三踝骨折治疗体会
目的通过三踝骨折的手术治疗，观察其疗效，探讨一种恰当的手术及内固定方式。方法收集自我院2007年9月～2011年1月手术治疗的81例三踝骨折临床病例，观察治疗前后关节疼痛与关节功能改善情况。结果随访6个月～2.5年，术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，X片示骨折复位良好，达解剖复位。按Olerud 和Molander的评分标准，B型57例，优良47例，可8例，差2例，优良率82.5%；C型24例，优良19例，可4例，差1例，优良率79.2%。总优良率81.5%。结论手术是治疗三踝骨折的有效方法。
标签：三踝骨折；手术；内固定
三踝骨折又称Cotton骨折，Henderson骨折是一种严重的踝关节骨折。交通事故、高处坠落伤是三踝骨折的主要原因，并且有逐年上升的趋势。踝关节是人体负重最大的关节，三踝骨折系踝关节严重损伤，一般合并有踝关节脱位。骨折后如关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，容易发生创伤性关节炎，影响患者的生活质量以及日常工作。自2007年9月～2011年1月，本文对我院81例三踝骨折临床病例进行了内固定手术，观察治疗前后关节疼痛与关节功能改善情况结果，随访6个月～2.5年，疗效满意，现在报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料本组81例，男53例，女28例。右侧42例，左侧39例。年龄18～52岁，平均年龄33.7岁。所有病例均有外伤史，通过踝关节正、侧位片及重建CT确诊，均为新鲜骨折且骨折移位明显。按Weber的AO分型B型57例，C型24例。车祸27例，高空坠落伤21例，运动扭伤19例，平地摔倒12例，重物压伤2例。开放性损伤22例，闭合性损伤59例。伴有多发性骨折6例，合并颅脑损伤4例，有韧带、肌肉、肌腱或血管神经等多种软组织损伤18例，伴有不同程度胫腓韧带损伤或胫腓下关节分离63例。手术距离受伤时间4h～16d。
1.2方法采用连续硬膜外或全麻。手术在止血带控制下进行，体位和入路根据后踝骨片的位置而定，如后踝骨片位于内侧，则患者取平卧位，患肢先屈膝，采用内后侧切口显露后踝和内踝，再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝。如骨折片位于胫骨远端外侧，则先采用侧卧位，患侧在上，采用腓骨后外侧切口，切开皮肤、皮下，显露腓骨长短肌，剪开肌鞘，分开肌间隙，向两侧牵开腓骨肌，暴露后踝。在跟骨上横穿1枚斯氏针，在牵引跟骨下充分暴露胫距关节，将后踝复位，先打入1枚克氏针作固定针，再以大小适当钻头由后向前钻孔，拧入术前测量好的1枚加压螺钉固定后踝，检查胫距关节面，拔除固定针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝，复位后放入一长4～6孔的接骨板。检查下胫腓联合，如有不稳，在下胫腓联合上方1.5～2cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔，拧入1～2枚加压螺钉，长度以通过胫骨一成皮质为宜，再依次上好其余普通螺钉。再平卧位，采用以内踝为中心作内侧弧形切口，
三踝骨折的手术治疗 三踝骨折是踝部的一种严重损伤，治疗上强调解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼。正确的治疗方法对恢复关节功能起决定性作用。我科2001年至2006年共收治三踝骨折患者30例。治疗效果满意，现报告如下： 1临床资料 1.1一般资料本组男20例，女10例。年龄在19-75岁。损伤原因：车祸25例，坠落伤5例。就诊时间2小时-13天。根据large-hansen 分型法，旋后-外旋型8例，旋前-外旋型6例，旋后-内收型6例，旋前-外展型1例，旋前-背屈型10例，垂直压缩3例，开放骨折10例。 1.2手术方法在止血带下手术，先取腓骨远端后外侧切口，逐层切开软组织，显露腓骨下段和外踝，复位重点在于恢复腓骨的长度和解剖对位。再自腓骨后缘进入显露胫距关节后方，当后踝骨折块大于胫骨远端关节面的四分之一时应解剖复位。用空心螺钉固定，方向可以从前或后方拧入。腓骨用三分之一管型钢板或腓骨远端外侧钢板固定。螺钉内固定下胫腓联合分离应于踝关节水平间隙上方2-3cm自腓骨向胫骨拧入3.5mm皮质骨螺钉，穿过三层骨皮质便可，拧紧螺钉之前踝关节应背伸90°，防止踝穴变小而使术后踝关节背伸受限。 再取内踝处弧形切口，显露三角韧带和内踝，复位后用1-2枚空心螺钉固定。固定后踝骨折的切口从内踝或外踝进入，取决于术前踝关节三维CT的诊断，后踝骨折块靠近内侧还是外侧。松止血带。生理盐水冲洗切口，检查踝关节活动度和牢固程度，引流后缝合切口。术
后小腿石膏固定踝关节功能位2周。 2治疗结果 本组30例患者术后随访12-20个月。伤口均Ⅰ期愈合。无骨不连和关节僵硬的发生。 3讨论 3.1手术时机三踝骨折为严重的踝部骨折，最理想的手术时机为伤后6-8小时，亦即在肿胀或张力性水泡发生之前，或伤后6-7天，但要注意是出血肿胀还是软组织水肿；有些骨折严重移位，甚至引起踝关节脱位，骨折压迫皮肤引起坏死，均应早期处理。复位后固定、冷敷、弹力绷带固定，手术时间尽可能提前。 3.2内固定物的选择对于外踝骨折，应解剖复位选用解剖钢板或重建钢板固定，使腓骨和外踝呈10-15°外翻角，牢固固定腓骨、外踝。如伴下胫腓关节分离，用3.5mm皮质骨螺钉固定，胫腓韧带尽可能修复。 3.3外踝复位的重要性和三踝骨折的手术顺序外踝骨折主要由距骨的直接撞击而引起，距腓之间的韧带连接常是完整的，而内踝多为三角韧带的牵拉及扭转所造成的撕脱骨折。在发生骨折之前，多存在三角韧带的拉伤松弛。足的外旋暴力及距腓韧带的完整性决定了距骨向外后方脱位，并与外踝保持正常的解剖关系。形成三踝骨折后常见的“距骨跟着外踝走”的临床结果。而内踝骨折多由三角韧带的牵拉及扭转力所致，表现为“内踝跟着距骨走”。从踝关节的解剖特点也可以看出，距骨与外踝形成的关节面远大于内踝，而且外踝明显低于内
探讨50例三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者的手术治疗 目的探讨三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者的手术治疗。方法通过对50例三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者采用可吸收螺钉配合聚酯韧带治疗，并观察其治疗的效果。结果通过对50例患者随访6个月～1年的随访记录发现，治疗效果达到优的患者有39例，达到良的患者有6例，有5例患者是差，总体优良率达到了90%。结论对三踝骨折合并下胫腓联合损伤的患者采用手术治疗，能够取得非常好的治疗效果。 标签：三踝骨折；下胫腓联损伤；手术治疗 三踝骨折是一种比较严重的关节内骨折，通常会出现胫腓联合分离、踝关节完全失去稳定性、距骨脱位以及踝穴的正常解剖遭到破坏。对于这样的一种疾病，如处理不当会引发创伤性关节炎、踝关节活动受限以及关节不稳等问题。本文通过对三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者采用手术治疗取得了良好的效果。 1资料与方法 1.1一般资料本次研究总共选取了50例患有三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者作为研究对象，其中有28例患者是男性患者，有22例患者是女性患者，患者的平均年龄在30岁左右。造成患者出现这种损伤的原因有：因为交通意外而造成损伤的有20例，因为从高空坠落而受伤的有15例，因为重物砸伤的有10例，因为扭伤的有5例。对这50例患者采用Lange-Ham sen进行分类，可以分为旋后外翻型20例，旋前-外旋型10例，旋后内收型8例，旋前-外展型8例，垂直压缩型4例。 1.2方法 1.2.1手术前的评估在多所有患者进行手术治疗之前，要对患者进行手术前的评估，如果发现患者的受伤部位有明显的水肿或者张力水泡时，需要等到软组织损伤改善之后才能够进行手术治疗，同时还需要根据软组织的受伤程度采用一期内固定或者择期手术固定。最后可以采用CT检查与判断患者踝穴稳定性、骨折形状、移位方向以及关节面的受损情况。 1.2.2手术操作本次研究对所有的患者都采用可吸收螺钉配合聚酯韧带治疗，在具体的治疗过程中，主要分为以下这几个步骤。第一步先对需要进行手术的部位进行麻醉，然后作内、外踝标准切口，对患者的后踝骨折取跟腱外侧方采用纵切口，对患者的内外踝骨块复位之后，采用巾钳固定，而对患者的后踝骨折复位之后，则采用克氏针临时固定。做完这些步骤之后，还需要观察患者的关节是否平整。如果已经平整则可以进行下一个步骤，而要是还没有达到平整，则需要继续调整。接下来就需要采用3.2 mm的钻头钻孔，在钻完之后需要测量骨孔的长度，在采用相应直径与长度的Biofix螺钉，采用螺丝刀将螺钉拧入骨孔内，之后还需要观察患者的骨块是否已经达到稳定[1]。在三踩骨折固定之后，需要
踝关节骨折切开复位内固定术 踝关节骨折包括踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂，还可以合并胫腓下关节分离，或距骨脱位。踝关节骨折除踝上骨折外，均有关节内骨折，此外，踝关节的关节面比髋关节和膝关节小，但负重则大于髋、膝关节。因此，踝关节骨折如治疗不当，极易引起损伤性关节炎。由于上述原因，踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位，并尽早进行功能锻炼，使骨折部位能经常受距骨体的模造，则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。因此，手法复位、小夹板固定较能满足上述要求，可作为踝关节骨折治疗的首选方法。但手法复位石板和陈旧性骨折等仍需手术治疗。 【适应症】 1.内踝骨折，两骨折端之间有软组织嵌入者。 2.双踝骨折手法复位失败者。 3.单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离，闭合复位未成功 者。 4.三踝骨折，其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者。 5.有移动的陈旧性骨折。 【术前准备】 1.骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促肿胀消退。 2.骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，
待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。 3.踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据X线片选妥 长短合适的螺钉。 【麻醉】 腰麻或硬膜外麻醉 【手术步骤】 （一）内踝骨折 1.体位：仰卧位，患肢外旋；或侧卧于患侧，两膝间垫以 软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。 2.切口、显露：沿内踝前外侧作弧形切口，长约4~5cm， 下行向后绕过内踝远端。切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌肉及其腱鞘。 3.复位：复位前，先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关 节腔，清楚腔内血肿和碎骨屑，仔细探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。复位时，助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位。 4.内固定：较大的骨折块多用螺钉固定，小骨折块只可用 克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45度角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉（或钻入克氏针）；
三踝骨折手术治疗的方法选择与体会 发表时间：2012-03-12T09:28:25.500Z 来源：《中外健康文摘》2011年第46期供稿作者：顾拥军陆俊伟吴建国尹律平[导读] 踝关节骨折为全身多发骨折。 顾拥军陆俊伟吴建国尹律平（江苏省宜兴市中医院江苏宜兴214200）【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0175-01 【摘要】目的探讨严重三踝骨折的诊断及手术治疗方法的选择。方法自2006年10月至2008年5月间收治11例三踝骨折，影像CT检查证实均为三踝骨折，后踝骨折片较大，均采用手术治疗。结果11例患者均获随访，骨折愈合，踝关节活动良好，无不稳定征象。结论根据影像学特征性及受伤机制（Lauge—Hansen分类法），选择并优化手术方法，对此类骨折具有良好效果及前瞻意义。【关键词】三踝骨折手术治疗Lauge—Hansen分类法影像学检查踝关节骨折为全身多发骨折。40年代末与50年代初Lauge—Hansen提出另一种分类方法，根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后－内收型、旋后－外旋型、旋前－外展型、旋前－外旋型和垂直压缩型，其中以旋后－外旋型最常见。本文旨在探讨术前放射学的评估及损伤机制的分析对于手术方法选择的意义。 1 资料和方法 1.1一般资料 自2006年10月至2008年5月，共收治此类三踝骨折11例，男5例，女6例，年龄40到72岁，平均随访时间为15个月。 1.2放射学检查 本组11例患者均行X线检查，CT检查及三维重建，外踝在下胫腓联合水平的冠状面斜形骨折，骨折线自前下方向后上方。后踝骨片均较大，大小占胫骨远端关节面的10%到40%不等。内踝骨折均在胫距关节水平，为横形或斜形骨折。 1.3手术方法 采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。患者取平卧位，内侧采用标准内踝切口，外踝采用腓骨后外侧纵行切口，后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。根据术前X线片分析，较大的后踝骨折块复位后用布巾钳固定，通过将内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的小空隙观察后踝复位后关节面光滑，用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉自后向前固定。旋后外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合处的腓骨骨折，部分发生下胫腓联合分离，用1/3管状钢板固定腓骨骨折或腓骨远端解剖钢板，用1～2枚松质骨螺钉经过钢板孔贯穿固定下胫腓联合，如果骨折粉碎严重，外踝骨折线过长，没有合适长度的1/3管状钢板，那么腓骨可用张力带钢丝固定，内踝可用较细的克氏针固定；内踝骨折采用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉垂直于骨折线固定，直视下或在C型臂X线机透视下观察关节面情况，尤其是后踝复位后关节面情况，骨折复位内固定后，活动踝关节，了解骨折块稳定后，彻底止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，放引流条。 1.4术后处理 术后踝关节过伸位约100o位、足稍内旋，前后石膏夹固定，抗生素应用一般3天。同时常规应用复方丹参针或甘露醇脱水消肿，密切观察局部血液循环，术后均按照中医骨科三期辨证使用中药内服，早期活血化瘀、消肿止痛，中期活血通络、接骨续筋，晚期接骨续筋、补肝肾等；治疗期间鼓励做足趾活动锻炼。术后固定6周后去除石膏进行功能锻炼，术后10周去掉固定下胫腓联合的螺钉，摄X线片了解骨折愈合后逐步负重锻炼。 2 结果 踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。本组病例全部随访，随访时间12～18个月。骨折愈合时间12～14周，11例X线片示骨折愈合无移位，踝关节位置及关节间隙正常。10例可无痛行走1000m，1例行走300m即感疼痛，休息后可以自行缓解，无需服用止痛药。根据以上标准，优8例，良3例。 3 讨论 踝关节骨折脱位后局部易出现肿胀，因此，若条件许可尽可能早期手术固定，对入院较晚，已出现张力性水泡者，作者采用先行手法复位，必要时行跟骨牵引（有利于术中复位），同时积极处理水泡，待局部皮肤情况许可再行手术治疗。踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[1]。三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折。一般切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝[2]，但我科根据术者充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，先尽一切可能先恢复腓骨解剖形态和长度，再根据实际情况处理个案，而不必拘泥于手术的顺序。外踝骨折、内踝骨折的处理：实验及临床一再证明，距骨的移位紧随外踝，外踝向外移动，距骨也随之外移，故踝关节骨折脱位治疗的关键部位是外踝。 作者认为后踝骨折的处理应注意：后踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。根据Lauge—Hansen分型旋后－外旋型损伤合并有垂直暴力时后踝骨折片较大，术前影像检查显示后踝骨折块大于35%且胫骨后唇后内侧骨片连同内踝后丘是同一骨块向内向后移位。因此，手术切口采用经过腓骨后外侧的纵切口，先复位后踝，把腓骨远端骨折块连同附属韧带掀起，暴露胫骨远端骨折，见胫骨后内侧与后外侧骨折块间的骨折线，其中后外侧骨块于胫腓下联合韧带相连，而后内侧骨块延伸至内踝后丘。鉴于内踝后丘是三角韧带深层的止点，对于踝关节的稳定有相当作用，因此胫骨后唇后内侧骨折块的精确复位相当重要，可采用后内侧手术进路直接复位和固定胫骨后唇后内侧骨块，随后再进行后外侧骨块与外踝的骨折复位与固定。综上所述，术前影像学检查并根据Lauge—Hansen分类法判断患者受伤机制对于此类三踝骨折的手术治疗方法选择和治疗过程有较大指导意义，可以优化手术方案的选择，并对于此类骨折的实验性研究具有前瞻意义。 参考文献 [1]姜保国，张殿英，付忠国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志,2000,15（11）:436. [2]张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志,2004,24（1）:61.
三踝骨折的分型与治疗 作者：王树德，齐文胜，王君，徐泽孔，赵斌 【摘要】目的总结三踝骨折切开复位内固定的手术方法和疗效。探讨三踝骨折的分型与治疗。方法 1996年9月至2007年2月，对56 例三踝骨折行切开复位内固定术，男36 例，女20 例；年龄17～70 岁，平均36 岁。按Lauge Hansen分类，旋前型三踝骨折9 例，旋后型47 例。结果全部患者均获得随访，随访时根据Baird Jackson评分系统进行评定，优45 例，良9 例，可2 例，差0 例，优良率为96％。术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。结论根据骨折分型确定手术顺序，旋后型手术顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。强调外踝固定的重要性，1/3管形钢板为有效方法之一。 【关键词】三踝骨折；骨折分型；内固定 三踝骨折是指除内外踝骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，属于关节内骨折，整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提［1］。骨折分型、手术顺序影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。1996年9月至2007年2月我们手术治疗三踝骨折56 例，取得满意疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组共56 例，男36 例，女20 例；年龄18～70 岁，平均36 岁；左侧32 例，右侧24 例。其中闭合性骨折48 例，开放性骨折8 例。受伤原因：高处坠落伤18 例，汽车肇事伤15 例，
扭伤14 例，重物碰伤6 例，其他3 例。就诊时间伤后2 h～1个月，平均11 d。术前均拍摄踝关节正侧位及踝穴位X线片证实三踝骨折。可疑为三踝骨折者，为清晰显示骨折情况，行CT检查。患者受伤距手术时间为1 d～1个月，平均7 d。 1.2 根据Lauge Hansen分型法［2］，旋后—外旋型31 例，旋后—内收型16 例；旋前—外展型3 例，旋前—外旋型5 例，旋前—背屈型1 例。其中陈旧性骨折5 例。 1.3 治疗方法 1.3.1 术前准备闭合性且有明显胫距关节脱位者，术前必须尽早行手法复位；开放伤者予以彻底清创。术前根据踝关节正侧位及踝穴位X线片或CT检查明确骨折分型，在踝穴位片上，距骨的移位提示关节失稳。以分型为依据，术前明确手术顺序。手术前准备好整套的小螺丝钉骨折固定器械：(3.5 mm皮质骨螺丝钉、4.0 mm松质骨螺丝钉、加压拉力螺丝钉和1/3管型钢板)。 1.3.2 手术顺序本组旋后—外旋与内收型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。 1.3.3 手术方法手术在硬膜外或腰麻下进行，先取仰卧位，再改俯卧位。本组手术均取3个孤立的小切口。在腓骨的远端以骨折部位为中心沿腓骨的长轴作纵行切口，用1/3管形钢板可良好固定横形、螺旋形或斜形骨折，在外踝处，可将1/3管形钢板折平，加大钢板接触面。估计胫腓联合韧带的损伤情况，在踝关节面上方2～3 cm处用
胫腓骨骨折手术护理配合 时间：2014年5月业务学习 主讲：石慧 胫腓骨骨折是指自胫骨平台以下至踝上的部位发生的骨折，是骨外科常见病之一，患者以青壮年和儿童居多。 一术前访视 1 收集资料通过查阅病历，了解患者一般情况生命体征、诊断、拟定手术名称、麻醉方式、现病史、既往史、家族史、药敏史、实验检查结果、宣传疾病有关知识，介绍同种疾病患者手术的效果，尽量多用鼓励性、安慰性语言，使其树立康复的信心。向患者说明术前准备的必要性，为术后减少感染和并发症等做好宣传工作。 二手术前准备 1 为病人建立静脉通道，协助麻醉医生进行麻醉，遵医嘱术前30分钟给予抗生素应用以预防感染。将电刀负极板放在健侧臀部下。约束患者，连接电刀，吸引器装置及心电监护装置等。 2 特殊器材的准备：包括骨钻，骨蜡，气压止血带，骨科手术必要的器械和不同型号的钢板，螺钉器材等。 三手术中配合 1 常规消毒，铺巾后，根据骨折部位采取切口，暴露骨骼，给予皮肤拉钩，骨膜剥离子，持骨器等。安装钻头，根据固定器械的不同，准确传递不同的特殊器械。应用压力止血带的时间不能超
过一小时，若要重复使用，要放气10分钟后在计时使用。在放气过程中要注意观察病人有无血压下降，心慌，胸闷，全身不适等不良反应。特别是有无脂肪栓塞发生的征兆如突发胸闷，气短等。为预防脂肪栓塞，术中可给予低分子右旋糖酐500毫升静脉滴注。 四手术后护理 1 巡回护士要按《手术护理记录单》的内容和要求，认真填写好手术护理记录单，随病历存档。手术室护士对术后病人应护送到病房，与病房护士床头交接班，包括病人的各项生命体征，术中情况以及引流管的情况和注意事项等。 2 对术后病人手术室护士在三天内应回访，询问病人的术后情况，以及在期间的注意事项。如病情允许应鼓励病人早日下床活动。应和病人讲明白，使病人顺利度过手术后关键时间。术后的回访情况按要求记录于手术后回访记录单上。 五总结 1 胫腓骨骨折在临床上非常常见，多由创伤引起，常合并其他外伤。因此手术室护士不但要熟悉各种急危重症的抢救护理，同时要熟练掌握胫腓骨骨折固定的适应症及操作方法。 2 认真做好手术前的一切准备，特别是特殊器械的准备。熟悉手术步骤，准确无误的传递手术器械，认真主动配合手术，为手术赢得时间，减少感染。巡回护士要密切观察病人，保持液体通畅。正确使用电刀负极板，气压止血带等以防意外。
手术治疗三踝骨折的临床观察作者：闫德明，李亚伟，刘拥军，王殿钦，刘红军 【摘要】目的探讨三踝骨折手术及术后康复的效果。方法2003～2007年共诊治62 例三踝骨折患者，男32 例，女30 例;年龄14～81 岁，平均38.3 岁。按Danis Weber分类，B型38 例，C 型24 例。外踝骨折行纯钛金属板螺钉内固定，内踝骨折采用全螺纹松质骨螺钉及张力带固定。对于大于关节面1/4时的后踝骨折，从前方置入4.5 mm加压螺钉固定。手术的标准是肉眼下解剖复位，术后进行规范的功能锻炼，不使用石膏外固定。结果随访6～12个月，平均9个月。59 例背伸18°～20°，跖屈42°～50°，达正常范围;3 例背伸12°～15°，跖屈40°～48°，均为术后6个月内。患者满意61 例，满意率高达98.4%。结论完好的复位、稳定的内固定及积极的术后康复可使大多数三踝骨折患者恢复踝关节的正常功能。 【关键词】三踝;骨折;内固定 三踝骨折是一种常见的踝关节骨折，致伤原因多为行走扭伤、骑自行车摔伤、运动损伤、交通及建筑工地意外伤等。随着人口老龄化及城镇生活交通的复杂变化，此类骨折的发生在不断增加[1]。三踝骨折手术治疗方法如克氏针、普通螺钉、加压螺钉、可吸收螺钉、金属板及张力带固定等均有报道[2]。2003～2007年笔者共诊治62 例三踝
骨折，采用纯钛金属板螺钉内固定，结合围手术期康复治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料 1.1 一般资料本组共62 例，男32 例，女30 例;年龄14～81 岁，平均38.3 岁。按Danis Weber分类，B型38 例，C型24 例。 1.2 术前处置本组病例均在入院后48 h内进行手术。对无明显下肢肿胀者或有开放性伤口的患者，受伤8 h内及时进行手术;对受伤时间超过8 h并有明显下肢水肿者，入院后首先将患肢抬高行下肢静脉泵等治疗，8～20 h肿胀消退后手术治疗。所有患者术前2 h 开始静脉滴注抗生素。 1.3 手术方法手术采用腰部硬膜外麻醉，使用止血带。手术的顺序为外踝、内踝和后踝。外踝骨折以外踝尖为中心，作外踝弧形切口，B型和C型骨折均采用纯钛金属板及螺钉内固定。骨折线为横行时选用6孔点状接触板，于骨折线两端各留置3孔，在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉;在其水平以下，置入松质骨螺钉，并注意入钉长度，不可进入外踝与距骨之间的关节面。此外，对于外踝骨折线为斜形，骨折复位后，若骨折线方向在失状位，可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉垂直骨折线;若骨折线方向在额状位，可先从失状线垂直骨折线置入第1枚螺钉，然后再进行外侧板钉固定的操作。对合并胫腓前韧带损伤者，在外踝固定后由原切口行韧带修补。内踝骨折
三踝骨折治疗体会 目的通过三踝骨折的手术治疗，观察其疗效，探讨一种恰当的手术及内固定方式。方法收集自我院2007年9月～2011年1月手术治疗的81例三踝骨折临床病例，观察治疗前后关节疼痛与关节功能改善情况。结果随访6个月～2.5年，术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，X片示骨折复位良好，达解剖复位。按Olerud 和Molander的评分标准，B型57例，优良47例，可8例，差2例，优良率82.5%；C型24例，优良19例，可4例，差1例，优良率79.2%。总优良率81.5%。结论手术是治疗三踝骨折的有效方法。 标签：三踝骨折；手术；内固定 三踝骨折又称Cotton骨折，Henderson骨折是一种严重的踝关节骨折。交通事故、高处坠落伤是三踝骨折的主要原因，并且有逐年上升的趋势。踝关节是人体负重最大的关节，三踝骨折系踝关节严重损伤，一般合并有踝关节脱位。骨折后如关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，容易发生创伤性关节炎，影响患者的生活质量以及日常工作。自2007年9月～2011年1月，本文对我院81例三踝骨折临床病例进行了内固定手术，观察治疗前后关节疼痛与关节功能改善情况结果，随访6个月～2.5年，疗效满意，现在报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料本组81例，男53例，女28例。右侧42例，左侧39例。年龄18～52岁，平均年龄33.7岁。所有病例均有外伤史，通过踝关节正、侧位片及重建CT确诊，均为新鲜骨折且骨折移位明显。按Weber的AO分型B型57例，C型24例。车祸27例，高空坠落伤21例，运动扭伤19例，平地摔倒12例，重物压伤2例。开放性损伤22例，闭合性损伤59例。伴有多发性骨折6例，合并颅脑损伤4例，有韧带、肌肉、肌腱或血管神经等多种软组织损伤18例，伴有不同程度胫腓韧带损伤或胫腓下关节分离63例。手术距离受伤时间4h～16d。 1.2方法采用连续硬膜外或全麻。手术在止血带控制下进行，体位和入路根据后踝骨片的位置而定，如后踝骨片位于内侧，则患者取平卧位，患肢先屈膝，采用内后侧切口显露后踝和内踝，再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝。如骨折片位于胫骨远端外侧，则先采用侧卧位，患侧在上，采用腓骨后外侧切口，切开皮肤、皮下，显露腓骨长短肌，剪开肌鞘，分开肌间隙，向两侧牵开腓骨肌，暴露后踝。在跟骨上横穿1枚斯氏针，在牵引跟骨下充分暴露胫距关节，将后踝复位，先打入1枚克氏针作固定针，再以大小适当钻头由后向前钻孔，拧入术前测量好的1枚加压螺钉固定后踝，检查胫距关节面，拔除固定针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝，复位后放入一长4～6孔的接骨板。检查下胫腓联合，如有不稳，在下胫腓联合上方1.5～2cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔，拧入1～2枚加压螺钉，长度以通过胫骨一成皮质为宜，再依次上好其余普通螺钉。再平卧位，采用以内踝为中心作内侧弧形切口，
踝关节骨折术后康复指导 【踝关节骨折】指胫腓骨远端内外踝骨折，是骨科常见骨折之一，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。 【临床表现】踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。 手术治疗已成为踝关节骨折的常规治疗方法，但如不配合术后系统的康复治疗，必然导致肌肉萎缩、肌腱粘连、关节僵硬，从而影响踝关节远期疗效。【术后康复】 踝关节骨折术后康复可分为三个节段：早期阶段、中期阶段及后期阶段。在医生的指导下早期采取被动活动为主动活动为辅，后期主动活动为主被动活动为辅的治疗方法，循序渐进进行足趾活动、踝关节被动屈伸活动、踝关节主动屈伸活动、髋和膝关节的功能活动、以及患肢部分负重功能活动等，以便能尽快恢复健康，完全负重行走。 （1）早期阶段：术后1-3周 为使踝关节可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2-4周，固定期间应遵医嘱，不可盲目活动，造成损伤。
术后1-7天，可做患足足趾主动活动，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，置踝关节于跖屈小于10°，接近垂直位，绝对不可引起踝关节的活动。5分钟/组，1组/小时，既能促进消肿，又能为以后的锻炼做准备。 直抬腿练习包括向上、向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿，向后的后抬腿练习，以强化大腿前后内外侧的肌肉，避免过分萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，每次4-6组。一天训练2-3次。如石膏过重可能无法完成。 术后1周，进行膝关节的弯曲和伸直练习，15-20分钟/次，一天一次。大腿肌肉练习包括抗阻伸膝和抗阻屈膝，练习大腿的绝对力量，中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负重量)，20次/组，组间休息60秒，2-4组/天。 术后2周，局部疼痛缓解，创伤炎症开始消退，患者可在做足趾活动的同时，做踝关节被动屈伸活动及内外翻练习。如果患者踝关节没有石膏固定，即可以
三踝骨折手术治疗研究论文 【关键词】三踝骨折内固定手术治疗 三踝骨折是踝关节损伤的常见类型之一，属于关节内骨折，常伴有关节周围韧带的损伤，如处理不当，容易造成创伤性关节炎，导致病残。笔者手术治疗三踝骨折32例，就手术相关因素探讨如下。 1临床资料 本组32例来自1991年1月～2004年10月浙江省中西医结合医院骨科住院患者，男20例，女12例，年龄17～60岁，平均38岁。按照Weber Danis分类法：A型4例，B型19列，C型9例。损伤原因：车祸伤11例，撞砸伤6例，行走不慎扭伤10例，高处坠落伤5例。 2手术治疗 如后踝顶骨折偏外，于外踝与跟腱之间向下向前绕过外踝顶点作长约8～10cm“L”形切口，在腓骨下端后缘切开筋膜、腓骨肌支持带，将小隐静脉、腓肠神经及排骨长、短肌腱连同后侧皮缘向后牵开，将前侧皮缘及皮下组织向前侧牵开，即可显露外踝骨折端及部分后踝骨折线。将外踝骨折复位后，以1/3钢板固定。内侧小切口固定内踝。此时随着外踝骨折的复位，距骨脱位大多可随之复位。如骨折块偏内，于内踝与跟腱之间向前绕过内踝顶点作长约6～8cm“L”形切口，切开筋膜、脂肪组织及屈肌支持带，于胫骨下端内后侧面钝性分离，将后侧皮缘连同踝管内组织牵向后侧，即可充分显露内踝及后踝骨折线。将内踝骨折复位后，根据骨折块的大小，采用斜行螺钉或钢丝张力带固定。如有三角韧带损伤，可待后踝骨折复位固定后再行修补。后踝以可吸收螺钉固定，再于外侧小切口固定外踝，术后石膏托固定4～6周。 3结果 术后X线片示骨折对位良好，达解剖复位。骨折临床愈合时间平均2.2个月。术后随访6个月～2年，平均1.2年。按Olrud和Molander的评分标准[1]，优良：A型4例，B型16例，C型9例;一般：B型1例，C型2例。 4讨论 4.1适应证踝关节属于屈戌关节，是高度匹配的鞍状负重关节。关节面轻微
踝关节骨折护理常规 【护理评估】 1.全身评估:评估患者生命体征、实验室指标(血常规、血生化、出凝血时间、肝功能等)。评估患者得一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过敏史。有无冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病。 2.专科评估:评估患者踝部受伤情况,患肢血循环情况,患肢得感觉、运动情况,患者疼痛部位、程度、性质,有无并发症(出血、感染、骨筋膜室综合征等)。 3.心理社会支持评估:评估患者(家属)心理状态、家庭及社会支持情况、患者(家属)对该疾病得相关知识了解程度。 4.【常见护理问题】 ①焦虑或恐惧:与剧烈疼痛、手术、担忧预后等因素有关。 ②自理缺陷:与躯体活动障碍,治疗限制有关。 ③体温过高:与感染有关。 ④疼痛:与骨折、出血、肿胀等病变有关。 ⑤知识缺乏:与缺乏相关知识有关、 ⑥便秘:与长期卧床、排便习惯得改变、饮食结构不合理等有关、【护理措施】 术前护理 1、患肢观察定期观察患肢得末梢血运感觉运动情况,防止肢体肿胀与外固定过紧导致得血运障碍、踝关节骨折后,尤其就是严重得双踝与三踝骨折,多伴有胫距关节得脱位或半脱位,踝关节严重不稳,针对
此可以使用一个保持前足内翻内收石膏托临时固定、这不仅可以减少骨折端得异常活动所导致得痛苦,同时可以减少骨折脱位后内踝骨折端顶压皮肤所造成得皮肤破溃与坏死、 ２.肿胀护理踝关节骨折后,关节肿胀严重,为了减轻肿胀,避免张力性水疱形成,可遵医嘱静脉滴注2５%甘露醇以降低组织压,达到消肿得目得,同时将患肢垫枕抬高,以增加静脉回流减轻肿胀;另外,伤后24h内可以给与患者踝部冷敷,１—2次／天,每次20-3０ｍｉn 。对于水疱形成者,如果水泡较大,可以消毒后用一次性空针在水泡最低位将水泡刺破,抽出液体或使液体流出同时使用烤灯照射使其保持干燥、3.观察病情变化定期生命体征监测,观察患肢末梢血运、温度及水肿情况;足趾感觉运动情况,伤口渗出情况。发现异常通知医师给遇紧急处理。 4。体位护理抬高患肢,保持患肢外展中立位。如有石膏外固定,由于出血、组织反应性水肿等可以导致石膏过紧,严重时患者有疼痛麻木甚至影响肢体血运,应当及时处理,解除压迫。 5.心理护理因为疼痛,活动动能障碍,患者心情变得烦躁不安,鼓励患者积极配合治疗,学会自我调节,必要时给予止痛药、 6.合理营养长期卧床,要合理安排饮食,以促进骨折早期愈合,平时要多喝水,多吃新鲜水果,预防便秘,提高自身免疫力、 ７。预防踝部压疮踝部软组织少,在夹板或石膏固定前,应在骨突处衬棉垫,防止踝部发生压迫性溃疡。行骨牵引,应仔细倾听病人主诉,就是否有骨折处以外得疼痛,以便及时发现异常。
三踝骨折64例治疗体会 发表时间：2014-07-04T10:28:50.890Z 来源：《中外健康文摘》2013年第52期供稿作者：宋德为 [导读] 三踝骨折属于关节内骨折，严重时踝关节完全失去稳定性，并发生关节脱位及周围韧带的损伤。 宋德为（抚顺市中医院骨科辽宁抚顺 113008） 【摘要】目的对我院2010年5月至2013年5月，64例三踝骨折患者采用手术治疗，观察临床疗效。方法三踝骨折64 例根据Lauge-Hanson分类法分类，予以切开复位内固定，术后中药熏洗，并行中医分期辨证治疗。结果随访6-24 个月，64例疗效优46 例，良12例，可4例，差2例。优良率90.6％。结论手术治疗三踝骨折，术后早期功能锻炼，并配合中药熏洗及中医分期辨证施治是一种有效的治疗方法。 【关键词】三踝骨折内固定中药熏洗 【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）52-0081-01 三踝骨折属于关节内骨折，严重时踝关节完全失去稳定性，并发生关节脱位及周围韧带的损伤。如处理不当，易造成创伤性关节炎。因此解剖复位、早期功能锻炼尤为重要.我科2010年5月至2013年5月手术内固定治疗64例，效果良好。现报道如下： 1 临床资料 1.1 一般资料: 64例中男38例，女26例，年龄18-64岁，平均46.8岁。根据Lauge-Hanson分型，旋后外旋型36例，旋前外旋型14例，旋前外展型8例，旋前内收型6例。其中滑倒扭伤27例，运动损伤14例，机动车撞伤18例，高处坠落伤5例，开放骨折12例。受伤距手术时间2h一7d，手术延迟原因为复合伤、局部皮肤擦伤或出现张力性水泡，延迟手术患者行简单手法复位，石膏外固定，待符合手术条件后再行手术。 1.2 手术方法： 取腓骨后外侧切口，显露腓骨下段及外踝，应用重建钢板或1/3 半管型钢板内固定。自腓骨后缘进入显露后踝，如后踝骨折块占关节面25%以上时应解剖复位，螺钉内固定，如后踝骨折偏内侧则可于内侧切口显露。行应力试验证实如下胫腓联合损伤，应于踝关节上2-3cm 处拧入3.5cm 皮质螺钉至穿过胫骨内侧皮质。拧紧前使踝关节背屈于90°的角度，以防止踝穴狭小而使术后踝关节背屈受限。再取内踝处弧形切口，显露内踝，复位后拧入螺钉，根据稳定程度可加一枚螺钉，防止旋转。也可采用可吸收螺丝钉固定内踝骨折。检查踝关节活动度及牢靠程度。术中应用C臂机透视，了解复位满意程度。 1.3术后处理： 术后即可练习肌肉等长收缩，术后3天进行足趾功能练习，从术后第3周开始，给予中药熏洗。方法：将煮好的熏洗药液放置盆内，约500mL，暴露踝关节于盆上，让热气熏蒸患部，同时用毛巾浸药液热敷患处，踝关节发热后开始辅以活动，活动范围由小到大，对于关节僵硬处可同时给予手法按摩以松解筋每次熏洗持续1小时，每天2次，熏洗方药如下：伸筋草15g、透骨草15g、延胡索9g、当归10g、姜黄9g、川牛膝10g等。根据骨伤科Ⅲ期用药原则，分期服用我院自制中药制剂早期麝香活血胶囊（麝香、朱砂、红花、冰片等）、中期活血丹（当归、豹骨、骨碎补、自然铜等）、晚期抚中正骨丹（三七、当归、龟板、红花等）。6周后根据复查X线逐步进行负重行走。 1.4 治疗效果评定标准［1］ 优:无痛，无畸形，功能正常，X线显示骨性愈合，骨折线消失。良:劳累后踝关节轻度疼痛或不适，功能稍受限，无畸形，X线显示骨性愈合，骨折线消失。可:常伴有酸痛无力，功能受限较明显，X线显示骨折对位稍差。差:疼痛，功能明显受限，X线显示骨折对位差。 2 结果 本组64例患者均获随访6个月至2年，平均15个月，骨折愈合时间1.5-6个月。其中术后1个月愈合4例，2个月愈合24例，3个月愈合30例，术后4,5,6个月分别愈合2例。优46例，良12例，可4例，差2例(术后6个月发现内固定松动致再次手术)，优良率为90.6％。 3 讨论 3.1踝关节解剖特点及手术时机的选择: 踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨滑车构成，属屈戍关节，在人体站立、行走等动作中，稳定性与灵活性是非常重要的。三踝骨折常并有脱位，是严重关节内骨折，需切开解剖复位内固定。移位严重的三踝骨折肿胀较重，伤后数小时内可出现张力性水泡，影响术区条件，延误手术，故急诊患者应先手法纠正畸形，中立位石膏固定，及时解除骨折端对皮肤的压迫，对症处置，待全身及局部症状稳定后施术。 3.2 骨折固定要点: 三踝骨折固定的合理顺序是: 外踝、后踝、内踝。当后踝骨块累及超过胫骨关节面25%时，易发生创伤性关节炎，应复位、固定［2］。后踝的固定方法是骨折复位后以1-2枚松质骨螺钉由前向后固定，具有操作简单、易于取出的优点。另外，术中摄外旋50°踝侧位X 线片，观察骨折复位情况。因外踝对于稳定距骨、踝关节起重要作用，恢复腓骨长度和力线非常重要，可使用1/3管状钢板或解剖钢板起到很好支撑作用。当后、外踝固定后，关节基本稳定，内踝易复位及固定，一定要注意直视下使踝穴复位、恢复关节面平整，应选用松质骨拉力螺钉固定。小骨块可选用钢丝张力带法固定。 3.3下胫腓联合的处理： 是否固定下胫腓联合取决于下胫腓联合的稳定性。腓骨已固定，内侧结构也己重建，此时下胫腓联合仍不稳定，则需进行固定。方法为复位下胫腓联合之后，在踝关节上2-3cm处用合适长度的皮质骨螺钉从腓骨穿过两层胫骨皮质，平行胫距关节面且向前倾斜20°－30°固定。拧紧螺钉时要注意保持踝关节90°位，不至于使踝穴变窄。另外下胫腓关节是微动关节，为防止下地负重断钉现象发生，下胫腓螺钉应在术后8-12周取出。 3.4中药熏洗疗法的优点： 中药熏洗的优点是根据患者的耐受力及骨折愈合情况循序渐进，具有舒筋活络之功，利于患者早期功能练习，减轻疼痛；开始小范围活动可使关节面磨平，避免创伤性关节炎的发生，此方法患者乐于接受。 对于三踝骨折的治疗，只要我们选择恰当的手术时机及固定方法，正确的进行术后康复，采取中西医结合治疗的方法，可以收到满意的效果，可成为广泛推广的治疗方法。
踝关节骨折护理常规
踝和三踝骨折，多伴有胫距关节的脱位或半脱位，踝关节严重不稳，针对此可以使用一个保持前足内翻内收石膏托临时固定。这不仅可以减少骨折端的异常活动所导致的痛苦，同时可以减少骨折脱位后内踝骨折端顶压皮肤所造成的皮肤破溃和坏死。 2.肿胀护理踝关节骨折后，关节肿胀严重，为了减轻肿胀，避免张力性水疱形成，可遵医嘱静脉滴注25%甘露醇以降低组织压，达到消肿的目的，同时将患肢垫枕抬高，以增加静脉回流减轻肿胀；另外，伤后24h内可以给与患者踝部冷敷，1-2次/天，每次20-30min 。对于水疱形成者，如果水泡较大，可以消毒后用一次性空针在水泡最低位将水泡刺破，抽出液体或使液体流出同时使用烤灯照射使其保持干燥。 3.观察病情变化定期生命体征监测，观察患肢末梢血运、温度及水肿情况；足趾感觉运动情况，伤口渗出情况。发现异常通知医师给遇紧急处理。 4.体位护理抬高患肢，保持患肢外展中立位。如有石膏外固定，由于出血、组织反应性水肿等可以导致石膏过紧，严重时患者有疼痛麻木甚至影响肢体血运，应当及时处理，解除压迫。 5.心理护理因为疼痛，活动动能障碍，患者心情变得烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节，必要时给予止痛药。 6.合理营养长期卧床，要合理安排饮食，以促进骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，预防便秘，提高自身免疫力。 7.预防踝部压疮踝部软组织少，在夹板或石膏固定前，应在骨突处
衬棉垫，防止踝部发生压迫性溃疡。行骨牵引，应仔细倾听病人主诉，是否有骨折处以外的疼痛，以便及时发现异常。 8.功能锻炼早期功能锻炼（足趾背伸背屈），有促进功能恢复及消肿的作用。 术后护理 1、遵医嘱给予吸氧，心电监测。妥善安置病人，遵医嘱正确卧位。 2、抬高患肢，高于心脏水平15~20cm，促进血液循环以利消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月 3、病情观察 （1）观察渗血情况，因踝部手术中止血困难，术后渗血较多，应及时更换敷料，保持敷料干燥，预防伤口感染。 （2）、密切观察足背动脉搏动及感觉、活动、有无血管神经损伤。4、疼痛护理 评估疼痛的部位、程度、性质及持续时间，注意观察肢体肿胀和趾端血运情况。妥善保护患肢，抬高并制动，以利于消肿和避免再度损伤。指导患者减轻疼痛的方法，如读书、看报、听音乐和聊天等。必要时可按医嘱使用止痛剂。术后协助其置放患肢，变换受压部位，48小时使用静脉止痛泵镇痛，并观察镇痛的效果、有无不良反应，及时评估疼痛程度的变化并记录。换药时注意动作轻柔，避免加重患者的疼痛。 5.并发症的观察和护理 踝关节手术的并发症在营养不良，骨质疏松，糖尿病的病人中有所增