院感控制管理制度(总7页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
控制院内感染各项卫生学标准
一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个／m3，乙型链球菌不得超过 20个／
m3，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/ m2。
二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m3，物体表面细菌总数不得超过5个/ m3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m2，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个／m3。
三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。
四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。
五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。
六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／m2。
院内感染监测制度
一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。
三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。
五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
六、对物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。
七、对一些特殊科室（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。
八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。
九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。
十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。
十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
院内感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。
六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。
院内感染监测反馈制度
一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。
二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg 的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。
三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw ／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。
四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。
合理使用抗生素制度
一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。
二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。
三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。
四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。
六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。
七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。
八、选用抗生素要严格掌握适应症。
（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。
（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。
（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。
（四）对老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。
九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。
十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。
十一、严格控制抗生素的预防使用。
（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。
（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。
（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。
（四）外科手术的预防性用药。
抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。
十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显着者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。
十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。
控制肺部感染措施
一、保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。
二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。
三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。
（一）呼吸治疗器械在使用前，应经1：200的“84”消毒液或2‰过氧乙酸充分浸泡，达到灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。
（二）使用雾化器和湿化器持续时间不能超过24小时。
（三）输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。
（四）医护人员在做各种操作前应严格洗手。
四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。
五、手术病人预防肺内感染措施：
（一）术前要求病人戒烟；
（二）除去呼吸道分泌物；
（三）进行预防肺炎的指导与教育；
（四）术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；
（五）早下床活动；
（六）控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；
（七）避免使用镇静剂；
（八）进行气管切开部位抽吸处理时，应严格无菌操作，最好采用一次性器械。
控制泌尿道感染措施
一、要根据需要安插导尿管，防止滥用（如仅为收集尿标本）导尿管。
二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程，应用灭菌导尿管、手套和孔巾一次性润滑消毒软膏。
三、正确掌握操作技术，避免损伤尿道。
四、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引导尿管。
五、使用封闭式无菌引流导尿，除必须冲洗导尿管外，应避免冲洗。
六、若无菌技术遭破坏，如导尿或集尿接头脱落或发生渗漏，应采用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换集尿管。
七、导尿系统应保持畅通，避免管道扭曲，每3小时排空于该病人专用容器内。
八、集尿袋的安置，应低于膀胱水平，如发生堵塞及时冲洗或更换。防止尿液外溢。
九、保持环境清洁，每日二次用1：500的“84”消毒液擦洗地板，每三日做一次细菌检验，每周对引流装置病室环境作细菌培养。
十、加强卫生宣教，养成良好的卫生习惯，勿使粪便污染泌尿生殖道。
控制外科伤口感染措施
一、预防微生物污染伤口应开始于手术前，术前用肥皂沐浴洗澡，积极治疗感染病灶，改善患者自身状态。
二、在手术前一日应适当用抗菌素。
三、参加手术的人员应严格执行无菌操作规程，所用手术衣、帽、口罩必须经过严格灭菌处理，并按照手术前要求认真洗手。
四、提高医疗技术，在仔细操作的基础上，尽量缩短手术时间，适当处理组织，减少出血及血肿形成，消除死腔。
五、放置引流时，要采用封闭式引流，置于主要切口旁。
六、尽量减少手术人员，限制非手术人员的走动和谈话。
七、手术器械及其他器械必须按规定灭菌，每周采用芽孢细菌菌片测试高压蒸汽消毒装置的效能。
八、换药前后都要认真洗手，不能直接接触伤口。
九、认真观察病情变化，发现患者有感染体征时应及时更换敷料。
十、任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片，做革兰氏染色镜检。
治疗室控制感染措施
一、治疗室应保持整洁，进入治疗室应戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人员不得擅自入内。
二、治疗室物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染），并处于备用状态，用后物归原处。
三、治疗护士负责治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。
四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更换。“84”消毒液每天配制更换。
五、室内地面、治疗桌、药橱把、水龙头、肥皂盒，每天应用1：200的“84”消毒液喷洒或擦拭1~2次。
六、治疗室空气应达到消毒要求，细菌总数不应超过500个/m3。
七、治疗室空气消毒具体安排。
（一）7~8点紫外线照射1小时后，准备上午治疗工作。11：00~11：30开窗通风。
（二）午后1~2点紫外线照射后准备下午治疗工作。
（三）4：30~5：00点开窗通风。
（四）晚10点到12点紫外线照射1~2小时。
八、每周用%含氯消毒剂彻底消毒一次。每月空气培养一次。
九、治疗各类物品均应推行消毒清洗再消毒的操作程序。
各类物品清洗消毒法如下：
（一）换药碗、钳子、镊子、弯盘用后，浸入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗擦干后，高压消毒。
（二）外科用剪刀、手术刀等锐利器械，用后应浸泡在2%戊二醛液中3小时可杀死芽孢，用时可用%NS液冲洗即可。
（三）导管灯类，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗，并用汽油擦净后再煮沸消毒，分开放置备用。
（四）各类引流瓶，如胃肠减压吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用84消毒液浸泡消毒30分钟后，再用清水冲净后备用。
（五）各类注射器用后浸于1：200的“84”消毒液内30分钟再送供应室处理，抽血注射器与一般注射器分开浸泡。HBsAg阳性者应使用一次性注射器，用后焚烧。
（六）体温表用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡10分钟，清水洗净放入75%酒精备用。
（七）常用血压表、听诊器、冰袋、热水袋等应做到一人一用一消毒，压脉带应做到一人一带一消毒。
（八）治疗桌、放药橱把手、水龙头、肥皂盒，应每天用消毒液认真擦拭。
（九）一次性医疗用品如输液器、头皮针、空针等，用后集中用“84”消毒液或1‰过氧乙酸消毒后再处理。
（十）做各种操作前后，坚持做到认真洗手、戴口罩，必要时戴无菌手套。
治疗室保洁措施
一、做各种治疗前要洗手，戴口罩、帽子。
二、消毒液每天更换一次。
三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。
四、每天紫外线按时照射。
五、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。
六、室内禁止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。
七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。
八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。
九、污物用消毒液消毒后弃之。
十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。
手术室保洁措施
一、每天由清洁员擦拭地面用1：2000优氯净和无菌区以外的门窗。
二、凡进入手术室的人员必须换手术室的拖鞋。进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤。
三、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。
四、每例手术完毕后，由清洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。
五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。
六、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理。
换药室保洁措施
一、换药前洗手、戴口罩、帽子。
二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次。
三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭1~3次；地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒。
四、每日紫外线照射消毒1~2小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。
五、室内禁止放其它物品。
六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之。
供应室保洁措施
一、每日用清水、无菌橱、门把手1~2次。1：2000的优氯净擦拭。
二、严格区分有菌区、无菌区。
三、接收口、发放口分开。
四、由污到净的流水作业路线不逆行。
五、工作间、生活间分开。
六、无菌室、操作间每日用紫外线照射1~2小时。
七、无菌室每月做空气培养1次。
八、每周六打扫卫生，保持室内外清洁。
九、进出无菌室更换拖鞋。
十、控制进出无菌室人员。
十一、无菌室内物品摆放分类整齐
门诊化验室保洁措施
一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。
二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1：200的“84”消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等。
三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进行一次手的清洗和消毒。
四、凡抽过查肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换并交院有关部门毁形回收。
五、凡剩余的各种标本，应用“84”消毒液浸泡后弃之。
院内感染控制管理制度 一、目得 加强医院感染管理,有效预防与控制医院感染,保障医疗安全,提高医疗质量。 二、适用范围各临床、医技科室。 三、职责 1、医院感染控制科(专职人员,下同)得主要职责: (1)根据国家与本地区卫生行政部门有关医院感染管理得法规、标准,拟定全院医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经批准后,具体组织实施、监督与评价。 (2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能得培训、考核。 (3)负责进行医院感染发病情况得监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。 (4)对医院发生得医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。 (5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用得管理,协助拟定合理用药得规章制度,并参与监督实施。
(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。 (7)及时向主管领导与医院感染管理委员会上报医院感染控制得动态,并向全院通报。 2、临床科室建立医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任 领导下开展工作。其主要职责就是: (1)负责本科室医院感染管理得各项工作,根据本科室医院感染得特点,制定管理制度,并组织实施。 (2)对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本 科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 (3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。 (4)组织本科室预防、控制医院感染知识得培训。 (5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者得卫生学管理。 3、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责: (1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理得各项规章制度。
医院感染管理制度流程与责任(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共 卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来 巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位 职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使 其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员 指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度
一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生 育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感 管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院 院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理 小组负责落实。 3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高 对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝 医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无 菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更
操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者， 视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相 关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 4．深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行情况。 5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人
院感控制管理制度 院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 控制院内感染各项卫生学标准 一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个／m3，乙型链球菌不得超过 20个／m3，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/ m2。 二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m3，物体表面细菌总数不得超过5个/ m3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m2，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个／m3。 三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。 四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。 五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。 六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／m2。 院内感染监测制度 一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
医院感染预防控制管理制度 （一）组织管理 1.建立医院感染预防控制管理三级组织。 2.医院主要负责人为感染控制工作第一责任人，医院感染预防控制管理委员会负责临床感染事件应急方案制订与处置。 3.感染控制职能科室承担各类感染性疾病防控技术指导数据分析、人员培训监测报告等。 4.科室感染控制管理小组负责各项感染控制工作具体实施。 （二）基本策略 1.科学筹划基于本院监测数据及信息，结合国内外相关资料和报告，制订年度医院感染预防控制工作计划，明确主要任务和措施要求。 2.规范管理控制传染源，切断传播途径，保护易感人群；严格执行清洁、消毒、隔离、手卫生、个人防护等制度规定。 3.强化监管提高业务能力和敏感性，科室主动上报与专职人员监测相结合，层层落实责任制；对医院感染事件及时进行调查处置将医院感染防控作为“一票否决”项纳入医院绩效管理、评优评先等工作；对薄弱环节及风险隐患及时采取有效措施，如造成严重后果依法依规严肃处理。 4.加强可疑医院感染管理怀疑患者、医院员工临时工作人员志愿者、实习生、来访者等发生医院感染时，医院感染控制职能科室通过必要的监测确认感染发生情况，及时根据传播途径加以控制，并立即
上报当地疾控机构和卫生健康行政部门。 5.严格疾病流行期间患者管理将确诊和疑似患者转至隔离病室，必要时关闭感染流行科室。如出现重大医院感染或疑似医院感染暴发医院感染防控管理委员会立即组织处置。 （三）通用管理 1.医疗用房新建、改扩建须满足感染防控要求，具备标准预防功能，区域划分明确，标识清楚。感染控制职能科室应参与方案论证，提出合理建议和咨询。 2.严格感染性（传染）疾病预检和筛查，防止感染性（染）疾病患者进入非感染性（传染）诊疗区域。 3.熟悉感染控制工作流程，发生医院感染散发及暴发时，医院感染防控管理三级组织按程序及时采取相应控制措施，并逐级报告。 4.加强重点区域感染控制管理，制度健全，措施到位，感染控制职能科室定期指导与监督。 5.加强消毒灭菌与隔离防护的实施和监测。 6.严格消毒灭菌药品、器械引进流程、资质质量验证审核。 7.加强抗感染药物临床使用管理，定期公布临床标本致病菌及药敏试验结果。 8.污水处理、医疗废物处理、被服卫生管理卫生保洁管理食品卫生管理等后勤保障部门严格落实医院感染防控方案，感染控制职能科室负责技术指导和监测检查。 9.医院感染防控管理各项工作均应规范记录，存档备查。
医院感染管理制度汇编和职责(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度 一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理小组负责落实。
3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
医院感染管理委员会会议制度 (一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。 (二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。 (三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项 1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。 2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。 3.考核医院感染管理办公室的工作。 4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。 (四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。 (五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。 医院感染管理办公室工作制度
(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 (二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 (三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。 (四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。 (五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。 (六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 (七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。 (八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。 (九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。 (十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 (十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。 (十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。 (十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。 医院感染管理内部沟通制度 (一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。 (二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。
口腔门诊感染控制制度 1、布局合理，口腔诊疗区域和口腔器械清洗、消毒区域应分开设置。 2、口腔诊室内应当保证环境整洁，每日对口腔诊室、清洗消毒室进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 3、诊室空气每日用紫外线照射消毒1次并记录。紫外线强度每半年监测1次。 4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。漱口盂保持清洁，每日用500mg/1L含氯消毒溶液刷洗2次。 5、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格或者手消毒。 6、医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手消毒。 7、每次治疗开始前和结束后及时踩脚阀冲洗管腔30秒，减少回吸污染。 8、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 9、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到
灭菌。 10、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 11、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 12、消毒与灭菌后的口腔诊疗器械应注明消毒日期、有效期。 13、器械应使用加酶洗液清洗，对结果复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。 14、麻醉药品开封后，使用时间不得超过24h,抽出的药液保存时间不得超过2h。 15、无菌镊子罐采用干式保存，每4小时更换一次若有污染随时更换，清洗后进行灭菌。 16、灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量和合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。 17、干烤箱、高压蒸汽灭菌器定期进行生物监测。干烤箱、高压蒸汽灭菌器每锅灭菌物品要有登记。 18、对诊室空气、物体表面、医务人员手、口腔器械每季度进行一次消毒效果监测并记录。 19、医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。回收记录本保存三年。
院内感染控制制度 ICU感染的监控制度 一、ICU建筑设施的布局 (一) ICU位置 ICU应建设在医院最清洁的区域内，远离人流量大的交通要口;.明确区分清洁区,半清洁区和污染区;污物的处理流程循一个方向行进,避免回复和往返. (二)卫生设备 ICU前方应设有缓冲间，手的清洗与消毒设备，洗(刷)手池 的水龙头自动 配有消毒纸巾,采用流动水洗手。开关, (三)病床设置最理想的病床设置是单床房间，如无条件，两床间距应大于2M 并用布幔遮挡，应设有隔离病房， (四)空气消毒装置控制出入人员数量;自然通风即开窗换气;必须安置带有过 滤装置,国家卫生部<<消毒技术规范>>规定:ICU空气菌落数<200CFU/M3,每月检测 一次. (五)建有外走廊 ICU最好应建有外走廊，供探视人员所用. 二室内空气消毒效果的监测 1 . 采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。 2 . 采样方法 33(1)布点方法: <30M的房间，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位 距墙壁1M处;>30M的房间，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1M处 (2)平板暴露法:将普通营养琼脂平板(直径为35.)放在室内备采样点处;采样高度距地面1M;采样时，将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露15MIN，盖好后立即送检。对层流病房需放置30MIN后盖好送检 (3) 物品表面涂抹采样需每月一次。
3. 检测方法将送检的平板置于37度温箱培养24H计数菌落数，并分离致病菌。 4.判断结果 平板暴露法: ICU 内细菌总数<=200cfu/m3,未检出致病菌为消毒合格。 5 .注意点采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。每月一次三、环境和物品管理 1. 环境及物体表面消毒 ICU的一切物品使用后均进行消毒,床上物品应进行终末消毒. (1)墙壁与天花板需每月用250MG/L健之素溶液擦洗消毒一次。 (2)门、窗、柜、床表面每日用消毒液擦拭。抹布应分开使用。 (3)地面湿拖后扫净，每日不少于4 次， (4)空调器内的滤网应定期刷洗。 (5)使用后的一次性医疗用品必须经消毒毁型后送医院集中回收处. (6)污染用物的清洁与消毒 a.患者的床单与衣服应及时更换。污染敷料应及时装入污物袋内送出室外。 b.病床上用物最好用环氧乙烷或r射线进行消毒。如无条件，可曝晒或用紫外线灯照射 (8)便器固定专用，每日消毒 2.医疗设备与器具的清洁与消毒 (1)呼吸器及其附带设备 a.目前，对呼吸器消毒方法尚不够完善，常用的方法有硅酮滤器过滤除菌;呼 吸管道、金属接头、配件等采用高压灭菌;呼吸机外部可用湿纱布轻轻擦净，用紫外线照射消毒。主机内部的清洁、吸尘、调试和保养，应由医学工程技术人员操作 b. 湿化瓶使用后，500-1000mg/l有效氯溶液浸泡30min以冷开水冲洗干净后 备用。每日更换一次。 c.湿化瓶内液体标本的采集
病房感染管理制度 1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 4、病人被服应保持清沽，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放人有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡-清洗-消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》。 5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。 10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30分钟消毒，干式保存，隔日更换消毒液一次，浸泡体温表容器每周清洗消毒一次，由专人负责。 11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。 13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
各科室院感管理制度 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民 __传染病防治法》、《中华人民 __传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 控制院内感染各项卫生学标准 一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m3，乙型链球菌不得超过20个/m 3，物体表面、医
务人员的手上不得超过8个/cm2。 二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。 三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。 四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。 五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。 六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。 七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒/cm2。 院内感染监测登记报告制度 一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。 二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。 三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。 四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。 五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。 六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。
新生儿科医院感染管理规章制度 一、科室院感管理小组：组长：；陈艳：陈红艳；尹梅 小组成员：马雪兰、李美琴、张帮会、陶静怡.魏霞 二、院感管理小组职责 1、负责本科室有关院感知识的学习、检查和监测，并对存在问题，积极查找原因，提出整改意见。科室安排学习和自检每月各一次，并做好相应的记录备查。具体工作由张荣娜医师负责，并在每个月的第一周向院感科了解新生儿科上一个月院感报告及记录情况，以便及时发现漏报病例，做出纠正。 2、医院感染监测网成员（尹梅）负责本科室医院感染方面（包括空气、手、物表、无菌物品、消毒液等）的监测，对不合格的应查找原因后重做，要求每月一次，保存监测单以备查。 3、科室以卫生部文件及我院规章制度为依据，结合科室实际制定出相应的预防院内感染切实可行的科室规章制度和操作规程。 抗感染药物合理使用和院感病例处理方法 1、科室院感管理小组成员定期组织抗感染药物应用知识学习和检查，各经治医师负责本组病人抗感染药物使用，应严格掌握抗感染药物临床合理应用原则，根据病情按照一线、二线、三线应用抗感染药物，同时做好记录。临床医生认真执行医院抗感染药物合理使用要求。每
个季度对抗感染药物的应用率进行统计，力争控制在50%以下。 2、院感病例诊断 院感管理小组成员应熟练掌握《医院感染诊断标准》，每月组织学习，讨论医院感染病例，解决本科室有争议的院感病例诊断，并记录在案。各组医生应掌握《医院感染诊断标准》，发现医院感染病例时，及时送病原学检验及药敏试验，并在24小时内填表报告医院感染管理科。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告医务科。 3、院感病例报告制度：由经治医师组讨论确诊的院感病例，应填写以下表格：院内感染病例报告卡（发病24小时内报告院感科），病历首页中“医院感染名称诊断”栏。 4、每月第l～2日由经治医师组二级、三级医师负责检查本组院感病报告及各项表格填写情况；工作人员更衣、洗手制度 1、工作人员包括医生、护士、清洁工人上班必须穿工作服。 2、保持工作服、帽子整洁，并于每周一、五更换。清洁工的工作服除每周更换二次外，随脏随换。 3、接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需戴手套操作，操作后并泡手、洗手。 4、化验报告确诊隔离的患者，要及时采取消毒隔离措施，并将换下的衣服浸泡在84消毒液中30分钟后送洗涤。 5、工作人员上班更衣后，护理前、后必须用肥皂及流动水洗手。每月抽查作细菌培养一次。 6、医生查房检查、护士治疗护理每一个患儿后应用洁芙柔消毒凝胶
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
院内感染控制管理制度 一、目的 加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。 二、适用范围各临床、医技科室。 三、职责 1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责: (1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 (2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 (3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 (4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 (5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 (6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 (7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的
动态，并向全院通报。 2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任 领导下开展工作。其主要职责是： (1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 (2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 (3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。 (4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 (5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责: (1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 (2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。 (4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。 (5)参加预防、控制医院感染知识的培训。
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
青海省交通医院 医院感染管理手册 科室： XXX科 . 2012 年
填表说明： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 医院感染管理小组成员
组长： 副组长：监控医生： 监控护士：
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制管理领导小组并设兼职负责人，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理领导小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
北仓镇社区卫生服务中心文件 北仓卫医政发[2009]12号 关于成立医院院内感染领导小组的通知 各科室： 为进一步加强我院的感染管理，有效对预防和控制医院感染进行负责分工，鉴于院内感染防控工作兼职负责人马洪旭因产假及哺乳假期间无法正常工作，经院领导研究，决定更换我院院内感染领导小组人员，名单如下： 组长：赵长龙（主任） 副组长：刘强（副主任） 成员：魏建新（护士、兼职负责人）、 孙家兰（预防保健科负责人）、 张传刚（医技部门负责人）、 马树礼（医疗部门负责人）、 于俊艳（妇科负责人） 领导小组下设具体执行管理科室，执行管理科室为护理部，由兼职负责人负责。 该领导小组具体职责任务如下： 1.根据国家和区卫生局有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院
……………………………………………………………最新资料推荐………………………………………………… 医院院感管理制度 医院感染管理制度 1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 2、医院感染委员会应每季度召开一次，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染发展规划、年度计划和管理制度，并组织实施。 4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 5、定期对全院各科消毒隔离情况进行督查。 6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。 7、定期对全院使用的消毒灭菌药械、一次性医疗器械和器具进行监督管理。 8、认真做好全院院感监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。 病房的医院感染管理制度 一、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率≤20%，一类切口手术部位感染率≤0、5%，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒。地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒，禁止在病房、走廊清点污染被服。 六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 七、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 八、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。