哈巴河县2012年新型农牧区合作医疗制度实施办法
（试行）
第一章总则
第一条根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农牧区合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发〔2009〕12号）、《关于提高自治区新型农牧区合作医疗有关政策规定的通知》（新卫农卫发〔2011〕8号）、《关于调整和完善自治区新型农牧区合作医疗补偿办法的通知》（新农卫组办发[2012]7号等文件精神，为使农牧民群众享受到基本的医疗卫生服务，切实解决因病致贫、返贫问题，促进农牧村经济发展和社会稳定，结合我县实际，制定本办法。
第二条本办法所称的新型农牧区合作医疗制度是由政府组织、支持、引导，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农牧民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农牧区合作医疗制度。
第三条实施原则
（一）政府组织、农牧民自愿、多方筹资；
（二）以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余；
（三）科学分配基金比例，兼顾住院、门诊双受益；
（四）分类实施，尽力保障，规范运行；
（五）实行县级统筹，统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障；
（六）充分利用基层卫生资源，正确引导病人流向，体现互助共济，以突出大病为主；
（七）报销及时兑现，社会公开监督的基本原则。
第四条凡属我县农村户籍，以家庭为单位，在县内农村居住期满5年以上，从事农业生产活动或以农业生产为谋生手段，且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员，均可参加新型农牧区合作医疗。
第五条参加新型农牧区合作医疗的农牧民，享有按规定要求的服务和医药费补偿及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金、遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第二章机构与职责
第六条县新型农牧区合作医疗管理委员会（以下简称“县合管委”）由政府县长担任主任，县委、人大、政府、政协分管领导担任副主任，卫生、财政、劳动保障、审计、民政等部门主要领导及各乡（镇）党政一把手为成员组成，负责全县新型农牧区合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。
县合管委职责：制定和修改合作医疗章程；审定年度合作
医疗实施办法；负责章程和年度办法的组织实施和检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；监督患者获得等量的医疗质量和服务要求；组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。
各乡（镇）新型农牧区合作医疗领导小组负责本乡（镇）合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
各乡（镇）党委、政府和村委会协助做好当地合作医疗的宣传、筹资、组织和监管等工作。
第七条县合管委下设管理中心（以下简称“县合管中心”）为全县新型农牧区合作医疗经办机构，负责日常业务管理工作，县合管中心办公经费纳入财政预算。
县合管中心职责：开展基线调查，制定年度合作医疗实施办法；建立健全各项管理规章制度，制定基金的预决算办法，加强对合作医疗基金的使用和管理，并向县合管委报告基金的收支使用情况，定期向社会公布；监测医疗服务行为及费用；办理农牧民医疗费用的审核结算；对乡（镇）合作医疗经办机构实施监管，查处各种违规行为；处理日常事务；对合管人员进行培训和考核；建立合作医疗信息管理系统，做好有关统计报表的上报工作；定期向县合管委报告工作。
各乡（镇）合作医疗经办机构（以下简称乡镇合管办）设在乡（镇）财政所，由乡（镇）新型农牧区合作医疗工作领导小组领导，财政所、卫生院人员组成，负责本乡（镇）合作医疗有关收支、报销等事宜，乡（镇）合管办办公经费纳入县财
政预算。
第八条县国办医疗机构、各乡（镇）卫生院和各村卫生室经申请，县卫生行政部门与县合管中心对机构、人员等资质进行审核，审批后作为合作医疗定点医疗单位。
第三章参合对象的权利和义务
第九条参加农牧区合作医疗对象享有下列权利：
（一）享受规定范围内的医疗费补偿；
（二）对农牧区合作医疗享有知情权、建议权、选择权和监督权。
第十条参加农牧区合作医疗对象应当履行的义务：
（一）遵守本办法；
（二）服从农牧区合作医疗管理机构的管理，遵守相关规章制度；
（三）按时、足额缴纳参合费用；
（四）履行其他相关义务。
第四章定点医疗机构的管理
第十一条加强农牧村卫生服务网络建设，强化农牧村卫生机构的行业管理，积极推进农牧村卫生服务制度改革，不断提高卫生服务能力和医疗卫生保障，使农牧民得到较好的医疗预防保健服务。
第十二条合作医疗定点医疗机构确定的原则：方便农牧
民就医；兼顾中医民族医药、专科与综合相结合，医疗机构类别等级；注重发挥县、乡、村三级医疗卫生服务网络作用；非营利性的医疗机构。县合管中心应加强对定点医疗机构的监管，实行动态管理。
第十三条定点医疗机构应具备下列条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》；
（二）从业人员应具备相应的执业资格；
（三）严格执行国家和自治区物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，执行合作医疗的有关政策和规定，建立健全与合作医疗制度相适应的内部管理制度，配臵符合要求的计算机管理系统；
（四）具备较高服务质量和良好服务态度的医务人员；
（五）自愿申请成为定点医疗机构。
第十四条各定点医疗机构要不断完善并落实各项诊疗规范和管理细则，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用。乡卫生院要加强对村卫生室的管理和业务技术指导，经常检查了解村卫生室的工作，及时配合乡（镇）合作医疗工作领导小组及村委会改善卫生室业务用房、基本设施条件，并向村医务人员提供必要的工作、生活上的便利。
第五章基金筹集
第十五条基金筹集原则：个人缴费、集体扶持、政府补助，体现风险共担，互助共济。
第十六条基金按每人每年370元标准筹集，其中：参合对象个人每人每年缴纳50元，中央财政每人每年补助156元，自治区财政每人每年补助94元，县级财政每人每年补助70元。
第十七条实行农牧区医疗救助制度，县财政及民政部门筹资帮助贫困农牧民（五保户、孤儿、特困户、贫困户及部分优抚对象）参加新型农牧区合作医疗，并实施医疗救助。
第十八条县财政提供2012年“门诊+住院”双统筹保证金。
第十九条农牧民个人参合费实行以户为单位、年度预交、一年一保、先交后保制度。
第二十条各乡（镇）新型农牧区合作医疗工作领导小组负责组织、领导乡财政所等部门筹集农牧民个人参合费，以行政村为单位，由村委会配合，逐人逐户登记造册，收取资金并向农牧民出具专用发票；每年12月20日前，将下一年度农牧民个人缴费上缴到县合作医疗基金专户。
第二十一条县级财政补助资金在农牧民个人参合费、资助贫困人口参合费到位后，由县财政根据参加合作医疗的实际人数拨付至县国库特设专户，再转至农牧区合作医疗基金财政专户。
第二十二条上级财政补助资金在农牧民个人参合费和县财政补助资金到位后，由县卫生和财政部门填报相关报表，按照规定程序及时向上级申请，通过核定后由上级财政部门拨付至县农牧区合作医疗基金财政专户。
第二十三条农牧民缴纳的合作医疗资金已纳入财政专户
的，中途退出合作医疗或其他原因不能继续参加合作医疗的，参合资金不予退还；因冒名顶替、弄虚作假参加合作医疗，一经查实取消参合资格，所缴资金已纳入财政专户的不予退还。
第六章合作医疗基金分配
第二十四条合作医疗基金分四大类：门诊统筹基金、住院统筹基金、大病统筹基金、风险基金。
（一）医疗统筹基金
1、门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的25%左右，用于病人在县内定点医疗机构门诊药品费用的补偿。
2、住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金65%左右，用于病人在定点医疗机构住院费用的补偿。
3、大病统筹基金占提取风险基金后统筹基金的10%左右，用于特殊重大疾病补偿。
（二）风险基金
按规定每年从基金中提取3%的比例，达到基金总量的10%后不再提取。风险基金由县财政部门缴至上级财政专户集中管理，风险基金及利息所有权归县财政。
第二十五条为使合作医疗基金真正用于农牧民看病，解决农牧民看不起病的问题，同时保证合作医疗的正常运转，每年合作医疗基金结余控制在总基金的10%以内。
第七章补偿办法、程序及范围
第二十六条合作医疗坚持以收定支，量入为出，收支平衡，保障适度，略有结余，“广覆盖、保大病”的原则，采取“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的补偿模式。
第二十七条补偿办法
补偿范围：《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（乡级、县级）、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006年版）》及《关于调整、增补新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006年版）诊疗项目及服务设施项目的通知》（新卫农卫发…2011?6号）等3个目录。
一、门诊
（一）一般诊疗费
1、实施国家基本药物制度，实行药品零差率销售的全县所有的乡（镇）级和村级新农合定点医疗机构，将现行挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费收费，收费标准为8元/人次。
2、一般诊疗费项目包括门诊、急诊为患者提供候诊就诊设施条件、病历手册、初诊建病历档案、诊断书、收费清单，各级别医务人员提供的诊查服务、门、急诊留观诊查、用药指导与观察及药物的配臵、肌肉注射、皮下注射、皮肉注射、静脉输液、静脉输血、小儿头皮静脉输液、含耗材及一次性注射器、
输液器、采血器、过滤器、静脉留臵针、换药、针灸、实施望、闻、问、切四诊的诊断方法，含中医辩证诊治等。
3、补偿方式：患者个人承担1元，新农合基金承担7元。一般诊疗费新农合补偿资金从新农合门诊统筹基金中支出，按年度总额核定，按季度预拨的方式支付。
各乡（镇）、村级定点医疗机构要严格执行一般诊疗费收费项目标准、服务内容及新农合基金支付政策，努力提高服务质量，合理控制服务成本。不得重复收费，不得擅自增设项目，分解项目、提高标准乱收费。按照医疗服务价格项目“谁服务、谁公示”的原则，各乡（镇）、村级定点医疗机构要在醒目的位臵公示一般诊疗费服务内容，收费标准及其他医疗服务价格项目
（二）普通门诊
（1）补偿范围：乡（镇）、村级定点医疗机构门开具的新农合补偿目录范围内药品及B超、心电图、放射、化验等常规检查费。
（2）补偿比例：乡（镇）级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为80%，村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为90%；乡（镇）级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为30元，村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为20元，并实行单处方3日限量（即每3天享受一次补偿），参合农牧民年内门诊就诊次数不限。
（三）慢性病门诊医药费补偿
（1）补偿病种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。
（2）一般慢性病补偿比例：不设起付线，按其可报医疗费
用的45％进行补偿，全年累计封顶线为3000元，与普通门诊就
诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病的
补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。
（4）克汀病和结核病先兑付项目补助资金后，剩余部分再
按照规定兑付新农合补偿基金。
（5）慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过县合管中
心规定的年累计住院封顶线。
参合农牧民在乡级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的
国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5
个百分点进入补偿范围核算。
（四）特殊重大疾病门诊补偿
1、补偿病种：恶性肿瘤、脑出血及脑梗塞恢复期、肾功能衰竭。
2、补偿范围：适用于治疗慢性病所需的《新农合三个目录》范围内的药品费。
3、补偿比例：不设起付线，按其可报医疗费用的60％进行补偿，全年累计封顶线为10000元，资金从住院统筹基金中支出。
二、住院
（一）常规住院补偿
1、起付线
乡镇级定点医疗机构为80元，县级定点医疗机构为200元，县级非定点医疗机构为500元，地（州、市）级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元，地（州、市）级和自治区级非定点医疗机构为800元。当地卫生行政部门确定的定点区外医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致，区外非定点医疗机构不予报销。不得随意取消起付线。
起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一年度内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的（重复住院但病种不同），起付线须重复计算（恶性肿瘤放化疗的参合患者除外）；因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线，但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。
对持有我县民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在县级及以下定点医疗机构住院不设起付线。
区外定点医疗机构以我县卫生行政部门批准公布的名单为准。
2、补偿比例
乡（镇）级定点医疗机构为90%，县级定点医疗机构为80%，
地（州、市）级定点医疗机构为60%，自治区级定点医疗机构为55%，对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点。区外同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行。
3、封顶线
从2011年起，年度补偿封顶线为6万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿等，以每位参合农牧民年内实际获得补偿金额累计计算。
（二）特殊重大疾病住院补偿
（1）补偿范围
在新农合运行年度内，参合人员住院符合自治区卫生厅、民政厅、财政厅《关于印发新疆维吾尔自治区扩大农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案（试行）的通知》（新卫农卫发…2011?17号）规定的8类40种病种和新增的肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类疾病病种，属特殊重大疾病补偿范围。
（2）补偿标准
特殊重大疾病补偿实行定点定额限价包干据实补偿，不再设起付线，不受最高支付限额、常规补偿比例限制、新农合目录限制。对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象，其发生的单次特殊重大疾病住院费用补偿按照新
农合基金承担70%、民政部门承担30%的比例予以补偿；非民政救助对象的，其发生的特殊重大疾病住院费用按照新农合基金承担70%，剩余医疗总费用由大病统筹基金按照30%的比例予以补偿。
儿童先天性心脏病住院医疗费用补偿分别由新农合基金、城乡医疗救助资金和自治区财政专项资金按照4：3：3的比例承担。
（3）补偿方式
执行特殊重大疾病的定点医疗机构实行住院费用即时结报。
（4）、其他大病补偿
１、补偿范围
在新农合运行年度内，参合农牧民住院符合新农合住院病种，其单次住院所发生的医疗费用超过３万元的，属其他大病补偿范围。
２、补偿标准
对参合人员单次住院费用在3-6万元（含6万元）的，常规住院补偿外的剩余医疗总费用（含目录外医药费用）由大病统筹基金再按照60%的比例予以补偿；6-10万元（含10万元）的，按照70%的比例予以补偿；10万元以上的，按照80%的比例予以补偿；最高补偿金额为10万元，不抵顶常规住院补偿最高支付限额。
另参合人员住院费用经新型农村合作医疗报销后，再分段按比例报销，由民政大病救助资金补助，分别是：0-5000元报销50%、5001-1000元报销55%、1000１元以上报销50%，不设封
顶线。
（四）其他
1、中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。
2、基本药物补偿。参合农牧民在乡镇级及县级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算；在地（州、市）级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。
3、老年人和计划生育家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。
属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，可同时享受县级及以下定点医疗机构零起付和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。
4、保底补偿。参合农牧民在乡镇级定点医疗住院后所发生的医疗费用，按规定要求和补偿比例不足50元的，实行最低50元的保底补偿。
（五）住院分娩补偿
1、正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩给予合作医疗基金定额补偿，在乡（镇）卫生院住院分娩的孕产妇平产收费不得超过800元；在县级医疗机构住院分娩的孕产妇收费不得超过1200元，先执行农村孕产妇分娩定额补助500元后，余额再执行新农合基金分娩定额补偿300元、700元。
2、病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇分娩定额补助500元，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。
3、参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》、户口簿（或身份证）、《生育证》（准生证）、《出生证》或婴儿死亡证等证件复印件，住院统一发票，申报单到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。
第二十八条补偿程序
（一）参合农牧民在县域内定点医疗机构就诊（门诊）：六乡参合人员限在乡、村级定点医疗机构就诊；阿克齐镇参合人员限在阿克齐镇民主东路社区卫生服务站就诊；慢性病门诊：参合农牧民向县合管中心提出申请，并提供二级及以上医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告。经县合管中心
核准登记后，发放《慢性病就诊证》，到指定的慢性病医疗机构就诊、住院；县内无需转诊的参合人员可在任一定点医疗机构就诊住院，实行补偿费用定点医疗机构即时结报）；垫付资金由定点医疗机构自行解决。每月月底定点医疗机构将垫付费用进行汇总，上报县、乡合管中心，经县合管中心审核上报县财政审批后，由代理银行直接拨入各定点医疗机构。
（二）参合农牧民在县级以上定点医疗机构住院，由农牧民与医疗机构按实际发生的医疗费用直接结算，返回我县后持相关原始票据到县合管中心报销。县合管中心在代理银行设立“合作医疗基金支出账户”，由县财政部门拨入一定数量的周转金（月初），县合管中心对农牧民在县级以上的住院费用进行审核后，给农牧民开具支付补偿凭证，由农牧民到代理银行领取报销费用。每月底“合作医疗基金支出账户”清零，并向财政部门报送财务报表，由财政部门审核。
（三）凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民需住（转）院的，应遵循上级及县合管中心制定的就诊、转诊制度，其他参合农牧民在异地发生的住院费用，可根据上级及县合管中心制定的相关规章制度执行。
第二十九条补偿范围
（一）门诊补偿按新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗“三个目录”范围给予补偿。出现下列情况之一的一律不予补偿：（1）门诊就诊及费用结算时仅有处方或发票的；
（2）发票与处方不符的；
（3）开据“人情方”，未按患者病情开据处方，一人就诊全家吃药的；
（4）将大处方分解成若干个小处方，造成合作医疗基金流失的；
（5）违反一张处方“三日量”规定，连续开药的；
（6）门诊日志及门诊统筹费用结算登记表中未登记就诊证号的；
（7）处方中开据针剂，而未在该医疗机构注射的；
（8）合作医疗证中门诊就诊登记不详实，无经办医师或本人（患者）亲自签名的；
（9）伪造发票处方，套取合作医疗基金的；
（10）未按《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》开据处方，药品超出目录以外或串换基本用药药品目录的。
（二）住院补偿
（1）住院费用按新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗“三个目录”范围的给予补偿；
（2）参合农牧民住院需用材料时，材料费不分医院等级800元以上的，参合农牧民先自付30%后再按原比例报销；
（3）属于《哈巴河县新型农牧区合作医疗不予报销的范围和内容》的，不列为合作医疗住院补偿范围；
（4）本地居住，未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20个百分点；
（5）意外事故补偿。如发生交通事故（指无责任人的，酒后驾车、打架斗殴除外）、农牧业作业意外造成的损伤，其住院医疗费用按规定予以补偿。
（6）参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨年度住院补偿标准以出院日期为准。
（7）参合农牧民外出务工、探亲、上学期间因病住院的医疗费用，在提供准确无误的务工、探亲、上学证明等相关手续的情况下，按照同级别医疗机构补偿比例给予补偿。
第八章基金会计核算与财务管理
第三十条合作医疗基金实行专户、专帐、专人管理，建立严格的使用审批制度。
第三十一条农牧区合作医疗基金实行专户管理，由县财政部门选取信誉和服务好的固有银行为代理银行，在代理银行设立合作医疗基金专户，将农牧民缴纳的资金及各级财政配套的资金纳入专户，设专职会计。
第三十二条合作医疗基金须专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。合作医疗基金由县合管中心专帐管理，做到合管中心管帐不管钱、银行管钱不管帐，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
第三十三条合作医疗基金会计核算与财务管理按照《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基金会计核算办法》、《新
疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基金财务制度》、财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》等有关规定执行。
第三十四条制定完善的内部财务管理制度，充分发挥会计的反映监督职能。
第三十五条建立和完善医疗基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。
第九章监督管理及奖惩
第三十六条县新型农牧区合作医疗工作监督委员会（简称“县合监委”）负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
（一）县合管中心定期向县合监委汇报农牧区合作医疗基金的收支、使用情况。
（二）县合管中心、乡合管办执行公示制度，每月采取张榜公布等措施，向农牧民及社会公布合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参合农牧民参与、知情和监督的权力。
（三）建立投诉举报制度，向社会公布举报电话、设立举报箱，对社会投诉、举报事件及时上报县合监委调查处理。
（四）审计部门定期对基金的收支和管理情况进行严格审计检查，确保合作医疗基金安全运行。
（五）乡级新型农牧区合作医疗工作领导小组定期向县合管委及上级有关部门汇报工作情况，主动接受监督。
第三十七条县合管中心每年与县、乡定点医疗机构签订《服务协议书》，实行经济责任管理。
第三十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，依据有关规定，视其情节轻重，进行通报批评并责令限期改正；拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格，并取消有关医务人员的合作医疗处方权；造成基金流失的负责赔偿并处以经济处罚，同时建议对单位及单位负责人做出相应的处理。
（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常开展；
（二）不严格执行合作医疗“三个目录”，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查，造成住院次均费用及单病种费用未得到有效控制的；未征得患者本人或家属同意签名而发生自费医疗费用；
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，弄虚作假、联手造假，造成合作医疗资金损失；
（五）医务人员不按程序要求验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的，造成合作医疗基金损失；
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方；
（七）利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将不属报销范围药品换成假处方进行报销；
（八）其他违反合作医疗管理规定的行为。
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 2013年新农合农民个人缴费工作方案 为确保我处2013年度农民参合率稳定在95％以上，根据上级相关文件精神，经办事处党工委、行政研究决定启动我处2013年度农民个人参合资金的收缴工作，现结合我处实际，特制定本方案。 一、指导思想 以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，深化农村卫生体制改革，满足农村人民群众医疗保健需求，提高全市农村参加合医疗的人口覆盖率、提高保障水平、扩大受益面，建立政府组织、引导、支持，农民群众自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，向农民群众提供价格合理、服务优质的基本医疗卫生服务体系，最大限度地发挥农合资金效益，让广大农民享受更多医疗实惠。 二、组织领导 1、成立街道办事处新农合参合农民个人筹资工作领导小组。 2、各村（居）委会也相应成立工作小组，负责本辖区内参合农民个人筹资的宣传发动、基金收缴等组织实施的具体工作。 1 / 6
三、工作目标 1、确保全处参合农民知晓率达100％； 2、确保全处参合率稳定在95％以上。 四、筹资标准 1、参合农民个人缴费标准（以户为单位）60元/人年，中央、省、市、四级财政配套280元/人年，共计340元/人年； 2、从2013年4月起到12月底止，向全处参合农民收缴2014年度个人参合部分。 五、工作措施 ㈠宣传发动阶段（4月上旬） 1办事处于2013年4月上旬召开全市新型农村合作医疗筹资工作动员大会，参加人员为各村（居）委会支书、主任分管卫生的副职领导、各医疗卫生单位负责人，处属各单位负责人。
安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版） 安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版） 一、指导思想 以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我省2013年新农合运行的实际情况和2014 年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。 二、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机
构住院。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 三、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个
部分进行分配： 1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。 2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。 3、大病保险基金。原则上按5%左右安排，各地可根据大病情况适当增减。大病保险补偿政策另文规定。 4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。 5、住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。 四、定点医疗机构分类
社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。 城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议管理为统领 与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。 （二）切实加强医疗服务管理 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。 1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一
2019年新农合实施方案 2019年 新型农村合作医疗实施方案 为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照国家医药卫生体制改革相关政策和要求，根据《卫生厅关于做好2019年新农合有关工作的通知》（号）文件精神，结合我区实际，制定《2019年新型农村合作医疗实施方案》。 一、筹资标准 2019年我区新农合筹资标准为350元/人，其中参合农民个人缴费70元/人，中央财政补助 156元/人，省级财政补助99元和县级财政补助25元/人。 二、参合对象 本区农村户口(不含正在服役的义务兵) 的居民均可以户为单位参加合作医疗，必须是整户参合，城镇户口的居民不得参加新农合。 三、基金分配及使用范围 （一）门诊基金 扩大新农合门诊统筹实施范围。门诊统筹基金，供参合农村居民用于一般门诊医疗费用补偿。 1．门诊统筹基金。主要用于一般门诊医疗费用（含一般诊疗费）补偿。 2．特殊病种门诊大额补偿基金。根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、门诊医疗费用等因素提取一定数额的基金，用于特殊病种门诊大额费用补偿。 （二）住院统筹基金 住院统筹基金用于参合农村居民住院补偿。 （三）风险基金 风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的应补充提取，达到10％的不得再继续提取。 （四）基金使用范围
基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项 目和标准执行，不得将计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目（如狂犬疫苗、新生儿疾病筛查、慢性病调查）所需经费列入基金支出范围。任何部门、单位、个人不得 擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。 四、门诊统筹补偿 （一）普通门诊费用补偿 1．补偿范围 参合农民当年在本区定点的医疗机构和村卫生所就诊发生的普通门诊费用。 2．补偿比例及封顶线 普通门诊费用补偿不设起付线，不设补偿比例。封顶线以个人为单位，一年累计封顶70元/人年。 3．补偿程序 参合农民在定点医疗机构就诊后，直接由就诊机构按政策结报。 （二）特殊病种门诊补偿 1、补偿病种 糖尿病、唇腭裂、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝硬化、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症。 器官移植服用抗排异药、尿毒症透析、癌症晚期化疗按住院比例报销，最高封顶1万元。 2、认定程序 参合农民因患糖尿病、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝硬化、急性心肌梗塞、 脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症等疾病需长期门诊服药治疗的，应持户口本、居民身 份证、合作医疗证在当年3季度到县新农合服务中心指定医疗机构检查；肺结核由风景区 结防所检查；病人填写《新型农村合作医疗特殊病种审批表》（一式两份），将相关检查 报告单附后，由所检查医疗机构审查确认，新农合办公室审批。参合患者患有2种以上疾 病的，按补偿标准最高的疾病补偿。 3、补偿标准 患上述疾病的参合患者一年报销一次，起付线1000元，报销比例30%，最高封顶线2000元。
洛阳市新农合最新 补偿方案 1 2020年4月19日
洛卫农卫〔〕16号 洛阳市卫生局 关于调整我市新农合统筹补偿方案的通知 各县（市、区）卫生局，伊滨区社会事务局，高新区、龙门园区农村和社会事务局，市新农合补助管理服务中心，各市管新农合定点医院： 为充分发挥新农合制度缓解农民群众因病致贫、因病返贫的作用，进一步提高参合农民的受益程度，根据医改目标要求和基金收支情况，在充分论证的基础上，决定对我市新农合统筹补偿方案进行部分调整，现就调整情况通知如下： 一、基本补偿政策
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。 大病（住院）补偿政策： （一）起付线。城市建成区内的一级定点医院（简称城市一级定点医院）起付线由300元调整至400元，其它等级定点医院的起付线不变。 （二）补助报销比例。除二级甲等以下各级定点医院补偿比例进行相应调整外，其它保持不变。其中，乡镇卫生院住院补偿模式改为一段式补偿模式，其它等级定点医院仍采用分段式补偿模式。原乡镇卫生院西医诊疗项目补助报销比例下浮10%的政策不再执行。调整后的二级甲等以下各级定点医院补助报销比例详见下表： 城市一级定点医院新农合报销基本药物目录执行县级报销基本药 3 2020年4月19日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。 物目录。 二、特殊补偿政策 （一）一般慢性病门诊补偿政策。将Ⅱ期及以上高血压、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、冠心病（非隐匿性）、重型精神疾病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等一般慢性病纳入统筹基金支付范围，具体病种范围由各县（市、区）自主确定，报我局备案后执行。一般慢性病门诊补偿不设起付线，补助比例50%，年度封顶线1500元。补偿金额与大病住院补偿金额累计计算，统筹基金年度累计最高支付限额为10万元/参合农民。 有关疾病鉴定标准、认定程序、管理办法另行下发。 （二）特殊慢性病门诊补偿政策。将居家腹膜透析和透析液纳入新农合特殊慢性病门诊补助范围，实行按日限量管理，日纳入新农合补助报销的腹膜透析液数量≤4袋（毫升/袋），日使用超限部分不再补助。 三、有关要求 （一）做好政策宣传、管理系统调整等项工作。各县（市、区）要按照管理权限及时将补偿方案调整情况通知各自管理的定点医院，并做好相关政策宣传、补助窗口人员业务培训等工作，确保补偿政策严格落实。市新农合补助管理服务中心要协调软件供应商及时完成新农合管理系统调整、维护、更新等工作，确保调整后的政策能同步实 4 2020年4月19日
2020年新农合农民个人缴费工作方案 为确保我处2020年度农民参合率稳定在95％以上，根据上级相关文件精神，经办事处党工委、行政研究决定启动我处2020年度农民个人参合资金的收缴工作，现结合我处实际，特制定本方案。 一、指导思想 以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，深化农村卫生体制改革，满足农村人民群众医疗保健需求，提高全市农村参加合医疗的人口覆盖率、提高保障水平、扩大受益面，建立政府组织、引导、支持，农民群众自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，向农民群众提供价格合理、服务优质的基本医疗卫生服务体系，最大限度地发挥农合资金效益，让广大农民享受更多医疗实惠。 二、组织领导 1、成立街道办事处新农合参合农民个人筹资工作领导小组。 2、各村（居）委会也相应成立工作小组，负责本辖区内参合农民个人筹资的宣传发动、基金收缴等组织实施的具体工作。 三、工作目标 1、确保全处参合农民知晓率达100％； 2、确保全处参合率稳定在95％以上。 四、筹资标准 1、参合农民个人缴费标准（以户为单位）60元/人年，中央、省、市、四级财政配套280元/人年，共计340元/人年； 2、从2020年4月起到12月底止，向全处参合农民收缴2020年度个人参合部分。 五、工作措施 ㈠宣传发动阶段（4月上旬） 1办事处于2020年4月上旬召开全市新型农村合作医疗筹资工作动员大会，参加人员为各村（居）委会支书、主任分管卫生的副职领导、各医疗卫生单位负责人，处属各单位负责人。 2、各村（居）、组层层召开筹资动员大会进行动员，时间在4月上旬完成，各组要召开群众大会，要求各级会议要有会议记录可查，并抽查部分群众了解会议贯彻情况，同时下发《致农民朋友的公开信》。
新型农村合作医疗大病保险统筹补偿方案 为进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，有效减轻大病患者经济负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据省卫计委、省财政厅《关于印发xx新农合大病保险指导方案（xx版）的通知》（卫基层秘〔xx〕643号）等相关文件精神，本着“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的原则，结合我县实际，制定本方案。 一、资金筹集 xx年，我县新农合大病保险资金按当年筹资基金总额的5%予以安排，从xx年的新农合基金中切块列支，不再额外向参合个人收取。 二、基金管理 新农合大病保险由商业保险机构承办。大病保险资金由县财政部门按照承办合同规定约定拨付给商业保险机构，承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户。大病保险基金实行专账管理、单独核算，封闭运行。 xx年新农合大病保险盈利率确定为2.5%。按大病保险筹集资金总额提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数。 原则上，承办新农合大病保险的商业保险机构应在参合年度的次年3月底之前完成合同年度大病保险赔付，4月底之前与县新农合管理中心完成大病保险基金盈亏结算。
商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿后的结余部分，全部返还新农合基金财政专户；如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司按亏损总额的70%、30%分担。 三、基金用途 支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。 新农合大病保险合规可补偿费用范围。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病门诊补偿，新农合补偿后的住院医药费用个人自付部分及特殊慢性病门诊新农合补偿后自付费用列入合规费用范围。 下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围： 1.在非医疗机构、非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、发生的医药费用。 2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。 3.《xx新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。 4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。 5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。
新农合工作存在的问题及解决措施 自实施新型农村合作医疗（以下简称为“新农合”）以来，在各级党委政府的统一领导和周密部署下，各有关部门的精心组织实施，广大农民群众的积极参与，取得了阶段性的成果，“新农合”工作体系已基本形成，实现了农民得实惠、政府得民心、卫生得发展的总体目标。在肯定成绩的同时，“新农合”推进工作中也存在着一些不容忽视的问题。 一、目前“新农合”工作中存在的主要问题 （一）管理水平有待提高 一是“新农合”在立法上滞后，一定程度上增加了“新农合”的工作难度，农合监管工作中对于违规行为在查处上处于“无法可依，无例可循”的现状，并缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。二是各项规章制度尚不完善，对在城镇居民医保与“新农合”两边参保的病人，基本上享受到了住院不花钱的待遇，助长了“小病大医”，肥了医院损了政府的不良现象。三是医疗服务监督也不健全，如何引导病人合理“消费”，存在很大缺陷。 （二）参合筹资急需建立长效机制 一是农合缴费筹资方式主要是各乡镇政府负责组织，动员干部和村组干部挨家挨户收取参合资金的筹资方式，每年筹资都要召开动员大会，并且层层签订工作目标责任状，工作量很大。这样的筹资机制
不稳定也不健全，没有规范化、程序化，筹资成本较大，又无专项筹资工作经费，急需建立筹资工作的长效机制。二是“新农合”医疗只流于一般性文件和会议要求，缺乏法律约束和过硬的政策支撑，收缴个人参保资金时，经常出现年老多病的愿意参加、年轻少病的不愿参加的现象。 （三）农村医疗卫生机构建设问题多 当前，农村医疗卫生网络总体上看是健全的，但仍有不少乡镇卫生院分散经营，设备陈旧，技术人员匮乏，服务功能不够强，诊疗技术和水平不高，稍重一点的病人，就要到县区医疗单位诊治，增加了看病成本。另一方面，由于国家基本药物制度的实施使乡镇卫生院的收入减少，财政给予补偿有限，加之乡镇卫生院多年来的人员和债务等包袱，致使乡镇卫生院的发展面临着不小的困难，制约了乡村医疗卫生机构的发展壮大及诊疗水平提高。 （四）医疗救助不完善 目前政策规定在医疗保障体系中必须包括医疗救助，医疗救助作为大病统筹的补充，是解决困难群众因病致贫的重要措施。如何筹集大额医疗救助资金，是“新农合”面临的一项重大课题，亟需设计好适合实际的医疗救助实施方案并尽早启动，切实解决一些特困群体有病无钱医的问题。 二、“新农合”工作的几点建议 （一）加大宣传，进一步提高农民群众参合的积极性 要进一步加大宣传的力度，充分利用报纸、电视、网络等媒体，宣讲政策、制度、参合办法、审结流程以及发生在周围的因病致贫后参加“新农合”优越性的典型事例，多渠道、多层次，宽领域地进行广泛宣传，辅以必要的行政动员，使“新农合”制度深入人心，同时，要通过宣传教育，转变农民群众参加“新农合”持单纯“受益”和一
2010年新型农村合作医疗工作实施 方案 XX县2010年新型农村合作医疗工作实施方案根据《XX州卫生局关于对13个县（市）新农合实施方案的请示的批复》（红卫字〔2009〕427号）、《云南省卫生厅关于省级和州市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的通知》（云卫发〔2009〕1215号）精神，为使我县新型农村合作医疗持续健康发展，结合我县实际，制定2010年新型农村合作医疗工作实施方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，全面贯彻《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13 号），遵循由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体等筹资的原则，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，保障农民医疗卫生服务，促进城乡协调发展，保证社会稳定，实现全面建设小康社会目标。二、任务目标（一）建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。（二）在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争全县90%以上的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保健。（三）巩固乡村卫生服务一体化管理，基层医疗
机构形成比较规范的管理运行模式；乡（镇）卫生院、村卫生所的整体诊疗环境有明显改善，基本医疗服务相关设施、设备得到有效补充，能够满足常见病、多发病的处置需要；医务人员能够较好地掌握新型农村合作医疗工作的相关政策及具体工作流程、工作要求；乡、村级医疗机构医务人员的服务质量、服务能力有一定提高。三、工作原则（一）政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。广大农民自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。（二）基金封闭运行，以收定支。新型农村合作医疗基金按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》进行管理。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离，管用分开，封闭运行。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，科学合理地确定起付标准、减免报销比例和累计减免报销最高限额，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。（三）体现便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合群众在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，获得基本的医疗服务。四、管理组织（一）县级管理机构由财政、审计等相关部门组成的XX县新型农村合作医疗
郸城县2015年新型农村合作医疗 统筹补偿方案 为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用率和参合人员受益水平，建立和完善新农合多层次医疗保障制度，有效减轻参合农民医疗费用负担，根据周口市卫生局、周口市财政局<关于印发《周口市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2015年版）》的通知>（周卫新农合[2014]22号）精神，结合我县实际，特制订本实施方案。 一、基本原则 （一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。 （二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。 （三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。 （四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。 二、基金分配和使用 （一）合理分配和使用基金 新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金、
家庭账户基金、大病保险基金和风险基金，不再单独设立其他基金。2015年度个人缴费90元，中央及地方各级财政对参合农民每人补助360元（以上级通知为准），合计每人450元。其中70元作为家庭账户基金，50元作为门诊统筹基金（其中提取20元作为一般诊疗费支付资金），310元作为大病统筹基金，20元作为大病保险基金。年度内门诊统筹基金与大病统筹基金可调配使用。2015年，根据上级文件精神，从个人缴费90元中划出 20元纳入统筹基金，用于提高慢性病及普通门诊费用补偿比例和一般诊疗费支付标准。 统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%（含风险基金）。 （二）明确基金补偿范围 新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生项目负担的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三人负担的； 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 5、在境外就医的； 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法
安徽省新农合定点医疗机构管理办法最新版 为加强全省范围内新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理，进一步规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，使参合农民得到及时、有效、优质、价格合理的医疗服务,保证新型农村合作医疗基金安全，促进新型农村合作医疗制度健康持续发展，制定了安徽省最新农合定点医疗机构管理办法。下文仅供参考! 20xx年安徽省新农合定点医疗机构管理办法全文 一、定点医疗机构资格审定与管理 1、省级卫生行政部门与省农村合作医疗管理办公室负责审定省直医疗机构的定点资格;市级卫生行政部门与市级新型农村合作医疗管理机构负责审定市直医疗机构的定点资格;县级卫生行政部门与县级新型农村合作医疗经办机构负责审定县(市、区)直医疗机构的定点资格。 2、开展为公众服务的大型企业及解放军、武警驻皖部队所属医疗机构的定点资格，按照属地管理原则由市级卫生行政部门与市级新型农村合作医疗管理机构审定。 3、其它医疗机构，包括非地方医院、民营医院的定点资格一律按照审批《医疗机构执业许可证》权限，由相应的卫生行政部门与同级新型农村合作医疗管理经办机构负责审定。不应将符合条件的非地方医院或民营医疗机构排斥在定点医疗机构之外。
二、定点医疗机构申请与审批 1、申请对象及基本条件。凡我省范围内取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，按照自愿原则，均可向负责定点资格审定的新型农村合作医疗管理经办机构提出书面申请。 申请定点资格的医疗机构须具备以下基本条件：①符合区域医疗机构设置规划，持有有效的《医疗机构执业许可证》，达到同级《医疗机构基本标准》;②遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和规范，有比较健全的医疗服务管理制度;③严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策;④严格执行新型农村合作医疗政策和医疗服务管理规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备相关工作人员及相应的信息管理系统;⑤主动配合与自愿接受新型农村合作医疗管理或经办机构督查和考核;⑥医疗服务质量和服务态度较好，社会评价较高。 2、申请材料。申请新型农村合作医疗定点资格的医疗机构，在负责定点资格审定的新型农村合作医疗管理经办机构领取《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》(附件)，并提交《医疗机构执业许可证》副本复印件、遵守新型农村合作医疗管理的承诺书、参合农民就诊管理措施、医药费用控制措施以及负责定点资格审定的卫生行政部门与新型农村合作医疗管理经办机构规定的其它材料。 3、审批与公布。各级新型农村合作医疗管理经办机构常年受理医疗机构定点资格申请。在接到申请材料后，及时进行资格审
连云港市2016年度新型农村合作医疗实施方案 根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》、《连云港市城乡居民大病保险实施方案（试行）》等文件精神，为进一步提高我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障水平，统一全市新农合补偿政策，确保2016年度工作目标圆满完成，特制定本方案。 一、参合对象与参合办法 （一）参合对象 我市新农合参合对象范围为全市范围内没有参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的所有农村居民以及居住在乡镇的城镇居民。市区范围内的农垦系统、农场、林场中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则纳入市区新农合参合范围；居住在乡镇的城镇居民，可以参加各统筹区新农合，并享受相应的政府补贴政策。 赣榆区在行政区划调整过渡阶段的新型农村合作医疗参照县级管理体制执行。 （二）参合办法 1、参合对象以户为单位参加新农合。 2、第四季度为下一年新农合筹资缴费时间，具体筹资事项及开始时间由各统筹区政府相关部门另行通知。 3、外出务工人员的个人参合费用收缴时间可延长至2016年2月29日。 4、筹资工作结束后当年出生的新生儿，父母有一方参加新农合的，可在出生后15个工作日内参加当地新农合，自出生日起享
受新农合待遇；超出15个工作日办理新农合的，自生效30天后发生的医疗费用享受新农合待遇。退伍士兵中途参合的，自生效30天后发生的医疗费用享受新农合待遇。 5、参加新农合的人员，同时参加城镇职工或城镇居民医疗保险的，不享受新农合政策待遇，个人参合费用不予退还。 二、资金筹集、管理与使用 （一）筹资标准 1、2016年全市新农合个人筹资标准提高到不低于120元，各级财政补助标准另行通知。 2、外出务工人员在2月底前参合的，个人缴费标准不变，在缴费次月起享受当年度新农合政策待遇。新生儿和退伍士兵中途参合的，缴费标准为当年全额筹资标准。 （二）筹资办法 1、各地政府及其派出机构负责新农合筹资工作，村民委员会协助镇政府（街道办事处）做好筹资与宣传发动工作，镇、村卫生机构要主动参与筹资工作。 2、各地要实行“两定筹资”（定时间、定地点）。村民委员会要通知辖区居民在规定时间到指定地点缴纳个人参合费用，并主动向办理缴费人员提供参合人的身份证信息和联系电话。 3、各级财政补助资金按省有关规定及时拨付到位，并及时完成省级补助经费的申报工作。 4、农村五保户、低保户、重点优抚对象等医疗救助对象参加新农合，个人应缴纳的参合费用由当地财政部门从医疗救助资金中支付。 （三）资金使用
满城县医院 新农合医疗费用控制制度 一、控制不合理用药的措施 我院在实施新农合制度的过程中着重采取了以下措施： 1、严格执行相关法规和政策。严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营质量管理办法》、《药品不良反应监测管理办法》、《医疗药剂管理办法》等法律法规，督促医疗机构加强药品管理、确保药品质量从而实现合理用药。同时，定点医疗机构也结合实际制定了规范用药行为的具体措施。 2、严格执行基本药物目录。实施《新型农村合作医疗基本药物目录》，落实满城县新型农村合作医疗实施细则，目录外用药费用不超过总费用的10%。 3、建立用药监测评价机制。对临床用药情况建立经常化的监测评价机制，评价的内容：抗生素使用比例；针剂应用比例；次均处方费用；药品占整个医疗费用的比例；病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病历数；并用≥2种抗菌素的病例数；用药、医嘱、收费相符率等反指标进行监测。 在常见用药监测和评价上我们实施处方评价和病历审核两种形式加已控制。
二、控制不合理检查的措施 对合理检查的基本原则进行培训。强调必要性，明确诊断项目是否临床必需，分析检查项目对诊断疾病的敏感性和特异性。注重安全性。有些检查存在危险性，可能带来痛苦、不良反应、并发症等。应结合病人身体状况，选择合适的检查项目。保证经济性。在满足必要性和安全性的前提下，尽可能选择费用低的检查项目，杜绝重复检查、变相重复检查。同时也制定了盯着措施： 1、加强监督管理。利用检查费用占就诊病人的费用比例、检查费用占医疗收入的比例、检查项目的阳性率或阴性率等监测评价指标进行定期监测、检查与情况通报、反馈。 2、加强技术培训。一方面加强对医生病历采集、物理诊断技术以及临床思维能力的培训，另一方面加强对临床辅助检查的操作方法、适应症、禁忌症、不良反应以及不同检查的相互关系等知识和技术培训，提高检查的质量和效果。 3、加强职业道德教育，有效教育医务人员追求经济效益，损害患者利益的临床行为，同时规定医疗机构不允许给临床工作人员下达经济指标等。 2011年1月1日
2020新型农村合作医疗管理方案 一、指导思想 以党的精神和“xx”重要思想为指导，深入落实科学发展观，坚持政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，大病统筹为主和互助共济的原则，在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），切实提高农民健康保障水平，加快全面建设小康社会步伐。 二、基本原则 （一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省、市级医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。 （二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 三、组织机构及职责 （一）县新型农村合作医疗管理委员会是全县新型农村合作医疗的组织领导机构，其主要职责： 1、领导全县新型农村合作医疗工作；
2、协调有关职能部门履行各自职责； 3、负责制定新型农村合作医疗章程和实施方案； 4、负责落实配套资金。 （二）县新型农村合作医疗管理中心（简称县合管中心）是全县新型农村合作医疗的经办机构，其主要职责： 1、负责全县新型农村合作医疗日常工作； 2、负责新型农村合作医疗基金的收缴、管理和支付工作，并定期向社会公布基金的具体收支、使用情况； 3、编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与发布工作； 4、确定定点医疗机构并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督； 5、对镇新型农村合作医疗服务所进行业务指导和监督管理； 6、定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况。 （三）镇设立新型农村合作医疗服务所，受县新型农村合作医疗管理中心委托，开展本镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责： 1、负责农民缴纳的参加新型农村合作医疗资金的归集和上缴、参合人员的微机录入； 2、为参合农民代办医疗费用补助和结算手续及相关信息发布等工作； 3、做好基础资料的收集和统计报表的管理、上报工作； 4、收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。
2018年新型农村合作医疗补偿实施方案 一、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。 （二）对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；尽力保障，规范运行。 二、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配： （一）当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。 （二）门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
（三）大病保险基金。按XX年度每参合人数10元标准从XX年度统筹基金中提取，XX年度县新农合大病再保险补偿方案将根据省、市工作要求及相关文件另行制定。 （四）医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。 （五）住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。 三、定点医疗机构分类 将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。 Ⅰ类：本县乡镇卫生院。 Ⅱ类：在本县城区执业的二级以下（含二级）医疗机构及县外乡镇执业的一级医疗机构。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构、省属二级医疗机构。 Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）及本县病人主要或集中流向的省外医疗机构。 Ⅴ类：是指重点监控医疗机构、省外预警医疗机构、及省内非新农合定点医疗机构。
毕节市新型农村合作医疗工作实施方 案
毕节市新型农村合作医疗工作实施方案 建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决“三农”问题作出的一项重要决策，是深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会，促进城乡和谐发展的重要举措。为了全面推进新型农村合作医疗制度建设，卓有成效地做好我市新型农村合作医疗工作，根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药管理局等部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔〕68号）及省、地有关文件精神，制定本方案。 一、指导思想及目标 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，全面推进新型农村合作医疗制度建设，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断探索创新，逐步完善实施方案，形成组织协调机制、资金筹措机制、监督约束机制，规范系统的运行管理机制，以建立大病统筹为主的互助共济制度。重点解决农民因患大病致贫返贫问题，帮助农民抵御疾病带来的医疗费用风险，使全市农民逐步享有与我市社会经济发展水平相适应的基本医疗保障。 二、参合对象 （一）农村户口常住农民。 （二）城镇因城市建设需要，土地被征用后的村改社区城镇居民。
（三）长期居住在农村的城镇居民，可自愿选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。 （四）外地到我市务工半年以上的农民，可自愿选择参加新农合或城镇居民医疗保险。（长期外出务工的农民可参加务工所在地的新农合及其它医疗保险，按当地的政策方案执行。）（五）符合以上条件即将分娩或预产期在的孕妇在筹资期间可为未出生的婴儿缴纳参合金。 三、实施原则 （一）坚持政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体、政府和社会多方面筹资的原则。 （二）坚持以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度、科学管理、定期审计和适时监督的原则。 （三）坚持以住院大额医疗费用补助为主，门诊统筹为辅，兼顾受益面的原则。 （四）坚持市办市管，全市统筹的原则。 四、组织管理及职责 （一）市级新型农村合作医疗管理组织职责 1.市新型农村合作医疗管理委员会负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和督促实施工作。 主要职责： （1）负责新型农村合作医疗实施方案、管理办法、年度计划等的审定、修改、组织实施和检查督促；
附件： 河北省2014年新型农村合作医疗 统筹补偿方案基本框架 一、基本模式 住院统筹＋门诊统筹 住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。 二、基金筹集 参合农村居民个人缴费每人每年不低于70元，财政补助标准按照国家相关文件执行。 三、基金分配 （一）门诊统筹基金 门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况，按每参合农村居民不低于40元提取；特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额，由各统筹地区根据当地实际确定。 （二）住院统筹基金 住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配由各
统筹地区根据当地实际确定。 （三）风险基金 筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。 （四）一般诊疗费 一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。2014年各统筹地区可根据上年基金使用和一般诊疗费的支付情况，在收支平衡的基础上按照冀政[2011]49号文件要求，对一般诊疗费的补助额度按每参合人在16-40元的标准适当调整。 （五）基本药物和中医药补偿基金 1．《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高10个百分点。 2．适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例。 3．基本药物和中药不得重复提高补偿比例，具体补偿办法由各统筹地区根据当地新农合基金支付能力制定。 （六）大病保险基金 大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。2014年按每参合农民不低于20元提取，原则上从新农合历年结余资金中划转，结余不足或没有结余的统筹地区从当年新农合基金中
新农合控费措施 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
新农合控费措施 接到关于新型农村合作医疗有关总额的要求后，我院领导班子召开会议，对新农合工作中存在的问题讨论研究，认真查找原因，并积极采取有效措施。 具体措施 执行国家重性精神病管理措施，对不少于75%的重性精神病纳入临床路径管理。严格执行临床路径操作程序。 在正常治疗的同时，尽可能的缩减医疗费用，同时，控制目录外药品比例的上升和实际补偿比的下降。 严格执行医疗收费标准，控制新农合病人出入院标准。控制住院病人住院费用过高现象 严把新农合住院标准，医院合管办人员遵守每日查房制, 杜绝挂床，冒名顶替现象发生。 住院医生，按照病情用药，同等效果的，用价格低的，同等价格的，用疗效好的，以病人为中心，以质量为核心。 不放宽住院条件，对可门诊治疗的病人，说服门诊治疗，对于住院病人，病情稳定的情况下精简住院天数改门诊治疗。 不随意放宽住院标准，将门诊病人转为住院病人，杜绝挂床住院现象。 杜绝不合理检查，不合理用药，无自立项目收费，分解收费，超标准收费，重复收费等现象， 严格执行《河南省新型合作医疗报销基本药物目录》和基本诊疗服务项目目录，严格控制参合农民自付医疗费用的比例。
定期组织医务人员学习新农合政策，及时传达和贯彻有关新农合规定，并随时抽查医务人员对新农合管理各项政策的掌握、理解程度。抽查医务人员对病人的用药、检查情况。 新农合管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求院合管办人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与区合管办保持联系，经常沟通，使我院的新农合控费工作做得更好。 漯河市精神病医院 2015-04-20