膝关节骨关节炎软骨缺损的修复
华中科技大学同济医学院附属协和医院吴宏斌
目前临床常用的修复方法是什么？其各有什么有缺点？
由于骨关节炎确切的发病机制和
病理进展过程还不清楚,又由于软骨细
胞及软骨基质有独特的生物学特性,目
前的许多促软骨修复的方法还处在
“前途光明,道路异常曲折”的阶段。
膝关节是垂直负重的关节,其关节软骨长期受高压应力的作用,是骨关节炎(OA)患者最容易受累,也
是对日常生活能力影响最多的关节。软骨退变缺损是骨关节炎最主要和始动性的病理改变,有关其修复的研究比较多,本文主要从常用的促软骨修复方法、机理、存在的问题及其临床应用几个方面对目前有关骨关节炎软骨修复的研究做一简单介绍。
制约软骨修复的软骨生物学因素
促骨关节炎软骨修复方法较多,但仍存在问题
(一)自体组织移植
关节软骨修复报道最早见于1908年Lexer对新鲜异体骨软骨移植的临床应用,当时认为移植后关节功能良好,但术后16年对该组14例患者中2例移植物的组织学研究表明,关节软骨完全被纤维组织替代。随后的动物实验表明,自体关节软骨移植于其他部位时能良好存活,而异体关节软骨则被纤维组织包裹吸收,说明是免疫排斥反应导致移植失败。
不过自体骨软骨很难获得,1959年Lester发现肋软骨缺损区在缝合软骨膜后能被软骨组织充填,1972年Ritsila发现骨膜移植成骨的中间阶段是软骨组织,说明骨膜或软骨膜可能成为软骨修复材料。但是这两种修复材料获得的软骨组织质量和生物力学性能均不及正常关节软骨。虽然持续被动运动能够让修复组织的质量更接近于透明软骨,但它们仍然多在一年左右的时间出现软骨退变。另外,不管是骨膜或软骨膜的成软骨能力都与患者的年龄有关,年龄越大,能力越差。因此,这两种材料不适用于年龄较大的骨关节炎患者。由于远期效果不佳,对年龄偏小的软骨缺损患者应用之后疗效也不能保证,所以自体组织移植没
有在临床推广。
(二)自体细胞移植
1962年Calandruccio在幼犬股骨髁部钻孔后,发现软骨缺损部位很快被增生的纤维软骨样组织填充,说明来自软骨下骨的间、充质细胞有成软骨能力。1993年,Shapiro用3H-Cytidine标注的方法,明确证实该法修复的软骨细胞来源于骨髓间充质细胞。虽然该法获得的软骨组织同样很容易退变,不过由于它的成软骨能力受年龄影响不大,而且骨关节炎晚期患者常合并明显的软骨下骨质硬化,将硬化骨钻开的做法很容易被临床医生和患者接受,最重要的是它能明显缓解疼痛,临床上常作为促非负重小关节骨关节炎软骨修复的有效方式。
(三)组织工程修复软骨缺损
尽管目前软骨组织工程的研究基
本处在体外和动物体内实验阶段,距离
有效的临床应用尚有艰巨的道路要走,
但其发展速度和临床应用前景已受到
广泛关注。
如果将软骨细胞在体外扩增时转染对细胞分裂或合成有促进作用的生长因子,则能弥补骨关节炎造成的低成软骨能力。生长因子还可使其他一些具有成软骨潜能的细胞如骨髓基质细胞成为良好的移植材料,而后者相对于软骨细胞更容易获得。细胞输入缺损部位后需要有良好的固定让其在缺损处发挥最大的作用。现行的自体软骨细胞移植术采用自体骨膜将软骨细胞包被于缺损处。随访研究表明,该法最常见的副作用就是骨膜肥大增生产生的关节摩擦感和关节肿痛。虽然这些负反应会随时间推移逐渐消退或通过关节镜下清除增生的组织得到控制,但骨膜对修饰细胞的生长因子同样会产生明显的生长性变化,使用修饰因子后该副反应的发生率将会大大增加,因此有必要寻找更好的能承载并将移植细胞固定于软骨缺损部的生物材料。以细胞、因子和材料为主体的组织工程学是近年来促骨关节炎软骨修复研究的重点。
有利于软骨细胞修复的细胞因子可以分为三类:
(1)促软骨细胞生长及合成代谢:主要有胰岛素样生长因子
(IGF)、成纤维生长因子(FGF)等。
(2)诱导种子细胞向关节软骨细胞分化:主要有骨形态发生蛋
白(BMPs)、TGF-β等。
(3)抑制软骨细胞对细胞外基质的降解:如IL-1受体拮抗剂
(IL-1Ra)等。
以往的许多研究多使用单因子转染,最近有学者发现复
合转染BMP-7和IGF-1后,软骨细胞的合成能力明显高于单独
转染其中一个因子的合成能力,提示复合转染可能会有更好
的修复效果。种子细胞仍然主要为软骨细胞和骨髓基质细胞,
这方面的进展主要表现在如何让细胞在体外尽可能扩增而不
丧失其良好的成软骨能力,或让软骨细胞复合在生物材料上
扩增,体外形成具有透明软骨结构的人工软骨。Martin JA等
将端粒酶转入软骨细胞后发现能明显改善老化软骨细胞的成
软骨能力,提示软骨细胞的“永生化”研究也可能是改善骨
关节炎软骨修复的良好方法。对生物材料的要求主要是能维
持或促进种子细胞合成基质,并能逐渐降解让位于新合成的
基质。目前应用的都是一些生物相容性较好的有机降解材料,
如Ⅰ型胶原、Ⅱ型胶原、聚乳酸、聚乙烯酸复合物(PLA/ PGA)、
纤维素、海藻酸、明胶和几丁糖衍生物等。
虽然有许多动物实验表明组织工程材料修复软骨缺损获得的软骨质量较以前的修复方法更接近于关节透明软骨,但在耐用性上仍无法取代正常软骨。另外,修复软骨和自体软骨之间的整合也非常困难,光镜下很容易看到两者之间的界限或裂隙,软骨基质成分如蛋白多糖和断裂的胶原片断很容易从裂隙中丢失；修复软骨通常薄于正常软骨,导致软骨表面不光滑,这些都可加重软骨退变。有学者认为整合不佳可能与软骨基质中大量的蛋白多糖与其他组织的黏附性能差有关,他们用能除去蛋白多糖的酶预处理软骨缺损的边缘,观察到修复组织与自体组织的连接能力明显提高。另有一些学者发现持续被动运动能改善修复组织与自体软骨间的连接,并使修复软骨的厚度更接近于正常软骨,这说明适当的应力不但能改善软骨细胞
的代谢,还能促进软骨间的粘和。考虑到软骨细胞正常的代谢需要良好的应力刺激,许多学者将种子细胞、生长因子和人工基质材料共置于压力可调的封闭式培养基,或是在离心状态下进行培养,确实获得了一些类似透明软骨细胞排列和基质组成的软骨组织,但由于软骨整合问题还没有解决,这些人工软骨植入体内后,仍然很难达到我们所期望的使用寿命。
既然材料与软骨、修复软骨与正常
软骨的整合问题在目前还难以解决,那
么是否可以从另一个方向进行研究？
研究结果怎样？
(四)关节腔内直接注射转基因的细胞或重组质粒
研究人员对关节腔内直接注射转基因细胞或直接关节腔内转染重组质粒治疗OA的可能性进行了研究。Doherty PJ等观测了软骨细胞悬液直接注入关节腔后的分布情况,发现外源性软骨细胞呈斑片状附着在软骨上,随时间延长,其附着的稳定性越好。其后有学者发现软骨细胞可以通过膜上的β1整合素与软骨基质中的Ⅱ型和Ⅵ型胶原相连,这种连接在软骨缺损胶原外露部位更为明显,说明将软骨细胞直接输入关节腔后它们可以在软骨受损部位聚集发挥作用。虽然聚集在受损部位的细胞浓度可能没有采取手术包裹方式那么高,但这种方法为修复非全层软骨缺损和防止早中期软骨退变向晚期进展带来了希望。Murphy JM等将透明质酸承载自体骨髓基质细胞注入羊骨关节炎模型中,也发现与单纯透明质酸组相比,软骨退变程度明显降低。
Pan RY等将重组的腺相关病毒载体携载IL-1受体撷抗体的基因直接注入鼠膝关节中,不但能在关节液中检测到IL-1Ra,还发现能明显抑制鼠关节炎模型中滑膜炎症,缓解软骨退变。提示如果只是以抑制软骨退变为目的,关节局部的生长因子和炎性因子抑制剂可能不象修复软骨缺损时需要的那么高,将这些因子直接体内转染也能获得良好的结果。
基础研究始终是为临床应用服务
的,如何让软骨修复真正走向临床？这
应该是我们全体医务人员共同努力的
方向！
临床常使用的修复方法
胫骨高位截骨术可以纠正膝关节骨关节炎患者常见的下肢力线紊乱,能明显改善患者的临床症状。虽然最近有许多研究表明,截骨术后软骨缺损区可以长出增生修复的软骨组织,但该组织为表面粗糙极易退变的纤维软骨组织,因此很难期望有良好的远期疗效。
关节镜下冲洗,软骨创面修整和微钻孔术的优点在于创伤小,能在短期内去除关节腔内的炎性刺激物和炎性因子,既能迅速改善患者的临床症状,又能为软骨修复提供良好的内环境,但其本质仍然是钻孔后软骨下骨的血供及间充质细胞形成的纤维软骨,临床效果并不理想。
关节镜下补片术(paste)将同一关节非负重部位的正常软骨及软骨下骨捣成薄片,然后置于微钻孔后的软骨缺损区,由于修复细胞中含有许多自体正常软骨细胞,随访的组织学研究表明其结构和组成更接近透明软骨,而且症状缓解时间较长(随访时间最长为7年),有良好的应用前景。
关节镜下马赛克成形术(mosaicplasty)将许多微小的骨
软骨块植于软骨缺损区,实际上是微创的自体骨软骨移植术,
由于受到骨关节炎关节局部的病理环境及软骨细胞成软骨能Array
力的影响,在骨关节炎软骨缺损修复中使用较少。
总的说来,现在还没有良好的办法修复膝关节骨关节炎
软骨缺损,但是在研究软骨修复过程中激发出来的一些新的
研究领域如软骨与细胞的黏附机制,软骨细胞的营养机制,软
骨细胞受压应力影响的分化机制及相应的生物学功能变化,
转入端粒体酶后软骨细胞的“永生化”等将有助于解决修复
组织质量差和修复组织与正常组织难以整合在一起的难题,
为软骨修复带来突破性的进展。
总结
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关节软骨损伤 TAMARAK.PYLAWKA RICHARD W.KANG BRIAN J.COLE 关节软骨在关节活动中起着非常重要的作用，主要有润滑、缓解压力并提供光滑关节面的功能。急性、反复性外力和关节扭力均能够造成膝关节软骨面损伤。关节软骨损伤可导致关节疼痛、肿胀及功能障碍，并可加速关节退行性病变。保守治疗包括口服药物、佩戴支具和物理治疗等。手术治疗包括从简单的关节镜下清创到复杂的组织修复，以及自体软骨细胞种植等多种方法。医师在选择治疗方法时应充分考虑患者的年龄、症状严重程度、关节活动度和损伤特点。本章节概述了关节软骨损伤的病因、诊断和治疗。 流行病学调查 在美国每年约有900，000人出现软骨损伤，其中大约200，000名患者为重度损伤（Ⅲ级或Ⅳ级）需接受手术治疗。Curl等人对31，516名接受关节镜检查的患者进行了回顾性研究，结果显示63％的患者确诊存在关节软骨损伤，其中41％的患者为3级，19％为4级。Hjelle等人在一项前瞻性研究中对1，000名接受膝关节镜检查的患者进行了评估，结果显示61％的患者确诊有软骨或骨软骨损伤，其中55％为3级，5％为4级。研究同时显示不同程度的软骨和骨软骨的损伤，在单个关节内可表现为简单损伤也可表现为复杂损伤；膝关节软骨损伤的最常见部位在股骨髁内侧的承重区域（58％的软骨损伤发生在膝关节）；股骨髁外侧和髌股关节处亦可发生软骨损伤。 组织结构 关节软骨由大量细胞外基质（ECM）和唯一的细胞类型---软骨细胞组成，其中软骨细胞稀疏地分布于组织间，占整个组织重量的10％左右（见图30－1）。软骨细胞对关节软骨内环境稳定有着重要的意义，包括合成、分泌和维持细胞外基质（ECM）稳定等作用。软骨细胞在代谢过程中维持关节软骨内环境的动态平衡与各种因素有关，包括细胞因子和生长因子，以及流体静力和化学压力感受等作用。细胞外基质的主要由水（占总重的65％－80%）、蛋白多糖（聚蛋白聚糖，占总重的4％－7％）、胶原蛋白（主要是2型胶原蛋白，占总重的10％－20％）和其他一些寡蛋白、糖蛋白组成。组成关节软骨的水份根据与关节软骨面的距离呈不均性分布。大部分水份分布于细胞外基质（ECM）的分子间隙，部分水份聚集于软骨面起到润滑作用。当存在压力梯度或组织压缩时软骨内水份可在组织内移动。软骨内蛋白多糖大部分以蛋白聚糖聚合物（聚蛋白聚糖）形式存在（见图30－2）。Core 蛋白聚糖是一类非常复杂的大分子糖复合物，主要由糖胺聚糖共价连接于核心蛋白所组成。蛋白聚糖具有亲水性，能够结合水份来抵抗外界压力。胶原（主要是Ⅱ型胶原）作为结构性分子主要分布于软骨组织内，通过其分子表面的微纤维连接并聚集于组织内不同位置。胶原分子的这种特殊结构能够给软骨组织提供足够的抗拉强度来抵抗外界剪切力。自关节面向深部，关节软骨可分为浅表区、过渡区、深区以及钙化软骨区。（见表30－1，图30－3）。骨性关节炎可加速关节软骨的退变，患者在50岁以后其病变程度呈非线性增长。一般来说，骨性关节炎可引起弥散性功能障碍、蛋白纤维形成和关节软骨变薄等病变。软骨软化多表现为肉眼可见的软骨破坏，如不同深度软骨的软化、出现裂缝等（如表30-2）。软骨软化的程度还可根据关节镜检查结果并利用Outerbridge分级法来确定（如图30-5）。但目前较为常用的软骨损伤分类法是国际软骨修复协会的5级分类法（见表30-3）。 病理 正常的关节软骨厚约2-4mm，能够承受5倍体重的重量。关节软骨损伤分为3种类型：局部损伤、全层损伤和骨软骨骨折。局部关节软骨损伤指仅限于关节表面细胞和基质成份的
主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天 现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，
对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。 专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。 辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平 最后诊断：初步诊断： 左膝关节骨性关节炎 上级医师签名：医师签名： 年月日 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容， 供参考，感谢您的配合和支持）
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。 2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。 3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。 4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。 膝关节骨性关节炎的诊断方法
骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。骨性关节炎又叫退行性关节炎，实际并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。 膝关节骨性关节炎的诊断方法： 1.反复劳损或创伤史。 2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。 3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。 4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，
膝关节骨性关节炎诊疗规范 （一）诊断规范 临床症状： 膝关节骨性关节炎根据有无局部原因分为原发性和继发性两种：原发性膝关节骨性关节炎多与遗传和体质有关，多见于肥胖的老年人。继发性膝关节骨性关节炎可发生于任何年龄，在局部其他原因基础上继发，包括：（1）先天性发育异常，如先天性膝内外翻，致关节面结构异常。（2）长期机械性刺激，如某些职业或工种的膝关节反复轻微机械性磨损刺激。（3）损伤如关节内骨折或膝关节半月软骨破裂等。（4）关节疾病使软骨损伤，如关节感染、血友病等。（5）医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，造成包括膝关节在内的全身性关节的损害。 临床表现： 1、继发于某些疾病：①先天性发育异常，如先天性膝内外翻，致关节面结构异常。②长期机械性刺激，如某些职业或工种的膝关节反复轻微机械性磨损刺激。③损伤如关节内骨折或膝关节半月软骨破裂等。④关节疾病使软骨损伤，如关节感染、血友病等。⑤医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，造成包括膝关节在内的全身性关节 2、膝关节疼痛及活动受限，上、下楼或从坐位站立时明显。 3、可有“晨僵”或“静息痛”，如有游离体则有关节交锁。 体征： 1、髌骨及关节周围有压痛。 2、有时可触及关节摩擦感。 3、急性发作时，可有膝关节肿胀，股四头肌痉挛。 辅助检查： 1、实验室检查：血沉正常，胶乳试验（一），关节滑液为非炎性，淡黄清亮，粘度高，粘蛋白凝块试验好，白细胞一般不超过1000个，以单核细胞为主。 2、骨关节X射线分级： 0 级：正常。 Ⅰ级：轻微，关节间隙狭窄。 Ⅱ级：轻微～～中等，关节间隙狭窄，软骨下硬化，肥大性结节，侵蚀。
Ⅲ级：中等，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节、侵蚀。 Ⅳ级：中等～～严重，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节，轻到中度侵蚀和/ 或囊变，偏位。 Ⅴ级：严重，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节，中到重度侵蚀和/ 或囊变，半脱位。 （二）治疗规范 1、药物治疗药物治疗的首要目的是缓解疼痛，其次是阻止关节炎的进一步发展，根据药物作用方式，分为全身用药和局部用药。全身用药包括镇痛剂，非类固醇消炎药非甾体抗炎药、维生素和软骨保护剂等局部用药包括关节表面外用及关节腔内注射用药，前者主要是非甾体抗炎药如扶他林乳胶，消炎痛药膏等，后者主要包括关节腔内的注射糖皮质激素及透明质酸盐，常用于关节剧痛或传统止痛药无效时。每周一次，五周为一个疗程。 2、物理治疗物理治疗的主要作用是扩张血管，改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除血肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能的恢复，常用的疗法有超短波疗法，低中频电刺激疗法，超声波疗法，脉冲磁疗法及光疗等。 3、运动疗法一般膝关节骨性关节炎患者无需卧床休息，一旦出现关节肿胀，则应卧床休息，减少活动，必要时病变关节局部需短期固定，注意保持正确的姿势。 4、关节镜下关节腔清理当膝关节骨性关节炎保守治疗无效或效果不佳时可以行关节镜下关节腔清理术。术后可根据病情积极关节腔注射玻璃酸钠治疗，延缓病情发展。 5、人工关节置换术对于骨性关节炎的晚期患者，保守及关节镜手术无效，膝关节疼痛，活动受限，生活质量严重下降，可以积极人工关节置换。术前预防性给予抗生素，手术前半小时继续给予抗生素预防感染。术后开始下肢正规康复训练，12～24小时皮下注射0.4ML 低分子肝素钙，用7-10天。抗生素应用3～5天，术后14天拆线。 （三）入院医嘱 1 常规医嘱： ①骨科护理常规
患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20 年，加重1月。于2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。 一、病例特点： 1. 病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8 C不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子” 定量示：内风湿因子f 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎 感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。 2. 查体：T36.2 °C P68 次/分R20 次/分 BP130/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68次/ 分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 3. 专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
首次病程记录 2010年7月23日 15：00 病例特点: 1、邹桂英，女，74岁，居民。 2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。 3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多 于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏 史不详。 5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红 肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验 （＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病 理反射未引出。 6、辅助资料:于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测 定示：重度骨量减少。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范 畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳 则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。 2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可 病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑 数。与本患者病证不符，可暂不考虑。
如何康复护理膝关节骨性关节炎 骨性关节炎是一种随着年龄增长退化性慢性的骨关节病变，病期较长反复发作等特点，严重 影响人们生活质量。由于人们进入老年后，骨质疏松、体质下降，不适当的活动尤其对膝骨 关节软骨、关节囊、韧带造成长期超承受应有的压力负荷，而使膝关节磨损或退位，若软骨 复位修复失常，导致早期退变，严重的话会引起关节液增多，导致膝盖内红肿疼痛难忍，因 此膝关节骨性关节炎尤其常见，若不及时对自己的膝骨关节进行正确的康复护理，长期使软 骨与骨连接间得不到正确的复位与修复，引起软骨质增生疼痛难忍，就会严重影响正常的生 活活动。 1.认识膝关节骨性关节炎症状 膝关节、肌肉、韧带主要支撑人体的活动功能，膝关节骨性关节炎分原发性和继发性的关节炎。前者通常发病缓慢，随着年龄的增长而增加，故被认为是和年龄有关的关节退化性病变。继发性可继发于先天性畸形、损伤及炎症。膝关节骨性关节炎发病缓慢，往往劳累后出现膝 关节疼痛、肿胀或发软，尤其以蹲起或上下楼梯明显，关节僵硬有声响，起、蹲、行走、时 屈伸困难，下肢活动范围受到障碍，时间久了可以出现关节畸形。 2.膝关节骨性关节炎病因形成 膝关节骨性关节炎是以膝关节软骨发生退变，通常指关节软骨破坏、皲裂、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。日常生活造成的膝关节病因大致分为以下 几种：第一，膝关节炎随着年龄增长，长年累月的站、蹲、行等超压负荷承载，造成慢性软 骨软组织性劳损。第二，由于女性身体素质随着年龄增长更年期内骨质疏松明显，所以发病 率高于男性。第三，肥胖者由于自身的体型体重较大而增加膝关节承受压力，也成为发病率 较高的群体之一。第四，营养结构不均衡而发生骨质疏松，注意营养搭配，满足正常的骨质 代谢。 3.膝关节骨性关节炎的康复护理 （1）生活习惯指导 由于膝关节骨性关节炎的发生与个人的生活习惯密切相关，同时患病期较长，康复护理是一 个长期性的，康复患者应注重个人生活习惯改变，应当纠正错误的思想和行为来进行康复护理。对于膝关节负荷量大工作的患者，要适当适量的运动，不能负荷体力劳作，长期得不到 缓解，使病情愈加严重复杂，会影响后续的康复治疗；中老年人患者随年龄骨质变疏，女性 更年期雌激素随着年龄增加而变少导致膝关节松散，在运动时要格外小心，防止意外跌倒造 成膝关节的损伤，喜穿高跟鞋的女性在疼痛未减消时尽量不要穿高跟鞋，应防止扭伤和摔伤。对于肥胖者应杜绝嗜吃嗜睡，适当的参加体育活动减轻体重。膝关节炎疼痛有其反复性特点，稳固膝关节机能活动功能，纠正不同生活患者的坏习惯，要针对性健康教育显得尤为重要。 （2）膝关节疼痛护理 首先了解其发病原因，采取正确的躺、卧姿势减轻疼痛感为宜，非关节急性炎症期时可找到 患者局部疼痛点进行热敷按摩，热敷具有扩张血管，改善局部血液循环，减轻水肿，缓解肌 肉痉挛，要注意温度不宜过热，时间不宜过长。还可以在关节处及周围做轻揉、按压、按摩 等放松，对肿胀的关节或肢体可从远端向近端推擦、轻揉、按摩，但是要避免直接在关节表 面上大力按压，在护理按揉捏拿时注意力度，观察皮肤变化，并注意疼痛感缓解变化。也可 以作为自我保健减轻膝关节疼痛感护理方法。 （3）辅助器具护理
MRI对膝关节软骨损伤的诊断一、介绍关节软骨属于透明软骨，表面光滑，呈淡蓝色，有光泽，厚度约1-5mm。关节镜检查只能看到形态，MRI是目前唯一日常性成像方式，已经发展成检查关节软骨主要的主要技术。二、关节软骨的组织结构关节软骨属于透明软骨，关节软骨根据细胞胶原介质分四层结构第一层是浅表层，也称为切线层。胶原纤维排列方向与关节面相互平行；第二层是附着层；胶原纤维成斜线排列；第三层是辐射层；胶原纤维排列方向与关节面相互垂直；第四层是钙化层；与骨性关节面紧密结合在一起。在辐射层和钙化层之间有一条线，称之为潮线，是关节软骨成熟的标志。 三、MRI对关节软骨的成像技术MRI对关节软骨的成像技术分为形态学成像技术和分子影像学成像技术。分子影像学成像技术涉及关节软骨的组织成分。分为软骨细胞、细胞外基质（包括电解液、5%蛋白多糖、20%胶原纤维等）。分子影像学从分子角度检测钠离子浓度变化、蛋白多糖变化以及蛋白多糖中糖原多糖变化情况，然后通过分子结构的改变来重建图像。从组织学上说，软骨损伤的因素包括外伤、配电以及其他非理化性因素等。软骨的损伤包括浅层、附着层、辐射层甚至钙化层的损伤。关节软骨无神经血管乃至淋巴，因此关节软骨受到创伤很难愈合。软骨损伤不是单一的疾病，还涉及邻近组织一些静态的改变，如韧带的损伤、组织下变化以及骨性关节炎的变化等。最终导致患者的功能障碍。核磁有很强的空间和密度
分辨率，能够早期探测出软骨的变化，进而做出适当的处理。因此核磁在软骨的探测方面，具有独到的优势。（一）形态学成像技术形态学成像技术，也是临床上常用的检测技术，可以清楚的显示关节软骨形态、大小以及厚度。能够提供准确的信息，对关节软骨的分度如局限性缺损、全层的缺损以及关节软骨修复术当中也起着很重要的作用。关节软骨从形态学上分类：0级：正常关节软骨。如右图A 1级：形态正常，信号略有增高。如右图 B 2级：关节软骨表层缺损，但未及关节软骨厚度的50%。如右图C 3级：关节软骨表层缺损，超过关节软骨厚度的50%但未达到100%。如右图D 4级：全层关节软骨的缺损。其中4级分为 1 累及关节软骨下骨质的缺损(如上图F)和未关节软骨下骨质(如上图E)两类形态学成像技术临床上常用的有T1WI、T2WI以及T2WI-fs。如上图。它们显示骨性结构，关节软骨和关节腔积液方面都具有各自的优势。 T1WI显示解剖细节有图特的优势。 T1WI下可以看见解剖结构序列、关节软骨以及软骨下的骨质、骨小梁以及骨髓分层的对比度都能很好地显示。因为关节积液在TI加权图像上显示低信号，关节软骨显示中等信号，低信号的关节积液和中等信号的关节软骨之间缺乏明显的对比，因此TI加权像对软骨表层浅层缺损的显示不敏感。但因为T1WI关节软骨和关节软骨下骨质对比明显，则T1WI显示关节软骨深层缺损比较敏感。 T2WI以及亚真像对关节积液和游离水的信号非常
病情记录 科室：姓名：床号：住院号： 首次病情记录 2011-07-08 12:00 患者，陈六，女性，60岁，因“反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天”入院一、病情特点 1、女性，60岁，农民。否认有药物过敏史。 2、自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 3、查体：T 36.7Co、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。 专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。 4、辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。 二、诊断、诊断依据及鉴别诊断 1、初步诊断：左膝关节骨性关节炎 2、诊断依据：1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。4）X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平3．鉴别诊断：1）类风湿性关节炎。支持点：左膝关节疼痛，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善。不支持点：类风湿性关节炎发病年龄多为30-50岁，以多发性对称性四肢大小关节受累为主，而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状，同时RF检测常为阳性。 2）化脓性关节炎：支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。不支持点：化脓性关节炎常伴有关节局部红肿热痛，白细胞升高，中性粒细胞百分百升高，关节液培养可见细菌生长。 3）强直性脊柱炎。支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。不支持点：强直性脊柱炎以男性多发，并且以青年人为主，以下腰部为早期主要症状，并且在X 片上病变以骶髂关节炎为主，并且晚期可出现“竹节样”脊柱，90%的病人
膝痹（膝关节骨性关节炎OA）中医诊疗方案 膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常见の慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。 一、中西医病名 中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090） 西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901） 二、诊断 （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。 1、临床表现 膝关节の疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。 2、影像学检查 X线检查：骨关节炎のX线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3、实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性 4、具体诊断标准 综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可
诊断膝关节骨性关节炎。 5、骨性关节炎の分级 根据Kellgren和Lawrecneの放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级： （二）疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）。 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）。 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。 （三）证候诊断 1、风寒湿痹证 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2、风湿热痹证 起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3、瘀血闭阻证 肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4、肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。 （四）鉴别诊断
膝关节炎的康复方法 1、关于膝关节炎 膝关节疾病是一种退行病变，源于运动和使用中的磨损。人体中，骨与骨之间通过软骨接触，即关节软骨，正常的软骨组织光亮平滑，但随增长或运动损伤，导致软骨过度磨损，软骨碎片掉入关节腔内，既而刺激关节囊，造成关节液过多，引发红肿热痛，久之出现退化性关节炎。病情严重后，软骨磨损的区域附近会出现骨刺增生。关节炎通常有四个症状：一是疼痛，二是关节变形肿胀，三是晨起感觉僵硬、运动后症状缓解，四是关节活动时有声音。 2、关节软骨的营养 软骨由于没有血管，其营养成分来自于关节滑液。软骨就像吸水的海棉，当我们运动时，软骨受力挤压，软骨中的关节滑液被挤出，压力消失时，关节滑液又吸回到软骨内中，这样形成一个动态的平衡。在关节滑液进出软骨的过程中，营养成分才能进入软骨组织内部，维持软骨的健康。 3、关节软骨疾病的康复方法 对于退行性的关节病变，只能通过患者自身的生理机能进行一定程度的修复，完全治愈是很难的，甚至只能是减缓关节软骨退行的速度，或者暂停退行的进程。因此，患者只能通过运动康复和进食营养制品来对抗关节疾病。
1）合理运动康复 首先，要破除运动将增加关节磨损的错误观念。退行性关节炎患者通常因为运动疼痛和担心运动加剧关节磨损的原因，不敢走动，致使软骨缺乏关节滑液进出所带来的营养成分，导致软骨营养不良，恢复缓慢，天长日久将出现更大的问题。适度的运动一方面可以增强软骨的海棉作用，保证软骨得到足够的营养，另一方面也可以增强节点周围的肌腱力量，减少软骨磨损的机率。 其次，要选择合理的运动形式。在所有运动中，走路是中老年人的最佳选择，骑自行车、跳舞、游泳等有氧运动也可以尝试。运动过程中要遵循适度的原则，把这些运动融入到日常生活之中，不要一曝十寒，而应随时为之。每天应走路半小时。走路属于节律性运动，是退行性关节炎患者的最佳选择。每天至少走半个小时，如果持续走1、2个小时也没有不舒服，那么可以继续保持运动强度。游泳过程中，关节受力较小，因此也是适合的运动。骑自行车时，大多数体重落在臀部，膝盖受力较少，也是不错的运动形式。 最后，必须提高股四头肌的力量。股四头肌是膝盖周围最大的肌肉，强壮有力的股四头肌能够有效的吸收膝关节承受的冲击力，减缓退化性关节炎的症状。增强股四头肌可以通过静力训练来实现，即患者采取类似于"蹲马步"的姿势，在半蹲的状态保持尽量长的时间。半蹲静力训练可以从每次
姓名：陈六籍贯：云城区 性别：女职业：农民 年龄：60 病史陈述者：本人 婚否：已婚入院日期：2011-7-8 民族：汉记录日期：2011-7-8 地址：云浮市云安县前锋镇 主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天 现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病
关节软骨损伤组织工程修复进展 关节软骨的损伤和病变是临床常见疾病，可以发生于任何年龄和性别。由于关节软骨没有血管、神经及淋巴组织，本身不含祖细胞，所以自身修复能力十分有限，一旦发生损伤，会导致关节肿胀和疼痛，加速骨关节炎的进展，必须进行修复或置换，如何有效地修复关节软骨损伤始终是医学界尚待解决的难题之一1。1987 年, 美国国家科学基金会(NSF)在加福利亚举行的专家讨论会上提出了“组织工程”的概念：运用工程科学和生命科学的原理和方法, 从根本上了解正常和病理的哺乳动物的组织结构与功能的关系, 并研究生物学替代物以恢复、维持和改进组织功能。Hunziker将其描述为是一种从结构和功能上重建哺乳动物组织的艺术。内容主要包括：(1) 细胞外基质替代物开发；(2) 种子细胞性质研究；(3) 组织工程化组织对各种病损组织的替代。软骨组织工程技术是在体外培养、扩增软骨种子细胞，并且以较高浓度将其种植于具有良好的生物相容性和降解性的支架材料上构建组织工程软骨，然后植入到组织缺损部位，完成组织的修复和重建。软骨组织工程的最终目的就是得到高质量的修复组织和长期有效的功能，为病人最终解决痛苦。从这种意义上看，组织工程方法是目前治疗关节软骨损伤最有希望的方法，是目前软骨损伤修复研究的主要方面。组织工程软骨的发展大致经历了三个阶段： 1.第一代组织工程软骨技术：骨膜覆盖自体软骨细胞移植。首先通过软骨活检取材后体外分离培养受体自己的软骨细胞，单层培养扩增，将扩增后的细胞再植回到软骨缺损部位。通常取胫骨内侧近端的骨膜，切成与缺损吻合的片状，缝合在缺损边缘，将骨膜移植覆盖缺损处表面以防止软骨细胞露出，自从瑞典的
《骨关节炎的康复治疗》专家共识 周谋望李建华岳寿伟何成奇张长杰马诚王玉王惠芳宋林牟翔朱珊珊张芳郑光新杨卫新 骨关节炎(osteoarthritis，OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关。骨关节炎好发于负重大、活动多的关节，如膝、髋、踝、手、脊柱等关节，亦称为骨关节病、退行性关节炎等。骨关节炎可分为原发性和继发性两类。原发性骨关节炎多发生于中老年，女性多于男性。发病原因不明，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性骨关节炎可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。 临床表现与评定 一、病史 应详细采集病史，了解发病时间、病情演变经过、治疗过程及转归。 二、症状与体征 1．关节疼痛及压痛：是多数患者就诊的主要原因。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。 2．关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬、有发紧感，常称之晨僵，活动后可缓解。 3．关节肿胀：当骨关节炎合并有急性滑膜炎发作会出现关节肿胀。 4．关节畸形：见于病程较长、关节损害、骨赘增生较严重的患者。手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。 5．骨摩擦音(感)及关节弹响：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音(感)，多见于膝关节。 6．关节活动障碍、肌肉萎缩：行走时软腿或关节绞锁，关节活动障碍。关节疼痛及长期关节活动受限出现废用性肌肉萎缩。 三、实验室检查 合并有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(C—reactivepro—tein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocytesedimentation rate，ESR)的轻度升高；继发性骨关节炎患者可出现原发病的实验室检查结果异常。 四、影像学检查 应常规行x线检查，观察有无关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，部分关节内可见游离体或关节变形。 五、康复评定 1．疼痛评定：可选用视觉模拟评分量表(visual analoguescale，V AS)和数字评分量表(numerical rating scale，NRS)。 2．关节肿胀评定：可选用关节围度测量。 3．肌肉力量评定：可选用徒手肌力评定、等速肌力评定等。 4．关节活动范围评定：ROM。 5．关节功能评定：根据患者病变部位不同选择相应部位的关节功能评定量表进行关节功能评定。 6．ADL评定及生活质量评定。
MRI对膝关节软骨损伤的诊断 一、介绍 关节软骨属于透明软骨，表面光滑，呈淡蓝色，有光泽，厚度约1-5mm。关节镜检查只能看到形态，MRI是目前唯一日常性成像方式，已经发展成检查关节软骨主要的主要技术。 二、关节软骨的组织结构 关节软骨属于透明软骨，关节软骨根 据细胞胶原介质分四层结构 第一层是浅表层，也称为切线层。胶原 纤维排列方向与关节面相互平行； 第二层是附着层；胶原纤维成斜线排 列； 第三层是辐射层；胶原纤维排列方向与 关节面相互垂直； 第四层是钙化层；与骨性关节面紧密结 合在一起。在辐射层和钙化层之间有一条 线，称之为潮线，是关节软骨成熟的标志。 三、MRI对关节软骨的成像技术 MRI对关节软骨的成像技术分为形态学成像技术和分子影像学成像技术。分子影像学成像技术涉及关节软骨的组织成分。分为软骨细胞、细胞外基质（包括电解液、5%蛋白多糖、20%胶原纤维等）。分子影像学从分子角度检测钠离子浓度变化、蛋白多糖变化以及蛋白多糖中糖原多糖变化情况，然后通过分子结构的改变来重建图像。 从组织学上说，软骨损伤的因素包括外伤、配电以及其他非理化性因素等。软骨的损伤包括浅层、附着层、辐射层甚至钙化层的损伤。关节软骨无神经血管乃至淋巴，因此关节软骨受到创伤很难愈合。软骨损伤不是单一的疾病，还涉及邻近组织一些静态的改变，如韧带的损伤、组织下变化以及骨性关节炎的变化等。最终导致患者的功能障碍。 核磁有很强的空间和密度分辨率，能够早期探测出软骨的变化，进而做出适当的处理。因此核磁在软骨的探测方面，具有独到的优势。 （一）形态学成像技术 形态学成像技术，也是临床上常用的检测技术，可以清楚的显示关节软骨形态、大小以及厚度。能够提供准确的信息，对关节软骨的分度如局限性缺损、全层的缺损以及 关节软骨修复术当中也起着很重要的作用。 关节软骨从形态学上分类： 0级：正常关节软骨。如右图A 1级：形态正常，信号略有增高。如右图B 2级：关节软骨表层缺损，但未及关节软骨 厚度的50%。如右图C 3级：关节软骨表层缺损，超过关节软骨厚 度的50%但未达到100%。如右图D 4级：全层关节软骨的缺损。其中4级分为
Environ M ed,2006,48(5):455-4611 [25]Fri d l yand LE,Ph ili pson LH1Reacti ve speci es and early m an ifes- tati on of i n s u li n resist ance i n t yp e2d iabet es[J]1D i abetes Obes M etab,2006,8(2):136-1451 [26]ChooH J,K i m J H,Kw on OB,et al1M i tochondria are i m paired i n the ad i pocytes of t ype2d i ab eti c m ice[J]1D i ab etologia,2006, 49(4):784-7911 [27]Hajl und K,M ogensen M,Sah li n K,et al1M itoc h ondri a ldysf un c- ti on i n typ e2d i abetes and obes it y[J]1Endocri nolM etab C li n North Am,2008,37(3):713-7311[28]Ozcan U,Cao Q,Y il m az E,et al1Endop las m ic reti cu l um stress li nks obesit y,i n s u li n action,and typ e2d i abetes[J]1S ci en ce, 2006,306(5695):457-4611 [29]Oza w a K,M i yazak iM,M ats uh isaM,et a l1The endop l as m i c re- ti cu l um chap eron e i m p roves i n s u li n res i s t an ce i n type2d i abetes [J]1D i abetes,2005,54(3):657-6631 (收稿日期:2010-04-19;修回日期:2010-09-29) (本文编辑:潘雪飞) 骨性膝关节炎的针灸治疗方法 丁勤能1综述,徐兰凤2审校 [摘要]本文从针灸的方法及取穴特点两方面综述近十年来针灸治疗骨性膝关节炎的临床研究现状,并作了展望,为今后进一步研究针灸治疗骨性膝关节炎提供努力的方向。 [关键词]骨性膝关节炎;针灸 中图分类号:R68413文献标志码:A文章编号:1672-271X(2010)06-0529-03 骨性膝关节炎是骨关节炎(osteoarthritis,OA)中最常见的疼痛、僵硬及活动受限,影响患者生活能力。祖国医学把本病归入/痹证0、/骨痹0、/筋伤0、/劳损0等范畴,历代医家对病因的认识基本一致,认为主要与年老体衰,长期劳损,外感风寒湿邪有关。病因主要为年老肝肾亏虚,筋骨失养,长期劳损,血瘀气滞。而风寒湿邪杂至、痹阻经络是本病发生、发展的根本。治疗方法有中医、西医、中西结合等。以针灸为主的治疗方法对该病取得了较好的疗效,有关针灸治疗膝骨性关节炎的报道日益增多,有用不同的治疗方法观察临床疗效,亦有对其治疗作用机制的研究,目的在于探讨如何能提高疗效的最佳方法。现将针灸治疗骨性膝关节炎的方法综述如下。 1针灸方法 111传统针刺这是目前临床上治疗骨性膝关节炎最常用的方法,一般使用单纯针刺的治疗方法比较少,常与其他辅助治疗配合使用。何庆勇等[1]采用以痛为俞、局部取穴的原则,针刺血海、梁丘等穴,辨证加减,配合自制中药,治疗33例,总有效率96197%。张小玲等[2]报道使用常规针刺后,紧接着 作者简介:丁勤能(1978-),女,江苏宜兴人,医学硕士,从事针灸、康复临床工作 作者单位:11210002江苏南京,南京军区南京总医院康复医学科;21210029江苏南京,南京中医药大学 第二临床医学院在相关穴位上做中频治疗(高级电脑中频治疗仪YK-2000B/C型),每次治疗20m i n,总有效率9610%,同时认为针灸配合中频治疗的效果优于单用针灸。 112温针灸温针灸是针刺与艾灸相结合的一种方法,又称针柄灸,即在留针过程中,将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃,通过针体将热力传入穴位,现在一般使用艾柱为多。李永红等[3]将100例随机分为治疗组和对照组各50例,治疗组采用针刺膝三针(阳陵泉、内外膝眼)等穴位,行捻转手法,得气后将115 c m长艾条插在针柄上点燃施灸,每针燃尽3段艾条,各穴均留针20m in。对照组取穴、留针同治疗组,不加艾条灸,10次为一疗程,连续观察两个疗程,结果显示治疗组的总有效率9117%,明显优于对照组的总有效率8319%。王学普[4]采用温针配合刮痧治疗48例,采用长约1c m,直径约015c m的梭型艾绒捏在针柄上,点燃直到燃尽为止,使热力传入患处,经过1~3个疗程,总有效率9719%。 113灸法李宁等[5]使用艾条悬灸腰阳关和犊鼻后再配合运动疗法,对止痛和关节稳定度的疗效明显优于采用的物理远红外线治疗仪,总有效率100%。廖钰等[6]将150例随机分为三组,分别是双艾条加手法组、单艾条不加手法组、温针灸组,观察3组疗法对膝关节炎近期和中长期疗效,结果显示双艾条加手法组和温针灸组明显优于单艾条不加手法组,同时研究认为不同的艾灸方法、刺激量治疗膝