曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表市人社局：编号：
社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V” 1.您的性别：______ 年龄： _______ 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A运动B 肥胖C 气候D 情绪变化 E吸烟、酗酒F 以上都有影响 4.您认为高血压是终身疾病吗？ A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道 5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/l B空腹血糖》7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l D以上三项都可以 8?您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症C 下肢坏疽 D双目失明 E 以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8 克 C 6 克 D 4 克F 不知道 10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道
安康市特殊慢性病认定审批表 1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。 2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南 一、门诊特殊慢性病范围 1、糖尿病； 2、高血压二期以上； 3、肝硬化； 4、冠状动脉硬化性心脏病； 5、慢性再生障碍性贫血； 6、脑梗塞后遗症； 7、脑出血后遗症； 8、慢性活动性肝炎； 9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。 二、门诊特殊慢性病申报程序 （一）初次申报所需资料： 1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》； 2、提交本人身份证复印件； 3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。 4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。 （二）复查确认： 1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。 2、复查确认需提交的资料。 1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》 2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。 三、有关事宜 1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。 2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。 3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
慢性病审批表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）： 姓名性别年龄 身份证号医保编码 所属单位联系电话 通讯地址 住院情况入住 医院 住院起止 时间 住院号入住 医院 住院起止 时间 住院号入住 医院 住院起止 时间 住院号 申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者； □2、肝硬化失代偿； □3、慢性肾功能不全（非透析治 疗）； □4、肾病综合征； □5、再生障碍性贫血； □6、系统性红斑狼疮； □7、糖尿病（合并感染或有心、肾、 眼、神经并发症之一的）； □8、冠心病（心肌梗塞）； □9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症 状； □10、慢性肺源性心脏病； □11、类风湿关节炎； □12、系统性硬皮病； □13、帕金森病； □14、抑郁症（中度），躁狂症 （中度），强迫症，偏执性精神 病、精神发育迟缓伴发精神障 碍； □15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜 下腔出血恢复期及后遗症期； □16、强直性脊柱炎。 身份证复印件粘贴处 医院工作人员受理审核 签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认 签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。 2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。 3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人 提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一 起。 5、此表复印有效，统一使用A4纸。
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册 申报单位（签章）：申报时间：年月日 备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。 2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。 单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定得申报 (一)申报时间:每年12月份(25日之前)接收申报资料。 （二)申报方式:参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； (三)申报资料得内容: 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》(一式两联，单位填写),包括纸质与电子版。 ２、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写),贴本人近期两张一寸免冠照片. ３、个人申报病历资料包括:(１）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近３年二级以上医院2次以上住院资料）；(3）门诊病历或抢救病历复印件;(４)医院诊断证明书复印件；(5)相关检查报告单、化验单得复印件.(申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项:（1)申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；(2）认定病种以申报得第一病种为准;（3)慢性病补助有效期两年,到期后请及时复审。 二复审认定得申报 （一）申报时间：每年12月份（25日前) (二）申报方式：参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅2７号窗口; (三）申报资料得内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》(一式两联,单位填写），包括纸质与电子版。 2、认定当年得人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核与慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项:除耐药性肺结核与慢性活动性肝炎外,其她慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助得流程 (一) 补助标准
1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=(当年门诊有效发票总额-7０0元起付线)×７0 %; 2、补助限额:一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种得最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） (二）补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单,收集个人当年门诊费用票据与处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》与《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1—２月将票据、处方与相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 (三) 注意事项: 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方,药店发票写清楚药名与单价需附费用明细小票(2)检查化验费需附检查化验报告单与发票;(3）必须就是当年发生得检查治疗发票。（4)个人账户刷卡发票不再报销;(5）医保报销范围外得费用票据(如挂号费，担架费等)不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表,对填表错误得，将退回重新填写上报。 附: 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准
申报门诊特殊慢性病的种类和规定 慢性病病种范围： 1、呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺病（有过II 度以上的心衰或肺性脑病病史的，正规治疗一年以上未愈）。 2、脑血管疾病：脑梗塞、脑出血（因后遗症造成智能障碍、肢体障碍（【大小便失禁、肌力IV 级以下（不含IV 级）】），诊断明确，经正规治疗一年以上未愈；癫痫（诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈）。 3、心血管疾病：冠心病（不稳定型心绞痛、心肌梗塞）、心脏病合并II 度以上心衰，复杂性心率失常、慢性房颤、III 级以上室早（诊断明确，达到住院程度，正规治疗一年以上未愈）。 4、泌尿系统疾病：肾盂肾小球肾炎（慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈）、肾病综合症（并发高血压、低钙血症、骨质疏松症、中度以上贫血—血色素9g以下，正规治疗一年以上未愈）。 5、内分泌系统疾病：甲状腺机能亢进症（正规治疗2年尚未痊愈，诊断明确，血液免疫检查T3、T4超出正常值）；甲状腺机能减退，甲状旁腺功能减退（诊断明确，血液免疫检查T3、T4超出正常值，经正规治疗一年以上未愈），糖尿病（至少有连续不断一年以上每月一次餐前、餐后静脉血糖，三个月一次糖化血红蛋白检查，正规治疗一年以上未愈）。 6、II III期高血压病（有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，正规治疗一年以上未愈）。 7、消化系统疾病：慢性活动性肝炎（伴有严重肝功能损害的）、肝硬化、难治性溃疡（有过大出血史且正规治疗一年以上未愈）。 8、血液系统疾病：再生障碍性贫血、特发性血小板减少紫癜，骨髓增殖异常综合症（正规治疗一年以上未愈）。 9、癌症门诊放、化疗（包括白血病）（住院病历复印件、病理报告、近期放、化疗记录及诊断书）。
慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V” 1.您的性别： _____ 年龄：_______ 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A运动B 肥胖C 气候D 情绪变化 E吸烟、酗酒 F 以上都有影响 4.您认为高血压是终身疾病吗？ A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以 上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、 耳鸣 7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/l B空腹血糖》7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l
D以上三项都可以 8.您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症C 下肢坏疽 D双目失明 E 以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8 克 C 6 克 D 4 克F 不知道 10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不 知道 11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不 知道 调查地点：__________________ 调查日期：_______________________ 社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V” 1.您的性别： _____ 年龄：_______ 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg
附件2 二十九种门诊特殊慢性病申报材料及诊断标准 一、各种恶性肿瘤 （一）非放、化疗 〔诊断标准〕 1.各种恶性肿瘤的临床表现； 2.B超检查、X线或CT等检查见有典型的恶性肿瘤影像学征象； 3.病理或细胞学检查找到癌细胞。 〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、确诊时的B超检查报告单、X线、CT或MRI等检查结果可见肿物； 5、病理报告单。 二、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 〔诊断标准〕 器官移植手术后，需门诊长期进行抗排斥治疗者。 〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（包括移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过）； 4、器官移植术证明书； 5、移植术后患者器官功能状况评价书。 三、慢性肾功能不全/肾透析 〔诊断标准〕 1．慢性肾脏疾病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化（高血压肾病）等； 2．B超检查示双肾慢性、弥漫性病变； 3．生化：SCr（肌酐）>133umol/L ,
BUN（尿素氮）>7.8mmol/L , CCr（肌酐清除率)<90ml/min。 〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、医院疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、泌尿系B超检查报告单。 5、各种化验检查报告单：如肾功能(SCr、BUN、CCr、CO2CP），电解质（k、Na、Cl、Ca、P），血常规等。 四、慢性阻塞性肺疾病 〔诊断标准〕 1.临床特征： ①症状：在原有咳嗽、咳痰等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难。 ②体征：桶状胸、呼吸运动减弱、语颤减弱或消失、叩诊过清音。 2.胸部X线表现：胸廓扩张、肋间隙增宽、肺野透亮度增加。 3.肺功能检查：阻塞性或混合性通气功能障碍及残气容积增加（残气量/肺总量比值增高）。 〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）； 4、肺部X线检查报告； 5、肺功能检查报告。 五、慢性充血性心衰 〔诊断标准〕 1.左心衰竭： 2.肺循环淤血为主的症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血； 3.心排血量降低为主的症状：疲乏无力、苍白、紫绀、心动过速、血压降低等； 4.体征：心脏增大，并有原来心脏病的体征。 5.右心衰竭： 6.症状：各脏器慢性持续淤血、水肿引起的表现，如食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿等； 7.体征：颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等； 8.X线检查：心胸比例、肺淤血的程度； 超声心动图：心脏扩张以及收缩和舒张功能改变。
尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷 1、姓名 2、性别：①男②女 3、年龄 4、家庭住址：电话： 5、民族：①汉②维③哈④回⑤蒙⑥其他 6、职业：①工人②干部职员③科技、医务、教师④商业服务⑤其他劳动者⑥离退休人员⑦其他 7、文化程度：①文盲②小学③中学④大专及以上 8、您的婚姻状况：①未婚②已婚③离婚∕分居④丧偶 9、您是否知道您现在的体重？①不知道②知道，为kg 10、您是否知道自己的腰围？①不知道②知道，为cm 11、您是否知道您现在的血压？①不知道②知道，高压mmHg∕低压mmHg 12、您是否知道自己的血糖？①不知道②知道，为mmol∕L 13、您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常②血脂正常③化验过，但是不清楚④从未化验过 14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？ ①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm，女性腰围≥85cm ③现在吸烟者④空腹血糖水平位 6.1≤FBG（空腹血糖）＜7.0 mmol∕L ⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC（血清总胆固醇）＜6.2 mmol∕L ⑥以上都不是⑦不知道 15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）∕身高2（m）） ①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道 16、您知道营养标签吗？①知道②不知道（如选②则跳至第18题） 17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？①会②不会 18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？ ①适量运动②合理膳食③戒烟戒酒④心里平衡⑤不知道 19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？①知道②不知道
慢性病调查问卷 【指导语】亲爱的居民，我们是___慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意： 其中为著名多选的题目均为单选） 一、基本情况 10 1."性别： ①男②女 10 2."您的年龄： __周岁 10 3."婚姻状况： ①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他 10 4."文化程度： ①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上 10 5."您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他
10 6."您的身高： ___厘米 10 7."您的体重： ___公斤 10 8."您的腰围： ___厘米 10 9."您目前的血压： 收缩压___mmHg，舒张压___mmHg 11 0."您目前的血糖值： 空腹血糖值为___mmol/L,服糖后2小时血糖值为___ mmol/L 二、健康知晓 20 1."您之前是否患有以下疾病？ （1）高血压①是，收缩压___mmHg,舒张压___mmHg②否③不知道 （2）糖尿病①是，空腹血糖值为___ mmol/L,服糖后2小时血糖值为___ mmol/L②否③不知道
（3）冠心病①是②否③不知道 （4）脑卒中①是②否③不知道 （5）肿瘤①是②否③不知道 （6）高脂血症①是②否③不知道 20 2."您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道 20 3."您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） ①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道 204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选） ①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道20 5."以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选） ①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题 ②心理健康与人际关系有很大关系 ③心理健康与生理健康相互联系、相互作用 ④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。 ⑤不知道20 6．"高盐饮食会对健康造成影响吗？
注：一、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表。医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。 1.高血压3级、 2.高血压危象、 3.高血压并发症、 4.冠心病、 5.心功能不全、 6.慢性心力衰竭、 7.脑卒中、 8.脑内出血、 9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性（单眼）、66.湿性年龄相关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌注治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、 98.原发性骨髓纤维化 二、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。 三、每年1月份可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。 安徽省医疗保障基金管理中心 2020年1月印制
陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险 特殊慢性病门诊医疗费补助暂行办法 第一条为了进一步完善基本医疗保险制度，保障慢性病患者的基本医疗需求，规范慢性病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，使医疗保险保障范围逐步从大病住院费用向门诊费用延伸，根据《陇南市城镇职工和居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（陇政办发…2009?204号）、《陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法》（陇政办发…2010?83号）规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第二条本暂行办法适用于参加市直城镇职工基本医疗保险的人员。 第三条补助原则： （一）根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。 （二）实行“分病种、按比例、限额补助”办法。 （三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。 第四条补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。 第五条补助标准:确定为享受特殊慢性病门诊医疗费
补助的参保人员，在统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助比例上限为65%；退休人员补助比例上限为75%。统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费年度最高支付限额为5000元。 身患多种特殊慢性病的参保人员，确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。 第六条补助病种： （一）器官移植依赖抗排异药物治疗； （二）糖尿病（中度以上）伴并发症； （三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症； （四）冠心病； （五）脑血栓后遗症； （六）尿毒症门诊透析治疗； （七）恶性肿瘤及手术后放化疗； （八）慢性肝炎（活动期）； （九）再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）； （十）慢性阻塞性肺气肿。 第七条申报程序： 参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的，由本人持相关资料，向所在单位提出书面申请，单位对参保人员
慢性病审批表 Prepared on 22 November 2020
邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）： 姓名性别年龄 身份证号医保编码 所属单位联系电话 通讯地址 住院情况入住 医院 住院起止 时间住院号入住 医院 住院起止 时间住院号入住 医院 住院起止 时间住院号 申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者； □2、肝硬化失代偿； □3、慢性肾功能不全（非透析治 疗）； □4、肾病综合征； □5、再生障碍性贫血； □6、系统性红斑狼疮； □7、糖尿病（合并感染或有心、肾、 眼、神经并发症之一的）； □8、冠心病（心肌梗塞）； □9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症 状； □10、慢性肺源性心脏病； □11、类风湿关节炎； □12、系统性硬皮病； □13、帕金森病； □14、抑郁症（中度），躁狂症 （中度），强迫症，偏执性精神 病、精神发育迟缓伴发精神障 碍； □15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜 下腔出血恢复期及后遗症期； □16、强直性脊柱炎。 身份证复印件粘贴处 医院工作人员受理审核 签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认 签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。 2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。 3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人 提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一 起。 5、此表复印有效，统一使用A4纸。
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册 申报单位（签章）：申报时间：年月日 备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。 2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。 单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：
省直单位特殊病、慢性病申报所需相关材料 云南医保 2008-4-3 省直单位特殊病、慢性病申报所需相关 材料 申报特殊病、慢性病，需提供的材料如下： （一）特殊病 1、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病） 申报材料： ①病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）； ②近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录； ③近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史； ④三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。 申报要求：必备①②④条或①③④条。 2、慢性肾功能衰竭 申报材料： ①肾功能衰竭的相关检查化验报告； ②引起肾功能衰竭基础疾病的记录；
③长期透析记录。 申报要求：必备①条，加②③条其中一条。 3、器官移植后抗排异治疗 申报材料： ①活体器官移植并存活的记录； ②用抗排异药物治疗史。 申报要求：①②两条必须同时具备。 4、系统性红斑狼疮 申报材料： ①三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告； ②除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告； ③有一次住院病史。 申报要求：①②③条必须同时具备。 5、再生障碍性贫血 申报材料： ①三级医院明确诊断的病情证明； ②骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告。 申报要求：①②两条必须同时具备。 （二）慢性病 1、精神病 申报材料：
精神分裂症 ①二级及其以上医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明； ②住精神病院或综合医院精神科的病史。 申报要求：①②条必须同时具备。 情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍） ①近两年二级以上医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录； ②住精神病院或综合医院精神科的病史。 申报要求：①②两条必须同时具备。 2、癫痫 申报材料： ①二级以上医院（含二级）专科诊断“癫痫”的病情证明； ②癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录； ③脑电图诊断“癫痫”的报告。 申报要求：必备①条，加②③条其中一条。 3、帕金森氏病（震颤麻痹） 申报材料： ①服用多巴胺类药物史； ②病史两年以上，有病历记录； ③因帕金森氏病住院病史。
xxx慢性病及相关危险因素调查报告 随着社会经济发展和人们生活方式的改变，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为阻碍我国居民健康和经济社会发展的重要因素。为掌握我县主要慢性病及危险因素流行情况，从而为制定慢性病预防控制相关政策、干预策略和防治措施提供客观依据，决定在我县开展人群慢性病及相关危险因素调查，调查结果如下： 一、调查目的 了解我县主要慢性病患病情况及高危因素流行情况，从而为慢性病防控提供相关依据。 二、调查对象 采用分层整群随机抽样方法，根据平遥县居民地理分布、经济状况的特点，选择具有代表性的6个乡镇，分别是洪善、杜家庄、宁固、卜宜、东泉、古陶，以街道或居民区抽样并考虑年龄、性别分布的均衡性，调查18岁以上的成年人3070人（每点随机选择500人），按照全县人口年龄段比例，将所调查人群分为三个年龄段（18岁—34岁、35岁—64岁、65岁以上）。 三、调查方法 （一）、调查内容 1、问卷调查：首先对调查人群进行慢病防治知识调查。
2、慢性病及相关危险因素调查：对调查人群进行身高、体重、腰围、血压、血糖等免费检查(体格检查由乡镇卫生院实施)，同时了解生活方式及慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）患病情况。 （二）、判定标准 1、现患疾病：由乡镇及以上医院确诊，未经医院确诊的不计入疾病史； 2、超重和肥胖：24kg/m2≤体质指数（BMI）＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖； 3、吸烟：每天至少吸1支烟，并且连续或累计大于6 个月； 4、饮酒：每周至少饮酒一次； 5、缺乏运动：每周参加体育锻炼或其他运动的累计时间不足2小时。 四、质量控制 1、问卷调查 县疾控中心经过多方收集资料，确定调查问卷的正确性及有效性，并经过预调查和专家咨询后多次修改，保证了较好的可信度。调查员由乡镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心疾控人员组成并接受统一培训，实行调查人员签名制，问卷当日回收，由审核员对当日调查的问卷进行审核，对缺项、漏项等不合格问卷及时补充或剔除。 2、体格检查
城乡居民门诊特殊慢性病 一、申报病种（35种）及时限 1、每年5月和11月集中申报的病种（24个） 高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、孤独症、苯丙酮尿症 2、确诊后即可申报的病种（11个） 慢性很功能衰竭透析、慢性很功能衰竭非透析、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病、重症精神病、肺结核、慢性重症肝炎抗病毒治疗、脑血管病致瘫、器官移植术后抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症（确诊后即可申请） 二、申报地点：向所在的乡镇人社中心，肺结核向县疾控中心提出申请 三、提供资料： 1、社会保障卡 2、二级及以上综合医院的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申报病种近半年的诊治资料 3、填写“长阳土家族自治县城乡居民门诊特殊慢性病申请表 4、申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章 5、未确诊的疾病，不能申办门诊特殊慢性病 四、管理规定 （一）四定管理： 1、定点：选择一家医疗机构就医，一定一年不变（肺结核定点为县疾控中心或宜昌市第三人民医院；重症精神病定点为先中医院或宜昌市优抚医院 2、定额：年定额、月定额。当年未用完的部分不累计到下一年度，当月未用完的可转下一月使用(患两种及以上符合准入标准的疾病，按照定额标准最高定额加上第二高病种一半的定额计算） 3、定项：仅支付医保目录内且符合门诊特殊慢性病限定范围规定的药品、诊疗项目 4、定量：门诊特殊慢性病诊疗处方，一次最多不得超过一个月用量，居住偏远地区者可酌情增加用量，患者要求开超量处方的，超量部分患者自费。 （二）因所患疾病病情加重需要住院治疗的，住院期间不再享受该病种门诊特殊慢性病医疗待遇。因其他疾病住院的，门诊特殊慢性病待遇可不终止，但住院期间不得重复使用治
糖尿病调查问卷 【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选） 一、基本情况 1.性别：①男②女 2.您的年龄：____周岁 3.婚姻状况： ①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他 4.文化程度： ①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上 105.您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他 6.您的身高：_____厘米 7.您的体重：_____公斤 8.您的腰围：_____厘米 9.您家庭中可否有糖尿病病人： 本人（）老伴（）儿女（） 10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（） 二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？ （1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道 （2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道 （3）冠心病①是②否③不知道 （4）脑卒中①是②否③不知道 （5）肿瘤①是②否③不知道 （6）高脂血症①是②否③不知道 202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道 203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） ①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒） ⑤心理平衡⑥不知道
重症慢性病认定申请表 重症慢性病申请注意事项
一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。 二、申请病种：（）恶性肿瘤放化疗；（）异体器官移植抗排异；（）肝硬化（失代偿期）；（）糖尿病；（）Ⅱ期以上高血压；（）系统性红斑狼疮；（）肺结核；（）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（）帕金森病综合症；（）类风湿性关节炎；（）强直性脊柱炎；（）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（）急性脑血管疾病后遗症；（）癫痫病；（）地中海贫血；（）重症肌无力；（）伊文氏综合症；（）干燥综合症；（）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。 三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。 四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年月和月。 五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（）填写《重症慢性病认定申请表》；（）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（）请将上述材料于每年月下旬或月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼室）；（）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。 五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工） 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！
填表说明： 本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。 办理条件及病种： 职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压（并发症、极高危）白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病 脑血管疾病肺心病 冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病 结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死 支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病 重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤 骨髓异常增生综合症（）重症肌无力 真性红细胞增多症帕金森氏病 原发性血小板增多症血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征 白塞氏综合症溶血性贫血 慢性肾功能不全硬皮病 申报办理所需材料： ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。 申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。 即时办理的病种及所需材料： 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。 咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：； 邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。
门诊特殊慢性病医疗待遇。 （一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。 （二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报 告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申 报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一 交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医 疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊 特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构 治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医 疗机构一年一定。 （三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合 门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支 付70％，退休人员统筹基金支付75％。统筹基金起付标准为100元/人〃月，从符合统筹基金支付总额中扣除。 （四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支 付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支 付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
门诊特殊慢性病医疗待遇表 序号疾病名称年度最高支付限额（元/人·年） 1 冠心病5500 2 高血压病（高危组）5500 3 糖尿病5500 4 甲亢5500 5 慢性肝炎治疗巩固期5500 6 慢性阻塞性肺疾病5500 7 银屑病5500 8 精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）6000 9 类风湿性关节炎6000 10 脑血管疾病后遗症期6000 11 系统性红斑狼疮6000 12 帕金森氏综合征6000 13 慢性充血性心衰6000 14 肝硬化8500 15 结核病活动期8500 16 再生障碍性贫血25000 17 重型和中间型地中海贫血25000 18 血友病25000 19 慢性肾功能不全60000 20 各种恶性肿瘤60000 21 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗50000
开封市祥符区居民慢性病核心知识及高血压 糖尿病知晓率，吸烟率调查问卷 尊敬的居民： 您好！为了解开封市祥符区居民慢性病及危险因素的发生情况，从而制定有效的干预措施，保护大家的身体健康，减少慢性病的发生，希望您能根据实际情况进行回答。谢谢！ 基本信息 性别：□1男2女年龄：职业： 文化程度：□1文盲半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 问卷内容 1、您认为下列哪一种疾病属于慢性病？（） A．肿瘤、心脑血管疾病 B．高血压、糖尿病 C．慢性呼吸系统疾病 D．以上都是 2、您认为慢性病的不利影响因素包括那一项？（） A.饮食不健康 B．生活不规律，心理压力过大 C缺乏运动、超重肥胖 D.以上都是 3、您目前是否吸烟？（） A.是B．不是 4、您认为酗酒、吸烟会引起心脑血管疾病吗？（） A.会B．不会 C.不清楚 5、您知道血压超过多少才算高血压？（） A.120/80mmHg B. 140/90mmHg C. 180/100mmHg 6、您知道下列哪项是缓解高血压的有效措施？（） A. 合理膳食 B.戒烟限酒 C.适量有规律的运动D．以上都是 7、您知道空腹血糖为多少才算高血糖？（） A.≥7.0mmol/l B.≥8.0mmol/l C.≥9.0mmol/l 8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（） A.有糖尿病家族史 B.超重或肥胖者 C.高脂血症者 D. 以上都是 9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些？（） A.高脂血症 B.冠心病 C.脑卒中 D. 以上都是 10、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（） A.环境污染B．遗传因素 C.吸烟 D.以上都是 (备注：吸烟率调查15岁以上人群，高、糖调查18岁以上人群）
1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.患病情况 2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）: 2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便 （5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况 2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建 （4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口 2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口 3.小结： 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日
1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.身高： cm 3.体重： kg 4.血压： mmHg 5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口 6.首次确诊时间：年月日 7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年 7.3是否戒烟（1）否（2）是口 7.4戒烟年限：年 8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年 8.2是否戒酒（1）否（2）是口 8.3戒酒年限：年 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口 （1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类 （7）蔬菜（8）水果（9）其他 10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物 10.2高脂血症，患病年，服用药物 10.3冠心病，患病年，服用药物 10.4脑梗死，患病年，服用药物 10.5其他疾病，患病年，服用药物 11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口 （1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛 （6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻 12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口