肝衰竭诊疗进展
浙江大学医学院附属第一医院
传染病诊治国家重点实验室
李兰娟
肝衰竭是在多致病因素作用下，肝脏在短期内发生大块或亚大块坏死所致的肝脏功能衰竭综合症，主要表现为凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等复杂的临床症候群。肝衰竭的发生机制尚不十分清楚，其死亡率高，治疗仍是世界性难题。2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会联合推出了《肝衰竭诊疗指南》，但临床应用上仍有误诊误治的情况发生。近年来，肝衰竭在研究方法学及治疗方面取得了一些进展，代谢组学作为系统生物学的一个很重要的研究方法，为后组学时代服务于肝衰竭的研究提供了一个全新的技术平台。人工肝技术也日趋成熟，也广受医学界的热宠，作为治疗肝衰竭的重要手段。
一、肝衰竭诊断进展
1 肝衰竭定义变迁
1970年，Trey等提出“暴发性肝衰竭(Fulminant hepatic failure, FHF)”的概念，认为其是一种具有潜在可逆性的综合征，其定义包括既往没有肝病史，出现首发症状8周内发生肝性脑病，由严重肝损害所致。该标准的不足之处包括从何时（首发症状或黄疸）开始计算至肝性脑病发生的时间不明确，凝血酶原时间（PT)、颅内压测定等与肝衰竭预后密切相关的指标未被纳入肝衰竭的诊断标准，印度和亚洲一些国家描述的亚急性肝衰竭并不符合与西方国家所提出的FHF 的经典定义或亚型等。在此后，多位学者陆续对该定义作了一些修订。1996年，在印度召开的国际肝病研究协会专题委员会提出了新的肝衰竭标准，将急性肝病引起的肝衰竭分为“急性肝衰竭（AHF）”和“亚急性肝衰竭(SAHF)”，AHF是起病4周内出现的肝衰竭，以肝性脑病为主要特征，SAHF是起病第5周～24周出现的肝衰竭，以腹水或肝性脑病为主要特征。该诊断的前提是既往无肝病基础。应注意的例外是，先前有肝病史，又重叠发生病毒、药物或毒物性肝炎、Wilson 病等，仍可诊断为AHF。2005年美国肝病研究协会在急性肝衰竭处理意见中将急性肝衰竭定义为病程小于半年，既往无肝病基础，出现凝血功能障碍和/或肝性脑病表现[1]。在我国，病毒性肝炎引起的肝衰竭长期以来称为重型肝炎，2000
年全国病毒性肝炎会议上将其分为急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎三种。但我国重型肝炎诊断标准尚不够完善，亦未能走向世界，进行国际交流。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，于2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]。指南中指出肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15日～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。该指南最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状，并突出了以下特色：在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制定指南，从而拓宽了视野，突出了实用性；始终遵循了循证医学的原则，即只要可能，推荐意见均有文献依据，并将证据分为3个级别，4个等级；反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前学术界的最新共识。
2 肝衰竭的临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
（2）亚急性肝衰竭：起病较急，15日至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%
并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。
肝衰竭从诊断上并不是很难，但也有不典型临床表现导致误诊的情况，以其他疾病误诊为肝衰竭者为多，绝大多数是因为全身的系统性病变导致肝脏病变表现导致误诊为肝衰竭。近几年文献报道就有AIDS合并马尔尼菲青霉病、金葡菌败血症、伤寒、艾滋病脑病、钩体病、甲亢危象、HELLP综合征、疟疾、血色病等病首先误诊为重型肝炎（肝衰竭），但经过病程进展疾病得到再认识而确诊。尤其在肝性脑病的诊断上要注意与酒精戒断综合征、低血糖昏迷、低钠性脑病、脑出血、慢性酒精中毒Wernicke脑病、尿毒症酸中毒等鉴别，临床工作中易误诊。同时，在处理其他疾病的时候也要想到肝衰竭的可能，四川曾有报道一例以精神错乱为首发症状的急性肝衰竭，入院时以精神错乱诊为精神病，当时无黄疸、后出现进行性黄疸加深、凝血时间延长而得以诊断急性肝衰竭、肝性脑病，但因病情进展迅速抢救无效而死亡。
3 肝衰竭预后的判断
影响肝衰竭预后的因素有多种，文献报道PTA、胆碱酯酶、总胆固醇、甲胎蛋白、白蛋白、动脉血乳酸、血清Gc蛋白、铁蛋白等指标均对预后有预测价值，检测这些生化指标代表了肝衰竭的不同侧面。甲胎蛋白是肝细胞再生的标记物，铁蛋白是细胞坏死的标记物，Gc蛋白清除则与多器官衰竭的部分修复有关。除以上指标外，也有众多的预后预测模型，有代表意义的是Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分、King’s 预测系统（KCH）及目前最广泛使用的MELD评分系统。研究显示MELD评分预测实用性和可靠性优于其余系统，故已广泛应用在评价内科治疗和人工肝治疗的效果、肝移植供肝的分配及用于肝移植术前评估手术后的死亡率。但MELD评分未包括任何临床症状的判断，对合并严重门脉高压、顽固性腹水以及肝性脑病的患者MELD评分没有显示其特殊性。有研究指出血清钠可以用来准确评估肝硬化伴肝衰竭患者的预后，且客观，容易获
得和反复测量。Selcuk等证实，肝硬化患者的血清钠水平低，其MELD评分分值相对较高，与胆固醇、白蛋白及血小板等指标比较，血清钠水平是影响患者预后的最准确的因子。越来越多的学者已经意识到血清钠对于肝衰竭预后评估的重要性，并开始研究将MELD联合血清钠定义新的评分公式。2006年Biggins提出MELD-Na公式：MELD-Na=MELD+1.59(135-Na),其中血清钠水平以 135mEq/L为最大值，以120mEq/L为最小值。Huo等提出MESO公式：MELD index=(MELD score/SNa ratio)X10。LUCA等将年龄和血清钠同时结合到公式中：iMELD=MELD+(0.3X年龄)-(0.7X血清钠)+100。相应研究均验证了添加血清钠因素的公式较原有的MELD公式更好的预测能力。此外， Yamagishi等研究了肝脏体积对急性肝衰竭的预后预测意义，发现恢复组13例肝体积/正常肝体积（CTLV/SLV）中位数为1.019，而死亡或移植组CTLV/SLV中位数为0.757。 CTLV/SLV在0.80有区分意义，并提出了仅包含肝体积和总胆红素的预测公式：Z = -2.3813 - [0.15234 x TB (mg/dl)] + [4.5734 x CTLV/SLV] (AUC = 0.87783, P = 0.0002)。
我们研究了50例肝衰竭的预后影响应素，用logistic 回归分析，Cr、PT、ALT/ ALT等与预后的关系，结果显示，PT（p=0.024）和MELD评分（p=0.000）在模型中具有显著效应，与国内外报道相符。
4 肝病肠道微生态系统研究：
本实验室研究了肝衰竭患者肠道微生态变化的机制。根据前期实验进程，选取了6组各30位的不同类型肝病病人，包括慢性乙型肝炎病人、慢加急性肝衰竭病人、肝硬化病人、人工肝治疗后病人、急性乙型肝炎病人和肝癌病人；同时要求在3个月内没有服用益生菌制品及抗生素史。肠道微生态细菌培养结果提示，不同类型的肝病患者的肠道微生态表现出各不一样的变化：慢加急性肝衰竭组与健康对照组和慢性肝炎组相比较，双歧杆菌、类杆菌数量显著减少，肠杆菌科细菌、酵母菌数量显著增多；肝硬化组双歧杆菌和乳酸杆菌也有较为明显的减少；但急性乙型肝炎组与肝癌组，肠道微生态则没有明显的变化。通过有针对性地对6种不同类型肝病患者肠道微生态的分析，揭示了不同类型的肝病会导致不同的肠道微生态的变化。
此外通过动物实验研究了肠道菌群的改变是否会并且在何种程度上改变肝损伤的进程及其可能机制。成年大鼠被分成5组（对照组、益生菌组、肠炎沙门
菌组、大肠埃希菌组及庆大霉素组），造成不同的肠道菌群，经D-半乳糖苷造成急性肝损伤后，分析大鼠的肝功能、内毒素水平、细胞因子水平、代谢变化等，发现益生菌对急性肝损伤有一定的保护作用；而肠道菌群失调及有肠炎沙门菌感染时，会加重急性肝损伤的程度。在肠道微生态失衡时，肠道内增加的内毒素（LPS）可通过TLR-4，从而激活细胞内的信号通路而最终导致核因子κB
（NF-κB）、活化蛋白（AP-1）等核转录因子的活化，诱导炎症细胞因子包括TNF-α、IL-1、IL-6、NO等的大量释放，最终可加重肝脏的损伤。
本研究的创新性在于将肠道免疫的概念引入肝病肠道微生态研究中，通过研究肠道上皮细胞的信号途径变化，从免疫水平来解释肠道微生态失衡在肝病重型化中的作用及肝病微生态治疗的理论。这一研究成果对防治肝病重型化及肝病感染（包括内毒素血症）等并发症的具有重要的意义。
5 代谢组学作为方法学在肝衰竭中的研究进展
代谢组学是研究生命体所有代谢物及其中间体种类、数量及其变化规律的科学，系统、整体的反映细胞、器官或个体的代谢物质的功能及其与内在或外在因素的相互作用。目前代谢组学已经广泛应用于医学研究的各个领域，在很多疾病如：糖尿病、心肌梗塞、非特异性肠炎等，应用代谢组学平台进行研究，已有初步研究结果。
肝脏作为人体的最大代谢器官，有500种以上的化学反应在肝脏中发生。基于肝脏在代谢过程中的重要作用，代谢组学研究起步伊始，就在肝病领域进行了大量研究。2000年，Robertson等应用四氯化碳、α-荼基异硫氰酸盐两种化合物造成肝脏损伤，观察不同时间点的代谢物谱特征，实验表明代谢物特征可预测肝损模型的严重程度，并可作为预测指标。Nicholson等应用代谢组学方法对不同药物导致的肝脏毒性进行了大量研究，发现代谢谱可作为肝脏毒性严重程度的指标。法国有专家应用核磁发现血和尿中谷氨酸盐与肌酐比值在死亡组肝衰竭中显著高于存活组，死亡率与ALT/AST/TBil无关；印度也有学者应用核磁对缺血性猪肝衰竭动物模型代谢组检测，发现胆碱、谷氨酸盐、NAG、TMAO，生物人工肝治疗对胆碱、TMAO有显著的作用。
国内进行代谢组学研究的单位主要集中在分析、化学、药物等研究测试中心。本中心与中科院大化所进行科研合作，利用LC-MS对慢性肝炎急性恶化的患者血清进行研究，发现多个溶血磷酯与病情相关。他们还对肝炎、肝癌患者尿液核
苷进行研究，发现核苷与疾病进展相关，且在诊断肝癌的准确率较甲胎蛋白高。本中心应用GC-MS对肝衰竭患者血清代谢谱进行研究，与MELD分级进行判别分析，发现代谢谱可判断肝衰竭严重程度，其预测正确率达91.7%，说明代谢谱与疾病程度相关，并可预测疾病严重程度。
二、肝衰竭治疗进展
1 关于营养支持
肝衰竭是以负氮平衡为特点的分解状态，同时与健康人群相比，肝衰竭患者的静息能量消耗也是增加的，因此患者需要营养支持。推荐给予高卡路里的饮食，避免摄入过多水或低渗液体，以免加重脑水肿。对于存在肠道营养禁忌的患者，保证每日35-40千卡/公斤的肠外营养的补充。对于存在低葡萄糖血症的患者，持续的经静脉输入葡萄糖是普遍的做法。蛋白质的每日摄入量约40g。脂肪乳剂的应用对肝衰竭患者来说是安全的，对容量负荷过重的患者可用脂肪乳剂作为能量的来源之一。大多数肝衰竭患者存在维生素的缺乏，尤其是维生素B1~B6，经静脉补充复合维生素B、维生素C及微量元素是有益的。
2 关于脑水肿
对肝衰竭患者来说，脑水肿引起的颅高压仍然是主要的死亡原因。脑水肿的患者应安置在安静的环境，尽量避免刺激，为降低颅内压，床头可升高30℃，头部的位置要放正，避免头部弯曲、头部旋转、突然改变体位至仰卧位。过度通气引起的低二氧化碳血症可使脑血管收缩，降低颅内压。在肝衰竭患者中，自发性的过度通气经常可见到，因此这种情况不需要纠正。但是，不推荐预防性的过度通气，因为血管收缩可减少大脑氧的利用。一般来说，肝衰竭的患者推荐保持于适中的体温，因为发热加重颅内高压，发热应尽快用冰毯或其他非创伤性的方法进行治疗，但是不推荐非甾体类抗炎药以及对乙酰氨基酚，因为它们的肾、胃粘膜毒性以及潜在的肝脏损害作用。甘露醇是治疗颅内高压的一线药物。精神运动的兴奋经常会造成肝衰竭患者的颅高压，尤其是进展到III/IV期肝性脑病的患者；疼痛也会加剧颅高压，因此，对于III/IV期肝性脑病的患者，尤其是在侵入性操作之前，充分的止痛和镇静是需要的。
3 抗病毒治疗问题
乙型肝炎病毒感染是肝衰竭发病的重要启动因子，因此抗病毒治疗是值得探
索的重要课题。目前国际上公认的抗乙型肝炎病毒药物包括干扰素类和核苷（酸）类似物类药物，国内外均有学者将这些药物试用于治疗重型肝炎。
干扰素-α治疗在肝衰竭患者不主张使用。拉米夫定为核苷类似物抗病毒药，短期应用不良反应轻微，且具有口服方便，有效率高，抑制HBV DNA复制作用迅速等特点，国内部分单位用于乙型病毒复制期重型肝炎，取得良好疗效。西南医院对拉米夫定治疗乙肝肝衰竭作了循证医学meta分析，结果显示加用拉米夫定可以显著降低肝衰竭患者的病死率，改善患者的Tbil和PTA水平。但拉米夫定治疗可能发生病毒变异和停药后病情加重。部分患者较长时间应用后会出现病毒变异而使疗效下降，停药后病毒重新复制可能再次发生肝衰竭，因此，在重型肝炎渡过危险期后，建议定期复查病毒变异指标，如发生病毒变异，应及时加用阿德福韦酯或换用恩替卡韦等，以减少病情反复。其他抗病毒药物治疗肝衰竭目前尚缺少循证医学证据。此外，根据多项临床研究表明，拉米夫定等核苷（酸）类似物药物明显抑制HBV复制的效果至少1个月后方显现出来，重型肝炎患者是否有足够时间等待？因此，重型乙型肝炎抗病毒治疗在综合治疗措施中所占的地位如何，如何巧妙地运用抗病毒药物提高治疗效果，如何联合目前有限的抗病毒治疗药物，如何开发新一代的抗病毒药物应用于重型肝炎的治疗等这些问题均有待在临床工作中进一步研究、总结和思考。我院已牵头“十一五”攻关课题，进行多中心随机研究抗病毒治疗对降低肝衰竭（乙型重型肝炎）病死率的作用和抗病毒药物治疗方案,以建立抗病毒治疗规范和标准。
4 非生物人工肝治疗进展
目前非生物人工肝已在临床上广为开展，常用的方法包括：血浆置换、血浆吸附、血液透析、血液滤过、白蛋白透析吸附等。
血浆置换是国内应用最多最广泛的非生物人工肝治疗方法，此方法显著降低了肝衰竭患者的病死率。传统的血浆分离器的孔径为0.2μm-0.6μm,基本上所有的血浆物质都可以透过，在清除毒物的同时丢弃了大量对人体有益的生物活性物质，如补体，纤维蛋白原，免疫球蛋白等。血浆置换补充的大部分是冰冻血浆，为了抗凝加入十分之一左右枸橼酸，稀释了血浆。有实验证明普通的冰冻血浆和正常人血浆相比其白蛋白和球蛋白的浓度都较低，因此普通血浆置换后球蛋白等大分子物质的浓度显著降低。肝衰竭患者肝脏的合成功能本身就很弱，这样对患
者的恢复相当不利。为此浙江大学医学院附属第一医院应用小孔径血浆置换器EC-4A治疗重型肝炎患者，和传统的血浆分离器PS－06比较，其孔径小（0.03μm vs 0.2μm），能保留一部分大分子物质，治疗后EC-4A组IgG,IgA, IgM, C3, 和C4浓度都高于PS-06组的浓度，因此减少了血浆的用量（2500mL vs 3000mL）。同时它的有效交换面积比PS－06表面积大（2m2 vs 0.6 m2），生物相容性好，因此治疗过程中EC－4A血流动力学平稳，跨膜压稳定。两组相比，EC-4A组的存活率好于PS-06组(11/19,57.9% vs 13/30,43.3%)。初步结果显示小孔径血浆分离器比传统的血浆分离器更适合应用于血浆置换，维持血流动力稳定，提高疗效。
白蛋白透析吸附是另一个研究的热点，其原理是模拟肝脏解毒过程，以白蛋白为载体，通过透析和吸附选择性地清除体内代谢毒素。现在临床应用的系统有MARS、SPAD、Promethus等系统。此治疗方法主要替代肝脏的解毒功能，但缺乏补充蛋白质、凝血因子等肝脏合成功能的替代，疗效受一定影响。
浙医一院从1986年起开始开展人工肝治疗肝衰竭研究，至今已治疗肝衰竭患者1067例，3000余例次，急性、亚急性肝衰竭患者治愈好转率由11.9%升至51.4%，慢加急性和慢性肝衰竭治愈好转率由15.4%升至42.5%；其中早期治愈好转率达76.9%，中期为51.3%，晚期仅为25.8%，说明人工肝越早治疗其疗效越佳。我们比较了存活组和死亡组人工肝治疗后72－120h和24h临床结果和临床并发症改善程度，建立回归模型，发现慢加急性肝衰竭患者预后取决于人工肝后72-120h肝性脑病、TBil反跳率、INR、CrE改善程度。
经过多年的推广应用，目前国内所有省市、自治区均已开展人工肝治疗，其中浙江、江苏、广东等地开展较为广泛，治疗病人也相对较多，据不完全统计，仅近五年全国人工肝治疗病例已达35,000余例，其中以血浆置换为基础的人工肝支持系统治疗例次最多，疗效最显著。
5 生物型人工肝和混合型人工肝进展
生物型人工肝是利用培养的生物活性成分（肝细胞）置于体外生物反应器中，患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，为肝功能衰竭患者提供肝脏支持功能，使肝衰竭患者渡过至肝移植或肝病
恢复从而避免肝移植。将偏重于解毒作用的非生物人工肝与生物人工肝相结合，即为混合型人工肝。
生物型、混合型人工肝发展迅速，其核心是肝细胞和生物反应器，国内外科学家围绕这两个方面进行了大量的工作，取得了一定的进展。本课题组建立了国内第一个来源于正常人的永生化肝细胞系HepLL，并将该肝细胞系进行BALB/C 裸鼠移植研究，结果显示植入HepLL细胞参与和促进了部分肝切除裸鼠的肝脏再生；同时建立了以大鼠骨髓间质干细胞（BMSC）为“种子”、经胶原与肝素修饰的乳酸-乙醇酸共聚物(C-PLGA)为仿生支架材料，最大限度模拟肝小叶结构，构建了组织工程肝。并利用正常人原代肝细胞培养进行了C-PLGA仿生支架的生物相容性评价，发现C-PLGA仿生支架可明显促进人原代肝细胞生长与功能发挥，明显延长原代肝细胞体外培养时间；利用大鼠BMSC体外肝细胞分化研究对C-PLGA仿生支架作为组织工程肝支架的潜在前景进行了评价。结果发现，经C-PLGA仿生支架分化的肝细胞表达肝细胞特异性标记物明显比常规分化培养对照组要早，分化肝细胞的生物学功能也明显强于对照组。同时课题组应用微囊化技术和细胞转瓶培养系统相结合的方法，通过摸索了大规模化制备微囊化肝细胞条件和参数，建立肝细胞体外高密度、高活性的培养系统；设计并构建漏斗型反应器和多层膜片结构灌流型生物反应器，以及高分子材料支架型生物反应器；完成了微囊悬浮性漏斗形流化床式生物反应器的体外生物转化功能的评价；建立了肝大部切除所致的急性肝功能衰竭（AHF）大、小鼠模型，为观察利用组织工程肝进行肝细胞移植提供了动物模型。整体研究的结果将对再生肝组织的发生、发展过程，评价肝细胞移植治疗大鼠AHF的疗效，探索肝细胞移植治疗各种原因所致的急性肝功能衰竭的提供新的实验依据。
6 肝细胞移植在肝衰竭应用中的研究进展
肝细胞移植的实验研究是近20年的重要课题，近年来被临床用于治疗各种肝病。移植肝细胞能在受体内表达正常肝功能，或在受体肝内增殖。由于肝脏的再生潜力很大，移植肝细胞提供的即时有效的肝功能，可能为宿主肝脏的再生恢复赢得时间，从而可使患者有时间等待肝移植，甚至有可能避免肝移植。
目前，通过移植成熟的肝细胞来治疗肝损伤性疾病已经得到验证，有的还应用于临床，取得一定进展。Storm等对5例肝衰竭的患者通过介入导管经脾动脉植
入肝细胞，植入后可见生化指标明显改善，血氨明显降低,通过免疫组化和电镜检查证实肝细胞在脾内移植成功。另据美国肝衰竭疾病控制中心报道，有18例患者接受了肝细胞移植，有2例患者未进行原位肝移植（OLT）就完全恢复，6例患者由于疗效不佳而接受了OLT，剩余患者在第一次肝细胞移植后18小时到52天死亡。我国在80年代开始用人胎肝细胞悬液治疗肝衰竭，取得肯定的疗效。从90年代开始，我国先后进行了肝细胞分离和培养方法研究、肝细胞移植治疗肝衰竭动物实验和临床研究并取得了一定的成果。虽然受肝细胞来源等的限制, 目前仅有少数医疗单位开展临床肝细胞移植。根据现已报道的大约50例临床肝细胞移植结果提示, 移植肝细胞能很好提供近期和长期肝功能。国内建成了首株具有与原代培养肝细胞类似形态学特征和生物学功能的人源性永生化肝细胞系HepLL，移植于BALB/c裸鼠脾脏表现出人肝细胞生物活性并参与了部分切除肝脏的再生。另外，浙江大学浙江大学医学院附属第一医院正在进行肝干细胞（骨髓干细胞、脐血干细胞以及脂肪细胞）的诱导分化工作，并初步诱导出了肝样细胞，目前正在等待鉴定工作，期望为今后开展肝细胞移植提供可靠的细胞来源；本中心应用海藻酸/壳聚糖进行了肝细胞的微囊化，经过研究发现微囊化的肝细胞的功能明显优于普通肝细胞，为肝细胞腹腔或脾脏移植开辟了广阔的前景。
植物生物反应器的研究进展及发展方向 姓名 （内蒙古科技大学生物技术系） 摘要利用转基因植物作为生物反应器生产外源蛋白,包括抗体、疫苗、药用蛋白等较之其他生产系统具有很多优越性。本文简介了植物生物反应器的研究发展历史和现状, 并对植物生物反应器领域的发展作了一定的展望和讨论。 关键词植物抗体; 口服疫苗; 药用蛋白;转基因; 生物反应器 植物生物反应器是生物反应器研究领域中的一大类, 是指通过基因工程途径, 以常见的农作物作为化学工厂，通过大规模种植生产具有高经济附加值的医用蛋白、工农业用酶、特殊碳水化合物、生物可降解塑料、脂类及其他一些次生代谢产物等生物制剂的方法[1]。 1 植物生物反应器研究内容 1.1植物抗体(plantibody) 抗体(antibody) 是动物体液中的一系列球蛋白,称为免疫球蛋白(Ig) 。它们可介导动物的体液免疫反应。在植物体内表达编码抗体或抗体片段(如Fab 片段和Fv 片段) ,获得的产物就称为植物抗体。植物抗体最大的优点是使生产抗体更加方便和廉价。尤其在生产单克隆抗体方面,利用植物生产要比杂交瘤细胞低廉的多。据估计,在250 m2 的温室中利用苜蓿生产IgG的成本约为500～600美元/ g ,而利用杂交瘤细胞生产抗体的成本约为5 000 美元/g 。因此,利用植物生产抗体具有广阔的市场前景。目前,利用转基因植物表达的抗体包括完整的抗体分子、分泌型抗体IgA、IgG、单链可变区片段(scFv) 、Fab 片段、双特异性scFv 片段以及嵌合型抗体等不同类型的抗体。 植物不仅作为生物反应器器生产抗体用于医药产业,而且植物抗体介导的免疫调节在植物抗病育种上也很值得研究。Fecker 等将抗甜菜坏色黄脉病毒(BNYVV) 的外壳蛋白基因的scFv 转化烟草,产生的scFv 定位于细胞质中或通过末端的连接信号肽而分泌到质外体,结果发现转scFv 的植株出现症状的时间明显迟于对照。Tavladoraki 等将抗菊芋斑驳病毒(AMCV) 的外壳蛋白基因的scFv 转入烟草后,发现感病率下降50～60 % ,出现症状的时间也明显迟于对照。LeGall 等将针对僵顶病植原体主要膜蛋白的scFv 转入烟草中,并通过细菌信号肽把scFv 定位到质外体,将转基因烟草接穗嫁接到被植原体侵染的砧木上,没有表现病症,而对照的非转基因接穗却出现严重的僵顶病症状甚至死亡。 另外,在植物细胞中表达具有催化或钝化酶和激素作用的抗体,从而对细胞代谢进行调节,这对于植物代谢机理的研究非常有用。Owen 等将植物光敏色素单链Fab 抗体转入烟草中,转基因烟草光敏色素下降40 % ,而且该转基因烟草种子表现出异常的依赖光敏色素萌发的能力。Shimada等在烟草内质网中高效表达了抗赤霉素前体分子A19/ 24 的scFv ,A19 和A24 分别是A1 和A4 的前体,转基因烟草中A1含量降低并表现矮化[2]。 1.2口服疫苗(edible vaccine)
人工肝操作方法 一、概述 人工肝是人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）的简称。是治疗肝衰竭的有效方法之一。 肝衰竭（liver failure）是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。肝衰竭是临床常见肝脏疾病的严重症候群，病死率极高。 肝衰竭的常见原因有：(1) 嗜肝病毒感染：甲乙丙丁戊型肝炎病毒感染; (2) 酒精性肝炎； (3) 药物（对乙酰氨基酚、酮康唑、抗痨药、抗代谢药、化疗药物、中药等）；(4) 自身免疫性肝炎；(5) 原发性胆汁性肝硬化；(6) 妊娠期急性脂肪肝；(7) 肝毒性物质中毒，包括化学物质、生物物质如毒覃等；(8) 代谢性疾病如肝豆状核变性，遗传性糖代谢障碍，血色病等；(9) 物理损害，如创伤、中暑、辐射等；(10) 肝切除、肝移植、肝肿瘤等；(11) 其他病原微生物持续严重感染，如败血症、血吸虫病等。(12)其他病毒严重感染巨细胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）肠道病毒(EV)等; (13) 缺血缺氧性改变如休克、充血性心力衰竭等；(14) 先天性胆道闭锁等。 人工肝治疗的意义：人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其机制是暂时替代肝脏的部分功能。由于肝细胞有强大的再生能力，通过人工肝支持，有可能恢复肝脏的功能。人工肝是一个体外的机械、理化或者生物装置，通过它模拟肝脏的解毒功能，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代了已衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或者为肝移植等待时机。 人工肝的治疗方法有生物型和非生物型。 生物型人工肝尚处在科研和探索阶段，由于需要大量人工培养的肝细胞持续有效的工作，生物型人工肝还没有达到临床广泛大量应用的状态。 非生物型人工肝已在国内广泛使用并被证明是确实有效的方法，成为目前治疗肝衰竭急需、必备的治疗方法之一。其治疗模式有血浆置换（plasma exchange，PE）、血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorpsion PBA）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、分子吸附再循环系统（MARS）【白蛋白透析（albumin dialysis AD），其中包括单次白蛋白通过透析（SPAD）、连续白蛋白净化系统（CAPS）等方法】、血浆透析滤过（plasmadiafiltration PDF）等。血液滤过（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，PD）、连续性血液透析滤过（continuous hemodiafiltration CHDF）等在广义上也可列为人工肝治疗的范围。其中血浆置换是非生物型人工肝中最基本最有效的方法。根据患者肝衰竭的原因和情况，选择血浆置换单独应用或联合其他治疗模式来进行。 以下以非生物型人工肝血浆置换为主要方式进行介绍。 二、技术适应症 （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%~40%和PLT＞50×10 9/L的患者为宜；晚期肝衰竭的患者也可以治疗，但并发症多见，应慎重。未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。 （2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应和移植肝无功能期的患者。 三、相对禁忌症
微生物农药的应用现状和发展前景 摘要化学农药的使用能够控制病虫害，增加作物的产量，但在土壤、空气和粮食中的残留也带来了环境污染、生态平衡破坏和食品安全等一系列问题。微生物农药是指微生物及其代谢产物，和由它加工而成的、具有杀虫、杀菌、除草、杀鼠或调节植物生长等活性的物质，包括活体微生物农药和农用抗生素两大类。前者主要包括Bt制剂、病毒杀虫剂、真菌杀虫剂和真菌除草剂；后者主要指微生物所产生的一些有活性的次级代谢产物及其化学修饰物。微生物农药由于其广谱、高效、安全、环境相容性好等特点，日益受到重视。本文介绍了微生物农药的种类、特点、应用现状，并在此基础上对其发展前景进行了展望。 关键词微生物农药；应用现状；发展前景 1.传统化学农药和微生物农药的比较 1.1传统化学农药产生的危害 1.1.1对土壤的影响 传统化学农药施用以后，一部分残留在农作物表面，一部分直接进入土壤，被土壤颗粒吸附。大气中的残留农药和农作物上的农药经雨水淋洗进入土壤，直接或间接与土壤接触，杀灭土壤中的微生物，影响土壤的腐熟和透气性，破坏土壤结构和土壤肥力，影响作物生长发育。 1.1.2破坏生态平衡 在杀灭害虫的同时，也杀灭了害虫的天敌，破坏了生态平衡，导致害虫种群急剧上升。有些次要的害虫，由于天敌数量急剧减少，很快发展为主要害虫。 1.1.3产生抗药性 针对一种害虫长期使用同种农药，往往会使其产生抗药性，从而导致农药浓度及用药频率增加，使农药残留更高。 1.1.4威胁食品安全和人体健康 化学农药在蔬菜水果上的残留会对食品安全造成巨大的威胁。农药通过饮食或食物链间接进入人体造成急性或慢性中毒，甚至致癌，危害人体健康。 1.2微生物农药的优点 与传统化学农药相比，微生物农药具有以下优点：（1）对病虫害的防治效果良好。病原
肝衰竭发病机制及其处理研究进展 第三军医大学西南医院全军感染病研究所重庆 王宇明 近年，全球肝衰竭研究队伍日益壮大和关注日趋增多。例如，2000年美国成立了急性肝衰竭研究小组（ALFSG），近年先后出台了多部相关指南及论文等。2006年10月出台的《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰竭的指南。2008年首尔APASL年会特设了慢加急性肝衰竭（ACLF）专题会议，2008年和2009年香港的沪港肝病年会及APASL年会分别特设了肝衰竭和人工肝治疗专题会议。2009年哥本哈根的EASL年会也特设了ACLF专题会议。肝衰竭研究的核心问题是发病机制，而发病机制的研究应当为肝衰竭的处理即防治服务。为此，本文结合有关肝衰竭发病机制及其处理将最新研究热点进展介绍如下。 一、HBV相关肝衰竭的抗病毒治疗发展史 1. 观念的变化：对于HBV病毒在HBV相关肝衰竭中的作用的认识在不断变化，可将之总结为“病毒无关论、病毒有关论及病毒主导论”三个阶段。过去认为病毒仅与肝炎急性期相关（病毒无关论），当时所谓“肝炎后肝硬化”指肝炎已结束，只留下肝硬化。此后逐渐肯定了与病毒与肝炎全过程有关（病毒有关论），但对核苷类似物（NAs）疗效和不良反应仍持保留态度。目前则认为病毒在全过程起主导作用（病毒主导论），并强调早期和长期治疗。 2. 抗病毒治疗适应证的病毒载量要求：关于HBV相关肝衰竭进行抗病毒治疗的病毒载量要求尚无一致意见。最先认为HBV DNA应≥1×106拷贝/ml，以后则提出HBV DNA应≥1×105拷贝/ml。2006年中国肝衰竭指南提出HBeAg阳性者HBV DNA应≥1×105拷贝/ml；而HBeAg阴性者应≥1×104拷贝/ml。我们提出，应进一步应放宽至HBeAg阳性者HBV DNA≥1×104拷贝/ml；HBeAg阴性者≥1×103拷贝/ml。中国肝衰竭治疗指南中认为只需要HBV DNA为阳性。Keefe等认为失代偿性肝硬化者对病毒载量的要求为HBV DNA 可测出（300拷贝/ml）。2005年AASLD急性肝衰竭指南中的要求为HBsAg为阳性即可。 二、免疫抑制诱导性急性肝衰竭（纤维淤胆性肝炎）—HBV再激活相关肝衰竭的防治 1. 免疫抑制感染者的抗HBV发展史：对于免疫抑制感染者，过去认为只有HBsAg阳性，并具有明显HBV复制才须进行抗病毒治疗。此后随着研究的发展，提出只要HBsAg 阳性，不一定有HBV复制的病人也可进行治疗。而现在认为只要任一HBVM阳性，不须HBV复制即可进行治疗。由于治疗条件的逐渐放宽，使得过去易因耐药而失败的被动治疗发展为现在的主动预防，从而避免了耐药并缩短了治疗疗程。 2. HBV再激活相关肝衰竭的新认识：○1免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素；○2任一HBVM阳性的感染者均可发生；○3为病毒直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；○4免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提；○5处理上强调以预防为主，应放宽NAs的适应证（HBVM阳性即可）。
2011.01B 总第206期生物农药的发展 在全球范围内，由于农业病虫害所造成的农产品损失每年达到15%~25%.大规模地使用化学农药是当前控制害虫的主要策略。这一措施虽然对于稳定农业产量具有一定的积极作用，但是，由于化学农药的杀虫谱广，田间残效期较长，容易诱发害虫对其产生抗药性，特别是化学农药对农产品和环境的污染，导致妇女流产、婴儿畸变以及诱发人类癌症等各种疾病。因此，使用生物农药防治害虫越来越受到人们的重视。 1．生物农药发展概况 随着人类环境保护意识的增强，高效低毒的生物农药已成为当今农药的发展方向。生物农药是指非人工合成，具有杀虫、杀菌或抗病、除草能力的，并可以制成具有农药功效和商品价值的生物制剂，包括微生物源农药（细菌、病毒、真菌及其次生代谢产物）、植物源农药、动物源农药和抗病虫草害的转基因植物等。相对于常规的化学农药而言，生物农药具有作用方式独特，防治对象专一，对天敌等有益生物安全，用量小，降解快，对人、畜、环境风险性低，适用于病、虫、草害综合防治等特点。1992年，世界环境与发展大会曾明确指出，到2000年要在全球范围内控制化学农药的销售和使用，生物农药的用量达到60%，然而，目前生物农药在全球农药销售总量中仅占2%的市场份额，与预期目标相差甚远。因此，大力发展生物农药已经成为世界各国共同面临的重大任务。我国有关部门提出到2015年，要求生物农药的使用占农药总量的30%~50%，按此比例计算，当前我国农药耗用量每年达120万t，年需生物农药量至少在60万t以上。至2002年底，包括转基因棉花，我国生物农药年产量仅占到农药总产量的10%左右，推广应用面积占到农药总应用面积的12%左右。可见发展生物农药已经成为我国急待解决的重大问题之一。目前，我国正式注册的农药生产企业近2000家，品种约250种，年产量近40万t，总产量仅次于美国。其中，化学农药占农药总量的90%以上，生物农药所占比例不足10%，我国农药品种结构老化，高毒品种仍在继续使用，集中表现为“3个70%”，即杀虫剂约占农药总产量的70%，有机磷农药约占杀虫剂的70%，几个高毒老品种，如，甲胺磷、甲基对硫磷、敌敌畏等约占有机磷农药的70%，这种现状已不能适应现代农业生产发展和环境保护的要求。 生物农药在我国发展有两个高潮，即20世纪60年代-70年代和20世纪90年代以后。在前一个高潮阶段由于当时生物技术水平相对较低，满足不了生物农药对工艺、贮藏和运输要求的条件，除井冈霉素外，未形成有影响的产品。进入20世纪90年代以后，由于生物技术尤其是微生物技术的进步，为生物农药的开发提供了便利，形成了第二个高潮。据《农药登记公告》统计，我国已商品化的生物农药产品主要有以下几类：苏云金杆菌、核型多角体病毒、阿维菌素和农用抗生素等。 不同种类的生物农药各有特点，病毒类生物农药由于病毒无法离体培养，生产中需要大量养殖昆虫，从而使大规模生产受到限制；真菌类生物农药，由于大量培养抗逆孢子技术没有突破，致使产品的保存期和稳定性达不到农药登记的要求，造成规模化生产存在一定的难度；植物源农药由于需要种植大量植物，工业规模化生产受到土地、植被和生态保护等限制；动物源农药主要是被开发成仿生合成农药，直接开发成生物农药难度很大；转基因植物，由于安全性评价问题也影响其推广应用。以苏云金杆菌为代表的细菌类杀虫剂，由于 山西省芮城县生物农药厂刘保民 与 苏云金杆菌杀虫剂研究现状 27 AGRICULTURAL TECHNOLOGY&EQUIPMENT
?1776?中国老年学杂志2019年4月第39卷 济南：山东财经大学,2017. 20邵玲,徐宁.医养护一体化签约服务中的问题分析及对策探讨〔J〕.中国全科医学,2017:20(33)：4096-4099. 21张向东，赵京，兰丽娜，等.北京市社区卫生家庭医生式服务模式及激励机制探讨〔J〕.中国全科医学,2014；17(7)：766-9. 22姚丹苹.西山试点“4+x家庭医生团队”服务模式〔N〕.昆明日报,2016-06-07(001). 23陈华，邹咏玮，陈嬪嬪.等.上海市周桥社区“13533”家庭医生工作模式效果评价研究〔J〕.中国全科医学，2013；16(25)：2268-70. 24黄蛟灵，梁鸿，张宜民，等.家庭医生制度本土化困境与策略：以上海市虹口区为例〔J〕.中国卫生政策研究?2016；9(8)：3743. 25林汉利?林爱华.社区家庭医生责任制服务满意度调查分析〔J〕.医学与社会,2012；25(5):68-70,85.26刘德奇，史庭璋?伍平.上海市某社区家庭医生责任制服务的居民满意度调査〔J〕.中国全科医学,2012；15(16)J806-8. 27邱宝华，黄蛟灵?梁鸿，等.家庭更生签约服务利用与满意度的比较研究〔J〕?中国卫生政策研究,2016；9(8)=31-6. 28李伟婷，沈蕾.家庭医生制服务质量与患者满意度的关系研究〔J〕.中国市场.2017；(4)：93-5. 29李辉，付译节,朱天民，等.家庭医生服务质量评价体系构建初探〔J〕?卫生软科学,2014；28(2)：98-9. 30黄蛟灵，梁鸿?张宜民，等.家庭医生满意度影响因素分析〔J〕. 中国卫生资源.2016:19(6):507-11. 31鲍勇，栾晶，梁颖，等.上海市不同地区家庭医生满意度分析(待续)〔J〕.中华全科医学,2014；12(7)J013-4. [2019-03-01修冋〕 (编辑刘振宇) 老年肝衰竭的研究进展 童曼曼姜灵霄乔天一秦俊杰(吉林大学第一医院消化内科，吉林长春130021) 〔关键词〕肝衰竭;病毒;酒精;宿生;免疫治疗 〔中图分类号〕R575.3〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005?9202(2019)07?177643：Hoi：10.3969/j.issn.1005-Q202.2019.07.080 肝衰竭可出现多种并发症，其发病机制复杂，病情进展快，预后不佳，有较高的死亡率⑴。随着我国老年人口的数量增多,老年人脏器功能低下,肝功能差,免疫功能下降等原因，使肝脏的合成、解毒等多种功能下降，且老年人患肝炎、肝硬化的比例较前有所增加，因此老年人肝衰竭的比例也逐渐增加。有研究显示⑵，老年肝衰竭的数量随年度变迁略有提高。但随着近年来临床监测手段不断完善、治疗水平的提升和人工肝辅助治疗系统及肝移植的发展,患者生存率有所提高，预后有所改善。本文就老年肝衰竭的研究进展进行综述。 1老矩肝衰竭的诊断 虽然目前对肝衰竭进行了大量研究，但对老年肝衰竭我国现诊断标准仍未明确,2012年我国结合多项研究结果更新了我国肝衰竭的诊治指南，并制订了《肝衰竭诊治指南》⑶。至2017年欧洲公布了《急性(暴发性)肝衰竭的管理》⑷。由于老年人肝脏合成和排泄功能不良,免疫功能下降,故肝衰竭的发病原因、发病机制、治疗方法及预后与中青年人有 通信作者：秦俊杰(1965-).男.硕七，主任戻师.主要从亭消化系统疾病研究。 第一作者:童曼曼(1990-),女.在读硕士.主要从事消化系统疾病研究。显著差异4°,故对老年肝衰竭的诊断是否有别于上述指南仍需深入研究。 2老年肝衰竭的病因 我国老年肝衰竭的主要原因为病毒感染。乙型肝炎病毒(HBV)再激活所致的肝衰竭也占重要地位，其是由放化疗或应用免疫抑制后致机体的免疫低下及隐匿性HBV感染再激活等引起。有研究显示⑺，老年肝衰竭的主要病因分布为：HBV相关性肝衰竭(6&06%)、原因不明肝衰竭(7.22%)和丙型肝炎病毒(HCV)相关性肝衰竭(5.30%)。随着人们健康意识的提升及抗病毒药物的普及，病毒性肝衰竭有下降趋势.但是由于各类新药的不断问世及老年人常患有多种需要长期药物治疗的基础疾病.故药物性肝损伤引起的肝脏疾病数量逐年增加.因此.老年人非病毒性肝衰竭所占的比例正在逐渐增加，故当存在老年肝衰竭时应注意排查是否存在非病毒性肝病。 3老年肝衰竭发病机制 3.1病毒因素引起肝衰竭的主要病因为病毒感染，病毒可对肝细胞造成直接损伤，特别是各型肝炎病毒重叠、合并感染.我国主要以乙型肝炎病毒感染引起的肝衰竭最为常见.乙型肝炎病毒活动和变异
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版） 1非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准 1.1 非生物型人工肝治疗的适应证 （1）以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度（PTA）介于20%～40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。 （2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。 （3）严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。 1.2 非生物型人工肝治疗的相对禁忌证 （1）活动性出血或弥漫性血管内凝血者。 （2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。（3）血流动力学不稳定者。 （4）心脑血管意外所致梗死非稳定期者。 （5）血管外溶血者。 （6）严重除毒症者。 1.3 人工肝治疗的疗效判断 临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。 1.3.1 近期疗效1.3.1.1 治疗后有效率 （1）肝性脑病级别降低； （2）消化道症状的改善；
（3）血清胆红素降低； （4）PTA或国际标准化比值（INR）改善； （5）终末期肝病模型（MELD）评分下降； （6）其他实验室指标，如血氨、内毒素下降等。 1.3.1.2 治疗后4周好转率 （1）肝性脑病减轻； （2）消化道症状显著改善； （3）PTA稳定在30%以上； （4）血清胆红素降低。 1.3.2 远期疗效远期疗效用生存率来评价，包括治疗后12、24及48周生存率。2非生物型人工肝治疗的操作方法、原理根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL）系统地应用和发展了血浆置换（Plasma Exchange ，PE）/选择性血浆置换（Fractional PE，FPE）、血浆（血液）灌流（Plasma-orbemo-perfusion，PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration，HF）、血液透析（Hemodialysis，HD）等经典方法，并在此基础上进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的新型李氏人工肝系统。其他还有分子吸附再循环系统（Molecular absorbent recycling system，MARS）、连续白蛋白净化治疗（Continue albumin purification system，CAPS）、成分血浆分离吸附（Fractional plasma separation and absorption，FPSA）等。 2.1 李氏非生物型人工肝 2.1.1 血浆置换/选择性血浆置换（PE/FPE）
人工肝支持系统治疗的适应证 ．重型病毒性肝炎：包括急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎，原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在，血小板＞×109/L者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度＜者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。 ．其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）。 ．晚期肝病肝移植围手术期治疗。 ．各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。．临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。 二、人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 ．疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。 ．有严重全身循环功能衰竭者禁用。 ．伴有弥散性血管内凝血状态者禁用。 ．有较重的活动性出血者应慎用。 ．对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。 ．临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。 三、人工肝支持系统治疗的疗效判断 人工肝支持系统治疗临床用近期疗效和远期疗效来进行疗效判断。 ．近期疗效 （）治疗前后有效率 临床治疗前后有效率是以患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状、体征的改善，血胆红素下降，胆碱脂酶活力增高；凝血酶原活动度改善；血内毒素下降及血芳香氨基酸和支链氨基酸比值的好转等指标来评价。 （）患者出院时的治愈好转率 ①急性、亚急性重型肝炎以临床治愈率作为判断标准。临床治愈标准：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失。黄疸消退，肝脏恢复正常大小。肝功能检查基本恢复正常。恢复正常。 ②慢性重型肝炎以临床好转率为判断标准。临床好转标准：乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失。黄疸、腹水等体征明显好转。肝功能：检查明显好转总胆红素降至正常的以下，凝血酶原活动度在以上。 ．远期疗效 存活率：分治疗后半年存活率和年后存活率两种。 本篇文章来源于中华肝病网|https://www.doczj.com/doc/e110597777.html, 原文链接：https://www.doczj.com/doc/e110597777.html,/ganbingyanjiu/2608.html 。转载时请以链接的形式注明原始出处、原文链接及本声明。 人工肝治疗的适应证 2.1 肝脏衰竭各种原因引起的急性、亚急性和慢性肝衰竭进展期均可考虑，以早、中期应用为佳。 2.2 肝功能不全综合判断有明显向肝衰竭发展者，一旦内科治疗效果不明显，应考虑配合人工肝治疗。 2.3 肝移植围术期治疗可暂时改善机体状态，为移植手术争取时间或改善术前条件。
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?１６６? ＨｅｐＧ２Ｃｅｌｌｓ．Ａｒｔｉｆ（）ｒｇａｎｓ．１９９Ｈ。２２：１Ｉ）２３—１Ｉ）３１１． １９Ｍｉ”ｙＲＲ．ＨｕｑｈｅｓＲＤ，ＤｈａｗａｎＡ．Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｓ：ｉｓｏｌａｔｉｏｎ，ｃｕｌｔｕｒｅａｎｄｃｒｙｏｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ．Ｓｅｍｉｎａｒｓｉｎ ＣｅＩｌａｎｄＤｅｖｅＩｏｐｍｅｎｔａｌ Ｂｉｏｌｏｇｙ．２（）（１２．１３：４６３—４６７． ２‘）ＡｎｄｅｒｓｏｎＣ，ＴｈａｂｒｅｗＭ１．ＨｕｇｈｅｓＲＤ．Ａｓｓａｙｔｏｄｅｔｅｃｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙｓｕｂｓｔａｎｃｅｓｊｎｓｅｒｕｍｏｆｐａｔｉｃｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ．ＩｎｔＪＡｒｔｉｆ（）ｒｇａｎｓ．１９９９．２２：１１３—１１７． ２１陈煜．赵丽莉．高红，等．慢性重型肝炎肝衰竭患者血浆对Ｃ３Ａ细胞增殖和生物转化功能的影响中华肝脏病杂志。２【ＪｌＪ６。１４：６３—６５．２２ＫｏｎｏＹ，ＹａｎｇＳ，ＬｅｔａｒｔｅＭ．ｅｔａ１．ＥｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆａｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅＩｉｎｅｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍｐｒｉｍａｒｙｃｕｌｔｕｒｅｉｎａｃｏｌｌａｇｅｎｇｅｌｓａｎｄｗｉｃｈｃｕｌｔｕｒｅｓｙｓｔｅｍ．ＥｘｐＣｅｌｌＲｅｓ１９９５；２２１：４７８—４８５． ２３ＭｃＣｌｏｓｋｅｙＰ，ＴｏｏｔｌｅＲ，ＳｅｌｄｅｎＣ，ｅｔａ１．Ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ ｆｕｃｔｉｏｎｉｎａｎｉｍｍｏｒｔａｌｉｚｅｄｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｃｅｌｌｌｉｎｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｘｐｏｓｕｒｅｔｏ Ｉｉｖｅｒ—ｆａｉｌｕｒｅ ｐｌａｓｍａ．Ａ ｒｔｉｆｏｒｇａｎｓ．２（１Ｉ）２．２６：３４ｆ｝－３４Ｈ． ２４程永波．王英杰．张世昌，等．莺型肝炎患者血浆对体外培养猪肝细胞的影响中华肝脏病杂志。２（）１）５．１３：８６９一Ｈ７｛Ｊ． ２５Ｐａｐａｄｉｍ；ｔｒｉｏｕＩ）．ＡｒｋａｄｏｐｏｕｌｏｓＮ．ＫｏｕｓｋｏｕｎｉＥ．ｅｔａ１．Ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｆｕｎｃｔｉｏｎｄｕ“ｎｇｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｕｓｅｏｆａｂｉｏａｒｔｉｆｊｃｉａｌｌｉｖｅｒ．ＴｒａｎｓｐＩＰｒｏｃ．２（１Ｉ）４，３６：１７４１—１７４３． ２６ＳａｉｃｈＲ。Ｓｅｌｄｅｎ【：，ＲｅｅｓＭ，ｅｔａＩ．ＣｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆＤｒｏ－ａｐｏｐｔｏｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｐｌａｓｍａｏｎｐ“ｍａｒｙｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｓａｎｄｉｔｓｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｂｙｍｏＩｅｃｕｌａｒａｄｓｏｒｂｃｎｔｒｅｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｔｈｅｒａｐｙ．Ａｒｔｉｆ（）ｒｇａｎｓ．２Ｉ）ｌＪ７．３１；７３２—７４２． （收稿日期：２｛）ｆ１８一｛）８—２１） （本文编辑：赖荣陶） ｅ石世／≯占乍吧‘、｝？吧‘Ｎ，｝皂／；＼！／≯皂／；、！／玉Ｓ‘ｑ／孙３‘＼！‘、｝？、！／；、｝？、！‘ｑ，≯ｏ‘＼’；吧／≯ｏ‘Ｎｙ≯ｅ‘Ｎ，？ｅ‘Ｎ，？｛‘＾，言也‘、！ｙ≯｛／；＼｝？吧／；、｝｛、！／｝ｏ‘＼｝言吧‘Ｎ，ｔｅ气＼！—＾｝＇＼！／｝Ｓ‘ｑＰ—ｏ，；、！／｝迂／分 布一加综合征误诊１例 邓俊陈卫陆忠华 患者，男性，２９岁，因腹胀、乏力、尿黄半年，于２（）（）８年５月 １３日入院。患者于半年前无明显诱因突然出现上腹部胀痛不 适，伴全身乏力，食欲减退，尿黄如茶水。曾在外院诊断“肝硬 化”，予保肝利尿治疗，疗效不佳。无肝炎家族史，无结核、血吸 虫病史。无饮酒史，无毒物和损肝药物接触史。入院查体：神清， 营养中等，全身皮肤粘膜黄染，无肝掌和无蜘蛛痣，心率 ７８次／ｒｎｊｎ，律齐，两肺呼吸音清，无Ｉ罗音，腹壁静脉显露．腹围 ９１ｃｒｎ，全腹软，无压痛，无反跳痛。肝肋下１．（）ｃｎｌ，剑突下 ３．０ｃｍ，质软，表面光滑，边圆钝，无压痛，脾肋下未及，胆囊区无压 痛，Ｍｕｒｐｈｙ’ｓ征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢无水 肿。Ｈｂ１５１ｇ／Ｉ，，Ｖ，ＢＣ６．７１ｘ１（ｒ／Ｌ，Ｎ６２．９％。ＰＩ。Ｔ１９９×１ｌｒ／Ｉ，。 ＡＬＴ１８３ＩＵ／Ｌ，ＴＢｉｌ１（Ｊ８．（）“ｍｏｌ／Ｌ，ＤＢ订４４．３“ｍｏｌ／Ｌ， Ａｌｂ３５．５ｇ／Ｌ。Ｂ超示：肝肿大，腹水，胆囊炎。入院诊断：腹水 原因待查：（１）肝硬化失代偿期；（２）布一加综合征。入院后查甲、 乙、丙、丁及戊型肝炎病毒标记物均阴性，自身免疫抗体阴性。 腹水常规：外观黄色微混，蛋白定量２（）ｇ／Ｉ。，白细胞计数 １２０ｘ１０６／Ｉ。，中性粒细胞比例２（）％。上腹部ＣＴ：两侧少量胸 腔积液，肝肿大，脂肪肝，大量腹水。入院后经苦黄，速尿、双克 等保肝、利尿等治疗。患者尿量逐渐增多。腹胀有所减轻，但腹 围减小至８１ｃｍ后，腹水未再继续减少。且肝功能损害一直无 好转，考虑不能排除布一加综合征。故进一步行肝穿活检。病理 检查报告：肝脏莺度淤血改变（图１、２）。复查彩超，发现肝静 脉狭窄或血栓形成，故诊断布一加综合征明确。后行经颈内静 脉球囊扩张及肝中静脉内支架置入术，介入术前测肝静脉压力 作者单位：２１４（）（）７江苏省无锡市传染病医院肝病科?病例报道? 为４【）ｃｍＨ２（），术后测肝静脉压力１５ｃｍＨ：（）。术后３ｄ，腹水完全消退，１周后复查肝功能明显好转出院。 图ｌ肝组织大体观 （槟榔肝） 图２肝组织病理切片 （脏染色） 讨论 布一加综合征是肝静脉或肝后段下腔静脉阻塞引起肝静脉 血液回流受阻，从而导致门脉高压的一组症候群。临床表现为 上腹胀闷不适、乏力、纳差、腹水、肝肿大、腹壁静脉曲张、下肢 水肿及色素沉着。因本病相对少见。其症状和体征与肝硬化类 似．所以极易造成误诊。本例患者若能仔细询问病史及体检， 能发现几处不支持肝硬化诊断：（１）患者为青年男性，无肝炎、血 吸虫病史，无毒物和损肝药物接触史等引起肝炎肝硬化的病 因，脾大；（２）发病初期较急，短期内出现大量顽固性腹水，单纯 内科保肝利尿效果差；（３）患者虽有大量腹水。但双下肢始终无 水肿。此外通过肝脏穿刺活检最初提示布一加综合征可能，说 明肝活检对该病的诊断及鉴别诊断具有价值。 （收稿日期：２（）（）８一Ｉ）９—２２） （本文编辑：赖荣陶）万方数据
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版) 1非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准 1.1非生物型人工肝治疗的适应证 (1)以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度( PTA)介于20%?40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。 (2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。 (3)严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。 1.2非生物型人工肝治疗的相对禁忌证 (1)活动性出血或弥漫性血管内凝血者。 (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。 (3)血流动力学不稳定者。 (4)心脑血管意外所致梗死非稳定期者。 (5)血管外溶血者。 (6)严重除毒症者。 1.3人工肝治疗的疗效判断 临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。 1.3.1近期疗效1.3.1.1治疗后有效率 (1) 肝性脑病级别降低； (2) 消化道症状的改善;
（3）血清胆红素降低; （4）PTA或国际标准化比值（INR ）改善； （5）终末期肝病模型（MELD ）评分下降； （6）其他实验室指标，如血氨、内毒素下降等。 131.2治疗后4周好转率 （1）肝性脑病减轻； （2）消化道症状显著改善； （3）PTA稳定在30%以上； （4）血清胆红素降低。 1.3.2 远期疗效远期疗效用生存率来评价，包括治疗后12、24及48周生存率, 2非生物型人工肝治疗的操作方法、原理根据病情不同进行不同组合治疗 的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL ）系统地应用和发展了血浆置换（Plasma Exchange ，PE）/选择性血浆置换（Fractional PE，FPE）、血浆（血液）灌流（Plasma-orbemo-perfusion ，PP/HP ）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration ，HF）、血液透析（Hemodialysis ，HD ）等经典方法，并 在此基础上进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的 新型李氏人工肝系统。其他还有分子吸附再循环系统（Molecular absorbe nt recycling system ，MARS ）、连续白蛋白净化治疗（Continue albumin purification system ，CAPS）、成分血浆分离吸附（Fractional plasma separation and absorption ，FPSA）等。 2.1李氏非生物型人工肝2.1.1血浆置换/选择性血浆置换（PE/FPE） PE 是临床最常应用的人工肝治疗模式。PE 分为离心式（Centrifugal ）和 膜性（Membrae ）两类，人工肝多采用后者。膜性PE系利用大孔径（?二0.30 卩m）中空纤维
人工肝PDF 与PE +CHDF 在晚期肝衰竭治疗中的疗效对比 * 周观林1，张伦理2，刘春文1，杨沛华1，张 琼3，谢志军3 （1．赣州市第五人民医院肝病科，江西 赣州 341000；2．南昌大学第一附属医院感染科，江西 南昌 330000； 3．赣南医学院第一附属医院消化内科，江西赣州 341000） 摘 要：目的：评价人工肝血浆滤过透析（PDF ）模式及人工肝血浆置换（PE ）+血液滤过透析（CHDF ）模式在晚期 肝衰竭患者中的疗效对比。方法：选取肝衰竭晚期患者40例， 随机均分为观察组和对照组；观察组在内科综合治疗基础上给予PDF 治疗，对照组在内科综合治疗基础上给予PE +CHDF 治疗，比较两组在治疗前、后临床肝功能生化的改善情况及对临床治疗3个月病死率的影响。结果：两组治疗前生化治疗比较无差别（P ＞0．05），两组治疗后比较，对照组较观察组改善明显（P ＜0．05），两组3个月死亡率相同，无统计学意义。结论：晚期肝衰竭患者在内科综合治疗基础上配合PE +CHDF 治疗与配合PDF 治疗相比，能获得更好的肾功能改善及脱水效果，相近的肝功能指标改善明显，但在节约治疗时间及治疗成本的控制方面PDF 更有优势。两组患者3个月病死率相同。 关键词：人工肝血浆滤过透析；人工肝血浆置换+血液滤过透析；晚期肝衰竭；疗效中图分类号：Ｒ575．3 文献标志码：A 文章编号：1001－5779（2014）04－0527－03 Efficacy Comparison between Artificial Liver PDF and PE +CHDF in the Treatment of Late Liver Failure ZHOU Guan-lin 1，ZHANG Lun-li 2，LIU Chun-wen 1，YANG Pei-hua 1，ZHANG Qiong 3，XIE Zhi-jun 3 （1．Dept．of Hepatopathy ，the Fifth People＇s Hospital of Ganzhou ，Ganzhou ，Jiangxi 341000；2．Dept．of Infectious Disease ，the First Affiliated Hospital of Nanchang University ，Nanchang ，Jiangxi 330000；3．Dept．of Gastroenterology ，the First Af-filiated Hospital of Gannan Medical University ，Ganzhou ，Jiangxi 341000） Abstract ：Objective ：To evaluate and compare the efficacy of the artificial liver Plasma filtration dialysis （PDF ）mode and plasma exchange （PE ）plus continuous hemofiltration dialysis （CHDF ）mode in the treatment of the end-stage liver failure．Methods ：40patients with the end-stage liver failure were selected and randomly divided into observation group and control group ；on the basis of comprehensive treatment the observation group was given PDF medical treatment where-as the control group was given PE plus CHDF therapy．The biochemical improvement of liver function and the three-month mortality before and after the treatment were observed and compared．Ｒesults ：The control group had the better biochemi-cal improvement than observation group （P ＞0．05），but the two groups had the same three-month mortality．Conclusion ：PE plus CHDF therapy on the basis of comprehensive treatment can get a better improvement in renal function and dehy-dration effects than PDF therapy mode ，while there is no difference between the PDF therapy and PE plus CHDF therapy on liver function improvement．But the PDF therapy on the basis of comprehensive treatment can save the therapy time and treatment costs than PE plus CHDF therapy mode．There is no difference between the PDF therapy and PE plus CHDF therapy on the three-month mortality． Key words ：PDF ；PE plus CHDF ；end-stage liver failure ；efficacy — 725—第34卷第4期赣南医学院学报 Vol ．34NO ．42014年8月JOUＲNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVEＲSITY AUG ．2014 *基金项目：江西省科技计划项目，编号：2011ZBBG70042
生物农药研究进展
生物农药研究进展 由于控制全球化合物生物积聚的呼吁越来越强烈、新化学农药开发耗资巨大和周期延长、农业害虫对化学农药抗药性日益增强，以及生物技术飞速发展带来的冲击,当今农药研究、开发和生产应用等正面临选择方向挑战，生物农药以其独特的优势迎来了新的发展机遇。 1 生物农药的发展 在农药的发展历史中,生物农药是最古老的一类。《周礼·秋官》就有“莽草熏之”“焚牡菊，以灰洒之”等防治害虫的记述;古罗马也有使用藜芦防治忍鼠类和昆虫的民间传说。19世纪以来,开发应用生物成分防治有害物逐渐从以经验上升到科学试验阶段，如除虫菊、鱼藤和烟草的应用。20世纪早期,微生物学的发展，特别是苏云金杆菌(Bacillus thuringiensis，以下简称Bt)的发现促进了微生物农药的开发。20世纪30年代以来，几类植物内源激素先后被发现和利用，20世纪40年代后，由于有机合成化学农药的发展,使生物成分农药的研究开发被相对忽视而发展缓慢，这段时期基于B.popillae、Bt的产品在美国上市.20世纪60年代，化学农药的弊端暴露出来,生物农药的研究又受到重视.在最近的几十年中，生物农药得到了长足发展，如农用抗生素、活体微生物农药等[15,30]。20世纪末，植物农药(或转基因植物农药)等的出现,极大丰富了生物农药的内容。 2生物农药的内涵 不同学者、不同机构、组织对生物农药的内涵意见不同。过去，生物农药就是指“微生物农药”。后来，其概念发展为“相对于化学农药而言的天然资源的生理活性物质，用于农药的有微生物、植物(除)虫菊”、菸碱等)、昆虫(性引诱剂、变态激素等)”[11]。FAO(中文名称)(1988)将其定义为生物害物控制剂(Biological pest control agents)，包括生物化学农药和微生物农药，将传统的鱼藤酮、烟碱等具有直接毒性的物质排除在生物农药之外。《中国农业百科全书———农药类》中生物农药(biogenic pesticides)是指利用生物资源开发的农药；狭义概念，指直接利用生物产生的天然活性物质或生物活体作为农药；广义概念，还包括按天然物质的化学结构或类似衍生结构人工合成的农药。 随着科技的发展,生物农药的内涵发生了巨大变化,英国作物保护委员会根据来源将生物农药分为五类,来自微生物、植物、动物的相关基因也包括在内。美国环保署农药部(EPA)将生物农药(Bio-pesticides)分为三大类，其中一类为植物农药(Plant-pesticides)或转基因植物农药———将基因植入植物体内的农药，使得生物农药的概念进一步地得到延伸。2001年农业部参考FAO和EPA的定义界定了生物农药的内涵，加强了我国生物农药的管理工作。 在这些定义中,完全仿生物合成的化合物、人工合成与天然产物相同的化合物、人工合成的衍生物(如烯虫酯、米满等)、转基因植物，以及鱼藤酮、烟碱等具有直接毒性的天然产物农药的归属存在分歧。 笔者认为，张兴等(2002)对生物农药内涵的界定较为科学。生物农药是可以
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２００７年第２７卷第５期水利渔业（总第１５３期）－７? 水池培养微藻也是一种生物反应器技术，但其效率比较低。研究较多的是利用封闭的光生物反应器来培养微藻，但这项技术目前还未达到大规模实用化的阶段。有些海洋异养微藻可以通过发酵进行培养，这也是一种生物反应器技术。美国有公司利用发酵法培养异养微藻，生产ＥＰＡ和ＤＨＡ，已经达到工业化生产的阶段”ｏ。随着研究的继续深入，ＥＰＡ和ＤＨＡ新的生理功效及作用机理将不断被发现和揭示；然而，短缺的ＰＵＦＡ生物资源却始终制约着ＥＰＡ和ＤＨＡ的广泛应用，积极寻找廉价的ＤＨＡ和ＥＰＡ生物资源已成为一种迫切要求。国外较早开展了ＰｕＦＡ生物资源开发和利用的研究工作，发现海洋徽藻具有大规模生产ＰｕＦＡ的潜力，并取得了不少成就”Ｊ。 利用海洋微藻生产多不饱和脂肪酸的研究始于２０世纪舳年代初期，并且多以自养微藻生产ＤＨＡ和ＥＰＡ为主，其中的三角褐紫藻、紫球藻、盐生微小绿藻、球等鞭金藻、硅藻等当时被认为最有可能实现微藻产业化，但其结果并不尽人意”１。开放大池培养微藻存在极低的产量和难以对一些高纯度、高价值的产品进行纯种培养的缺陷，使其在推广微藻大规模培养上受到诸多因素的限制。培养过程受光照、温度等自然环境影响较大，并且易被真菌、原生动物和其它杂藻污染，同时水分蒸发严重，二氧化碳供给不足ｏ“。这峰因素最终都将导致细胞培养密度偏低，ＰｕＦＡ含量不高，使得采收成本过高。因此，人们又设计出密闭光生物反应器，基本上可以解决上述问题，并通过控制培养液浓度实现了连续培养。现在的光生物反应器已经发展为柱式光照发酵罐、管式及板式恒化反应器以及可实现培养条件计算机在线控制的光纤式光生物反应器等多种类型。 利用密闭式光生物反应器培养微藻，能减少污染发生，可提高产量６０％一３００％，同时还可以降低收获成本。然而，密闭式利用光生物反应器依然存在着许多不足”ｏ，例如培养后期由于细胞浓度的升高，限制光的穿透，降低了光照效率；在培养过程中由于水压增加，使细胞受到损伤；利用海洋微藻生产多不饱和脂肪酸反应器内容易累积氧气，降低脂肪酸的去饱和程度；反应器和生物传感器上易发生附着，这种培养技术成本也较高。因此制约微藻工业化生产的发展。 为了解决高效廉价这个困扰微藻产业多年的封闭式光生物反应器的设备难题，一种新型结构的封闭式光生物反应器——“膜式气袋内光源太阳能光生物反应器”应运而生，它具有结构简单、造价低廉、运行可靠、适应性强、单位体积培养液受光面积大、微藻产量高且质量好等优点；并且可以调整光质，从而达到微藻产品成份的定向培养。所以非常适合于微藻生物资源的大规模开发应用，有极大的开发潜力”’。 利用膜式气袋内光源太阳能光生物反应器设备及配套技术，处理有机废水及工厂排人的二氧化碳废气，可以在治理环境污染的同时，生产出具有很高经济价值的微藻及深加工附加值高的新型生物医学产品、功能性食品、动物免疫抗病饲料添加剂、高生物效价的人类及动物食品蛋白源等。同时，还可以利用工厂排放的二氧化碳废气为原料，廉价地通过光合作用对二氧化碳进行再生，开发燃料油、燃料气等微藻绿色再生能源产品．获取新能源。同时，膜式气袋内光源太阳能光生物反应器相配套的微藻养殖技术及微藻干燥技术也正在研究中。这项新型的干燥技术可解决因微藻产品干燥成本过高而制约微藻产品普及应用的瓶颈。可以大幅度降低微藻的生产成本，并且由于采用了低能耗的低温干燥技术，还可以最大限度地保护微藻所含的生命活性物质，提高产品质量和产品价值。 气升式光生物反应器是另一种封闭式高效光生物反应器。与高等植物一样，藻类靠太阳光能进行光合作用，利用水和二氧化碳合成有机物，同时放出氧气。它的代谢类型与微生物发酵有重要区别。作为一类光生物反应器（ｐｈ０１０ｂｉｏｒｅａｃｔｏｒ）的藻类生物反应器，光能利用和无机碳源供应是设计中应重点考虑的问题。在发酵罐设计中，要充分保证氧气的供应和有效传递，以满足微生物代谢和生长的需要。相反，藻类生物反应器要防止溶解氧过饱和，因为氧气过多会抑制Ｒｕｂｉｓ∞的活性，使光合作用的效率降低。气升式生物反应器是根据藻类的生物学特性，以实用化和无人值守下长期运转为目标进行选型和设计的“…。这是一种新型的外照光、内循环、正向导流、通气管下行式的光生物反应器。由反应器主体、光照系统、三参数（温度、ｐＨ、溶解氧）或单参数检测系统组成，也可根据需要灵活组合。二氧化碳配气装置可配制不同浓度的二氧化碳，以便为反应器中的藻类提供无机碳，以满足其光合作用的需要。该类型藻类生物反应器已用于螺旋藻生产厂藻种、水产育苗的饵料微藻的大量培养、藻类高值化产品生产和大型海藻细胞工程育苗等方面，均已获预期的良好效果”“。 根据实际应用结果，并与其它各类光生物反应器比较，这种气升式反应器的优点是：①造价低、易操作、实用性强，可在无人值守条件下长期运转；②占地面积小，光能利用效率和产量高；③结构简洁，可防止藻类附壁、缠绕和形成死角，有利于长期培养；④搅拌装置湍动温和均匀，剪切力小，不损伤藻类，循环速度高并形成湍流，提高光能利用效率，可实现高密度培养；⑤培养液无氧饱和。温度不会异常升高，不需要附加脱氧装置，不需要采用附加的降温装置和措施。 中国科学院工程研究所集多年研究反应器的丰富经验，研制了系列新型气体提升式光生物反应器。该反应器气液中混合充分、剪切力低、传质性能好；同时，该反应器结构简单、性能稳定、易于放大，面板式设计使操作更简便，可广泛应用于藻类及其它光台生物细胞的悬浮培养““。目前已经完成２Ｌ和２０Ｌ光照反应器，２Ｌ光生物反应器广泛应用于实验室的微藻、大藻和植物细胞的培养研究，便于摸索培养工艺、条件实验、考察多因子的影响规律。考虑研究工作的需要，该光生物反应器设计了光照定时控制和光强调节系统，可满足不同培养体系对光照条件的要求。培养过程中的温度、ｐＨ、溶氧可以实现在线控制，设置了多路供气系统。 ２０Ｌ光生物反应器主要用于微藻、大藻和植物细胞 万方数据