成都玛丽亚妇产儿童医院
医疗质量和安全监测指标汇总
填报日期:
本次数据采集的时间段为年月日至年月日。
一、住院患者医疗质量指标
(一)临床用血监测指标
表1 临床用血质控记录表
输血人数人
(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
表2 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
(三)麻醉监测指标
表3 麻醉相关统计表
(四)手术并发症与患者安全类指标
表4 手术并发症与患者安全类指标
二、产科和计划生育质量监测指标(一) 生产质量监测指标
表5 生产质量指标统计表
经阴道分娩总数为人，其中自然分娩人，水中分娩人。剖宫产总数人，有医学指针人，社会因素的剖宫产为人。
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
医院对科室质量与安全管理指标 静乐县人民医院医务科 2016-01-18修订 医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故
16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时 17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）-------------------- 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施 ----------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度------ 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体 现多学科综合诊疗）----- 4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）-------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项） --------- 4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息， 持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理） 3.6.1； 3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------- 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。------ 4.5.6.1；4.5.6.2
医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。
二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、
层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理
医疗质量与安全量化指标 季度分析总结 为加强我院医疗质量与医疗安全管理，建立健全医疗质量与医疗安全控制体系，建立和完善质量管理长效机制，促进医疗质量提升，今年重新制定了我院医疗质量与安全量化指标，通过对一季度医疗质量与安全量化指标进行统计分析，现将情况分析如下： 1、认真落实了医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。本季度发现妇科、麻醉科术前讨论、疑难病例讨论不规范，经过认真学习讨论，讨论记录及格式规范。体现持续改进。 2、加强病历书写的管理，按照《2010版四川省病历书写规范》进行书写，实行科室自查、医务科抽查等二级管理。甲级病历率95%。 3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率98%；手术前后诊断符合率96％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥85％；平均住院日6.7天；择期手术患者术前平均住院日1天；病床使用率80.2%。均符合医院规定。 4、合理检查、规范治疗，但儿科有些病人使用药品不合理，止咳平喘药一个病人使用偏多。抗生素使用，妇科、产科使用规范，抗生素使用率符合要求低于60%，但儿科抗生素使用率达90%左右，妇科一类切口抗生素使用也不符合规定，儿科限制级、特殊级抗菌药物使用，微生物培养与送检率未达到医院要求，经医院质量委员会讨论，并制定抗生素使用办法补充规定，并将对抗生素不合理使用予以一定经济处罚。处方书写，处方合格率98.8%。 5、规范治疗，提高治疗水平。认真落实临床技术操作规范。
手术按分级管理制度进行。严格执行手术术前讨论制度。加强围手术期管理。无菌手术切口甲级愈合率99%；无菌手术切口感染率0.2%。 本季度无麻醉意外，及麻醉并发症。一季度开展新技术3例，已通过医疗质量委员会及伦理委员会论证。并将两个2011年及2012年新技术转入常规技术。 6、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会诊到位时间<5分钟；急诊留观时间≤48小时。急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。本季度无输血病人。 7、医学影像报告及时、准确、规范，临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化等血清项目报告发出时间≤150分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。检验报告及时、准确、规范。 7、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率98.2%。 8、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染率在1.39%，医院感染无漏报。 高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
2018 年医疗质量和安全监测指标汇总及分析 为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据山西省《二级眼科医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，制定临床科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织并严格落实。 一、临床住院科室质量与安全量化指标： 1、住院重点病例的总例数逐年上升； 2、住院重点病例的死亡病例同比下降或合理； 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理； 4、患者安全类指标： （1）手术安全核查率100%； （2）医疗安全（不良）事件漏报率0 ； （3）各类患者知情同意书签署率100%。 5、合理用药监测指标： （1）全院药占比mo%各科药占比不超过医院定标 （2） 1 类切口手术抗菌 药物预防使用率<30% （3）住院患者抗菌药物使用率<60%
住院患者重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再 住院例数、平均住院日、平均住院费用
综上所述，2018年第一季度住院重点疾病总例数呈上升趋势，考虑为病种季节性发病有关，死亡例数和一月内再次住院例数均呈逐渐下降趋势，符合临床
住院科室质量与安全量化指标。 、手术科室质量与安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升; 2、住院重点手术的死亡例数同比下降或合理； 3、术后非计划重返手术例数同比下降或合理； 4、手术后并发症例数同比下降或合理； 5、手术后感染例数同比下降或合理； 6、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD3下。 （一）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
医疗质量及安全指标Revised on November 25, 2020
医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。 （二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数 （三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标
评审标准中的相关说明。 二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 ，，） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元 表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表
如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。 （二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元 表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
竭总例。 （三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表
医疗质量管理评价指标 质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制，加强护理管理。 4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。 8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。
11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。 13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率＞ 95%处方合格率99%; （二）危急值报告、登记、处置率:100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告＞ 15件；辅助科室》2件。 （四）不良事件上报率:100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度＞ 95% 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过 3次，投诉及纠纷处理及时率100%。 三、临床科室 （一）门诊病历合格率＞ 95% （二）甲级病案率＞90%;无丙级病案； （三）平均住院日 1. 医院:住院患者平均住院日＜ 8.50日； 2. 各临床科室:岀院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）岀入院诊断符合率＞ 95%; （六）治愈好转率＞ 95%; （七）床位使用率＜ 93%; （八）在岗人员参加三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整,合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发） （十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 80% （十五）1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%: （十六）药品收入占业务收入比例＜ 42%; （十七）病案首页主要诊断正确率达 100%; （十八）岀院病历3天回归率＞ 90%; （十九）住院病历首页”各项信息的正确率＞ 95%; （二十）抢救成功率＞ 80%; （二^一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率＞ 95%; 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）临床路径病例入组率三50%; （三）临床路径入组率较前升高；入组完成率＞ 70%; 五、麻醉质量与安全指标： （一）麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、岀麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分大于4分的例数等。 （三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。 六、急诊科质量与安全指标：
医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室:安全指标 (一)医嘱合格率≥95%;处方合格率99%; (二)危急值报告、登记、处置率:100%; (三)每年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数:每百张开放床位年报告≥15件;辅助科室≥2件。 (四)不良事件上报率:100%。 (五)传染病漏报率0。 (六)患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范,每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及时率100%。 三、临床科室 (一)门诊病历合格率≥95% (二)甲级病案率>90%;无丙级病案; (三)平均住院日 1.医院:住院患者平均住院日≤8.50日; 2.各临床科室:出院患者平均住院日控制指标(见附表一); (四)住院时间超30日患者例数; (五)出入院诊断符合率≥95%; (六)治愈好转率≥95%; (七)床位使用率≤93%; (八)在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 (九)手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。 (十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 (十一)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 (十二)住院患者抗菌药物使用率:各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标(另行下发) (十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标(另行下发) (十四)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 (十五)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%: (十六)药品收入占业务收入比例≤42%; (十七)病案首页主要诊断正确率达100%; (十八)出院病历3天回归率≥90%; (十九)“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%; (二十)抢救成功率≥80%; (二十一)输血治疗知情同意书签署率100%。 (二十二)输血合格率≥95%; 四、临床路径与单病种质量管理: (一)医院开展7个病种临床路径管理; (二)临床路径病例入组率≧50%;
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 (药剂科) 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准
医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主
夷陵医院医疗质量与安全管理综合整治活动方案 医院医疗质量与安全量化指标评价制度各科室为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗 服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生 部《三级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化 体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分 组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。（一）临床住院科室质量 与安全量化指标 1、住院重点疾病的总例数逐年上升 2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理 4、非预期手术例数同比下降或合理 5、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100% （2）医疗（安全）不良事件漏报率0 （3）各类患者知情同意书签署率100% 6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意 度上升 7、合理用药监测指标（1）全院药比≤%，各科药比不超过医院定标（2）I类切口手术 抗菌药物预防使用率≤30% （3）住院患者抗菌药物使用率≤60% 8、医院感染控制质量监测指标 （1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70% （2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90% （二）手术科室质量与安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升 2、住院重点手术死亡例数同 比下降或合理 3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理 4、手术后并发症例数同比下降或合 理 5、手术后感染例数同比下降或合理 6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2 小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 7、单病种过程（核心）质量管理（三）急诊质量 与安全指标 1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比 2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比 3、急诊 分诊与急诊就诊患者例数之比 4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出 血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分 钟。 5、急诊高危患者收住院比例（%）。 6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估” （四）重 症医学科质量与安全指标 1、抗菌药物临床应用相关指标：（1）住院患者抗菌药物使用率≤60% （2）全院药比≤38.5%，重症医学科药比不超过医院定标 2、非预期的24/48 小时重返重症医学科率 3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率 4、中心静脉导管相关性血行性感染率 5、导尿管相关的 泌尿系感染率 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率 7、重症患者压疮发生率 8、各类导管管路 滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平 9、人工气道脱出例数（五）麻醉质量与安全指标 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症： 麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分≥4 分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。二、实施及评价方法 1、定期分析本科室的质量与安全指 标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。 2、根据分析本科室质量与安全指 标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。 3、要求各科 各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。 4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和 定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务部各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与 安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指 标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现 和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验 证。 页脚内容1
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用
CHQIS医疗质量评价指标体系 编号一级指标二级指标 1 住院死亡率 1.1 住院总死亡率 相关指标 1.2“疾病诊断相关组”住院死亡率 1.3“高死亡风险疾病诊断相关组”住院死亡率 1.4“低死亡风险疾病诊断相关组”住院死亡率 1.5 关键病种住院死亡率 1.6 住院患者总抢救失败率 1.7“疾病诊断相关组”抢救失败率 1.8 关键病种抢救失败率 1.9 手术患者总住院死亡率 1.10“疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.11 关键病种/关键手术死亡率 1.12 手术患者“围手术期总死亡率” 1.13 关键手术“围手术期死亡率” 1.14“高死亡风险疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.15“低死亡风险疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.16 关键病种/关键手术的手术后抢救失败率 1.17 新生儿住院死亡率 1.18 根据出生体重四级分类新生儿住院死亡率 1.19 根据出生体重四级分类直接入院新生儿住院死亡率 1.20 根据出生体重四级分类转入院新生儿住院死亡率 2 重返 2.1 重返手术室总发生率 相关指标 2.2 24小时、48小时、72小时重返手术室发生率 2.3 重返手术室总死亡率 2.4 24小时、48小时、72小时重返手术室死亡率
3 不良事件 3.1 手术部位感染率 相关指标 3.2 NNIS风险指数0级、1级、2级、3级手术部位感染率 3.3 关键手术的手术部位总感染率 3.4 关键手术NNIS风险指数0级、1级、2级、3级手术部 位感染率 3.5 手术医师关键手术NNIS风险指数0级、1级、2级、3 级手术部位感染率 3.6 重症监护室中与使用呼吸机相关的肺部感染发生率 3.7 重症监护室中与使用中心静脉导管（CVC）相关的血液 感染发生率 3.8 重症监护室中与留置导尿管相关的泌尿系统感染发生 率 3.9 重症监护室中与使用经外周中心静脉导管（PICC）相关 的血液感染发生率 3.10 压疮总发生率 3.11 压疮I期、II期、III期、IV期发生率
内二科医疗质量与安全量化指标 一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制 度， 包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、处方管理规定、抗生素使用规范等。 二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练 1、加强病历书写的管理，按照《墨江县人民医院病历书写手册》进行书写，实行科室自查、病案室专人系统检查、医务处抽查等三级管理。甲级病历率≥90%，丙级病历（无）。病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100% 2、加强三基训练，定期进行培训、考试。新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%。 3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率≥80%；平均住院日≤14天；病床使用率≥90%；临床路径入组率≥50%；临床路径入组完成率≥70%。 三、合理检查、合理用药、规范治疗。 1、合理检查 1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。 2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。 3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。 4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同意后实施。 2、合理用药。 1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。 2）认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗生素的使用率≤55%，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 3）贵重、自费药品需要病人、家属同意签字。 3、规范治疗，提高治疗水平。认真落实临床技术操作规范。
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3