恶性梗阻性黄疸临床概述 高位梗阻性黄疸多由肿瘤引起,因涉及肝门,结构比较复杂,手术十分困难.且患者耐受性较差,同时伴有肝肾功能损伤、血清胆红素水平升高、腹水等不良因素影响,往往失去手术机会.经皮经肝胆道引流是对梗阻性黄疸的一种姑息性治疗方法,具有操作简捷、患者痛苦小、并发症少、减黄效果显著等优点,配合胆道内支架置入,使恶性梗阻性黄疸患者生存质量明显提高,生存期得到明显延长. (一) 常见病因与分析:高位梗阻性黄疸通常由恶性肿瘤引起,是指发生在肝总管以上部位的胆道梗阻,包括肝门部胆管癌,肝细胞癌,胆囊癌局部浸润压迫,以及乳腺,肠胃道腺癌转移等一组侵犯肝门部胆管的疾病.Bismuth将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型: I型:胆总管上段梗阻(距离分叉<2cm),左右肝管互相交通;Ⅱ型:胆总管上段梗阻,左右肝管互不交通:Ⅲ型:胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管,分为Ⅲa型和Ⅲb型;Ⅳ型:胆总管上段梗阻,同时累及双侧肝内二级胆管. (二) 主要临床表现:本病多发生在60岁以上患者,男女发病率基本相似.黄疸是肝门部胆管癌的早期和主要表现,可见于90%～98%的病人,黄疸呈进行性加深,少数可呈波动性,但不会降至正常.常伴皮肤瘙痒,尿色深黄、粪便呈陶土色等.剑突下和右上腹部隐痛、胀痛或绞痛,向腰背部放射,伴恶心呕吐,食欲不振、消瘦、乏力等.胆道梗阻并合感染者,还可引起高烧、寒战等. (三) 影象学检查:超声可探及肝内外胆管的扩张情况,肿块的部位、大小等.增强CT扫描可较好地显示肝脏的轮廓、形状,肝内、外胆管扩张情况,及梗阻发生部位等.磁共振胰胆管成象技术(MRCP),可较好地了解肝内外胆管三维解剖情况及胆道的全貌.经皮经肝胆道造影(PTC)能更好地显示肝内胆管扩张情况及梗阻近端情况,而且亦是进一步胆道引流和支架置入治疗必不可少的步骤. 治疗现状:高位恶性梗阻性黄疸一经发现,多为晚期,能行外科根治术者不足7%,姑息分流旁路术也仅适用于19%的病例,而且外科旁路分流手术的术后并发症及病发率相当高.自1974年Molnar首先报道采用经皮肝胆管引流术(PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来,已成为对该病姑息治疗的一种常用方法,使更多无法旁路分流手术的患者获得了减黄治疗的机会.而引流袋长期携带,给病人带来极大心理负担;此外,引流袋的移位、脱落、阻塞、老化以及胆汁局部外渗均给患者的生活带来诸多不便.20世纪80年代后期,金属支架的问世与应用,使这一难题在很大程度上得到解决.由于金属内支架组织相容性好,不易脱落,而且操作简单,置放途径灵活,使其逐渐成为目前治疗该类疾病的主要手段. 恶性梗阻性黄疸的介入治疗 (一) 适应证和禁忌证 1.适应证肿瘤侵犯肝门部胆管汇合处或肝门区转移性肿瘤,肿大淋巴结压迫胆总管,以至手术难以切除;各种因素至使行外科手术危险性大,如年老体弱,心、肺功能差,或者手术部位解剖结构复杂,技术上有难度等. 2.禁忌证严重凝血功能障隘,且不易纠正的高位梗阻性黄疸患者;大量腹水,可是肝脏与腹膜分开,造成穿刺困与误穿入腹膜腔,即使穿刺引流成功腹水沿着引流管外渗,引流管容易脱落,或导致胆汁性腹膜炎. PTCD 1.胆管穿刺术前通过肝增强CT或MRCP等影像资料了解梗阻部位、范围；判断肝内左右叶胆管扩张程度,拟定穿刺路径及进针深度和角度.胆管穿刺通常采用两步法,即先用千叶针行胆管造影.叶中线入路进针时水平刺入第11锥体右缘2cm处;剑凸下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺.胆管造影的标志为一管道持续显影,并缓慢流动形成树枝状管道.在千叶针穿刺成功后,不要给予扩张和留置引流管,应尽量推注脚多稀释造影剂,全面了解肝内胆管扩张情况,判断梗阻部位和梗阻类型.若穿刺不当,可重新选择进针部位,寻找最佳穿刺点,以便后续引流管留置及支架植入的顺利情况.
文章编号:1001-5949(2010)03-0260-02?经验交流?PT C D治疗晚期恶性梗阻性黄疸的效果 吴可夫,苏文智,姚建军,曹建华,王建宁 [摘要] 目的 探讨经皮肝胆管穿刺引流术(PTCD)治疗晚期恶性梗阻性黄疸临床疗效及后期并发症防治。 方法 在B超和X线双引导下对97例晚期恶性梗阻性黄疸患者采用经皮经肝穿刺胆道引流。结果 97例患者 一次性穿刺置管成功90.7%(88/97),2次穿刺成功100%(9/9);内外引流74例,外引流23例;与操作相关并发症 主要是胆道出血为8例。89例定期复诊和随诊,生存期最长2年零3个月。后期防治的并发症主要为消化不良、电解质紊乱42例,引流管脱出或老化31例,引流管阻塞23例,胆道感染13例,胆道出血4例。结论 PTC D是治 疗晚期恶性梗阻性黄疸的一种有效方法,术后定期复诊,能提高生活质量、防治并发症、延长带管及生存时间。 [关键词] PT CD;梗阻性黄疸;并发症 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] 1997年1月-2008年8月,我科对晚期恶性梗阻性黄疸患者行经皮肝胆管穿刺引流术(PTC D)97例,术后进行良好细致的管道护理,取得较好效果,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料:本组97例,男63例,女34例,年龄45-86岁,中位年龄66.8岁。胆管癌49例,胰头癌26例,胆囊癌13例,胃癌术后肝门淋巴节转移9例。按梗阻部位可分为:高位梗阻(肝门及以上)46例,胆管中段梗阻17例,胆管下段梗阻34例。临床均以无痛性黄疸,或不同程度的腹痛、腹胀伴进行性黄疸为首发症状。所有患者经过外科手术或增强CT、ERCP等检查确诊,均不适合外科根治性手术或家属拒绝外科手术治疗。 1.2 手术方法:B超和大型数字减影机下定位,根据情况选择右腋前、腋中或腋后线穿刺点,常规消毒铺巾,局麻后尖刀破皮约0.3c m,将PTC D针穿刺经皮肝在彩超实时引导下进入胆管。嘱患者平静呼吸,退出针芯,针鞘接注射器,有胆汁抽出时,表示穿刺成功,然后注入造影剂显示胆道系统,满意后沿针鞘导入交换导丝。沿管逐级扩张穿刺通道,在导入支撑导丝后送入引流管。如导丝通过胆管闭塞或狭窄段进入十二指肠,则留置内外引流管(C OOK8.5F/Angi otech 8F),将引流管前段放入十二指肠内,部分含有侧孔的引流导管位于梗阻近段胆管内;如导丝不能通过狭窄段,则留置外引流管(C OOK/Angi otech7F)。引流管皮肤固定采用配套锁扣式和自黏式“蝴蝶夹”。 1.3 术后处理:术后禁食水并卧床休息,行止血、消炎、保肝等对症治疗,监测生命体征,密切观察腹部体征,6-8h后恢复半流素食,3-5d后根据患者黄疸消退及胆汁颜色变化等情况过渡为低脂饮食,一般状况改善后带管出院。 1.4 出院后处理:出院前向患者及家属详细传授PTC D 管日常护理方法,嘱2-4周复诊冲管及管周外换药1次,以预防感染及管道侧孔堵塞。如引流管脱出,及时原位植管,如引流管老化则应及时更换。 2 结果 97例患者全部穿刺置管成功,其中1次性穿刺置管成功88例,2次穿刺置管成功9例;内外引流74例,外引流33例。病人住院5-20d,无住院死亡病例。手术相关并发症中,胆道出血8例,胆道明显感染4例,均经胆道冲洗及静脉止血和消炎治疗后治愈。无胆汁性腹膜炎病例。后期防治的并发症主要为消化不良、电解质紊乱42例,引流管脱出或老化31例,引流管阻塞23例,胆道或管周感染13例,胆道出血4例。31例因引流管老化、堵塞或脱出二次置管。术后89例定期复诊和随访,8例因居住外地而失防,随访率90.7%。随访89例中,带管时间最长9个月,生存期最长2年零3个月,最短3个月。 3 讨论 PT CD因其微创、减黄有效,已经逐渐成为当前临床治疗晚期恶性梗阻性黄疸疾病的首选姑息性治疗方法之一[1]。此类病人多系老龄,因合并病多,预后差且花费巨大而使家属易放弃开腹手术治疗。同时因胆道塑料支架高阻塞率、胆道金属支架长期相对较低开通率和昂贵费用[2]等因素影响,使得病人家属更容易接受PTC D内外引流或外引流术。近年来,我们行床头B超引导和大型数字减影机透视下双引导实施PT CD术,并以专用胆管微穿刺套件进行穿刺,成功率达100%,并发症如胆漏、感染、出血等明显减少。文献报道,近期并发症为38%-70%[3]。本组97例,近期并发症为12. 4%,明显低于文献报道。 3.1 后期康复指导及引流管护理:后期病人均在院外治疗,出院前向患者及家属详细传授PT CD管日常护理方法,如判断有无胆道感染及引流管梗阻、洗澡和睡眠时管道的处理等。不需要外引流患者,黄疸消退后持续闭管,间歇开放,外引流患者回收胆盐内服。术后2-4周定期复诊进行引流管冲洗及换药,对于防治并发症,提高生活质量,延长带管及生存时间具有重要意义。本组89例定期复诊,一次性带管时间最长9个月,生存期最长2年零3个月。 3.2 后期常见并发症处理 3.2.1 消化不良、电解质紊乱:多见于外引流患者,先输液
恶性梗阻性黄疸介入治疗常见问题的处理 翟仁友，黄强 【摘要】介入治疗作为恶性梗阻性黄疸的重要的治疗手段已经广泛应用，但仍有许多问题值得我们重视和研究。我们总结１２年来８００余例恶性梗阻性黄疸介入治疗病例的经验；详细分析恶性梗阻性黄疸介入治疗的适应证、禁忌证；研究介入治疗多种并发症的发生原因和处理方法；详细讨论胆管引流方法和胆管支架植入的时机和适应证；提出手术麻醉方法的选择、抗生素和止血药物的应用等见解；总结止痛剂的术前术后临床应用；对术后胰腺炎的发生和处理方法以及围手术期病死率进行了深入的探讨。希望我们的经验和教训能够对介入工作者有所帮助。 【关键词】梗阻性黄疸，介入治疗，并发症 中图分类号：Ｒ７３５；Ｒ７３５．７文献标识码：Ｃ文章编号：１００８－７９４Ｘ（２００７）－１０－０６４９－０３ ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｌｏｇｙｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｂｉｌｉａｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔＺＨＡＩＲｅｎ－ｙｏｕ，ＨＵＡＮＧＱｉａｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＣｈａｏｙａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２０，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｉｎｔｅｒｖｅｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙａｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅｔｈｏｄｆｏｒｍａｌｉｇｎａｎｔｂｉｌｉａｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｈａｓｂｅｅｎｕｓｅｄｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙ，ｂｕｔｔｈｅｒｅｓｔｉｌｌｒｅｍａｉｎｓｏｍｅｐｒｏｂｌｅｍｓｗｏｒｔｈｙｆｏｒｏｕｒｅｍｐｈａｓｉｓａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈ．Ｗｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｖｉｅｗｅｄｍｏｒｅｔｈａｎ８００ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍａｌｉｇｎａｎｔｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｊａｕｎｄｉｃｅｄｕｒｉｎｇ１２ｙｅａｒｓ．Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄ．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇｍｅｔｈｏｄｓｏｆｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ｐｒｏｐｅｒｔｉｍｅｏｆｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｍｅｔｈｏｄｓｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｕｓａｇｅｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓａｎｄｈａｅｍｏｓｔａｔｗｅｒｅａｌｓｏｃａｒｒｉｅｄｏｕｔ．Ｕｓｅｏｆａｎａｌｇｅｓｉｃｓ（ｐａｉｎ－ｓｕｐｐｒｅｓｓａｌ）ｐｒｅ－ａｎｄｐｏｓｔｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓａｎｄｉｔｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄｐｅｒｉ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｗｅｒｅｆｕｒｔｈｅｒｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄｉｎｄｅｔａｉｌ．Ｗｅｈｏｐｅｏｕｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓａｎｄｌｅｓｓｏｎｓｗｏｕｌｄｇｉｖｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｄｏｃｔｏｒｓｓｏｍｅｈｅｌｐｉｎｔｈｅｉｒｃａｒｅｅｒ．（ＪＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ，２００７，１６：６４９－６５１） 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｂｉｌｉａｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｌｏｇｙ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ 梗阻性黄疸可由于多种原因引起，目前采用的 治疗方法主要有外科手术、介入治疗和经内镜治疗。据临床估计约有２０％的黄疸病例选择采用手术治疗，约２０％的恶性梗阻性黄疸患者选用经内镜治疗，经皮经肝穿刺胆汁引流约占６０％，是最常采用的姑息治疗方法。 我院介入放射科从１９９４年１月至今共治疗梗阻性黄疸患者８００余例，先后分组分段进行了总结研究，共发表相关论文１６篇。在此基础上，我们对临床上所见的各种临床问题和采取的应变措施进行总结，供同行们参考。１介入治疗适应证的选择 一般认为，Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ评分≥５０分者（需要很多的帮助，并时常需要医护治疗），可以耐受经皮经肝穿刺胆汁引流术。对评分在２０～４０分的病例，术后预计病死率高达５０％以上，应和家属充分讨论，权衡利弊，达成共识后，方可实施。黄疸水平是决定减黄的重要指标，血清总胆红素≥７０μｍｏｌ／Ｌ，已达到施行介入减黄的要求；在≥１４０μｍｏｌ／Ｌ时必须进行减黄处理，否则肝功能迅速受到影响。此外，肝内胆管扩张，急性胆管炎也是重要指标之一。部分病例虽能手术治疗，但由于一般情况较差，承担手术风险较大，可先行介入胆汁引流，纠正一般情况后，再行外科手术治疗。 基金项目：国家十一五课题资助项目（２００７ＢＡＩ０５Ｂ０６） 作者单位：１０００２０北京首都医科大学附属朝阳医院放射科 通讯作者：翟仁友 ?述评Ｃｏｍｍｅｎｔ?
恶性梗阻性黄疸的介入治疗 发表时间：2011-10-14T16:46:09.780Z 来源：《中外健康文摘》2011年第21期供稿作者：付国文丁堃 [导读] 目的探讨恶性梗阻性黄疸的介入治疗方法及其疗效。 付国文丁堃（江西省玉山县人民医院消化科 334700） 【中图分类号】R735.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0180-02 【摘要】目的探讨恶性梗阻性黄疸的介入治疗方法及其疗效。方法对23例恶性梗阻性黄疸患者，采用经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）及胆道金属内支架置入术(PTIBS)或结合局部动脉化疗术,所有患者均经B超、CT或MRI明确诊断，并确定梗阻部位。结果 23例采用经皮经肝穿刺置入外引流管及支架置入术。术后总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶均明显下降。术后23例患者黄疸消退满意；16例黄疸消退，置入内支架术后4周在DSA下行局部灌注化疗术。结论经皮经肝穿刺胆道外引流加内支架置入术是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的安全、有效方法，结合局部动脉灌注化疗，能提高患者的生命质量及延长生存期。 【关键词】梗阻性黄疸胆管梗阻介入性治疗 恶性梗阻性黄疸常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝脏转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致，外科手术切除率低，预后较差的消化系统恶性肿瘤[1]。患者常由于早期诊断困难而失去手术机会，随着介入放射学技术的发展，经皮肝穿刺引流术加内支架置入术作为恶性梗阻性黄疸姑息性治疗手段，具有安全、简便、并发症发生率低、临床疗效显著等优点，近年来已被临床医师和患者所认知和接受。可缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的种种症状，提高患者的生存质量，延长生存时间[2]。现将我们进行的23例资料完整的外引流加内支架治疗的恶性梗阻性黄疸病例报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组23例，男16例，女7例，年龄33～84岁，平均64岁；其中胰头癌3例，胆囊癌2例，肝门部胆管癌18例。临床表现为全身皮肤，黏膜及巩膜黄染，小便赤黄、白陶土样大便、全身瘙痒、乏力纳差、恶心呕吐。术前均经B超、CT、MRI影像学检查。所有患者术前均查出、凝血时间，凝血酶原时间及活动度和生化检查，心电图。术前给予安定10mg肌注，术中用2％利多卡因局部麻醉。穿刺器械包括胆道穿刺套盒，超滑导丝、超硬导丝、5F Cobra或猎人头造影导管：内支架用10例。 1.2 PTCD并内支架置入术操作方法 患者仰卧于DSA检查床上，右季肋区消毒铺巾，局麻下，选用21G穿刺针，腋中线肋膈角下2cm左右的肋骨上缘进针，针尖向第11胸椎下缘方向水平穿刺，至距离胸椎2～3cm时停止进针，拨出针心，在透视下边退针边注射少量造影剂，证实穿刺针位于胆道系统后，多抽出一些胆汁，然后通过穿刺针注入稀释的造影剂，显示胆道系统。为了保证安全，胆道进入点应距离阻塞上端4cm以上，否则需重新穿刺。通过穿刺针置入0.018吋导丝，退出穿刺针后，顺细导丝置入穿刺套管针，套管针置入后，送入超滑导丝，变换导丝头端的方向使之通过狭窄段，沿导丝送入Cobra导管或猎人头导管，导管通过狭窄后，更换成超硬导丝，使其头端位于十二指肠内，退出导管，根据情况判断是否需要球囊扩张狭窄段。撤出球囊，送入支架释放系统，准确定位后在透视监视下小心释放支架。沿导丝送入外引流管，使引流管侧孔完全位于胆道内，然后固定外引流管。 2 结果 2.1 疗效本组23例外引流及内支架置入术均成功。术中无胆道出血、胆瘘等并发症发生，而且无手术死亡病例。 2.2 不良反应情况 23例患者经皮经肝外引流术加内支架置入术后，全身皮肤瘙痒症状消失，大部份患者食欲明显改善，其中有2例胰头癌患者食欲无明显改善。大部份患者术后1～3d有上腹部不适，轻度憋痛，未经处理自行缓解，余无明显并发症发生。5例患者在支架置入4周后进行了肝动脉或胃十二指肠上动脉灌注化疗。 3 讨论 采用经皮经肝穿刺胆汁引流，可解除病人黄疸，但是大量胆汁的丢失易造成电解质紊乱，携带引流管患者精神上不易接受，也给患者带来诸多不便及并发症[3]。内支架的置入使黄疸的引流基本接近正常人体的生理功能，并为下一步针对肿瘤的治疗创造了机会[4]。经皮经肝穿刺胆道引流术并内支架置入术的操作要点是：1.PTCD前准确定位，再决定皮肤进针点，避免发生气胸、血胸。2.PTCD后，应选择外周二、三级胆管分支作为穿刺插管进入点，以便使导管有较大的活动余地和释放支架时近端有较多的空间，靶胆管直径应≥3～4mm，靶胆管与主肝管呈钝角延续。穿刺过细胆管，当进行置入引流管时，引流管将堵塞靶胆管所属小分支造成局限性胆汁淤积而继发胆道感染。3.在Cobra导管或猎人头导管和导丝配和下调整导管方向，打通梗阻段，将导丝送入十二指肠内。操作中导丝应始终位于十二指肠内，可以缩短手术时间和减少并发症。4.选择的球囊直径应略小于支架直径。在释放支架过程中及时调整支架位置，避免支架错位或滑脱。内支架两端需超过狭窄1cm以上。5.支架置入术后引流管应保留2～3周，待纤维窦道形成及无任何并发症出现时，关闭引流管2d，复查总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶，如无升高患者无不适出现再拔出外引流管。6.对低分化类肿瘤，为了预防胆道再狭窄应对肿瘤进行灌注化疗。 经皮经肝胆道外引流加内支架置入术对梗阻性黄疸的解除近期疗效满意，血清胆红素值下降明显，很少发生严重并发症，是姑息性治疗外科不能手术切除的恶性梗阻性黄疸的有效且安全的方法，可以替代外科姑息性胆肠吻合术，但对肿瘤本身并无治疗作用，结合局部动脉灌注化疗，能提高患者的生命质量及延长生存期[5]。 参考文献 [1]姜卫剑，姚力，任安，等.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻黄疸［J］.中华放射学杂志，2009,31(11)：729-733. [2]钱晓军,仁友,戴定可,等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J].中华放射学杂志,2008,34(11):342-345. [3]李麟荪,贺能树.介入放射学［M］北京：人民卫生出版社,2005：149-164. [4]杨建勇,陈伟.介入放射学临床实践［M］.北京：科学出版社,2006：109-119. [5]翟仁友,戴定可,于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究［J］.中华放射学杂志，2008,31(11)：734-736.
外科护理知识：PTC及PTCD治疗梗阻性黄疸 经皮肝穿刺胆道造影及引流术（ptc及ptcd） （一）经皮肝穿刺胆道造影（ptc） 主要用于梗阻胆道梗阻部位、范围和原因。 [禁忌证] 1.凝血机制有严重障碍。 2.严重的急性化脓性梗阻性胆管炎。 3.肝、肾功能很差。 4.病人年龄过大，全身条件差者应填重。 [造影前准备] 1.造影前一日晚清洁灌肠，并给镇静剂。 2.造影前一小时给镇静剂，但禁用吗啡，以免引起俄狄括约肌痉挛而混淆诊断。 3.造影前腹部透视，观察肝下有无充气肠管，以免穿刺时误伤。
4.作碘过敏试验。 5.作凝血酶原时测定，如延长应给维生素k以纠正。 6.备穿刺针：5?或6号细长针，或长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm，针头斜面30°的穿刺针，配有可曲性很强的钢针芯，或76-2型塑料外套管穿刺针，长25～28cm，外径1.3mm、内径0.9mm。 [手术步骤] 1.经腋路肋间穿刺法 ⑴穿刺进路，一般采用右腋中线8～9肋或9～10肋间隙。有条件时，在x 线监视下，直接观察肝脏的变异，调整穿刺点的高低、方向及进针深度。 ⑵消毒，覆巾，穿刺点局麻。 ⑶按上述选定的穿刺点进针，水平方向，针尖指向剑突尖。 ⑷一般进针8～13cm左右，穿及的胆管较粗。当穿刺针刺入胆管时，可有突破感。此时，拔出针芯，换上注射器，一面徐徐退针，一面抽吸，若抽得胆汁即停止外退，表明针尖已在胆管内。如未抽出胆汁，退针至1/2的针道时，为穿刺失败，应退针至皮下，稍改变方向再行穿刺。继续4～5次，仍未抽得胆汁者应停止操作，以免损伤过多肝组织。 ⑸也可采用下法，进针至适当深度时，先注入少量造影剂，在x线荧光屏显示下判断针头的位置。如针头误入血管内，造影剂将被稀释而迅速流走；如针头
述评 作者单位:710032 西安,第四军医大学西京医院肝胆外科 恶性肿瘤梗阻性黄疸的治疗策略 窦科峰 上官建营 恶性肿瘤梗阻性黄疸系指恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻。根据肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位一般可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。低位胆道梗阻指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻,包括胰头癌、胆总管末端癌及壶腹癌等,部分起源于壶腹附近的十二指肠癌及淋巴瘤等也可致低位胆道梗阻。高位胆道梗阻主要指高位胆管癌,即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻,肝门部胆管癌又称Klatsti n 瘤。 恶性肿瘤梗阻性黄疸的核心问题是胆道持续、进行性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列器官功能障碍。主要有胆道高压所致的肝细胞损害、胆盐与胆红素等不能入肠,并反流入血可引起内毒素血症、多器官功能衰竭及凝血功能障碍、肠黏膜屏障功能的下降、肠道细菌的易位、继发感染及出血倾向、免疫功能低下、伤口愈合延迟,出现手术并发症等,尤其合并的感染可造成感染性休克,低血压及长时间的梗阻性黄疸导致的有效循环容量的减少,加上大的手术创伤引发肝肾功能衰竭。这些危害均可影响病人对手术的耐受性,出现并发症,导致手术失败甚至死亡。因此解除胆道梗阻应是首要、关键的治疗措施,而要取得有效的治疗,取决于医生如何采取积极、合理、针对性治疗措施以对抗、缓冲、代偿梗阻性黄疸造成的损害。 目前,国内恶性肿瘤梗阻性黄疸临床治疗认识不尽相同,缺少必要的规范和多科协作。人们往往不是根据病情选择适合的治疗手段,而是根据各专科医生自身的专业、喜好或某些利益驱动来选择方案。建立恶性肿瘤梗阻性黄疸诊疗规范,成立以疾病为中心的多学科合作的医疗组共同研究和制定合理的治疗方案、追寻科学的理论、更合理的诊疗方法,十分必要。 一、确定性手术切除 恶性肿瘤梗阻性黄疸临床上以根治性手术切除恶性病变、解除梗阻为首选的治疗方法。但是,此类病人发现时往往已属中晚期,能行外科根治术者仅 占7%。最理想的方案为积极早期发现恶性肿瘤梗阻性黄疸病人,在黄疸较轻时积极一期手术探查。对总胆红素 250 mol/L,通过影像学评估,无远处转移、无门静脉肠系膜上静脉浸润,病人黄疸时间短,全身情况尚可,可以积极行根治性手术切除,如本医疗单位由于技术或设备原因,不能行手术治疗,建议病人转有条件医院治疗,以免延误手术时机。 根治性治疗是将病变彻底切除,是恶性肿瘤梗阻性黄疸唯一有效的治疗方式,必要时可行扩大根治性切除。手术方式根据病变局部情况及病人全身情况决定,不能盲目扩大手术范围、追求手术的根治性而忽视病人耐受性。高位胆道梗阻易侵犯门静脉和肝动脉,根治性手术方式一般采用胆管癌肿物切除、肝十二指肠韧带骨骼化,必要时可联合肝叶切除术、肝动脉和门静脉切除重建可提高肝门部胆管癌的切除率及根治率。如条件允许,术中B 型超声检查有助于进一步了解根治性切除可能性、切除范围安全性及最大切除范围。低位胆道梗阻则行胰十二指肠切除术。入腹后应全面探查,明确切除区域之外有无转移灶。行Kocher 切口探查胰头与下腔静脉有无浸润,进一步探查肿瘤未侵犯肠系膜上及门静脉血管,可行胰十二指肠切除术。如血管局部被侵犯可扩大手术,切除局部门静脉或肠系膜血管,采用侧壁缝合、脾静脉转流,必要时可行人工血管或移植血管进行重建。根据病变部位不同可选择不同手术方式以达到根治目的,如传统胰十二指肠切除术、保留幽门胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术或保留胰头的十二指肠切除术等。切除后消化道重建,需运用确切及熟练吻合方法,主要目的为防止胰漏、胆漏和肠漏。对于部分位于中段胆管的肿瘤也可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带清扫及肝总管空肠吻合术,同样可以达到根治性目的。
梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断 确定是梗阻性黄疸的主要依据为黄疸+胆管扩张，可以引发梗阻性黄疸的病变器官有肝脏、胆囊、胆管、十二指肠及胰腺。引起梗阻性黄疸的疾病有炎症、结石、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。 1.影像学检查 (1)B型超声：因为无创易行，可作为首选，可确定梗阻部位及性质，尤其适用于肝脏及上段胆管疾病的诊断。 (2)CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。 (3)磁共振：除能确定局部病变性质外，还可以行胆道成像，整体观察胆道系统。 (4)PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。 (5)ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。 (6)十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。 2.几种主要疾病的鉴别诊断 (1)胆管结石：腹痛、寒战、高热、黄疸(Chareot三联征)。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。 (2)胰头癌：早期无黄疸，病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大，陶土色大便，腹痛、食欲减退，体重下降。B超、CT有助于诊断。 (3)壶腹癌：早期即可有黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，但黄疸可有波动，可有白色大便。早期腹痛及食欲减退可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。 (4)十二指肠癌：病变累及十二指肠乳头后，呈无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，黄疸也可有波动，可有消化道出血，晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。 (5)胆囊癌：多见于45岁以上的女性，早期无症状，当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后，可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断，一般可同时发现肝内转移。 (6)肝门部胆管癌(Klatskin tumor)：多发生于50～70岁男性，男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大，B超、CT及PTC有助于诊断。
阻塞性黄疸 胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。 阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。 30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。 TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见>171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多>5000U；阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可呈陶土色。 任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸 一是良性的病因，像是最常见的 (1)胆管结石或胆囊结石石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。 (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 (3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 (4)其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。 另一是恶性的病因，如 (1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） (2)胰脏头部癌 (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 (4)肝癌栓塞子堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌 (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞 临床症状：皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等，癌性阻塞者尚可出现Courviosier征。 诊断要点： (1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。 (2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。 (3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。 (4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。 (5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。 对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便
2012年6月份个案查房 梗阻性黄疸的护理 时间：2012年6月21日 地点：泌尿外科医生办公室 主讲人： 参加人员： 查房目的：了解梗阻性黄疸的治疗和护理 查房内容： （护师护士长助理）： 大家下午好！今天的个案查房主要讲的是梗阻性黄疸的护理，通过这次的查房，主要是想让大家了解梗阻性黄疸的病因及其护理要点。下面由责任护士张维进老师给我们先汇报一下病史。 （主管护师）: 各位同事，大家下午好！今天我给大家讲的是梗阻性黄疸的个案查房，借此次查房主要达到以下两点：1、了解梗阻性黄疸的病因及临床症状。2、掌握梗阻性黄疸的治疗方法及其病人的护理措施。接下来我主要从下面几个方面来进行介绍：1、病史介绍；2、梗阻性黄疸的相关知识；3、梗阻性黄疸的诊断和鉴别；4、术前术后的护理措施和诊断5、健康教育。下面我先向大家做一下病史介绍，姓名：，床号：14，住院号：，性别：女，年龄：63，职业：农民，入院诊断：胃癌术后，梗阻性黄疸。系“胃癌术后2年，上腹部疼痛伴黄疸一月”入院。其两年前胃癌根治性全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后病理示：胃贲门部溃疡中分化腺癌。术后行化疗一周期，术后病情稳定。一月前出现上腹部隐痛不适伴全身皮肤黄染，渐加重，入住血肿科，行经皮肝穿刺胆汁引流术。现因胆汁外渗于6月18日转入我科进一步治疗。护理查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。患者入院后病理示：胃贲门部溃疡型中分化腺癌，诊断明确。现出现上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染，查体腹部扪及巨大包快，考虑肿瘤腹腔内转移致梗阻所致。暂给及复方氨基酸营养支持、鸦胆子油乳中药抗肿瘤
阻塞性黄疸的治疗 全网发布：2011-06-23 21:39 发表者：朱刚剑4359人已访问 恶性阻塞性黄疸在临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。在治疗上有外科手术根治切除术和姑息性外科胆肠吻合术；介入治疗包括内镜逆行置管引流（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），并可辅助以支架置入治疗。 对于早期阻塞性黄疸，外科手术治疗是目前最重要的治疗方法之一。手术主要为切除病变，取出合并的结石，胆管改道等。但恶性阻塞性黄疸被发现时多已晚期，且手术创伤大，中—重度的阻塞性黄疸患者往往由于高龄、肿瘤的侵蚀、低蛋白血症、肝肾功能损害、营养不良等，使术后并发症及死亡率不容乐观。目前，先采用介入的方法，缓解阻塞性黄疸，使全身情况改善，进一步判断肿瘤分期，有助于判断手术切除率，减少不必要外科创伤，减低术后并发症，对选治疗阻塞性黄疸方案起举足轻重的作用。 内镜逆行胆道造影及支架置入
胰十二指肠镜技术是将十二指肠镜经口、胃进入十二指肠，观测十二指肠乳头，行内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），该技术已由最初的诊断技术发展成为一项集诊断和治疗为一体的内镜技术。 该技术是解除手术无法切除的恶性胆道梗阻很好的一种方法，并且创伤小，术后患者恢复快，对患者体质要求低，主管干扰较小，不会丢失胆汁引起胆汁丢失综合征，与外引流相比内引流符合生理状况，没有长期带管引起的不适，也不会导致水、电解质紊乱。而经皮肝穿刺胆道引流和鼻胆管引流均属外引流，导管容易填塞和脱落，难以长期保留，且胆汁大量流出，可导致水电解质紊乱及消化功能障碍，尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸应用十二指肠镜放置胆道内支架具有近期解除胆道梗阻，缓解黄疸，改善肝功能延长患者生命之效果，具有创伤与风险小，病人易于难受。 胆管癌内镜治疗的方法与患者是否有手术机会密切相关，如果患者可以接受手术治疗，内镜治疗的目的主要是术前减黄，可以放置鼻胆引流管、塑料支架及可回收支架等。 如果患者已不能接受手术治疗，内镜治疗将成为姑息治疗的方法之一，可以在胆管放置支架，首选通畅时间较长的支架，如金属支架。如果患者的生存时间在1年半左右，一般考虑放置金属支架，支架长度一般选择两端超出肿瘤2 cm左右为宜。 胆管结石内镜治疗的方法结石超过1.5cm先碎石，再用取石篮取石，结石直径在0.5cm左右可直接用气囊取石。乳头切开处用1：1万
梗阻性黄疸的诊治 一、定义：梗阻性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸， 前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。 二、分类： 1.肝外梗阻：如胆囊炎、胆管结石、胆管肿瘤、胰腺癌、十二 指肠乳头癌等； 2.肝内梗阻：如胆淤型病毒肝炎、药物性肝内淤胆、原发性胆 汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。 三、临床表现： 1.皮肤、巩膜等组织黄染； 2.尿和粪的色泽改变：尿色加深，呈浓茶水样；粪色变淡，甚 至完全灰白； 3.消化道症状：常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹 泻或便秘等症状，常因原发病不同而稍有差异； 4.胆盐血症表现：如皮肤瘙痒、心动过缓、出血倾向、脂肪泻、 夜盲症、乏力、精神萎靡等。 四、诊断： 1.详细了解病史、临床表现及全面的体格检查； 2.影像学检查 当前常用的检查方法有彩色B超、CT、MRI、ERCP等，对发 现肝内胆管是否扩张都很敏感、可靠。判断肝内胆管的扩张 程度、范围是梗阻性黄疸的诊断的第一步。
3.实验室检查 (1)肝功能：血清胆红素，以直接胆红素升高为主，一般>170 μmol/L，同时有碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、丙氨酸转氨酶 及谷草转氨酶的异常增高。 (2)癌胚抗原(CEA)：健康人CEA值为1.8μg/L，患胰腺癌时 多在25μg/L以上， (3)CAl9-9(糖链抗原19-9)：以CAl9-9>37 U/ml为参考值。80.3% 的胰腺癌患者血清CAl9-9大于参考值。 (4)胰岛素样生长因子(IGF)：是胰岛素源同系肽类，为分子量 7 KD的单链多肽。其在恶性梗阻性黄疸时明显升高，对良、恶 性梗阻性黄疸的鉴别诊断具有一定意义。 五、治疗 1.病因治疗:如药物性肝损害可停用导致肝损害的药物。 2.一般治疗：患者应注意休息及进食富含蛋白、维生素、高热量、低脂肪饮食。尽量避免应用损伤肝脏的药物，注意保护肝功能。 3.药物治疗： （1）熊去氧胆酸：熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标志物得到改善，3个月内可使血清胆红素明显下降，血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇及IgM均明显下降，某些患者肝组织病变得到改善。 （2）免疫调节治疗：
老年梗阻性黄疸66例外科治疗分析 发表时间：2014-07-21T14:34:40.263Z 来源：《中外健康文摘》2014年第18期供稿作者：马麒[导读] 使用葡萄糖，胰岛素和钾制剂及能量制剂改善心肌营养，纠正贫血，低蛋白血症及水电介质紊乱，注意防止肝肾等合并症的发生等。 马麒 (青海省大通县中医院内科 810100) 【关键词】梗阻性黄疸外科手术老年人病例分析 【中图分类号】R442.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）18-0099-02 老年梗阻性黄疸是外科临床经常遇到的病例，也是较难处理的病例之一。现对我院2001年1月-2013年12月期间的手术治疗的60岁以上梗阻性黄疸患者66例分析如下。 1 临床资料 66例中男性30例，女性36例，男女之比为1:1.2。年龄最大为88岁，平均年龄为69.5岁。胆系结石并感染32例，胰头癌23例，胆总管及壶腹癌7例，十二指肠乳头癌1例。硬化性胆管炎2例，医源性胆管损伤1例。 1.1并存病：66例中有不同程度的并存病者42例，占63.6%。其中心血管病16例，慢性支气管炎、肺气肿8例，水、电解质平衡紊乱6例，前列腺增生致尿路梗阻、感染4例，糖尿病3例，肝硬化2例，慢性结肠炎2例，右肾盂内占位性病变未确诊1例。其中有两种以上并存病者20例，占30.3%（两种以上只计其一种主要并存病）。 1.2术前准备及手术治疗：所有病人入院后在进行各项必要的术前检查的同时，积极地进行营养支持，纠正水、电介质失衡，应用抗生素治疗现存炎症，积极地治疗并存病，必要时请内科医生协助，使并存病能基本上得到控制或缓解，在7-10天以内进行手术治疗。手术术式：胆囊切除、胆总管探查取石，T型管引流15例。仅行胆总管探查取石，T型管引流18例。胆总管空肠Roux-en-y吻合2例。左、右肝管空肠Roux-en-y吻合2例。肝内胆管空肠吻合（肝肠吻合）1例。胆总管十二指肠吻合1例。对于恶性梗阻的31例，行胰十二指肠切除10例。胆囊空肠吻合11例。 1.3治疗结果：66例中除3例术后近期死亡外，余均治疗或症状缓解。手术死亡率为4.5%。3例死亡病例中死于术后感染性休克1例，死于胰十二指肠切除术后腹内出血1例，死于多脏器衰竭1例。66例病人出现术后并发症18例，占27.3%。其中肺部感染6例，切口感染裂开5例，心律失常2例，尿路感染2例，肾功能不全1例，腹内出血1例，多脏器衰竭1例。 2 讨论 2.1老年梗阻性黄疸的特点。由于老年患者的重要器官和组织细胞的功能发生退行性变化，老年人表现为毛发变白，脱发，皮肤皱纹增多，加深，出现老年疣，色素斑，身材变小；神经细胞减少，海马回细胞丧失较多，老年人记忆衰退，发病时间记不清，病史描述不清，周围神经有退行性变，传导速度变慢；肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管功能减退，老年人膀胱往往有慢性炎症，膀胱肌肉松弛萎缩；40岁以上可见前列腺良性结节增生，因此容易出现尿路梗阻及感染。在梗阻性黄疸情况下，机体的免疫功能受到抑制，老年人本身细胞免疫，体液免疫，及非特异性免疫功能均减弱，反应迟钝，原发病的症状和体征常不典型，也不易引起患者本人及其亲属的重视，尤其是恶性肿瘤所致梗阻性黄疸病人，往往就诊较晚。另外，梗阻性黄疸其因常见有结石，肿瘤，急性与慢性胰腺炎，胆结石所致梗阻诊断并不困难，胰头癌的黄疸为渐进性常不缓解；胆囊增大多见于肝外梗阻，特别是壶腹癌和胰头癌。本组肿瘤患者就诊时病史平均长达半个月，最长达40余天，当黄疸很明显时才就医。由于老年人并存病多，使得病情变为复杂，给原发病的诊断和治疗增加了一定的困难。术前并存病的存在增加了术后并发症发生的可能性，使手术的危险性明显增加。本组3例术后近期死亡，除1例术前感染性休克，术后休克未纠正死亡外，余2例均因术后并发症死亡。本组66例中，恶性肿瘤31例，占本组47%，说明老年人梗阻性黄疸中肿瘤的发病率较高。老年人，年龄大，各器官功能减退，经不起错误及不恰当之治疗，因此在这里也谈谈，如何正确诊断阻塞性黄疸，（1）病史、体征为先要条件；发病的前驱症状，典型表现，以及一些特有的体征，可加以鉴别。如能掌握其客观的规律性加以认真的综合分析，则阻塞性黄疸病例术前大部分可获得正确的诊断。值得注意的是：对肝内胆汁郁积症所表现的阻塞性黄疸，血清直接胆红素不增高者，要注意病人的用药历史，如使用氯丙嗪，甲基睾丸素和某些避孕药等，并要辅助检查HBsAg，以及B超，ERCR等检查。（2）几种酶的检测，对鉴别黄疸有所帮助。A：腺苷脱氢酶：正常值25单位，肝细胞损害时明显升高，胆道阻塞的早期多不升高。B：碱性磷酸酶及其同工酶，阻塞性黄疸则升高，如持续低值则阻塞性黄疸的可能性较小，但肝内某些侵润性病变，或占位性病变时，则明显升高。C：谷草转氨酶同工酶，血清中线粒体谷草转氨酶同工酶小于5单位，活动性肝炎时期明显升高，而胆结石症所致黄疸，不论黄疸深浅，一般谷草转氨酶同工酶均正常，但恶性肿瘤所致黄疸大部分谷草转氨酶同工酶增高。D：5-核苷酸梅，正常值2-15单位（国际单位），在梗阻性黄疸时大于15国际单位。E：V-谷氨酰转肽酶及其同工酶，正常人血清中小于3单位。肝内外阻塞是均升高。肝外阻塞大于肝内阻塞，胆道恶性梗阻大约良性梗阻，升高值与胆道梗阻程度，恶性程度成正比。F：脂蛋白-X，正常值小于20毫克/DL,梗阻性黄疸时，95%的升高大于20毫克/DL，而黄疸性肝炎大于20毫克/DL的仅占20%。（3）其它：经皮经肝穿刺胆管造影，内窥镜逆行胆胰管造影，B超检查，等等。 2.2老年梗阻性黄疸的治疗。因老年人器官有潜在性功能不全，并存病多，如心脏病，高血压，糖尿病等，加之梗塞性黄疸使其免疫功能进一步低下，这些是术后并发症发生的原因，也是术后死亡的主要原因。所以必须重视术前并存病的治疗。对于高龄恶性梗阻性黄疸在决定手术治疗时必须考虑到患者的并存病和拟做术式对患者是否安全。若为姑息性手术则更要仔细考虑手术对患者术后生存质量的改善程度。我们也体会到在确定手术治疗与否，与其并存病及当前脏器功能情况相比，年龄不是主要因素。例如1例88岁高龄的胆总管结石并急性梗阻性胆管炎患者，虽并有右肾盂占位性病变未能确诊，但其各脏器功能尚好，即行胆总管取石，引流术，术后立即退烧，顺利康复。对于高龄的梗阻性黄疸病人，手术术式越简单越好，手术范围越小越好，手术时间越短越好。 2.3术后并发症的防治。术前积极治疗并发病及支持营养可减少术后并发症的发生。术后应继续注意术前并发症的情况，继续给以治疗。应积极抗炎，协助病人排痰，防止肺部并发症的发生。使用葡萄糖，胰岛素和钾制剂及能量制剂改善心肌营养，纠正贫血，低蛋白血症及水电介质紊乱，注意防止肝肾等合并症的发生等。 参考文献 适用内科学，现代内科学，腹部外科学，钱礼腹部外科学，外科常见失误及防治.
梗阻性黄疸 ------梗阻性黄疸的病理、诊治进展 梗阻性黄疸是由肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管、肝总管或胆总管的机械性梗阻所致。因梗阻部位不同，可分为肝外黄疸和肝内黄疸，前者常需手术，故又称为外科黄疸。梗阻性黄疸分:I型(完全性梗阻):常见于结石嵌顿，手术损伤以及胰腺癌，壶腹周围癌和胆管癌;II 型(间歇性梗阻> :常见于结石及壶腹周围肿瘤，其他原因还有十二指肠憩室，胆道蛔虫，多囊肝，胆道出血及胆GUAN1囊肿。III型(漫性不完全梗阻):常见于胆肠吻合口狭窄或慢性胰腺炎；IV(一侧肝管梗阻)：常见于损伤和胆结石。 1、病理 梗阻性黄疸只是征象而不是独立的疾病，与胆道梗阻并非同一概念。一侧的肝胆管梗阻不一定出现黄疸，因对侧肝叶有能力排除足量的胆红素，如果梗阻胆管内有细菌繁殖，可引起肝脓肿，否则可致患侧肝叶萎缩。广泛的小胆管闭塞性病变，可能有明显的梗阻性黄疸而无胆汁主要流出道的阻塞。从病理生理角度考虑，局部的胆道梗阻必然伴有梗阻部位以上的胆管扩张，这往往是诊断外科黄疸的关键。梗阻性黄疸病人维生素K吸收减少，'常出现凝血功能异常，用维生素K不能纠正时，应考虑是否存在肝实质性疾病或严重的继发性改变。动态监测血浆P选择素和D-二聚糖变化，有助于判断梗阻性黄疸病人凝血障碍程度’。急性肾功能衰竭是黄疸病人最常发生的并发症之一，除内毒素增高直接对肾脏产生毒性作用外，同时也与线粒体功能降低，氧自由基增多以及抗氧化防御机制受破坏等有关。血液中心钠素和醛固酮水平增加，肌醉廓清能力下降，血容量减少也是导致肾衰的原因。在胆汁停止分泌前，胆道压力可达30 cmHzO ,高于肝窦和淋巴间隙的压力，'常可导致革兰阴性菌菌血症。夏科三联征提示，化脓性胆管炎、胆管积脓需手术等方法进行胆道减压，并配合抗生素治疗。术前短期肠外营养，术中及术后充足的组织灌注及充分利尿，是预防术后并发急性肾功能衰竭的关键。目前，尚无单项指标可预测梗阻性黄疸术后的并发症和病死率。增加病死率的因素:(1)恶性黄疸;(2)年龄> 60岁;(3)体温> 38 0C; (4)尿素氮> 20 mmol/ L ; (5)血细胞比容<30 g/L;(6)白细胞计数>10. 0 X109/ L ; (7)血肌酐> 1. 3 mmol/ L ; (8)清蛋白<30 g/L ; (9)胆红素>200 a mol/ L;(10)碱性磷酸酶>100 U/ L。当胆结石伴胆管炎出现血小板计数降低，尿素氮增高，清蛋白降低或并发其他疾病时，预示有死亡的危险。 2、诊断 2. 1影像学现代影像技术的发展显著提高了对梗阻性黄疸的诊断与定位。当前常用的检查方法，如彩色B超,C T和MRI对发现肝内胆管是否扩张都是很敏感而可靠的。判断肝内胆管的扩张程度、范围是诊断的第一步: 2.1.1鉴别是否存在梗阻性黄疸胆管扩张是鉴别内、外科黄疸最确切的依据，只要胆道远端有各种原因引起的梗阻，其近端胆管就有扩张，并目临床上往往可在黄疸尚未出现时胆管己可扩张。也就是说，如果证实胆道无扩张，就不可能是梗阻性的。 2. 1. 2判断梗阻的性质和部位肝内胆管扩张对称与否，常可判断梗阻部位在肝门部胆管分义以上或以下。不对称的肝内胆管扩张必然会伴有不对称的肝实质改变，病变肝脏部分的门静脉血液肝内转流，使肝脏出现“萎缩、肥大二联征”，此种现象在随后肝管分叉部位以下相继发生梗阻而肝内胆管系统全部扩张时，仍然保持不变。胆囊是指示胆道梗阻部位的另一重要标志，梗阻性黄疸伴有肿大的胆囊包块，表示胆囊管入口以下部位的胆总管梗阻。根据胆囊改变的特点结合肝内胆管扩张的形态，往往可以明确梗阻部位是在肝管分叉以下、肝门、胆总管中段或下端。区分胆总管下端、壶腹部、胰头的梗阻性病变时，CT观察胰腺段胆总管是不可缺少的。诊断不明或需要鉴别诊断时，将影像学诸多方法选择性地联合应用，可进一步提高诊断准确率。无特异性发现时，可通过术中穿刺或胆汁脱落细胞学检查、切取肿瘤