内镜室医院感染管理工作制度
一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培洲，严格遵守有关规章制度。
二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进行各项诊疗护理操作。
三、分设单独的内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进行。清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。
五、工作人员清洗消毒内镜时。应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
六、内镜及附件的配备数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能达到相应的消毒．灭菌水平要求，保障病人安全。
七、使用后的内镜必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，进行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流动水冲洗，保证消毒效果。
八、内镜及附件应一用一消毒／灭菌。清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。
九、采用戊二醛进行内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。并做好记录。
十、每日诊疗工作结束后必须对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。
十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mg／L含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。
十二、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名。
十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进行生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进行生物监测，保留原始记录。结果超标时应认真查找和分析原因，并及时反馈。
十四、医‘疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。
医疗废物分类收集管理制度
一、艰据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和国家环保总局、卫生部《医
疗废物目录分类》中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全管理工作。
二、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。
三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。
四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
五、检验科、中心实验室及各科实验室医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。
六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交专门机构处置。
八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照卫生部《消毒技术管理规范》的要求进行消毒处理，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。
十一、当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。
十二、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。
十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，
填写内容包括：科室、日期、类别及特别说明等。
十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员互相填写交接记录，避免医疗废物的流失，保证医疗废物的安全管理。
门诊、急诊医院感染管理工作制度
一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。
二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。
三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。
四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mg／L有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。
五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的基础上再用酒精或500mg／L的含氯消毒剂擦拭。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
八、门诊、急诊发现传染病或疑似传染病病人应立即转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。
九、疑似或确诊的呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应立即指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。
十、疑似或确诊为特殊传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。
十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。
医务人员职业暴露应急处理预案
一、预案使用范围
医务人员工作过程中意外被血液传播性疾病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能．
二、应急处理组织机构及职责
l、由医院感染管理科负责事件的处理、备案、记录，防保科登记备案，并根据相关制度预防注射疫苗。
2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。
3、医院感染管理科负责对职业暴露事件进行追踪监测。
三、应急处理程序
1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应立即用肥皂和流动的清水充分清洗；
2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗；
3、扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时用流动水清洗伤口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。
四、报告
l、对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告医院感染管理科，医院感染管理科详细了解暴露的发生过程、严重程度等情况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进行评估。
2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。
五、预防性治疗：由专家评估决定是否实行。一旦决定实行预防性治疗，应尽早执行，最好在1—2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达l一2周，也应考虑预防用药。
六、血清学监测统一由院感科出项目单据，体检部开具化验单，血样送检验科。具体监测内容根据暴露情况进行监测。医院感染管理科根据暴露惰况按规定追踪监测。
七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。
医院感染暴发应急处置预案
为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。
一、实行分级预警、动态管理
实行三级预警，分别采取控制措施
1、三级预警：①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。
2、二级预警：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
3、一级预警：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
二、应急处理组织机构及职责
l、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。
2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。
三、预案启动程序
1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。
2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。
3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。
四、综合控制处理程序
(一)指挥程序
预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。
(二)报告程序
1、出现医院感染暴发流行趋势时，主管医生或科监控医生应立即报告科主任和医院感染管理科，由医院感染管理科调查证实后立即报告医院主管领导。
2、出现二级预警时，医院感染管理科立即报告医院主管领导，经调查证实后，于12小时内报告所在地卫生行政部门，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
3、当出现一级预警时，按国家突发公共卫生事件于2小时内以电话或传真等方式向小店区卫生局和疾病预防控制中心报告，并同时网络直报。
(三)处理程序及原因调查
l、医疗救治组：
(1)对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
(2)相关临床科室对感染病人作适当的治疗。
2、标本采集组：院感科对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找传染源，并指导正确的消毒、灭菌工作，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
3、流行病学调查组：负责查找引起医院感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查，描述病例科室、人群和时间分布。结合实验室检查结果和采取控制措施的效果，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，做出综合判断。
4、临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。
5、采取积极控制措施：
(1)感染源的管理：一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即对感染患者进行隔离治疗或转院；患者隔离期间谢绝陪视和探视，隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间。呼吸道传染病患者转至传染病院诊治。
(2)医护人员的防护：根据疾病传播途径不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜，穿防护衣等；进、出隔离病房必须遵守规定的流程；操作前后必须清洗、消毒双手；隔
离区或隔离病房设独立的医疗小组。
(3)消毒与灭菌：隔离区或隔离房的一切医疗、生活用品必须单独使用；医疗、
生活垃圾用双层黄色塑料袋内密封，专车回收，密封保存；病房空气，每日酌情
进行2次消毒；
治疗台、床头桌、地面等每日用含有效氯1000mg／L消毒剂擦拭2-3次；病人转院或死
亡后，按不同病种实施终末消毒(包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等)。
医院感染管理制度流程与责任(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共 卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来 巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位 职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使 其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员 指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度
一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生 育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感 管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院 院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理 小组负责落实。 3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高 对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝 医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无 菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更
操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者， 视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相 关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 4．深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行情况。 5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人
院感控制管理制度 院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 控制院内感染各项卫生学标准 一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个／m3，乙型链球菌不得超过 20个／m3，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/ m2。 二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m3，物体表面细菌总数不得超过5个/ m3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m2，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个／m3。 三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。 四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。 五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。 六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／m2。 院内感染监测制度 一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
输血科工作职责 (1)根据本院医疗需要，定期向市血液中心申报用血计划，储备一定数量的血液，确保临床医疗用血需要。 (2)为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。 (3)根据临床用血申请，提供相应的血液和血液成分。 (4)临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。 (5)配合医院临床输血委员会做好相关工作。配合医院所在地献血办公室搞好用血管理。 (6)接受血液中心的业务指导。 输血科工作制度 (1)输血科要合理应用血液资源，严格掌握输血适应证，杜绝不必要输血，保证患者用血安全。 (2)专业技术人员必须具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格，经输血专业培训合格后方能上岗。 (3)工作人员应具有高尚的医德医风和高度的责任心，严格遵守规章制度、操作规程和劳动纪律，认真履行各级各类岗位职责。 (4)工作时着装整洁，佩戴胸卡，言行举止礼貌文明。 (5)尊重领导，服从安排，团结协作，共同完成各项工作。 (6)工作区保持安静、整洁，禁止无关人员进入，不得在工作区内办理无关事宜。 (7)根据治疗要求制订用血计划，提前预约并做记录，及时反馈
供血服务信息。 (8)适量储血，既要保证医疗需要，又要避免储存过多导致延长周转期或过期报废。 (9)保证急诊和常规用血，按临床要求及时发放血液品种。 (10)负责临床输血技术的咨询和指导，及时收集临床用血信息并进行反馈。 (11)定期定期组织业务学习。 (1 2)认真履行值班职责及交接班制度。 科主任职责 (1)在院长领导下，负责本科室的整体业务、质量控制、行政管理和教学科研等工作，是科室医疗质量管理第一责任人。 (2)制订科室工作计划、临床用血计划，并组织实施，经常督导检查，定期总结汇报。 (3)负责对全院临床用血的监督、指导，不定期地对临床用血执行相关规定的情况进行检查。 (4)负责制定对本科工作人员的业务培训、技术考核、奖惩办法和相应的细则，并负责具体实施。 (5)根据工作实际情况，及时对规章制度进行充实和修改。 (6)积极引进高新专业技术，不断提高本科工作人员的专业技术水平。 (7)监督本科的规章制度与操作规程的落实与实施。 (8)完成其他指令性的任务。
医院感染管理制度汇编和职责(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度 一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理小组负责落实。
3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各
B超心电图室工作制度 1.工作人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，保质保量完成检查任务。非工作人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。 2.必须遵守中心各项管理制度，坚守岗位，尽职尽责，注重医德，热情优质服务，衣着整齐，语言文明。 3.需做检查的患者，须持有临床医师填写的申请单和缴费发票，对危重患者做到随到随查。 4.检查前注意与患者沟通，消除受检者紧张心理。及时准确的报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。 5.认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器进行保养维护、检测校正，并做好登记。 6.尊重患者隐私，不得向无关人员谈及患者检查结果。 7.保持室内通风、安静、整洁，禁止室内吸烟。 8.本科室仪器一律不得外借。 B超心电图室工作人员岗位职责 1.配合临床医师，完成本专业诊疗工作。 2.负责本专业范围内检查操作、登记，出具临床诊断报告。 3.积极钻研业务，技术上精益求精，努力提高诊断率。 4.负责开展本专业质量控制工作。 5.搞好本专业医疗器材的维护、保养工作，并做好维护档案登记工作。
6.书写报告文书字迹清晰，内容全面，表述准确。 7.负责科室安全，下班后应关闭电源开关，门窗加锁。 收费室工作制度 1.收费人员必须细心负责，文明服务，态度要热情和蔼，收费要准确无误，耐心解答病人的提问。 2.严格按照有中心确定的各项收费标准收费。 3.坚持日清日结制度，当日收入要及时存入银行；记账、报账及时准确，账目、单据数据字迹清晰。 4.收、找现金，唱收唱付，嘱咐当面点清。上班前应准备好零钱。开出收据留有存根复核和备查，所有收据字迹要清晰。 5.单位专用的各类收据及结账单据，必须妥善保管，登记，以备查用。 6.保持室内整洁卫生，空气流通。 收费人员岗位职责 1.严格执行财务工作制度，杜绝违纪事件发生。 2.所有检查、治疗均需先收费后进行检查、治疗、取药，不得随意为病人减免、拖欠。 3.根据处方、检查、治疗交费通知上的姓名、金额，一事一票，开具一式三联收据，检查项目必须在收据上注明。 4.按时和药房对账，发现长、短款时不能以长补短，应及时查找原因，做好登记，以备存查和按规定处理。
医院感染管理控制处罚制度 近年来国家对院感工作非常重视，院感工作是医院管理工作的重要窗口，国家每年不断推出新标准、新规范。由于大家对院感工作的认识不足，存在了不少的问题，为了规范管理，因院感工作的特殊性，也有遇事临时处罚决定，希望大家理解，现对医院处罚制度作如下修改： 1.院感染病例，24小时内上报医院感染管理科。没有按规 定和要求乱报、迟报、填写不完整，发现一例扣个人10元，漏报一例扣个人20元，符合要求标本采样，有样不采每一例扣10元。 2.科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室50元 3.医务人员无故不参加院感科组织培训学习者，按医院十 条禁令中空岗处置，处罚当事人200元，迟到处罚20元，早退处罚20元，（除签值班人员名外）代签名一人处罚10元，另扣绩效管理分。 4.月院感知识学习，每月下科室提问，一人回答不全扣10 元，不能回答扣罚20元。 5.院感知识考试不及格者按分数段扣罚人民币，~55分扣 人民币50元，~50分者扣人民币100元，~40分者扣人民币200元，分以下者扣人民币300元。 6.据医院等级评审标准要求，需要医务人员掌握医院感染
知识的知晓率达到100%的，提问不知晓或不能回答一人处罚20元。 7.科室有管理制度，工作计划及总结、会议、培训学习、 自查、记录等，按要求每缺一项扣10元。 8.科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测：治疗室、换药室、 产房、新生儿洗澡间、新生儿病房、ICE、微生物室、输血科、手术室、无菌存包间、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、高危医疗器械、一次性物品等。采样监测，不合格的标本每一份扣20 元。 9.手卫生设施符合要求，医务人员洗手水龙头为非触摸 式、专用洗手液、擦手纸巾（纸盒保持有纸）、专用手消毒液、不按要求每一项扣10元。 10.使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一 例处罚10元。 11.院感科下发到科室的督导或需要科室完成的工作，不 执行的除扣分外，一次处罚50元。 12.交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发 现一次处罚10元。 13.科室出现多重耐药菌的病人时，病房内无手消毒设施 或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚20元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚100元。
医院感染管理委员会会议制度 (一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。 (二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。 (三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项 1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。 2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。 3.考核医院感染管理办公室的工作。 4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。 (四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。 (五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。 医院感染管理办公室工作制度
(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 (二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 (三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。 (四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。 (五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。 (六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 (七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。 (八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。 (九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。 (十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 (十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。 (十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。 (十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。 医院感染管理内部沟通制度 (一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。 (二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。
医院各科室医生岗位职责及服务承诺 ○临床科医师职责： 一、在科主任的领导下，负责本科室的临床、科研、预防工作。 二、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、事故或其它重要问题时，应及时处理并向科主任汇报。 四、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查病房的医疗护理质量、严防差错事故。 五、负责全科人员对急、危、疑难病例的诊断及治疗，及时吸取国内外先进经验、指导临床实践，不断开展新技术、新疗法，提高医疗质量。 六、负责全科综合临床开展医学研究。 ○门诊工作制度： 一、按时上班，医生护士准时到岗，上班前护士要整理好诊室，准备好各种上班所需用品。 二、门诊工作人员不得随便离开岗位，有事离开必须跟同科室人员说明去向和说明返回时间。 三、医生因病、因事不能看门诊，应预先通知分管负责人，以便派人代替。 四、临床各科应按每月排在门诊上班的人员名单交分管负责人，以便查对。 五、对病员要认真检查、简明、扼要、准确记载病历、检验、放
射等各种结果必须做到准确及时。 六、对高热重病员及持有优先看病“医疗卡”的病员，护士应提前安排门诊。 七、门诊医师要采用保证疗效、经济实惠的治疗方法和必要的检查，科学用药，尽可能减轻病员负担，对外地转诊病人要认真诊治，在转回时要提出诊治意见。 八、门诊工作人员态度要和蔼、有礼貌、耐心解答问题、关心体贴病人。 九、环境应保持整洁卫生。 十、工作人员上班时应工作热情饱满、着装整洁规范、医德高尚、言行文明。 ○放射科（室）工作制度 1 、各项 x 线检查，须由临床工程师详细填写中请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 2 、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。 3 、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。 4 、 x 线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。 5 、 x 线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部 x 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、
病房感染管理制度 1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 4、病人被服应保持清沽，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放人有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡-清洗-消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》。 5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。 10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30分钟消毒，干式保存，隔日更换消毒液一次，浸泡体温表容器每周清洗消毒一次，由专人负责。 11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。 13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
各科室院感管理制度 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民 __传染病防治法》、《中华人民 __传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
医院药械科管理制度 一、药品采购供应管理 药品采购供应管理是药剂科的基本任务之一。医院药品品种多，数量大、周转快，收发琐碎，用于药品采购的资金数量巨大，加之药品是特殊商品，所以任务的重点是：一要保证全部药品的优质和安全有效；二要根据医院的性质任务和规模大小，保持一定数量的药品品种供医生选用，“基本药品目录”中的常用和主要品种保证不断货；三要严格认真管理好毒、麻、精神和贵重药品，执行有关规定；四要重视对有效期药品的管理；五要做好盘点统计报表工作，必须做到账物相符，一切原始单据都要完整保存；六要注意经济效益。 药品采购供应管理分为：计划采购管理、库房管理、供应管理和新药管理等项工作。 1.计划采购管理 计划采购管理既要充分及时地供应药品，又要防止滞留积压，在保证药品质量的前提下注意经济效益。具体要掌握好以下事项： （1）根据本院《基本药品目录》和使用情况及库存量，由库房保管人员提出药品采购计划，经科主任审核批准后交采购员执行。 （2）深入临床了解用药动态、新药使用和药品质量等情况，以掌握第一手资料，做好供应工作。 （3）在采购过程中，要注意审核药品供应渠道的合法性。 （4）对药品质量不合格、原包装破损的药品及时退货、调换并登记。 （5）根据季节疾病发病率情况，调整药品品种及购入量。 2.库房管理 （1）对毒、麻、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放。库房的条件应与药品储藏要求相符，如冷藏、避光、防潮、通风、防鼠等条件。 （2）库房药品的摆放可按药理、剂型、给药途径、字母顺序等分类存放，同时要建立货位卡，便于盘点和发药。 （3）入库药品要认真验收，应注意品种、规格、数量、有效期、真伪等，发现问题及时
新生儿科医院感染管理规章制度 一、科室院感管理小组：组长：；陈艳：陈红艳；尹梅 小组成员：马雪兰、李美琴、张帮会、陶静怡.魏霞 二、院感管理小组职责 1、负责本科室有关院感知识的学习、检查和监测，并对存在问题，积极查找原因，提出整改意见。科室安排学习和自检每月各一次，并做好相应的记录备查。具体工作由张荣娜医师负责，并在每个月的第一周向院感科了解新生儿科上一个月院感报告及记录情况，以便及时发现漏报病例，做出纠正。 2、医院感染监测网成员（尹梅）负责本科室医院感染方面（包括空气、手、物表、无菌物品、消毒液等）的监测，对不合格的应查找原因后重做，要求每月一次，保存监测单以备查。 3、科室以卫生部文件及我院规章制度为依据，结合科室实际制定出相应的预防院内感染切实可行的科室规章制度和操作规程。 抗感染药物合理使用和院感病例处理方法 1、科室院感管理小组成员定期组织抗感染药物应用知识学习和检查，各经治医师负责本组病人抗感染药物使用，应严格掌握抗感染药物临床合理应用原则，根据病情按照一线、二线、三线应用抗感染药物，同时做好记录。临床医生认真执行医院抗感染药物合理使用要求。每
个季度对抗感染药物的应用率进行统计，力争控制在50%以下。 2、院感病例诊断 院感管理小组成员应熟练掌握《医院感染诊断标准》，每月组织学习，讨论医院感染病例，解决本科室有争议的院感病例诊断，并记录在案。各组医生应掌握《医院感染诊断标准》，发现医院感染病例时，及时送病原学检验及药敏试验，并在24小时内填表报告医院感染管理科。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告医务科。 3、院感病例报告制度：由经治医师组讨论确诊的院感病例，应填写以下表格：院内感染病例报告卡（发病24小时内报告院感科），病历首页中“医院感染名称诊断”栏。 4、每月第l～2日由经治医师组二级、三级医师负责检查本组院感病报告及各项表格填写情况；工作人员更衣、洗手制度 1、工作人员包括医生、护士、清洁工人上班必须穿工作服。 2、保持工作服、帽子整洁，并于每周一、五更换。清洁工的工作服除每周更换二次外，随脏随换。 3、接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需戴手套操作，操作后并泡手、洗手。 4、化验报告确诊隔离的患者，要及时采取消毒隔离措施，并将换下的衣服浸泡在84消毒液中30分钟后送洗涤。 5、工作人员上班更衣后，护理前、后必须用肥皂及流动水洗手。每月抽查作细菌培养一次。 6、医生查房检查、护士治疗护理每一个患儿后应用洁芙柔消毒凝胶
青海省交通医院 医院感染管理手册 科室： XXX科 . 2012 年
填表说明： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 医院感染管理小组成员
组长： 副组长：监控医生： 监控护士：
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
医院临床科室6S管理制度 关于印发《临床科室6S管理制度》的通知 各临床科室: 为进一步提升医院管理水平，优化临床科室工作环境，提升医院对外形象，促进全体员工科学高效工作，结合临床科室实际，经院领导研究决定，制定本制度。现印发给你们，请认真学习，并严格遵照执行。 市人民医院
临床科室6S管理制度 为进一步优化临床科室工作环境，理顺现场秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升对外形象，制定该6S管理制度。 一、6S管理目的 通过整理整顿办公物品，清扫清洁办公场所等行动，促进办公环境、工作效率、对外形象、安全质量等持续提升。 二、6S管理内容 6S指整理(SEIRI)、整顿(SEITON)、清扫(SEISO)、清洁(SEIKETSU)、素养(SHITSUKE)、安全(SECURITY)。 1.整理:对办公区、休息室的所有物品进行分类，区分为必要物品和非必要物品、常用物品和非常用物品、一般物品和贵重物品等。 2.整顿:对非必要物品果断丢弃，对必要物品、常用物品和贵重物品要妥善保存，放置整齐、加以标识，做到随用随取，减少寻找时间，使得秩序井然，并经常保持良好状态。
3.清扫:对办公区域、办公设施、休息室定期进行清扫、清洗，保持干净整洁。 4.清洁:维护整理、整顿、清扫后的整洁美观状态。 5.素养:养成良好习惯，将上述四项内容持之以恒、不折不扣地执行下去。 6.安全:时刻树立安全意识，建立安全工作规范。 三、医生办公室(休息室)6S管理规定 通过明确责任部门，划分责任区域，严格操作规范及相关管理规定，逐步建立起责任明确、内容全面、严格规范的6S管理体系。 1.责任部门:成立临床6S管理小组 组长: 副组长: 组员:XX负责医院临床科室办公区域6S管理的推动工作，并且对
医院感染预防控制管理制度 （一）组织管理 1.建立医院感染预防控制管理三级组织。 2.医院主要负责人为感染控制工作第一责任人，医院感染预防控制管理委员会负责临床感染事件应急方案制订与处置。 3.感染控制职能科室承担各类感染性疾病防控技术指导数据分析、人员培训监测报告等。 4.科室感染控制管理小组负责各项感染控制工作具体实施。 （二）基本策略 1.科学筹划基于本院监测数据及信息，结合国内外相关资料和报告，制订年度医院感染预防控制工作计划，明确主要任务和措施要求。 2.规范管理控制传染源，切断传播途径，保护易感人群；严格执行清洁、消毒、隔离、手卫生、个人防护等制度规定。 3.强化监管提高业务能力和敏感性，科室主动上报与专职人员监测相结合，层层落实责任制；对医院感染事件及时进行调查处置将医院感染防控作为“一票否决”项纳入医院绩效管理、评优评先等工作；对薄弱环节及风险隐患及时采取有效措施，如造成严重后果依法依规严肃处理。 4.加强可疑医院感染管理怀疑患者、医院员工临时工作人员志愿者、实习生、来访者等发生医院感染时，医院感染控制职能科室通过必要的监测确认感染发生情况，及时根据传播途径加以控制，并立即
上报当地疾控机构和卫生健康行政部门。 5.严格疾病流行期间患者管理将确诊和疑似患者转至隔离病室，必要时关闭感染流行科室。如出现重大医院感染或疑似医院感染暴发医院感染防控管理委员会立即组织处置。 （三）通用管理 1.医疗用房新建、改扩建须满足感染防控要求，具备标准预防功能，区域划分明确，标识清楚。感染控制职能科室应参与方案论证，提出合理建议和咨询。 2.严格感染性（传染）疾病预检和筛查，防止感染性（染）疾病患者进入非感染性（传染）诊疗区域。 3.熟悉感染控制工作流程，发生医院感染散发及暴发时，医院感染防控管理三级组织按程序及时采取相应控制措施，并逐级报告。 4.加强重点区域感染控制管理，制度健全，措施到位，感染控制职能科室定期指导与监督。 5.加强消毒灭菌与隔离防护的实施和监测。 6.严格消毒灭菌药品、器械引进流程、资质质量验证审核。 7.加强抗感染药物临床使用管理，定期公布临床标本致病菌及药敏试验结果。 8.污水处理、医疗废物处理、被服卫生管理卫生保洁管理食品卫生管理等后勤保障部门严格落实医院感染防控方案，感染控制职能科室负责技术指导和监测检查。 9.医院感染防控管理各项工作均应规范记录，存档备查。
……………………………………………………………最新资料推荐………………………………………………… 医院院感管理制度 医院感染管理制度 1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 2、医院感染委员会应每季度召开一次，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染发展规划、年度计划和管理制度，并组织实施。 4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 5、定期对全院各科消毒隔离情况进行督查。 6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。 7、定期对全院使用的消毒灭菌药械、一次性医疗器械和器具进行监督管理。 8、认真做好全院院感监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。 病房的医院感染管理制度 一、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率≤20%，一类切口手术部位感染率≤0、5%，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒。地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒，禁止在病房、走廊清点污染被服。 六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 七、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 八、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。
消毒供应室医院感染管理制度 1 、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染管理监控小组并履行职责。 2 、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6 小时，并建立培训记录。 3 、消毒供应中心的各类工作人员必须经过相应的岗位培训，掌握各类医疗器械清洗、消毒、灭菌及职业卫生防护等相关知识，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗。 4 、环境布局合理。工作区与生活辅助区分开；污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际的屏障，标识明显；三区间的人流、空气流由洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。 5 、灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放臵。下收下送车辆洁、污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。 6 、凡需要消毒、灭菌的医疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒或灭菌；特殊感染性疾病（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）污染的器械应单独包装，明显标识，先经高水平消毒后再清洗、消毒或灭菌。 7 、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌
8 、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。灭菌物品的包 装、装载、卸载、存放与发放应严格遵守消毒供应技术操作程序，对各类无菌包应严格执行检查制度，确保供应物品的质量。 9 、建立质量管理与追溯制度；完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 10 、消毒供应中心所使用的各种材料包括：清洁剂、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料、试剂、一次性使用无菌医疗用品等，应符合国家的有关要求并进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应中心。 11 、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜。 12 、保持环境整洁、物品表面清洁无尘，清洗器械的用品使用后应进行清洗消毒，干燥保存。 13 、根据不同工作岗位需要配备相应的职业防护用品（护目镜、口罩、帽子、防护手套、防水衣及防护鞋等），按规定使用。 14 、严格消毒灭菌效果监测。按规定要求对各种灭菌器进行物理监测、化学监测及生物监测，监测资料存档备查。对使用中消毒剂按规范要求进行浓度、生物监测；每季度对空气和医务人员手等进行生物监测。 15 、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运 送。交接登记内容完善、资料保存齐全。 精品文档
1.目的：为了控制并降低医院感染风险，完善医院感染风险管理，降低患者及工作人员医院 感染风险，特制订医院感染风险评估管理制度。 2.范围：医院感染风险高的科室进行风险评估及管理过程 3.定义：医院感染风险管理：指对患者及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发 生危险因素的管理。 4.权责： 4.1感控管理负责部门： 4.1.1负责制订医院感染管理风险评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。同时 对风险管理相关知识进行培训。 4.1.2负责主动监测、收集数据，每年进行1次医院感染风险评估，明确相关科室的 医疗感染预防和风险降低项目，并监督实施改进。 4.2科室感控管理小组：每季度负责对本科室院感管理风险进行评估，制定整改措施并落 实。 5.作业内容： 5.1评估内容：医院的感染风险评估是一种风险评估的管理工具，正确进行风险评估并实 施正确预防措施是预防院内感染关键步骤。本院确定手术室为医院感染高风险科室。 5.2评估方法：使用医院感染管理负责部门制定的“感染控制风险评估表”，对出本科室存 在的感染风险因素进行评估。凡风险等级达到中、高风险水平（18＜RPN≥9）,应制定高风险控制计划目标和整改措施，并监督其责任人的执行力。定期对整改结果进行评价。 5.3风险评估要求： 5.3.1医院感染管理负责部门，每月对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考 核、评价并汇总、分析感控相关资料和信息。组织医院感染管理委员会成员， 深入临床科室对全院进行感控风险评估，每年1次。 5.3.2发现科室或区域的医院感染风险有变化趋势时，应重新设计或修整工作流程， 尽可能将感染风险降至最低水平。 5.3.3手术室或其他科室发生医院感染风险时，须认真分析原因并做好感染控制措施， 同时及时报告院感管理负责部门。院感管理负责部门接到报告后及时赶到现场
******医院 感染管理工作手册（年度） 科室 ******医院院感科编印
《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如 实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无 关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录 临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页 本科室医院感染管理小组成员 9 页 科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 1月份监测登记表 11 页 1月份医院感染管理质量考核记录 12 页 2月份监测登记表 13 页 2月份医院感染管理质量考核记录 14 页 3月份监测登记表 15 页 3月份医院感染管理质量考核记录 16 页 一季度医院感染培训记录 17 页 一季度医院感染管理活动记录 18 页 19 页 一季度医院感染病例登记表 20 页 一季度抗生素使用登记表 21 页 一季度职业暴露登记表 22 页 4月份监测登记表 23 页 4月份医院感染管理质量考核记录 24 页 5月份监测登记表 25 页 5月份医院感染管理质量考核记录 26 页 6月份监测登记表 27 页 6月份医院感染管理质量考核记录 28 页 二季度医院感染培训记录 29 页 二季度医院感染管理活动记录 30 页 31 页 二季度医院感染病例登记表 32 页 二季度抗生素使用登记表 33 页 二季度职业暴露登记表 34 页 7月份监测登记表 35 页 7月份医院感染管理质量考核记录 36 页
医院感染管理奖惩制度 一、奖励 科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的给予奖励（奖励金额50～500元，具体奖励方法见详细方案）。 1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，医院感染病例24小时之内报院感科,无漏报。 2、认真执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%，正确洗手率≥95%。 3、配合院感科进行每年的医院感染现患率调查，现患率＜10﹪。外科清洁手术切口部位感染率＜0.5﹪。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，合理使用抗菌药物。 4、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。每月对本科室医院感染控制工作进行自查（内容：无菌技术操作、手卫生、院感病例漏报、医疗废物分类、环境卫生等），有记录。 5、监控医师每周检查医院感染病例漏报情况；监测护士每周检查各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。 6、医疗废物管理按医院制定的《医疗废物管理制度及措施》执行，符合要求。 二、罚则 科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，根据医院相关规定给予经济处罚（扣款50～500元，具体奖励方法见详细方案。） 1、医院感染病例每漏报1例扣个人奖金50元。 2、按卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的要求，出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的；使用抗菌药物前不留标本送检。 3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用：每周不做院感质控自查、每月不进行院感内容知识学习、每季不开会讨论总结本科室院感管理问题的。（查记录） 4、未执行《医务人员手卫生规范》；洗手方法不正确的。 5、医疗废物分类不清、利器盒复用或对利器不采取防损伤措施以及因此造成保洁员利器损伤的。 6、病区卫生差（监管不到位）。 7、医生进行外科换药时不戴口罩、帽子、无菌手套。