颅内动脉狭窄的诊断及治疗
【摘要】颅内脑动脉中重度狭窄是急性缺血性脑梗死的主要原因。同时颅内狭窄病灶较少出现警兆症状, 多数患者不出现tia 而直接造成完全性卒中, 因此需要更为积极有效的诊断与治疗措施。本文详细列举了目前常用的颅内动脉狭窄的主要诊断方法，并对颅内动脉狭窄的治疗现状进行了详细的叙述。
【关键词】颅内动脉狭窄；卒中；诊断；介入治疗
【中图分类号】r332 【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)08-0024-02
急性脑卒中［1］（stroke）具有高发生率、高致残率、高病死率及高复发率，而缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞等）是其主要类型。缺血性脑血管病的发生率远高于出血性脑血管病。研究发现，在脑血管病中70%左右为缺血性脑血管病，缺血性脑血管病主要是脑血管狭窄或闭塞所致。在所有缺血性卒中患者中,8%～10%是由于颅内动脉粥样硬化性狭窄所致。因为人种的不同。动脉粥样硬化的分布也有很大的区别。颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲患者脑卒中的重要原因［2］。占患者病因构成的33%～51%。探索颅内大动脉狭窄的有效诊治方法是临床脑血管疾病研究领域的热点之一。
1 颅内动脉狭窄的主要诊断方法
1.1 数字减影血管造影（digital subtract angiography，dsa）:
dsa可以显示从颈部至颅内血管的整个血管树，并可以动态地观
在临床工作中，医生们总是在手术前一天向患者及患者家属交代并发症的问题。这个行为并不是在免责，而是希望患者了解手术可能带来的问题，并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术，但创伤小和安全性是两码事，它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高，但是有些并发症可能会造成严重后果，甚至致命。在这里我们将患者关心的问题做一个统一的解答。 第一，出血性并发症出血性并发症并不是我们操作部位的并发症，而是脑子里面出血。有的患者问：为什么我们操作在患者的脖子里的血管，会造成脑子里头出血?这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄，造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下，脑组织处于相对供血不足的状态，脑组织不会坐以待毙，它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血，防止发生梗死，另外，脑内血压的降低，也会造成脑内血管的懒惰，它的平滑肌层会减少，变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开，这些血管有可能“受宠若惊”，承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因，就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况，梗死的脑组织血管床更加脆弱，一旦血流量增加，梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么?这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物，手术中为了防止血栓还用肝素抗凝，血液一旦出了就不爱凝固。另外，这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血，开刀清血肿都很难挽救。所以，一旦出血，患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在，这种出血的几率就像中大奖，文献报道6‰，在我们中心可能更低，每年我们五百来个颈动脉的患者，顶多有0-1个发生出血。但是，几率虽小，灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说，不存在几率的问题。是全或者无的。 第二，缺血性并发症这个并发症发生率是最高的，绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的，几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了：你不是用保护伞了吗?这么贵的东西还不能报销，怎么还会发生血栓栓塞呢?这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点，并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个，一个是我们在送保护伞过程中，保护伞是不是需要通过狭窄段呢?在保护伞通过狭窄段的过程中，有可能造成对斑块的触及和骚扰，此时远端还没有保护伞保护，斑块一旦脱落就会到远端的脑血管里;第二个是保护伞放好了，球囊扩张的时候，这个时候最有可能产生斑块的脱落了，因为球囊对斑块的压力很大，会造成斑块的碎裂，甚至将斑块覆盖的粥样物质挤出来。当然，这些东西大部分都会脱落到保护伞里，不过，如果保护伞在血管里贴壁不够严密，也可能会有“漏网之鱼”，就会造成脑栓塞;第三个可能性是支架虽然放好了，但
颅外颈动脉狭窄治疗指南 颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。 一、流行病学资料 脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市为20% ,农村为19%。25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33%,女性为38%[1]。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年卒中发生率可 以高达26% 二、病理与病理生理 ㈠发病原因 颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。流行病学资料显示：90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。按病变的不同发展阶段，斑 块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。 (1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固 醇。同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。 (2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。该病灶可使血小板聚集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口。钙盐沉积参与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化。随着动脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不断缩小。粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性闭塞。 2.纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程，主要影响中等大小的动脉。病变可以累及到颈动脉。30%的患者合并颅内动脉瘤；65%的患者发生双侧病变； 25%的患者同时伴有动脉硬化改变。 3.颈动脉迂曲：颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育过程中表现出来。在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直。如果这种发育过程没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约50%为双侧病变。在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%～16%。动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角 度小于90度时可认定为动脉迂曲。 ㈡致病机理 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制： 1.斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：颈动脉硬化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。 2. 狭窄造成远端脑组织血流低灌注：既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减少，引起脑缺血症状。近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、
16层螺旋CT血管成像在颅内动脉疾病诊断中的应用探讨 发表时间：2015-09-10T16:32:39.893Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：韩金凤 [导读] 北安市第四人民医院 164000 随着影像技术的不断发展与完善，螺旋CT的空间分辨率及后处理技术已有显著提高。 北安市第四人民医院 164000 摘要：目的：研究分析16层螺旋CT血管成像在颅内动脉疾病诊断中的应用效果及临床价值。方法：整理收集2012年11月至2013年11月在我院行CTA检查42例经16层螺旋CT血管成像技术的诊断结果，并与数字减影血管造影（DSA）或手术结果进行对比分析。结果：全部42例患者经CTA后均可见清晰血管，诊断为脑动脉瘤25例，烟雾病7例，动脉狭窄7例，未见异常3例，与DSA或手术结果对照基本相同。结论：16层螺旋CTA诊断颅内动脉疾病无创、方便、快捷，可作为目前颅内动脉病变的首选诊断方法。 关键词：16层螺旋CT；血管成像技术（CTA）；颅内动脉疾病；应用价值 随着影像技术的不断发展与完善，螺旋CT的空间分辨率及后处理技术已有显著提高。16层螺旋CT具有亚秒级的扫描速度，实现了血管成像性能，其血管成像技术（CTA）可清晰显示脑血管病变及周围组织情况，从而为临床提供了更为准确的解剖概念。本研究观察了16层螺旋CTA技术在颅内动脉疾病中的诊断效果，旨在进一步探讨16层螺旋CTA技术在颅内动脉疾病中的应用价值，现报告如下。1资料与方法 11临床资料选择2012年11月至2013年11月在我院行CTA检查的42例患者为本研究观察对象，其中男22例，女20例；年龄11～72岁，平均年龄（4125±542）岁。就诊时临床表现主要为头痛、恶心、四肢乏力、癫痫等。全部患者均经CT平扫诊断为蛛网膜下腔出血26例、疑脑动脉瘤11例，未见异常5例。CT平扫后行CTA检查，CTA检查后10天内行DSA检查，部分患者采取手术治疗。 12检查方法采用飞利浦Brilliance 16排螺旋CT扫描机扫描，患者取仰卧位，从颅底至颅顶扫描，扫描条件：120KV，300MAS，探测器宽度05mm，层厚 1mm，旋转床速度10mm/圈。增强造影剂为非离子型碘海醇（300mgI/ml），经高压注射器注入，注射速度为 3～4ml/s，成人总量为 80～100ml，全部患者均经20ml小剂量造影剂试验，以确定扫描延时时间，对于疑血管畸形病例进行动、静脉双期扫描。将原始图像传入工作站进行图像处理，经最大密度投影（MIP）、容积重建技术（VRT）、表面遮盖技术（SSD）等进行三维重建脑血管图像，观察局部脑血管病变情况。并与DSA检查结果进行对比分析，所有CTA检查及DSA检查图像均由同一组放射科医师读判。 2结果 42例患者经CTA后均可见清晰血管，其中诊断为脑动脉瘤25例，烟雾病7例，动脉狭窄7例，未见异常3例。①诊断为脑动脉瘤的25例患者均为单发病灶，位于前交通动脉12例，后交通动脉5例，大脑中动脉4例，大脑前动脉3例，颈内动脉1例；经手术治疗21例，与手术所见完全一致19例，诊断动脉瘤体积略小于手术所见2例；25例CTA诊断结果均与DSA结果一致。②诊断为烟雾病7例，动脉狭窄7例，其血管狭窄位置、形态及异常扩张毛细血管网显示均与 DSA一致。 3讨论 DSA是将影像通过数字化处理，保留血管影像的一种数字减影技术，是目前测量血管病变、血管狭窄的常用方法，具有图像清晰、分辨率高等特点。DSA已被视为临床诊断脑动脉瘤的金标准，其检查诊断准确率高达95%以上[1]。近年来研究发现，CTA检查脑动脉瘤的诊断符合率与DSA基本相同，几乎所有破裂的急性脑动脉瘤经CTA检查后无需DSA检查即可进行手术[2]。本研究中，经CTA诊断为脑动脉瘤25例，均为单发病灶，位于前交通动脉12例，后交通动脉5例，大脑中动脉4例，大脑前动脉3例，颈内动脉1例；经手术治疗21例，与手术所见完全一致19例，诊断动脉瘤体积略小于手术所见2例；25例CTA诊断结果均与DSA检查结果一致。表明CTA与DSA在诊断脑动脉瘤方面具有同等诊断效果，且CTA在显示肿瘤体积、瘤颈及周围结构方面显示更加清晰，分析原因主要与以下几点有关：①CTA可准确测量出瘤体大小情况，明确瘤体血栓及瘤壁钙化情况，而DSA往往因瘤壁钙化小而低估肿瘤体积；②CTA检查期间可任意选择，故在观察瘤体、瘤颈及与周围关系方面较DSA更加清晰、准确，若行三维DSA也可达到上述效果，但设备昂贵，基层医院配备较少；③CTA具有无创、省时等优势，但在判断肿瘤血流及供血图像方面不如DSA[3]。本研究中，诊断出烟雾病7例，动脉狭窄7例，其血管狭窄位置、形态及异常扩张毛细血管网显示均与 DSA检查基本相同。提示，CTA在诊断烟雾病及动脉狭窄方面仍具有较高的应用价值。 综上所述，16 层螺旋 CT血管成像技术在诊断颅内动脉疾病方面有较高的应用价值，可作为首选诊断方法。但在应用时应考虑的技术参数对图像的影响，如：扫描厚层、方向、进床速度等，有待进一步研究。 参考文献： [1]毛俊，王艳萍，彭秀斌，等.16层螺旋CT血管成像在颅内血管性病变的临床应用[J].中国CT和MRI杂志，2007，5（1）：10-11. [2]张飞雪，王青，杨晨明，等.16层螺旋CT血管造影术在颅内疾病诊断中的临床应用[J].医学影像学杂志，2004，14（12）：963-964. [3]张文洪，陈文华，邢伟，等.多层螺旋 CT 血管成像在颅内动脉瘤诊断中的价值[J].中国医药导报，2012，9（34）：91-92.
第二章《经颅彩色多普勒超声检查指南》 一、目的 经颅彩色多普勒超声（Transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低频探头，使声束通过**颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区）而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学的检查方法。 二、适应证 1. 脑动静脉畸形 2. 颅内动脉瘤 3. 颈动脉海绵窦瘘 4. 脑动脉狭窄和闭塞 5. 烟雾病 6. 硬脑膜动静脉瘘 7. 其它脑血管病。广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息。 三、禁忌证和局限性 **颅骨较厚，超声衰减严重，透声窗有限，存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。 四、检查前准备 1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为1.8～2.0 MHz，选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围100～140mm。经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头。 2、患者：一般无需特殊准备，神志不清患者需家属陪同，近期有脑出血患者需临床医生陪同。 五、检查技术 1、检查部位及方法 儿童及**透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。 ①颞窗：患者取侧卧位，探头置于颧弓上方,眼眶外侧缘到耳前的区域,一般在耳前1～5cm 颞骨嶙部范围内,又可将此区划分前、中、后3个检测区域，称颞前、颞中和颞后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。 探头与颅骨表面垂直，进行横断面扫查，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为“心形”低回声结构，开通彩色多普勒显示，调整彩色标尺及彩色增益到合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis环血管的彩色血流图像，采用能量多普勒功能可使血管显像更佳，然后以频谱多普勒取样测量血流速度参数。该透声窗可以显示大脑中（MCA）、大脑前（ACA）、大脑后（PCA）动脉及颈内动脉（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA终末段为红色血流影像，ACA及PCA的P2段为蓝色血流影像，ICA显示多节段的横断面，为圆形血流影像，面积＜0.5cm2。 ②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，项中线左右旁开2cm区域内，受检者取俯卧位或坐位，尽量头颈前屈，探头置于枕外隆突下方的凹陷部位，经枕骨大孔，显示低回声的延脑斜切面，稍作角度和方向调整，彩色多普勒显示“Y”字型两侧椎动脉（VA）和基底动脉（BA）。该窗主要探测VA和BA近段。 ③眶窗：位于眼眶眼球上方。选择高频探头、小器官条件，受检者取仰卧位，眼睑闭合，将探头轻置于眼睑上，声束对准眶上裂，清晰显示球后三角，启用CDFI，调节速度标尺到适宜范围，根据探头放置位置分眶前后窗及眶斜窗，显示眼动脉、眼静脉、ICA虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号，为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像，为低速连续的静脉频谱。
颅内动脉狭窄１５１例临床资料分析 发表时间：2016-03-03T15:22:59.017Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：薛文翠１通讯作者王桂芝２李宏岩１翁晓玲１ [导读] １．河北省秦皇岛军工医院老年病科河北秦皇岛０６６００１;２．河北省秦皇岛市直属机关门诊部河北秦皇岛动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的一种病理生理过程,动脉粥样硬化以及斑块形成、狭窄是导致脑卒中的主要发病原因, 薛文翠１通讯作者王桂芝２李宏岩１翁晓玲１ １．河北省秦皇岛军工医院老年病科河北秦皇岛０６６００１;２．河北省秦皇岛市直属机关门诊部河北秦皇岛０６６００１基金项目:秦皇岛市市级科技计划项目(２０１４０１A１６０) 【摘要】目的探讨颅内动脉狭窄发病特点及相关危险因素.方法采用６４排螺旋CT,对２０１１年８月至２０１３年２月在我院神经内科住院缺血性卒中病人２８３例进行头颈CT血管成像检查,发现颅内动脉狭窄１５１例,其中单纯颅内动脉狭窄６６例,颅内外动脉同时狭窄８５例.比较不同颅内外狭窄组别间年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、血清低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯以及血尿酸之间的关系.结果颅内动脉粥样硬化组血清尿酸水平明显升高,并且随着动脉狭窄程度增加而血尿酸水平明显升高,而合并颅外动脉狭窄组患者吸烟率明显高于颅内狭窄组.结论颅内动脉狭窄与血尿酸水平增高呈正相关,吸烟与颅外动脉狭窄相关.【关键词】缺血性脑卒中;颅内动脉狭窄;尿酸【中图分类号】R７４３．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４２０－０１ 动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的一种病理生理过程,动脉粥样硬化以及斑块形成、狭窄是导致脑卒中的主要发病原因,动脉粥样硬化是随着年龄增长而出现的慢性非炎症性血管病变,其特征表现是动脉管壁增厚、僵硬、管腔狭窄或闭塞.近年来国内外的一些研究证实,高尿酸血症除与痛风发病有关外,也是脑血管病尤其缺血性脑血管病的危险因素之一.高尿酸血症与肥胖、高血脂、高血糖、脂肪肝以及高血压同时出现,共同构成了动脉粥样硬化性全身血管病的危险因素.有关高尿酸血症与冠状动脉粥样硬化性心脏病及颈动脉粥样硬化关系的研究国内外报道较多,而高尿酸血症与颅内动脉粥样硬化性狭窄的关系少有报道.在我国,颅内动脉粥样硬化相关卒中占所有缺血性卒中的３３％－３７％,因此,通过研究高尿酸血症与颅内动脉粥样硬化性狭窄的关系,为防治缺血性脑血管病提供临床依据. １对象与方法１．１研究对象连续入组２０１１年８月至２０１３年２月因缺血性脑血管病在神经内科住院并行头颈部CT血管造影检查,发现１５１例颅内动脉狭窄患者,其中男性９７例,女性５４例,平均年龄(６６．５±８．６)岁.入组标准根据?中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４?[１]制定的诊断标准诊断为缺血性脑血管病.记录所有患者的年龄、性别、病史、影像资料、头颈CT血管造影检查结果、实验室检查资料:血尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂等. １．２方法所有入组患者均清晨空腹采肘正中静脉血４－６ml送我院检验科,当日应用东芝８００全自动生化分析仪及相应试剂检测患者的血清尿酸、糖化血红蛋白、血脂等指标. １．３头颈血管检查方法:采用东芝６４层螺旋CT机,条件电压为１２０kv,管电流为２５０mA,螺距０．５,层厚０．５mm,扫描速度０．４秒/圈,用碘海醇３５０(５ml/s)行增强扫描,用CT注射器经肘静脉团注造影剂７０ml,采用头颈部CTA 智能追踪程序,ROI置于升主动脉水平,CT值达到１２０Hu,自动触发.扫描数据经工作站行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容积再现(VR)和最大密度投影(MIP).观察患者颅内外血管的形态学特征.动脉狭窄分级按照NASCET[２]分级法:轻度狭窄≤２９％;中度狭窄３０％－６９％,重度狭窄≥７０％,闭塞１００％.分组:根据头颈CTA 结果,将１５１例动脉狭窄分为:单纯颅内狭窄、颅内合并颅外狭窄.所有入组患者排除严重心脏病史、出血性疾病、感染及严重肝肾功能不全、血压≥１８０/１１０mmHg或≤９０/６０mmHg及对含碘造影剂过敏者. １．４统计学方法用SPSS１６．０软件处理,正态分布资料平均数和标准差用(x±s)表示,组间比较用t检验,患病率比较用x２检验,P ＜０．０５为差异有显著性意义.动脉狭窄与年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、血清低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯以及血尿酸之间的关系用方差分析.２结果２．１缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄发生情况受检者１５１例,男性９７例,女性５４例,平均年龄(６６．５±８．６),其中单纯颅内动脉狭窄６６例,颅内外动脉同时狭窄８５例. 表１ ３讨论研究表明,７０％的脑血管病是由高血压导致的脑动脉粥样硬化所致[３].然而,颅内外动脉病变在脑血管病人中,病变发生的比率有待进一步的研究调查. 国内林航等[４]观察老年高血压无症状脑梗死病人中,颅内动脉狭窄发生率为４４．２％;李清锋等[５]研究发现,颅内
脑血管病影像诊断新进展 脑血管病（cerebrovascular disease, CVD）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部疾病的总称。出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于CT的广泛应用，能得到及时的诊治。缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重，所以往往延误诊治时机。要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时干预脑缺血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用。 第一部分缺血性脑血管病CT和MRI诊断新进展 一、头颈动脉血管狭窄影像诊断 （一）头颈动脉CTA 1．基本原理和方法 CT血管造影（CT angiography, CTA）是螺旋CT 的一项特殊应用，是指静脉注射对比剂后，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行螺旋CT容积扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。 扫描方式为横断面螺旋扫描，根据需要头颈CTA扫描范围可从主动脉弓到颅底或全脑；经肘静脉以 3.5ml/s的流速注入非离子型对比剂50～60ml；选主动脉层面，使用智能触发技术，CT值设为150HU～200HU。图像后处理技术包括MPR，曲面重组（curved planar reformation, CPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积重组（volume rendering，VR）。应用机器配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，全面显
示血管。 2．头颈CTA应用现状临床实践表明，合理应用CTA能提供与常规血管造影相近似的诊断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势。报道显示颈动脉CTA和常规血管造影评价颈动脉狭窄的相关系数达82％～92％。颅内动脉的CTA能清晰显示Willis环及其分支血管。可以用于诊断动脉瘤、血管畸形及烟雾病或血管狭窄。应用螺旋CT 重建显示脑静脉系统，称脑CT静脉血管造影（CT venography, CTV）。目前，此技术在脑静脉系统病变的诊断上已显示出重要价值。 3．头颈CTA新进展-64排螺旋 64排螺旋CT扫描速度很快，可完成3期以上外周静脉注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、肺动脉、主动脉及四肢血管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。而且它配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，使其在血管成像方面的优势更加突出。总结其在头颈、脊柱CTA上的主要优点有以下几个方面： （1）血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髓CTA； （2）可同时显示血管及其相邻骨结构及其关系，如钩椎关节增生对椎动脉压迫，根据程度可分为级：I级，椎动脉平直，无压迫；II级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄；III级，椎动脉受压，管腔狭窄。（3）可同时显示血管内硬化斑块，特别是在颈动脉CTA；0.6mm～0.625mm层厚的原始图像可以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据CT
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈 动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重 要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1手术指征：
绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及 死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。2禁忌证：（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。3麻醉方式选择：
1．缺血性脑血管病的主要成因 在脑血管病事件中，缺血性卒中占多数，约为80%。在众多危险因素中（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等），动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。颅内外血管(指颅内血管和颈动脉、椎动脉颅外段)狭窄(主要是动脉粥样硬化性狭窄)是缺血性脑卒中的主要血管病理因素，约有70％左右的缺血性脑卒中患者有颅内外动脉的狭窄。 脑血管病诊断的金标准--------脑血管造影 随着医学科技诊断的不断发展，以往无法进行诊断的部位现在可以轻松诊断，通过在DSA下行脑血管造影，脑血管病的患病部位可以直观的在显影下呈现，对后期准确对症治疗起着决定性的作用，拥有其他如CT，磁共振在内的一切检查无与伦比的精确优势。 2.什么是脑血管造影? 脑血管造影是一种常规的、成熟的诊断方法，是用X线来探查中风的原因、动脉瘤的位置及治疗方法的选择。脑血管造影的方法是在病人的大腿根部做一穿刺，通过一细而柔软的导管在动脉内注射造影剂，同时连续拍照，记录造影过程，使脑部的血管图象清晰显示在电视屏幕和X光片上，医生据此用以判断脑血管动脉有无病变，作出准确诊断和治疗选择。
3．脑血管病的治疗方法 脑血管病的治疗主要有药物治疗、外科治疗及介入治疗。三种方法中，药物治疗效果不理想，外科手术(颈动脉内膜剥脱术和颅内外血管架桥术)治疗虽然有效，但相对创伤较大，需要全麻，手术中有时要阻断脑血流，再发生狭窄时不能重复施行，而且此类手术在我国开展得不够普遍。颈动脉内膜剥脱术的并发症约为60％，再狭窄率为7~15％，甚至更高，因此，外科治疗具有许多缺陷，如创伤大，禁忌症严格等，疗效有较强的术者依赖性。采用神经介入疗法对颈部血管(包括颈动脉和椎动脉)狭窄进行血管内扩张和支架置入术，具有手术成功率高、创伤微小、适应症宽、再狭窄(或复发)率低(约5％)和可重复施行的优势，血管内扩张和支架置入术不仅能够通过对狭窄的直接治疗使脑血流增加，脑缺血改善，而且能够预防或降低卒中的再次发作。介入治疗作为一种新的治疗方法，通过在脑部动脉球囊扩张和置放支架，疗效可靠，手术最安全，创伤最小。 4.什么是脑血管支架成形术? 脑血管造影后确诊脑血管严重狭窄后，根据情况进行脑血管支架成形术，在X线透视下，将球囊送至病变血管处，加压充盈球囊将狭窄处扩张，从而改变血管供血，缓解症状。病变处扩张后，需用支架
治疗原则和方法 一、适应症 1、主要适应症：影像检查证实颈动脉狭窄率达到70%并伴有明 确相关的症状和体征者；颈动脉狭窄率为50%以上且伴有明 确的溃疡形成和（或）不稳定斑块者。 2、次要适应症：无症状性单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径） 大于80%者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均大于70% 者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50～70%，但需要进 行全麻的重大手术者，为预防发生术中脑缺血可在术前行单 侧CAS。 3、特殊适应症：影像检查证实颈动脉完全闭塞，但闭塞段长度 《10mm，且远端流出道通畅且并伴有明确相关的症状和体征 者，在技术可行的情况下属特殊适应症。 二、禁忌症 1.严重的神经系统疾患，如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。 2.颈动脉完全闭塞，病变长度大于10mm，伴有影像证实的血管内 血栓和多段狭窄者。 3.有出血倾向的同侧颅内静脉畸形或动脉瘤，又不能提前或同时 给予治疗者。 4.3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。 5.严重心肝肾功能障碍、对比剂过敏等血管造影禁忌者。 三、术前准备
a)明确诊断和制定治疗方案：术前必须经影像检查，准确评价颈 动脉狭窄的病变性质、程度及病变范围，有条件者可行脑血流 灌注成像。也需要进行相关的临床实验室检查和神经系统体 检。临床资料搜集完成后，由至少1名副主任医师组织术前讨 论，以确认手术适应症和手术方案。本术应按照三级介入手术 标准执行相关规定。 b)签订知情同意书：术前必须签署手术知情同意书。主要内容包 括本术的风险和可能的获益情况。要和患者及家属做好充分的 谈话和沟通，尽可能回答他们提出的疑问。 c)患者准备：局部麻醉术前6h、全身麻醉术前12h禁饮食。腹 股沟区备皮的等同脑血管造影术前准备。术前应规范性给予抗 血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林100mg/次，1次/d，和（或）氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少3～5d。需急诊手术者，应 在术前6h将上述药物3d的总量一次性口服。除一般性术前准 备外必须建立有效的静脉通道。 d)器械准备：根据术前制定的手术方案，做好充分的器材准备。 常用器材将在以下的手术操作要点中简要介绍。 四、治疗方法 a)方法的选择：动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架植入 术，不推荐做单纯球囊扩张治疗，纤维肌肉结构不良和大动脉 炎引起的颈动脉狭窄首选球囊扩张成形术，扩张术中发生夹层 等并发症时可植入支架治疗；动脉粥样硬化性颈动脉狭窄行支
颈动脉支架置入术医疗质量控制指标（2020 年版） 指标一、颈动脉支架置入术患者术前 mRS 评估率（NEU-CAS-01） 定义：单位时间内，术前行改良Rankin量表(mRS)评估的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术患者总数 的比例。 计算公式： 术前行mRS 评估的 颈动脉支架置入术患者=颈动脉支架置入术患者数× 100% 术前mRS 评估率同期颈动脉支架置入术患者总数 意义：反映医疗机构对颈动脉支架置入术患者术前规范化评估的现状。 说明：mRS参照《中国脑血管病临床管理指南》。 指标二、颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率（NEU-CAS-02） 定义：单位时间内，术前行颈动脉无创影像评估的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。 计算公式： 术前行颈动脉无创影像评估的 颈动脉支架置入术患者颈动脉支架置入术患者数 =× 100%术前颈动脉无创影像评估率同期颈动脉支架置入术患者总数
意义：反映医疗机构颈动脉支架置入术患者术前规范化 评估现状。 说明：颈动脉无创影像评估包含：颈部血管彩超、颈动 脉 CTA、颈动脉 CE-MRA、颈动脉 MRA。 指标三、颈动脉支架置入术手术指征符合率（NEU-CAS-03） 定义：单位时间内，符合手术指征的颈动脉支架置入术 患者数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。 计算公式： 符合手术指征的 颈动脉支架置入术患者=颈动脉支架置入术患者数× 100% 手术指征符合率同期颈动脉支架置入术患者总数 （一）无症状颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指 征符合率（NEU-CAS-03A）。 无症状颈动脉狭窄患者 无症状颈动脉狭窄患者颈动脉=行颈动脉支架置入术符合手术指征治疗人数× 100%支架置入术手术指征符合率同期无症状颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术总人数 （二）症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指 征符合率（NEU-CAS-03B）。 症状性颈动脉狭窄患者 症状性颈动脉狭窄患者颈动脉=行颈动脉支架置入术符合手术指征治疗人数× 100%支架置入术手术指征符合率同期症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术总人数 意义：反映医疗机构规范化开展颈动脉支架置入术情况。 说明：颈动脉支架置入术手术指征参照中华医学会外科 学会《颈动脉狭窄诊治指南》（2017 年版）。
颅内动脉狭窄介入治疗护理 【概述】颅内动脉狭窄指动脉粥样硬化斑块导致动脉管径变细,引起颅内供血不足而导致相应的症状,俗称中风。 【临床表现】 眩晕、恶心、偏盲、偏瘫、感觉障碍和吞咽困难等 【主要护理问题】 1、脑组织灌注异常与脑水肿有关 2、躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关 3、语言沟通障碍与意识障碍或者大脑语言中枢功能受损、气管切开有关 4、有窒息的危险与意识障碍或延髓麻痹有关 5、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、偏瘫、感知改变、大小便失禁有关 6、生活自理缺陷与偏瘫、认知障碍、体力不支有关 7、有受伤的危险与偏瘫或躁动有关 8、清理呼吸道无效与痰液粘稠、排痰无力有关 9、潜在并发症泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓、颅内压增高等 【护理措施】 (一)术前护理 1.术前准备同全脑血管造影术 2.心理护理:术前向患者及家属介绍脑动脉狭窄血管内支架成形术的日的、意义、注意事项和安全性,以解除思想上的顾虑和精神紧张。 3.术前用药:阿司匹林30mg/天+氯比咯雷75mg/天,术前一日做抗生素皮试,必要时术前晚遵医嘱给予镇静安眠药物。 (二)术后护理 1.病情观察:持续心电监护,观察心率的变化,注意患者意识状态、语言功能、肢体运动、生命体征变化。 2.血压控制:收缩压低于基础血压20%-30%,>80mHg 3.留置动脉鞘管护理:术后留置鞘管,6h后拔鞘。拔鞘后遵医嘱皮下注射低分子肝素。 4.药物治疗:术后3h低分子肝素钠0.4m1,2次/日,全麻者完全清醒后开始服用术前同剂量抗血小板药物。术后24h静脉给予钙离孑通道拮抗剂尼莫地平或尼莫同3ml/h,抗血管痉挛治疗。使用抗凝药期间严密观察全身及穿刺局部有无出血情况。定时监测凝血功能。 5.同神经介入治疗术后护理。 (三)并发症护理 脑过度灌注综合征:与长期低血流灌注导致的脑血管自动调节功能紊乱有关。因为脑动脉狭窄的存在,为了维持正常脑血流,脑血管处于持续舒张状态,无法适应动脉狭窄解除后瞬间的髙血流量。出现头痛、谵妄、呕吐、癫痫发作及局部神经功能缺损为常见的临症状,严重者可有意识障碍及同侧颅内出血。
低灌注脑梗死影像学特点与颅内动脉狭窄的相关性分析 摘要目的分析低灌注脑梗死影像学特点与颅内动脉狭窄的关系。方法100例低灌注脑梗死患者作为此次研究对象，对所有患者进行影像学特点分析，观察患者影像学特点和颅内动脉狭窄的关系。结果100例低灌注脑梗死患者中，有53例单侧颅内分水岭病变患者，47例颅内双侧病变患者；多发串珠样病变40例，楔状或其他多发性不规则病变35例，多发多脑叶病变25例，多发点片状病变10例。所有患者均为多发病灶，磁共振成像（MRI）表现为长T1信号，弥散加权成像（DWI）为高信号，表观扩散系数（ADC）为低信号，或偏低信号。部分患者行脑CT灌注成像（CTP）显示，局部血流动力学异常，而侧支循环建立比较好的患者CTP多为阴性。100例低灌注脑梗死患者中，大脑中动脉狭窄35例，颈内脑动脉狭窄30例，椎基底动脉狭窄17例，大脑前或大脑后动脉狭窄10例，无颅内动脉血管狭窄5例，无动脉血管狭窄3例。结论低灌注脑梗死影像学有其特殊性，病因与颅内动脉狭窄密切关联。 关键词低灌注脑梗死；影像学特点；颅内动脉狭窄 低灌注脑梗死是一种脑血管疾病，它是指患者的颅内灌注压低于正常压力时，从而造成脑部血流量明显下降，导致脑部因缺血而发生病变[1]。目前，低灌注腦梗死在临床上的发病率越来越高，而老年人因为脑血管动脉硬化的原因，成了低灌注脑梗死疾病的高发群体。另一方面，如果患者出现低灌注脑梗死的症状后，不及时就医还会危及患者的性命。因此，对于低灌注脑梗死患者的临床治疗和判断预后，能够有效降低患者的致残率和致死率。本次研究对2013～2015年来本院治疗低灌注脑梗死患者的临床资料做回顾性分析，对低灌注脑梗死患者的影像学特点和颅内动脉狭窄的关系进行研究，具体研究结果报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本次以2013～2015年来本院治疗的100例低灌注脑梗死患者作为研究对象，其中男56例，女44例，年龄50～80岁，平均年龄（65.8±7.5）岁。所有患者均符合全国第三次脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准，被临床诊断为低灌注脑梗死，此次研究中的患者均出现分水岭梗死的情况，CTP显示前循环平均通过时间延长，或伴有脑血流量、达峰时间、脑容量等出现低灌注改变的现象；患者的神经症状变化波动情况和血压水平具有明显的相关性；且全部病例经头颅磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）或全脑血管造影数字减影血管造影（DSA）检查，对患者的颅内动脉血管情况进行了评价。 1. 2 患者的发病原因及临床症状低灌注脑梗死患者经外科手术麻醉后，或是术后发病的有10例，肠胃炎呕吐腹泻后的有14例，术中不规范用药或使用过量降压药物的有16例，消化道出血的有6例，发病原因不详的有54例。低灌注脑梗死患者的症状表现多为出现不同程度的肢体运动功能障碍，或是失语，反应迟钝，昏迷，吞咽困难等一项或多项神经功能缺损的情况。
脑动脉狭窄介入治疗的最新进展 脑动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的主要病因之一，而目前血管内介入治疗是脑动脉狭窄的重要治疗方法之一，并取得了良好的疗效。对脑动脉狭窄介入治疗的最新进展作一综述。 标签：脑动脉狭窄；缺血性脑卒中；介入治疗 随着我国逐渐进入老龄化时代，脑卒中的发病率逐年上升，其中缺血性脑卒中占大多数，我国缺血性脑卒中年发病率为（120～180）/10万，年病死率为（80～120）/10万，而引起缺血性脑卒中的重要原因之一是脑动脉粥样硬化性狭窄。随着血管狭窄程度的增加，特别是重度脑血管狭窄，药物治疗常不能达到令人满意的效果，近年来血管介入材料及相关技术快速发展，脑血管狭窄的介入治疗已成为改善脑缺血的重要手段。 1 颅外动脉狭窄的介入治疗 缺血性脑卒中的重要病因之一是颈动脉粥样硬化性狭窄，尤其是中重度颈动脉狭窄（狭窄度为70%～99%）。血管内介入治疗颅外动脉狭窄尤其是颈动脉狭窄取得了良好的疗效。 1.1 颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA） 对于中重度颈动脉狭窄的治疗，自CEA问世以来发现其疗效明显优于单纯药物治疗。Radak等[1]的一项前瞻性非随机对照试验结果显示，在颈动脉近乎完全闭塞的有症状患者中，CEA相比单纯药物治疗有较低的脑卒中发生率和死亡率。技术的发展和操作经验的累积极大地提高了CEA的临床疗效，使其成为治疗颈动脉狭窄的“金标准”。 目前CEA的手术方式分为两种，即翻转式颈动脉内膜切除术（eversion carotid endarterectomy，ECEA）和标准式颈动脉内膜切除术（standard carotid endarterectomy，SCEA）。Demirel等[2] 公布的结果显示，存有症状的颈动脉狭窄患者中，SCEA相较于ECEA有更好的围术期神经系统结局，但长期随访发现采用ECEA治疗的患者其脑卒中发生率更低。但王继跃等[3]分析了265例接受CEA的颈动脉狭窄患者，两组分别接受SCEA及ECEA的患者在术中阻断时间、神经损伤发生率及术后症状缓解率等方面差异均无统计学，随访5～55个月，两组均未出现新发脑梗死病例，说明SCEA及ECEA均可有效地治疗颈动脉狭窄。 1.2 颈动脉血管成形及支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS） CAS是近年来新兴的一种微创手术方法，由于其创伤小、见效快、并发症少等，具有很多CEA无法比拟的优势，目前已成为治疗颈动脉狭窄的主要手段。
颈动脉狭窄诊治指南（全文） 概述 1 指南制定的方法和背景 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南，2016年CRRST 临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外，均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。 2 流行病学 2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。脑卒中患者当中缺血性卒中约占80％左右，其中约25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，而且危险因素的控制率在我国很低。
3 颈动脉狭窄的病因及致病机制 颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制： （1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞； （2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞； （3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注； （4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅 外段颈动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的 重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1手术指征：
绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。2禁忌证：（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。3麻醉方式选择：