附件1：
宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准
（试行）
一、结果判定
（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。
（二）医院评审实行1000分制。一级甲等医院评分不
得低于900分，一级乙等医院评分不得低于800分。
二、一票否决提醒条款
“标准”共有10项一票否决条款。有任何一项均为一
票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。
（一）《医疗机构执业许可证》无效的；
（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；
（三）执业的医师或护士未注册的；
（四）执业医师或护士超范围执业的；
（五）超出诊疗科目执业的；（六）对外出租、承包科室的；（七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；
（八）发布虚假、违法医疗广告的；
（九）未取得临床用血准入资格擅自使用血液的；
（十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面
过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重
社会群体性事件的。
1
发生前诉10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚
作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。
2
一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行）
综合评审得分：分评审时间：年月日
评审项目分值指标要求评审方法得分
一、基本条件150
（一）科室设置 20 符合医疗机构基本标准查看《医疗机构执业许可证》。
（二）床位设置 10 住院床位总数20-99张。（三）人员配备 60
1、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1、查看政府人事编制部门批复文件。
2、查看机构人员花名册。
2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。
3、查看专业技术人员资质证书。
3、人员职称要求 20 至少有1名主治医师，3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
（四）房屋面积 25 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。现场查看土地使用证、建筑许可证。
：
（五）设备配置 35 1、基本设备急诊抢救箱、氧气瓶、新生儿体重计、万能手术1、现场查看。
床、气管插管、必要的手术器械、麻醉机、恒温培养箱、洗胃器、2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。
导尿包、电动吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度计、血球计数仪、
显微镜、离心机、观片灯、Ｂ超、心电图机、X光机、身高体重计、
产床、接产包、阴道检查器械、器械柜、药品柜、无菌柜、污物桶、
妇科检查床、电冰箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机等。
2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子
1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1
个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。
二、医院管理350
（一）医疗组织管理 50
建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制查看工作制度、岗位职责。
1、成立组织机构 5
度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。
6 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医抽考部分医务人员对相关法律法规基
2、学习法律、法规疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家本知识的学习掌握情况。
有关法律、法规。
3、制定建设规划和工作计划 5 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。查看建设规划和工作计划。
- 1 -
1、现场查看各类岗位职责和工作制度。
4、健全岗位职责和工作制度 8 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。
2、抽考部分医务人员学习掌握情况。
5、完善诊疗操作技术规范 8 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。查看相关文件制度汇编。
加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有查看工作制度及执行情况记录。
6、门诊和急诊管理 5
相应的管理制度及制度的执行情况记录。
落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，1、查看工作制度、保养记录。
建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，2、抽查医技科室报告质量。
7、输血管理 8
制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核
对制度等、提倡成分输血（成分输血
率>90％）。
8、业务人员技术培训要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和查看培训计划、考核记录和业务人员技
5
进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、术档案。
资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
（二）信息管理 20
1、现场查看传染病登记本。
建立健全传染病登记报告制度，实行网络直报，直报率≥95%，无漏
1、传染病报告 6
2、现场考查工作人员传染病数据网络
报。
直报操作。
配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报查看卫生统计部门工作评价。
2、信息管理制度 4
各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。
有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类现场查看病案管理情况。
3、病案管理制度 8
（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。
4、图书管理制度 2 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。
（三）医疗质量安全管理 150
1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制查看相关资料。
定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定
期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评
价、提出改进意见。
1、健全质量管理体系 20
2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理
委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，
制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记
录及实施效果和总结等。
1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。 1、统计医疗责任事故发生次数和具体
2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事责任。
2、医疗安全预防与管理 20
故苗头。 2、查看医疗缺陷管理工作措施。
3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结3、了解医疗事故、差错的处理、整改
- 2 -
经验，改进工作。情况。
坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核1、现场查看工作制度执行情况。
3、坚持核心工作制度 30
心工作制度，保障医疗质量和安全。 2、抽考医务人员核心制度掌握情况。
实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在现场查看新诊疗项目技术的准入审批
4、实行技术准入制度 20
医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。情况。
1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清晰、规范、完整、1、现场抽查上架、运行病历质量。
准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医2、统计住院病历书写合格率。
5、加强病历质量考核 15 师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。
2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级
病历≥80%，杜绝丙级病历。
1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》1、查看控感组织工作方案、各种规章
的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。制度、抗生素管理办法、消毒供应室达
2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，标验收批复。
有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确2、现场查看，抽考卫生技术人员理论
的无菌技术操作。知识和操作技能。
6、严格控制医院感染 30 3、有合理使用抗生素的管理方法 3、统计无菌手术切口感染率、医院感
4、特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）流程合理，染率、年褥疮发生次数。
消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的
要求。
4、无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤７％、年褥疮发生次
数0次。
1、查看“三基”训练计划。
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三基”考核合格
2、统计“三基”考核合格率。
率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。 7、“三基”、“三严”培训 15
3、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急
2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。
救操作。
（四）财务管理 25
1、科室、人员 5 设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。现场查看人员资质、科室设置情况。
2、会计凭证 5 会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。现场查看。
3、会计档案 5 建立会计档案和管理制度。查看会计档案及相关管理工作制度。
4、审计制度 5 会计监督审计制度健全。现场查看。
5、财经物价纪律 5 严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况。
（五）药品设备管理 35
1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强对药品采购、使1、抽查上柜、库存各10种以上药品。
1、药品管理使用 20
用、保管的管理，杜绝伪劣药品，不使用淘汰药、过期药及霉变药。
- 3 -
2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。 2、审查当天的药品发放差错情况。
3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。 3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神
药品的管理记录。
1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、现场查看设备档案和维护记录。
保养、定期维修制度。
2、医疗设备管理 15
2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。
3、对贵重设备建立档案，专人管理。
1、一般物资实行定额管理。查看相关工作记录、现场情况。
2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。
（六）总务管理 10
3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。
4、各种设施维修及时。
1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑查看房屋维修记录、现场情况。
（七）建筑管理 10 有改造计划。
2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。
（八）安全管理 30
建立健全医院安全保卫管理制度，制定安全管理方案，有专人负责查看工作方案、检查记录。
1、安全管理人员方案 6
安全管理并定期检查。
2、配备必要的消防设备 6 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。现场查看。
有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特查看相关管理措施。3、高危设备管理 6
殊安全管理措施。
4、替代光源、备用电源 6 照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。现场查看替代光源和备用电源。
5、重大事故处理 6 制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预案。查看事故处理预案。
（九）环境管理 20
1、保持清洁卫生 4 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。现场查看。
2、禁止吸烟 4 门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。
3、环境绿化 4 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积。
对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，现场了解情况，统计一次性注射器、输
4、医疗垃圾处理 4
要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。液（血）器用后毁型及无害化处理率。
1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。现场查看。
5、噪音、照明达标4
2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。
三、医疗技术300
（一）临床科室技术水平 150
1、急救 20 1、有必要的急救设备和急救人员。
1、查看急诊接诊情况登记。
- 4 -
2、对辖区内急诊病例24 小时应诊。 2、查看有关典型病案了解情况。
3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危3、抽考医务人员相关技术知识。
病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。
4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
1、正确处理常见病、多发病。 1、查看有关典型病案了解情况。
2、内、儿科 30 2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。 2、抽考医务人员相关技术知识。
3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。
1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。 1、查看有关典型病案了解情况。
3、外科、 30 2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。 2、抽考医务人员相关技术知识。
3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。
1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术。1、查看有关典型病案了解情况。
2、提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 2、抽考医务人员相关技术知识。
4、妇（产）科 30
3、实行住院分娩，严格消毒接生。
4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
1、能诊断和治疗常见病和部分急症。 1、查看有关典型病案了解情况。
5、五官科 20
2、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。 2、抽考医务人员相关技术知识。
1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。
6、中医科 20
2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
（二）护理管理技术水平 100
1、责任制护理 10 贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实行责任制护理。查看相关文件制度。
2、护士长负责制 10 医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度。
制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写五1、查看护理常规、操作规程汇编。3、护理常规和操作规程 30 种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录），2、抽样统计护理文件书写合格率。
书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。
4、护理质量管理方案 20 制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。查看护理质量管理方案。
1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，1、随机抽查护理人员知识理论和操作
严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100％，一级护理合技术掌握情况。
格率≥８０％，护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为802、统计一级护理合格率、基础护理合
5、护理技术水平 30
分）。格率、护理技术操作合格率、急救药品
2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率完好率。
100％。
（三）医技科室技术水平50
1、放射科15 能够开展一般透视、摄片、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影。 1、了解人员执业资格。 - 5 -
能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系2、考查仪器、设备、试剂等。
列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检3、检查各科报告单、涂片质量。
验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血4、查技术项目登记情况。
清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）5、实地考察医技人员操作能力。
2、医学检验科20
测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：肥达式6、查看室内质控与室间质评相关资料、反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、证书。
国家卫生部一级医院评审标准 （2010-05-06） 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下： 1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。 3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分） 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。 4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事地逐项填写、申报。 5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。 这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准 一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准 本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面： 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1、病床数不得少于20。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 1.。。每床建筑面积不少于45平方米。 1.4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1.5、卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不
医院医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1．医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
2．医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （二）科室医疗质量控制小组职责。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5 人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控
九原区医院 医疗质量管理三级管理体系 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者，质控办作为常设的办事机构。职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责
1. 在院长领导下，全面负责医院的医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实施院科两级质量管理。 2.建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。 3. 加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施。 4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规的执行情况，对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。 5.组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。 6.建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件，积累文件资料，完善基础工作。实施质量否决和奖励。 7.做好各项质量目标诊断，客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。。 2、质控办职责 （1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
常用医疗服务项目收费标准
检验项目及收费标准 一、生化类 （一）肝功能（71元） 血清总胆红素测定，血清直接胆红素测定，血清总蛋白测定，血清白蛋白测定，球蛋白,腺苷脱氨酶测定，血清丙氨酸氨基转移酶测定,血清天门冬氨酸氨基转移酶测定,血清γ-谷氨酰基转移酶测定,血清碱性磷酸酶测定,乳酸脱氢酶测定 （二）肾功能（30元） 血糖，尿素测定，肌酐测定，β2微球蛋白测定，血清尿酸测定 （三）脂类测定（70元）
葡萄糖测定，血清总胆固醇测定，血清甘油三酯测定，血清高密度脂蛋白胆固醇测定，血清低密度脂蛋白胆固醇测定，血清载脂蛋白AⅠ测定，血清血管紧张转化酶测定 （四）电解质（24元） 钾测定，钠测定，氯测定，钙测定，血清总二氧化碳(TCO2)测定，无机磷测定 （五）电解质（32元） 钾测定，钠测定，氯测定，钙测定，血清总二氧化碳(TCO2)测定，无机磷测定，镁测定，铁测定 （六）心肌酶谱 (40元) 血清肌酸激酶测定，血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定，血清α羟基丁酸脱氢酶测定，血清天门冬氨酸氨基转移酶测定, 乳酸脱氢酶测定（七）生化单项测定 1、血糖测定(4元)， 2、血或尿淀粉测定（6元）， 3、胆碱酯酶测定（5元）， 4、体液蛋白测定（4元）， 5、体液乳酸脱氢酶测定（5元）， 6、脑脊液三物定量（12元）， 7、急诊干式生化（每项12元）， 8、其它项目 二、甲状腺功能测定类 （一）甲功3项(120元) 血清促甲状腺激素测定，血清游离甲状腺素(FT4)测定，血清游离三碘甲状原氨（FT4） （二）甲功5项(200元) 血清促甲状腺激素测定，血清游离甲状腺素(FT4)测定，血清游离三碘甲状原氨，抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)，抗甲状腺微粒体抗体测定(TMAb) 三、传染病类 （一）二对半(32元) 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)，乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)，乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)，乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)，乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc) （二）二对半+乙型肝炎表面前S抗原(62元) 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)，乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)，乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)，乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)，乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)，乙型肝炎表面前S抗原测定
三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
医院质量管理体系建立的意义 医院质量管理的出发点和落脚点都必须重视实际效果，只有完善绩效考核体系，并对质量管理的绩效实施必要的奖惩，才能推动医院质量管理水平不断提高。 加强医院的质量管理是全面提高医院各项管理的重要内容和前提条件，是关系到医院满足社会和患者需求的根本途径，而建立有效的质量管理体系是加强医院质量管理的惟一途径。 医院质量管理的特点 医院是一个特殊行业，它关系到人类的生命健康和生存质量的提高，对于造福和构建和谐社会、保障人民健康都具有特殊意义，在建立医院质量管理体系之前，必须充分识别它的特殊性。 医疗机构和其他服务行业一样，都会存在质量问题，但是其他行业都没有像医院如此直接地涉及人类生命。因为医疗质量反映了医疗服务的功能和诊断技术，具有综合性、交叉性、边缘性、社会性、技术性、伦理性，从而形成了医院质量管理的特点： 必须强调法规性，国家为加强医疗卫生管理、保障人民生命安全，颁发了一系列法律法规，医院管理必须依法行医； 必须强调功能性、技术性，运用医学知识救死扶伤，包括诊断依据，治愈标准；
必须强调效果，通过过程控制和关键过程的监控，追求治愈率和医疗效率； 必须强调安全性，在实施医疗过程中，周到策划、严格执行规范，确保医疗可靠； 必须强调时间性，实施医疗要争分夺秒，力争使病人减少痛苦，转危为安； 必须强调经济性，降低成本，减少病人负担，使病人花钱最少，看病效果最好； 必须强调责任制，重视管理质量信息传递和质量记录可追溯性，确保对每一位病人的诊断过程质量具有可查性，以便追溯医疗责任。 运行质量管理体系的动力 领导支持：医院领导层的管理理念、决策方向直接影响医院的生存和发展，只有领导重视，才能创造一个全员参与实现质量目标的内部环境，才能有效地调动起全员实现质量目标的积极性；只有领导带头学习标准，明确要求才能促进和推动医院的质量管理体系的持续有效运行。实践证明，一个有效的医院质量管理体系，领导层的质量追求和改进意识是关键。 以患者为焦点：一般组织的顾客可以选择组织，在适当时可以不充当顾客，但患者有病时，不得不去医院找大夫，求助于医院。在这种情况下，医院更应坚持诚心地服务于患者，
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目 4. 在HIS的病案系统 中现场检索，看检索是 否符合要求； 5. 看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4. 1项检索不符合要求扣0.5分； 5. 病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5 分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1. 检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院所 有临床学科； 2. 检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1. 缺1个科的期刊扣 0.5 分； 2. 重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1. 电子阅览扣0.5分； 2. 检索功能扣0.5分； 机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
算构导机构，信息技导机构；是否有发展理制度各扣0.5分，结机制术人员专业结构规划、是否有管理制构不合理扣0.5分； 度合理；制定了医度；技术人员结构是 信 院信息化建设规否合理 息 划及医院网络和 系计算机使用管理 统制度 系统功能能够及 1.现场测试了解各功 1.功能覆盖缺1个部门时、准确地收集、能模块的应用规模，扣1分；服务范围缺1整理、分析和反看功能能否覆盖医个方面扣0.5分； 馈有关医疗质疗、护理，门诊、病 2.不能准确提取数据支 基量、安全、服务、房、物资、设备（耗 持绩效评价扣1分；费用和绩效的信材）、院感、药剂等 本息。满足医院管 6 部门，服务范围能否 功 理和临床工作需包括挂号、收费、取 能 要，覆盖管理、药、住院、病房、统医疗、护理，门计、医嘱、病案、医诊、病房等部门；技、检验等方面； 服务范围包括挂 2.看能否准确提取数 号、收费、取药、 据支持费用及绩效评住院、病房、统
质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理,充分发挥各个质量管理职能部门的作用,保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定,医院成立院、科两级质量管理体系,负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作,确保医疗质量得以持续的改进与提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 (一)院级质量管理(院级质控) 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构就是在院长直接领导下医院质量管理委员会,负责全院的整体医疗质量管理,办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责: 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育与培训工作;负责制定质量管理方案,协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析,将结果形成文字,以医院政务通报的形式发至全院。同时,院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施;同时,将医院整体质量的检查情况形成报告,交院长办公会研究讨论,制定改进措施并落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查,将联合检查结果汇总、分析,并形成报告,交院长办公会,为每季度开展的专题医疗质量与安全工作提供翔实的资料,并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析,为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导,做好全面质量评价工作。 (二)科级质量管理 由科级质量管理机构负责,重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任,质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责: 1、编制本科室的质量工作计划与年度目标并组织实施。 2、制定与修订本科的质量指标与管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制与质量水平评价。
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
医院等级标准 医院等级怎么分？医院等级是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。全国统一，不分医院背景、所有制性质等。根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分级管理办法》，三级特等医院是最高级别的医院，接下来依次是三级甲等、乙等、丙等，二级甲等、乙等、丙等，一级甲等、乙等、丙等，共三级十等。 一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 三级综合医院 1、床位：住院床位总数500张以上。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 相关资料：全国三级甲等医院列表、全国三级乙等医院列表、全国三级丙等医院列表 二级综合医院 1、床位：住院床位总数100张至499张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库(可并入检验科合设)、理疗室、病案室。 3、人员：每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，至少有3名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 相关资料：全国二级甲等医院列表、全国二级乙等医院列表、全国二级丙等医院列表 一级综合医院 1、床位：住院床位总数20张至99张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘 书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量
医疗器械企业如何建立有效的质量管理体系医疗器械企业如何建立有效的质量管理体系建立的总体流程如下：识别要求(4.1)→实施培训(4.2)→策划建立体系(4.3)→运行体系(4.4) 1识别医疗器械企业质量管理体系的特殊要求 医疗器械是一种特殊的商品，是救死扶伤的工具，其质量好坏直接关系到人民的身体健康，所以医疗器械企业必须坚持"质量第一"的方针，加强质量管理，建立有效的质量管理体系，从根本上保证产品质量，提高社会效益和经济效益。 1.1医疗器械必须遵循法律法规的要求 每个国家都对医疗器械规定了一些法律法规，满足法律法规的要求是其企业生产的首要条件，法律法规将是医疗器械企业质量管理体系的基础。 1.2出口的医疗器械产品要遵循到岸国家的法律法规 出口的医疗器械，就必须遵循到岸国家的医疗器械指令，否则产品将不能在当地上市，例如欧盟的三个医疗器械指令是： a)有源植入性医疗器械指令（90/385/EEC，AIMDD） b)医疗器械指令（93/42/EEC，MDD） c)实验室用诊断医疗器械指令（98/79/EC，IVD） 1.3在建立质量管理体系时，以ISO13485为标准 ISO13485 是基于ISO9001基础上的对医疗器械的专用标准，从2003年开始成为一个独立的标准，名为《医疗器械质量管理体系用于法规的要求》，此标准的主要目的是便于实施经协调的质量管理体系的法规要求，此标准包含了一些医疗器械的专用要求，删减了ISO9001中不适用于作为法规要求的某些要求。ISO13485的所有要求是针对提供医疗器械的组织，不论组织的类型或规模。我公司在咨询过程中是以 ISO13485为标准的。 1.4医疗器械企业质量管理体系中要渗入GMP GMP是英文名Good Manufacturing Practices的缩写，我国一般称其为"良好的生产管理规范"。GMP是人类社会科学技术进步和管理科学发展的必然产物，它是适应保证药品或医疗器械生产管理的需要而产生的。医疗器械最终质量的保证必须依靠整个生产过程中的良好管理，才能降低最终产品出现不合格的风险，使医疗器械的安全性加强。所以企业在建立质量管理体系时要立足ISO13485，引入GMP，提高产品质量，保护消费者的利益。 2医疗器械企业质量管理体系的建立 2.1优先培训决策层——导入ISO13485质量管理体系的前奏现代的质量管理观念强调："质量从头头开始，从头开始。"也就是强调质量观念的更新、根植，质量策划的运筹，都需要从领导做起。 2.2决策层的关键作用
医疗机构评审办法（修订稿） 第一章总则 第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医疗机构的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医疗机构加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医疗机构管理水平和服务效率，统筹利用全社会的医疗卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。 第二条医疗机构评审是由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织（以下统称‘评审组织’），依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》，对医疗机构的执业活动、服务质量和效率、管理水平和社会满意度等进行综合评价的专业技术性活动。 第三条各级各类医疗机构均应按本办法参加评审。 第四条医疗机构评审坚持?政府主导、分级负责、社会参与、公平公正?的原则和?以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵?的方针，围绕?质量、安全、服务、管理、绩效?，体现?以病人为中心?。 第五条县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审工
作的组织与领导；评审组织负责医疗机构评审的具体实施。 第六条各级各类医疗机构评审标准由卫生部统一制定。 省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循?标准只升不降，内容只增不减?的原则，调整《医疗机构评审标准》和各类评审指标的权重，并报卫生部备案后施行。 第七条医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。 第八条各级卫生行政部门根据《医疗机构设置规划指导原则》、各地《医疗机构设置规划》，通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。 第二章评审权限的划分 第九条卫生部负责全国医疗机构评审的组织与领导，同级评审组织负责具体实施。 第十条三级医院的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级评审组织负责具体实施。 一、二级医院、门诊部和诊所评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。
枣庄市二级综合医院评审细则 枣庄市卫生局 二〇一〇年八月 目录 一、说明 (3) 二、枣庄市二级综合医院评审细则分值表 (4) 三、枣庄市二级综合医院评审细则一类指标……………………………………………………………………………………………… 5 四、枣庄市二级综合医院评审细则二类指标……………………………………………………………………………………………… 6 1.执业与管理 (7) 2.质量与安全 (19) 3.知情与服务 (50) 4.效率与效益………………………………………………………………………………………………
……………………………………5 4 5.加分项 (56)
说明 一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。 二、本评审标准是根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》、《山东省综合医院评价标准（试行）》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。 三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。 四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。 五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。 六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。 枣庄市二级综合医院评审细则二类指标分值表 一、执业与管理（200分） （一）依法执业（40分）（五）教学与科研管理（20分） （二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（25分） （三）人力资源管理（25分）（七）财务管理（25分） （四）医疗与应急管理（20分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分） 二、质量与安全（600分）
医疗质量管理体系 方案
质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检
查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。
医院医疗服务和药品价格管理制度 第一章总则 第二章医院物价管理体制 第三章医院物价管理领导小组工作职责 第四章医院专职物价员工作职责 第五章医院各科兼职物价员工作职责 第六章医疗服务收费计算机操作管理制度 第七章一次性医用材料价格管理制度 第八章医药收费投诉制度 第九章物价管理奖惩制度 第一章总则 为了进一步规范医药价格行为，健全我院物价管理制度 , 强化内部管理和约束机制，推进医院改革和发展的进程，使物价工作更加科学化、制度化、系统化，根据国家及省、市物价管理部门有关物价管理政策、法规，结合我院的实际情况，特制定本物价管理制度。 第二章医院物价管理体制 为加强物价管理力度，我院物价工作实行三级管理 , 各部门互相监督、密切配合，为提高物价管理工作质量努力工作，充分保证国家的物价政策和法规在我院的贯彻落实。 一、物价管理领导小组 二、专职物价员 三、科室兼职物价员
第三章医院物价管理领导小组工作职责 一、要求全院上下严格贯彻执行国家的物价政策法规及省市物价管理部门的有关规定，不断提高物价管理意识。以诚信为本，树立良好的医院形象。 二、宣传物价政策，组织职工学习物价知识及有关规定，使物价管理制度得到完善。 三、建立健全各级物价管理组织，分工明确、奖罚分明、抓好落实。适时召开物价管理工作会议，听取物价办公室的物价管理情况汇报，根据上级指示布置、监督、检查物价管理 工作。对全院的物价管理进行宏观控制。 第四章医院物价办公室工作职责 一、认真学习物价政策法规，掌握物价收费的有关规定及知识，熟悉并严格执行《河南省医疗服务价格手册》。负责制定医院物价管理制度。贯彻落实各项物价管理工作。 二、通过本院联网计算机，根据《浙江省医疗服务价格手册》维护调控全院各项医疗收费价格。 三、负责“新增医疗项目”、“新增一次性医疗用品”、“新病房床位和特需服务项目”收费标准的申报及“一次性医疗用品”的备案 工作。 四、深入科室指导科兼职物价员工作并按月抽查各科物价执行情况，发现问题，及时纠正处理。
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。 （一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1. 医疗管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。 （3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领
导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩 （6）定期把不良医疗文件在院内通报。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下： （1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。
医疗器械企业质量管理体系的建立 2.1、优先培训决策层一一导入ISO13485质量管理体系的前奏 现代的质量管理观念强调："质量从头头开始，从头开始。"也就是强调质量观念的更新、 根植，质量策划的运筹，都需要从领导做起。 2.2、决策层的关键作用 1994版ISO9000标准中曾将一个企业选用质量管理体系标准的驱动动机分为两类：管理者驱动和受益者推动。而实际上，无论管理者（此为决策领导）自主推动，亦或是来自于受益者的推动压力而被动选用，最终都要经过决策领导的导入决定。最高管理者是企业成功推 行ISO13485标准的关键，，应在企业内形成一种重视质量、关注顾客的氛围，并提供充足的资源，为推行ISO13485标准做好领导作用。 2.3、决策层的培训 决策领导是企业的核心，其决策及表现对整个企业具有决定性影响和放大效应。 （1）选择适宜的培训方式。我公司选择有经验的咨询老师到企业进行培训，确保企业在正常生产的同进完成培训工作。 （2）确保重点培训内容。决策领导需要掌握的ISO13485知识至少应包括：ISO13485标准 的产生背景，发展形式和趋势，成功运作ISO13485质量管理体系的成功组织的案例，质量 方针和目标的设定，质量意识的强化、管理职责，质量策划，管理评审，质量成本管理、质 量管理体系与企业管理其他部分的关系等等。 3、医疗器械企业质量管理体系文件的建立 3.1、根据ISO13485标准的要求策划质量管理体系。 3.2、识别ISO13485，确定标准中适用的条款和不适用的条款。 3.3、根据标准的要求确定文件的等级，一般文件的等级如下： a）第一层次文件：质量手册 b）第二层次文件：程序文件 c）第三层次文件：作业指导书类，即是操作类文件 3.4、起草企业的《质量手册》。
附件1：宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准（试行）一、结果判定（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。（二）医院评审实行1000分制。一级甲等医院评分不得低于900分，一级乙等医院评分不得低于800分。 二、一票否决提醒条款“标准”共有10项一票否决条款。有任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。（一）《医疗机构执业许可证》无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业医师或护士超范
围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（六）对外出租、承包科室的；（七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；（八）发布虚假、违法医疗广告的；（九）未取得临床用血准入资格擅自使用血液的；（十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重社会群体性事件的。 1 发生前诉10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。 2 一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行）综合评
审得分：分评审时间：年月日评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件150 （一）科室设置20 符合医疗机构基本标准查看《医疗机构执业许可证》。（二）床位设置 10 住院床位总数20-99张。（三）人员配备 60 1、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。1、查看政府人事编制部门批复文件。2、查看机构人员花名册。2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。3、查看专业技术人员资质证书。 3、人员职称要求20 至少有1名主治医师，3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。（四）房屋面积25 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。现场查看土地使用证、建筑许可证。：（五）设备配置35 1、基本设备急诊抢救箱、氧气瓶、新生儿体重计、万能手术1、现场查看。床、气管插管、必要的手术器械、麻醉机、恒温培养箱、洗胃器、2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。导尿包、电动吸引器、呼吸球囊干燥箱、分