【编号】B4.2.2.38
【名称】机械通气
【别名】
【适应证】
呼吸机作为支持呼吸的一种重要手段，有助于缓解严重缺氧和CO潴留，可为治疗引起呼吸衰竭的基础疾患及诱发因素争取宝贵的时间和条件。但必须在全面有效的医疗护理基础上，才能发挥作用。使用原则是宜早用。最好在低氧血症和酸中毒尚未引起机体重要器官严重损伤前使用，否则患儿已濒临死亡状态再用，效果不佳。
1.心肺复苏。
2.各种呼吸功能不全的治疗 至于何时应用机械通气，应结合动脉血气、残存肺功能、原发病，患儿一般情况等综合考虑。总趋势是应用指征逐渐扩大。
3.预防性机械通气 呼吸功能减退的患者做胸部或腹部手术，严重感染或创伤，慢性肺功能损害并发感染，估计短时间内可能发生呼吸衰竭，可应用预防性通气。
4.康复治疗 应用逐渐增多，多采用无创伤性通气方式。
5.新生儿疾患 如呼吸系统疾病，特发性呼吸窘迫综合征，吸入性肺炎，各种感染所致肺炎等出现呼吸衰竭；神经系统损害，颅内出血，早产儿呼吸暂停，药物等引起呼吸抑制；预防性应用，如新生儿持续肺动脉高压。
儿童疾患如呼吸系统疾患，各种肺炎所致呼吸衰竭，重症哮喘，成人呼吸窘迫综合征，上气道梗阻，神经肌肉疾患，中枢性呼吸衰竭，感染性多发性神经根炎，进行性脊髓性肌营养不良等，心肺大手术后，循环衰竭；颅内高压，如创伤感染，溺水、中毒等所致颅内高压，可用过度通气治疗。
【禁忌证】
肺大泡未经引流，排气功能差、纵隔气肿、大咯血急性期，多发性肋骨骨折，支气管异物取出之前，肺炎合并感染，心肌梗死，低容量性休克未补足血容量前。在出现致命的换气与氧合障碍时，使用呼吸机无绝对禁忌证。
【准备】
本文主要讨论呼吸道直接加压呼吸机，简称呼吸机。呼吸机的类型和选择如
下。
1.体外免压呼吸机 包括胸甲式、体套式，现已采用。
2.常规还压呼吸机
(1)简单型呼吸器：手工控制，携带方便。必要时用于机械呼吸机使用前，或用于更换导管而停用呼吸机或呼吸机发生故障时临时使用。手捏频率一般为16～20次/分。单手挤压潮气量约600ml，双手挤压潮气量约900ml。
(2)定容(容量切换)型：以吸气时呼吸机向肺内输入预定容量的气体呼吸机转换条件，优点是通气量稳定，不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。适用于无自主呼吸、肺顺应性差的患者。
(3)定压(压力切换)型：以呼吸道内预定的压力峰值为呼吸相转换条件，机械简单轻便、同步性能好，但呼吸频率潮气量，吸/呼比值不能直接调节，同时受胸肺顺应性和气道阻力影响较大。故用于病情垂危，有自主呼吸的患者。
(4)定时(时间切换)型：以预定的吸气时间作为呼吸相转换条件。同步或控制呼吸可随患者情况转换，潮气量可调节，但通气压力受呼吸道阻力影响。
(5)新型多功能呼吸机：目前许多新型呼吸机具有多种功能，可调压力，容量、吸/呼比、频率，辅助呼吸或控制呼吸，以及各种通气方式等。并有自动报警和监制系统，由电脑控制，已广泛应用。
3.高频通气型呼吸机 可分为高频正压通气，高频喷射通气，高频震荡通气。通气频率60～5000次/分，潮气量小。通气时气道压力，胸内压低，对血管影响很小，可用于新生儿或成人呼吸窘迫综合征，支气管胸膜瘘和气胸的患者。
【方法】
1.机械呼吸的建立方式
(1)间歇正压通气(IPPV)：为最常用的人工通气法。呼吸肌在吸气时以正压将气体压入患者肺内，肺内气相压力降至大气压时，可借胸廓和肺泡弹性回缩将气体排出。用于心肺复苏及中枢呼吸衰竭等。此外尚有间歇正、负压通气(C INEEP)和呼气负压通气(C INPV)。
(2)持续气道内正压(C PAP)：呼吸机在各个呼吸周期中提供一恒定的压力，各个通气过程由自主呼吸完成。实质是以零压为基础的自主呼吸上移。其作用相当于呼气末正压。
(3)呼气末正压通气(PEEP)：呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺脏，保持呼吸运动压力高于大气压，在呼气相中保持一定正压。其作用机制、适宜病症、供气方法与C PAP相同。HMD、肺水肿、重症肺炎合并呼吸衰竭及弥漫性肺不张等是PEEP的主要适应证。
(4)间歇指令通气(IMV)：是相对地控制通气，就持续指令通气(C MV)而言。无论自主呼吸次数多少和强弱，呼吸机按呼吸频率给予通气辅助，其压力变化相当于间断IPPV，每两次机械通气之间是自主呼吸，此时呼吸机只提供气量。可加用各种“自主通气模式”。分容积控制间歇指令通气(V C-IMV)和压力控制间歇指令通气(P C-IMV)。V C-IMV是传统意义上的间歇指令通气，每次呼吸机输送的潮气量是恒定的。P C-IMV的自变量则是压力。
(5)同步间歇指令通气(SIMV)：即IMV同步化，同步时间一般为呼吸周期时间的后25%。在这段时间内，自主吸气动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一呼吸周期开始时，呼吸机按IMV的设置要求自动送气。
(6)控制通气：通气全部由呼吸机提供，与自主呼吸无关。
①容量控制通气(V C V)：即传统意义上的控制通气。潮气量，呼吸频率，呼吸比完全由呼吸机控制。其压力变化为间歇正压，现多加用吸气末正压，可为容量或时间转移式。
②压力控制通气(P C V)：分两种基本类型。一是传统意义上的通气模式，即压力转换式。一是时间转换式，压力为梯形波，流量为递减波。后者已取代前者。
(7)辅助通气：通气量由呼吸机提供，但由自主呼吸触发，呼吸频率和呼吸比值随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。也分为容量辅助通气(PA)。
(8)辅助/控制通气(A/C)：是上述VP和PA的结合，自主呼吸能力超过预防呼吸频率为辅助通气，低于预防呼吸频率则为控制通气。预防呼吸频率起“安全阀”作用，有利于防止通气过度或不足，也有利于人机的配合。现代呼吸机多用此方法取代单纯控制通气和辅助通气，如S C-5型呼吸机。
(9)压力支持通气(PSV)：在自主呼吸前提下，呼吸机给予一定的压力辅助。以提高病人每分钟通气量，潮气量，呼吸频率吸气、呼气时间由病人自己调节符合呼吸生理，是目前最常用的通气模式。但呼吸中枢兴奋性显著降低，神经肌肉严重病变，呼吸肌极度疲劳的患者不宜应用。气道阻力显著过高，胸肺顺应性显
著降低的情况下易导致通气不足。
(10)叹气样通气(SIGN)：相当于自然呼吸中叹气样呼吸，潮气量大小增加0.5～1.5倍，其作用是扩张陷闭的肺泡。多能容量辅助/控制通气时发挥作用。
以上为常用通气方式。
(11)指令分钟通气(MMV)：呼吸机按照预定的每分钟通气量送气，若患者自主呼吸气量低于预防值，不足部分由呼吸机提供，若自主呼吸气量已大于或等于预防值，呼吸机则停止呼吸辅助。MMV期间的通气辅助可用各种正压通气的形式提供，现趋向于用PSV。MMV可保证给呼吸机无力或其他呼吸功能不稳定的患者提供足够的每分钟通气量，主要缺点，呼吸频率快时，因潮气量小，VD/VP增大，导致肺泡通气量不足。
(12)反比通气(IRV)：常规通气和自然呼吸时，吸气时间(Ti)小于呼气时间(Te)，若设置Ti/Te大于1即为IRV。因完全背离自然呼吸的特点，需在控制通气模式下设置，临床上常用压力控制反比通气(P C-IRV)。主要优点：①延长气体均匀分布时间，气体交换时间延长，气道峰压和平台压也相应下降，可预防气压伤。②缩短气道产生PEEP，增加FR C，有利于萎缩的肺泡复张。缺点是：①与自主呼吸不能协调，需要安定剂或眼松弛剂打断自主呼吸。②肺泡扩张时间延长，与PEEP综合作用，可加重对心血管系统的抑制和减少重要脏器的血供。
(13)气道压力释放通气(APRV)：以周期性气道压力释放来增加肺泡通气量，属定压型通气模式，实质是PEEP的周期性降低。如果压力释放与自然呼吸同步，并按指令间歇进行，则为间歇指令压力性释放通气(IM-PRV)。APRV时肺泡通气量的增加取决于释放容量和释放频率。释放容量由释放压力、释放时间决定，也与胸肺顺应性，气道阻力直接相关。
主要优点：①通气辅助取决于自主呼吸频率，呼吸频率越快，释放频率也越快。②多发性损伤的连枷胸患者，应用APRV可逆转胸壁的部分矛盾运动。③降低吸气相肺泡内压。主要缺点：在PEEP的基础上进行，对心血管系统有一定影响。APPV为一新型通气模式，尚待更多临床验证。
以上为少用的通气方式。
(14)压力调节容积控制通气(PRV C V)：压力切换时，预防一定压力值，呼吸机根据容量压力自动调节压力水平，使潮气量保持相对稳定，其压力控制通气的
调节交由微电脑完成。故其在具有压力控制通气的特点上，又兼有定容通气模式的优点。
(15)容积支持通气(VSV)：实质是压力支持容积保证通气，即在PSV基础上，由微处理机测定压力容积关系，自动调节PS水平，以保证潮气量的相对稳定。随着自主呼吸能力的增强，PS自动降低，直至转换成自主呼吸。如呼吸暂停时间超过一定数值(一般为20秒)，自动转换为PRV C V。故在具有PSV优点的基础上又兼有定容通气的优点。
(16)容积保障压力支持通气(VAPSV)：实质是容量辅助通气和压力支持通气的复合，故兼有两种通气模式的优点。
以上实质上是容积控制通气和压力支持通气的调节向电脑化发展。
(17)成比例通气：指吸气时，呼吸机提供与吸气气道压成比例的辅助通气，而不控制患者的呼吸方式。例如PAV∶1指吸气气道压1/2由呼吸肌收缩产生，另1/2由呼吸机给予，故无论何种通气水平，患者和呼吸机各分担1/2的呼吸功。PAV为崭新通气模式，是自主呼吸控制和可调机械通气，使通气反应更符合呼吸生理的一种尝试。
(18)双水平(相)气道正压通气(B IPAP)：其通气原理是病人在不同高低的正压水平自主呼吸，实际可认为是压力支持加PAP，同时也可加PEEP用压力控制通气。如果是带有病人自己触发的气道内高正压时，可形成同步的压力控制通气加PEEP。主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，亦用于面罩将病人与B IPAP 机连接。对一些只需短时间进行呼吸支持者方便有效。
2.呼吸机参数的设定
(1)潮气量(TV)：正常人的生理潮气量为6～8ml/kg，在使用呼吸机时，由于存在呼吸机管道的死腔及管道顺应性，气管导管或气管切开套管与气管之间存在间隙，因此预设的潮气量往往比生理潮气量大1.5～2倍。一般情况下呼吸机预设的潮气量为10～15ml/kg，特别是在新生儿及婴儿期，气管套管为无气囊套管，气管套管与气管壁之间有较大间隙存在，其漏气量很难准确估计，因此要通过观察胸部的起伏，听诊两肺的呼吸音，观察压力表的压力变化及血气分析后来确定潮气量是否充足。
新生儿及幼婴儿只适合使用压力切换型呼吸机，而小儿适合使用容量切换型
呼吸机。对于压力切换型呼吸机，预设高峰吸入(PIP)，相当于预设潮气量。对无呼吸道疾病病人，其预设峰压常为15～20c mH O(1.47～1.96k P a)，轻度肺顺应性改变时为20～25c mH O(1.96～2.45k P a)，中度为25～30c mH O(2.45～2.49k P a)，重度为30c mH O(2.94～k P a)以上。增加潮气量或增加高峰吸入压可增加每分钟通气量，但同时增加气道压，可增加P a O并降低P a CO，但也可增加肺的压力性损伤的危险。
(2)呼吸频率：呼吸机的预设频率依疾病的种类、病人自主呼吸的强弱、治疗的目的而异。阻塞性通气障碍时如哮喘、毛支、新生儿胎粪吸入综合征等选用较慢的频率；限制性通气障碍时如ARDS、肺水肿、肺纤维化和IRDS等应选用较快的频率，肺部病变不明显的呼吸衰竭时，呼吸机频率同正常同龄儿。
(3)呼吸比值(I∶E)：原则上应既能使吸气时气体在肺内分布均匀，呼气时气体充分排出，又不增加心脏负担。对于有限制性通气障碍的病人如ARDS可使用较大I∶E比值，如1∶1.5～1∶1；对于有阻塞性肺部疾病及气道阻力明显增加的病人如支气管哮喘，胎粪吸入综合征等则可用较小的I∶E如1∶2～1∶3。对于心功能不全时用1∶5。
(4)氧浓度：提高吸氧浓度，可提高血氧分压，纠正低氧血症。使用呼吸机时氧浓度应根据疾病种类、严重程度P a O来决定。一般临床经验表明，除新生儿外，吸入50%的氧浓度长达数周亦有严重危险，氧浓度＞50%时应限制其作用时间在数小时内。一般在40%～50%内，使P a O维持在7～8k P a左右前提下，尽量降低吸氧的浓度。
(5)呼气末正压：是指呼吸机在呼气相结束之前，气道压下降到一定预设值时提前关闭呼吸机之呼气阀，使各个呼吸周期气道压都保持在0c mH O以上，即呼气末气道压力＞0。小婴儿和新生儿插管时对肺容量的影响较年长儿显著。因此机械通气时要常规用2～3c mH O的PEEP。年长儿因肺炎、肺不张、肺水肿、RDS 等P a O明显降低时，若呼吸机调至Fi O至0.6～0.7，P a O仍＜8k P a，考虑用PEEP，通常2～5c mH O并相应提高PIP。因压力型呼吸机的潮气量大小与PIP和PEEP之差成反比。
(6)吸气平台压力：调节呼吸机的呼气阀，使其在吸气末继续关闭极短时间然后再开放，从而使这段时间内气道压保持在固定水平上，这段固定在一定水平
上的气道压称为吸气平台压力，这段时间称为吸气平台时间。吸气平台时间应设在呼吸周期的5%之内，呼气平台可增加平均气道压，使气体在肺内均匀分布，提高P a O及S a O。
(7)吸气：吸气是呼吸机的一部分特殊功能。它能定时地自动将这段潮气量增加一倍，如正常人的叹气一般。例如每100次呼吸周期中预设1～2次叹气。这样能使部分扩张不足的肺泡复张，有助于防止肺不张及改善低血氧症。
3.呼吸机参数的调整 呼吸机参数预设后，应对血氧饱和度作连续监测，然后在1小时左右做1次血气分析以了解患儿的p H、P a O等参数。调整时必须先充分了解呼吸机的各种参数对P a O、P a CO、平均气道压的影响，然后根据呼吸各参数如P a O、P a CO平均气道压，每分钟通气量的影响来调整各参数，使P a O、P a CO达到理想水平。调整呼吸参数时，每次最好只调一两种参数，每个参数只能作较小幅度的调整，如频率每次调整1～2次/分，潮气量每次调整50ml，氧浓度调整5%左右，PEEP不超过1～2c mH O。
4.镇静剂的应用 当病人不安，有躁动时常与呼吸机发生对抗，此时，可用镇静剂，如安定，吗啡等，当用镇静剂烦躁不能解除时，也可用短时作用的肌肉松弛剂。
5.呼吸机湿化 使用呼吸机后，上呼吸道的加湿和湿润作用消失，故应注意湿化。应注意吸入气体的温度不超过32℃；常用生理盐水常规加入抗生素作为湿化液，应加温至32～37℃，并使湿化瓶水蒸气达70%以上。
6.呼吸机撤离 呼吸机撤离的主要指征是患儿病情改善，呼吸运动恢复、原发病减轻或；具有维持气道通畅的条件，如分泌物的减少，咳嗽有力；感染已控制，心血管功能稳定。一般从吸氧浓度、PEEP或SIMV的频率三方面分别逐渐降低，呼吸机撤离与呼吸机调整的方法相似，每次只能调整一、二个参数，每个参数只能作轻微的改动。在调整参数后如病人一般状况仍良好，血P a O、P a CO保持在满意值就可继续减低机械通气的参数。一般来说，当SIMV频率降至6次，FI O降至0.3时就可改用(PAP)。若在PAP方式下经一段时间后P a O、P a CO仍满意便可撤机。
在撤离呼吸机过程中，如遇病人出现烦躁不安，自主呼吸频率加快，心动过速，S a O、P a O下降，P a CO升高都是不能耐受的表现，应当停止或减慢撤机过程，
或及时采用鼻塞PAP或提高吸氧浓度。
【结果判断】
【注意事项】
1.注意呼吸机的管道清洁 管道消毒可根据管道的性能用高压消毒法、药物清洗法、甲醛熏蒸法。
2.注意防治呼吸机并发症
(1)气压性损伤：在用呼吸机时由于压力过高或持续时间较长，可因肺泡破裂致不同程度气压伤，如间质性气肿，纵隔气肿，自发性或张力性气胸。预防办法为尽量以较低压力维持血气在正常范围，流量不要过大。
(2)持续的高气道压尤其高PEEP可影响回心血量。使心搏击量减少，内脏血流量灌注减少。
(3)呼吸道感染：气管插管本身可将上气道的正常菌群带入下气道造成感染，污染的吸痰管、器械，不清洁的手等均可将病原菌带入下呼吸道。病原菌多是耐药性和毒性非常强的杆菌、链球菌或其他革兰阴性杆菌。当发生感染时应使用抗生素。预防方面最重要的是无菌操作，预防性使用抗生素并不能降低或延缓感染的发生反而会导致多种耐抗生素的菌株感染。
(4)喉损伤：最重要的并发症，插管超过72小时即可发生轻度水肿，可静脉滴注或局部雾化吸入皮质激素，重者拔管困难时可行气管切开。
(5)肺-支气管发育不良：新生儿及婴幼儿长期使用呼吸机，特别是长期使用高浓度的氧吸入时可发生。
机械通气试题精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
机械通气试题 1、下列哪种情况不宜行机械通气治疗（ C ） A、严重肺水肿； B、PaCO2进行性升高； C、气胸及纵隔气肿未行引流者； D、自主呼吸微弱或消失。 2、气管插管与气管切开相比，优势在于（ A ） A、适于急救； B、更便于吸出分泌物； C、容易耐受，持续时间长； D、气流阻力小。 3、呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式为（ D ） A、PSV； B、IMV； C、SIMV； D、CMV。 4、机械通气时呼吸机的吸-呼切换方式不包括（ C ） A、容量切换； B、时间切换； C、频率切换； D、压力切换。 5、流量触发灵敏度一般设置为（ A ）
A、1～2L/min； B、2～4L/min； C、4～6L/min； D、6～8L/min。 6、高水平的PEEP对循环系统的影响为（ B ） A、血压升高； B、血压降低； C、中心静脉压降低； D、回心血量增加。 7、控制通气时潮气量一般设置为（ B ） A、6～8ml/kg； B、10～12ml/kg； C、12～15ml/kg； D、15～20ml/kg。 8、成年女病人经口气管插管的导管内径一般为（ D ） A、4mm； B、5mm； C、6mm； D、7mm。 9、机械通气患者建立人工气道可首选（ A ） A、经口气管插管； B、经鼻气管插管；
C、喉罩； D、气管切开。 10、机械通气的并发症不包括（ A ） A、肺水肿； B、肺容积伤； C、通气过度； D、通气不足。 11、通气过度可导致（ B ） A、呼吸性酸中毒； B、呼吸性碱中毒； C、代谢性酸中毒； D、代谢性碱中毒。 12、无创机械通气优点在于（ B ） A、气道密封好； B、减少呼吸机相关性肺炎； C、有利于气道分泌物清除； D、特别适用于昏迷患者。 13、压力触发灵敏度一般设置为（ A ） A、-1～-3 cmH2O； B、-3～-5 cmH2O； C、-5～-7 cmH2O； D、-7～-9 cmH2O。
常用机械通气模式及其选择原则 呼吸机的应用迄今仅有不足两百年的历史，其模式的发展可分为三个阶段。第一阶段是早期的正压通气，18世纪首次利用口对口呼吸，成功地对一例患者进行了复苏。随后风箱技术被推荐替代人工吹气，且这种基于风箱技术的急救方法被广泛接受和应用。直到十九世纪三十年代，一系列研究表明这种技术易产生致命性气胸，因此正压通气阶段也就此告一段落。第二个阶段是负压通气，1928年“铁肺”的投入使用标志着负压呼吸机真正进入临床。由于脊髓灰质炎的流行，也促成了负压通气的发展。直至1952年，由于负压通气对治疗脊髓灰质炎的失败，临床上对患者行气管切开，利用气囊间隙正压通气，这表明了第三个阶段的正压通气的开始。近年来临床上主要常用的通气模式仍然是正压通气，随着对呼吸生理学以及相关技术的深入研究，形成了许多的机械通气模式。本文将近年来临床上应用的机械通气模式综述如下。 一、常见模式名称变异 同步间歇指令通气（SynchronousIntermittentMandatoryVentilation,SIMV），有的呼吸机上称间歇按需通气（气 （IntermittentAssitstedVentilation,IAV 压力支持通气（持(InspiratoryPressureSupport，IPS)，吸(AssitstedSpontaneousBreathing，ASB)。 闭环通气（） （气（ 例如压力控 而是将压力限制在恒定水平）；时间或压力进行切换。 3、“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是 靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。 4、所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 ______________________________________________ 通气方式触发限制切换 指令（控制）机器机器机器 辅助患者机器机器 支持患者机器患者 自主患者患者患者_________________________________________________
机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高
机械通气常用通气模式简介 【关键词】机械通气,通气模式,辅助通气,呼吸机 机械通气是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害[1]。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。但是，目前基层单位配备的通气机品牌众多，使用说明多为英文、德文，且不同型号的通气机通气模式的描述不尽相同，使基层部队军医在使用时存在一定困难。本文是笔者在学习、工作中所了解和熟悉的几种通气模式的经验概述。 1 间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV) IPPV是一个基本送气方式，又分为控制型通气、辅助型通气和辅助-控制型通气。 1.1 控制型通气 其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数
均由通气机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下，如麻醉、中枢病变、神经-肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳的患者，这种方式也为首选。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。 1.2 辅助型通气 其特点是每一次辅助呼吸均由患者自主吸气努力启动，辅助呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力，通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此患者要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭患者要慎用。辅助型通气模式根据支持系统的不同又分为2种：(1)容量支持通气(volume support ventilation, VSV)。该模式由容量切换提供容积支持，一般流量触发敏感度为1～3 L/min，即患者自主呼吸时，吸入气体100 ml左右，通气机便已感知并以恒定的气流速度向患者送气，达到预设置的潮气量时自动转为呼气模式，因此吸气过程中气流速度不改变。(2)压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)。该模式由压力切换提供压力支持，一般压力触发敏感度为-0.2 kPa，即患者的自主吸气运动使通气机的闭合供气环路出现负压，当压力达到-0.2 kPa时，通气机便可感知并以恒定的压力向患者送气。
控制方式（为基本通气模式的通气控制方式，不能单独运用）容量控制（VC） 预置潮气量（VT）水平进行通气 优点：可保证通气量。 缺点：易引起气压伤， 压力控制（PC） 预置送气压力水平进行通气 优点：可控制PIP，防止气压伤。 缺点：通气量受肺的顺应性影响，可能出现通气不足或通气过度。 压力调节容量控制（PRVC） 综合VC和PC的优点而开发出的一种新的控制通气方式 PRVC控制方式能持续监测病人的肺顺应性和气道阻力，自动调节气道压力及流速，以最低的PIP，达到预设的目标潮气量。 基本通气模式 1.控制通气（CMV、IPPV）： 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，无视自主呼吸。 2.同步（辅助）控制通气（ACMV、A/C）： 自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；无自主呼吸或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。需设置触发灵敏度。 3.间歇指令通气（IMV） 按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在。 4.同步间歇指令通气（SIMV） 每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。需设置触发灵敏度。
支持模式（要有自主呼吸） 持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸基础上，气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平 双相气道正压（BIPAP） 在自主呼吸基础上，为一种双水平CPAP的通气模式，设置吸气压较高、呼气压较低 压力支持模式（PSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的气道压进行调节，使其达到预置气道压 容量支持模式（VSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的通气量进行调节，使其达到预置通气量 注：基本通气模式常常和支持模式叠加应用，达到最佳效果。
德尔格呼吸机常用通气模式的介绍 ? IPPV ? SIMV ? ASB ? BIPAP ? AutoFlow IPPV 间歇正压通气(定容模式) ： 注：测量呼吸流量传感器使用的是一个热丝风速计，他具备了测量反应时间短，精确，无压力损失的特点。 流量传感器的消毒方法：70％酒精溶液中浸泡60分钟，空气中 晾干，不能冲洗。 ? 适用于无自主呼吸病人 ? 设置参数： VT －潮气量。 计算方法： 公斤体重×（8－12） f －通气频率 Tinsp －吸气相时间. （调节此参数可改变I:E 吸 呼比）(I:E <4:1) PLV 波形 I PPV 波形 恒定吸气流速
IPPV 间歇正压通气(定容模式) 注：空气滤水器垂直的安防在呼吸机的空气输入口，旋松底下的旋钮即可排水。滤水器中的水位不能超过max 水平线。 呼吸机系统简图： PEEP －呼气末正压。一般 设置小于5mbar 。主要是改善氧合，防止肺泡塌陷 FlowAcc －吸气流速 FiO2 Pmax －最高限压（防止损伤。 PLV 压力限制通气） VT 报警 PLV 波形 IPPV 波形 恒定气流 速
SIMV 同步间歇指令通气 (定容模式) 无创通气：通过面（鼻）罩和管道的连接 ? 适用于有自主呼吸不强的病人 ? 脱机 ? 参数： ? VT, f , ? FlowAcc ,Tinsp ? Trigger Trigger window －触发窗 （成人5秒，小儿1.5秒.) f, VT 不变 SIMV/ASB P ASB －压力支持 SIMV 波形 呼气相病人自主呼吸， 触发窗内启动机械通气 触发窗外启动压力支持 注：呼吸机与病人的的连接方式：
机械通气常用通气模式简介 作者：王名晶，陈振兆作者单位：解放军92768部队门诊部，广东汕头515000 【关键词】机械通气,通气模式,辅助通气,呼吸机 机械通气是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害[1]。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。但是，目前基层单位配备的通气机品牌众多，使用说明多为英文、德文，且不同型号的通气机通气模式的描述不尽相同，使基层部队军医在使用时存在一定困难。本文是笔者在学习、工作中所了解和熟悉的几种通气模式的经验概述。 1 间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV) IPPV是一个基本送气方式，又分为控制型通气、辅助型通气和辅助-控制型通气。 1.1 控制型通气 其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下，如麻醉、中枢病变、神经-肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳的患者，这种方式也为首选。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。 1.2 辅助型通气 其特点是每一次辅助呼吸均由患者自主吸气努力启动，辅助呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力，通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此患者要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭患者要慎用。辅助型通气模式根据支持系统的不同又分为2种：(1)容量支持通气(volume support ventilation, VSV)。该模式由容量切换提供容积支持，一般流量触发敏感度为1～3 L/min，即患者自主呼吸时，吸入气体100 ml左右，通气机便已感知并以恒定的气流速度向患者送气，达到预设置的潮气量时自动转为呼气模式，因此吸气过程中气流速度不改变。(2)压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)。该模式由压力切换提供压力支持，一般压力触发敏感度为-0.2 kPa，即患者的自主吸气运动使通气机的闭合供气环路出现负压，当压力达到-0.2 kPa时，通气机便可感知并以恒定的压力向患者送气。患者肺内压随时间延长而逐渐升高，故吸气流速逐渐减慢，当吸气流速<25%吸气峰流速时，通气机自动转为呼气模式。此模式较容量支持通气更接近人的生理呼吸模式。 1.3 辅助-控制型通气
常用机械通气模式及方 式 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
控制方式（为基本通气模式的通气控制方式，不能单独运用）容量控制（VC） 预置潮气量（VT）水平进行通气 优点：可保证通气量。 缺点：易引起气压伤， 压力控制（PC） 预置送气压力水平进行通气 优点：可控制PIP，防止气压伤。 缺点：通气量受肺的顺应性影响，可能出现通气不足或通气过度。 压力调节容量控制（PRVC） 综合VC和PC的优点而开发出的一种新的控制通气方式 PRVC控制方式能持续监测病人的肺顺应性和气道阻力，自动调节气道压力及流速，以最低的PIP，达到预设的目标潮气量。 基本通气模式 1.控制通气（CMV、IPPV）： 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，无视自主呼吸。 2.同步（辅助）控制通气（ACMV、A/C）： 自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；无自主呼吸或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。需设置触发灵敏度。 3.间歇指令通气（IMV）
按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在。 4.同步间歇指令通气（SIMV） 每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。需设置触发灵敏度。 支持模式（要有自主呼吸） 持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸基础上，气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平 双相气道正压（BIPAP） 在自主呼吸基础上，为一种双水平CPAP的通气模式，设置吸气压较高、呼气压较低 压力支持模式（PSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的气道压进行调节，使其达到预置气道压 容量支持模式（VSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的通气量进行调节，使其达到预置通气量 注：基本通气模式常常和支持模式叠加应用，达到最佳效果。
呼吸机常用模式和应用 呼吸机常用模式目录 一、通气机工作原理 二、机械通气的目的 三、机械通气的适应证和应用时机 四、机械通气的禁忌证 五、人-机的连接 六、呼吸机模式选择 七、呼吸机常规参数的调整 八、机械通气时的监测 九、不同呼吸衰竭的机械通气原则 呼吸机行业的2013年发展非常快，又有哪些呼吸机品牌进入了十大品牌的行列呢，让我们一起拭目以待呼吸机品牌吧。有关呼吸机的用法已经很多的ppt文档,本文由北京康迈思科技有限公司,丰台区丰益桥西国贸A8-3007室康迈思呼吸机商城编辑提供,介绍了呼吸机的使用方法,呼吸机的使用步骤和注意事项。
一、通气机工作原理 一、机械通气基本原理 通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/血流比值 扩张肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压 二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗
4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁 三、机械通气的适应证和应用时机 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。?符合下述条件应实施机械通气： ?经积极治疗后病情仍继续恶化； ?意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35~40次/min或＜6~8次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失； ?血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降. 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率>35次/min 每分通气量<3或>20L/min 最大吸气压< 20cmH2O(绝对值) 肺活量<15ml/kg 气体交换 PaO2(FiO2>0.6) <50mmHg
【编号】B4.2.2.38 【名称】机械通气 【别名】 【适应证】 呼吸机作为支持呼吸的一种重要手段，有助于缓解严重缺氧和CO潴留，可为治疗引起呼吸衰竭的基础疾患及诱发因素争取宝贵的时间和条件。但必须在全面有效的医疗护理基础上，才能发挥作用。使用原则是宜早用。最好在低氧血症和酸中毒尚未引起机体重要器官严重损伤前使用，否则患儿已濒临死亡状态再用，效果不佳。 1.心肺复苏。 2.各种呼吸功能不全的治疗 至于何时应用机械通气，应结合动脉血气、残存肺功能、原发病，患儿一般情况等综合考虑。总趋势是应用指征逐渐扩大。 3.预防性机械通气 呼吸功能减退的患者做胸部或腹部手术，严重感染或创伤，慢性肺功能损害并发感染，估计短时间内可能发生呼吸衰竭，可应用预防性通气。 4.康复治疗 应用逐渐增多，多采用无创伤性通气方式。 5.新生儿疾患 如呼吸系统疾病，特发性呼吸窘迫综合征，吸入性肺炎，各种感染所致肺炎等出现呼吸衰竭；神经系统损害，颅内出血，早产儿呼吸暂停，药物等引起呼吸抑制；预防性应用，如新生儿持续肺动脉高压。 儿童疾患如呼吸系统疾患，各种肺炎所致呼吸衰竭，重症哮喘，成人呼吸窘迫综合征，上气道梗阻，神经肌肉疾患，中枢性呼吸衰竭，感染性多发性神经根炎，进行性脊髓性肌营养不良等，心肺大手术后，循环衰竭；颅内高压，如创伤感染，溺水、中毒等所致颅内高压，可用过度通气治疗。 【禁忌证】 肺大泡未经引流，排气功能差、纵隔气肿、大咯血急性期，多发性肋骨骨折，支气管异物取出之前，肺炎合并感染，心肌梗死，低容量性休克未补足血容量前。在出现致命的换气与氧合障碍时，使用呼吸机无绝对禁忌证。 【准备】 本文主要讨论呼吸道直接加压呼吸机，简称呼吸机。呼吸机的类型和选择如
一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 三、呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 四、常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） 7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm 水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。 五、呼吸机与人体的连接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。 六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。 2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为
机械通气常见并发症 一．呼吸机相关肺炎（VAP） VAP是机械通气患者在通气48h后出现的的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能障碍。因预防和减少VAP的发生，可大大的提高抢救成功率及缩短机械通气时间。 （一）发生的原因 1.未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水；实验表明呼吸机管道和集水 瓶中冷凝水的细菌阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出来，说明冷凝水是呼吸机相关肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被集体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通气污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。 2.吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管道处理等气道护理操作时，未严格遵 守无菌操作原则，增加污染机会。 3.人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及菲特异 性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。 4.患者痰液分泌过多且粘稠，痰液清理不及时、不彻底。 5.肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成反流，导致误吸。 6.潮气量和气道峰压的大小设臵对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大 小对个体的损伤具有高度特异性，个体肺的几何形状（如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度）对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的粘液-纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化—抗氧化的失调，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。 7.患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌 感染。 8.年龄大、营养状况差、内循环紊乱（如低镁血症）的患者，机体免疫防御功 能降低是VAP发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白的补充不足而出现的营养不良，集体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。PH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的粘附和定植，增加VAP发生的危险。 （二）临床表现 行机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状；呼吸机