扬州大学医学院成人学历教育学生毕业论文评审表
题目：肩锁关节脱位的手术治疗
学院：医学院专业：临床医学班级：2014级临床医学专升本业余班学号：142201172225 姓名：某某某时间：2015 年11 月12 日
评分依据：
教师评语：
评审教师签名：日期：年月日
肩锁关节脱位的手术治疗
署名：某某某学号：142201172225
专业：临床医学班级：2014级临床医学专升本业余班
[摘要]目的：介绍手术治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法：自2006年-2012年应用内固定加喙锁韧带静力或动力重建治疗肩锁关节完全性脱位38例，其中男28例，女10例，均为Ⅲ度脱位。结果：所有患者随访6-24个月，按Lazzcano功能评定标准对肩锁关节进行评定：优28例，良8例，差2例，优良率为94.7%。结论：内固定加喙锁韧带静力或动力重建符合肩锁关节生理解剖特点，不易再脱位，远期疗效好。
[关键词]喙锁韧带；肩锁关节；脱位
肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，对于重度肩锁关节脱位，临床治疗的方法很多，大多数学者主张手术治疗，也有人采用保守治疗，疗效差异很大。我院自2006年2月至2012年11月采用静力或动力性重建术治疗肩锁关节脱位38例，经随访6-24个月，术后患肩无疼痛，功能恢复满意，关节稳定，疗效满意，优良率94.7%，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料本组38例，男28例，女10例；年龄18-66岁，平均45岁。左侧16例，右侧22例，均为上肢内收位直接暴力所致，其中新鲜脱位31例，陈旧脱位7例（其中4例为手术后再脱位）。本组病例均有伤肩肿痛、乏力、外展、上举困难。查体：局部肿胀，锁骨远端隆起，肩锁关节处可扪及一凹沟，琴键征阳性，被动活动锁骨远端时，上下活动范围增加。术前X线都显示肩锁关节完全脱位。
1.2 手术方法采用内固定加喙锁韧带静力重建21例，其余17例采用动力重建。静力重建：臂丛麻醉，仰卧位，患肩下垫枕5cm。取锁骨远端至喙突的弧形切口，显露肩锁关节，清除关节内的软骨盘，整复脱位，由肩峰较低位钻进第1枚克氏针，经肩锁关节进入锁骨远端，进针深度为5cm，同法钻入第2枚克氏针，与第1枚交叉，针尾留于皮外弯成90°角。经三角肌内缘显露喙突，游离喙肩韧带，切除喙肩韧带肩峰端。然后将喙肩韧带断端用多股可吸收线做褥式缝合，并将喙肩韧带游离到喙突处以备后用。于锁骨远端距肩锁关节1.5cm处的骨皮质钻两个孔，把带有可吸收缝合线的喙肩韧带，通过此锁骨孔，引出后拉紧喙肩韧带打结，将此韧带固定在锁骨上。重叠缝合三角肌，斜方肌覆盖锁骨，术后三角巾悬吊3周，6周后拔除克氏针，做肩关节功能练习。动力重建：沿肩峰和锁骨远端的前上缘作弧形切口，其内侧可于三角肌与胸大肌之间向下弯曲。切开皮肤，皮下组织，切开三角肌、斜方肌锁骨附着处，暴露肩锁关节，清除关节内移位的软骨盘、关节软骨碎片及凝血块，将肩锁关节解剖复位（关节面损伤严重则切除锁骨远端1.0cm），修复关节囊，将三角肌牵向外侧，暴露喙突，游离肱二头肌腱约3cm，用骨刀切取与之相连的喙突骨块，在锁骨凿一粗糙面，将骨块用1枚螺钉或钢丝固定于锁骨上，逐层缝合伤口，三角巾悬吊3周。
1.3 疗效评定标准采用Lazzcano和Karlsson【1】综合评分标准，优：肩部外观正常，无畸形，肩关节活动自如，无痛，上肢肌力正常，恢复受伤以前的工作，X线片示肩锁关节间隙正常小于等于4mm，无融合及创伤性关节炎征象；良：肩部外观
正常，无明显畸形，肩关节活动无障碍，劳累后有不适或轻微疼痛，X线片示关节间隙正常小于等于4mm，无明显创伤性关节炎征象；中：锁骨肩峰端稍向上突起，压痛，肩关节上举受限，疼痛，上肢肌力大于等于4级，X线片示关节间隙小于等于7mm，关节面不平整，稍模糊；差：肩部外观明显畸形，肩关节活动明显受限，肩痛或夜间痛，疼痛较重，上肢肌力小于等于3级，X线片示关节间隙变窄，模糊，呈创伤性关节炎改变，或关节间隙大于等于8mm。
2 结果
术后所有患者随访6-24个月，平均14个月。治疗结果按Lazzxano和Karlsson 标准评定：优28例，良8例，差2例，优良率为94.7%。而静力重建与动力重建差异无显著性意义（p>0.05）。
典型病例：男，40岁，因不慎滑倒，左肩着地，左肩当即疼痛无力，上举困难，遂急诊入院。体查：左锁骨远端明显隆起，琴键征阳性；X线片示左肩锁关节Ⅲ度脱位。3d后行左肩锁关节切开复位喙锁韧带动力重建术。术后随访6个月，肩关节外型良好，功能正常。
3 讨论
肩锁关节脱位通常由于直接暴力作用于肩部所致，伤后维系关节稳定的喙肩韧带和喙锁韧带断裂，受上肢重力和胸锁乳突肌等作用锁骨向后向上移位，损伤包括三角肌和斜方肌的锁骨附着点撕裂，肩锁关节纤维软骨断裂，肩锁关节的软骨骨折等。肩锁关节脱位按照Allman法可分为Ⅲ度：I度，指肩锁关节囊及肩锁韧带部分断裂，肩锁关节尚稳定；Ⅱ度，指肩锁关节囊及肩锁韧带关节全部断裂，而喙锁韧带保持完整，出现前后向不稳定；Ⅲ度，指肩锁关节囊，肩锁韧带及喙锁韧带全部断裂，锁骨远端与肩峰分离。对于I度和大部分Ⅱ度脱位可以采用保守治疗，即三角巾悬吊3周以后，进行功能锻炼。对于移位明显的Ⅲ度肩锁关节脱位比较一致的观点是施行手术治疗，因为损伤后维系关节稳定的，肩锁韧带和喙锁韧带断裂，受上肢重力和胸锁乳突肌等作用，锁骨向后向上移位，暴力过大常伴锁骨骨折或锁骨远端顶破关节囊呈钮扣式损伤；且保守治疗有诸如复位困难、外固定后再脱位、皮肤压迫性溃疡等并发症，故对Ⅲ度肩锁关节脱位多倾向于手术治疗。老年人应激反应慢，关节囊松驰，韧带退变，肩锁关节发生损伤机会多，传统治疗认为45岁以上Ⅲ度肩锁关节脱位患者因手术或较长时间外固定可引起肌肉萎缩和关节粘连，而放弃手术治疗【2】，但这类保守治疗的患者早期往往因疼痛而不愿活动关节，后期关节不稳，活动受限，疼痛乏力，易致创伤性骨关节炎、肩峰下撞击症等并发症，使患者拒绝功能锻炼。完全性肩锁关节分离应尽可能做切开复位内固定，通过早期切开复位，坚强内固定和功能锻炼相结合，并适当延长内固定时间，使术后患肩功能明显恢复。
目前，手术方法种类繁多，但必须遵循以下原则【3】，a）解剖复位；b）清理关节间隙；c）修复重建相应的韧带和关节囊，以维持肩关节的肌力平衡；d）可靠的固定以达到韧带的牢固愈合；e）可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织粘连。我们目前采用较多的有两种术式：a) 肩锁关节内固定，喙锁韧带静力重建加锁骨外端切除，这种方法适合大部分病例，因其操作简单，疗效确切，在临床上应用广泛；b) 肩锁关节内固定加肌肉动力移位，这种方法是利用肌肉的牵拉力量使肩锁关节得以复位，故适用于青壮年患者。肩锁关节的解剖特点：肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨远端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：a）关节囊及其加厚形成的肩锁韧带；b）三角肌及斜方肌的腱性附着部分；c）喙突至锁骨的喙锁韧带（斜方韧带与椎状韧带）。锁骨与喙突平均距离1.2cm（1.1cm-1.3cm）。肩锁关节
功能上属微动关节，与胸锁关节、肩胛骨胸壁连接共同构成肩带，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形成，在肩胛带功能和动力学上占有非常重要的位置，肩锁关节和胸锁关节一起在上肢外展180°，活动中提供60°的活动范围，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。生物力学，分析显示，当肩外展90°时，肩锁关节的应力已接近人体重的2倍，故而肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛，活动异常等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动范围。
根据我们的经验，单纯固定肩锁关节喙锁韧带缝合术是不可取的，肩锁关节是一个在肩关节运动中起重要作用的微动关节，在克氏针固定时，限制了锁骨的旋转，而造成肩锁关节的继发性僵直，故不允许长时间的固定。但过早拔除内固定物后，由于喙锁韧带修复困难，肩锁关节本身因克氏针损伤，也可发生退变和骨性关节炎，往往造成脱位复发。而喙锁间加压螺钉固定可发生螺钉松动脱出，这已有报道。单纯的锁骨远端切除术只适用于陈旧性肩锁关节脱位，韧带挛缩严重，已无修复可能的病例。
动力或静力重建是治疗肩锁关节脱位较好的办法。动力重建就是将肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱在喙突的附着点连同部分骨块一同凿下，并将其上移固定于锁骨的手术方法。此方法更适合于青壮年，因为青壮年的肌力较发达，随着上臂的运动可使肩锁关节牵引复位。
静力重建喙锁带的方法众多，包括碳素纤维或生物聚酯人工韧带重建喙锁韧带，髂胫束移植重建喙锁韧带，掌长肌腱移植，带或不带喙肩韧带移位重建喙锁韧带。我们认为后者操作简便、固定可靠，值得推荐。喙肩韧带重建的解剖基础是喙肩韧带为三角形韧带，较宽，重建以后可以提供足够的拉力，且由于同喙锁韧带具有相同的起点，内移后可完全替代喙锁韧带的功能，更符合其解剖学及生物力学特点。
值得注意的是，无论静力还是动力重建都要保证肩锁关节的早期稳定，且必须仔细清理关节间隙中的软骨碎片，修复肩锁韧带，最大可能修复或重建喙锁韧带，若关节盘损伤严重可切除锁骨远端1.0cm，术后功能也比较满意。
参考文献
【1】．王章富、林列、陈海啸，肩锁钢板治疗、肩锁关节脱位锁骨远端粉碎性骨折20例[J]、医学理论与实践，2002，15(4)：425 426.
【2】．戴鮨戎，肩部外科学[M]，第2版，上海：上海科技出版社；1986：213. 【3】．吴其常、卞传华、苗旭漫，应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析[J]，中华骨科杂志，2001，21(1)：30 31.
肩锁关节脱位的治疗 发表时间：2010-09-01T15:04:05.967Z 来源：《中外健康文摘》2010年第17期供稿作者：陈绍刚[导读] 维持肩锁关节稳定性的最主要结构是喙锁韧带，该韧带断裂将使锁骨外端上翘，但不易修复陈绍刚（辽宁省本溪满族自治县第一人民医院辽宁本溪 117100）【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)17-0098-01 自1993年至今共收治肩锁关节脱位34例，非手术治疗6例，手术治疗28例，报告如下：临床资料 本组男23例，女11例，年龄17—61岁，平均30.5岁。右侧20便，左侧14便。就诊时间1天—12周，平均8天。伤因：侧方摔倒上臂内收肩部直接着地致伤24例，肩锁部受直接暴力致伤6例；上肢伸展位摔倒致伤4例。类型：根据Auman将肩锁关节损伤分为三型。本组脱位不包括Ⅰ型。Ⅱ型肩锁韧带撕裂，锁骨外端前后不稳，或有轻度上移21例；Ⅲ型三角肌及斜方肌纤维自锁骨外端撕裂，喙锁韧带断裂，锁骨外端明显移位13例。CR片示：27例锁骨外端上移约2—6mm，平均3.6mm；7例前后移位约1—2.5mm，平均1.3mm。 治疗方法 非手术治疗组6例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，均为年老体弱，不接受手术。采用三角巾悬吊，症状缓解始肩关节功能锻炼。手术治疗组28例，Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，2例年老患者因合并肩周炎行锁骨外端切除，余26例均采用切开复痊，钢针贯穿固定，腱瓣翻转替代喙锁韧带。 手术方法 手术采用肩锁关节前方弧形切口。切开皮肤，皮下组织后充分暴露肩锁关节，切除损伤后游离的关节软骨盘，然后复位肩锁关节，二根钢针贯穿固定，在喙突正上方将锁骨铝一骨管道，测量喙突与锁骨管道间距离，用尖刀片小心切断肱二头肌短头肌内侧半及喙肱肌腱外侧半，切断长度等于喙突尖至锁骨管道间距再加上2—3cm，将断腱头用粗丝线固定后向上牵拉，充分游离腱瓣至喙突起点处，用丝线缝合起点处2—3针，以防撕裂。将两条带蒂腱瓣粗面对粗面缝合，丝线牵拉穿过锁骨管道，充分拉紧后，将突出部分反折缝合至主腱瓣有喙突上。将撕裂的喙锁韧带缝合到该腱瓣上，再缝合肱二头肌腱与喙肱肌腱的主腱部分，仍粗面对粗面。缝合三角肌、皮下及皮肤。术后仅用三角巾悬吊上肢，约3—4周后去除钢针，逐渐行功能锻炼乃至正常。 疗效标准及效果：术后病人随访1.6—8年，平均5.2年。参照LaZcano的功能标准，优：肩部无疼痛，无力量减弱，肩部活动正常，恢复原工作；良：肩部轻微疼痛，活动轻度受限，外展上举达不到180度，自觉力量稍弱。差：肩部疼痛，力弱，肩活动受限。Ⅱ型：优17例，良1例，差3例；Ⅲ型：优10例，良1例，差2例。Ⅱ、Ⅲ型共5例差者，均为非手术治疗。总优良率85.3%。CR片复晒：手术组除2例锁骨外端切除外，26例均无分离现象；非手术组Ⅱ型4例均有半脱位，3例平均上移2.8mm，Ⅲ型2例，平均上移3.8mm。 讨论 一、解剖特点及疗法选择 1、维持肩锁关节稳定性的最主要结构是喙锁韧带，该韧带断裂将使锁骨外端上翘，但不易修复。帮治疗宗旨将是企图寻找某种组织来替代喙锁韧带，以尽可能恢复原有的功能。传统使用游离阔筋膜条替代喙锁韧带，终因无良好血供而不少病例再次断裂。 2、正常成年人喙突至锁骨距离约0.8cm。作者用肱二头肌短头肌腱内侧一半及喙肱肌腱外侧一半各2.5—3cm，丝线缝扎后向上翻转至起点处，即形成两条带蒂腱瓣，血供有一定保障，较游离阔筋膜血循环丰富。 3、国内外一些学者主张手术治疗，方法多样，但效果不理想。我们的经验是：Ⅱ、Ⅲ型损伤，非手术治疗效果差。采用本文手术治疗远期效果满意。作者以前曾见到4例Ⅱ型损伤，3例Ⅲ损伤均采用单纯钢针贯穿固定而未作喙锁韧带加因及重建病人，术后4—6周拔除钢针之后再次脱位。 二、手术优点 1、该手术切口小，创伤小，可在一个切口内完成，步骤简单易行，不再另行切口取其它组织筋膜。 2、二条带蒂腱瓣缝合在一起，固定于锁骨上，其抗拉强度很大，且血液循环有保障，不至于因缺血坏死而断裂。 3、肌腱本身弹性较差，不象肌肉组织很容易拉长，不会因肩部活动而被拉长松驰，几乎接近喙锁韧带。 4、过去有用喙突连同附着的肱二头肌有喙肱肌上移至锁骨上替代喙锁韧带，日后长期上肢活动会引起两组肌肉拉长，使锁骨外端再次分离，还有学者报道此项手术可合并肌皮神经损伤。
肩锁关节脱位术后康复 注意事项： ?康复训练中可能发生的意外有: 心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、骨折、功能改善不满意、根据具体情况调整治疗方案等等。 ?计划中所指健侧指健康一侧肢体，患侧指手术一侧肢体。 ?避免在仰卧位进行肩关节活动度（关节活动度）训练和上肢受牵伸，以免肩锁关节受到不良应力。 ?大角度关节活动度练习（建议范围内）一般每天一次，练习后应立刻冰敷，冰敷时间20分钟，禁止反复多次练习。若肿胀疼痛明显，发热明显，可增加冰敷时间，每3小时可冰敷一次。若肿胀持续不消退或突然增加，关节活动范围不能达到要求的范围，尽快就医咨询。不要耽误康复的最佳时机。 ? 术后8周内禁止抗阻下肩前屈、站立位肩上推、卧位上推、肩水平内收。术后3个月禁止耸肩、提重物、卧推和接触式运动。 ?肩关节活动流程： 第1阶段 （0-2周） 一．关节活动度训练：注意：不能进行肩水平内收和外展 1 借助T 形棒主动助力下的关节活动度训练：在可耐受范围内进行患肩前屈、外旋和内旋。 2 术后3天后开始摆动练习（去掉支具后进行，如有腰部疾患，改为俯卧床上，双手在床外）：健侧手臂托住患肘，弯腰90°背部与地面平行，患侧手臂放松，进行患肩前后左右被动摆动， 每个方向活动至微痛角度即可换方向。10个/组，2-3组/天。 第2阶段：（3-8周） 一．关节活动度训练，6周以后关节活动度要求基本恢复正常。 继续T 棒主动助力下的关节活动度训练 二．肌力训练： 在可耐范围内逐步开始肩外展、后伸、内外旋的肌力训练。 注意：术后8周内禁止抗阻下肩前屈、站立位肩上推、卧位上推、肩水平内收。 第3阶段（8-16周） 一 门诊复查后调整肌力练习： 1开始轻度抗阻下卧位上推、站立位肩上推，逐步缓慢增加阻力； 2 继续抗阻下肩外展、肩内外旋、肩前屈的肌肉力量训练； 3开始外展90度位内外旋； 二 上肢的接球、传球训练。 三 继续牵伸以维持灵活性 第4阶段：恢复运动（16周以后）经医生复查后，开始适度的功能练习，具体门诊复查指导。
关节脱位病人的护理 一、A1 1、杜加试验（Dugas征）阳性可见于 A、肩关节脱位 B、肘关节脱位 C、Colles骨折 D、肱骨髁上骨折 E、锁骨骨折 2、关节脱臼复位后，一般需外固定时间为 A、1周 B、2～3周 C、4～5周 D、5～6周 E、8周 3、关节脱位的特征性表现是 A、肿胀 B、休克 C、弹性固定 D、骨擦音 E、异常活动 4、病人跌倒后2小时来就诊，其脱位是 A、病理性脱位 B、新鲜脱位 C、开放性脱位 D、创伤性脱位 E、闭合性脱位 5、下列对关节脱位的护理措施描述错误的是 A、消除病人紧张情绪 B、注意观察伤肢近端皮肤的色泽 C、给予镇痛药物 D、受伤关节早期可冷敷 E、说明功能锻炼的重要性 6、关节脱位的辅助检查是 A、B超 B、X线 C、螺旋CT D、生化检查 E、MRI 7、关节脱位固定的时间一般为 A、1～2周
B、2周 C、2～3周 D、3周 E、3～4周 8、对受伤关节早期冷敷的目的 A、减轻局部组织渗血和肿胀 B、减轻疼痛 C、促进积血和水肿吸收 D、加快损伤组织修复 E、以上选项全部正确 二、A2 1、患者男性，29岁，骑自行车摔伤左肩到医院就诊。检查见左侧方肩畸形，肩关节空虚，弹性固定，诊断为肩关节脱位。复位后用三角巾悬吊，指导患者行垂臂、甩肩锻炼的时间是 A、复位固定后即开始 B、复位固定1周后 C、复位固定2周后 D、复位固定3周后 E、复位固定4周后 2、患者，女性，16岁。2年来在一般性活动中反复发生右肩关节前脱位5次。其主要原因是 A、缺少自我保护意识 B、先天发育不良 C、初次脱位未行固定 D、关节囊永久性损伤 E、骨关节结构破坏，关节失去稳定 3、患儿男，4岁。桡骨小头半脱位，予小夹板固定。以下护理措施不妥的是 A、缚夹板的带结以不能上下移动为宜 B、前1周内应随时调整缚带松紧度 C、指导患者早期进行患肢功能练习 D、肢端疼痛、发绀等应立即复诊 E、抬高患肢 三、A3/A4 1、患儿男，14岁。后仰摔伤左肘关节，局部疼痛、肿胀、功能障碍。体检：左肘关节明显肿胀、压痛，尺骨鹰嘴向后突出，肘关节半屈位，肘后三角关系破坏。 <1> 、首选的检查是 A、X线 B、B超 C、CT D、核素扫描 E、关节腔穿刺 <2> 、一旦确诊，首选的处理方法是 A、切开复位
肩关节脱位术后的功能锻炼 一、早期(复位或手术后1周) 目标是减轻疼痛及炎症反应，防止肩关节周围肌肉畏缩。运动治疗应在无痛或微痛前提下进行，动作宜稍慢，有控制。三角巾保护固定下： 1 伸指、握拳练习：用力张开手掌保持2秒，然后以最大的力量握拳，保持2秒，放松后重复，每小时练5～10分钟。 2 肱三头肌等长收缩练习：患肢上臂背侧肌肉等长收缩练习，可在健侧肢体协助保护下进行，每组30次，每天3～4组。 3 耸肩练习：耸肩至可耐受的最大力量，保持2秒，放松后重复，每组30次，每天3～4组。 4 腕关节的主动屈伸练习：尽量大范围活动腕关节，每组30次，每天3～4组。 5 术后3天左右：根据情况开始肩关节“摆动练习”。体前屈(弯腰)至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环(画圈)动作，逐渐增加活动范围，但不超过90°，每个方向每组20～30次，每天1～2组，练习后即刻冰敷15～20分钟。 6 术后第2～3周∶继续并加强以上练习，逐渐加大负荷和被动活动的角度。 二、中期目标是关节活动度逐渐恢复至正常水平，恢复关节周围肌肉力量。 1 术后第4～6周
2 继续并加强以上练习，其中练习时完全无痛以及没有疲劳感的练习可以不再进行。 3肱二头肌等长肌力练习，可在健侧肢体协助保护下进行，每组30次，每天3～4组。 1.1术后第7周至3个月 1 肩关节主动力量练习 ①前平举：手臂在体前抬起至无痛角度(不得耸肩)，于最高位置保持2分钟，休息5秒，连续5次为1组，每天2～3组。从屈肘开始，力量增强后伸肘进行。 ②侧平举：手臂在体侧抬起至无痛角度(不得耸肩)，于最高位保持2分钟，休息5秒，连续5次为1组，每天2～3组。从屈肘开始，力量增强后伸肘进行。 ③肩后伸练习：臂在体侧向后抬起至无痛角度(不得耸肩)，于最高位置保持一定时间或完成动作为一次。从屈肘开始，力量增强后伸肘进行。 ④抗阻外旋：站或坐位，上身保持正直，手臂贴紧体侧，屈肘90°，手握一弹性皮筋的一端，皮筋的另一端固定于某处(可用健侧手握住固定)，向外侧用力牵拉皮筋至最大角度并保持一定时间。此练习主要加强肩关节外旋肌肌力，锻炼肩袖肌肉群，提高肩关节和肩胛骨的控制能力及稳定性。 ⑤抗阻内旋：站或坐位，上身保持正立，手臂贴紧体侧，屈肘90°，手握一弹性皮筋的一端，皮筋的另一端固定于某处，向内侧用力牵拉皮筋，使手接近身体，
扬州大学医学院成人学历教育学生毕业论文评审表 题目：肩锁关节脱位的手术治疗 学院：医学院专业：临床医学班级：2014级临床医学专升本业余班学号：142201172225 姓名：某某某时间：2015 年11 月12 日 评分依据： 教师评语： 评审教师签名：日期：年月日
肩锁关节脱位的手术治疗 署名：某某某学号：142201172225 专业：临床医学班级：2014级临床医学专升本业余班 [摘要]目的：介绍手术治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法：自2006年-2012年应用内固定加喙锁韧带静力或动力重建治疗肩锁关节完全性脱位38例，其中男28例，女10例，均为Ⅲ度脱位。结果：所有患者随访6-24个月，按Lazzcano功能评定标准对肩锁关节进行评定：优28例，良8例，差2例，优良率为94.7%。结论：内固定加喙锁韧带静力或动力重建符合肩锁关节生理解剖特点，不易再脱位，远期疗效好。 [关键词]喙锁韧带；肩锁关节；脱位 肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，对于重度肩锁关节脱位，临床治疗的方法很多，大多数学者主张手术治疗，也有人采用保守治疗，疗效差异很大。我院自2006年2月至2012年11月采用静力或动力性重建术治疗肩锁关节脱位38例，经随访6-24个月，术后患肩无疼痛，功能恢复满意，关节稳定，疗效满意，优良率94.7%，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料本组38例，男28例，女10例；年龄18-66岁，平均45岁。左侧16例，右侧22例，均为上肢内收位直接暴力所致，其中新鲜脱位31例，陈旧脱位7例（其中4例为手术后再脱位）。本组病例均有伤肩肿痛、乏力、外展、上举困难。查体：局部肿胀，锁骨远端隆起，肩锁关节处可扪及一凹沟，琴键征阳性，被动活动锁骨远端时，上下活动范围增加。术前X线都显示肩锁关节完全脱位。 1.2 手术方法采用内固定加喙锁韧带静力重建21例，其余17例采用动力重建。静力重建：臂丛麻醉，仰卧位，患肩下垫枕5cm。取锁骨远端至喙突的弧形切口，显露肩锁关节，清除关节内的软骨盘，整复脱位，由肩峰较低位钻进第1枚克氏针，经肩锁关节进入锁骨远端，进针深度为5cm，同法钻入第2枚克氏针，与第1枚交叉，针尾留于皮外弯成90°角。经三角肌内缘显露喙突，游离喙肩韧带，切除喙肩韧带肩峰端。然后将喙肩韧带断端用多股可吸收线做褥式缝合，并将喙肩韧带游离到喙突处以备后用。于锁骨远端距肩锁关节1.5cm处的骨皮质钻两个孔，把带有可吸收缝合线的喙肩韧带，通过此锁骨孔，引出后拉紧喙肩韧带打结，将此韧带固定在锁骨上。重叠缝合三角肌，斜方肌覆盖锁骨，术后三角巾悬吊3周，6周后拔除克氏针，做肩关节功能练习。动力重建：沿肩峰和锁骨远端的前上缘作弧形切口，其内侧可于三角肌与胸大肌之间向下弯曲。切开皮肤，皮下组织，切开三角肌、斜方肌锁骨附着处，暴露肩锁关节，清除关节内移位的软骨盘、关节软骨碎片及凝血块，将肩锁关节解剖复位（关节面损伤严重则切除锁骨远端1.0cm），修复关节囊，将三角肌牵向外侧，暴露喙突，游离肱二头肌腱约3cm，用骨刀切取与之相连的喙突骨块，在锁骨凿一粗糙面，将骨块用1枚螺钉或钢丝固定于锁骨上，逐层缝合伤口，三角巾悬吊3周。 1.3 疗效评定标准采用Lazzcano和Karlsson【1】综合评分标准，优：肩部外观正常，无畸形，肩关节活动自如，无痛，上肢肌力正常，恢复受伤以前的工作，X线片示肩锁关节间隙正常小于等于4mm，无融合及创伤性关节炎征象；良：肩部外观
肩锁关节脱位的治疗方法 相信大家对于肩锁关节脱位这样的症状肯定是非常熟悉吧，肩锁关节脱位是一种常见的症状，肩锁关节脱位的发生不但会给我们带来疼痛的感觉而且还容易影响到我们的动作，所以我们一定要对这种症状引起重视才行，我们要掌握一下治疗肩锁关节脱位的方法，我们不但可以采用保守疗法对付这种病症而且也可以采用手术的方法来治疗。 1.保守疗法 Ⅰ型肩锁关节脱位者，休息并用三角巾悬吊1～2周即
可;Ⅱ型脱位者，可采用背带固定。方法为患者立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘齐乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一铁扣，待石膏干透后，用厚毡一块置锁骨外端隆起部(勿放肩峰上)，另用宽3～5cm皮带式帆布带，越过患肩放 置的厚毡，将带之两端系于石膏围腰前后的铁扣上，适当用力拴紧，使分离之锁骨外侧端压迫复位。拍片证实复位，用三角巾兜起伤肢，固定4～6周。亦可在局麻下复位，从锁骨远端经肩锁 关节与肩峰作克氏针交叉固定。术后悬吊患肢，6周后拔出钢针，行肩关节功能锻炼。 2.手术疗法 肩锁关节全脱位，即Ⅲ型损伤的患者，因其关节囊及 肩锁韧带、喙锁韧带均已断裂，使肩锁关节完全失去稳定，上述外固定效果不满意，对年龄小于45岁者，应手术修复。常用的 手术方法有肩锁关节切开复位内固定术、喙锁韧带重建或固定术、
锁骨外端切除术、肌肉动力重建术等。 (1)肩锁关节切开复位克氏针固定术此法适用于Ⅱ型脱位患者。 (2)锁骨外端切除、喙锁韧带移位术 (3)陈旧性肩锁关节脱位肩锁关节半脱位，一般无临床症状，不需要手术治疗。全脱位如有疼痛等症状，可做以下手术：①切除锁骨外1/3，其外形和功能均能达到满意;②喙肩韧带移位代喙锁韧带：切断喙肩韧带肩胛端，将此端缝入已切除末端的锁骨髓腔内，拉紧结扎;③肌肉动力移位：肩锁关节切开复位克氏针内固定后，将喙突从其底部切断，连同其上的肌腱向上内移
肩锁关节脱位病人的护理查房 -----2014年骨伤科护理查房时间：2014/4/24 地点：骨伤科办公室 主讲：杨琼 参加人员： 概述 肩锁关节是上肢运动的支点，在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。肩锁关节脱位在肩部损伤中占4%～6%左右，多见于年轻人的运动损伤，脱位机制有直接暴力与间接暴力两种，以直接暴力多见。 一、临床表现 （一）此脱位均有外伤史。由于肩锁关节位于皮下，易被看出,局部高起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。 （二）肩锁关节脱位的分类 根据伤力及韧带断裂程度，分为三型（或三度）。Ⅰ型：无脱位，肩锁关节处有少许韧带、关节囊纤维的撕裂，关节稳定，轻微疼痛肿胀，X线照片显示正常，但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影。Ⅱ型：“半脱位”，肩锁关节囊、肩锁韧带有撕裂，喙锁韧带无损伤，锁骨外端翘起，呈半脱位状态，按压有浮动感，可有前后移动。X线片显示锁骨外端高于肩峰。Ⅲ型：“真性脱位”肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节明显脱位，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。 二、肩锁关节脱位的治疗 （一）保守疗法Ⅰ型肩锁关节脱位者，休息并用三角巾悬吊1～2周即可；Ⅱ型脱位者，可采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，用三角巾兜起伤肢，固定4～6周。 （二）手术疗法Ⅱ型脱位者亦可在局麻下复位，从锁骨远端经肩锁关节与肩峰作克氏针交叉固定。术后悬吊患肢，6周后拔出钢针，行肩关节功能锻炼。Ⅲ型损伤之病人为手术治疗的绝对适应证。手术治
肩关节复发性前脱位临床路径 一、肩关节复发性前脱位临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肩锁关节脱位行肩锁关节脱位切开复位内固定术。 （二）诊断依据。 1.病史：肩关节外伤史。 2.体检：局部疼痛、肿胀及压痛，伤肢外展或上举均困难，前屈和后伸运动均受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。 3.辅助检查：肩关节前后位，Y位，腋轴位，核磁造影和CT三维表面重建检查判断损伤具体程度。 （三）治疗方案的选择及依据。 1.诊断明确的肩关节脱位，症状明显，保守治疗无效。 2.无手术禁忌证。 （四）标准住院日为3-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肩锁关节脱位。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备0-2天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）肩关节前后位，Y位，腋轴位（必要时） （6）肩关节MRI（必要时） （7）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT三维表面重建，肱骨头和肩胛盂分别重建（骨性Bankart损伤时） （2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1-2天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或者全麻。 2.手术方式：行肩锁关节脱位切开复位内固定术。 3.输血：无。 （九）术后住院恢复2-4天。 1.必须复查的检查项目：肩关节X线前后位。 2.必要时检查肩关节CT,三维表面重建 3.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。 3.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。 （十）出院标准。 1.体温正常，上肢感觉正常，手部和肘部活动正常。 2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），关节无感染征象。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 4.病情稳定后，及时下转诊。 （十一）变异及原因分析。