第九章护理诊断
一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断
现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健
康状况或生命过程的反应所做的临床判断。
由名称、定义、诊断依据和相关因素4部分组成。
危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对
健康状况或生命过程可能出现反应所做出的临床判
断。
由名称、定义和危险因素3部分组成。
护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施则很
有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见
性
三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写
四、护理诊断的排序
排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。
（1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否则将直接威胁病人生命护理措施
（2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以避免情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的
（3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。第十章护理病历书写
一、护理病历书写的目与意义
目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。
意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的基本要求
三、入院病人护理评估表
定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录
记录对象：所有新入院病人
记录内容：㈠生理心理社会模式
①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断
②健康史：入院原因（主诉和现病史）既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回顾，心理社会史
③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的项目，如皮肤、营养、
视力、听力等
④辅助检查;实验室检查、心电图。影像检查等（5）初步护理诊断
2）功能性健康型态模式①一般资料（同生理-心理-社会模式）②病史③体格检查④实验室及其他辅助检查⑤初步护理诊断
四、病情稳定的一级、二级护理病人，护理记录的频度要求
病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次，二级护理病人每周至少记录1-2次
五、一般病人护理记录的要求
2018~2019学年第一学期 期末考试卷 年级 2017级专业护理专业层次大专科目健康评估 题号一二三四五总分 分数 评卷人得分 一、单项选择题：（每小题1分，共20分） 1．护理体检的最终目的是（ A ） A．全面采集病人的资料B．纠正医生不妥的诊断 C．解决病人的健康问题D．取得病人的信任 E．结合病史做出医疗诊断 2. 护理病史采集中错误的做法是（B ） A．护士先做自我介绍B．询问病史时多问少听 C．交谈中避免套问D．结束谈话时简单重复内容 E．对患者的疑虑应作必要的指导 3．采集护理病史时获得重要线索主要依靠（ B ） A．全面的护理体检B．详细询问病史 C．作血、尿、便常规检查D．仔细阅读门诊病历 E．先进的医疗仪器检查 4. 慢性消耗性疾病患者的胸廓形态为（A） A. 扁平胸 B. 桶状胸 C. 串珠肋 D. 漏斗胸 E. 鸡胸 5．心尖搏动向左下移位见于（C ） A. 右室增大 B. 肥胖 C. 左室增大 D. 妊娠 E. 肺气肿 6. 叩击左下胸的胃泡区及腹部时产生的叩诊音为（A ） A．鼓音B．清音C．实音D．浊音E．过清音 7．吗啡中毒时，病人呼吸表现为（ A ） A. 呼吸缓慢 B. 呼吸急促 C. 吸气性呼吸困难 D. 呼气性呼吸困 难 E. 混合性呼吸困难 8. 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的叩诊音为（ D ） A．鼓音B．清音C．实音D．浊音E．过清音 9. 触诊乳房应从哪一部位开始（ B ） A. 内上象限 B. 外上象限 C. 内下象限 D. 外下象限 E. 乳头10．视诊要求在那种光线下进行（ E ） A. .强光 B. 避光 C. 紫光 D. 白炽灯 E. 自然光 11. 瞳孔扩大见于（ A ） A. 阿托品药物反应 B. 有机磷中毒 C. 吗啡中毒 D. 虹膜炎 E. 中毒 第 1 页共8 页
健康评估试卷（一） 一、选择题 【A1型题】 1. 刺激性呛咳或带金属音的咳嗽应首先考虑 A．喉炎B．肺脓肿C．肺癌 D．哮喘E ．左心功能不全 2. 黄疸早期最常出现的部位为 A．皮肤B．黏膜 C ．巩膜 D．手掌E．足底 3.左锁骨上淋巴结肿大,质地坚硬 , 无明显压痛, 最可能是 A．鼻咽癌转移B ．胃癌转移 C ．乳腺癌转移 D．肺癌转移E．肝癌转移 4. 肺部叩诊呈鼓音见于 A．肺气肿B．肺结核C．肺水肿 D．气胸E ．肺实变 5.听诊时于心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音为 A．二尖瓣狭窄 B ．二尖瓣关闭不全C ．主动脉瓣狭窄 D．主动脉瓣关闭不全 E ．三尖瓣关闭不全 6. 脉搏一强一弱交替出现而节律正常的脉搏称为 A．水冲脉B．奇脉C．交替脉 D．不整脉E．正常脉搏 7. 舟状腹可见于 A．肝硬化B．肝癌C．严重脱水 D．结核性腹膜炎E．饥饿 8. 肠鸣音亢进时, 每分钟至少听到肠鸣音 A．2次 B ．4次 C ．6 次 D．8 次 E ．10次 9. 提示锥体束受损的重要体征是
17. 二尖瓣面容表现为 A ．面颊潮红 , 兴奋不安 , 呼吸急促 B ．面容憔悴 , 面色苍白或灰暗 , 精神萎靡 C ．面容晦暗 , 口唇微绀 , 两颊瘀血性发红 D ．面容枯槁 , 面色苍白或铅灰 , 表情淡漠 , 目光无神 E ．面容惊愕 , 眼裂增大 ,眼球凸出 , 目光闪烁 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. A ．颈项强直 ．腹壁反射消失 C ．膝腱反射消失 D ．巴宾斯基征阳性 E ．克尼格征阳性 中性粒细胞增多的最常见原因是 A ．急性病毒感染 ．急性化脓性感染 ．急性中毒 D ．组织坏死 E ．再生障碍性贫血 反映肾小球滤过功能最可靠的指标是 A ．内生肌酐清除率 B ．血肌酐 ．血尿素氮 D ．血尿酸 ．尿肌酐 原发性肝癌的早期 A ．ALT D ．AFP , 最有诊断价值的检查项目是 第一度房室传导阻滞是指 P-R A ． 0.10 秒 D ． 0.18 秒 ．AKP ．AST ．AMP 间期超过 ．0.12 秒 ．0.20 秒 X 线检查时密度最高的组织机构是 A ．实质器官 D ．神经 急性腹泻最常见的病因是 A ．肠道肿瘤 D ．慢性肝炎 列哪项主诉最准确 A ．发热 3 天 , 昏迷 1 小时 D ．右下腹痛伴呕吐 ．脂肪 ．肌肉 ．肝硬化 ．食物中毒 ．慢性咳嗽咳痰多年 ．昨起胸痛、咳嗽、 发热 ．0.16 秒 ．骨骼 ．结肠过敏 ．水肿 1 月, 心悸 2 月
健康评估单选题 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
健康评估第一章※<绪论> 一、名词解释 1. 2..症状 3..体征 二、填空题 1.护理程序的首要环节________。 2.收集健康资料最常用和最基本的方法是______ 和________。 三、单项选择题
关于问诊，下列哪项是错误的： A．问诊是采集健康史的重要手段 B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通 2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥 A．你病了多长时间了 B．你感到哪儿不舒服 C．你的粪便发黑吗 D．你一般在什么时候发热 3．下列各项属于客观资料的是： A．头痛 B．关节酸痛 C．肝脏肿大D．腹泻4．下列各项属于主观资料的是： A．肝脏肿大 B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心四、多项选择题
1．正常情况下，叩诊鼓音可见于： A．肝脏B．心脏C．脾脏D．腹部E．胃泡区 2．正常情况下，叩诊实音可见于： A．肝脏B．心脏C．脾脏D．肺E．腹部 五．简答题 1．简述护理评估的原则。 2.健康评估的主要内容有哪些 参考答案 一、名词解释 1．健康评估是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。 2．症状：是患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。 二、填空题 1.健康评估 2.会谈、身体评估 三.单选题
四.多选题 五。简答题 1.（1）评估是护理程序的第一步。（2）评估是一个系统的、有目的的护患互动过程。 （3）护理评估的重点在于个体的功能能力、如日常生活能力。（4）评估过程包括收集资料和临床判断。 2.(1)健康评估的方法、健康资料与护理诊断 （2）常见症状评估 （3）身体评估 （4）心理与社会评估 （5）实验室与器械检查 （6）护理病历书写 第一章健康评估的方法 一．名词解释 1. 问诊 2. 视诊 3. 触诊 4. 叩诊 5. 听诊 6. 嗅诊 二.填空题 1．护理体检的基本方法为、、、 、。 2．视诊应在自然光线下进行，灯光下不易辨别、 和。
健康评估重点 第一章绪论 1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要 内容。 2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改 变。 3、健康评估：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等 方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。 第二章问诊 1、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。 2、问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。 3、主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。 4、问诊的方法及技巧： 1. 问诊前的过渡性交谈 2. 一般由主诉开始 3. 注意时间顺序 4. 态度要诚恳 5. 避免重复提问 6. 及时核实有疑问的情况 7. 根据情况采取封闭式和开放式提问 8. 结束语 9. 分析与综合 5、问诊的注意事项： 1、选择合适的时间 2、选择良好的谈话环境 3、选择适宜的人际沟通方式 4、注意非语言沟通 5、不要有不良的刺激 6、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料：评估 者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 7、病历采集中的注意事项： （1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。 （2）体格检查：a环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查， 发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼
(一) 单选题 1. 自我概念的组成哪项除外( )。 (A) 体像 (B) 社会自我 (C) 表现自我 (D) 精神自我 (E) 自尊 参考答案： (D) 没有详解信息！ 2. 检查心脏震颤常用( )。 (A) 全手掌 (B) 食指、中指指腹 (C) 食指、中指指尖 (D) 手掌桡侧 (E) 手掌尺侧 参考答案： (E) 没有详解信息！ 3. 气管向健侧移位不见于( )。 (A) 心包积液 (B) 大量胸腔积液 (C) 气胸 (D) 单侧甲状腺肿 (E) 纵膈肿瘤 参考答案： (A) 没有详解信息！ 4. 鼻粘膜萎缩，鼻腔分泌物减少，鼻甲缩小，鼻腔宽大见于( )。 (A) 慢性鼻炎 (B) 慢性萎缩性鼻炎 (C) 过敏性鼻炎 (D) 鼻腔化脓性炎症先兆 (E) 急性鼻炎
(B) 没有详解信息！ 5. 正常人右锁骨中线第五肋间的叩诊音是( )。 (A) 清音 (B) 浊音 (C) 实音 (D) 鼓音 (E) 过清音 参考答案： (B) 没有详解信息！ 6. 主动脉关闭不全病人最有可能出现的周围血管征是( )。 (A) 毛细血管搏动征 (B) 颈动脉搏动 (C) 肝颈静脉回流征 (D) 腹壁静脉曲张 (E) 食道底部静脉曲张 参考答案： (C) 没有详解信息！ 7. 舌乳头肿胀，发红类似草莓舌，见于( )。 (A) 猩红热或长期发热者 (B) 烟酸缺乏 (C) 慢性萎缩性胃炎 (D) 真菌感染 (E) 维生素C缺乏 参考答案： (A) 没有详解信息！ 8. 二尖瓣狭窄最具特征的是( )。 (A) 心尖区第一心音拍击样亢进 (B) 肺动脉瓣第二心音亢进 (C) 心尖部舒张期隆隆样杂音 (D) 左心房肥大 (E) 梨形心
. 第一节发热 体温在39℃以上，且一天内波动大，达2℃以上，此种热型称CA .波状热B.不规则热C.弛张热D.稽留热E.回归热 中等度发热的口腔温度范围在BA .37.3-38℃B. 38.1-39℃C. 39.1-41℃D. 41℃以上E. 以上都不是 败血症的常见热型是BA.稽留热B.弛张热C.波状热D.回归热E.间歇热 伤寒的常见热型是CA.弛张热B.波状热C.稽留热D.间歇热E.不规则热 引起发热最常见的是DA.无菌性坏死物质吸收B.抗原抗体反应C.中枢性发热D.感染性发热E.内分泌性障碍 感染性发热最常见的病原体是DA.病毒B.肺炎支原体C.真菌D.细菌E.立克次体 属非感性发热的病因是BA.立克次体B.变态反应C.肺炎衣原体D.螺旋体E.病毒 超高热是指体温超过BA .42℃B. 41℃以上C. 40℃D. 40.5℃E. 41.5℃ 正常人体温在一天内下午较上午略高，但一般不高于BA. 0.1℃B. 1℃C. 1.5℃D. 2℃E. 0.5℃
. 资料． . 高热是指体温在CA. 37.4~38℃B. 38~39℃C. 39~41℃D. 41℃以上E. 以上都不是 思考题 1.正常人体的体温保持相对恒定其调节中枢是什么？体温调节中枢 2.发热的分度及分期如何划分？发热的分度按发热的高低可分为： 低热37.3—38℃中等热度38.1—39℃高热39.1—41℃超高热41℃以上
. 资料． . 3.临床常见的发热的类型都有哪些？稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热 4.简述发热的评估要点。 （1）发热的特点起病的时间、季节、起病缓急、发热程度、热型及诱因（2）伴随症状 寒战——大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、药物热、疟疾等单纯疱疹——大叶性肺炎、流行性感冒等 结膜充血——麻疹、流行性出血热等 淋巴结肿大——传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结核、白血病 肝脾肿大——传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病等 出血——重症感染、急性传染性疾病及血液病
试卷代号： 2393 中央广播电视大学 2007—2008 学年度第二学期“开放专科”期末考试 护理学专业 健康评估 试题 、名词解释 （每小题 4 分，共 20 分） 二、填空题 （每小题 1分,共 8分） 1．患者体表或身体内部结构发生的可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音 等，称为 3．急迫性尿失禁者尿意紧急， 往往来不及如厕即有尿液 尿急。 5．双侧瞳孔大小不等提示 6．正常心尖搏动位置一般位于第 5肋问左锁骨中线内 径约2. 0?2. 5cm 。 7 ．嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力，若抵 抗力增强为 &正常成人QRS 时间小于 三、单项选择题 （每小题 2分，共 40 分） A ．急诊是采集健康史的重要手段 B ．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行 C .问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理 D ．问诊中应注意与病人的非语言沟通 A ．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现 1．关于问诊，下列哪项是错误的： （ ）。 1． 健康的护理诊断 2． 腹泻 3． 杵状指 4． 抬举样搏动 5． 角色冲突 2．呕吐物呈酸臭味示食物在胃内滞留时间过长，见于 患者。 流出， 常伴尿频和 4．呕血的颜色取决于 及血液在胃内停留的时问。 厘米处，搏动范围直 2 ．肾源性水肿的特点为： （ ）。
B .初为眼睑与颜面水肿 C .水肿发生前常有消瘦、体重减轻 D ?以低垂部位显著 5.病人处于病理性睡眠状态，唤醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后又很快 7.肿大的淋巴结常位于颈部，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组 D .高铁血红蛋白血症 9.哪一病变不会出现触觉语颤增强 ?( ) A .大叶性肺炎 3.中心性发绀主要见于： )。 A .药物中毒 B .心肺疾病 C .右心衰竭 D .严重休克 4.夜间阵发性呼吸困难见于： ( )。 A .急性左心衰竭 B .右心衰竭 C .支气管哮喘 D .糖尿病酮症酸中毒 入睡，称为： ( )。 A .意识模糊 B .嗜睡 C .昏睡 D .谵妄 6.冷汗见于： ( )。 A .结核病 B ?虚脱 C ?甲状腺功能亢进 D .维生素 A 缺乏 织粘连，见于： ( )。 A .淋巴瘤 B ?恶性肿瘤淋巴结转移 C .淋巴结结核 D .白血病 8.口唇呈樱桃红色见于： )。 A ?一氧化碳中毒 B .心功能不全 C .肺功能不全 B .肺梗死 C .靠近胸壁的肺内巨大空腔 D .大量胸腔积液 10.哪种呼吸音提示下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄 ?( ) A .肺泡呼吸音增强 B .肺泡呼吸音消失 C .呼气延长 D .支气管呼吸音 11.确定第一心音最有价值的是： ( )。 A .持续时间长 B .心尖部声音最强 C .音调比第二心音低 D .与心尖搏动同时出现
1、书写护理记录时间具体到分钟。 2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。 3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。 4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。 5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。 6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。 7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。 8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。 9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。 10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟. 11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。 NANDA通过的以人类反应型态（Human Response Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下： （1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition: More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition: less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition: Potential for More Than Body Requirements）有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulation） 便秘（Constipation） 感知性便秘（Perceived Constipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Encopresis） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontinence） 反射性尿失禁（Reflex Incontinence） 急迫性尿失禁（Urge Incontinence） 功能性尿失禁（Functional Incontinence） 完全性尿失禁（Total Incontinence） 尿储留（Urinary Retention） 组织灌注量改变Altered Tissue Perfusion 体液过多（Fluid Volume Excess） 体液不足（Fluid Volume Deficit） 体液不足的危险（Risk for Fluid Volume Deficit） 清理呼吸道无效（Ineffective Airway Clearance）
《健康评估》作业评讲（1） 1．举例说明护理诊断与合作性问题的区别。 护理诊断是护士使用的名词，用于说明个体或群体对健康问题的现存的或潜在的反应，以指导护理。护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。如脑出血是医疗诊断，医生关心的是脑出血的进一步治疗，而护士关心的是患者患脑出血后的反应，相应的护理诊断则可能是“身体移动障碍”、和“皮肤完整性受损的危险”。再如，患者起床时忽觉头晕，对此医生的工作重点在于寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断，而护士更关心的是患者可能因眩晕导致受伤，因而提出“有受伤的危险”这一护理诊断。 合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。如长期卧床导致皮肤受压，“有皮肤完整性受损的危险”。只有那些护士不能预防和独立处理的才是合作性问题，如急性广泛前壁心肌梗死的患者于发病后24h内最易出现较为严重的心律失常，如频发期前收缩、室性心动过速，甚至室颤，由于护士无法通过护理措施预防心律失常并发症的发生，此时应提出“潜在并发症：心律失常”这一护理诊断。护士的主要作用是通过连续心电监测以期极早发现严重心律失常的发生。 2．长期慢性咳嗽、咳痰可对机体造成哪些不良影响？ 长期剧烈、频繁咳嗽可致呼吸肌疲劳、酸痛，使患者不敢有效咳嗽和咳痰，并可致头痛、失眠，或因食欲减退、机体能量消耗增加引起明显消瘦。剧烈咳嗽可因脏层胸膜破裂发生自发性气胸，或因呼吸道粘膜上皮受损产生咯血，也可使胸、腹部手术伤口裂开，骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致肋骨骨折。不能有效咳痰者，痰液潴留可诱发或加重肺部感染，并使通气与换气功能受损。 3．简述不同部位消化道出血的血便。 （1）上消化道或小肠出血，粪便可为血液与粪便完全混合或全为血液。（出血量小，通常是黑大便；出血量大，才可能是粪便完全混合；全为血液的罕见。） （2）结肠出血，粪便与血液粪可为部分混合或完全混合。 （3）直肠、肛门或肛管出血，血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出。（常见痔疮、肛裂等疾病） 4．例举3个与水肿有关的护理诊断及其相关因素？ 护理诊断： （1）体液过多：水肿与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等。 （2）皮肤完整性受损／有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织细胞营养不良有关。（3）活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 （4）潜在并发症：急性肺水肿。 《健康评估》作业评讲2 1、列举各种类型强迫体位的临床意义。 本题主要考查的是一些疾病会造成机体某种特征性强迫体位，对机体既是一种保护，也是我们诊断疾病的客观依据。 (1)强迫仰卧位：仰卧，双退屈曲，以减轻腹部肌肉的紧张。见于急性腹膜炎。 (2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张度。见于脊柱疾病。 (3)强迫侧卧位：胸膜炎病人多卧向患侧，以减轻胸痛；大量胸腔积液病人多卧向患侧，以利健侧代偿性呼吸，减轻呼吸困难。 (4)强迫坐位：又称端坐呼吸。病人坐于床沿，两手置于膝盖或床边。该体位可使膈肌下降，有助于胸廓和辅助呼吸肌运动，增加肺通气量，同时可减少回心血量，减轻心脏负担。见于
《健康评估》教材简介 自从《健康评估》被正式纳入我国高等教育护理学专业规划教材体系并全面取代了《诊断学》教材以来，《健康评估》作为护理高职高专学生必修的主干课程，在教学和临床护理实践中不断吸取新理论、新概念和新技术，为适应我国高等护理教育改革和发展的需要，接受并采纳了经问卷调查获取的来自各方面的建设性意见，以重新审视并调整编写思路为前提，在全国护理学专业评审委员会和同济大学出版社组织和规划下，确定了对上一版教材的再版与修订计划，以期进一步提高本教材的科学性、实用性和专业性，打造成国内、国际领先的高职高专护理类专业精品教材。 1.教材定位本教材定位明确，以现代护理学的发展方向为前提，以“健康评估基本技能”为主线，以“护理诊断思维”为核心，以“规范化操作”为重点，突出学生创新能力的培养，融知识教育、人文素质与护士资格考证为一体，实现学校培养与岗位需求的“零距离”。 2.教材特色紧密结合护士职业标准和岗位要求，紧扣教学实际，着重临床应用；坚持“以德为先，能力为重”的理念构建教学体系，融入新知识、新技术，强化人文素质和基本功的培养；借鉴国内外教材，强调教材的专业主体意识，采用每章节前均有课前明确教学目标、案例导入、知识拓展、课后与护士资格考试相关的能力测试及小结，并附有健康评估实训技能指导、健康评估技能考核标准，突出实用性和实践性，加大“方法与技能”内容的比重，突出能力本位。 3.清晰的专业主体意识本教材在完整表达课程应包含的知识和技能内容体系的同时，强调现代护理观念“功能性健康型态是健康评估收集和组织资料的理论框架”，此部分内容应贯穿健康评估工作过程的始终，在教材编写的各个部分均应充分体现，尤其是健康史评估、资料的整理和分析、护理诊断的提出、书写护理病历等内容编写时更要注意，注重培养学生整体护理评估的思维模式和工作方法，更好地指导护理实践活动。问诊章各部分内容，包括辅助教材相应的各症状问诊指南和习题均以症状的临床表现及对病人的影响为重点；体格检查章每一节后均增加了相关护理诊断的内容，以此在健康评估教材的理论体系中注入清晰的专业主体意识，为学生专业素质和能力培养奠定基础。 为使学生更好地学习本教材内容的重点、难点及体格检查技巧，本教材编写并制作了与课程教学有关的电子教案、教学大纲、教学课件、实训指导和习题等全部资源和内容，汇集了大量的图表、文字、音频和视频，特别是教学课件和电子教案作为教师授课的基本工具，不仅能反映教师的教学思路、对知识点的把握及教学方法，还能体现教材内容的精华，可作为学生复习的重要参考。同时也是从事健康评估课程教学的教师们的重要参考。
大理学院成人高等教育 《健康评估》课程作业 第一章至第三章 一、名词解释 1.健康评估 2.发热 3.三凹征 4.发绀 5.直接与间接对光反射 6.夜间阵发性呼吸困难 7.强迫坐位 8.颈静脉怒张 9.蛋白尿 10.胸骨角 11.肺原性呼吸困难 12脑膜刺激征 13.语颤 14.蜘蛛痣 二、简答题 1.发热的相关护理诊断？ 2.血呕与咯血的区别？ 3.二尖瓣狭窄的主要症状？ 4.呼吸困难的相关护理诊断？ 5.生理反射包括哪些检查？ 6.试述黄疸的临床分型及各型特征？ 三、论述题 1.如何判断颈静脉怒张？试述其临床意义。 2.何谓心脏震颤？其产生机制如何？试述各种震颤的临床意义。 3.功能性杂音与器质性杂音怎样区别？ 4.一患者自述其左腋下有一肿大的淋巴结，你在进行该症状评估时应注意什么？ 5.周围血管征包括哪些内容？怎样检查？有何临床意义？ 6.杵状指有何临床意义？ 7.试列举慢性左、右心功能不全的症状和体征 四、案例分析 1.女性，20岁，发热、咳嗽、右胸疼痛3天入院。拟诊：大叶性肺炎（实变期）。
问题：身体评估可发现哪些阳性体征？ 2.一例青年女性病人，幼年时曾有游走性大关节疼痛史，一年前已确知患有风湿性心瓣膜病，其病变为单纯二尖瓣狭窄，瓣膜尚具有一定弹性，已出现肺动脉高压、右心室增大，心功能代偿。请回答该例体格检查时可出现哪些典型的阳性体征？ 3.余某，女性，58岁，有吸烟史30余年，患慢性阻塞性肺气肿10余年，咳嗽、咳痰较多。3天前因受凉感冒，导致发热、咳嗽加重，痰多、气急、烦躁。 请问：请提出目前该患者的护理诊断及相应的护理措施。 4.男性，45岁，全腹持续性疼痛伴发热2周，腹胀，尿少3天。12年前患“乙型病毒 性肝炎”，临床诊断：肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期（腹水形成）并自发性腹膜炎。 问题：身体评估可发现哪些阳性体征？ 5.患者，男性，52岁。凌晨6点起床时突感胸骨后压榨性疼痛伴窒息感、大汗。急诊入院。体检：体温3 6.8℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg。心尖搏动呈抬举性，心界向左下扩大，心率60次/分，律齐，主动脉瓣第二心音亢进。 问题：1.请提出该患者可能的医疗诊断 2.提出相关护理诊断（三个以上） 第四章至第五章 一、名词解释 1.价值观 2.文化休克 3.角色冲突 4.健康维护 5.自我概念 二、简答题 1.价值观与健康保健的关系？ 2.列举10个以上与健康感知与健康管理有关的护理诊断。 三、论述题 1.自我概念紊乱可有哪些表现？ 2.请阐述评估角色与角色适应不良的交谈与观察内容？ 3.举例说明情绪和情感的种类？ 4.举例说明压力源有哪些？ 5.家庭评估包括那几方面的评估？ 6.影响个体健康的危险因素包括哪些？ 四、填空题
?健康评估 第一章※<绪论> 一、名词解释 1. 2..症状 3..体征 二、填空题 1.护理程序的首要环节________。 2.收集健康资料最常用和最基本的方法是______ 和________。 三、单项选择题 关于问诊，下列哪项是错误的： A．问诊是采集健康史的重要手段 B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行 C．问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理 D．问诊中应注意与病人的非语言沟通 2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥？ A．你病了多长时间了？ B．你感到哪儿不舒服？ C．你的粪便发黑吗？ D．你一般在什么时候发热？ 3．下列各项属于客观资料的是： A．头痛B．关节酸痛C．肝脏肿大D．腹泻 4．下列各项属于主观资料的是： A．肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心 四、多项选择题 文档
1．正常情况下，叩诊鼓音可见于： A．肝脏B．心脏C．脾脏D．腹部E．胃泡区 2．正常情况下，叩诊实音可见于： A．肝脏B．心脏C．脾脏D．肺E．腹部 五．简答题 1．简述护理评估的原则。 2.健康评估的主要内容有哪些? 参考答案 一、名词解释 1．健康评估是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。 2．症状：是患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。 二、填空题 1.健康评估 2.会谈、身体评估 三.单选题 1.C 2.C 3.C 4.D 四.多选题 1.DE 2.ABC 五。简答题 1.（1）评估是护理程序的第一步。（2）评估是一个系统的、有目的的护患互动过程。
1、心肌梗死心电图改变的基本图形为( ) （分数：2 分） A. 缺血型T波改变 B. 损伤性ST段改变 C. 坏死Q波出现 D. 坏死Q波出现 标准答案是：D。您的答案是： 2、阵发性室性心动过速的心电图表现为( ) （分数：2 分） A. 连续3以上室性期前收缩 B. 室率=房率 C. P与QRS一致 D. 室率250～350次/分 标准答案是：A。您的答案是： 3、心房颤动最有价值的心电图表现是( ) （分数：2 分） A. P波消失 B. 出现f波 C. P-R间期不规则 D. QRS形态有变异 标准答案是：B。您的答案是： 4、Ⅰ度房室传导阻滞的心电图特点为( ) （分数：2 分） A. P-R间期＞0.20秒 B. P-R间期可逐渐延长 C. 有QRS脱漏 D. 室率＞100次/分 标准答案是：A。您的答案是： 5、引起中性粒细胞增多最常见的原因为( ) （分数：2 分） A. 严重组织损伤 B. 急性化脓性球菌感染 C. 急性大出血 D. 急性中毒 标准答案是：B。您的答案是： 二、多选 1、不能鉴别深昏迷与浅昏迷最有价值的项目是( ) （分数：3 分） A. 能否被唤醒 B. 深浅反射是否全部消失 C. 有否排便、排尿失禁 D. 肌肉松弛与否 标准答案是：ACD。您的答案是：2、左锁骨上淋巴结肿不见于下列何种癌肿转移(() （分数：3 分）
B. 胃或食管癌 C. 乳腺癌 D. 肝癌 标准答案是：ACD。您的答案是： 3、肺部叩诊呈浊音或实音多不见于：( ) （分数：3 分） A. 肺气肿 B. 肺部大片炎症 C. 肺空洞 D. 气胸 标准答案是：ACD。您的答案是： 4、不是正常人心尖搏动范围为：() （分数：3 分） A. 半径2～2．5cm B. 半径0．5～1cm C. 直径2～2．5cm D. 直径3cm 标准答案是：AB。您的答案是： 5、腹式呼吸消失不可见于：( ) （分数：3 分） A. 腹水 B. 急性腹膜炎 C. 肠麻痹 D. 腹腔内巨大肿块 标准答案是：AD。您的答案是： 1、健康评估的首要环节是（）资料的主要来源是（） 问题反馈 【教师释疑】 正确答案：【收集资料；被评估者】 2、粪便隐血实验常作为（）诊断的一个筛选指标
第九章护理诊断 一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断 现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健 康状况或生命过程的反应所做的临床判断。 由名称、定义、诊断依据和相关因素4部分组成。 危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现反应所做出的临床判 断。 由名称、定义和危险因素3部分组成。 护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施则很 有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见 性 三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写 四、护理诊断的排序 排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。 （1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否则将直接威胁病人生命护理措施 （2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以避免情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的 （3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。第十章护理病历书写 一、护理病历书写的目与意义 目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。 意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的基本要求
定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录 记录对象：所有新入院病人 记录内容：㈠生理心理社会模式 ①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断 ②健康史：入院原因（主诉和现病史）既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回顾，心理社会史 ③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的项目，如皮肤、营养、 视力、听力等 ④辅助检查;实验室检查、心电图。影像检查等（5）初步护理诊断 2）功能性健康型态模式①一般资料（同生理-心理-社会模式）②病史③体格检查④实验室及其他辅助检查⑤初步护理诊断 四、病情稳定的一级、二级护理病人，护理记录的频度要求 病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次，二级护理病人每周至少记录1-2次 五、一般病人护理记录的要求
(一单选题 1. 下列护理诊断不正确的是( 。 (A 语言沟通障碍:不能说话,与气管插管有关 (B 有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 (C 可能发生褥疮:与高位截瘫有关 (D 有自理能力缺陷的可能:与静脉点滴引起右臂功能障碍有关 (E 有母乳喂养能力增强的潜力 参考答案: (D 没有详解信息! 2. 小细胞低色素性贫血见于( 。 (A 边界清晰的小点状或结节影 (B 条索状、网状或块状影 (C 云絮状阴影 (D 小斑片状阴影 (E 圆形或椭圆形阴影 参考答案: (A 没有详解信息!
3. 关于心电轴左偏描述正确的是( 。 (A Ⅰ导联主波方向朝上,Ⅱ导联主波方向朝上 (B Ⅰ导联主波方向朝下,Ⅱ导联主波方向朝上 (C Ⅰ导联主波方向朝上,Ⅲ导联主波方向朝上 (D Ⅰ导联主波方向朝下,Ⅲ导联主波方向朝上 (E Ⅰ导联主波方向朝上,Ⅲ导联主波方向朝下参考答案: (E 没有详解信息! 4. 下列哪项不会造成嗜酸性粒细胞增多( 。 (A 支气管哮喘 (B 蛔虫症 (C 牛皮癣 (D 荨麻疹 (E 长期应用糖皮质激素 参考答案: (E 没有详解信息! 5. 以下关于心房纤颤的说法,错误的是( 。
(A 属于激动起源异常类心律失常 (B 心室节律极不规则 (C P波消失,代之以f波 (D f波大小、形状较为相似,并且规则出现 (E 心房率为350~600次/分 参考答案: (D 没有详解信息! 6. 下列哪项不是浓缩?稀释试验正常值( 。 (A 日尿量与夜尿量之比为(3-4∶1 (B 12小时夜尿量在750mL以上 (C 尿液最高比重应在1.020以上 (D 最大比重差应在0.009以上 (E 24h尿量1000?2000ml 参考答案: (B 没有详解信息! 7. 关于室性期前收缩(室早的心电图特点,下列哪项错误( 。 (A 提前出现宽大畸形的QRS波群,T波与主波方向相反
第二章 健康评 估方法A1 型选择题题 1．问诊资料的主要来源是 A、本人 B、亲属 C、邻居 D、好友 E、陪同者 2．收集病人客观资料的主要方法是 A、采集病史 B、阅读病历 C、身体评估 D、阅读资料 E、辅助检查 3．健康xx 采集中错误的做法是 A、先作自我介绍 B、语句通俗，勿使用医学术语 C、交谈中避免套问 D、探讨病史时多问少听
E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥
A、您感到哪里不舒服 B、患这种病有多少日子了 C、您是否用过什么药 D、您有右上腹隐痛吗 E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言 A、您是否下午发热？ B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？ C、您头痛时还有什么不舒服？ D、您大便有隐血吗？ E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是 A、主要症状加持续时间 B、主要体征加持续时间 C、主要病名加持续时间 D、主要症状和体征加持续时间 E、主要症状的特点 7．下列哪项主诉的描述最为规范 A、腹痛伴低热2天 B、持续性疼痛，阵发性加剧2天
C、心慌、气短3天，伴水肿 D、腹痛3小时后出现腹泻 E节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是： A、青霉素过敏史 B、病后检查及治疗情况 C、过去手术、外伤情况 D、婚姻、生育情况 E、家庭遗传病情况 9．对危重病人,下列哪项处理是正确的 A、应该详细询问病史后再处理 B、应该全面细致检查后再处理 C、应该注意观察后再处理 D、应该做多种化验后再抢救 E、应该重点检查，积极抢救 10．现病史不包括 A、主诉 B、起病情况 C、主要症状特点 D、病情演变
精品文档 A、开瓣音 B、S2固定分裂 C、钟摆律 D、S1增强 E、P2增强 B12、女，20岁，劳力性呼吸困难1年。查体：二尖瓣面容，心尖部可触及舒张期震颤，心 浊音界呈梨形，第）2013年1月健康评估试卷（A太原市卫生学校一心音亢进，肺动脉瓣区第二心音亢进分裂，因诊室环境太杂 杂音听不清。根据以上特点，该患者最可能的诊断是： A ．二尖瓣关闭不全B、二尖瓣狭窄C、肺动脉瓣关闭不全 ____________评分：____________学号：____________姓名：班级：____________D、肺动脉瓣狭窄E、主动脉瓣关闭不全 C13、一患者多次测量血压，左上肢为19．5／12．3kPa（146／92mmHg），右上肢为19．7／l 2．5kPa（148() 一、A1选择题／94mmHg）。应考虑为： C 、 A 1A、正常血压B、临界高血压C、高血压心浊音界呈三角形提示：D、两上肢血压不对称C、两心房增大D、大量腹腔积液E、多发性大动脉炎、心包积液 A B、两心室增大 C14、、左心房显著增大 E 男，58岁，上肢血压14.7／12．0kPa（110／90mmHg），心界向两侧扩大，心音遥远，无杂音。应考 、 A2虑为：心浊音界呈靴形常见于下列哪种疾病? A、老年主动脉硬化 B、主动脉瓣狭窄 C、心包积液C A 、主动脉瓣关闭不全B、肺源性心脏病、扩张型心肌病 D、心力衰竭D、二尖瓣狭窄 E、心包积液E、甲状腺功能亢进 A15、 C 3、与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：左侧大量胸腔积液时心浊音界出现哪种改变? A.护士的外貌 B.环境的变化 C.病人的病情变化 D.护士的语气 B A 、心浊音界变小，甚至叩不出、使心脏呈横位，心界向两侧扩大E.护士的态度 D16、、心底部浊音区增宽 D C、心界在患侧叩不出，在健侧向外移位为保证交谈结果的有效性，在交谈过程中，护士不应采取的方式是： A.复述病人的内容 B.提出质疑 E 、心界向患侧移位 C.澄清相关内容 D.打断病人的叙述 E.对病人相关问题进行 、 E4解析在心浊音界各部的组成中心腰是指： C17、、左心房与左心室交接处A B、升主动脉与上腔静脉交接处下列哪项不是护理诊断的组成部分： A. C 、主动脉与肺动脉段交接处名称 B.定义 C.类型 D.诊断依据D、右心房与右心室交接处 E. 相关因素 A18、、主动脉与左心室交接处 E 男，30岁，叙述其腹部疼痛3小时，出现发热、呕吐半小时，其主诉为： 、 C 5 A.腹痛3小时，伴发热、呕吐半小时 B.腹痛、发热、呕吐 C.发热及腹痛、呕吐 D.发热、呕吐半小时，大量心包积液患者，坐位时心浊音界呈何种改变?
太原市卫生学校2013年1月健康评估试卷（A） 班级：姓名：学号：评分： 一、A1选择题() A 1、心浊音界呈三角形提示： A、心包积液 B、两心室增大 C、两心房增大 D、大量腹腔积液 E、左心房显著增大 A2、心浊音界呈靴形常见于下列哪种疾病? A、主动脉瓣关闭不全 B、肺源性心脏病 C、扩张型心肌病 D、二尖瓣狭窄 E、心包积液 C 3、左侧大量胸腔积液时心浊音界出现哪种改变? A、心浊音界变小，甚至叩不出 B、使心脏呈横位，心界向两侧扩大 C、心界在患侧叩不出，在健侧向外移位 D、心底部浊音区增宽 E、心界向患侧移位 E4、在心浊音界各部的组成中心腰是指： A、左心房与左心室交接处 B、升主动脉与上腔静脉交接处 C、主动脉与肺动脉段交接处 D、右心房与右心室交接处 E、主动脉与左心室交接处 C 5、大量心包积液患者，坐位时心浊音界呈何种改变? A、梨形 B、靴形 C、烧瓶形 D、普大型 E、心底部浊音区增宽 A6、于心脏瓣膜听诊区的部位，下列哪项是正确的? A、二尖瓣区位于心尖部 B、三尖瓣区位于胸骨体下端右缘 C、肺动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间 D、主动脉瓣区位于胸骨左缘第2助间 E、主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第4肋间 D7、关于房颤听诊的叙述，下列哪项是正确的? A、可听到心房颤动音 B、第一心音强弱均等 C、心率少于脉率 D、心律常不规则 E、心率一定正常 C8、下列哪种情况第一心音增强? A、心动过缓 B、P—R间期延长 C、二尖瓣狭窄 D、心肌收缩力减弱 E、肺气肿 B9、S2有两个主要成分即A1和P2，P2在哪个部位听诊最清楚? A、心尖部 B、胸骨左缘第2肋间 C、胸骨右缘第2肋间 D、胸骨左缘第3肋间 E、胸骨体下端左缘 C10、关于心脏杂音的形成机制，下列哪种是正确的? A、血流速越快，旋涡越易产生，杂音越弱 B、血液粘稠度显著增加，发生杂音的倾向亦增加 C、血流通过狭窄或关闭不全部位产生旋涡可出现杂音 D、心脏内发生异常通道，产生分流，使血流加速而产生杂音
PIO—护理问题(护理诊断) PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-o utcome（结果）。 一定义 1护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。 2护理问题: 不能用NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断加以描述的健康问题。 3护理诊断与护理问题的区别 ①护理诊断仅指NANDA体系中所提出的条目，有明确的定义和诊断依据，均经过科学的论证；护理问题没有准确的定义和诊断依据。 ②护理诊断的前身是护理问题，经过研究论证，护理问题可能发展为标准的护理诊断，也可能被证实为错误的、重复的或不严谨的 二、护理诊断的分类方法及标准 1现存的护理诊断 现存的护理诊断是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存的”省略。例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。 2 潜在的护理诊断 潜在的护理诊断是指服务对象目标尚未发生问题，但因为有危险因素
存在，若不进行处理就一定会发生的问题。用“有…的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。 3健康的护理诊断 健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床诊断。例如“母乳喂养有效”。 4综合的护理诊断 综合的护理诊断是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。 三、护理诊断的陈述 戈登主张护理诊断的陈述应包括3部分：健康问题、症状或体征、相关因素。 1健康问题包括服务对象现存的和潜在的健康问题。 2症状或体征是指与健康问题有关的症状或体征，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的重要特征。 3 原因是指影响服务对象健康状况直接因素、促发因素或危险因素。4一个完整的护理诊断通常由三部分构成，健康问题、症状或体征、相关因素，又称PES公式，例如： 营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E） 但目前临床上趋向将护理诊断简化为两部分，即：P+E或S+E。例如：皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关（E）。 四书写护理诊断的注意事项 1护理诊断所列名称应明确、简单易懂。