儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识（完整版）
本文刊于：中华儿科杂志, 2019,57(7):501-507
作者：中华医学会儿科学分会消化学组
中华医学会儿科学分会临床营养学组
摘要
近年来，我国儿童炎症性肠病（IBD）发病率显著升高。国内及国际对儿童IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。中华医学会儿科学分会消化学组和临床营养学组专家借鉴国外最新共识以及国内儿童IBD的临床研究和实践，在更新完善2010年儿童IBD诊断规范共识意见上增加治疗内容，形成新的诊治共识，为IBD 患儿的临床管理提供指导意见。
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBDU）。IBDU是指一种结肠型IBD，根据其表现既不能确定为CD，又不能确定为UC。近年随着对儿童IBD 研究的深入，发现年龄小于6岁的IBD儿童有其独特的表型，这类
IBD被定义为极早发型IBD（very early onset IBD，VEO-IBD）[ 1] 。VEO-IBD中还包含新生儿IBD（小于28日龄）和婴幼儿IBD （小于2岁）。VEO-IBD中被报道最多的是白细胞介素（interleukin，IL）10及其受体基因突变。VEO-IBD因缺乏临床特异性表现、病例数相对少、缺乏诊断金标准而导致诊断困难。当遇到发病年龄早、病情重、影响生长发育、伴严重肛周疾病、常规治疗难控制、一级亲属有类似疾病史时，应高度怀疑VEO-IBD。
在北美及欧洲国家，儿童UC的发病率为（0.10~5.98）/100 000，儿童CD的发病率为（0.15~12.00）/100 000 [ 2,3,4] 。在我国，儿童IBD发病率在近年显著升高，从2001年的0.5/1 000 000上升至2010年的6.0/1 000 000 [ 5] 。中华医学会儿科学分会消化学组儿童IBD协作组曾于2010年发表了"儿童炎症性肠病诊断规范共识意见" [ 6] 。近年来，国内及国际对儿童IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。欧美国家、日本及我国成人消化学组均出台IBD的诊治指南或指导意见。中华医学会儿科学分会消化学组和临床营养学组专家借鉴国外最新共识以及国内儿童IBD的临床研究和实践，在更新完善原有诊断规范共识意见上增加治疗内容，经过3次会议开放式讨论和多次函审修改，形成"儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识"，为IBD患儿的临床管理提供指导意见。
第一部分IBD的诊断
一、IBD疑似病例诊断
腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑IBD。IBD常合并（1）发热；（2）生长迟缓、营养不良、青春发育延迟、继发性闭经、贫血等全身表现；（3）关节炎、虹膜睫状体炎、原发性硬化性胆管炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等胃肠道外表现；（4）肛周疾病，如皮赘、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等。
二、IBD诊断标准
（一）CD
1．诊断标准：
CD缺乏诊断的金标准，需要结合临床表现、内镜检查、组织病理学检查以及影像学检查进行综合分析，采取排除诊断法，主要排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病、肠道恶性肿瘤以及自身免疫性疾病的肠道病变，并随访观察。
（1）临床表现：儿童CD最常发生于学龄期和青春期，发病高峰年龄为9~17岁[ 7] 。CD临床表现多样，包括慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛伴明显体重下降、生长发育迟缓，可有腹泻、腹部肿块、肠瘘、肛周病变以及发热、贫血等全身性表现。要注意的是，
经典的"三联征"（腹痛、腹泻和体重下降）只在25%的CD患儿中出现[ 8] ，少部分CD患儿以肛周脓肿和肛周瘘管起病。
（2）内镜检查：内镜下胃肠道典型表现为病变呈节段性、非对称性、跳跃性分布，可见阿弗他溃疡、裂隙样溃疡、纵行溃疡、铺路石样肠黏膜、肠腔狭窄、肠壁僵硬等。结肠镜检查是CD诊断的首选检查，镜检应达回肠末端。对于疑似IBD患儿需常规进行胃镜检查和小肠镜检查，小肠镜检查优先考虑胶囊小肠镜（small bowel capsule endoscopy，SBCE），气囊辅助式小肠镜（balloon-assisted enteroscopy，BAE）只在特殊情况下考虑，如经胃镜、结肠镜检查联合组织活检以及SBCE检查后，仍不能确定IBD者，需考虑BAE 进行组织活检进一步明确。
（3）组织病理学检查：内镜检查需进行黏膜组织活检行组织病理学检查，要求多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材。除了常规的组织病理学检查外，对于有条件的单位，尚需进一步行抗酸染色、活检组织结核杆菌的核酸检测、EB病毒的免疫组织化学及原位杂交、巨细胞病毒免疫组织化学等检查明确是否存在结核杆菌、EB病毒及巨细胞病毒感染。CD组织病理学特点为全层肠壁淋巴细胞增生、非干酪样肉芽肿、局灶性隐窝结构异常、局灶性固有膜深部的淋巴细胞浆细胞增多、裂隙样溃疡、阿弗他溃疡、黏膜下神经纤维增生和神经节炎、杯状细胞通常正常[ 9,10] 。如为手术标本，手术切除标本大
体病理特点为肠管跳跃性病变、融合的线性溃疡、铺路石样外观、瘘管形成、肠系膜脂肪包绕、肠腔狭窄、肠壁僵硬[ 9,10] 。
（4）影像学检查：初诊患儿用磁共振小肠成像（magnetic resonance enterography，MRE）或CT小肠成像评估小肠病变，可发现IBD的特征性改变、评估肠道的炎症范围以及破坏的程度（狭窄或穿孔性病变）。对于年龄小于6岁患儿首选MRE进行小肠影像学检查。盆腔磁共振成像用于检测疑似或合并肛周病变的CD患儿，评估肛瘘及肛周脓肿的位置及范围，评估手术及对药物治疗疗效。腹部超声检查对回肠末端病变的敏感性较高，超声检查结果的精确性与检查者的经验及专业程度有关。
2．诊断要点：
世界卫生组织曾提出CD诊断标准的6个诊断要点[ 11] ，已在2010年儿童IBD诊断规范的专家共识意见中详细说明，可供参考[ 5] 。CD完整的诊断包括临床类型、疾病活动度、有无并发症（狭窄、肛瘘）等。
3．疾病评估：
CD诊断成立后，需进行全面评估病情，制定治疗方案。
（1）临床类型：可按巴黎分类进行分型[ 12] 。
（2）疾病活动度的评估：临床上用儿童克罗恩病活动指数（pediatric Crohn′s disease activity index，PCDAI）来评估儿童CD的疾病活动严重程度以及进行疗效评价[ 13] 。将PCDAI<10.0定义为缓解期，10.0~27.5定义为轻度活动期，30.0~37.5定义为中度活动期，40.0~100.0为重度活动期[ 14] 。
（二）UC
1．诊断标准：
UC的诊断主要综合临床表现、内镜以及组织活检病理的特点进行分析，依靠典型的内镜下连续性结肠慢性炎症及组织学表现，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。
（1）临床表现：持续性血便伴腹泻是UC的最常见临床症状，伴不同程度的全身症状，包括关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。肠外表现在6岁以上患儿多见。
（2）结肠镜检查：典型UC病变多从直肠开始，逐渐向近端发展，呈连续弥漫的黏膜炎症。结肠镜下表现为黏膜呈颗粒状，充血、质脆易出血、血管纹理模糊或消失，弥漫性点状糜烂，浅溃疡或小溃疡，伴脓性分泌物附着，反复发作的UC可表现为假息肉及黏膜桥形成[ 7,8] 。如果全结肠炎伴回盲瓣累及，末端回肠可表现为非糜烂性红
斑或水肿，称为"倒灌性回肠炎"。若非全结肠累及的UC，回肠末端黏膜应为正常[ 8] 。
（3）组织病理学检查：无论黏膜组织活检标本还是手术标本，特征性的组织学表现为隐窝结构改变和炎性浸润[ 8] 。①隐窝结构改变包括隐窝的分支、扭曲、萎缩和黏膜表面的不规则。②炎性浸润即局灶性或弥散的基底部浆细胞增多。
（4）不典型UC：对于儿童UC，典型的表现不多见，需认识5种不典型病变[ 8] 。①直肠赦免，即内镜下直肠黏膜无典型UC表现，但组织学检查符合典型UC表现。②短病程，即患儿在起病不久就接受结肠镜检查并活检，活检组织提示片状炎性病变或缺少典型的隐窝结构异常，多见于10岁以内诊断UC的儿童。初次评估UC诊断后不迟于6周内重复活检可提高诊断准确性。③盲肠斑片，即表现为左侧结肠炎合并盲肠炎症（常为阑尾周围炎症）。盲肠炎症部位活检可表现为非特异性炎症病变。④上消化道累及，即UC患儿可存在上消化道病变，可表现为胃内糜烂或小溃疡，但非匍匐形或纵形。组织学表现为散在的或局灶性炎症，无肉芽肿（隐窝周围肉芽肿除外）。⑤急性重度UC，即病理上可表现为黏膜全层炎或深溃疡，其他特征不典型。无淋巴细胞浸润，V形的裂隙样溃疡。
2．疾病评估：
UC诊断成立后，需进行病情的全面评估，包括临床类型、病变范围、疾病活动度。
（1）临床类型：分为初发型和慢性复发型[ 9] 。初发型指无既往病史而首次发作；慢性复发型指在临床缓解期再次出现症状。
（2）病变范围：推荐采用巴黎分类[ 12] 。
（3）疾病活动性的严重程度：UC病情分为活动期和缓解期，活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。儿童UC疾病活动指数（pediatric ulcerative colitis activity index，PUCAI）可以用来评估疾病活动性[ 15] 。将PUCAI<10定义为缓解期，10~34定义为轻度活动期，35~64定义为中度活动期，≥65定义为重度活动期。
（三）IBD的鉴别诊断
1.肠结核：回结肠型CD与肠结核的鉴别困难，需根据临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析。我国2012年成人IBD的诊断规范共识意见指出[ 9] ，下列表现倾向肠结核诊断，伴活动性肺结核；血清结核菌纯化蛋白衍生物（purified protein derivatives，PPD）试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡、回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大、特别是有融合；抗酸染色阳性。活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助肠结核诊断。T细胞酶联免疫斑点试验（T-SPOT）阴性有助排除肠结核。对于儿童，
有结核接触史者需高度警惕肠结核。对于鉴别诊断困难者，可先行诊断性抗结核治疗。抗结核治疗可选择的药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，根据不同的地区异烟肼的耐药情况，先予上述药物四联或三联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）强化治疗2个月，后继续异烟肼和利福平巩固治疗4~10个月[ 16,17] ，建议患儿到结核病专科医院治疗。
2.过敏性结肠炎：过敏性结肠炎的表现可类似于UC，尤其是婴儿过敏性结肠炎。患儿常伴湿疹，有牛奶蛋白过敏史，部分有过敏性疾病家族史。牛奶蛋白回避及激发试验可帮助诊断。
3.其他以及感染性肠炎（如空肠弯曲菌、耶尔森菌、艰难梭菌、真菌、巨细胞病毒、EB病毒、血吸虫、阿米巴、人类免疫缺陷病毒等），嗜酸细胞性胃肠炎，系统性红斑狼疮，原发性系统性血管炎，肠道淋巴瘤，组织细胞增生症等。
三、诊断流程
IBD诊断流程见图1。
IBD为炎症性肠病；PPD为结核菌素试验；T-SPOT为T细胞酶联免疫斑点试验；G/GM试验为1，3-β-D葡聚糖检测/半乳糖甘露醇聚糖抗原检测；CMV为巨细胞病毒；EBV为EB病毒；HIV为人类免疫缺陷病毒；CRP为C反应蛋白；ESR为红细胞沉降率；UC为溃疡性结肠炎；CTE为CT小肠成像；MRE为磁共振小肠成像；SBCE为胶囊小肠镜；BAE为气囊辅助式小肠镜；CD为克罗恩病；IBDU为未定型炎症性肠病；a 有条件的单位可选择进行检测；b 对于高度怀疑存在单基因缺陷的患儿可选择进行基因检测（如IL-10R、
IL-10、CYBB、FOXP3、XIAP、TTC7A、LRBA等基因）；c 结合临床表现、实验室检查、内镜检查及组织病理学检查后确诊；d 小于6岁儿童首选MRE进行小肠影像学检查
图1儿童炎症性肠病的诊断流程
第二部分IBD的治疗与随访
一、治疗目标
儿童IBD的治疗目标为诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，促进生长发育，改善患儿生存质量，将药物不良反应维持在最低水平。虽然近年提出以黏膜愈合作为CD治疗的新目标，但目前尚无公认的评估标准[ 18] 。儿童IBD治疗方案基于疾病活动度的评估及病变的累及范围，包括诱导缓解和维持缓解两方面。对于初诊或复发的患儿，首先应进行诱导缓解，成功诱导缓解后，再进行维持缓解治疗。根据病情变化及时调整治疗方案，包括药物剂量及药物种类。
二、治疗方法
治疗方法主要为营养治疗、药物治疗和手术治疗。
（一）营养治疗
营养治疗在IBD多学科管理中起着重要的作用，可防治营养不良，促进儿童生长发育和预防骨质疏松症，成为各个阶段IBD患儿不可缺少的临床治疗措施之一。
1．肠内营养治疗和膳食引入：
全肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）是指回避常规饮食，将肠内营养制剂作为唯一的饮食来源。EEN可作为轻中度儿童CD诱导缓解的一线治疗方案[ 19] 。EEN相比糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等药物治疗，风险更小，可诱导急性活动期IBD缓解，但不能单纯用来维持缓解。营养制剂选择方面，因整蛋白配方与要素配方在诱导临床缓解效果相似，且整蛋白配方口味的依从性优于要素配方，故推荐以整蛋白配方作为EEN的首选配方。若整蛋白配方不耐受，需根据患儿的具体病情进行调整。例如，若患儿同时存在牛奶蛋白过敏，则考虑要素配方。EEN给予途径首选口服，若口服热量不能满足推荐需要量的70%时，应考虑鼻胃管喂养[ 19] 。当选择EEN作为治疗方案后，通常不需用其他治疗IBD的药物。启动EEN 后2周需评估疗效及依从性，若患儿无受益则需考虑及时调整治疗方案。
EEN疗程建议6~12周，随后在2~4周内逐步引入低脂少渣食物。根据患儿耐受情况，可每隔3~4 d引入一种简单有营养易消化的安全食物，逐渐再转为正常饮食，但需避免高脂、精糖类和粗纤维等不易消化食物。在食物引入过程中，如获得有效的体重增加可考虑逐渐减量最后停用肠内营养。对于存在孤立口腔溃疡或肛周病变患儿，不推荐EEN用作诱导缓解的治疗。
2．肠外营养：
不推荐肠外营养作为IBD的首选营养支持方式，肠外营养仅用于肠内营养禁忌或肠内营养不耐受情况下短暂使用或补充性使用，具体适应证如下[ 20] ，（1）CD继发短肠综合征早期或伴有严重腹泻；（2）高流量小肠瘘；（3）肠梗阻，不能越过梗阻部位利用远端肠管进行肠内营养治疗或营养管放置失败者；（4）严重腹腔感染未得到控制；（5）重症UC出现肠衰竭时；（6）肠内营养不能给予充足能量时（<正常生理需要量的60%）；（7）消化道大出血。具体供给量参照2010年"中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南"
[ 21] 。
3．维生素、微量元素：
定期监测与营养相关的实验室指标，尤其是维生素D、锌、钙、叶酸等，根据检测结果给予针对性补充治疗。
（二）药物治疗
主要的药物包括氨基水杨酸制剂（5-aminosalicylic acid，5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂，对难治性CD可选用沙利度胺。
1．5-ASA：
口服制剂包括柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪，直肠用药制剂为5-ASA灌肠剂和栓剂。柳氮磺胺吡啶疗效与美沙拉嗪相当，但不良反应多。推
荐用于轻中度活动儿童UC的诱导及维持缓解治疗。对于轻中度UC，推荐口服5-ASA作为诱导缓解的一线治疗方案[ 22] 。对于轻中度直肠炎，可考虑局部5-ASA单药治疗。对于轻度活动期结肠型CD 诱导缓解和维持缓解治疗可能有效。直肠5-ASA用药量为25 mg/（kg·d），最大总剂量为1 g/d [ 22] 。口服5-ASA用药量为30~50 mg/（kg·d）。
2．糖皮质激素[ 22] ：
适应证为（1）儿童UC的诱导缓解，包括中重度活动期UC及轻度活动期UC对5-ASA无效者。（2）适用于中、重度活动性CD的诱导缓解治疗。按泼尼松1 mg/（kg·d）（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）起始给药，最大总剂量40
mg/d。对于重度UC患儿，最大总剂量可达60 mg/d。对于病变局限在回盲部的CD患儿，可考虑布地奈德治疗，剂量0.45 mg/（kg·d），最大剂量9 mg/d。布地奈德不推荐用于重度活动性CD。静脉滴注甲泼尼龙1.0~1.5 mg/（kg·d），最大剂量60 mg，用于重度活动性UC。
3．免疫抑制剂：
（1）嘌呤类制剂，应用于儿童IBD的免疫抑制剂主要为嘌呤类制剂，适用于应用激素诱导缓解的重度UC的维持缓解；5-ASA不耐受的UC患儿；UC频繁复发（1年内复发2~3次）；激素依赖的UC患
儿且5-ASA已用到最大剂量；儿童CD维持缓解的首选治疗方案。嘌呤类制剂包括硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）或巯嘌呤
（6-mercaptopurine，6-MP）。AZA和6-MP疗效类似，推荐AZA 目标剂量为1.5~2.5 mg/（kg·d），6-MP目标剂量为1.0~1.5 mg/（kg·d）。有条件的医疗机构在用嘌呤类制剂时检测巯基嘌呤甲基转移酶以及嘌呤代谢产物6-甲巯基嘌呤和6-巯鸟嘌呤，以优化治疗方案，减少药物不良反应。
（2）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：若硫嘌呤类药物无效或不能耐受者，可考虑应用MTX维持缓解，剂量为10~25 mg/m 2 ，给药方式为肌肉注射、皮下注射或口服，每周1次。最大剂量每次25 mg。
（3）其他：沙利度胺可用于CD合并结核分枝杆菌感染及儿童难治性CD [ 23,24,25] 。推荐用药量1.5~2.5 mg/（kg·d）[ 19] 。由于其潜在的致畸、外周神经病变等不良反应，用药前需充分与家长沟通并取得知情同意后方可考虑应用；并密切监测其不良反应，如有外周神经炎、嗜睡、精神异常等，应及时减量或停用。可应用环孢霉素4~6 mg/（kg·d），他克莫司0.2 mg/（kg·d）治疗重度活动期UC [ 26] 。治疗期间需监测药物血药浓度，根据血药浓度调整剂量，并严密监测药物相关不良反应。
（4）生物制剂：国外有多种生物制剂用于儿童CD，如英夫利西单克隆抗体（单抗）（infliximab，IFX）、阿达木单抗等，目前在国内获批在临床应用的仅有IFX。适应证为中重度活动期CD的诱导和维持缓解治疗；激素耐药的活动性CD的诱导缓解治疗；瘘管性CD；有严重肠外表现（如关节炎、坏疽性脓皮病等）的CD [ 19] ；存在高危因素的患儿，即内镜下深溃疡、充分诱导缓解治疗后仍持续为重度活动、病变广泛、生长迟缓（年龄别身高Z 值在-2.5以下）、严重骨质疏松、起病时即存在炎性狭窄或穿孔、严重肛周病变[ 19] ；作为重度UC的"拯救"治疗[ 26,27] 。
IFX按每次5 mg/kg，在第0、2、6周静脉注射作为诱导缓解方案；然后同样剂量每隔8周用药一次作为维持缓解方案。在IFX治疗前需严格除外结核、乙肝及其他感染因素。若存在脓肿、感染、结核，需充分抗感染、脓肿引流后再考虑IFX治疗。
部分患儿对IFX治疗反应差，即对IFX治疗失应答。失应答包括原发性失应答和继发性失应答。原发性失应答是指在生物制剂最初6周诱导缓解治疗无效。继发性失应答是指在生物制剂治疗初期有应答的患儿出现病情恶化、复发。对于原发性失应答，及时更改治疗方案。对于继发性失应答，有条件的医疗机构可在药物浓度稳定的基础上进行血清IFX谷浓度及抗IFX抗体的检测，分析失应答的原因，进一步优化治疗方案[ 28] 。
（三）手术治疗
CD外科手术指征为（1）出现肠梗阻、腹腔脓肿、瘘管形成、急性穿孔、大出血等并发症时；（2）癌变；（3）内科治疗无效、疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者[ 9] 。UC的手术治疗大多作为"拯救"治疗，但对中毒性巨结肠患儿一般宜早期实施手术。全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术是UC患儿首选的手术，尤其是J-pouch [ 22] 。在转换治疗前应与外科医师和患儿密切沟通，权衡手术治疗的利弊，视具体情况决定。
三、治疗方案
（一）CD的治疗方案
CD初始治疗方案的制定可参考PCDAI、内镜下病变的严重程度以及疾病累及部位进行个体化选择。
1．诱导缓解：
可采用"升阶梯"或"降阶梯"的治疗方案诱导缓解。（1）升阶梯治疗方案，采用EEN或糖皮质激素作为一线诱导缓解治疗，EEN治疗
6~12周，激素治疗1~3个月，若一线诱导缓解治疗方案无效或出现不良反应再选择免疫抑制剂作为二线治疗方案诱导缓解和维持缓解。（2）降阶梯治疗方案，如果存在内镜下深溃疡、充分诱导缓解
治疗后仍持续为重度活动、病变广泛、生长迟缓（年龄别身高Z 值在-2.5以下）、严重骨质疏松、起病时即存在狭窄或穿孔、严重肛周病变等危险因素[ 19] ，提示患儿预后差，需要早期生物制剂治疗进行诱导缓解，即降阶梯治疗。
2．维持缓解和停药策略：
诱导缓解后以免疫抑制剂进行维持治疗，首选嘌呤类药物。生物制剂诱导缓解者先以生物制剂维持缓解，6~10次后可选用免疫抑制剂继续维持缓解治疗。
维持缓解治疗需数年。若患儿已完全发育，胃镜、结肠镜、MRE或SBCE提示黏膜愈合，血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、血清白蛋白水平完全正常，可考虑停药[ 15] 。若有合并用药者，需逐渐撤药。
3．抗菌药物应用：
对于合并肛瘘或肛周脓肿的患儿，推荐应用甲硝唑或三代头孢类抗菌药物。对于有细菌感染依据的患儿，可考虑抗菌药物作为辅助治疗。
（二）UC的治疗方案
1．轻中度UC的治疗：
口服5-ASA是轻中度活动儿童UC的一线诱导及维持缓解药物。对于轻中UC，推荐口服5-ASA作为诱导缓解的一线治疗方案[ 22] 。对于轻中度直肠炎，可考虑局部5-ASA单药治疗。口服与局部5-ASA 联合用药较单药口服疗效佳。
口服5-ASA 2周无效可考虑转换治疗方案，如加用局部用药或口服糖皮质激素。以糖皮质激素治疗2~3周后，进行评估，根据PUCAI 调整激素剂量。（1）PUCAI 15~30：考虑维持稳定剂量，持续1周后激素减量；（2）PUCAI>35：增加激素至前1~2周的量，再逐渐减慢速度减量；（3）PUCAI>60或任何时候PUCAI增加20，考虑升级治疗。
对于激素诱导缓解的重度UC患儿推荐用嘌呤类制剂来维持缓解。若重度UC患儿从未接受过5-ASA治疗，且在激素诱导缓解时应答迅速，可考虑用5-ASA来维持缓解。
2．重度UC的治疗[ 26] ：
对于重度UC，需首先评估临床病情、PUCAI；进行血液（血常规、电解质、肝肾功能、白蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率、血培养）及粪便（粪培养、相关病毒及艰难梭菌毒素）等检测；腹部立位X 线片明确是否存在中毒性巨结肠。
激素治疗，在静脉用足量甲泼尼龙治疗3 d后，需再次评估病情，根据病情调整治疗方案如下，（1）PUCAI<35者继续激素治疗；（2）PUCAI 35~65者可继续激素治疗2~5 d后再评估病情；（3）PUCAI>65者转换为IFX、环孢霉素、他克莫司或手术治疗。
环孢霉素有效者，待症状缓解后改为继续口服（不超过6个月），逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；4~7 d治疗无效者，应及时转手术治疗。
他克莫司作用机制与环孢霉素类似。治疗开始1个月内每1~2周监测血药浓度[ 26] ，欧美国家推荐初始血清药物谷浓度为10~15 μg/L，稳定后逐渐减量至5~10 μg/L，部分患儿可维持在2 μg/L。
有研究提示IFX作为"拯救"治疗有效。
四、随访
建议所有患儿定期随访，以便评估病情发展和及时调整治疗方案。对于活动期IBD患儿，通常应每1~2周随访一次，内容包括临床症状缓解情况以及生长发育和营养状况评估。对于已处于缓解期进行维持治疗的IBD患儿，可每间隔1~3个月随诊，内容同前。
五、IBD患儿的疫苗接种
炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见 IBD是一种慢性非特异性肠道疾病，主要包括CD和UC。IBD呈慢性病程、迁延不愈，严重影响患者生命质量。机会性感染是指对健康人体致病能力有限或无致病能力的 微生物，当疾病(如艾滋病)或治疗因素诱发机体免疫功能低下时，则可致病而引发感染。IBD患者是机会性感染的高风险人群。 中华医学会消化病学分会IBD学组组织专家讨论制订本共 识意见。 本次共识意见分为IBD合并巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染、EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染、病毒性肝炎、细菌感染、结核分枝杆菌感染、真菌感染、寄生虫感染和疫苗等方面内容，共33个指标，本文仅对IBD合并巨细胞病毒感染、EB病毒感染、病毒性肝炎、细菌感染部分的共识意见进行分别阐述。感兴趣读者可订阅《中华消化杂志》2017年第4期杂志。IBD合并CMV感染1IBD患者CMV 血清IgG抗体阳性率高于健康对照者，UC合并CMV结肠炎者多于CD。注释：CMV感染的流行病学与社会经济学背景等因素相关。文献报道IBD患者CMV血清IgG阳性率较高。例如Yi等报道我国武汉地区UC患者CMV血清IgG阳性率为73%，CD患者为89%，而健康人群仅为50.69%。IBD
患者感染CMV的疾病形式表现不一，其中CD患者很少合并CMV疾病，文献报道比例2重度UC出现糖皮质激素抵抗者建议临床除外CMV活动性感染。注释：多数文献指出，重度UC和(或)糖皮质激素抵抗的UC患者的CMV活动性感染率增高。据国外报道，糖皮质激素抵抗的重度UC患者中CMV结肠炎比例为20%～40%，行急诊结肠切除的UC患者中为27%。我国资料显示，重度UC接受外科手术患者中CMV活动性感染比例为46.2%，难治性UC患者中为36.7%。3CMV IgM抗体阳性和(或)CMV pp65抗原血症(每150 000 个白细胞中CMV阳性细胞数≥1)和(或)血浆CMV DNA实时定量聚合酶链反应(real-time quantitative polymerase chain reaction, qPCR)检测阳性，提示CMV活动性感染。注释：针对CMV活动性感染的检测手段很多，各检测手段均有其优点和不足，多种方法联合应用可增加其检出率。①CMV血清特异性抗体检测：包括IgM和IgG，血清IgM抗体多在感染2～4周后才相继出现，其早期诊断价值有限。②CMV pp65抗原检测：诊断敏感度为60%～100%，特异度为83%～100%。缺点是不能区分潜伏感染和活动性感染，且检测结果受外周血中性粒细胞计数减少的影响。③病毒培养：特异度高(89%～100%)但敏感度较低(45%～78%)，临床应用较少。 ④血浆和粪便CMV DNA qPCR检测：血浆CMV DNA qPCR 诊断活动性感染的敏感度为65%～100%，特异度为40%～
炎症性肠病（IBD）是一类病因不明的，以肠道慢性非特异性炎症为特征的肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。 UC病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。 CD为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多呈节段性、非对称性分布，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。迄今为止，IBD 的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道粘膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用。 目前药物治疗炎症性肠病主要是通过控制肠道的炎症反应及调节免疫紊乱来实现。 常用的药物有：（1）柳氮磺砒啶：为磺胺类抗菌药。吸收部分在肠微生物作用下分解成5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。5-氨基水杨酸与肠壁结缔组织络合后较长时间停留在肠壁组织中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，如减少大肠埃希菌和梭状芽孢杆菌，同时抑制前列腺素的合成以及其他炎症介质白三烯的合成。因此，目前认为本品对炎症性肠病产生疗效的主要成分是5-氨基水杨酸。由本品分解产生的磺胺吡啶对肠道菌
群显示微弱的抗菌作用。适用于轻、中型IBD患者，重型激素治疗缓解者。成人常用量：初剂量为一日2～3g，分3～4次口服，无明显不适量，可渐增至一日4～6g，待肠病症状缓解后逐渐减量至维持量，一日1.5～2g。疗程至少三年。药物的不良反应为恶心呕吐、食欲减退、皮疹、粒细胞降低及再障等。 （2）美沙拉嗪：是SASP治疗溃疡性结肠炎的活性成分。对肠壁的炎症有显著的抑制作用；美沙拉嗪可以抑制引起炎症的前列腺素的合成和炎性介质白三烯的形成，从而对肠黏膜的炎症起显著抑制作用。美沙拉秦可以剂量依赖方式抑制前列腺素的合成，减少PGE2在人结肠黏膜的释放。适用于轻、中型IBD患者，重型激素治疗缓解者。成人用量：(急性发作)每日4次，每次1g(4片)，(维持治疗)每日3次，每次0.5g(2片)。相比柳氮磺砒啶，副作用轻微，可能引起轻微胃部不适。偶有恶心、头痛、头晕等。疗程推荐长期服用，有研究证实，长期服用可降低并发结肠癌的风险。 （3）泼尼松：主要是通过非特异性抗炎和抑制免疫反应来治疗炎症性肠病，适用于对柳氮磺砒啶和美沙拉嗪疗效不佳的轻中型患者，特别适用于重型活动期患者。成人用量40-60mg/天，口服。但长期应用可引起皮质功能亢进综合征，如满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。诱发或加重感染。诱发或加重溃疡病。诱发高血压和动脉硬化。导致骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。诱发精神病和癫痫。导
儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBDU）。IBDU是指一种结肠型IBD，根据其表现既不能确定为CD，又不能确定为UC。近年随着对儿童IBD研究的深入，发现年龄小于6岁的IBD儿童有其独特的表型，这类IBD被定义为极早发型IBD（very early onset IBD，VEO－IBD）[1]。VEO－IBD中还包含新生儿IBD（小于28日龄）和婴幼儿IBD（小于2岁）。VEO－IBD中被报道最多的是白细胞介素（interleukin，IL）10及其受体基因突变。VEO－IBD因缺乏临床特异性表现、病例数相对少、缺乏诊断金标准而导致诊断困难。当遇到发病年龄早、病情重、影响生长发育、伴严重肛周疾病、常规治疗难控制、一级亲属有类似疾病史时，应高度怀疑VEO－IBD。 在北美及欧洲国家，儿童UC的发病率为（0.10~5.98）/100 000，儿童CD的发病率为（0.15~12.00）/100 000[2,3,4]。在我国，儿童IBD 发病率在近年显著升高，从2001年的0.5/1 000 000上升至2010年的6.0/1 000 000[5]。中华医学会儿科学分会消化学组儿童IBD协作组曾于2010年发表了"儿童炎症性肠病诊断规范共识意见"[6]。近年来，国内及国际对儿童IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。欧
《炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见》（2019）要点 炎症性肠病(IBD)是一类慢性非特异性肠道疾病，主要包括克罗恩病(CD) 和溃疡性结肠炎(UC)。IBD大多于中青年发病，会面临妊娠问题，故妊娠前指导并优化治疗、妊娠期管理对保障患者和胎儿安全具有重要意义。 1 妊娠前指导和管理 1.1 妊娠前咨询 【陈述1】有生育计划的女性育龄IBD患者，建议妊娠前咨询相关专家，以获取更好的妊娠结局。(强烈推荐) 1.1.1 IBD患者的生育力IBD疾病缓解期患者生育力及妊娠结局与普通人 群相当。IBD患者生育率减低多与患者主动不生育有关。 1.1.2 IBD疾病的遗传性IBD的遗传问题也是影响患者生育意愿的原因之 一。
1.1.3 妊娠前咨询对改善妊娠结局具有重要意义女性IBD患者更多担心治疗药物对胎儿的不良影响，但却很少能认识到妊娠期间IBD疾病活动对孕妇及胎儿的影响。妊娠期患者治疗依从性常下降，UC和CD孕妇在妊娠期服药依从性分别为59%和72%。妊娠前咨询可提高患者妊娠期服药依从性，减少疾病复发，督促患者进行更好的妊娠前管理(如服用叶酸、戒酒和戒烟等)。 1.2 妊娠时机的选择 【陈述2】IBD患者在疾病缓解期，尤其是在内镜下黏膜愈合状态下妊娠可获得更佳的妊娠结局。因此，对计划妊娠的患者应全面评估病情，尽量在妊娠前进行疾病管理优化。(强烈推荐)于缓解期受孕的女性IBD患者中，近80%在妊娠期维持缓解状态，疾病复发风险与非妊娠患者相似；而在疾病活动期受孕者，妊娠期时1/3维持原来的疾病活动状态，1/3病情加重，1/3疾病活动有所改善。 1.3 妊娠前药物调整 【陈述3】计划妊娠的IBD患者如服用的是含有邻苯二甲酸二丁酯(DBP) 的5-氨基水杨酸(5-ASA)，建议更换为不含DBP的5-ASA药物。(强烈推荐)
2018年炎症性肠病营养支持治疗专家共识解读（全文） 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是肠道慢性炎症性疾病，IBD患者临床表现多样，其中部分患者易合并营养不良。来自欧洲多国研究发现IBD合并营养不良的发生率在16% ~ 69.7%[1,2,3]。2017年我国多中心调查表明我国IBD患者合并营养不良比例高达55%（待发表）。 既往对IBD治疗的临床关注重点是积极的药物和手术治疗。近年来，大量临床研究结果和实践证据表明，营养支持治疗有助于IBD 患者疾病的诱导和维持缓解，因此，IBD患者营养支持治疗逐渐受到临床医师的重视。第一版《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）》首次对我国IBD患者营养不良的风险筛查与评估、营养支持治疗的适应证与方法等临床问题进行了简要的建议指导[4]。近5年来，国内广大临床医师围绕IBD营养治疗进行了大量的研究，IBD营养支持治疗理念和水平都有了长足进步，也有了很多观念变化，因此有必要对旧版共识进行更新。2018年《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》几经修订后发布，在此与大家讨论新版共识意见中值得重点关注的问题。 一、认识IBD患者营养不良现状，积极开展营养评估 IBD患者营养不良发生率较高，在儿童中甚至高达100%[5]。2017年我国多中心横断面调查发现，55%中国IBD患者合并营养不良，尤其是克罗恩病患者高达62%。营养不良类型以蛋白质热量型
营养不良为主，表现为体质指数（body mass index，BMI）下降等[6]。本共识特别指出，IBD患者多存在机体组成的变化，例如骨骼肌减少、脂肪含量变化等，但此时BMI可能正常。机体组成变化可影响IBD患者日常活动，甚至与预后相关。IBD患者也常合并微量元素如维生素D、钙、铁的缺乏，所以合并骨密度降低与贫血的比例也较高[7,8]。我们应从多个方面评估患者的营养状态，注意有无营养素缺乏。目前虽然IBD合并营养不良越来越受到重视，但常规开展营养状态评估的IBD中心并不多，因此，对IBD患者进行规范化全面营养状态评估的工作亟待推广。 本共识推荐使用营养风险筛查工具2002（NRS-2002）对初诊IBD 患者进行营养风险的筛查，对存在营养风险的患者进一步采用患者整体营养状况评估表（PG-SGA）进行评估后，再制定治疗方案[9,10]。由于IBD患者可能存在多类营养素缺乏，本共识强调对患者的蛋白质能量、微量营养素进行评估。患者能量需求量的评估应考虑多方面因素，活动期以及合并脓毒症的患者，能量需求相应增加；对青少年患者，除满足每日正常能量消耗外，还应重视其生长发育的需求。建议监测维生素D、维生素B12、叶酸和铁的水平，强调针对性地纠正患者微量元素缺乏并定期复查。 二、进一步理解营养支持治疗的积极作用 共识意见从多个角度阐明营养支持治疗对IBD病程变化可能存在的积极作用。一方面，来自我国以及日本的多个研究结果支持长期肠内营养（enteral nutrition，EN）可以诱导及维持CD缓解、延缓
A：应对患者病情严重程度、发病情况、高危因素、并发症、禁忌证、遗传药理学特征、合并用药、用药史、不良反应史、社会经济状况、用药依从性、患者偏好以及药品的可及性进行全面详细的衡量，然后选择相应精准的治疗策略。B：在决定治疗方案前，应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。C：在治疗过程中，应监测治疗反应和对药物耐受的情况，检查药物依从性及药物剂量是否足够，随时调整治疗方案。D：IBD治疗应遵循欧美国家的临床药物治疗方案及指南。 2、以下描述错误的是（单项选择） D A：5月19日是世界炎症性肠病日。B：公益性组织：CCCF。三个“C”分别代表中国（China）、肠炎(Colitis)和克罗恩病(Crohn's disease)。C：IBD药物治疗分为“升阶梯（Step-up）”和“降阶梯（Top-down）”。D：降阶梯治疗指的是依照氨基水杨酸类→糖皮质激素→免疫抑制剂→生物制剂的顺序逐步使用。 3、以下描述错误的是（单项选择） D A：IBD是一种自身免疫紊乱导致的肠道慢性非特异性炎症性疾病。B：IBD临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，另外还可能出现肠外表现例如口腔黏膜病变。C：最近研究显示，亚洲地区的IBD疾病发病趋势、严重度和临床转归都越来越接近西方国家，预示着中国即将面临大量的IBD患者。D：IBD可以治愈。 4、以下描述错误的是（单项选择） A A：沙利度胺可用于已怀孕的难治性克罗恩患者。B：来氟米特具有生殖毒性，能引起胚胎损伤，禁用于孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女。C：目前已经用于IBD临床治疗的肿瘤坏死因子抑制剂类生物制剂：英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和那他珠单抗，其中以英夫利西单抗应用时间最长。。D：荟萃分析显示，对于IBD患者，英夫利西单抗与硫嘌呤类药物联合用药的临床缓解率、内镜缓解率均显著优于英夫利西单抗或硫嘌呤类药物单药治疗，且不良反应无明显差异。E：用药不依从性的IBD患者比依从性好的患者有更高的复发风险。 5、以下描述错误的是（单项选择） A A：联用免疫抑制剂或肠内营养，可增加英夫利西单抗疗效。B：以营养为主的方案在UC治疗中的证据不足，但在CD患者中有中等强度的证据级别支持。C：益生菌制剂在UC 活动期和缓解期治疗中有益，但在CD患者中的益处证据不足。D：英夫利西单抗输液反应有效预防策略包括：推荐维持治疗、维持治疗中联用免疫抑制剂、使用对乙酰氨基酚和/或抗组胺药物可减少输液反应的发生、将输液速度放慢。E：最新调查显示，有大约三分之二的IBD患者的用药依从性存在问题。
1、以下描述错误的是（单项选择）D A：5-ASA制剂联合微生态制剂对UC的维持治疗效果较好。 B：5-ASA制剂维持治疗的疗程推荐时问一般为3年～5年或更长。 C：SASP禁用于对磺胺类及水杨酸盐过敏者。D：服用SASP期间不宜多饮水。 2、以下描述错误的是（单项选择）A A：沙利度胺可用于已怀孕的难治性克罗恩患者。 B：来氟米特具有生殖毒性，能引起胚胎损伤，禁用于孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女。 C：目前已经用于IBD 临床治疗的肿瘤坏死因子抑制剂类生物制剂：英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和那他珠单抗，其中以英夫利西单抗应用时间最长。。 D：荟萃分析显示，对于IBD患者，英夫利西单抗与硫嘌呤类药物联合用药的临床缓解率、内镜缓解率均显著优于英夫利西单抗或硫嘌呤类药物单药治疗，且不良反应无明显差异。 E：用药不依从性的IBD患者比依从性好的患者有更高的复发风险。 3、以下描述错误的是（单项选择）D A：对于重度UC，静脉用激素为首选治疗。 B：对于局限在回肠末段、回盲部或升结肠的轻度活动性CD，可选择局部作用激素布地奈德。 C：糖皮质激素不能作为维持治疗药物，诱导缓解后缓慢减量，快速减量可能导致IBD早期的复发。 D：如UC患者服用糖皮质激素1个月内不能减量至<10 mg/d，或停用糖皮质激素1个月内出现复发则考虑为糖皮质激素依赖。 4、以下描述错误的是（单项选择）D A：IBD是一种自身免疫紊乱导致的肠道慢性非特异性炎症性疾病。 B：IBD临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，另外还可能出现肠外表现例如口腔黏膜病变。 C：最近研究显示，
亚洲地区的IBD疾病发病趋势、严重度和临床转归都越来越接近西方国家，预示着中国即将面临大量的IBD患者。D：IBD可以治愈。 5、以下描述错误的是（单项选择）A A：联用免疫抑制剂或肠内营养，可增加英夫利西单抗疗效。 B：以营养为主的方案在UC 治疗中的证据不足，但在CD患者中有中等强度的证据级别支持。 C：益生菌制剂在UC活动期和缓解期治疗中有益，但在CD患者中的益处证据不足。 D：英夫利西单抗输液反应有效预防策略包括：推荐维持治疗、维持治疗中联用免疫抑制剂、使用对乙酰氨基酚和/或抗组胺药物可减少输液反应的发生、将输液速度放慢。 E：最新调查显示，有大约三分之二的IBD 患者的用药依从性存在问题。 6、以下描述错误的是（单项选择）C A：氨基水杨酸类制剂是治疗轻度和中度UC以及轻度活动性CD诱导缓解和维持缓解的主要药物，但对中度活动性CD疗效不明确。 B：SASP的不良反应如白细胞减少、骨髓抑制、皮疹等可高达5％～30％。 C：不同类型5-ASA制剂疗效上有显著差别。 D：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠的这部分IBD患者，需要注意局部用药（例如栓剂或灌肠剂）的重要性，口服与局部的联合用药疗效更好。 7、以下描述错误的是（单项选择）D A：硫嘌呤类药物可用于激素依赖、5-ASA制剂不耐受的UC患者缓解期的维持治疗。 B：对于中度活动性CD的诱导缓解治疗，激素无效或激素依赖时，可加用硫嘌呤类药物，但不推荐AZA单药治疗。 C：强等级推荐硫嘌呤类药物用于CD维持缓解期的治疗。D：葡醛酸转移酶是硫嘌呤类药物的重要代谢酶。 E：肾上腺糖皮质激素与环孢素联合应用后，约79% 的
炎症性肠病治疗药物的选用和疗效评价（作者：_________ 单位：___________ 邮编：___________ ） 【摘要】目的探讨炎症性肠病的药物的选择和治疗的疗效。方法针对疾病的不同表现，选择不同的药物进行治疗。结果本组患者基本痊愈。结论对于炎症性肠病治疗方案的选择主要取决于病变的范围及病情的严重程度。无论是急性发作期还是缓解期的维持治疗，溃疡性结肠炎和克罗恩病均有一定的差异。 【关键词】炎症性肠病溃疡性结肠炎克罗恩病药物治疗 炎症性肠病是溃疡性结肠炎和克罗恩病的总称。溃疡性结肠炎是指发生于结肠的一种弥漫性、连续性、表浅性、且局限于粘膜层的炎症，常见于直肠和乙状结肠，以腹痛、腹泻、粘液脓血便和里急后重为主要临床表现。克罗恩病是指发生于消化道任何部位（从口腔到肛门）的一种慢性、反复发作的跨膜性炎症，常见于回肠和结肠，病变呈节段性分布，以腹痛和腹泻为主要临床表现，并有很多肠外表现如发热、营养障碍等。溃疡性结肠炎和克罗恩病具有共同的地域及流行病学特征，有慢性、自发性、间歇发作的病程，且有5%- 10%的溃疡性结肠炎和克罗恩病难以区分，这些重叠特征表明溃疡性结肠炎和克罗恩病可能是同一疾病的不同表现。
1临床资料 1.1 一般资料本组患者110例炎症性肠病中溃疡性结肠炎（UC）85 例，克罗恩病（CD）25例，诊断均符合中华医学会消化病分会制定的炎症性肠〖CM（81.5mm病诊断治疗规范标准。男62例，女48例。年龄13?85岁，平均37.9岁。经过治疗基本痊愈出院，现汇报如下。 1.2 临床表现全身症状有发热乏力、贫血；病情严重则有脱水 电解质紊乱酸碱平衡失调等。体重不增、生长发育迟缓亦是小儿UC 最早期临床表现。可有肠外表现如关节炎、关节痛、虹膜睫状体炎、 肝大等。炎症性肠病的临床症状主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便，克罗恩病主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。 2药物治疗 对于炎症性肠病治疗方案的选择主要取决于病变的范围及病情的严重程度。无论是急性发作期还是缓解期的维持治疗，溃疡性结肠 炎和克罗恩病均有一定的差异。 分别介绍如下： 2.1 溃疡性结肠炎的治疗 2.1.1 急性期的治疗：轻型患者可先用SASP?6g/d或5-ASA制剂2?4g/d，分3?4次口服，对直、乙状结肠炎者可用栓剂，或以相同剂量保留灌肠。如以上治疗无效，可改用皮质激素保留灌肠，齐U 量为琥珀酸氢化可的松100mg每晚一次，15d为1个疗程，间隔15d 再灌肠1个疗程，坚持半年到1年复发率明显降低。如灌肠效果欠佳，则用泼尼松口服，30?40mg/d。中型患者一般都需口服泼尼松40mg/d，用药
60例炎症性肠病及缺血性肠炎临床与病理诊断分析 目的分析60例炎症性肠病及缺血性肠炎临床与病理诊断特征。方法根据疾病类型的不同，将本院肠道疾病患者，分为炎症性肠病组与缺血性肠炎组。对比两组患者的临床诊断结果、病理诊断结果以及临床特征。结果炎症性肠病组临床诊断检出率为63.33%、缺血性肠炎组临床诊断检出率为40%。与病理诊断结果相比，差异显著；差异有统计学意义（P＜0.05）。炎症性肠病组患者男70%、患者年龄（31.52±3.06）岁、腹痛者73.33%、腹泻者70%、便血者93.33%。与缺血性肠炎组相比，差异显著；差异有统计学意义（P＜0.05）。结论相对于临床诊断而言，病理诊断炎症性肠病及缺血性肠炎，准确率更高。为提高疾病检出率，临床应根据患者的性别、年龄以及症状鉴别疾病，以防误诊或漏诊。 标签：炎症性肠病；缺血性肠炎；病理诊断 炎癥性肠病及缺血性肠病，为临床常见的两种肠道疾病。两者的区别，主要在于诱因不同，且治疗方法不同。但发病后，两类疾病患者均可见腹痛、腹泻以及便血症状。对疾病进行鉴别诊断，是提高治疗方案针对性的关键。本文于本院收治的肠道疾病患者中，随机选取60例作为样本。阐述了炎症性肠病及缺血性肠炎临床与病理诊断的方法，并观察了诊断结果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2016年11月～2017年11月收治的肠道疾病患者60例作为样本。根据疾病类型的不同，将本院肠道疾病患者，分为炎症性肠病组与缺血性肠炎组2组。炎症性肠病组患者30例，男15例，女15例。年龄22～77岁。缺血性肠炎组患者共30例，男14例，女16例。年龄35～98岁。两组患者比较；差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 1.2.1 临床诊断方法 所有患者均依照临床症状、内镜检查结果、影像学检查结果进行诊断。内镜检查时，标本均需采用10%福尔马林固定。染色方法以HE染色为主。 1.2.2 病理诊断方法 所有患者的病理诊断方法相同：（1）炎症性肠病：炎症性肠病包括克罗恩病、溃疡性结肠炎两种。当病理检查结果提示病损不规律、裂隙溃疡、结节样肉芽时，考虑克罗恩病。当病理检查结果提示隐窝脓肿、基底部浆细胞增多时，考虑溃疡性结肠炎。（2）缺血性肠炎：当内镜检查结果提示黏膜下出血、水肿。且合并坏
1、以下描述错误的就是 (单项选择)D A:5-ASA制剂联合微生态制剂对UC的维持治疗效果较好。 B:5-ASA制剂维持治疗的疗程推荐时问一般为3年～5年或更长。 C:SASP禁用于对磺胺类及水杨酸盐过敏者。D:服用SASP期间不宜多饮水。 2、以下描述错误的就是 (单项选择)A A:沙利度胺可用于已怀孕的难治性克罗恩患者。 B:来氟米特具有生殖毒性,能引起胚胎损伤,禁用于孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女。 C:目前已经用于IBD临床治疗的肿瘤坏死因子抑制剂类生物制剂:英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗与那她珠单抗,其中以英夫利西单抗应用时间最长。。 D:荟萃分析显示,对于IBD患者,英夫利西单抗与硫嘌呤类药物联合用药的临床缓解率、内镜缓解率均显著优于英夫利西单抗或硫嘌呤类药物单药治疗,且不良反应无明显差异。 E:用药不依从性的IBD患者比依从性好的患者有更高的复发风险。 3、以下描述错误的就是 (单项选择)D A:对于重度UC,静脉用激素为首选治疗。 B:对于局限在回肠末段、回盲部或升结肠的轻度活动性CD,可选择局部作用激素布地奈德。 C:糖皮质激素不能作为维持治疗药物,诱导缓解后缓慢减量,快速减量可能导致IBD早期的复发。 D:如UC患者服用糖皮质激素1个月内不能减量至<10 mg/d,或停用糖皮质激素1个月内出现复发则考虑为糖皮质激素依赖。 4、以下描述错误的就是 (单项选择)D A:IBD就是一种自身免疫紊乱导致的肠道慢性非特异性炎症性疾病。 B:IBD临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛,另外还可能出现肠外表现例如口腔黏膜病变。 C:最近研究显示,亚洲地区的IBD疾病发病趋势、严重度与临床转归都越来越接近西方国家,预示着中国即将面临大量的IBD
炎症性肠病的诊断与鉴别诊断 炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD），指病因不明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative coliti- ss,UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）。炎症指征的基本特征是肿胀、红斑、黏液样或脓性渗出、轻度或重度上皮破坏、纤细或粗大颗粒状黏膜变形、假息肉形成、回缩和狭窄。 病因和发病机制： (1)环境因素。 (2)遗传因素。 (3)感染因素。 (4)免疫因素。 一、克罗恩病（Crohn disease,CD），又称克隆病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。是病因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病，与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病。病变特点为节段性或跳跃式分布的溃疡性病变，可发生于胃肠道的任何部位，而以回盲部最常见，大约40%病例有结肠受累，血性腹泻的比例也最高。 1、临床特点： (1)起病隐晦，呈慢性过程，活动期与缓解期交替，患者常以腹痛、腹泻就诊。 (2)腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便排气后可缓解。 (3)腹泻多呈糊状，脓血或黏液便少见。 (4)可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。 (5)部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。 2、内镜下特点： (1)病变主要位于右半结肠，以回盲部多见。早期溃疡呈阿弗他样或裂隙状，病变呈跳跃式，病变之间的黏膜基本正常； (2)病程发展出现纵行溃疡。溃疡不连续、形态不规则、大小不等，底深，多被厚苔或污苔，非对称样肠壁受累； (3)因为黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样改变，卵石之间常为溃疡； (4)并发瘘管形成是进展期克罗恩病的一个特征性表现； (5)肠狭窄：典型者为末端回肠的管型狭窄，狭窄处肠壁弥漫性增厚，犹如消防水管； (6)急性期后多发炎性息肉和明显的瘢痕形成。 3、诊断要点： (1)克罗恩病的诊断需密切结合临床、内镜、影像学、组织活检所见进行综合分析，因本病
浙江省2019年报业药师继续教育答案《炎症性肠病（IBD）规范化药物治疗进展》 1、以下描述错误的是（单项选择） A：NUDT15 基因多态性比TPMT基因多态性更能预测IBD患者中AZA引起的白细胞减少症。B：别嘌醇可抑制黄嘌呤氧化酶，继而影响6-MP的代谢灭火途径，引起6-MP毒性增加，与别嘌醇必须同时服用时，AZA或6-MP的剂量应该大大降低。C：患者肾功能是决定MTX 血药浓度的主要因素。D：影响CYP3A4或P-糖蛋白的药物与环孢素联合应用不会影响环孢素的血药浓度。E：霉酚酸酯是很有希望的对硫嘌呤类药物不耐受的IBD患者的缓解维持药物。 2、以下描述错误的是（单项选择） A：硫嘌呤类药物可用于激素依赖、5-ASA制剂不耐受的UC患者缓解期的维持治疗。B：对于中度活动性CD的诱导缓解治疗，激素无效或激素依赖时，可加用硫嘌呤类药物，但不推荐AZA单药治疗。C：强等级推荐硫嘌呤类药物用于CD维持缓解期的治疗。D：葡醛酸转移酶是硫嘌呤类药物的重要代谢酶。E：肾上腺糖皮质激素与环孢素联合应用后，约79% 的患者体内环孢素血药浓度改变。 3、以下描述错误的是（单项选择） A：5月19日是世界炎症性肠病日。B：公益性组织：CCCF。三个“C”分别代表中国（China）、肠炎(Colitis)和克罗恩病(Crohn's disease)。C：IBD药物治疗分为“升阶梯（Step-up）”和“降阶梯（Top-down）”。D：降阶梯治疗指的是依照氨基水杨酸类→糖皮质激素→免疫抑制剂→生物制剂的顺序逐步使用。 4、以下描述错误的是（单项选择） A：沙利度胺可用于已怀孕的难治性克罗恩患者。B：来氟米特具有生殖毒性，能引起胚胎损伤，禁用于孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女。C：目前已经用于IBD临床治疗的肿瘤坏死因子抑制剂类生物制剂：英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和那他珠单抗，其中以英夫利西单抗应用时间最长。。D：荟萃分析显示，对于IBD 患者，英夫利西单抗与硫嘌呤类药物联合用药的临床缓解率、内镜缓解率均显著优于英夫利西单抗或硫嘌呤类药物单药治疗，且不良反应无明显差异。E：用药不依从性的IBD患者比依从性好的患者有更高的复发风险。 5、以下描述错误的是（单项选择） A：IBD是一种自身免疫紊乱导致的肠道慢性非特异性炎症性疾病。B：IBD临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，另外还可能出现肠外表现例如口腔黏膜病变。C：最近研究显示，亚洲地区的IBD疾病发病趋势、严重度和临床转归都越来越接近西方国家，预示着中国即将面临大量的IBD患者。D：IBD可以治愈。
对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见_2007年_济南_ 发表时间：2009-12-30 发表者：严瑾 (访问人次：870) 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组 炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多呈节段性、非对称性分布，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。2006年，全国IBD协作组成立以来，我们结合国外处理指南对诊治规范的建议进行了讨论，强调诊治规范应具有先进性、科学性、实用性和普及性。 根据循证医学的原理，广泛搜寻循证资料，进行修改补充十分关键，但我国目前高质量的临床资料不多，加之对于一个幅员辽阔的国家这些资料也很难达到以一概全的指导效果，因此在讨论中除引证部分资料外，更多参考国外新近诊治指南并广泛征求专家意见，对诊治规范作了进一步修改，形成共识意见讨论稿。 今年5月济南第七次全国消化疾病学术大会上报告后定稿，现公布如下，供国内同道参考。今后应加强循证资料的搜集，并在应用中定期修改，不断完善和更新规范的内容，使之深化细化，加强实用性和指导性。 第一部分诊断及疗效评价标准 溃疡性结肠炎 一、诊断标准 1．临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。 2．结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为： ①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状； ②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡； ③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。 3．钡剂灌肠检查：主要改变如下： ①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变； ②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； ③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 4．黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。 活动期： ①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润； ②隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃人固有膜； ③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识（完整版） 本文刊于：中华儿科杂志, 2019,57(7):501-507 作者：中华医学会儿科学分会消化学组 中华医学会儿科学分会临床营养学组 摘要 近年来，我国儿童炎症性肠病（IBD）发病率显著升高。国内及国际对儿童IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。中华医学会儿科学分会消化学组和临床营养学组专家借鉴国外最新共识以及国内儿童IBD的临床研究和实践，在更新完善2010年儿童IBD诊断规范共识意见上增加治疗内容，形成新的诊治共识，为IBD 患儿的临床管理提供指导意见。 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBDU）。IBDU是指一种结肠型IBD，根据其表现既不能确定为CD，又不能确定为UC。近年随着对儿童IBD 研究的深入，发现年龄小于6岁的IBD儿童有其独特的表型，这类
IBD被定义为极早发型IBD（very early onset IBD，VEO-IBD）[ 1] 。VEO-IBD中还包含新生儿IBD（小于28日龄）和婴幼儿IBD （小于2岁）。VEO-IBD中被报道最多的是白细胞介素（interleukin，IL）10及其受体基因突变。VEO-IBD因缺乏临床特异性表现、病例数相对少、缺乏诊断金标准而导致诊断困难。当遇到发病年龄早、病情重、影响生长发育、伴严重肛周疾病、常规治疗难控制、一级亲属有类似疾病史时，应高度怀疑VEO-IBD。 在北美及欧洲国家，儿童UC的发病率为（0.10~5.98）/100 000，儿童CD的发病率为（0.15~12.00）/100 000 [ 2,3,4] 。在我国，儿童IBD发病率在近年显著升高，从2001年的0.5/1 000 000上升至2010年的6.0/1 000 000 [ 5] 。中华医学会儿科学分会消化学组儿童IBD协作组曾于2010年发表了"儿童炎症性肠病诊断规范共识意见" [ 6] 。近年来，国内及国际对儿童IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。欧美国家、日本及我国成人消化学组均出台IBD的诊治指南或指导意见。中华医学会儿科学分会消化学组和临床营养学组专家借鉴国外最新共识以及国内儿童IBD的临床研究和实践，在更新完善原有诊断规范共识意见上增加治疗内容，经过3次会议开放式讨论和多次函审修改，形成"儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识"，为IBD患儿的临床管理提供指导意见。 第一部分IBD的诊断
【共识解读】《加拿大胃肠病学会炎症性肠病与静脉血栓防治共识意见（2014 年）》2014年3月《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志发表了《加拿大胃肠病学会（CGA）关于预防和治疗炎症性肠病（IBD）与静脉血栓（VTE）的共识意见》，形成17条关于IBD患者静脉血栓的建议，其中3条有关发病率、9条有关预防、5条有关治疗。 目前我国IBD患者发病率逐年增高，但对IBD合并血栓的认识不足，仍缺乏有关血栓发病率及有效治疗的数据，因此该共识意见对我国IBD患者合并血栓的诊治具有良好指导意义。值得一提的是，此文还引用了我国学者的两篇荟萃分析结果，一篇来自西安西京消化病医院梁洁副教授、吴开春教授关于凝血因子Ⅴ的莱登（Leiden）突变与IBD 患者静脉血栓关系的研究（参考文献62）；另一篇来自上海仁济医院冉志华教授关于活动期溃疡性结肠炎（UC）患者应用肝素的有效性和安全性分析（参考文献40）。本刊邀请吴开春和梁洁两位教授对该共识主要意见进行介绍和解读。 中重度活动性IBD是静脉血栓的危险因素 该共识参考了2012年美国胸科医师学会（ACCP）关于预防、治疗静脉血栓的指南，尽管2012年ACCP指南去掉了2008版指南中IBD 是静脉血栓形成危险因素的内容，但是大量数据表明，IBD患者静脉血栓发生率是正常人群的3倍，当疾病活动时发生血栓的风险更大。
该共识通过现有循证医学证据表明，中重度活动性IBD是静脉血栓的危险因素，且住院期间血栓发生风险高于非住院期间6倍。 应积极对IBD患者行抗凝治疗 该共识意见中各项意见的循证医学证据等级相对较低，多数是英国或其他单中心报道及荟萃分析结果。但通过专家讨论投票，对于此类疾病的发病率和预防的共识意见，许多都被强力推荐。 在血栓预防方面，如果IBD患者因中重度疾病复发住院，只要没有严重出血，均推荐应用低分子量肝素或小剂量普通肝素预防血栓形成。 IBD 患者行腹部手术时推荐行抗凝治疗。对于住院期间有严重的IBD 相关的消化道出血患者，该共识意见建议，暂给予机械性预防血栓治疗，当出血不严重时，改用抗凝治疗。此外，门诊复发的中重度活动期IBD患者若有VTE病史，也建议接受抗凝治疗。IBD妊娠女性行剖宫产时建议接受抗凝治疗。但对门诊复发但无VTE病史的活动期IBD患者或小于18岁无VTE病史的IBD儿童，均不建议抗凝治疗。
中国炎症性肠病治疗药物监测专家共识意见（全文） 生物制剂和免疫调节剂是诱导和维持IBD疾病缓解的重要药物。合适的药物浓度对提高疗效和减少不良反应具有重要临床意义。在IBD治疗过程中进行治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)，可以最大限度优化药物使用，更好地指导治疗策略的选择。2017年美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association，AGA)发布了IBD的TDM共识，澳大利亚也在同年发表了抗TNF-α制剂的TDM共识。近年来我国IBD患者逐渐增多，如何更好地结合我国实际情况进行优化治疗以达到最佳的治疗效果，这已经成为临床医师必须面对的常见问题。鉴于此，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组组织我国IBD领域部分专家，于2018年8月24日在西安召开了IBD的TDM研讨会，回顾国际和国内有关IBD的TDM相关资料，达成以下我国IBD的TDM共识意见。 一、抗TNF-α制剂的TDM (一)抗TNF-α制剂的TDM时机 1.对于抗TNF-α制剂诱导缓解的患者，有条件的单位可定期进行TDM以指导患者管理。 2.缓解期患者计划停药时，有条件的单位可进行TDM以指导临床决策。 1.对于原发无应答的患者，建议进行TDM，以指导临床决策。 2.对于继发失应答的患者，建议进行TDM，以指导临床决策。
尽可能在接近下次输注英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX)之前进行药物浓度和抗药抗体(anti-drug antibodies)监测；同一患者建议使用同一种检测方法，以使前后的检测结果更具可比性。 抗TNF-α制剂治疗IBD时TDM包括药物浓度监测和抗药抗体监测[1]。临床上实施TDM通常有2种方式，即被动TDM和主动TDM。被动TDM 通常是对药物疗效欠佳或药物失应答的患者在疾病活动时进行的TDM。疾病活动根据临床症状、血液生物化学、内镜或影像学指标进行判断。主动TDM是指对缓解期患者常规按计划进行TDM。 1．对于采用抗TNF-α制剂诱导缓解的患者，有条件的单位可定期进行TDM以指导患者管理：6%～17% IFX规律治疗的患者在治疗过程中会产生抗英夫利西单克隆抗体抗体(antibodies to infliximab，ATI)[2]，ATI 的产生与患者继发失应答密切相关。IFX血药浓度低可导致ATI的产生[3]，对于IFX诱导和维持缓解的患者，进行主动TDM可识别血药浓度低的患者，指导治疗措施的调整。Lega等[4]近期发表的研究结果显示，对于IFX 诱导缓解的患者，在进入维持治疗期前，即开始IFX治疗的第10周主动监测IFX药物浓度和ATI效价，根据结果调整IFX用量有利于维持IFX有效血药浓度。同时，多项研究结果显示维持治疗期IFX血药浓度可预测患者临床结局，与患者生物学、内镜和组织学缓解密切相关[5,6,7]。越来越多的研究显示，定期的主动TDM比被动TDM可以为患者带来更多的临床获益[4,8,9,10]，即便是对发生继发失应答的患者，实施被动TDM后再进行常规的主动TDM，亦可显著降低治疗失败的概率[9]。TAXIT研究结