上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（试行）摘自沪卫医政[2004]170号
文件
测定人体组成的营养评价方法（BCA）
人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良
1.占理想体重A 80~90 % B 60~80% C < 60%
2.肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性12.5mm，女性16.5mm）
A 80~90%
B 60~80%
C < 60%
3.上臂肌围占人群标准值（男性25.3cm，女性23.2 cm）
A 80~90%
B 60~80%
C < 60%
4.体质指数(kg/m2) A 17~18.5 B 16~17 C< 16
生化数据
5.总淋巴细胞计数(109/L) A 1.2~2.0 B 0.8~1.2 C< 0.8
6.肌酐身高指数A 80~90% B 60~80% C < 60%
7.血白蛋白(g/L) A 30~35 B 25~30 C< 25
营养治疗方案
营养配方
随访记录和阶段小结
床位营养医师日期
上级营养医师日期
附件五
病历质量监控管理规定 病历质量监控、评价、反馈制度 病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。 一. 运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。
在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。 每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二. 出院病历评审 1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2. 从2010年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。 3. 评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5. 评审人员工作程序: (1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.
河北省卫生计生委办公室关于印发河北省三级医院临床营养 质量控制标准(试行)的通知 【法规类别】卫生机构与人员 【发文字号】冀卫办医[2014]36号 【发布部门】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅) 【发布日期】2014.08.18 【实施日期】2014.08.18 【时效性】现行有效 【效力级别】地方规范性文件 河北省卫生计生委办公室关于印发河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）的通 知 （冀卫办医〔2014〕36号） 各设区市和定州、辛集市卫生计生委（卫生局），华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位： 为进一步加强我省临床营养专业质量管理与控制工作，规范执业行为，提高诊疗水平，省临床营养专业质控中心组织专家制定了《河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）》。现印发给你们，请各地、各单位参照执行。 河北省卫生计生委办公室 2014年8月18日
河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行） （二〇一四年八月） 《河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）》编制说明 一、为了促进河北省临床营养的规范化管理，根据卫生部《三级综合医院评审标准（2011版）》中的《临床营养管理与持续改进》内容、《临床营养科建设与管理指南（试行）》要求，参照外省做法，结合河北实际，在广泛征求意见的基础上，制定了《河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）》，便于大家日常工作中使用。 二、本标准适用于三级医院。 三、本标准总分值1000分，分为组织建制（180分）、建筑布局与设施设备（120分）、质量管理（600分）、教学、科研管理（100分）四部分。 四、本标准的评价方法以查阅资料、追踪和访谈、实地查看和考核为主。 五、本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。
竭诚为您提供优质文档/双击可除临床用药质量控制中心工作计划 篇一：20xx年药剂科质量与安全管理工作计划 20xx年药剂科质量与安全管理工作计划 一、进一步完善制定医院基本用药目录，由我院药事管理与药物治疗学委员会进行药品遴选，制定出我院20xx年的基本用药目录，并保证目录内的药品供应，保证临床的用药需求。 二、认真执行药事管理相关制度，积极配合医院网络建设，建立完善的药品管理信息系统，完善药品查询系统，方便医护人员查询、获取正确的药品信息。 三、加强理论学习，提高全体人员的政治思想觉悟和业务素质。定期组织全科人员认真学习上级及院内各种文件精神，定期开展业务学习及服务技能的培训，并贯彻执行到位，自觉抵制行业不正之风，以提高窗口服务为己任，以质量第一，病人第一为理念，全心全意为人民服务。 四、加强抗菌药物管理，继续贯彻执行抗菌药物临床应用的有关规定，把抗菌药物各项指标力争控制在范围内，加强Ⅰ类切口手术合理使用抗菌药物的管理。
五、加强药品管理，保证临床用药需求和患者用药安全。每月定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度。加强药品质量管理，在购进验收、入库养护等环节严把质量关，杜绝假冒伪劣药品混入我院，避免因药品过期造成重大医疗事故和经济损失。每月对药库、各个药房、各病区、手术室、各诊室的药品储备质量、效期等进行检查，将检查结果汇总，发现问题及时妥善处理。 六、完善工作流程，防止发生差错事故。药房窗口服务工作是医院服务工作的重要组成部分，不仅是反映医院精神面貌和文明素质的窗口，更担负着保障人民群众用药安全的重大责任。本着对病人负责、对自己负责的态度，一定要完善工作流程，审方、发药由专人负责，调剂由专人负责，经过两道把关，基本上可以做到防止发生差错事故，从而减少病人的投诉，杜绝医疗事故的发生。 七、加强麻醉药品、精神药品的管理和使用 1、规范建立麻醉药品和精神药品的采购、验收、贮存、保管、发放、调剂、使用、报废、销毁等制度； 2、每月对麻醉药品、一类精神药品管理进行检查，并有记录，及时纠正存在的问题、消除隐患。 八、按照“处方点评制度”，每月进行一次处方点评，主要检查抗菌药的规范使
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成 入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
中医医院质控管理细则 （试行） 一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。 二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科室300元。 三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。 四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。 五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。 六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。 七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超
过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。 八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录； ⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间＞37天者必须书写阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。 九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人50元。 十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，
蛋白质 1.各种蛋白质的含氮量平均为16%，根据测得的氮量乘以6.25，即可计算出某种食物中的粗蛋白质含量。 2.必需氨基酸：亮氨酸、异亮赖氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸和缬氨酸，组氨酸（婴儿） 3.半胱氨酸和酪氨酸可分别由蛋氨酸、苯丙氨酸转化而来 4.当食物蛋白质的氨基酸模式越接近人体蛋白质的氨基酸模式时，必需氨基酸被机体利用的程度也越高，则食物蛋白质营养价值越高。一般指鸡蛋蛋白质。 5.食物中含量相对较低的必需氨基酸称为限制氨基酸（limiting amino acid）。 谷类蛋白：赖氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸； 豆类蛋白：蛋氨酸。 6.多种食物蛋白混合食用，它们之间相互补充其必需氨基酸不足以提高整个膳食蛋白质营养价值的作用称为蛋白质互补作用 7.氮平衡：NB>0，正氮平衡，常见于处于生长期的儿童、孕妇、疾病康复期病人。 8.NB＝0，零氮平衡，健康成人。 9.NB<0，负氮平衡，常见于饥饿、疾病、食用蛋白质质量差的膳食等情况以及老年人。 10.蛋白质的质量评价：食物中蛋白质含量、食物蛋白质消化率、食物蛋白质的利用率 11.一般植物性食物蛋白质的消化率通常比动物性食物蛋白质消化率低。主要是植物性食品中蛋白质被纤维素包裹，影响与消化酶接触程度。 12.蛋白质生物价：生物价=储氮/吸收氮×100 13.蛋白质净利用率：蛋白质净利用率= 生物价×消化率=储留氮/摄入氮×100% 14.蛋白质功效比值：测定生长发育中的幼小动物摄入1克蛋白质所增加的体重克数来表示被机体利用的程度。 脂质 1.饱和脂肪酸：摄入过多时增加心血管疾病、肥胖、乳腺癌和肠癌的发生。 2.单不饱和脂肪酸：可降低血中胆固醇、甘油三酯和LDL，提高HDL。预防动脉硬化的作用。 3.多不饱和脂肪酸：保护细胞膜的功能、基因表达，防治心血管病。 4.二十碳五烯酸EPA ：帮助降低胆固醇和甘油三酯的含量，促进体内饱和脂肪酸代谢。“血管清道夫” 5.二十二碳六烯酸DHA：脑黄金。是大脑和视网膜的重要构成成分，对胎婴儿智力和视力发育至关重要。 降低血脂肪、预防心脏血管疾病，改善老人痴呆 从来源上分为：鱼油DHA、藻油DHA和蛋黄DHA。 5.必需脂肪酸：指人体不可缺少而自身又不能合成，必须由食物供给的多不饱和脂肪酸。 亚油酸(n-6系)和α-亚麻酸（n-3系） 组织细胞的组成成分 对胆固醇代谢的影响 动物的精子形成与必需脂肪酸有关 是前列腺素合成的前体 6.胆固醇：是形成激素与胆碱所必需的，体内水平高会引起高血脂症、动脉粥样硬化、心脏病等，不再限制膳食胆固醇摄入。 7.膳食纤维：增强胃肠功能，利于粪便排出、控制体重和减肥、可降低血糖和血胆固醇、预防癌症结肠癌、大肠癌 8.乳糖不耐受症：是指喝牛奶后出现急性腹痛和腹泻等代谢紊乱症状的现象。人体缺乏乳糖
【最新整理，下载后即可编辑】 手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺 血压应包含两个值 血压高值不应低于低值 入院志初步诊断必须填写 病人姓名必须填写 病人性别必须填写 病人出生日期须填写 病人入院科室应该填写 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等） 女性应填写月经史 体温不可超过43 年龄不可超过150 过敏史必须填写（没有填无） 人体各个重要脏器疾病史不可缺 个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整 病程记录必须书写日期 现病史与主诉应该相符 男性不可填写女性病 入院志完成时入院诊断不可空缺 病历完成时主诉不可为空 病历完成时诊断不能为空 病历完成时现病史不能为空 病程记录应包含鉴别诊断与依据 病程记录应包含检查项目 抗生素应包含剂量用法 知情同意书应有知情人签字 使用自费项目应有患者签署意见并签名
选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见 有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况 输血、血制品使用：（1）有知情同意书。（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。 术后48小时内，主刀必须查房一次 手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识 手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等 诊断按照ICD——10标准书写 会诊记录应包含日期。 会诊记录会诊意见不能为空 会诊应有申请会诊记录 麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间 交接班记录日期及接班日期不能为空 住院志住院志 病人入科24小 时内 *住院志上级医生审签 病人入科48小 时内 *最后诊断 病人入科72小 时内
医疗质控中心年度工作总结 一、药事管理医疗质量控制中心工作总结 1、2015年共召开**市药事管理医疗质量控制中心工作会议3次，建立**市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系，设定质控指标60多项；建立**市静脉药物调配中心的质量控制体系；开展**市民营医疗机构的专项培训与督导检查。 2、组织开展**地区麻醉药品、第一类精神药品规范化管理培训，对**地区医疗机构药学人员、管理人员培训500人次。 3、2015年4月16日-19日，举办了2015年国家级继续医学教育项目《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训》暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班。全市73家市属医院、县区医院及民营医院的150多名医务人员参加了培训。培训完成后发放了学分和培训合格证。 4、2015年10月23日，举办了省级继续医学教育项目药品风险管理与临床用药安全研讨》暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训活动。全市20余家市属医院、县区医院及民营医院的100多名医务人员及骨干药师参加了本次培训，有效促进了我省药品风险管理，为建设一支稳定的具有较高水平的药学科普骨干队伍，以及我省各基层医疗机构能够开展常态化的安全用药药学服务奠定了扎实的专业化基础。 5、2015年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。 6、组织**地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、国家级竞赛工作。 7、组织专家对**地区静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作。2015年共完成5家医疗机构静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作，分别是：**市儿童医院、石林县人民医院、富民县人民医院、禄劝县中医院、**昆钢医院（**市第四人民医院）。 8、完成**市卫计委委派的指令性活动，组织专家参加等级医院评审指导工作，多名专家到基层医疗机构进行专项培训和指导。 9、初步建立了**市静脉药物调配中心质量管理控制体系。 10、为更好的促进**地区医疗机构合理用药、提升管理水平，为卫生行政部门提供决策依据，质控中心承担并完成**市科技计划项目《**市区域性药事管理质量控制监测管理平台建设及应用拓展项目》。 11、完成质控中心日常管理工作，如：（1）**地区麻醉药品电子印鉴卡管理。（2）**地区麻醉药品使用情况月报表报送管理。（3）**地区民营医院抗菌药物采购目录备案管理工作。（4）**地区医疗机构合理用药调研工作。 二、医院感染质量控制中心工作总结 1、召开市质量控制中心工作会议。 2、与全国儿童医师协会、市延安医院、市儿童医院联合举办医院感染培训班。 3、汇总总结2014年组织的市县区医院现患率调查及结果分析及反馈。 4、组织市县区医院、部分民营医院开展2015年度现患率调查。 5、授市卫计委委托参与市医管局组织的埃博拉、禽流感传染病医院感染预防控制专题培训。 6、参与市医管局组织的市、县区级等级医院追踪检查工作。 7、参与市医管局组织的市、县区级改善服务行动计划的检查工作。
病历质量评定标准之十八项重度缺陷 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 （3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。 （4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。（5）诊断不确切，依据不充分。 （6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。 （7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。 （8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。（11）缺手术安全核查记录。 （12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。 （14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。 （17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。 （18）缺出院（死亡）记录。
718 中国临床药理学杂志 第29卷 第9期2013年9月（总第167期 ） 对多中心临床试验的质量控制要点分析 Analysis of quality control of the multi －center clinical trial 收稿日期：2013－05－14修回日期：2013－06－24 基金项目：“十二五”重大新药创制专项课题基 金资助项目（2011ZX09304－08）作者简介：吴晔（1964－），女，高级工程师，主要从事药品安全评价工作通信作者：杜晓曦，主任药师 Tel ：（010）68656013 E －mail ：duxiaoxi@https://www.doczj.com/doc/e35690769.html, 吴 晔1，杜晓曦 2（1.国家食品药品检定研究院，北京100050； 2.国家食品药品监督管理总局药品评价中心， 北京100045） WU Ye 1，DU Xiao －xi 2 （1.National Institutes for Food and Drug Control ，Beijing 100050，China ；2.Center for Drug Evaluation ，State Food and Drug Administration ，Beijing 100045，China ） 摘要：目前多中心临床试验已经广泛应用于药物上市前、药品上市后的临床研究中。本文归纳分析近年来国内多中心临床试验质量追踪中的问题，阐述保证多中心临床试验质量的关键措施， 为提高国内多中心临床试验水平提供参考。关键词：药品；多中心临床试验；质量控制中图分类号：Ｒ954 文献标志码：C 文章编号：1001－6821（2013）09－0718－03 Abstract ：Currently ，multi －center clinical trial has been widely applied in pre －marketing and post －marketing study.This paper analyzes vari-ous problems of quality trace and track of domestic clinical trials in recent years ，expounds the key precautions to ensure quality of multi －center clinical trial ，and provides further reference for raising domestic multi －center clinical trial level. Key words ：drug ；multi －center clinical trial ；quality control 由于新药上市前的临床研究花费巨大，包括人力、物力、时间和经费，为了节省和共享资源，越来越多的临床试验从一个国家走进多个国家，从单一种族扩展到多个种族。《WHO 药品临床试验规范指导原则》是药物临床试验在组织形式、研究模式、试验目的、试验方 法、评价尺度等一系列问题上的科学标准［1］，由此将临床试验管理推 进到了国际统一标准阶段。这一指导原则的颁布， 也推进了我国临床试验规范化和国际化的步伐。 1国内外多中心临床试验 自1985年《中华人民共和国药品管理法》颁布后，卫生部颁发 了《新药审批办法》和《药物的临床试验指导原则》 。1992年卫生部“关于颁发《新药（西药）试产期第三期临床试验实施方案》的通知”，要求试验例数在1000例以上。药品上市后的多中心大样本 临床试验就此在我国开展起来。1998年3月1日卫生部颁布了《药品临床试验管理规范》（试行），此时距美国首次颁布实施GCP 已过去16年。 国际多中心临床试验这是根据各国政策，设制多国、多中心共 同参与，并统一在同一试验方案下同时进行的大型药物临床研究，通常情况下由一位主要研究者总负责，试验在各中心同期开始与同期 结束［2］ 。 国内多中心临床试验试验的内涵 国内多中心临床试验是在国 内已认证的临床药物专业机构中进行。组长单位根据病例数选择，确定研究中心，并组织各研究中心进行临床方案的讨论和修改，获伦理委员会批准后实施。
全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录25分 书写项目项 目 分 值 检查要求扣分标准 扣分 分值 一般 项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项 主 诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能 导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间， 原则上不用诊断名称代 替 主诉不规范或用诊断代 替，而在现病史中发现 有症状的 1 现 病8 1、现病史与主诉相关相 符 现病史与主诉不相关、 不相符 2
史 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或 未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部 位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴 性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前 诊治经过，未描述或描 述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述 不全 1 既 往史3 1、既往一般健康情况， 心脑血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤 其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要 传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传 染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过 敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5
人史活习惯、嗜好和职业病、 地方病接触史及不洁性 生活史 治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、 生育史 婚姻、月经、生育史缺 项或不规范 0.5 家 族史1 1、记录与疾病有关的遗 传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询 问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、 疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况 0.5 体格 检查5 1、项目齐全，填写完整、 正常，心界及某些阳性体 征（如肝脾大等）必要时 用图表示 头颈五官、胸、腹、四 肢及神经系统检查缺任 何一项，明显扩大的心 界、明显肿大的肝脾大、 明显的腹部包块未用图 表示 1/项 2、与主诉现病史相关查 体项目有重点描述，且与 鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查 体项目不充分，肿瘤或 诊断需鉴别者未查相关 区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项
东丽医院病历、处方、申请单质控标准 一、病历质控标准： 终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点，扣2分；拟诊讨论无分析，扣4分；拟诊讨论分析简单，扣2分；需鉴别无鉴别诊断，扣2分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣1分；主治医师查房不及时，扣3分；主治医师查房无分析，扣2分；主治医师分析不到位，扣1分；主任医师查房不及时，扣3分；主任医师查房无分析，扣2分；主任医师分析不到位，扣1分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分；病程记录不及时或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录，扣2分；病程记录书写不全，扣1分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分；月小结
不规范或缺如，一处扣1分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分；死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分；重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分；会诊科室不明、时间不全，扣1分；会诊不及时扣2分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分；会诊时间填写不全扣1分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分；各种签字不全，一处扣0.5分；只签姓不签名一处扣0.5分；各种检查报告不全，一处扣3分；报告内容不具体、结果不明确，扣2分；病历排列顺序混乱或不规范，扣1分；涂改、错别字，一处扣0.5分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分；缺少其他各项协议，一处扣2分；缺少术前小结，扣5分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣2分；医嘱填写不规范，一处扣2分；药物剂量或用法错误，一处扣2分；药物名称不规范，一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分；体温单记
医疗质控中心工作总结 医疗质控中心年度工作总结 一、药事管理医疗质量控制中心工作总结 1、2015年共召开**市药事管理医疗质量控制中心工作会议3次，建立**市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系，设定质控指标60多项；建立**市静脉药物调配中心的质量控制体系；开展**市民营医疗机构的专项培训与督导检查。 2、组织开展**地区麻醉药品、第一类精神药品规范化管理培训，对**地区医疗机构药学人员、管理人员培训500人次。 3、2015年4月16日-19日，举办
了2015年国家级继续医学教育项目《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训》暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班。全市73家市属医院、县区医院及民营医院的150多名医务人员参加了培训。培训完成后发放了学分和培训合格证。 4、2015年10月23日，举办了省级继续医学教育项目药品风险管理与临床用药安全研讨》暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训活动。全市20余家市属医院、县区医院及民营医院的100多名医务人员及骨干药师参加了本次培训，有效促进了我省药品风险管理，为建设一支稳定的具有较高水平的药学科普骨干队伍，以及我省各基层医疗机构能够开展常态化的安全用药药学服务奠定了扎实的专业化基础。 5、2015年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目
药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。 6、组织**地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、国家级竞赛工作。 7、组织专家对**地区静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作。2015年共完成5家医疗机构静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作，分别是：**市儿童医院、石林县人民医院、富民县人民医院、禄劝县中医院、**昆钢医院。 8、完成**市卫计委委派的指令性活动，组织专家参加等级医院评审指导工作，多名专家到基层医疗机构进行专项培训和指导。 9、初步建立了**市静脉药物调配中心质量管理控制体系。 10、为更好的促进**地区医疗机构合理用药、提升管理水平，为卫生行政
病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。 （二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量
评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 （二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写