湖北省荣军医院医疗质量管理与持续改进方案
质量考核标准考核办法和质量指标
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。（三）门诊质量考核标准
医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。
达旗中医医院医疗质量考核方案 医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证医疗质控措施的落实。 （二）以医院规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，持续改进。 二、健全院、科两级医院质量管理体系。 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会。由院领导、有关职能科室和临床医技科室负责人组成，其职责为： 1.在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3.检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。 4.开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员实行岗前培训，进行质量管理教育。 5.定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6.委员会全体会议，每季度召开一次，遇由特殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7.委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）科室医疗质量管理控制小组。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。加强科室基础质量、医疗工作环节质量和
-WORD格式 -- 可编辑 - 医院中层干部既是各部门的专业技术带头人，又是部门的管理者， 他们的个人品德、工作态度、工作能力、工作业绩，既决定着所领导部 门的命运，又影响着医院持续、稳定、健康的发展。中层干部考核，就 是通过收集、分析、评价和传递有关某一个中层干部在其工作岗位上的 工作行为、表现和工作结果方面的信息，按照事先的规定标准，采用 科学的方法，检查、对照和评定职工对职务履行程度，以及确定工作成 绩的有效管理方法。考核是为了科学、客观、公正、公平地量化评价中 层干部，使干部的动态管理落到实处，为中层管理干部的任免、奖惩、使用、晋升提供可靠的依据。为进一步加强我院中层干部队伍建设，建 立科学、客观、公正的干部考核评价机制，全面评价中层干部的德才表 现和工作实绩，结合医院实际，制定我院中层干部考核分三部分：职 能中层干部考核、临床科主任、护士长考核、医技科室科主任考核。 一、考核的指导思想及原则 为了全面掌握中层干部的德才表现和工作业绩，进一步规范中 层干部考核工作，逐步建立科学、规范、系统的考核体系，更好的激发 中层干部干事创业的积极性，提高工作效能，从而建设高素质的中层 干部队伍。考核工作通过动态跟踪管理，实行领导考核、中层互评相结合、平时考核与年终考核相结合的办法，各层面分别赋予不同 ---
分值权重进行管理考核，严格遵循公平、公正、公开、透明、注重实 绩的原则。 三、考核对象 全院各临床、医技、职能科室的正、副主任、护士长。 四、考核内容及办法 医院对于干部考核项目的制定，代表着医院管理文化方向，可以引导职工从哪个角度评价一名干部的绩效和能力，干部从哪个角度去努力工作。考核内容与岗位实际相结合，主要包括德、能、勤、绩、 廉等方面，重点考核工作业绩。 ( 一) 职能中层干部 采用百分制计分方法。对职能中层干部进行德(10 分) 、能 (30 分) 、 勤(10 分) 、绩(40 分) 、廉 (10 分) 五个方面的考核，重点考核工作实绩。 1、德：主要考核思想政治素质及个人品德、职业道德等方面的表现。 2、能：主要考核履行岗位职责的业务素质、政策水平、组织协 调能力和工作能力。 3、勤: 主要考核责任心、工作态度、工作作风及勤奋敬业等方面的 表现。
*************医院 医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法（试行） 一、总则 1、医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和服务水平，特制定本办法对医务人员的医疗服务行为进行量化考核。 2、本办法适用于在本院从事临床诊疗工作的医务人员。 3、考核采用抽查零缺陷制：医务科、质控办不定期检查，医院行政查房。建立个人档案，每月总结一次，当事人违规1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者每增加一分加扣20元，30分以上者每增加一分加扣30元，40分以上者每增加一分加扣40元，全月累计违规50分（包括50分）及全年累计违规120分（含120分）以上者除扣款外，将视情节轻重给予1~3个月的离岗培训，离岗培训期间只发基本工资，同时取消责任人的处方权，离岗培训者年终考核为不合格，另按天数扣除年终奖励工资，且连续两年内不得晋升职称、不得评先进、不得外出培训及取消当住院总的资格。奖励积分满10分者视获奖行为由医院奖励100-200元，10-20分者视获奖行为奖励200-400元。经济处罚从绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。 4、考核与奖惩由医务科负责组织与实施，审定意见按月通知科主任和责任人，并报财务科兑现奖惩，当事人有不同意见的可在接到通知后72小时内提出申诉，报请医院医疗质量管理委员会复议，作出最终裁决。各科主任在科室医疗质量与医疗安全管理工作中可参照本办法对科室工作人员的医疗行为实施奖惩。 5、本办法中针对违规执业行为的认定与考核，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未引发医患纠纷，或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者参照有关文件规定执行。涉及行政、党纪和法律责任的另按有关规定处理。凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者，按有关条款加位、加重处罚。 二、违规的认定与处罚 （一）基本要求
考核项目分值考核标准扣分标准 1. 科内规章制度健全，有考核办法和分配方案，1. 科室制度健全、岗位职责明确，有资料或上墙张贴，缺一项扣 1 分；无考核办法和分配方案，缺一项扣 1分；科室工作会议每月至少两次，上传下达及时、准确，有记录和 定期召开科务会； 签名可查询，缺一次扣 1 分； 2.年有计划、季有安排。有完成工作情况的记 2. 采取现场查看办法查看：年度、月度计划、总结健全，有文字资料可查，缺一项扣1 录，有布置、有落实、有措施。分 3.积极参加政治学习及医院组织的各项活动， 爱岗敬业。按要求组织科内人员学习，贯彻和落 3.未按要求组织学习扣分，无故不参加扣 1 分。 科室管理60实各项会议精神，确保政令畅通。 4. 按时参加医院召开的各种会议，能完整记录， 4.查看医院会议签到，会议记录本等，无故不参加，一人次扣分，未能传达贯彻扣 1 分； 能圆满完成院方的指令性任务，及时准确传达， 院周会知晓率低于 100%，每低于一个百分点扣 1 分。 并认真贯彻执行。院周会知晓率100% 5. 上级来文及行文按要求办理签发手续；文件 5.文件管理有序，及时按要求归档，不按档案归档有关要求归档扣 1 分 管理要月清、季整、年归档。 6. 有较强的整体综合素质，具有应急能力，遇 6.根据完成情况及业务科室的反馈；不积极主动参与扣 1 分；不精通业务知识，无能力 到重大抢救事项和突发事件，主动参与积极协 妥善处理疑难复杂问题扣 1 分 调，克服一切困难，妥善处理疑难问题。 7. 接受上级部门检查工作时，有准备充分的口 7.根据上级部门检查反馈意见，查看记录；不认真对待上级有关部门工作检查，造成不 头或书面汇报材料，有完整的工作资料和具体的 良影响扣 2 分；对自己分管科室检查的结果，未组织相关科室进行自查自纠，未限期整接待措施。对自己分管科室检查的结果，组织相 改或整改到位，无故拖延、推诿扣 5 分。 关科室进行自查自纠，限期整改。 8. 负责各委员会的日常工作，定期活动，作好8.查看活动记录；不能定期组织活动，无记录、无评价、无反馈和改进措施，每缺一项 记录，注重效果，按时汇报。扣1分。
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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医院综合目标考核实施方案 为进一步规范医疗行为，调动科室及职工工作积极性，以各部门综合目标和质量考核标准为基础，制定了医院综合目标奖实施方案，具体内容如下： 一、组织： 医院成立综合目标考核领导组，并下设办公室： 组长： 成员： 办公室主任： 二、考核内容及方法： （一）考核内容： 1、职能科室：采取百分制，其中出勤率占10%，办事效率占30%，服务态度占20%，管理水平占20%，工作落实情况占20%。 2、业务科室：采取千分制，包括五个指标体系（医疗质量考评体系、效率考评体系、科室管理考评体系、科研教学考评体系、附加分体系）：（1）指标分类： a、月度指标：医疗质量考评体系、效率考评体系、科室管理考评体系，每月检查汇总； b、年度指标：科研教学考评体系、附加分体系，年底考评汇总，纳入上述三个指标体系。 （2）指标权重： 五大指标合计为1000分，依重要度设置不同权重分值，其中医
疗质量考评体系占(25%,250分)、效率考评体系占（40%，400分）、科室管理考评体系占（20%，200分）、科研教学考评体系占（10%，100分）、附加分体系占（5%，50分）。 （3）指标内容： a、医疗质量考评体系：含医疗（含药学、防保）管理、护理管理、医疗安全管理（含投诉）、院感管理、门诊管理、医保管理等； b、效率考评体系：目标任务达成（总门诊人次、总住院人次、总手术人次、实际占床日）、每医生门诊人次、每医生住院人次、每医生手术人次、每医生实际占床日、每护士护理费、每护士实际占床日等； c、科室管理考评体系：医德医风（含满意度）、财务管理、设备管理、后勤管理等； d、科研教学考评体系：科研、教学、继教、论文、培训等内容； e、附加分体系：行政任务参加及完成情况、院内外活动参与度及获奖情况、科室宣传、各级部门检查反馈情况等内容。 3、功能相对独立的特殊科室（急诊科、重症医学科、麻醉科、体检中心）：按专项指标进行综合考评。 （二）考核方法： 1、职能科室：由院领导、业务科室、职能科室进行考核。 月度得分=院领导测评分×50%+业务科室评分×30%+职能科室互评分×20%； 年度得分=月度平均分×90%+附加分体系考评得分×10%。 2、业务科室及特殊科室：由相关职能部门按考核细则进行考核。
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5
医疗质量检查考核管理制度 一、目的 通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 二、适用范围 院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。 检查小组组成： 组长：赵北海 副组长：任冠军 成员：庞和能宋绍珍龚虎张桂蓉张旭清 检查方法： 检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 三、职责 检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。 四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结 (1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。 (2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。 (3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。
附表1： 门诊部医疗质量考核评分表 科别：门诊部检查日期：年月日 分值 扣分理由 质量项目指标 得分 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。5 2．门诊病历书写合格率≥90％。15 3．门诊处方书写合格率≥95％。15 4．各种申请单合格率≥90％。10 5．传染病漏报率为0。5 6．严格执行首诊医师负责制。10 7．不无故推诿患者。5 8．严格用药，无大处方、人情方。5 9．三基及技术操作考核合格率100％ 5 (80分以上为合格)。 10．做好门诊日志的登记工作。10 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。5
职能科室考核办法 为了适应我院快速发展的需要，深化我院内部分配和人 事制度改革，探索我院职能科室管理的新路子，建立行政职 能科室的约束与激励机制，现将行政职能科室的考核纳入医 院综合目标考核体系，充分调动职能科室人员的积极性，打 造一支战斗力突出的行政管理队伍，特制定本方案。 指导思想： 紧紧围绕卫生人事制度和分配制度
改革的总体部署，坚 持“效率优先、兼顾公平”和“重实绩、重贡献，向优秀人 才和关键岗位倾斜”的方向，遵循有利于调动行政职能科室 人员（特别是职能中层）的工作积极性；有利于提高工作效． 能；有利于促进人事和分配制度改革的原则，加大行政职能 科室的考核力度，合理拉开职能科室人员奖金档次，建立行 政职能科室综合目标考核体系。 考核方法： 一、成立考核小组： 组长：
副组长： 党政办成员：人事科 考核办公室设在 二、考核时间 2—1考核时间为次年的医院正职为年终一次性考核，、1 月份； 、院级领导副职为每季度考核与年度考核相结合，季度2 考核时间为下一季度首月的上旬；、行政职能科室中层为月度考核，考核时3 间为次月的上 旬； 、行政职能科室一般工作人员为月度
考核，考核时间为4 次月的上旬。 三、考核方式 、考核院领导正职1 医院正职每年接受卫生局及医院考核小组考核，考核实 50%行百分制，卫生局考核及医院考核小组考核各占。 卫生局考核依据年初卫生局制定的《年度综合目标考 45名的记3核》，年终医院考核在全区前两位的记满分；前 名以后的不记分。3分； 医院考核小组考核依据下表进行。其中工作目标考核占
分。5分，与副职领导工作考评情况挂钩占45 2 、考核院领导副职 ）季度考核：每季度接受医院正职及医院考核小组考1（ 核，考核实行百分制，正职考核及医院考核小组考核各占 。50% 医院正职考核依据副职平常工作给分。 分（作为每位副职院10医院考核小组考核德能勤绩廉占 领导的公共考核项目统一考核，由医院考核小组发放问卷走
2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者
医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法
律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度 （2）疑难病例讨论制度 （3）会诊制度 （4）危重病人抢救制度 （5）死亡病例讨论制度 （6）查对制度 （7）医疗文书书写基本规范与管理制度 （8）交、接班制度
年医疗质量绩效考核标准细则
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2016年质量与安全指标考核细则 目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)
2016年医疗质量与安全指标考核细则 内科科室质量与安全指标 一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分； 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。 二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。 三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分； 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。 备注：各科室基础分为100分。
××医院 医疗质量奖惩管理办法（试行） 为认真贯彻落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医师定期考核管理办法》、《药品管理法》、《病历书写规范》及有关法律法规，进一步规范专业技术人员的执业行为，提高医疗质量，确保医疗安全，结合我院实际，经各科室多次讨论后报院办公会审议决定制定本办法。（护理质量管理细则由护理部另行制定。） 第一条 专业技术人员执业应严格遵守国家有关法律法规，遵守医疗操作常规、规范，恪守职业道德，规范执业。 第二条 医院对医疗质量控制工作中实行专业技术人员年度积分制，对专业技术人员和科室进行奖惩。专业技术人员在一年内不良行为积分达到20分，即自动停止执业一个月，连续两年不良积分均达到20分，停止执业三个月。（停止执业期间停发绩效工资）；上年度积分不累计到下年度。 第三条 造成医疗事故的，按本院《关于医疗纠纷处理的有关规定》处理。 第四条 1分对应人民币50元，当月扣罚。 第五条 有下列情形之一的，扣6分。 1、开具虚假证明、出具虚假报告。 2、收受患方礼金的。
3、违反毒、麻药品管理与使用规则；滥用毒麻药品导致患者成瘾 者。 4、未经准入审查批准擅自将致残手术、新开展手术或新麻醉方法 引入临床。 5、紧急、重大抢救工作中不服从指挥，临阵推诿，见死不救，影 响正常抢救工作秩序，造成不良影响者。 6、人为因素主观原因导致病史、体格检查、病程记录错误或遗漏 重要记述，影响诊治并造成严重后果。 7、输血前未进行输血前必要检查。 第六条 有下列情形之一的，扣3分。 1、病案收送至病案室，缺少手术记录的。 2、不按医院规定使用体内植入物和一次性医用物品材料。 3、手术、有创操作、特殊用药等无书面告知，未签署知情同意书 的。 4、血型书写、检验错误，血样错误未造成后果者。 5、未经批准超常规药物剂量应用致不良反应。 6、病历复印后原病历被改动，造成病历前后不一致，扣每位当事 人分。（当事者与病案室操作人员并罚） 7、新诊疗技术未经准入审查批准擅自操作。 8、涂改、损毁、添加病历内容，造成病历资料不可靠。 9、患者住院期间病情突然恶化，下级医师未及时报告，上级医师 未及时指导或及时组织必要会诊，未导致严重后果者。
医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主
医院中层干部既是各部门的专业技术带头人，又是部门的管理者， 他们的个人品德、工作态度、工作能力、工作业绩，既决定着所领导部 门的命运，又影响着医院持续、稳定、健康的发展。中层干部考核，就 是通过收集、分析、评价和传递有关某一个中层干部在其工作岗位上的 工作行为、表现和工作结果方面的信息，按照事先的规定标准，采用 科学的方法，检查、对照和评定职工对职务履行程度，以及确定工作成 绩的有效管理方法。考核是为了科学、客观、公正、公平地量化评价中 层干部，使干部的动态管理落到实处，为中层管理干部的任免、奖惩、使用、晋升提供可靠的依据。为进一步加强我院中层干部队伍建设，建 立科学、客观、公正的干部考核评价机制，全面评价中层干部的德才表 现和工作实绩，结合医院实际，制定我院中层干部考核分三部分：职 能中层干部考核、临床科主任、护士长考核、医技科室科主任考核。 一、考核的指导思想及原则 为了全面掌握中层干部的德才表现和工作业绩，进一步规范中 层干部考核工作，逐步建立科学、规范、系统的考核体系，更好的激发 中层干部干事创业的积极性，提高工作效能，从而建设高素质的中层 干部队伍。考核工作通过动态跟踪管理，实行领导考核、中层互评相结合、平时考核与年终考核相结合的办法，各层面分别赋予不同
分值权重进行管理考核，严格遵循公平、公正、公开、透明、注重实 绩的原则。 三、考核对象 全院各临床、医技、职能科室的正、副主任、护士长。 四、考核内容及办法 医院对于干部考核项目的制定，代表着医院管理文化方向，可以引导职工从哪个角度评价一名干部的绩效和能力，干部从哪个角度去努力工作。考核内容与岗位实际相结合，主要包括德、能、勤、绩、 廉等方面，重点考核工作业绩。 ( 一) 职能中层干部 采用百分制计分方法。对职能中层干部进行德(10 分) 、能 (30 分) 、 勤(10 分) 、绩(40 分) 、廉 (10 分) 五个方面的考核，重点考核工作实绩。 1、德：主要考核思想政治素质及个人品德、职业道德等方面的表现。 2、能：主要考核履行岗位职责的业务素质、政策水平、组织协 调能力和工作能力。 3、勤: 主要考核责任心、工作态度、工作作风及勤奋敬业等方面的 表现。
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用
医院绩效考核方案2018年版 为了进一步深化医院分配制度改革，着力建立优质、高效、低耗的管理模式，形成有竞争、有活力的运行机制，树立经营理念，充分调动全体干部职工的工作积极性，全面提高医院的社会和经济效益，加快医院的发展和建设步伐，特制订如下分配实施方案。 一、总则。 为调动职工的工作积极性，体现按劳分配、多劳多得、优劳优得、效率优先、兼顾公平的分配原则，各科室绩效工资分配要根据不同岗位的责任和贡献大小、岗位辛苦程度、技术水平及承担风险程度，适当拉开分配档次，建立起重实绩、重贡献，向临床一线、高层次技术人才、业务骨干、关键岗位倾斜的分配制度，特制定科室绩效工资二级核算分配指导意见。 （一）、为提高医院管理水平，建立科学的管理制度，充分调动职工的积极性和创造性，根据医院现阶段实际情况，完善以“三好一满意”为核心的绩效考核分配机制，积极推进成本核算管理制度。 （二）、逐步提高医务人员待遇，同时坚持开源节流、量入而出的原则。
（三）、保全额工资及各项补贴的前提下，根据工作数量、质量、经济效益对科室进行绩效考核，科室再根据履行岗位职责、工作质量、工作数量、医德医风、劳动纪律、职务职称等情况进行第二次分配。反对平均主义，严禁把个人收入与医院的药品耗材和辅助检查收入直接挂钩。 、为使科室绩效工资二次分配体现公开、公平、公（四） 正的原则，成立由科主任、护士长、职工代表等3到5人组成的内部考核分配小组，结合本科室具体情况，制定考核分配办法，经科室讨论通过后实施，并报院绩效办备案。 二、分配方案与实施办法 （一）基本核算科室 1、临床科室：内一科、内二科、外科、妇产科、儿科、急诊科、中医康复科、骨科、五官科、手术室、ICU、肾内科、传染病科。 2、医技科室：放射科、CT/磁共振室、超声心电碎石科、检验科、病理科、药械科。 3、职能科室：院办、党办、财务科、医务科、感染科、公共卫生科、护理部、总务科、院感办、绩效考核办。 4、体检中心暂列入医务科核算科室，与“120”司机组待功能设施完备后单独核算。 （二）收支项目归集
附件5: 职工医院医疗质量考核办法 一、质量考核目的 为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗技术水平，改善服务态度，降低患者费用，推动医院发展特制订本办法。 二、考核分数计算方法 每个科室质量考核基础分是100分，以相应考核项目计算得分，再用全院平均分进行校准，按不同科室质量考核权重将各科室得分进行计算，得出实际考核分数。 三、考核内容 （一）各病区医疗质量 1、入出院诊断符合率占10%：以各科室前3年平均值为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。 2、入院病人三日确诊率占10%：以《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。 3、治愈好转率占10%：以各科室前3年平均值为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。 4、危重病人病房抢救成功率，占10%：以各科室前3年平均值为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。 5、出院者平均住院天数占30%：以各科室前3年平均值及《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每低于奖励值0.1天，加科室1分；每高于确保值0.1天，扣科室1分。
6、病床使用率占20%：以公司绩效目标和《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。 7、甲级病历率占10%（由晋升办考核，每月统计1次），每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。每发现1份丙级病例，扣科室5分。 8、综合考核： （1）病例讨论（含疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）、会诊记录（含门诊会诊制度执行情况）按甘肃省医疗服务质量督查要求书写，每月组织质量委员会及专家组抽查一定数量，以抽查结果为依据。病例讨论记录、会诊记录按规范书写，不按时或不符合规定1份扣1分。 （2）科室大查房记录（由科主任或副主任医师以上主持），每周1次，缺1次扣科室1分。 （二）门诊（包括口腔科）医疗质量 1、门诊处方书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。 2、门诊病历书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。 3、门诊（含传染病门诊）日志登记情况：原始资料登记不符合规定或不登记每例扣科室1分。 4、门诊预诊分诊制度、首诊负责制度执行情况：不按病种收住院，发现1例扣收入院科室1分，科室违反首诊负责制1次，扣诊治科室1分。