人民调解申请书范例
【篇一：人民调解申请书(范表)】
人民调解申请书
当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄 78
职业或职务农民联系方式 2961280 单位或住址建水县利民乡清
泉村委会糍粑革村20号
当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄 33
职业或职务农民联系方式 2961280 单位或住址建水县利民乡清泉
村委会糍粑革村20号
纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时
日
不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去
看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去
看看。但是女儿不愿意。
当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看
2、3、 4、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请
人民
调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
月日
人民调解受理登记表
日，人民调解委员会依当事人申请（人
民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。
纠纷类型：①案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调
解纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知
道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的
世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到
各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人（签名）
登记人（签名）王文灿
月日备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间 2011年5月25日
地点利民乡残联
参加人马新洪、王文灿
被调查人师朝如
记录：调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
人民调解记录
时间 2011年5月25日
地点利民乡残联
当事人师朝如、师玉苑
参加人马新洪、王文灿
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：王：师朝如，你现在对你的要求有没有更改。师朝如：
没有。王：师玉苑，对你父亲的要求，你有什么意见发表？师玉苑：我理解老人的心情，可是现在我家里就剩下我一个女人和一个正在
上学的女孩子。男人在外面打工，这些年，我父亲年老了。伤病很多，已经
花去了不少医疗费了，我家庭生活比较困难。现在确实没有能力。马：现在我看折中一下，老人也不要想去太远的地方了。一方面你
的身体怕受不了，你自己也受罪。就在临县选择一个比较想去的地
方去看看走走吧！这样你女儿压力也小一些，同时也便于照顾你。
做为女儿呢，你要想老人一辈子也不容易。远的地方去不了。我出
个主意你带老人到蒙自去看看新州府
吧。我想这样的要求再难你也应该可以克服吧！毕竟你也要将心比心。王：你们父女两人觉得这样的处理可以接受吗？师朝如：既然
女儿实在没有能力，这样也可以。师玉苑：好吧。调解结果：
1、调解成功；
2、调解不成；
3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
月
人民调解协议书
编号
当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址
当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名或盖章按指印）记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
月日
【篇二：人民调解卷宗范本】
调解卷宗
卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷
卷号：平 x(县市区)x (乡镇街道) x（村居社区）人调字【2007】8号人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期： 2007年8月13日保管期限：长期备注：
卷内目录
人民调解申请书
申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890单位或住址本市某街某某小区3-1号被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号
纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。
当事人申请事项 1、对于被申请人的主张无赔偿义务
2、被申请人向申请人赔礼道歉
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）彭某
2007 年 7 月 7 日
人民调解申请书
申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321单位或住址本市某某路某小区12号纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达
成一致，请求调解。
当事人申请事项 1、赔偿申请人各项损失共计13万元
2、向申请人赔礼道歉
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）徐某
2006 年 7 月 6 日
3
人民调解受理登记表
2007年 7 月 7 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。
纠纷类型：损害赔偿纠纷案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况： 2006年11月20日上午九时许，当事人徐某在本市水西门公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，
现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。
当事人（签名）彭某徐某登记人（签名）化解
7 日
备注：此表由人民调解委员会填写
【篇三：01人民调解申请书】
人民调解申请书
申请人，性别，民族，年龄，职业或职务，联系方式，单位或住址：被申请人，性别，民族，年龄，职业或职务，联系方式，单位或住址：纠纷简要情况：当事人申请事项：
1
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年月日
2