正常时尿液浓缩后可含溶质1200mmol/L，要排出600mmol的溶质就至少需要排尿500ml/d.但是长时间尿液的浓缩对肾脏是不利的，因此每天的尿量以维持在1000ml-1500ml为宜。 2.皮肤每天从皮肤蒸发的水分约500ml。但是体温每升高1℃将丢失的水分约为100ml，汗液中所含有所含有Na和Cl都比较低，因此在大量出汗后可能会引起高渗性缺水。 3. 肺：呼出气中带走的水分每天约400ml。但是对于气管切开的病人，每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml。 4. 肠道：虽然每天有多达8000ml的消化液进入消化道，但是在正常情况下，其中98%以上的消化液在下消化道左右被重新吸收，从粪便中排除的水分仅占100ml左右。因此正常成年人而言，水的入量和出量基本相等2500ml左右。 在制定病人补液计划时，随即带来了三个问题：补什么液体？补多少量？怎样补法？ （一）补什么液体根据病因及临床表现，结合化验来来判断体液失调的性质和程度；如为高渗性脱水，要先补5%葡萄糖液或0.45%氯化钠溶液，尿量增多后再补适量等渗盐水；低渗性脱水应补等渗性盐水，严重者补高渗盐水；等渗性脱水应补给平衡液盐糖各半。如有无法自行纠正的酸中毒应补碱性溶液等。
体液失衡 *体液失衡类型 细胞外液不足等渗脱水1.容量异常 细胞外液过多水中毒 低钠血症低渗 2.浓度异常 高钠血症高渗 低钠缺水低渗缺水3.容量和浓度混合异常 高钠缺水高渗缺水 高钾和低钾 低钙和高钙 4.成分异常 低镁和高镁 酸中毒和碱中毒
水和钠代谢失衡 一. 等渗性脱水(容量不足) 1.定义：水和钠等比例丢失。血清钠和细胞外液渗透压仍在正常范围。 2.病因：消化液丢失；体液的重新分布(肠梗阻、烧伤、重症胰腺炎) 3.病理生理 (1)水分重吸收增加 (2)渗透压无影响 (3)细胞内液丢失 4.临床表现 (1)尿少；无力、厌食 (2)口渴不明显 (3)疏松组织松弛：如皮肤干燥松弛、眼球内陷5.诊断 (1)病史 (2)临床表现 (3)化验检查：a. RBC、Hgb、HCT升高(血
(4)液浓缩)；b.代谢性碱中毒；c.尿比重升高。 6.治疗 (1)去除病因 (2)对症处理：补液 a.液体性质：等渗盐水和平衡液 b.补液原则：生理需要量＋丢失量 等渗盐水量(L)＝(△HCT/正常HCT值) ×BWKg×0.25 二.低渗性脱水(浓度异常) 1.定义：钠丢失多于水分的丢失。Na+<135mmol/L。 2.病因：消化液丢失；创面渗液；肾脏排出过多的钠盐。 3.病理生理 a.低渗引起肾脏重吸收水分降低尿量增加进一步加重血容量下降肾素－醛固酮系统兴奋ADH↑水钠重吸收↑少尿 b.细胞外液转移进入细胞内引起颅脑水肿和极易引起休克。 4.临床表现
(1)早期多尿，中晚期尿少 (2)无口渴 (3)中枢神经系统：神志淡漠、腱反射减弱、颅内压升高的表现。 5.严重度分级：三级 (1)轻度缺钠: Na+<135mmol/L; 缺钠量0.5g/BWKg (2)中度缺钠: Na+<130mmol/L; 缺钠量0.5~0.75g/BWKg (3)重度缺钠: Na+<120mmol/L; 缺钠量0.75～1.25g/BWKg 6.诊断 (1)病史 (2)临床表现 (3)化验： a. 尿Na+、Cl-降低； b.血清Na+降低; c. RBC、HCT、BUN、Hgb升高。 7.治疗 (1)病因处理 (2)补钠原则：当日补给丢失量的1/2，再加生理需要量4.5g。
水钠生理功能及代谢紊乱 一、水和钠的生理功能 1.水的生理功能 • 作为溶剂，促进物质代谢 • 参与生物反应 • 调节体温 • 润滑作用 2.钠的生理功能 • 维持体液的渗透压和水平衡 • 调节酸碱平衡 • 参与细胞动作电位的形成 2.钠的摄入及排出 • 摄入：主要来源于食盐，小肠吸收 • 排出：肾脏（多吃多排、少吃少排、不吃不排） 二、水和钠的平衡调节 Ø渴感Ø抗利尿激素Ø醛固酮Ø其他 1.渴感(Thirst) • 渴→饮水 • 饮水→ 渗透压↓ → 渴感↓ 2.抗利尿激素(Antidiuretic Hormone, ADH) 合成部位：下丘脑视上核、室旁核合成
调节因素：渗透压、血容量、血压、应激、激素... 作用部位：肾远曲小管和集合管 作用及机制：促进水重吸收、升压... 3.醛固酮(Aldosterone) 4.心钠肽(ANP) 强大的利钠利尿作用 拮抗肾素-醛固酮系统的作用 显著减轻失水或失血时血浆中ADH水平增高的程度 三、水、钠代谢紊乱 类型 脱水：高渗、低渗、等渗 水过多：低渗、高渗、等渗（水肿） 高钠血症 低钠血症 临床上水钠代谢紊乱常常同时发生 脱水(Dehydration) 体液容量减少（>2%），根据细胞外液渗透压分为三种类型：Ø 高渗性脱水 Ø 低渗性脱水 Ø 等渗性脱水 1.高渗性脱水/ 低容量性高钠血症(Hypovolemic hypernatremia)
1.1 原因 摄入不足 • 水源断绝 • 丧失口渴感 • 进食困难 丢失过多 • 大量出汗 • 呼吸道蒸发 • 尿崩症和渗透性利尿 • 肠道失液（部分婴幼儿腹泻） 1.2 机制及对机体影响 PS：CNS中枢神经系统 脱水热(Dehydration Fever)：因皮肤蒸发水减少，引起体温上升1.3 主要发病环节 细胞外液高渗 1.4 主要脱水部位 细胞内液减少/细胞外液减少 1.5 防治的病理生理基础 及时补水：葡萄糖溶液（5%） 适当补钠：生理盐水（0.9%） 2.低渗性脱水/ 低容量性低钠血症(Hypovolemic hyponatremia)
第一节正常体液平衡 一、水的平衡 （一）体液的含量与分布 成年男性：液体总量占体重的60％ 成年女性：液体总量占体重的50％ 婴幼儿：液体总量占体重的70～80％ 体液＝细胞内液＋细胞外液 （占体重的40%）（占体重20%） 细胞外液＝组织间液15%＋血浆5% 第一间隙：细胞内液所在的空间，细胞液 第二间隙：细胞外液所在的空间，血液 第三间隙：胸/腹水、脑脊液、关节和滑囊液等 （二）24小时液体出入量的平衡 1.无形失水＝皮肤＋呼吸蒸发的水分 又称为不显性失水 体温每升高1℃，将增加失水3～5ml/kg·d 气管切开病人呼吸道失水是正常时的2～3倍 2.尿液：肾脏每日排泄体内固体代谢物30～40g 每溶解1g溶质需15ml水分 少尿小于400ml/24h，无尿小于100ml/24h 3.粪便：排出水约150ml 呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水 4.内生水 机体在新陈代谢过程中产生水约300ml 急性肾衰时，必须将内生水计入出入量 （三）体液平衡的调节 首先渗透压调节 下丘脑－神经垂体－抗利尿激素 血容量调节 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 二、电解质的平衡 （一）钠的平衡 细胞外液的主要阳离子 135～145mmol/L 每日需NaCl5～9g
由尿、粪及汗排出，肾脏调节最重要 禁食者每日补充生理盐水500～1000ml （二）钾的平衡 细胞内主要阳离子 3.5～5.5mmol/L 禁食2天以上，应补充钾 正常人需钾盐2～3g/d （三）氯和碳酸氢根 细胞外液中的主要阴离子 HCO3－增多时Cl－含量减少；HCO3－减少时Cl－含量增加 意义：维持细胞外液阴离子的平衡 低氯性碱中毒：呕吐丢失胃液时，Cl－丢失，HCO3－代偿增加 高氯性酸中毒：大量氯化钠输入，Cl－增多，HCO3－减少 （四）钙的平衡 99％以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼 细胞外液中钙占总钙量的0.1% 血清钙正常值为2.25～2.75mmol/L 当pH下降离子化钙增加，pH值升高离子化钙下降 （五）磷的平衡 85％存在于骨骼中 血清磷正常值为0.96～1.62mmol/L 维持体内的钙、磷代谢及酸碱平衡 （六）镁的平衡 约50％存于骨骼中，其余绝大部分存在于细胞内 正常值为0.70～1.10mmol/L 维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用的作用 三、酸碱平衡 正常血液pH7.35～7.45 酸碱平衡维持：血液缓冲、肺和肾三个途径 （一）血HCO3－/H2CO3：20/1 （二）肺：PaCO2分压来调节H2CO3 （三）肾：速度缓慢，排出H＋，回收Na+、HCO3－ 第二节水和钠代谢紊乱的护理 一、高渗性脱水 （一）病因 水分摄入不足：长期禁食、上消化道梗阻、高温劳动饮水不足 水分排出过多：呼吸深快、高热、利尿药
水和钠代谢紊乱病人的护理 导学案例 病人，男，35岁，反复大量呕吐3天，门诊拟以“急性肠梗阻”收入院。病人自诉口渴、尿少，伴恶心，乏力，四肢厥冷。体检：脉搏110次/分，血压80/50mmHg，口唇干燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，血清Na+ 135mmol/L，血清K+ 3.8mmol/L，尿比重1.013。问题： 1.病人存在的主要护理问题是什么？ 2.针对上述情况应采取哪些护理措施？ 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，水和钠既可按比例丧失，也可缺水少于缺钠或多于缺钠。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化以及临床表现不同。临床上将水、钠代谢紊乱分为四种类型：等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒。 一、病因和病理生理 (一)等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是水和钠成比例丧失，
血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正常范围，但细胞外液量(包括循环血量)迅速减少，是外科病人最常见的缺水类型。 常见病因：①消化液的急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠瘘等； ②体液大量丧失，如急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。这些丧失的体液成分与细胞外液基本相同。 等渗性缺水时细胞外液量减少，刺激肾入球小动脉壁压力感受器及远曲小管致密斑的钠感受器，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进肾远曲小管对Na+ 和水的重吸收，从而代偿性地使细胞外液量回升。由于丧失的液体为等渗性，细胞内、外液的渗透压并无明显变化，故细胞内液量一般不发生改变。但若体液失衡持续时间较久且未及时补充适当液体，细胞内液也将逐渐外移而出现细胞内缺水。 (二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性或继发性缺水，是水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠浓度低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。 常见病因：①胃肠道消化液持续性丢失，如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘、慢性肠梗阻等；②大创面的慢性渗液；③治疗性原因，如使用排钠利尿剂未注意补充适量的钠盐或等渗性缺水治疗时补充水分过多。 细胞外液呈低渗状态，导致抗利尿激素分泌减少，肾小管重吸收
外科病人的体液失调与补液(1) 外科病人的体液失调与补液 外科手术是一种常见的治疗方法，但外科手术不仅可以治疗疾病，还会对患者的体液平衡产生影响，引起体液失调。补液是解决体液失调的重要方法。以下是对外科病人的体液失调与补液进行详细讲解： 一、外科手术后体液失调的原因 外科手术是一项创伤性的操作，它会使患者体内的稳态遭受破坏，导致生理功能紊乱，引起体液失调。具体原因主要包括： 1.手术失血。 手术时会有出血现象，如果失血过多，就会导致血容量降低，出现低血容量性休克，同时也会使红细胞及其他血液成分出现减少，而造成贫血和低白蛋白血症。 2.电解质紊乱。 外科手术后，因为围手术期肠道功能减弱和饮食限制，导致水盐及电解质失衡，出现低钠血症、低钾血症、高钙血症等问题。 3.增加了体内代谢产生的废物，如酸度升高等。 二、分析外科手术后体液失调的类型 体液失调可分为水分失调和电解质失调两大类型。
1.水分失调 水分失调表现为体内的水的含量不够或过多，导致机体功能受损，表现为多尿、少尿、余液过多、肥胖、脱水等。 2.电解质失调 电解质失调主要表现为体内电解质的种类、含量和分布失调，导致机体功能受影响，表现为体重变化、心律不齐、肌肉无力、手脚麻木、肌肉痉挛等。 三、如何通过补液来处理体液失调问题 针对不同类型的体液失调问题，补液的方法也略有不同。 1.水分失调的补液 对于体内水分不足的患者，需要补充足够的水分。补水不只是饮水，还可以采用脱水剂（如糖盐渗液）进行静脉输液，或者增加摄入含水量丰富的食物（如蔬菜、水果等）。 2.电解质失调的补液 对于电解质失调的患者，需要对电解质进行适当的补充。盐酸小苏打和5%葡萄糖液是常用的液体补充剂，可以通过静脉输液的方式进行补液。也可以采用含有特定电解质的液体来补充体内不足的电解质，如氯化钾、氯化钠、碳酸氢钠、乳酸钠等。 总之，在手术后应定期进行血液检测，以便及早发现体液失调问题，及时进行补液治疗，减少手术对身体造成的影响，促进身体的恢复。
授课时间第 2 周教学时数 2 章节名称 绪论 项目一水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理工作任务一概述 工作任务二水和钠代谢失调病人的护理 教学目的及要求知识目标： 掌握三种脱水病人的临床表现、护理要点和救护注意事项。 熟悉外科护士的工作范畴、正常体液的组成、分布和调节，三种脱水的病情评估、护理诊断、治疗要点。 了解现代外科学和外科护理学的发展，体液的组成、三种脱水常见病因病理、辅助检查。 能力目标： 能描述三种脱水观察要点，会判断脱水的性质和程度，根据脱水性质，选择相应的护理措施 能正确选择补液种类和计算补液量对补液过程进行动态的观察，正确调节补液速度素质目标： 能对水、电解质紊乱患者做好解释和人文关怀。 教 学重点及难点重点： 1.水、钠代谢紊乱病人的护理措施 2.水、钠代谢紊乱的类型和主要表现难点： 体液的平衡及调节 教具粉笔、多媒体、病案、图片 教学 方法 讲授、画图列表、小组讨论、情景演示、角色扮演 教学过程设计时间分配 课程导入 绪论 项目一水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理工作任务一概述 工作任务二水和钠代谢失调病人的护理 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 护理评估及护理措施 水中毒病人的护理 案例分析及总结 5min 15min 10min 8min 7min 5min 20min 5min 15min
教学内容批注 绪论 一、外科护理学的范畴及其发展 外科护理学简单说来就是对需要外科治疗的疾病进行护理的一门学科，可以说 它是外科学与护理学的相结合，是护理学的一大分支。它包含了医学基础理论 （解剖和病理等）、外科学基础理论（外科疾病病因病理和临床表现以及处理 原则等）、护理学基础理论（输液输血等）。因此，外科护理学是基于医学科学 的整体发展而来的。外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，大 致可分为五类： 1．损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如肝破裂、骨 折、烧伤、毒蛇咬伤等，多需要手术 2．感染致病生物体引起人体组织破坏，发生坏死和脓肿，需要手术治疗， 例如：急性阑尾炎（手术切除）；脓肿（切开引流）等 3.肿瘤异常增生的细胞组织，良性和早期恶性手术疗法，效果明显例如： 甲状腺癌、乳癌、食管癌等。 4.畸形：包括先天性（如对唇腭裂和先天性肌斜颈）、后天性。 5.其他性质的疾病例如甲亢中重度进行大部分切除；结石疾病切开取石术 等。 二、如何学习外科护理学 1.树立正确的人生观和价值观：为人民服务，不怕脏，不怕累，以病人为中心。 2．以现代护理观念为指导：以护理程序为框架的整体护理模式（生物-心理- 社会）。 3.注重理论与实践相结合。 4.不断更新知识。 三、外科护士应具备的职业素质 1．具有高度的责任心。 2.具备扎实的业务素质。 3.具备良好的身体心理素质。 项目一水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理 工作任务一概述 【体液组成及分布】体液的主要成分是水和电解质。人体内体液总量因性别、 年龄和肥瘦而异。成年男性体液量约占体重的60％；女性因脂肪组织较多，体 液约占体重的55％；婴幼儿可高达70％～80％。 1、体液总量 年龄性别 成年 （细胞内液）（细胞外液） 婴幼儿 男40 均为70-80 女35 20 说明体液量因性别、年龄以及胖瘦等有关 2、体液在人体内的分布： 案例导入临床病例 提问 临床案例 （可用长方形图表来讲 解） 举例说明
补液原则以及注意事项 一、先记住几个重要的公式： ⑴5% NaHCO3（ml）=（22 –测得的HCO3¯）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6） =（22 –测得的HCO3¯）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol）补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg） 先给1/2量 估算法:暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。 ⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg） ⑶需补钾量（mmol）=(4-测得血钾) *体重（kg）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl) ⑷需补钠量（mmol）=(140-测得血钠) *体重（kg）*0.6（女性为0.5） ⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg） ⑹ 二、需要注意和记住的问题 1、计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg. 2、补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的 4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱） 3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱） 4、记住——盐：碱始终为2：1(这里“碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：
（一）水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 2、2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。(二）电解质 1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。 2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。 3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。 4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。 （三）渗透压 ? 正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。②肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡 正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。
外科护理学 一、水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理 知识点提示
重点、难点精讲 (一)正常体液平衡 成人男性体液总量占体重的60％，女性占55％，儿童体液相对较多。其中40％为细胞内液，20％为细胞外液，细胞外液又分为组织间液(占体重的15％)和血浆(占体重的5％)。 1人体摄入水主要依靠饮水和食物，正常成人24h出入水量约2000～2500ml。 （1）24h液体出入量的平衡 摄入量(ml) 排出量(ml) 饮水1000～1500 尿1000～1500 食物水700 无形失水850 内生水300 呼吸蒸发350 皮肤蒸发500
粪150 总量2000～2500 总出量2000～2500 无形失水是指正常情况下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，称不显性失水。若有异常失水增加，如体温每增高1℃，失水3～5ml/（kg·d）；出汗湿透一身衬衣裤失水1000ml；气管切开病人失水量约1000ml/d。 （2）体液平衡通过神经-内分泌系统和肾脏进行调节。当体液失调时，首先通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统恢复和维持体液渗透压。血容量的恢复和维持是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统完成。这两个系统共同作用于肾，调节水和钠的代谢，维持平衡。 2 (1)钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量起重要作用，还能维持神经-肌肉的兴奋性，正常值为142mmol/L(135～145mmol/L)。正常人日需量约5～9g，相当于等渗盐水500～1000ml。 (2)钾是细胞内液的主要阳离子，对维持细胞内的渗透压的酸碱平衡起重要作用。它参与细胞正常代谢，对神经肌肉的应激性、心肌收缩功能有显著的影响。正常值为35～5 5mmol/L，日需量2～3g。 3正常血液的pH值为7．35～7．45。人体对酸碱平衡的调节由血液的缓冲系统、肺、肾3个途径来完成。血液缓冲系统中最重要的缓冲对是NaHCO3/H2CO3，正常时二者比值为20∶1；肺是排出体内挥发性酸的主要器官，主要通过排出CO2来调节体内 H2CO3的含量；肾是酸碱平衡调节的最重要器官，所有非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都由肾排出，肾的作用是排氢、回收钠和碳酸氢根离子。 (二)水和钠代谢紊乱的护理 1高渗性脱水 （1）病因水分摄入不足，如长期禁食，上消化道梗阻等。水分丢失过多，如高热大汗，气管切开，利尿等。 （2）临床表现轻度脱水，以口渴为特点，水分约失体重的2％～4％。中度脱水，极度口渴，口舌干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿少，尿比重高。失水量为体重的4％～6％。重度脱水，除以上症状外，出现中枢神经系统功能障碍，可有烦躁不安、躁动、躁狂、幻觉、昏迷等。缺水量超过6％。尿量减少而比重＞1025，血清钠高于145mmol/L。 （3）治疗要点饮水是最安全可靠的措施。轻者饮水后立即纠正，如不能饮水或重者，首选液体是5％葡萄糖液。 2低渗性脱水 （1）病因慢性失液，只补水分而忽略了钠的补充。 （2）临床表现轻度：血清钠在135mmol/L以下，乏力、头晕、手足麻木，无口渴，尿量变化不大，正常或偏多。中度：血清钠在130mmol/L以下，除以上表现外，恶心、呕吐，脉搏细速，血压下降，站立性晕倒。重度：血清钠在120mmol/L以下，除以上表现加重外，出现抽搐、休克、昏迷等。尿比重低，常在1010以下。 （3）治疗要点对低渗性脱水以静脉补充等渗盐水为主，严重者可选用3％～5％氯化钠快速纠正。同时要注意葡萄糖液的补充，以免转成高渗性脱水。 3等渗性脱水又称为急性脱水，是外科最常见的一种脱水。水和钠成比例的丢失，细胞外液的渗透压也保持正常，称为等渗性脱水。 （1）病因急性腹膜炎、肠梗阻、肠瘘、大量呕吐，大面积烧伤等引起的水钠丢失。 （2）临床表现具有以上两类脱水的表现，既有脱水又有失钠的表现，但口渴不明显。 （3）治疗要点以盐水和葡萄糖补液，先输盐水，交替补给。
术中补液 术中补液是指在手术过程中为患者输注适当的液体，以维持患者的生理功能平衡。术中补液的目的是为了维持患者的循环稳定、保持正常的血容量和血压、维持正常的酸碱平衡、防止电解质紊乱以及保护器官功能等。本文将详细介绍术中补液的相关知识。 一、术中补液的指征 1.维持血容量和血压 手术过程中，患者可能会出现失血、呕吐、排尿不畅等情况，导致血容量和血压下降。此时需要给予适当的液体补充，以维持患者的循环稳定。 2.维持酸碱平衡 手术过程中，由于代谢产物的堆积、呼吸功能不足等原因可能导致酸碱平衡失调。此时需要给予碳酸氢钠、氢氧化钠等碱性液体或氯化钠、乳酸钠等酸性液体进行补液。 3.防止电解质紊乱 手术过程中，由于出汗、呼吸、尿液等渠道的流失，可能导致电解质的失衡，如低钠血症、低钾血症等。此时需要给予含有相应电解质的液体进行补液。 4.保护器官功能 手术前后，应根据患者的肾功能、心功能等情况，选择含有适当成分的液体进行补液，以保护器官功能。 二、术中补液的种类
1.晶体液 晶体液是指主要由电解质和水组成的液体，包括生理盐水、林格液等。晶体液能够迅速地补充体内的水分和电解质，维持血容量和血压稳定。 2.胶体液 胶体液是指含有高分子物质的液体，如明胶、羟乙基淀粉等。胶体液在体内可形成胶体渗透压，增加血容量和血压，延长血液在循环系统中的滞留时间，从而提高组织器官的灌注和氧合。 3.血液制品 在某些情况下，如大量出血、手术后失血等，需要给予输血治疗。输血治疗可以迅速地补充失血的血容量和血液代谢产物，维持组织器官的灌注和氧合，从而保护器官功能。 三、术中补液的原则 1.量与速度的平衡 术中补液需要根据患者的情况进行个体化的补液方案，根据失液量、失血量、补液速度等因素进行调整。过度补液或过快补液都可能导致血容量负荷过大，加重心脏和肾脏负担。 2.应用适当的液体 应根据患者的情况选择适当的液体进行补液。如晶体液适用于补充水分和电解质，胶体液适用于补充血容量和维持血压，血液制品适用于大量失血等情况。 3.注意电解质平衡 术中补液需要注意维持电解质平衡，特别是钠、钾、氯等重要电解质
儿科补液 一、先记住几个重要的公式： ⑴5% NaHCO3（ml）=（22 –测得的HCO3¯）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6） =（22 –测得的HCO3¯）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol）补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先给1/2量 估算法:暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5%SB 5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。 ⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg） ⑶需补钾量（mmol）=(4-测得血钾) *体重（kg）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl) ⑷需补钠量（mmol）=(140-测得血钠) *体重（kg）*0.6（女性为0.5） ⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg） ⑹ 二、需要注意和记住的问题 1、计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg. 2、补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的4：3：2液（4份盐：3份糖：2 份碱） 3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2 张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱） 4、记住——盐：碱始终为2：1(这里“碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆 中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖) 5、补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。 6、扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。 7、累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。 三、液体疗法基本原则 ―一、二、三、四‖ 一个计划一个24小时计划 二个步骤补充累积损失量，维持补液。 三个确定定量，定性，定速度和步骤。 四句话先快后慢，先盐后糖， 见尿补钾，随时调整。 三定原则“一”定补液量 轻30-50m l/k g 累积损失量脱水程度中50-100m l/k g 重100-120m l/k g