无创性机械通气的通气模式与参数调节
朱蕾
一、呼吸生理机械通气方式符合患者的呼吸生理，才能有良好的人机关系，并顺利配合面罩通气。
1．压力-容积(P-V)曲线根据P-V曲线，正常肺从功能残气位（FRC）开始，压力和容积呈线性关系，是机械通气的适宜部位。超过高位拐点（UIP），轻微的容积增大，将导致压力显著升高。正常肺从FRC至UIP，肺容积的变化超过2400ml，因此可用小潮气量，也可使用较大潮气量通气。通常情况下，由于重力作用，上肺区含气多，下肺区血流量多，上肺区毛细血管和下肺区肺泡有陷闭倾向，但自主呼吸时，通过神经的调节作用和膈肌收缩的代偿作用，上肺区血流增加，下肺区通气增加，从而防止血管和肺泡的陷闭。机械通气时，由于自主呼吸被部分或全部取代，自主呼吸的代偿作用减弱或消失，因此机械通气本身有加重肺泡陷闭和降低肺顺应性的作用，而用较大潮气量通气时，不仅气体进入上肺区，也能较多的进入下肺区，防止肺泡陷闭和微小肺不张，因此在神经-肌肉疾病导致的呼吸衰竭，必须使用较大潮气量进行面罩通气。
COPD呼吸衰竭存在气道的动态陷闭和呼气末正压（PEEPi），FRC增大至67% 以上，从FRC至UIP的肺容积在1000ml以下，甚至仅300～400ml，此时若采取传统的深慢呼吸方式，用常规潮气量，将会超过UIP，产生过高的通气压力，使气路动态死腔显著增加、气体压缩增加、面罩漏气和胃涨气，导致面罩通气失败；而较高PEEPi 又可使患者和呼吸机吸呼气时相不一致，导致人机对抗。因此初始面罩通气时应选择小潮气量，并在通气稳定后选择合适的PEEP（PEEPi的50%~85%，不增大气道峰压）。待病情好转，FRC下降后再逐渐增加潮气量和减慢呼吸频率，这样患者就比较容易接受面罩通气，并随着通气时间的延长逐渐发挥机械通气的治疗作用。
危重支气管哮喘的呼吸力学变化和COPD相似，但其陡直段的肺容积常更小，PEEPi更高，且PEEPi主要是气道粘膜的水肿和平滑肌痉挛造成，用PEEP不能使气道明显扩张，反而使气道压力升高，因此哮喘患者比较难以接受面罩通气，必须经简易呼吸器治疗好转后，再过渡至呼吸机面罩通气或人工气道机械通气。
ARDS为双肺弥漫性渗出性病变，且有重力依赖性，其中约40%的肺组织完全实变，不能通气；30%~40%基本正常；20%~30%为陷闭肺区，并导致低位拐点（LIP）出现。位于LIP的PEEP(8~12cmH2O)可使呼气末含气肺容积增加至60%以上，而气道峰压增加有限。从LIP至UIP的肺容积可达1200ml左右，故机械通气时潮气量不应过小(除非晚期)，面罩通气能比较容易地满足上述通气特点。
2．流速－容积(υ-V)关系根据υ-V关系，在气道阻塞性疾病，一般需用较大潮气量和较低吸气流速，否则将不符合呼气阻力增加的特点；而在肺实质疾病，应采用较小潮气量和较大吸气流速，因此选择定容型通气，用流速较低的方形流量波和较大潮气量可较好的满足COPD患者的通气需求；而在ARDS患者，若选择方型流量波，尽管潮气量较大，但因峰值流速不足，也可导致吸气不足和人机对抗，因此选择定容型模式时，必须用递减型流量波，或选择时间转换的定压型模式，但最好是PSV、PAV自主性等模式或由此发展的PRVCV或VSV等模式。
3．肺泡通气量和动脉血二氧化碳分压（VA-PaCO2）关系根据VA-PaCO2关系，吸空气时PaCO2 不会超过150mmHg，因此单纯呼吸性酸中毒，pH不会低于6.8的生存极限，考虑代偿因素，pH会更高，如我们统计11例COPD伴PaCO2大于100mmHg的患者，10例pH大于7.1，是比较安全的。当PaCO2大于80mmHg时，VA 与PaCO2呈陡直的线性关系，VA或VT轻微增大，PaCO2即迅速降至80mmHg以下，即使没有代偿，pH也大于7.1。当PaCO2小于70mmHg时，pH将很安全，此时VA 与PaCO2的关系曲线比较平坦，需较大VA或VT，才能使PaCO2下降，但气道压力也将明显升高；若VT适当增加，尽管PaCO2可能暂时改善有限，但随着呼吸肌疲劳的恢复，PaCO2将稳步下降。因此对轻度、中度或重度呼吸性酸中毒患者，首选小潮气量是合适的，面罩通气也容易满足上述要求。
二、呼吸机性能和功能呼吸机的同步性能影响面罩通气的依从性。同步过程包括吸气触发、吸气维持、吸呼气转换和呼气过程4个阶段，其中吸气触发最重要。吸气触发的同步性主要取决于呼吸机的反应时间和触发水平。反应时间越短，同步性越好。目前BiPAP呼吸机和大部分高档呼吸机的反应时间仅数十毫秒，可适合绝大部分患者。而中低档呼吸机，如Bird 6400的反应时间超过100毫秒，对高通气频率的ARDS或肺间质病变患者是不合适的。触发灵敏度可人为调节，越高越
不敏感；越接近于零，越敏感，但也容易导致伪触发和人机配合不良，因此触发灵敏度必须维持在适当水平，才能保持稳定的面罩通气。流量触发较压力触发稳定，且近端触发优于远端触发，应首选。近来又出现新的触发方式，如Auto-trak稳定性更好。
通气容量和通气压力也影响疗效，如BiPAP20型呼吸机对高通气量的ARDS和高气道阻力的哮喘患者也不合适。与常规高档呼吸机相比，用BiPAP呼吸机进行面罩通气有以下特点①优点：双气流通气，呼吸机送气过程中允许患者发生自主呼吸，可有充足的气流供应；通过漏气孔隙呼气，吸气过程中发生呼气，气流可通过漏气孔呼出，避免人机对抗；漏气补偿；体积小，应用方便；②相似点：反应时间短，流量触发或Auto-trak触发；③缺点：通气动力小，因此气道－肺组织无病变，或仅有轻中度病变的患者应首选BiPAP通气。随着BiPAP呼吸机驱动装置的改进和通气压力的升高，其应用范围显著扩大，特别是Vision呼吸机的推广。新式BiPAP呼吸机可应用于大部分呼吸衰竭患者。
三、通气模式呼吸机应包括二类基本通气模式，控制性模式（如PAV/PCV或VAV/VCV）用于呼吸能力较差的患者，自主行模式（如PSV）用于有一定自主呼吸能力的患者。其它模式也可选择，如成比例通气（PAV）理论上有最好的人机关系。其它如双向气道正压（BIPAP）和自适应支持通气（ASP）等也有各自的自主呼吸特色。我们用A/C模式和PSV完成了绝大部分面罩通气，其中PSV为主。
用C模式或A/C模式时，输出气流速多为方波，对面部冲击较大；患者又处于被动吸气状态，易形成喘流，致吸气阻力增加；气体完全或绝大部分靠被动通气进入肺泡，故气道峰压升高，漏气增多，所需固定带的拉力也相应增加。用PSV时，除一般优点外，还有以下特点：患者吸气期始终处于主动吸气状态，致肺组织和气道扩张，阻力减少，气流以相对较多的“层流”成分进入呼吸道，最终靠胸廓主动扩张和正压通气双重作用进入肺泡，故产生同等大小潮气量所需通气压力较低，不仅可减轻气流对面部的冲击，也使面罩及面颈部的扩张程度减轻，动态死腔减小，有效通气量增加。因此PSV可首选。新型自主性通气模式，如PAV理论上较PSV 有更好的人机关系，也可选用。
PSV或PAV需以一定的中枢敏感性及呼吸肌力量为基础，故在中枢性睡眠呼吸
暂停或昏迷以及有严重呼吸肌疲劳的患者，经短时机械通气后，因呼吸中枢刺激因素减弱，呼吸中枢驱动水平下降，出现自主呼吸频率缓慢，每分通气量不足，甚至不能触发呼吸机送气。此时控制/辅助通气模式是必要的。
四、通气参数的调节通气参数的适当调节是影响疗效的重要因素。初始应用面罩通气时，患者常较难适应，易发生不自主吞咽活动及胃胀气。首选PSV，从低压力起始，根据潮气量监测值，逐渐增加压力，可使患者比较容易过渡至面罩加压通气。而后随着FRC的减小和通气相对稳定后，使RR调节至合适水平，则符合符合患者呼吸生理的特点。同样用PAV模式，应首选较低的辅助强度；用A/C模式时，应首选较低潮气量。
五、基本要求初始面罩通气，患者突然从自然呼吸过渡至密闭的正压通气，多数会有不同程度的不适感，因此通气前应做好解释工作，取得患者的配合；昏迷患者清醒后的配合对维持疗效也很重要，一旦清醒必须做好解释工作；在模式和参数的选择上应掌握有更好的人机关系和符合呼吸生理，不能强求动脉血气是否正常，或改善的速度是否足够快。必要时用简易呼吸器过渡，先随患者呼吸做小潮气量通气，待患者适应后，逐渐增大潮气量，随着缺氧改善和pH回升，呼吸频率减慢，患者自然会接受面罩通气。
六、BiPAP呼吸机面罩通气时需注意的几点问题
①准备：检查呼吸机是否能正常运转。更换滤网，一旦滤网变黑，即弃之不用，否则会导致呼吸机供气不足。检查联接管，避免漏气，轻微破损也会导致严重漏气和呼吸机不能充分补偿。呼吸机应用时间过长，特别是较少使用滤网时，呼吸机可能不能正常运转，导致供气不足，应对机器的内部结构进行清洗保养。与大型呼吸机相比，临床上较少对BiPAP呼吸机进行保养，这是完全错误的。②调整呼吸机：初始通气的患者，应将通气键设定在S（PSV）或S/T（PSV/PCV）键，EPAP在最低位置（一般为2~3cmH2O），IPAP在5~6 cmH2O。RR 10~16次/分，吸气时间占总呼吸周期的比例30%左右。③联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右，并与面罩接头联接。氧流量较高，可迅速改善低氧血症，但太高，将影响呼吸机的正常工作。④固定面罩：将面罩固定在面部，并使患者感觉舒适。⑤联接将呼吸机：将联接管路与面罩联接。⑥参数调节：使呼吸形式符合呼吸生理。逐渐增加IPAP，每
次增加1~3 cmH2O，2~5分钟增加1次，初始可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳。因为通气模式是PSV模式，参数调节后5~6分钟即达稳定状态，无需更长时间。若需增加EPAP，则需IPAP随EPAP同步增加，以保持通气压力的稳定，因为通气压力等于IPAP-EPAP，否则会导致通气压力和通气量不足。⑦氧流量调节：根据监测SaO2或PaO2调节，达90%以上或60mmHg以上即可，氧流量不宜过大，否则会影响呼吸机的正常工作。⑧若需FiO2过高(>60%)、通气量过大或通气阻力过大应改用Vision或其他大型呼吸机。
个人介绍
朱蕾，男，36岁，1995年毕业于上海医科大学，获博士学位，同年分配至中山医院肺科任主治医师，1997年晋升为副教授。现为复旦大学呼吸病研究所临床呼吸生理研究室副主任和呼吸监护室负责人，中华呼吸学会ICU和临床呼吸生理学组成员，上海呼吸学会青年学组、上海中西医结合学会呼吸专业委员会和上海康复医学会呼吸专业委员会委员，《中国临床杂志》特约青年编委。主编专著《机械通气》，并参与完成6部专著的编写。完成多项科研课题，是国家“八五”攻关课题“发展无创性机械通气预防和治疗肺心病呼吸衰竭技术”和“九五”卫生部重点课题“呼吸衰竭治疗新技术”的主要完成者。以第一作者发表40余篇论文。1998年获上海市临床医疗成果奖三等奖，并被评为上海医科大学“我心目中的好老师”。1999年获卫生部科技进步奖三等奖，并被评为上海市优秀青年教师。2000年获上海市优秀研究生成果奖。
呼吸机常见模式及参数设置 间歇正压通气（IPPV） ?间歇正压通气（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 ?优点 ?可改善病人的通气和氧合，适用于呼吸停止、通气不足和呼吸功能不全者。用于容量负荷过大心力衰竭患者的呼吸支持时，可减少静脉回心血量。 ?缺点 ?可使肺循环阻力增加，右心负荷增加，正压过高可致血压下降。对换气障碍引起的急性呼吸衰竭的疗效不理想，而且如通气压力过高可造成肺压伤。 ?辅助/控制通气(A/C) ?辅助/控制通气(A/C)：病人有自主呼吸时，机器随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。 同步间歇指令通气（SIMV） ?同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。即（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分。 优点 1.是自主呼吸与控制呼吸的有机结合，有利于呼吸肌锻炼。撤离呼吸机前常使用的通气方式。 2、在有自主呼吸的前提下进行的，只负担部分通气，从而减轻心血管负担，减少气道压力损失缺点SIMV频率需人工调节，有时会发生低通气量或CO2蓄积，在实施时必须严密观察 双水平气道内正压(BiPAP) ?双水平气道内正压(BiPAP)：病人在不同高低的正压水平下自主呼吸。自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压，即气道压力周期性地在高压力和低压力之间转换，每个压力水平均可独立调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助作用。?优点是病人自主呼吸轻松作功小，危险性小，几乎适合各种病人。 呼吸机的参数 1.时间参数 2.容量参数 3.压力参数 时间参数 ?呼吸频率( f ) ?吸呼比(I/E） ?吸气时间T i (s) -----、呼气时间T e(s) ?屏气时间T P(s) -----是吸气时间的一部份，一般不超过呼吸周期的20%。 容量参数 ?分钟通气量(Minute V olume，MV )— ?潮气量(Tidal Volume，VT)，V TI，V T E ?吸气流量(F，l/s)，是一个动态物理参数，峰值流速F peak :影响吸呼比 ?叹气/深吸气(Sign，1.5或2倍的V T /100次)
**呼吸机的参数设置： 1．潮气量：成人一般为5~15ml/kg，8~12ml/kg是最常用的范围。容量控制通气时，潮气量设置的目的是保证足够的通气，并使患者较为舒适。气压伤等呼吸机相关的损伤是应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35~40cmH O。对于压力控制通气，潮气量的大 2 小主要取决于预设的压力水平、病人吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量亦不应高于8~12ml/kg。 2．通气频率：8~20次/分，对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15~30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一步调整机械通气频率。机械通气频率的设置不宜过快，一避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性PEEP，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。 3．吸呼比：1：1.5~3，吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致內源性PEEP，加重对循环的干扰。4．吸入氧浓度：一般要求低于50%~60%。由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤。 5．触发灵敏度：-1~-2。呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发（1~3L/分）两种。 6．呼气末正压：3~5cmH O。PEEP的目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改 2 善氧合。 7．吸气流速在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min （1）高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。 （2）低流速，可减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。 8．压力支持水平（pressure support, PS）压力支持水平一般设置在10～20cmH 2O。9．报警设置： （1）吸气峰压（PIP）:是整个呼吸周期中气道的最高压力，吸气末测得。正常
成人应用呼吸机的生理指标为：潮气量5～7ml/kg；呼吸频率12～20次/分；气道压30～35c m H2O；每分钟通气量6～10l/m i n。 1.呼吸机的检测：依呼吸机类型而定 2.控制部分： （1）模式选择：依据病情需要 （2）参数调节： ①潮气量（Tidal Volume）：8~15ml/kg ；定容：VT=Flow×Ti（三者设定两者）；定压：C=ΔV/ΔP（根据监测到的潮气量来设置吸气压力Inspirator Pressure） ②吸气时间：Ti=60/RR，一般吸呼比（I:E）为1:1.5~2；吸气停顿时间：属吸气时间，一般设置呼吸周期的10%秒（应〈20%） ③吸气流速：Peak Flow键；流速波形：递增、正弦波、方波、递减 ④通气频率（RR）：接近生理频率 ⑤氧浓度（FiO2，21%~100%）：只要PaO2/FiO2满意，FiO2应尽量低，FiO2高于60%为高浓度氧 ⑥触发灵敏度：压力触发水平一般在基础压力下0.5~1.5cmH2O；流速触发水平一般在基础气流下1~3L/min ⑦呼气灵敏度（Esens）：一般设置20~25% ⑧呼气末正压（PEEP）：生理水平为3~5 cmH2O ⑨压力支持水平（Pressure Support）：初始水平10~15 cmH2O ⑩吸气上升时间百分比（Insp RiseTime%）、压力上升梯度、压力斜坡（Pressure Scope）、流速加速百分比
（2）其它特殊功能键： ①吸气暂停键（InspPause）：吸气末阻断法测定气道平台压 ②呼气暂停键（Exp Pause）：呼气末阻断法测定auto PEEP ③手动呼吸键（Manual Breath、Manual Insp、Start Breath） ④氧雾化键（Nebulization） ⑤100% O2键 ⑥叹气功能键（Sigh） 3.报警设置 （1）分钟通气量（minute ventilation，MV，VE）上（下）限：高（低）于设定或目标分钟通气量10~15% （2）呼气潮气量上（下）限：高（低）于设定或目标潮气量10~15% （3）气道压（airway pressure）上（下）限：高（低）于平均气道压5~10 cmH2O （4）基线压（baseline pressure）上（下）限：PEEP值上（下）3 cmH2O （5）通气频率上（下）限：机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。 （6）FiO2：设定值上下5~10% 4.呼吸机的监测系统（有些呼吸机有监测显示屏） （1）数据监测： （2）呼吸力学曲线监测： ①三条动态曲线：压力-时间（P-T）、容量-时间（V-T）、流速-时间（F-T） ②两个环：压力-容量环（P-V）、流速-容量环（F-V）
一、通气参数的设置 (一)分钟通气量(VE)的设置： 绝大多数高档呼吸机既可通过压力控制模式(或也可称为压力目标通气)又可通过容量控制模式(也称为容量目标通气)来提供分钟通气量。目前尚无确凿的证据说明两者孰优孰劣，具体选用哪种方式可根据临床情况和使用者的熟悉程度决定。一般来说，当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速时，最好选用容量控制通气，而当人-机协调性不良为主要矛盾时可考虑选用压力控制通气。 当采用容量控制通气时，根据呼吸机的配置不同，有两种方法设置和调节VE。一种是分别调节VT和f(VE=VT×f)，大多数呼吸机通过此方式确定VE。另一种方法是先设定VE和f，VT通过计算得出(VT=VE÷f)，临床常用的SIMENS900C 型呼吸机就是采用此方法确定VE和VT。对完全通气支持的患者来说，VE全部由呼吸机提供，无论是调节VT还是f都可导致VE的变化，进而影响PaCO2水平。但对部分通气支持的患者来说，VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供，即VE=VE(呼吸机)+VE(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中枢驱动影响很大，因而变化较大。当采用部分通气支持时，医生应及时评估患者的总的分钟通气量需求，当总的VE需求增大，而未能及时调整呼吸机提供的VE，必然使患者自主呼吸增强，导致实际VE>设定的VE，如过超出报警限则出现呼吸机报警，对某些患者可引起呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。 当选用压力控制通气时，通过设定呼吸驱动压力来产生一定的VT，VT受驱动压力的水平、患者肺顺应性、气道阻力等因素影响。一般认为在机械通气开始时，设定15cmH2O的压力水平较为安全，然后根据VT的大小上调或下调压力水平。 VE的确定通常按理想公斤体重来估算，不同的疾病状态应区别对待，如COPD 呼衰时为减少肺动态过度充气和内源性PEEP的程度，应尽量减少VE。采用部分通气支持时f设置应低，而采用完全通气支持时，f设置应接近正常呼吸频率。使用SIMV初期，f应接近患者的自主呼吸频率，以后逐渐降低呼吸机支持频率。采用辅助-控制通气模式时，备用呼吸机通气频率应低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气。不同临床情况下推荐的潮气量(VT)和通气频率(f)详见表1。不同疾病状态下推荐的潮气量和通气频率 病人类型潮气量（VT）通气频率(f) 成人正常肺8-10ml/kg8-12bpm COPD<8-10ml/kg8-10bpm ARDS<8-10ml/kg>12-20bpm 限制性肺疾病<10ml/kg>12-20bpm 儿童8-16岁8-10ml/kg20-30bpm 0-8岁6-8ml/kg23-35bpm
无创呼吸机 操作步骤 1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。 2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 3．患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 4．体位：常用半卧位（30～45度）。 5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 6．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。 7．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压： 4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
S模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。T模式（又称被动模式或时间控制模式），就是机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。S/T 模式，就是但患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在T 模式。双水平呼吸机主要适用于：治疗压力比较高的睡眠呼吸暂停患者和单水平呼吸机耐受性比较差的患者，以及心肺功能不好需要无创通气辅助治疗的患者。家庭使用中，实际上绝大部分患者使用S模式的双水平呼吸机。对于病情比较严重需要使用T模式的患者，从安全性考虑建议最好在医院中进行治疗。该机器适合各类呼吸暂停综合征患者及COPD等肺疾患患者，是目前功能最全面的无创呼吸机。 六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。 2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好） 6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4~10升/分钟。七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。 3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。 八、湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内
呼吸机参数设置 一、呼吸机的作用及适应症： 1. 作用：替代和改善外呼吸，降低呼吸（Respiratory ）做功。（主要是改善通气功能，对改善换气功能能力有限） 2. 适应症：呼吸功能不全、呼吸衰竭；呼吸肌肉和神经等不可逆损害的替代治疗；危重病人的呼吸支持；术中及术后病人等。 二、呼吸机的组成、驱动、原理： 1. 组成部分： （1）主机（ventilator ）：正压呼吸控制器、通气模式控制器、持续气流控制器、空氧混合器、压力感受器、流量感受器、呼气末正压发生器、触发装置、阀门系统、报警及监测装置等（由微电脑及电路等控制）。 （2）空气压缩机（compressor ）：中心供空气时不需要工作。 （3）外部管道系统：吸气管道（inspiratory tube ）、气体加温湿化装置 （humidifier ）、呼气管道（expiratory tube ）、集水杯。 2. 驱动调节方式： （1）电动电控：不需空气压缩机，驱动调节均由电源控制。 （2）气动气控：需空、氧气源，逻辑元件调节参数。 （3）气动电控：多数现代呼吸机的驱动调节方式。 3. 工作原理： （1）切换方式：吸气向呼气转换的方式。分为：时间、流速、压力、容量切换 （2）限制方式：吸气时气体运送的方式（吸气气流由什么来管理）。分为：流速、压力、容量限制（多数靠设置流速或压力）。 （3）触发方式：呼气向吸气转换的方式。分为：机器控制（时间触发）和病人触发（流量触发和压力触发）。 三、呼吸机的调试与监测： 1. 呼吸机的检测：依呼吸机类型而定 2. 控制部分： （1）模式选择：依据病情需要 （2）参数调节： ①潮气量（Tidal Volume ） : 8~15ml/kg ；定容：VT=Flow X Ti （三者设定两者）；定压：C=A V/ AP （根据监测到的潮气量来设置吸气压力Inspirator Pressure ） ②吸气时间：Ti=60/RR，—般吸呼比（l:E）为1:1.5~2 ;吸气停顿时间：属吸气时间，一
二、呼吸机（respirator）的基本构造和种类[返回] 由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。本文沿用习惯叫法，称ventilator为呼吸机。 呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。 呼吸机的种类 1.依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。 2.仍吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。 3.依调控方式不同：简单、微电脑控制。 三、正压通气的生理学效应[返回] （一）对呼吸功能的影响 1、对呼吸肌的影响 机械通气一方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通过纠正低氧和CO2 潴留，使呼吸肌做功环境得以改善。但长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。为了避免这种情况的发生，临床上可根据病情的好转，给予适当的呼吸负荷。
机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用：机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌机械感受器传入冲动的改变，也可反射性地使自主呼吸抑制。 2、对呼吸动力学的影响 机械通气的主要目的是通过提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力，把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。驱动压和对比关系决定潮气量，用运动方程式（equation of motion）表示为：P=V T/C＋F×R,其中P为压力，V T为潮气量，C为顺应性，R为阻力，F为流速。 （1）压力指标 ◎吸气峰压（peak dynamic pressure P D）用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压（PEEP）有关。 ◎平台压（peak static pressure或plateau pressure, P S）用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性PEEP有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可反映肺泡压。 ◎呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）若无外源性PEEP，呼气末压应为零。 ◎气道平均压（mean airway pressure, Pmean）为数个周期中气道压的平均值。与影响PD的因素及吸气时间长短有关。Pmean的大小直接与对心血管系统的影响有关。 （2）气道阻力（resistance,R）
无创通气技术 【适应证】 1．急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救措施。 2．作为重症患者脱机的过渡手段。 3．上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。 4．急性重度哮喘或哮喘持续状态。 5．成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）。 6．急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。 7．慢性呼吸衰竭。 8．重症肌无力和神经性呼吸障碍。 9．急性肺水肿。 10．慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。 11．慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。 12．慢性限制性肺病。 13．慢性阻塞性肺病合并肺性脑病。 14．外科手术后合并呼吸功能不全。 15．肺减容术后。 16．睡眠呼吸暂停综合征。 17．肥胖低通气综合征。 【禁忌证】 1．患者无自主呼吸。 2．患者完全不配合。 3．患者伴有气胸或纵膈气胸时，需严密观察病人。有肺大泡的病人科作为相对禁忌症。 4．病人咳嗽无力，无法自行清除起到分泌物。 5．鼻衄 6．严重呼吸衰竭，必须立即插管者， 7．正压通气导致低血压。 8．急性鼻窦炎及中耳炎。 9．以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。10．呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。 11．非CO2 潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。 12．严重腹胀患者。 【操作方法及程序】 1．尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气。 2．使用BiPAP 前应进行全面体检，获取必要的临床、生理参数。 （1）采集病史及体格检查（至少应包括以下几项）： a.血压、脉搏、呼吸频率、体温； b. 皮肤颜色，末梢灌注情况 c. 有无胸腹反常运动 d. 胸部听诊（2）实验室数据（至少包括以下几项） a. 动脉血气 b. 胸部X 线检查 c. 血氧饱和度检查（SpO2） 3.启用BiPAP呼吸机 (1)上机前，医生应耐心解释BiPAP呼吸机的作用
呼吸机模式以及参数的调节
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二、呼吸机(respirator）的基本构造和种类 由于呼吸机的主要功能是辅助通气,而对气体交换的影响相对较少,因而称为通气机(ventiｌator)更符合实际情况。本文沿用习惯叫法，称vｅntilator为呼吸机。 呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。 呼吸机的种类? 1.依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力)、电动(以电为动力）。? 2.仍吸-呼切换方式不同:定压（压力切换)、定容（容量切换)、定时(时间切换)。 3.依调控方式不同:简单、微电脑控制。 三、正压通气的生理学效应(一)对呼吸功能的影响 1、对呼吸肌的影响?机械通气一方面全部或部分替代呼吸肌做功,使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通过纠正低氧和CO2潴留，使呼吸肌做功环境得以改善。但长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。为了避免这种情况的发生,临床上可根据病情的好转，给予适当的呼吸负荷。?机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用：机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌机械感受器传入冲
2、对呼吸动力学的影响?机动的改变，也可反射性地使自主呼吸抑制。? 械通气的主要目的是通过提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力,把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。驱动压和对比关系决定潮气量,用运动方程式（eｑuatｉon of motion)表示为：Ｐ=V T/C＋F×R，其中P为压力，VＴ为潮气量,C为顺应性,R为阻力,F为流速。?（1）压力指标?◎吸气峰压（pｅａk dyｎａｍｉc pressure ＰD）用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压(PＥＥＰ)有关。?◎平台压（peakｓtatic ｐrｅsｓure或plateau pressｕre，P S）用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性PEEＰ有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可反映肺泡压。 ◎呼气末正压（poｓitｉve ｅｎd－exｐirａtorｙpreｓｓuｒe,PＥEP）若无外源性PEEＰ，呼气末压应为零。 ◎气道平均压（ｍeaｎaiｒwａｙｐressurｅ, Pmeaｎ)为数个周期中气道压的平均值。与影响PD的因素及吸气时间长短有关。Pmeａn的大小直接与对心血管系统的影响有关。 (2)气道阻力(resｉsｔance,R)?人工气道使气道阻力增加,与人工气道的管径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低。 (３)顺应性（complianｃe, C） 正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。 3.对肺气道压过高,肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少,使肺顺应性降低。? 气容积的影响?机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力和对气道、肺泡的机械性扩张作用使肺气容积增加，而ＰEEP的应用使呼气末肺容积增加尤为明
使用无创呼吸机的临床相关护理 无创呼吸机，是指不经人工气道进行的通气，可以避免气管插管或气管切开出现的并发症，提高患者的舒适感，保留气道的防御功能，保留患者说话和吞咽功能，且具有不干扰自主呼吸的特点。无创呼吸机操作简易，疗效肯定，为二型呼吸衰竭及慢性阻塞性肺疾病患者提供了一种新的治疗手段。我院呼吸科2007年1月-2009年1月对COPD及二型呼吸衰竭患者使用无创呼吸机患者30例的治疗其中男26例，女4例，年龄65~88岁，平均年龄73岁，使用时间最长为一个月，最短为72小时，平均时间为1周，病情稳定后改为间断通气。在护理和治疗的配合下，取得了满意疗效。总结护理体会如下：护理 一、无创呼吸机治疗前 1、 1心理护理 机械通气状态下病人常有恐惧、焦急、拒绝、依赖等不良心 理反应。特别是首次利用呼吸机的患者，更为突出。因此，心理护理尤为重要，应给玙提供安静舒适的环境，陪伴病人给病人提供现实性的保证。倾听病人和家属对疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓励病人缓慢深呼吸、放松全身肌肉，分散病人注意力、保持舒适的体位。每项操作前应做好解释工作，说明使用呼吸机治疗的安全性和必要性，或请康复的患者现身说法使其了解治疗效果及预后增强其信心，消除紧张情绪。与患者建立非语言交流渠道 , 由于在使用无创呼吸机治疗中，患者需戴上面罩而影响语言交流，教会患者与医务人员交流的具体方法，如击掌、打手势、点头、摇头或传呼器呼唤医务人员来描述不适或需要，使患者感到安全。但由于COPD是慢性疾病，病人长期经受疾病的折磨，营养状况和体力均明显下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦利用机械通气后很容易发生呼吸机依赖，并造成脱机困难。因此，停机前仍需对患者进行耐心细致的解释，解除思想顾虑并教会患者做好呼吸操训练及缩唇呼吸，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，与护士配合争取早日撤机。 二、无创呼吸机治疗中 2、1舒适护理 应用无创通气后，患者自理能力下降，加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情及手势所要表达的含义更重要。满足他们治疗过程中的生理需要，如更换体位、咳痰、饮水、排便等。根据患者需要，在无创呼吸机治疗中，应满足患者不同的体位，保证接受治疗中的舒适感觉患者治疗时可取半卧位、坐位，可防止呕吐和误吸，但要头、颈在同一平面上，头微向后仰，保持气道通畅。 2、2营养护理 无创通气的患者对营养的需求较高，应根据患者的营养状况及对饮食的喜爱，合理安排饮食。足够高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。每日补充≥2200毫升的水分，以利于痰液的排出。根据病人饮食喜好，给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物。如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。改善病人全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生。 2、3鼻面罩护理 给患者上机治疗时不要马上固定面罩，先用手扶着面罩对着患者，让患者有一个适应过程，待患者可以接受后才可以带上。固定时避免压着眼睛和耳廓，头带的松紧度以固定后头带课通过2指为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环。为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上适量棉球或贴德湿可保护。 2、4 动态观察
呼吸机参数 参数调节： （1）参数调节 ①潮气量（Tidal Volume）：8~15ml/kg ；定容：VT=Flow×Ti（三者设定两者）；定压：C=ΔV/ΔP（根据监测到的潮气量来设置吸气压力Inspirator Pressure） ②吸气时间：Ti=60/RR，一般吸呼比（I:E）为1:~2；吸气停顿时间：属吸气时间，一般设置呼吸周期的10%秒（应〈20%） ③吸气流速：Peak Flow键；流速波形：递增、正弦波、方波、递减 ④通气频率（RR）：接近生理频率 ⑤氧浓度（FiO2，21%~100%）：只要PaO2/FiO2满意，FiO2应尽量低， FiO2高于60%为高浓度氧 ⑥触发灵敏度：压力触发水平一般在基础压力下~；流速触发水平一般在基础气流下1~3L/min ⑦呼气灵敏度（Esens）：一般设置20~25% ⑧呼气末正压（PEEP）：生理水平为3~5 cmH2O ⑨压力支持水平（Pressure Support）：初始水平10~15 cmH2O ⑨压力支持水平（Pressure Support）：初始水平10~15 cmH2O ⑩吸气上升时间百分比（Insp RiseTime%）、压力上升梯度、压力斜坡（Pressure Scope）、流速加速百分比 （2）其它特殊功能键： ①吸气暂停键（InspPause）：吸气末阻断法测定气道平台压 ②呼气暂停键（Exp Pause）：呼气末阻断法测定auto PEEP ③手动呼吸键（Manual Breath、Manual Insp、Start Breath） ④氧雾化键（Nebulization） ⑤100% O2键 ⑥叹气功能键（Sigh） 3.报警设置 （1）分钟通气量（minute ventilation，MV，VE）上（下）限：高（低）于设定或目标分钟通气量10~15% （2）呼气潮气量上（下）限：高（低）于设定或目标潮气量10~15% （3）气道压（airway pressure）上（下）限：高（低）于平均气道压5~10 cmH2O （4）基线压（baseline pressure）上（下）限：PEEP值上（下）3 cmH2O （5）通气频率上（下）限：机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。 （6）FiO2：设定值上下5~10% 4.呼吸机的监测系统（有些呼吸机有监测显示屏） （1）数据监测： （2）呼吸力学曲线监测： ①三条动态曲线：压力-时间（P-T）、容量-时间（V-T）、流速-时间（F-T） ②两个环：压力-容量环（P-V）、流速-容量环（F-V） 特别贡献 通气模式及方式简介： 1.常见通气模式简介：
无创呼吸机操作流程 医生根据病人开具无创呼吸机辅助通气医嘱 J 值班护士通知责任护士（执行单） J 责任护士评估患者并解释说明取得配合 （意识状态、生命体征、血气分析、睡眠、心理状况） J 准备用物氧流量表，吸氧管，无创呼吸机＜自配套湿化装置＞，无创呼吸管路1 根，合适型号的无创通气面罩、1 只固定头带，呼气阀，听诊器，灭菌蒸馏水） J 检查用物 （查操作环境是否适宜，流量表、无创呼吸机性能是否完好，一次性用物有无过期、包装有无漏气） J连接 （1、连接氧气管路2、连接电源3、湿化装置加水连接呼吸机管路及面罩） J 开机自检 J 选择模式 （1. S/T模式2. T模式3. S模式4.CPAP模式5.SPN0T模式等） J 设置呼吸参数及报警限 （原则由低到高、逐步调节） J 连接病人并开始通气 （病人取半卧位，打开湿化灌并调节温度，固定面罩注意头带以可伸进1-2 指为宜） J 应用无创呼吸机后评估 （生命体征，SPO,血气分析，人机配合） J 根据评估调整呼吸机参数，注意加强心理护理，必要时陪伴 J 达到治疗目标J治疗过程中随时评估T未达到目标或病情恶化 （肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；J 动脉血气分析Pa02＞6．67kPa（50mmHg），气管插管 PaCO无明显升高，pH基本正常）或者死亡 \ / 停止无创通气 J 彻底清洁、消毒呼吸机，检查性能，放好备用 放置在避免阳光直射通风干燥处，并挂性能良好标志。长期不用，定期检测）
泰科SMARTAIR-STB创呼吸机开机流程 开机一机器自检-屏幕上显示之前病人用过的模式-按上下键选择模式f 按确认键V确认模式—按上下键调整参数—按确认键V确认参数—按开始暂停键。开始送气 RESMED VPAP ST-A无创呼吸机开机流程 开机 - 长按键+红色键至屏幕出现WELCOM-按MEN下对应的绿键 - 按 ENTEF下对应的绿键—出现模式—按CHANG下对应的绿键—按上下键调 节模式—按绿键确认—按下键可出现参数—按CHANG下对应的绿键— 按上下键调节参数-按绿键确认-按START/STO键开始送气
呼吸机参数的设置与调节 无论何种通气模式均需对吸气触发、吸气控制、吸呼切换这三个关键环节进行参数设置。 1 触发参数设定与调节 此类参数的作用在于决定呼吸机何时向患者送气。按触发信号的来源可分为由呼吸机触发和病人触发。1．1 呼吸机触发一般是指时间触发，参数为呼吸频率(f)。呼吸机按照预设的呼吸频率定时给病人送气。此种触发方式多用于病人自主呼吸较弱或无自主呼 吸时，如昏迷状态、全麻术后恢复期病人等。呼吸频率在成人通常设为12一20次／min，取决于欲达到的理想每分通气量和PaCO 目标值。 1．2 病人触发此种触发方式需要病人存在自主呼吸，触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力 的变化。这种变化在呼吸机上体现为触发灵敏度(trigger sensitivity)，相应的有流速触发灵敏度和压力触发灵敏度，流速触发灵敏度通常设为3—5L ／min，压力触发灵敏度通常设为-0.5～-2cmH2O。现在大多采用的是流速触发。 上述两种触发方式可以单独使用，亦可联合应用。相对应于自主呼吸由无到有的过程，触发方式一般是从
呼吸机触发向患者触发逐渐过渡的。 2 控制参数的设定与调节 此类参数的作用在于呼吸机怎样按照预设的目标向病人送气。按照控制目标可分为容量控制和压力控制。 2．1 容量控制是指呼吸机以一个预设的潮气量(Vt)为目标送气。这一潮气量通常可按照6—8ml／kg来计算，需注意达到预设潮气量时气道压力不可过高，以防气压伤。此控制方式下还需要设置吸气峰流速(peak flow)、气体的流速波形、吸气时间(Ti)。 吸气峰流速一般情况下以使气流满足患者吸气努力为目标，成人通常设为40—80L／min。吸气时间通常设为0.8—1.2秒。流速与送气时间的积分即为潮气量，所以潮气量设定后吸气峰流速与吸气时问只需设定其一。流速波形通常选用方波和减速波。减速波因与正常吸气时的正弦波较接近，比较符合生理状态，而较多采用。 2．2 压力控制呼吸机以一个预设的吸气压力(in．spiratory pressure)为目标送气。此压力目标通常设为35cmH2O以下，以达到合适的潮气量且防止肺内压过高。还需要设置吸气触发后达到目标压力所需的时间，这一参数在有些呼吸机上为压力上升时间
无创机械通气操作流程 适应证与禁忌证 （一）适应症： 1、呼吸衰竭：适用于轻、中度呼吸衰竭的早期干预。 2、急性加重期 COPD(慢性阻塞性肺病):主要适用于伴中度呼吸性酸中毒，PH 为(7.25-7.35)的急性加重期 COPD 的患者。 3、稳定期 COPD。 4、其他：心源性肺水肿、支气管哮喘急性发作期、重症肺炎、ALIlARDS(呼吸窘迫综合征)早期干预等。 （二）禁忌症： 1、绝对禁忌证：(1)心跳或呼吸停止。(2)自主呼吸微弱、处于昏迷状态。(3)误吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差。(4) 颈部和面部创伤、烧伤及畸形。(5) 上呼吸道梗阻。(6)严重低氧血症(Pa02<45mmHg)和严重酸中毒(pH≤7.2)。 2、相对禁忌证：(1)合并其他器官功能衰竭血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等。 (2)未引流的气胸。(3) 近期面部、颈部、口腔、咽部、食管及胃部手术。(4)严重感染。(5)呼吸道分泌物多或排痰障碍。(6)患者不合作或极度紧张。 二、评估 1、查看医嘱：患者床号、姓名、辅助呼吸类型等。
2、评估患者生命体征及身体状况：年龄、意识、活动是否受限、自理程度及生命体征值变化情况、患者面部皮肤情况、鼻腔有无破损、鼻中隔有无歪曲。 3、向患者解释使用呼吸机的目的、方法、注意事项、配合要点，取得患者的合作。 三、准备 1、护士洗手、戴口罩。 2、物品准备：无创呼吸机一台、无创呼吸机管路一套、无创呼吸机面罩一个、灭菌注射用水一瓶、吸氧装置一套、吸氧管一根。 3、环境符合操作要求。 四、操作 1、护士携用物至患者床旁：再次核对解释，如病情允许协助患者取半坐卧位，嘱患者勿用嘴吸气。 2、护士连接呼吸机管道，将灭菌注射用水加至湿化器中，连接电源，备用。 3、连接吸氧装置，连接吸氧管，调节好氧流量。 4、选择合适面罩，佩戴松紧适宜，以 1-2 指为宜，面罩与患者面部紧密贴合。 5、打开呼吸机开关，调节模式、潮气量( 6-12 毫升/千克)、呼吸频率(16-30 次／分)、吸气压力吸气相压力（从 4-8cmH2O 开始）、呼气压力呼气相压力（从2-4cmH20 开始）、吸呼比、湿化温度，打开压力接通按钮，按下湿化器按钮，呼吸机开始运作，观察
无创呼吸机操作规程 一、操作流程 开机→初步设定通气参数→连接鼻罩或鼻面罩→通气→观察疗效→ 1 小时后做动脉血气分析检查→再次调节呼吸机参数。 二、操作常规 1. 向病人解释治疗的意义及配合方法。 2. 检查病人的上气道情况并选择合适的鼻罩或鼻面罩。 3. 装上空气过滤片。 4. 安装连接螺纹管、呼气阀及湿化器。 5. 连接电源线。 6. 检查并确认温化器内水量足够。 7. 通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压 CIPAP) 、呼气相气道正压 (EP-AP) 、通气频率等参数。 8. 按下开关开机 , 确认机器运行正常。 9. 将鼻罩或鼻面罩与供氧管连接 , 并以头带固定于患者面部。 10. 将接有呼气阀的螺纹管与鼻罩或鼻面罩连接 , 调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气。 11. 治疗宜从 10 cmH2O的低压力水平开始 , 待病人适应后将治疗压力逐渐上调至预定范围。 三、注意事项 1. 观察病人的主观反应及神志变化。
2. 监测主要的生命体征及呼吸生理指标变化。 3. 观察鼻罩或鼻面罩情况。 4. 及时清除管道内冷凝水。 5. 及时补充湿化器内医用蒸馏水。 6. 注意有无并发症发生。 7. 及时评估患者对治疗的反应。 四、保养维护 1. 呼吸机的主机外壳用清洁的软湿擦布轻擦净即可 , 隔日 1 次。 2. 空气过滤网清洁方法 : 将过滤网从机器中取出 , 用清水洗净表面尘埃后 , 再晾干 , 然后放回原位。每天清洁 1 次。 3. 定期更换空气滤片和空气过滤网。 4. 定期更换和补充湿化器内的蒸馏水。 5. 凡是连接于患者与呼吸机之间的各种鼻罩、鼻面罩、螺纹管、连接管、接头、温化罐、呼气阀等使用后 , 均应彻底清洗后用健之素溶液 (500 rug/U 浸泡 30 分钟 , 晾干后包装送环氧乙烷气体炉灭菌消毒。 6. 正确引流呼吸机管道上冷凝水 , 操作时应严防引流液倒流至患者呼吸道或呼吸机内。医务人员在操作呼吸机前后均应洗手 , 以防交叉感染的发生。 7. 记录机器维修的部位、时间、误差或损坏程度 , 更换零部件的名称、时间、数量等 , 以便查核。
无创正压通气 （Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV) 湖南省人民医院呼吸科刘志光 一:）概述 机械通气（MV）：一种呼吸支持技术。 目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。 原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。 1:正压呼吸机:最常用。2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。 根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等。 1:有创通气。2:无创通气: 二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation） 是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。 无创通气的历史 1： 1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床. 3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲（cuirass）
或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机 在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的. 1980早期：CPAP治疗OSA 1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭 90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。 此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰. 1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机 其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床 无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行)。 2 ：无创正压:：常用，包括双水平正压通气(BiPAP)，持续气道内正压（CPAP） 现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。 NIPPV优点： 1:保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。 2:避免,减少了sedation/paralysis的需要 3:无需插管,避免了人工气道的不适和并发症 4:可间隙使用,容易脱机. 由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。也扩展了机械
常用机械通气模式及方 式 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
控制方式（为基本通气模式的通气控制方式，不能单独运用）容量控制（VC） 预置潮气量（VT）水平进行通气 优点：可保证通气量。 缺点：易引起气压伤， 压力控制（PC） 预置送气压力水平进行通气 优点：可控制PIP，防止气压伤。 缺点：通气量受肺的顺应性影响，可能出现通气不足或通气过度。 压力调节容量控制（PRVC） 综合VC和PC的优点而开发出的一种新的控制通气方式 PRVC控制方式能持续监测病人的肺顺应性和气道阻力，自动调节气道压力及流速，以最低的PIP，达到预设的目标潮气量。 基本通气模式 1.控制通气（CMV、IPPV）： 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，无视自主呼吸。 2.同步（辅助）控制通气（ACMV、A/C）： 自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；无自主呼吸或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。需设置触发灵敏度。 3.间歇指令通气（IMV）
按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在。 4.同步间歇指令通气（SIMV） 每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。需设置触发灵敏度。 支持模式（要有自主呼吸） 持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸基础上，气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平 双相气道正压（BIPAP） 在自主呼吸基础上，为一种双水平CPAP的通气模式，设置吸气压较高、呼气压较低 压力支持模式（PSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的气道压进行调节，使其达到预置气道压 容量支持模式（VSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的通气量进行调节，使其达到预置通气量 注：基本通气模式常常和支持模式叠加应用，达到最佳效果。