第7 章肺血栓栓塞症、肺动脉高压与肺心病
一、A 型题：在每小题给出的A 、B 、C 、D 四个选项中，只有一项是最符合题目要求的。188. 肺血栓栓塞症的临床症状多种多样，最常见的症状是
A. 胸痛
B. 呼吸困难及气促
C. 晕厥D 咯血
189. 男，56 岁。5 小时前突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气，否认其他病史。查体：R24 次／分，BPI 30/80mmHg,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性哮音及胸膜摩擦音。心率102 次／分，P2 >A2, 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部X 线片未见异常。动脉血气分析示：pH7. 45, PaC0232mmHg, Pa0255mmHg 。下列检查对明确诊断意义最大的是
A.CT 肺动脉造影
B. 心肌坏死标志物
C. 血D-二聚体
D.UCG
190. 女，55 岁。骨折术后卧床3 天，突发呼吸困难。既往高血压病史10 年，血压控制良好。查体：BP120/80mmHg 。下列体征对鉴别诊断肺栓塞和左心衰竭最有意义的是
A. 呼吸过快
B. 颈静脉怒张
C. 双下肢水肿
D. 口唇发纣
191. 肺血栓栓塞症患者最常出现的体征是
A. 呼吸过速
B. P2 亢进、分裂
C. 口唇发纣
D. 颈静脉怒张
192. 男，52 岁。突发呼吸困难4 小时。既往糖尿病、高血压病史10 年。查体：R32 次／分，BPIOO/70mmHg, 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性晖音。心率105 次／分，P2 >A2 。行CTPA 示右下肺动脉内充盈缺损。该患者宜采取的治疗措施首选
A. 手术取栓
B. 静脉滴注rt-PA
C. 肺动脉内注射尿激酶.
D. 皮下注射低分子肝素
193. 男性，66 岁。持续性呼吸困难10 小时，3 个月前曾发生股骨颈骨折。发现高血压病10 年。体检：T36. 5°C ,BP90/60mmHg, 颈静脉充盈，P2 亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。心电图：电轴右偏。血清乳酸脱氢酶(LOH) 增高，血清CK-MB 正常。该患者最可能的诊断是
A. 肺动脉栓塞
B. 急性心肌梗死
C. 急性心包炎
D. 胸腔积液
194. 男性，45 岁，突发胸痛、呼吸困难3 小时, CTPA 显示右下肺动脉干及左下肺动脉分支多处充盈缺损。查体：脉率105 次／分，血压80/60mmHg, 颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，P2 >A2,
三尖瓣区可闻2/6级收缩期杂音。左下肢轻度水肿。此时应采取的主要治疗措施是
A. 静脉点滴rt-PA
B. 静脉点滴多巴胺C 皮下注射低分子肝素D. 血管支架置放
195. 发生肺血栓栓塞时，应首先考虑溶栓的情况是
A. 剧烈胸痛
B. 持续低血压
C. 严重低氧血症
D. 合并深静脉血栓形成
196. 急性肺源性心脏病最常见的病因是
A. 过敏性肺炎
B. 重症肺结核
C. 慢性阻塞性肺疾病
D. 肺血栓栓塞
197. 特发性肺动脉高压最常见的临床表现是
A. 呼吸困难
B. 胸痛
C. 咯血
D. 头晕
198. 筛查特发性肺动脉高压的首选检查是
A. 胸部X 线片8. 心电图C. 超声心动图0. 心导管检查
199. 男，69 岁。反复咳嗽、咳痰、喘息20 年，加重2 周，嗜睡l 周。无发热咯血。既往吸烟30 年，每日约1 包。查体：T36. SC(: , BPl60/95mmHg, 昏睡状，口唇发钳，颈静脉
充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及哮鸣音和细湿哆音，心率130 次／分，P2 > A2双下肢水肿，病理征（－）。该患者肺动脉高压形成的最主要机制是
A. 肺小动脉结构重塑
B. 血红蛋白浓度升高
C. 原位血栓形成
D. 缺氧、CO2 渚留致血管收缩
200. 慢性肺心病肺心功能代偿期的临床表现不包括
A. 活动后心悸、呼吸困难
B. 两肺干、湿性晖音
C. 颈静脉明显怒张，肝颈征阳性
D. 三尖瓣区闻及收缩期杂音
201. 下列哪项不符合慢性肺心病的心电图诊断标准？
A. 额面平均电轴≥+ 90°
B. V1R/S≥1
C. Rv1 + Svs≥2m V
D. 肺型P 波
202. 女，67 岁。间断咳嗽、咳痰15 年，心悸、气短伴双下肢水肿3 天。心电图示胸前导联重度顺钟向转位，v, 导联呈Rs 型，V5R/S < l ,Rv1 + Svs = 1. 5mV 。该患者最可能的诊断是
A. 扩张型心肌病
B. 慢性肺源性心脏病
C. 风湿性心脏瓣膜病
D. 心包积液
203. 不符合肺心病胸部X 线片表现的是
A. 右下肺动脉增宽
B. 滴型心
C. 心尖上翘
D. 靴型心
204. 男，70 岁。咳嗽、咳痰30 年，劳力性呼吸困难2 年。加重伴双下肢水肿、尿少3 天入院。胸部X 线检查最可能出现的心脏特点是
A. 心尖上凸
B. 烧瓶心
C. 靴形心
D. 普大形心
205. 慢性肺心病患者血液检查结果，错误的是
A. 红细胞可增多
B. 血液黏度降低
C. 红细胞电泳时间延长
D. ALT 升高
206. 临床上诊断慢性肺心病的主要依据是
A. 肺动脉高压
B. 肺动脉高压和右心室肥大
C. 颈静脉怒张、肝颈征阳性
D. 血气分析
207. 男，54 岁。因“进行性呼吸困难1 年”就诊，既往体健。查体：口唇轻度发组，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿晖音。心界无扩大，P2 亢进、分裂，三尖瓣区可闻及2/6 级收缩期杂音。左下肢轻度凹陷性水肿，并可见浅静脉曲张。该患者最可能的诊断是
A. 慢性肺源性心脏病
B. 冠心病
C. 扩张型心肌病
D. 风湿性心脏瓣膜病
208 . 有助于慢性肺心病和扩张型心肌病鉴别的是
A. 右心室扩大
B. 右心衰竭
C. 超声波提示全心增大
D. 肝颈征阳性
209. 肺心病患者出现代谢性碱中毒的主要原因是
A. 排钾性利尿剂使用过多
B. 尿中酸性物质排出过多
C. 代谢性酸中毒时补碱过多
D. 呼吸性酸中毒时补碱过多
210. 慢性肺心病患者发生心衰时治疗首选
A. 快速洋地黄化
B. 利尿剂
C. 控制感染及氧疗
D. 控制心律失常
211. 慢性肺心病患者死亡的首要原因是
A. 心律失常
B. 电解质紊乱
C. 消化道出血
D. 肺性脑病
212. 提示慢性肺心病右心室肥大的最主要临床表现是
A. 心音低钝
B. 心界缩小
C. P2 = A2
D. 剑突下有明显博动
213. 提示早期慢性肺源性心脏病的临床表现是
A. 呼吸困难
B. 心音遥远
C. 肝颈征阳性
D. 剑突下心脏搏动
214. 慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是
A. 双下肢水肿
B. 肝颈回流征阳性
C. 心脏向左扩大
D. 肝大，触痛阳性
(215 ~217 题共用题干）男性，71 岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促40 余年，胸闷、心悸2年，加重伴发热1 周，昏睡3 小时人院。入院后查体BPl40/90mmHg, 嗜睡状，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发钳，双肺可闻及干、漫性晖音，心率120 次／分，期前收缩3 次／分，下肢凹陷性水肿。
215. 该患者最可能的诊断是
A. 冠心病
B. 慢性肺心病
C. 风湿性心脏病
D. 高血压心脏病
216. 假设上述诊断成立，补充体检时还可出现的最主要体征是
A. 心界向左下扩大
B. 心界向左右两侧扩大
C. 心音强弱快慢不等
D. 肺动脉瓣区第二心音亢进
217. 假设上述诊断成立，其出现昏睡最可能的原因是
A. 代谢性碱中毒
B. 中毒性脑病c. 肺性脑病D. 脑梗死
(218 ~219 题共用题干）男，70 岁。间断咳嗽30 余年，加重伴意识障碍2 天人院。查体：T38. O℃，P102 次／分，R21 次／分，BP160/90mmHg。烦躁不安，球结膜充血水肿，口唇发组。桶状胸，双肺可闻及哮鸣音，双下肺少董湿性晖音。
218. 对诊断最有意义的检查是
A. 胸部CT
B. 脑电图
C. 痰细菌培养
D. 动脉血气分析
219. 该患者禁忌使用的药物是
A. 甲泼尼龙
B. 地西洋
C. 氨茶碱
D. 头抱曲松
(220 ~ 221 题共用题干）女，55 岁。反复咳嗽、咳痰、气促30 年，加重伴低热1 周。既往高血压病史10 年，血压控制满意。查体：T38'C ,P110 次／分，R24 次／分，BP160/90mmHg。口唇发组，颈静脉怒张，双肺可闻及哮鸣音和湿晖音，心率110 次／分，律齐，P2> A2，剑突下可闻及3/6 级收缩期杂音。腹膨隆，肝肋下4cm, 压痛（＋），肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。
220. 该患者最可能的诊断是
A. 风心病
B. 心肌病
C. 肺血栓栓塞
D. 肺心病
221. 对明确诊断，最有价值的检查是
A. 胸部X 线片
B. 超声心动图
C. 血气分析
D. 血D-二聚体
二、B 型题：每小题只能从中选择一个最符合题目要求的，每个选项可以被选择一次或多次。
A. 左心室增大
B. 右心室增大
C. 左心房增大
D. 全心扩大
222. 慢性肺心病一般是
223. 高血压心脏病主要是
224. 扩张性心肌病主要是
225. 二尖瓣狭窄主要是
1．肺栓塞不包括 A．肺血栓栓塞症 B．脂肪栓塞综合征 C．羊水栓塞 D．空气栓塞 E．深部静脉血栓形成 正确答案:E 2．肺血栓栓塞症是 A．肺栓塞最常见的类型 B．来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支C．以呼吸功能亢进为主要临床表现 D．有冠状动脉循环功能障碍 E．可引起心肌梗死 正确答案:A 3．肺血栓栓塞症危险因素 A．和羊水栓塞有一样的危险因素 B．包括任何可以导致动脉血液淤滞的因素 C．包括原发性和继发型两类 D．原发性危险因素由先天发育不良引起 E．继发型因素不能单独存在 正确答案:C 4．引起肺血栓栓塞症的血栓几乎不来自 A．下腔静脉径路
B．上腔静脉径路 C．左心腔 D．右心腔 E．下肢深静脉 正确答案:C 5．肺动脉栓塞更易发生于 A．右侧和下肺叶 B．左侧和下肺叶 C．右侧和上肺叶 D．左侧和上肺叶 E．全肺 正确答案:A 6．以下哪项对肺血栓栓塞症发病过程和预后没有重要影响A．栓子大小和数量 B．是否同时存在其他心肺疾病 C．个体反应的差异 D．血栓溶解的快慢 E．患者的肺活量 正确答案:E 7．以下哪项不是肺血栓栓塞症常见症状 A．不明原因呼吸困难 B．晕厥 C．咳嗽
D．心绞痛 E．胸痛 正确答案:D 8．以下哪项不是肺血栓栓塞症体征 A．发绀 B．肺部湿啰音 C．心动过速 D．颈静脉充盈或异常波动 E．频发提前收缩 正确答案:E 9．疑诊肺血栓栓塞症时不需要进行的检查是A．X线胸片 B．心电图 C．肺活检 D．血浆D-二聚体 E．下肢深静脉超声 正确答案:C 10．冠心病导致心梗与肺栓塞的区别 A．心电图改变 B．胸闷 C．胸痛 D．心电图心肌缺血样改变 E．心肌酶水平标志性变化 正确答案:E
呼吸内科学篇期末考试试卷及答案（A卷） 杭州师范大学临床医学院 2011-2012学年二学期呼吸内科学篇期末考试试卷（A卷） 班级: __________ 学号: __________ 姓名: __________ 得 分: __________ 题目部分，（卷面共有58题［00.0分，各大题标有题量和总分）一、标准配伍型（B型题）（4小题，共10.0分） （2分）⑴ A、慢性肺脓肿 B、肺结核空洞 C、坏死性肉芽肿 D、癌性空洞 E、支气管肺囊肿合并感染 ⑴女性，53岁，糖尿病多年。近1年来，消瘦，咳嗽，发热，胸片示双上肺片絮状阴影，右上冇4cmX5cm空洞，双下肺冇点状结节阴影，其诊断可能为（） （2）女性，35岁，1年来咳嗽，咳痰，痰中带血，逐渐加重的右上胸痛，胸片右上肺后段厚壁空洞，洞壁凹凸不平。本病应考虑为（）（2 分）［2］
B、美国
C、英国 D、日本 E、加拿大 （1）哪个国家的学者发现并研究命名了DPB（弥漫性泛细支气管炎） （） （2）军团菌肺炎首先出现在哪个国家（） （2分）⑶ A、慢性阻塞性肺疾病 B、支气管哮喘 C、支气管扩张 D、原发性支气管肺癌 E、肺脓肿 ⑴慢性起病，病程长，症状进行性加重是（） （2）发作性咳嗽、呼吸困难、伴冇哮鸣音是（） （4分）⑷ A、痰涂片找结核菌 B、复査胸片 C、P PD试验 D、支气管镜刷检和灌洗液找结核菌 E、胸部多层CT （1）女性，25岁，低热、盗汗、乏力，胸片可见右上肺密度不均阴影,
为明确是否存在空洞，采取的检查是（） （2）男性，30岁，诊断肺结核，为了解是否冇传染性，选择的检查是（） ⑶男性，45岁，发热，咳嗽。胸片示片状影，抗感染治疗2周后，采取的措施是（） （4）女性，31岁，有结核病患者的密切接触史，胸片正常，还可釆取的辅助检查为（） 二、病例串型最佳选择题（A3-A4型题）（2小题洪6.0分） （4分）⑴ 患者男性，62岁，咳嗽，咳痰20年，冇高血压、肝炎病史。查体：BP 150/83mmHg,肺肝界位于第六肋间。心界缩小，心率LL0次/分,律不齐，P 亢进，胸骨左缘第五肋间可闻及 收缩期杂音。肝肋下3.5cm,双下肢水肿。心电图报告：顺钟向转位，V , V 呈QS型。 （1）最可能的诊断是（） A、陈旧性心肌梗死 B、慢性肺源性心脏病 C、高血压心脏病 D、慢性活动性肝炎 E、慢性肾炎肾功能不全
肺血栓栓塞症溶栓治疗 【摘要】目的观察阿替普酶治疗肺血栓栓塞症的临床疗效。方法10例急性大面积肺血栓栓塞患者，在给予基础治疗的同时给予阿替普酶溶栓治疗，100mg，静脉滴注2h，随后予依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服华法林，3～5mg/d，连续2d 监测凝血酶原时间(PT)，国际标准化比值(INR)达2.5(2.0～3.0)时，停用低分子肝素，连续口服华法林6个月。结果10例患者中，显效8例，有效2例。所有患者无严重出血倾向。结论阿替普酶用于急性肺血栓栓塞患者的溶栓治疗，安全有效，不良反应少，但临床疗效的评估需扩大观察样本。 【关键词】肺血栓栓塞症溶栓治疗阿替普酶 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。对急性大面积血栓患者，溶栓治疗疗效优于单纯抗凝。溶栓治疗可迅速溶解血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭。早期溶栓治疗不仅减少大面积肺血栓栓塞患者的病死率，而且可以改善生活质量和远期预后。 1临床资料 1.1一般资料2002年6月～2009年2月本院急诊科收治的10例大面积肺血栓栓塞患者，其中男6例，女4例，年龄34～65岁，中位年龄40岁，起病到入院时间4～28h。 1.2入选标准①CT肺血管造影证实肺栓塞，且为大面积或次大面
积(超过3个肺段)。②超声心动图发现肺动脉高压，右心室扩大，肺动脉内血栓。③无溶栓禁忌证。 绝对禁忌证：有活动性内出血(2周内)，有颅内出血或颅、脊柱手术史者(2个月内)。相对禁忌证：2周内有大手术、外伤、分娩、器官活检、不能压迫部位的血管穿刺史，2个月内有缺血性脑卒中病史，有出血素质者，年龄>70岁、体质过度虚弱者，未控制的严重高血压、夹层动脉瘤(血压>180/110mmHg)，严重肝肾功能不全、感染性心内膜炎、心房颤动、左心室血栓、糖尿病合并视网膜病变者。 1.3临床表现呼吸困难10例，大汗淋漓3例，胸痛2例，一过性晕厥1例，休克1例，咯血1例。辅助检查：10例均急诊行D二聚体检测，均>500μg/L，有8例显著升高。12导联心电图检查，提示SIQⅢTⅢ者2例，ST段压低或T波倒置3例，完全性右束支传导阻滞3例，心律失常4例。血气分析提示PO2＜80mmHg、PO2＜60mmHg 者8例。均伴有过度换气或低碳酸血症。胸部X线片示患侧膈肌抬高、肺纹理减少3例。 1.4治疗方法与结果一般治疗：所有患者均卧床休息、经鼻导管或面罩吸氧，有严重胸痛时注射吗啡止痛(休克者除外)，注射阿托品降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰、抗休克，酌情使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物，防止用力大便引起栓子脱落。溶栓前常规查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血气分析、心电图，监测呼吸、心电、血压、血氧饱和度。静脉溶栓治疗：阿替普酶(rtPA)100mg，静脉滴注2h。抗凝治疗：凝血活酶时
万州区中医院2014年骨科 大手术静脉血栓栓塞症预防考试题（A卷） 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题3分，共10题，共30分） 1、以下骨科大手术后VTE发生率相对较低的是：（） A、THR B、胫腓骨骨折 C、TKR D、髋骨骨折 2、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表时间是：( ) A、2005年 10月 B、2007年10月 C、2009年6月 D、2010年9月 3、以下哪项不是国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的主要原因( ) A、国内尚无预防DVT 的指导原则 B、对DVT所带来的危害认识不足 C、将DVT当作一般的术后反应 D、预防DVT会产生高额的医疗费用 4、DVT常见好发部位是（） A、上肢 B、下肢 C、四肢末端 D、关节部位 5、在DVT病因中造成血栓形成的最重要因素是（） A、组织缺氧 B、血流滞缓 C、凝血酶、血清素和组胺释放 D、血管壁损伤 6、在DVT的诊断中血栓发生在小腿肌肉静脉丛时出现阳性的是（） A、Babinski征和Oppenheim征 B、Gordon征和Chaddock征 C、Homans 征和 Neuhofs 征 D、Hoffmann征和ankle clonus 征 7、以下关于PTE的临床表现，哪项是错误的 ( ) A．无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。 B．迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。 C．对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重不可能是提示 PTE 的唯一症状。D．晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征。 8、下列属于骨科患者 VTE 的危险分级高危的是 ( ) A．＜ 40岁，较小的外科手术（ 45 min 以内），无其他危险因素，长期卧床。 B．有危险因素的较小手术； 40 ～ 60岁，无危险因素的非大手术；＜ 40岁，无危险因素的大手术。C．＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。D．60岁或有危险因素的非大手术； 40 ～ 60 岁之间，有危险因素（既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态）的大手术。 9、以下哪项不是物理预防骨科大手术DVT形成的措施 ( ) A．梯度压力弹力袜 B．术后抬高患肢 C．足底静脉泵 D．间歇充气加压装置 10、DVT患者患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩，中医治法( ) A．祛瘀生新温经通脉 B．活血益气通阳 C．理气活血清热利湿 D．散瘀消肿补气养血 二、判断题(每题2分，共15题，共30分) 1．2005年10月《预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南(草案)》制定。( ) 2．根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。( ) 3．PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。( ) 4．VTE对于大家而言并不陌生，然而西方和亚洲对VTE的认知还是存在很大差异的。在西方国家，VTE 被认为是主要的公共问题，因此VTE预防是常规行为；而在亚洲，恰恰相反，传统的观念认为VTE在亚洲人群中很罕见，因此对于VTE的常规预防存在着争议。 ( )
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相
?专题笔谈? 作者单位:116011大连医科大学附属第一医院呼吸科 肺血栓栓塞症的介入治疗 黄伟 张中和 肺血栓栓塞症(肺栓塞)是一种严重危害人群健康的疾病。大面积肺栓塞(Massive PE )是引起肺栓塞死亡的重要原因。近年来肺栓塞在药物溶栓和抗凝方面有很大的进展,但仍有部分病例因溶栓、抗凝禁忌而不能接受治疗,是肺栓塞治疗领域里的一个难题。 很早以前人们就意识到:栓子堵塞肺动脉或其分支是肺栓塞的病理基础,去除栓子可能是肺栓塞最直接的治疗手段。1960年G reen field 等 [1] 首次报道了利用右心导管真空抽 吸实验动物狗肺动脉内的血栓栓子,并于1971年将此项技术成功的用于2例急性大面积肺栓塞病例[2]。从此开始了肺栓塞介入治疗的临床应用研究。 肺栓塞介入治疗大致分为3个阶段,20世纪90年代前导管介入取栓的方法主要是真空抽吸,即沿用G reen field 等所用的技术,利用真空导管产生的负压将栓子吸出。由于真空抽吸方法简便、容易掌握及费用低廉等优点,目前国内外应用仍较多。进入20世纪90年代后,通过导管机械性破碎栓子及联合应用溶栓药物,逐渐成为肺栓塞介入治疗的主要方法。近年来随着导管技术的进步,肺动脉血栓的取栓方法亦趋向多样化。如用于肺栓塞的导管就有Rheolytic 导管、 Amplatz 导管、Angiojet 导管、Hydro 2laser 导管(HY )、Clot 2Buster 系统(C B )和球囊导管等。 一、肺栓塞介入治疗的适应证与并发症 目前肺栓塞的介入治疗已逐渐成为肺栓塞的主要治疗方法之一。肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓 [3] ,即刻减少栓子的负荷,改善肺循环血流动力学,较 快恢复肺的循环灌注和气体交换,使患者度过危急期,特别适用于新近的、有明显血流动力学改变的大块肺栓塞。肺栓塞介入治疗主要适应于:(1)严重危及生命,必须立即抢救的急性大面积肺栓塞。主要指心跳骤停、休克、晕厥、昏迷,或迅速出现严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病例。 (2)急性肺栓塞伴有进展性低血压的病例。(3)溶栓禁忌证 或经溶栓治疗无效的病例。(4)开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例。(5)高龄既往有心肺疾病的病例。 (6)无条件开展开胸手术的单位。 值得强调的是大面积肺栓塞应尽可能通过肺动脉造影确诊,以免患者承担不必要的治疗与风险。而慢性栓塞性肺动脉高压由于栓子已经与血管壁粘连和机化,一般不适合介入治疗,多主张行肺动脉血栓内膜剥除术。 肺栓塞介入治疗最严重的并发症是手术中死亡,早期报道导管介入与开胸手术两者的死亡率分别约为27%和 30%～40%。其他的有室性心律失常(与导管进入右心室有 关);穿破肺动脉及致命性的血管内膜出血以及“肺再灌注损伤”等。 二、介入治疗方案的选择 目前肺栓塞介入治疗的趋势多为机械碎栓、取栓与局部溶栓联合应用。由于裂解后的栓子随血流进入肺动脉远端,其栓塞肺动脉的截面积较前减少,降低了肺循环负荷。而且因碎裂栓子的“楔状效应”而使溶栓更为有效。我们曾对36例急性肺动脉栓塞患者分别予肺栓塞介入治疗和全身静脉溶栓,结果显示:两组治疗后动脉氧分压(PaO 2)和肺泡2动脉氧分压差(P A 2a O 2)均有非常显著的改善;介入治疗组PaO 2上升高于静脉溶栓组,AaDO 2降低两组相似,介入治疗组肺动脉造影改善率较静脉溶栓组高,分别为8214%、7313%,但两组间差异无显著性,表明肺栓塞介入治疗效果优于或至少与静脉溶栓效果相似。 G oldhaber [4]将导管取栓术分成三类:剥脱法取栓术(Fragmentation Thrombectomy ),流解取栓术(Rheolytic Thrombectomy )和真空吸引取栓术(Aspiration Thrombectomy )。 11剥脱法取栓术:主要有:(1)可旋转的猪尾导管由5F 导管和可弯曲的515F 鞘管组成,靠近导管的顶端已由导丝形成椭圆形的洞,通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎栓子。(2)Amplatz 取栓装置8F 导管,前端装有空气涡轮机驱动的叶轮,转速为150000r/min ,可将大的血栓粉碎成微粒。 (3)球囊血管成型术利用血管成型球囊压碎肺动脉内的血 栓。 21流解取栓术:(1)Angiojet 快速取栓装置5F 导管顶端 为高速电解离盐水喷嘴,枪内有精巧的驱动装置,可在枪端产生极强的文丘里(Venturi )效应,粉碎并将血栓带回管内。 (2)水激光(Hydro 2laser )导管,机制与Angiojet 取栓相似,产生 电解盐水喷射流,裂解血栓。 31真空吸引取栓术:(1)Meyerovitz 氏装置:通过一个较 大的鞘管置入6F 或8F 的无侧孔冠脉导引管,用大容量注射器产生的负压抽吸血栓。(2)G reen field 取栓导管:使用上述机械性破碎血栓方法之后,应联合应用局部溶栓。参照下列溶栓药物及剂量,选择其一,链激酶(SK )100000I U 、尿激酶 (UK )200000I U 或rt 2PA 20mg 。加入30～50ml 生理盐水中, 使用注射泵或用注射器,经导管30min 注入患侧肺动脉内。 三、腔静脉滤器的应用
一、是非判断与选择题： 1. 肺栓塞即肺血栓栓塞症，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。（） 2. PTE的危险因素包括静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。（） 3. 长途航空或乘车旅行致使血液高凝状态，引发下肢深静脉血栓形成。（） 4. 引起PTE的血栓大部分来源于下肢深静脉，此外还有上腔静脉和右心腔。（） 5. PTE有典型的症状，如呼吸困难、胸痛、咯血三联症，故易于诊断。（） 6. 血浆D-二聚体低于500ug/L时，可以基本排除急性PTE。（） 7. 下肢血管超声检查可以诊断DVT，对PTE有重要的提示意义。（） 8. 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影能发现段以上肺动脉内低密度充盈缺损。（） 9.PTE时动脉血气分析会出现：低氧血症、高碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。（） 10.核磁共振成像可以发现段以上肺动脉内栓子，并且可以避免碘造影剂。（） 11.对于确诊PTE的患者应及时行溶栓治疗，常用药物有UK、SK和rt-PA。（） 12. 抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法，主要药物有肝素、低分子肝素和华法林。（） 13. 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。（） 14. 对于PTE患者给予华法林抗凝治疗是一种安全的治疗方法，不需要监测INR或PT。（） 15.下列哪项不是肺栓塞溶栓治疗的禁忌症？（） A.一周内发生过脑溢血 B.陈旧性十二指肠球部溃疡 C.活动性胃溃疡 D.10天内有外科手术史 E.亚急性细菌性心内膜炎 16.下列关于肺栓塞的病理生理学变化的描述哪一种说法不正确？（）
A.肺栓塞引起生理死腔增大 B.通气/血流比值失调 C.肺血管网减少导致肺毛细血管阻力增加引起肺动脉高压 D.动脉血二氧化碳分压增加 E.肺栓塞可导致急性右心衰竭 17.下列关于肺栓塞的特点，那种描述是不正确的？（） A.绝大多数肺栓塞患者存在该病的易发因素 B.最常见的血栓来自下肢及盆腔静脉 C.肺栓塞双侧多于单侧 D.好发于左肺上叶 E.慢性肺栓塞主要是反复发生的较小范围的肺栓塞 18. 华法林治疗的主要并发症是（） A.过敏反应 B.心动过速 C.粒细胞减少 D.出血 E.低蛋白血症 二、名称解释 1.肺栓塞（PE） 2.肺血栓栓塞（PTE） 3.大面积肺血栓栓塞 三、简答题
第八章肺血栓栓塞症 关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的？C A、肺血栓栓塞是临床综合征的总称 B、肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致 C、肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血 D、肺血栓栓塞发病率低，但死亡率高 E、由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和误诊率较低 诊断深静脉血栓形成的敏感性和特异性最高的辅助检查是E A、下肢静脉超声 B、磁共振显像(MRI) C、肢体阻抗容积图(IPG) D、放射性核素静脉造影 E、静脉造影 以下哪项指标是肺血栓栓塞症病人的溶栓适应证?A A、肺血栓栓塞症病人，动脉血压低于正常 B、肺血栓栓塞症疑似病例 C、肺血栓栓塞症病人，血压正常 D、肺血栓栓塞症病人，右心室运动功能正常 E、肺血栓栓塞症病人，8日前有胃出血 肺血栓栓塞症最常见的体征为E A、血压下降
B、心动过速 C、发热 D、胸腔积液 E、呼吸急促 关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有E A、口服避孕药 B、骨折 C、恶性肿瘤 D、手术 E、以上都是 男性，50岁。患肺血栓栓塞症2日，血压14．7／11．5kPa(110／86mmHg),应该用何种药物治疗?C A、尿激酶溶栓 B、阿司匹林 C、低分子肝素 D、多巴酚丁胺 E、6-氨基己酸 某病人，5月前曾进行链激酶治疗心肌梗死，现出现大面积肺血栓栓塞症，应该如何治疗?B A、继续使用链激酶溶栓 B、用尿激酶溶栓 C、严禁用仟何的溶栓药
D、严禁用任何的升压药 E、立刻使用负荷量的华法林(warfarlin) 用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗应开始在凝血酶原时间恢复到正常值的D A、0．5倍 B、1倍 C、1．5倍 D、2倍 E、2．5倍 某疑似肺血栓栓塞症病人，右下肢疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径的测量点为 A、髌骨上缘15cm，髌骨下缘10cm B B、髌骨上缘10cm，髌骨下缘15cm C、髌骨上缘15cm，髌骨下缘15cm D、髌骨上缘10cm，髌骨下缘10cm E、髌骨上缘5cm，髌骨下缘15cm 以下哪种治疗肺血栓栓塞症的药物最容易出现过敏反应A A、链激酶 B、尿激酶 C、重组组织型纤溶酶激活物(rt-PA) D、肝素 E、华法林(warfarlin)
内科住院患者肺栓塞临床评分(完整版) 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症，狭义的肺栓塞（pulmonary embolism, PE）即为肺血栓栓塞症。PE的临床表现无明显特异性，病情轻重差异很大，轻者基本无明显症状，重者可一经发现即为猝死。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》[1]推荐PE的诊断与处理采取疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。由于PE具有高发生率及死亡率，因此早期识别PE高度可能的患者并确诊，再根据病因及危险分层实施不同的治疗显得尤为重要。现对PE相关评分进行简要介绍，并对内科住院患者常用的PE评分方法综述如下。 1 PE流行病学概述 中国PE防治项目于1997—2008年对全国60余家三级甲等医院共16972182例住院患者进行调查，其中18206例住院患者确诊为PE，其发生率为0.1%[2]。PE的30 d全因死亡率为9%~11%，3个月内全因死亡率为8.6%~17%，综合医院近75%死于PE的患者为因内科疾病住院的患者，占内科患者总死亡人数的10%[3]。内科患者如不采取预防血栓治疗，VTE发生率为4.96%~14.90%，约有5%可死于致死性PE。中国老年内科急症住院患者90 d内PE发生率为2.5%（15/607），与既往白种人中观察所得数据相近，其中致死性PE占13.3%（2/15）[4]。VTE是一
种具有潜在复发风险的高危疾病，其90 d复发率为0.6%~15%，5年复发率为13%~25%，10年复发率为30%以上[5]。 2 PE的相关评分 目前有多种基于VTE危险因素制定的PE相关评分，如临床可能性评分、严重程度评分、血栓形成风险评分、抗凝出血评分、预后评分和复发评分。 2.1 临床可能性评分 PE临床可能性评分主要包括Wells评分（表1）、Geneva评分（表2）及肺栓塞排除标准（pulmonary embolism rule-out criteria, PERC）评分[6-8]。Wells评分不足之处是“PE的可能性大于其他疾病”欠客观，不同评价者重复性存在差异。Geneva评分方法简单，基于临床变量且客观、标准。PERC评分是2015年美国医师协会建议用于对临床评估为低度可能性患者的排除评分，包括年龄≥50岁、初始心率≥100次/min、未吸氧初始血氧饱和度≤94%、单侧肢体肿胀、咯血、4周内手术或外伤史、VTE 病史、雌激素应用等，具备上述任何一项得1分，0分者PE可能性<1%，用以指导对疑诊PE患者是否需进一步应用高敏D-二聚体检测除外PE。
肺血栓栓塞症 [单项选择题] 1、呼吸困难伴一侧胸痛见于（） A.心包积液 B.阻塞性肺气肿 C.支气管哮喘 D.肺间质纤维化 E.肺栓塞 参考答案：E [单项选择题] 2、最常合并肺栓塞的是（） A.冠状动脉造影术 B.肾盂肾炎 C.房间隔缺损 D.浅静脉血栓性静脉炎 E.脓毒性流产 参考答案：E [单项选择题] 3、男性，60岁，下肢水肿5年，右下肢水肿较剧，无高血压和糖尿病病史。昨晚在看电视时突感呼吸困难，活动后加重，不伴咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（） A.肺动脉血栓栓塞 B.肺动脉血栓形成 C.肺动脉脂肪栓塞 D.肺血流量增加 E.肺动脉狭窄 参考答案：A [单项选择题] 4、男性，20岁，突发左胸痛伴呼吸困难。左肺叩诊鼓音，呼吸音消失（） A.肺动脉栓塞 B.急性心肌梗死 C.肺炎球菌肺炎 D.结核性胸膜炎
E.自发性气胸 参考答案：E [单项选择题] 5、男性，60岁，劳累后感胸骨后持续疼痛，向左肩、臂放射，心电图示V1～V5导联ST段弓背向上型抬高（） A.肺动脉栓塞 B.急性心肌梗死 C.肺炎球菌肺炎 D.结核性胸膜炎 E.自发性气胸 参考答案：B [单项选择题] 6、可发生Ⅰ型呼吸衰竭（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：B [单项选择题] 7、可发生Ⅱ型呼吸衰竭（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：D [单项选择题] 8、可发生肺脓肿（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：C
1.社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。CAP 是临床常见疾病之一。 2.医院获得性肺炎（HAP）：是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院 48 小时后在医院内（包括老年护理院、康复院等）发生的，还包括呼吸机相关性肺炎、卫生保健相关性肺炎。常见病原体为革兰阴性菌 3.支气管扩张：大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽，咳大量浓痰和（或）反复咯血。多见于儿童及青年。 4.干性支气管扩张：部分支扩病人以反复咯血为唯一症状，无咳嗽咳大量脓痰，其病变多位于引流良好的上叶支气管。 5.Koch 现象：指机体对结核分枝杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象，初次感染时，豚鼠局部红肿，溃烂，播散至全身而死亡;而对已注射过少量 TB 而再次感染的豚鼠表现为局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂。 6.结核性风湿症：少数结核病患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。 7.DOTS;全程督导化学治疗:指结核患者在治疗过程中，每次用药都必需在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必需采取补救措施以保证按医嘱规律用药。 8..MDR-TB (耐多药结核)：指至少同时耐利福平和异烟肼。 9.慢性支气管炎：是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，伴或不伴有喘息，每年持续 3 个月，连续 2 年或 2 年以上。排除其他疾病。 10.COPD：即慢性阻塞性肺疾病，是一组气流持续受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 11.哮喘：即支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性有关，通常出现广泛多变的可逆行气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 12.气道高反应性（AHR）：表现为气道对各种刺激因子如应变原、理化因素、运动、药物等呈现高敏状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素，AHR 为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。 13.支气管激发试验（BPT）：用以测定气道的反应性。给予吸入激发剂（如乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等）使其通气能力下降、气道阻力增加。一般适用于通气功能在正常预计值的 70%以上的患者。如 FEV1 下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。 14.支气管舒张试验（BDP）：用以测定气道的可逆性。给予支气管舒张剂（如沙丁胺醇、特步他林、异丙托溴胺）20分钟后，使得 FEV1 较用药前增加 12%或以上，且其绝对值增加 200ml 或以上；或 PEF 较治疗前增加 60L/min 或增加≥20%即认为舒张试验阳性。 15.肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）：是肺栓塞的一种类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理综合征。 16 慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）：是由肺组织，肺血管或胸廓的慢性疾病引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
肺栓塞 一、选择题： 1.下述哪项最常合并肺栓塞（）A A、下肢深静脉血栓形成 B、肾盂肾炎 C、房间隔缺损 D、冠状动脉造影术 2.男，60岁，有下肢水肿病史5年，右下肢水肿较剧，无高血压和糖尿病病史，昨晚在看 电视剧时突感呼吸困难，活动后加重，不伴咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（）B A、肺动脉血栓形成 B、肺动脉血栓栓塞 C、肺动脉脂肪栓塞 D、肺血流量增加 3.肺栓塞可做（）D A、CT MRI B、肺动脉造影 C、血气分析 D、以上都是 4.急性肺栓塞的常见体征（）D A、心率增快 B、发热 C、发绀咯血 D、以上都是 5.急性肺栓塞的常见体征（）D A、肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音 B、肺动脉第二心音亢进 C、呼吸变快 D、以上都是 6.急性肺栓塞采用的治疗（）D A、溶栓 B、抗凝治疗 C、呼吸循环支持 D、以上都是 7.男性，46岁，高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大 汗，持续1小时不缓解。查体：血压：200/110mmhg,，心率90次/分，心（-）肺（-），心电图：左室高电压伴V4-5 ST压低0.1mv,最可能的诊断是（）D A、冠心病心绞痛 B、心肌梗死 C、肺动脉栓塞 D、主动脉夹层 8.肺栓塞最常见的栓子有（）A A、血栓 B、羊水 C、空气 D、脂肪 9.肺的血液供应有（）C A、肺动脉 B、支气管动脉 C、两者都有 D、两者都不是 10.超声心动图提示肺动脉栓塞的间接征象（）D A、右室扩张 B、右肺动脉内径增加 C、肺动肺压增高 D、以上都是 11. 急性肺栓塞溶栓的时间窗为（）A A、14天B 、6小时C、12小时D、24小时 12. 可以排除急性肺动脉栓塞的指标是（）A A、D-二聚体<500ug/l B、PO2下降 C、PCO2下降 D、肺动脉高压 13. 诊断肺栓塞的金指标（）A A、肺动脉造影 B、D-二聚体 C、心电图 D、超声心动图 14. 属于肺栓塞溶栓禁忌症的是：（）D A、有活动性内出血 B、近期自发性颅内出血 C、2周内的大手术、分娩、器官活检 D、以上都是。 15. 患者男性，72岁，患者有高血压病史20余年，晚餐后突发胸骨后压榨样疼痛2小时， 向左肩背部放射，伴大汗淋漓。首先应做哪项检查（A） A、心电图 B、胸片 C、腹部超声 D、肺CT 16. 患者女性68岁，既往双下肢静脉曲张病史，突发呼吸困难、胸痛，查PO2分压下降， D-二聚体1000ug/l，(C) A、主动脉夹层 B、急性心肌梗死 C、肺栓塞 D、肠系膜动脉栓塞 17. 女性，突感胸部疼痛3小时，面色苍白，大汗淋漓，测血压190/100mmhg，超声心动
一、名词解释 1.PE:肺栓塞,是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称. 2.PTE:肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征的疾病。 3.DVT：深静脉血栓。 4.VTE：DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。 5.CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管官腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，右心室肥厚甚至右心衰竭。 6.BNP：脑尿钠肽，作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。 二、填空题 1.PE包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 2.Virechow三要素是指血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。 3.PE的危险因素可分为原发性和继发性两类，原发性危险因素与遗传变异相关，常以反复静脉血栓形成和栓塞为特点。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。年龄是独立的危险因素。 4.引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)。 5.PTE的病理生理表现有血流动力学改变、气体交换障碍、肺梗死、慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 6.PTE的临床表现有呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。 7.DVT患肢主要表现是患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。 8.应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以 上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。 9.PTE诊断三步骤是疑诊、确诊、求因。 10.PTE疑诊时应做检查血浆D-二聚体(D-dimer) 、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉检查。 11.D-二聚体界值为500ug/L。急性PTE时升高，但应特异性差，对PTE无诊断价值。若其含量低于500ug/L，则对PTE有重要的排除诊断价值。 12.PTE超声检查符合①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷； ④三尖瓣反流压差>30mmHg其中两项指标即可诊断右心室功能障碍。 13.对疑诊病例如发现螺旋CT、放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像、磁共振显像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影其中一项阳性即可确诊PTE。 14.CTPA直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 15.PTE放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，
肺栓塞 一?单选题 1下列有关静脉血栓栓塞症（VTE ）的叙述哪项是不正确的 A ? VTE包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT） B ? DVT和PTE常同时并存 C ? PTE患者很少发生肺梗死 D ?引起PTE的血栓多来源于下肢远端深静脉 E. 恶性肿瘤是VTE发生的一个重要危险因素 答案：D 2. 下列叙述不正确的是 A?肺动脉栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻而发生坏死称为肺梗死B ?引起PTE的血栓可以来源于上腔静脉系统，也可以来源于右心腔 C ? 肺栓塞（PE）包括PTE，也包括空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等 D ?对于大多数PTE患者而言，溶栓是最主要的治疗方法 E ? 肺循环和呼吸功能障碍是PTE主要的临床和病理生理变化 答案：D 3?有关PTE引起的病理改变，下列哪项是正确的 A ?肺梗死一般出现在栓塞发生的48h以后 B ? PTE发生后，栓塞区域可以发生肺不张 C?肺的梗死灶多发生在肺门旁 D?多数情况下，梗死后的肺组织结构可以完全恢复正常 E ? PTE发生后，栓塞部位通气/血流比值降低，可导致血氧分压下降答案：B 4 ?目前认为，下列哪项不属于VTE发生的危险因 A ?骨折 B ?肥胖 C ?高龄 D ?吸烟 E ?酗酒 答案：E 5 ?下列哪项不属于VTE发生的原发性危险因素 A ?咼同型半胱氨酸血症 B ?抗心磷脂抗体综合征 C ?克罗恩病 D ?蛋白C缺之 E ?抗凝血酶缺乏 答案: :C 6?有关PTE引起的病理生理改变，下列哪项是不正确的 A?右心房压力升高，有可能导致卵圆孔开放，出现心内右向左分流 B?栓塞可导致炎性介质释放，支气管平滑肌发生痉挛 C?肺动脉的机械堵塞和肺血管痉挛是栓塞后发生肺动脉高压的基础 D?肺栓塞主要引起右心功能障碍，可出现急性肺原性心脏病，左心功能则不受影响 E ? PTE患者常表现有低碳酸血症
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015) 静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj，而内科住院患者VTE的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。 近年来，新的内科住院患者VTE预防的循证 医学证据不断出现，由此在2009年版本的基础上，我们再次组织国内相关学科的专家对内科住 院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。 一、概述 (一)相关定义：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。 DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。 (二)内科住院患者VTE患病率与危险因素 1．患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4.96％～14.90％，约有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高．重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并导致其生存率下降。恶性肿瘤患者的治疗会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。 国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％，在脑卒中患者为12．4％～21．7％，在心血管疾病患者中为4．0％。老年内科住院患者VTE的患病率为9．7％，其中PTE为1．9％，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为9．7％。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16．4％，接受机械通气者为23．5％，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。中国肺癌患者中，VTE发生率为13．2％，其中下肢DVT单独发生率6．2％，PTE单独发生率4．9％，同时发生DVT和PTE的患者为2．1％。 2．危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：(1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(>3 d)的情况等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。 3．内科住院患者VTE预防现状：来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13．0％～20．2％，其中ICU的VTE预防比率为16．9％；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％。