舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应用
本1. 舒芬太尼临床应用
舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一个新的衍生物。它属于选择性的u受体激动剂，其镇痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的40~50倍。由于具脂溶性高（约为芬太尼的2倍），240 min输注后时量相关半衰期（context sensitive half time，CSHF）为33.9min，而能迅速进入脑髓和其他组织，快速分布半衰期为1~2 min，清除率为12.7ml.kg-1.min-1，消除半衰期约160 min（芬太尼200 min），分布容积是1.7L.kg-1。舒芬太尼在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除资料来源 :医学教育网。在脑中只有微量的非特异性结合，所以易于消除，没有持续的镇静作用。因此，长时间应用舒芬太尼镇痛不会有延长药效作用时间，此现象可由CSHT来反映。
(1) 舒芬太尼在临床麻醉中的应用
舒芬尼在平衡麻醉中的应用:气管插管前3-4分钟给予舒芬尼0.25-2µg /kg可以有效预防喉镜刺激引起的血流动力学变化。可能诱发胸部肌肉僵硬或声门闭合。输注速率低于1.0µg /kg可以有效维持术后通气和镇痛;血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸;应在手术结束前45分钟停止输注;在拔管前的45分钟内不应给药.
舒芬尼用于心脏手术:舒芬尼是冠脉搭桥手术快通道麻醉的适合药物。在欧洲最常用的诱导剂量是：1.0-2.0µg /kg;维持剂量：1.0µg /kg/h，此剂量可以保证快速拔管; 资料来源 :医学教育网
舒芬尼用于颅内手术时的全静脉麻醉:丙泊酚靶控输注，维持效应部位浓度为3-5µg /ml;舒芬尼的初始单次给药剂量：0.3-0.6µg /kg;舒芬尼的输注速率：0.003-0.006µg /kg/min 直至关闭硬膜
?手术结束后立即拔管. 资料来源 :医学教育网
舒芬尼用于ICU病人的镇痛和镇静用药量：机械通气时：0.75-1.0µg/kg/h;拔管时：0.25-0.35µg/kg/h
（2）舒芬太尼在术后镇痛中的应用
舒芬太尼镇痛强度约为芬太尼的7~10倍，非常适用于术后镇痛，除静脉给药，还可以注射到硬膜外和鞘内，用于术后PCA取得了良好的效果。林传尧等研究显示在腹部手术后采用等效剂量（1：10）舒芬太尼(1μg .ml-1)或芬太尼(10μg .ml-1)配伍氟哌利多(50μg .ml-1)静脉PCA（PCIA）的镇痛效果相同，但舒芬太尼组的镇静作用明显高于芬太尼组，其PCIA 设置为负荷剂量（loading dose，LD）芬太尼40μg，背景剂量(back infusion，BI) 0.5mL.h-1，PCA剂量(Bolus)0.5 mL，锁定时间(lock time，LT) 5min。我院许立新等比较采用等效剂量舒芬太尼（0.4μg.ml-1）或芬太尼（4μg .ml-1）配伍0.2％罗哌卡因硬膜外PCA（PCEA），结果显示采用LCP模式（LD 5ml，BI 2mL.h-1，Bolus 2 mL，LT 10min）行PCEA，两组都能提供满意的镇痛，舒芬太尼与芬太尼的用量比为而1：9。Capogna等研究显示舒芬太尼硬膜外镇痛强度为芬太尼的5.9倍，提示舒芬太尼PCEA镇痛效应比芬太尼强。
Menigaux 等比较5 µg .ml-1舒芬太尼PCEA和PCIA（设置相同Bolus 1mL, LT 5min）的镇痛效果，结果显示镇痛效果一致，PCEA组比PCIA组舒芬太尼用量约多50%( 238 ± 50 µg vs 160 ± 32)，且PCEA组血浆舒芬太尼浓度亦显著高于PCIA组。分析认为硬膜外应用舒芬太尼很大部分与硬膜外腔脂肪组织结合，镇痛效应主要通过舒芬太尼的系统吸收，然后再循环达到CNS激动阿片受体起作用。
椎管内PCA的优势在于可以与局部麻醉药配伍，从而减少舒芬太尼应用浓度和用量。蛛网膜下腔单独应用舒芬太尼的ED50为2.3μg，单独应用布比卡因的ED50为24mg；若将二者联合应用，则ED50分别减至原来的33％和10％。Palm 研究表明硬膜外复合0.75 μg .ml-1舒芬太尼使硬膜外罗哌卡因最低有效镇痛浓度(MLAC)下降约31%；Polley 研究表明复合舒芬太尼能剂量依赖性降低硬膜外布比卡因MLAC。矫形外科手术后，Vercauteren研究显示联合舒芬太尼布比卡因病人蛛网膜下腔自控镇痛的效果，比单独应用舒芬太尼或布比卡因各自用药量减少约60%，而且起效更快。在5~12岁小儿矫形外科手术后硬膜外布比卡因配伍舒芬太尼或芬太尼PCA（LCP模式）镇痛期间，Lejus等研究表明虽然舒芬太尼（0.027~0.074ng.ml-1）和芬太尼（0.117~0.247ng.ml-1）血浆浓度较低，但均取得优异镇痛效果；给予负荷剂量后，舒芬太尼和芬太尼分别在20min和30min达到峰浓度，48h内未见药物浓度蓄积。
在配伍局麻药椎管内PCA时，合适的浓度配比能够在镇痛效应和不良反应之间取得了良好的平衡。Brodner等研究了配伍0.2% 罗哌卡因用于术后PCEA的舒芬太尼最适宜浓度，其将120例病人分别随机分为4组，分别接受0.2%罗哌卡因(R), 0.2%罗哌卡因+0.5 μg .ml-1舒芬太尼(R+ S0.5), 0.2%罗哌卡因+0.75 μg .ml-1舒芬太尼(R+S0.75), 0.2%罗哌卡因+1.0 μg .ml-1舒芬太尼(R+S1)等不同配伍PCEA（Bolus 2mL, LT 20min），结果显示4组镇痛药物用量（5.4~5.9 mL.h-1）无显著性差异，配伍舒芬太尼能提高罗哌卡因镇痛效果，R+S0.75组舒芬太尼镇痛已达峰效果，进一步提高舒芬太尼浓度(R+S1)，镇痛效果没有明显改善；
瘙痒发生率随舒芬太尼浓度提高而增加；其总结认为0.2%罗哌卡因+ 0. 75 μg .ml-1舒芬太尼PCEA为最佳选择。Poopalalingam 研究发现胸科手术和上腹部手术后采用1μg .ml-1 舒芬太尼(S组) 与1 μg .ml-1舒芬太尼+ 0.125% 布比卡因 (SB组) PCEA(设置 Bolus 0.05 ml.kg-1，LT 10 min，无背景量，最大限量0.2 ml.kg-1.h-1)相比，S组舒芬太尼用量比SB组略高（但统计学无意义），但两组患者疼痛评分和不良反应相似，这可能与其研究中所选用舒芬太尼浓度偏大（1 μg.ml-1）有关。
（3）舒芬太尼在分娩镇痛中的应用
舒芬太尼CSHT较短，理论上静注舒芬太尼分娩镇痛有一定的优势，但由于胎盘组织（蛋白）能够摄取并结合大量舒芬太尼，可能会对胎儿造成严重不良反应，因此基本没有舒芬太尼PCIA用于分娩镇痛的报道。舒芬太尼PCEA用于分娩镇痛报道较多。
Le Guen和Rolfseng分别比较研究了舒芬太尼或芬太尼配伍布比卡因PCEA分娩镇痛的效果，结果两种药物配伍PCEA均可取得良好的镇痛效果，舒芬太尼与芬太尼的用量比为1：3.5，舒芬太尼组瘙痒和运动阻滞发生率显著低于芬太尼组；恶心呕吐以及停药后头晕发生率略高，但无统计学意义；上述研究提示舒芬太尼是分娩镇痛的有效药物。
Fischer 比较0.5μg .ml-1 舒芬太尼配伍0.1%罗哌卡因或0.1%布比卡因PCEA用于分娩镇痛，其PCA设置为Bolus 5ml, LT 10min, 无背景量，结果表明两组VAS评分、镇痛用药量、分娩方式以及副反应均无显著性差异；配伍罗哌卡因运动阻滞程度轻，但产妇总满意度不及配伍布比卡因组。Hofmann-Kiefer 比较 0.75 μg.ml-1舒芬太尼配伍0. 2% 罗哌卡因或0.125%布比卡因 PCEA分娩镇痛效应，发现舒芬太尼配伍罗哌卡因组镇痛药物用量大，且器械助产率高。我院研究了80例初产妇，在宫口开到3cm后蛛网膜下腔注射5μg舒芬太尼后接PCA电子泵，采用0.1%罗哌卡因0.4μg .ml-1舒芬太尼行PCEA, 设置为bolus 3ml，BI 5ml.h-1，LT 10min；结果显示产妇镇痛效果好，胎心率没有明显改变，瘙痒、恶心呕吐等并发症较少。
Bernard 在PCEA分娩镇痛中研究了0.625 μg .ml-1舒芬太尼配伍0.125%布比卡因的镇痛效应，其PCA量/锁定时间设置分别为4mL/8min及12mL/25min（每小时限量相同），结果显示4mL/8min 组和12mL/25min 组在宫颈扩张到6cm 时平均VAS评分两组分别为3 和1，分娩时VAS评分则为2和1；12mL/25min组比4mL/8min组患者总体满意度更高 (70% vs 38%)；实际进药次数与总按压次数（D1//D2）比值、补救用药量及不良反应发生率（包括新生儿Apgar评分）两组相似，研究结果提示增加PCA量并延长锁定时间的方案值得推荐。Bernard等进一步利用此PCEA模式(PCA量/锁定时间12mL/25min)比较研究了5种不同浓度舒芬太尼（0，0.078，0.156，0.312和0.468 μg .ml-1）配伍0.125%布比卡因的分娩镇
痛效果，结果显示宫颈完全扩张后舒芬太尼浓度必须达到0.156 μg .ml-1才达到良好的镇痛效果；进一步提高舒芬太尼浓度，镇痛效果差异不大，而瘙痒发生率增加。无疑Bernard 的研究对我们在分娩镇痛中舒芬太尼浓度合理选择和PCEA合理设置有一定的指导作用。
2. 瑞芬太尼临床应用
瑞芬太尼于1990年合成，1996年被美国FDA批准用于临床。它是一种超短效亲脂性芬太尼衍生物，其稳态分布容积0.39L.kg-1，清除率41.2ml.kg-1.min-1，终末半衰期9.5min，长时间输注无蓄积作用。瑞芬太尼镇痛作用呈剂量依赖性，但有封顶效应，瑞芬太尼血浆浓度5~8μg.L-1时作用达到顶峰。由于瑞芬太尼制剂含有甘氨酸（一种抑制性神经介质），故不能用于硬膜外腔或蛛网膜下腔镇痛。
(1)瑞芬太尼在临床麻醉中的应用
临床应用范围:用于气管内插管以减轻插管引起副反应;颅脑手术;门诊手术;局部/区域阻滞麻醉辅助药;婴幼儿手术;剖腹及其它手术.用法:瑞芬太尼（REM）仅供静脉用：推注，泵输注，TCL.用量:(1)全麻诱导： 0.5~1.0μg/kg/min ;(2) 维持： 0.05~2.0μg/kg/min;
老年人手术麻醉:REM用量有随年龄增加而减少的趋势，首量为青壮年人的50%;REM与地氟醚联合使用，对循环抑制轻，血流动力学稳定;在硬膜外麻醉开始后辅助1μg/kg/min，静脉输注至手术结束.
门诊小手术麻醉:REM起效快、作用时间短、术后苏醒快，故适合门诊手术麻醉;REM1.0μg/kg 静脉注射后以0.5μg/kg/min输注;方案一．REM1.0μg/kg静脉注射后以0.5μg/kg/min输注丙泊酚7.2~8.4mg/kg/h;麻醉满意，自主通气量好，REM增至0.125μg/kg/min呼吸抑制率高。方案二．REM1.0μg/kg静脉注射后以0.5μg/kg/min输注咪唑安定2mg;麻醉效果良好。方案三．REM1.0μg/kg静脉注射后以0.5μg/kg/min输注，异氟醚吸入;麻醉效果满意。
用于神经阻滞或区域阻滞辅助药:REM给药范围： 0.05~0.123μg/kg/min,0.1μg/kg/min 最合适,若与咪唑安定合用REM减为0.065μg/kg/min。
禁忌症:禁用于对芬太尼类药过敏的病人;不用于硬膜外或鞘内途径给药（REM含甘氨酸）;不宜单独使用支气管哮喘病人;重症肌无力及易呼吸抑制的病人.
临床使用注意:需用规定液体稀释（Nacl、5%葡萄糖）;最有效的应用为连续输注;非气管插管病人，单次推注30~60S，以免发生呼吸抑制，肌强直;输注至手术结束前10~15min;不宜
用于硬膜外及鞘内;停止REM给药前应进行替代性镇痛;不同一输液管输血和输注REM
（2）瑞芬太尼在术后镇痛中的应用
经检索，目前尚未见瑞芬太尼用于术后PCA的文献报道。
（3）瑞芬太尼在分娩镇痛中的应用
瑞芬太尼能通过胎盘屏障，但在新生儿体内被迅速代谢，不至于于新生儿造成呼吸抑制，适用于不能用于椎管内镇痛的产妇。Thurlow和Jones曾分别报道了瑞芬太尼PCA用于凝血功能障碍产妇分娩镇痛的成功案例，前者的PCA设置为Bolus 20µg（超过20 s输注），LT 3 min（无背景剂量）；后者PCA设置为Bolus 0.5µg.kg-1，LT 2-3 min。由于瑞芬太尼起效快，可以指导产妇在宫缩出现前30s前按压PCA键，达到迅速镇痛，且减少瑞芬太尼用量；由于瑞芬太尼峰效出现时正处于宫缩期，产妇应激程度较高，因此呼吸抑制的发生也可能减少。
Thurlow等比较了瑞芬太尼PCIA和哌替啶传统肌注方法的分娩镇痛效果，PCA设置为Bolus 20μg（20s内输注），LT 3min，无背景剂量，结果显示瑞芬太尼PCA镇痛效果远优于肌注哌替啶法，但呼吸抑制比较严重，产妇SpO2小于94%发生率高达20%。Blair等研究了瑞芬太尼不同背景剂量、PCA剂量的分娩镇痛效果，结果表明以无背景剂量条件下，虽然Bolus 0.25-0.5μg.kg-1不能提供非常满意的镇痛，当安全性最高；在研究中，Blair根据产妇的宫缩频率，将LT由3min 调到2min，以便于按压PCA键后瑞芬太尼峰效应与宫缩同步。另一篇报道中 Volmanen等采用递进式的方法来研究瑞芬太尼分娩镇痛的合理PCA剂量，其初始PCA剂量设置为0.2 μg.kg-1（1min内输注），锁定时间1 min，观察期间每10min PCA 剂量增加0.2μg.kg-1，当产妇达镇痛满意，不再需要增加镇痛药，或者PCA剂量达到0.8μg.kg-1，或者出现严重不良反应（SaO2 <92%，或RR<8bpm，或胎心率<80 bpm）时停止增加PCA剂量，结果显示平均有效Bolus为0.4μg.kg-1（0.2~0.8μg.kg-1），平均瑞芬太尼消耗量为0.066μg.kg-1.min-1（0.027~0.207μg.kg-1.min-1）；产妇疼痛缓解率25%~75%；产妇满意率个体差异大，呼吸抑制发生率高。
布托啡诺联合舒芬太尼用于骨科手术后病人静脉自控镇痛（PCIA)临床观察 发表时间：2012-04-13T14:47:30.217Z 来源：《中外健康文摘》2012年第7期供稿作者：吴丽霞苑妍新张云红李文波盖赵辉[导读] 布托啡诺联合舒芬太尼用于骨科手术后病人静脉自控镇痛，镇痛效果确切,恶心、呕吐以及皮肤瘙痒的发生率低。 吴丽霞苑妍新张云红李文波盖赵辉（黑龙江省大庆龙南医院麻醉科黑龙江大庆 163453）【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0039-02 【摘要】目的观察布托啡诺联合舒芬太尼用于骨科手术后的镇痛效果与副作用。方法 60例骨科手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为两组，每组30例。A组：布托啡诺组4mg+舒芬太尼100ug；B组：舒芬太尼150ug，两组均用生理盐水稀释到100ml。观察术后2小时、4小时、8小时、12小时、24小时的VAS评分。术后恶心、呕吐等不良反应。结果 A组与B组均取得满意的术后镇痛，但A组恶心、呕吐等副作用明显减少，有统计学差异（P<0.05）。结论布托啡诺联合舒芬太尼用于骨科手术后病人静脉自控镇痛（PCIA），镇痛效果确切,恶心、呕吐以及皮肤瘙痒的发生率低。 【关键词】布托啡诺舒芬太尼病人静脉自控镇痛（PCIA） 布托啡诺是一种典型的阿片受体兴奋—拮抗型止痛药，镇痛效价是吗啡的5～8倍，而呼吸抑制仅仅为吗啡的1／5。舒芬太尼镇痛机制与吗啡相似,为μ阿片受体激动剂，术后镇痛作用较强，安全范围远远大于吗啡[1]。本研究观察布托啡诺复合舒芬太尼在骨科手术后静脉镇痛的效能和不良反应，以寻求一种安全、有效的术后镇痛方法。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择我院骨科手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25-55岁，其中膝关节置换19例，股骨干骨折18例；髌骨骨折15例；胯关节置换8例。所有患者均排除吸毒史及既往麻醉镇痛药物使用史，随机分为A和B组2组，每组各30例。两组年龄、性别、体量、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法所有病例选择硬膜外麻醉,穿刺点选择L1～2或者L2～3间隙,穿刺成功后向头端置管,麻醉平面控制在T6以下,麻醉用药为1.6%利多卡因溶液+0.2%罗哌卡因溶液,术中静脉注射哌替啶50mg和氟哌利多 2.5mg 辅助麻醉,麻醉效果满意,麻醉中注意维持血流动力学稳定。手术结束后,连接静脉镇痛泵进行术后镇痛。镇痛药液的配置：A为布托啡诺4mg+舒芬太尼100ug;B组为舒芬太尼150ug，两组均用生理盐水稀释到100ml。接泵时,两组分别给予镇痛药液作为负荷剂量2 ml,设定背景剂量为2ml/h,病人自控剂量为0.5ml/次,间隔时间15min。 1.3 观察指标术后2、4、8、12、24h进行双盲镇痛。镇痛采用VAS评分:0分为无痛,10分为剧痛。评价:VAS <3分为镇痛良好,3～4 分基本满意,VAS>5分镇痛差。观察记录病人的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)以及脉搏氧饱和度(SpO2)。副作用观察内容包括:恶心、呕吐、呼吸抑制等。 1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行数据统计处理。计量资料以x-±s表示,组间比较用t检验,计数资料用χ2 检验, P< 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组病人治疗结束时VAS 评分见表1。 表1 术后各时点VAS （x-±s） 2.2 两组患者术后不良反应见表2 。 表2 两组不良反应的情况比较 A组与 B组相比，*P<0.05 3 讨论 术后静脉自控镇痛已经在临床上广泛应用, 静脉自控镇痛的主要药品是阿片类药物。目前在临床上广泛使用的阿片类药物主要为吗啡和芬太尼家族,如舒太尼和苏芬太尼等[2] ,但是上述药物的共同特点是通过兴奋μ受体而起镇痛作用,μ受体的兴奋导致胃、十二指肠平滑肌张力升高、胃肠排空减慢;而且,由于药液在脑脊液中的漂移,容易刺激大脑的催吐化学感受器的阿片受体,治疗中恶心、呕吐的发生率很高，故在临床应用上受到一定的限制。 布托啡诺是新型人工合成阿片受体激动拈抗药,主要作用于μ、8和K受体,其对3种受体亲和力比值为1：4：25,因此是K受体激动药和μ受体部分拮抗药。多项研究证明,布托啡诺的镇痛效价为吗啡的5—8倍,哌替啶的30—40倍,作用持续时间与吗啡相似,而恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制及依赖性、成瘾性等不良反应明显减少。有临床研究表明,K受体激动剂联合μ受体部分激动剂用于镇痛,能借助药物协同作用,达到充分镇痛目的，并减轻或减少单种药物不良反应及剂量。应用小剂量μ受体拮抗剂,可出现阿片类受体活性增强—上调现象,使阿片受体密度增加、亲和力增强[3],增强阿片类药物的镇痛作用,减少阿片类药物的用量,减少相关并发症的发生率。 本结果显示，布托啡诺复合舒芬太尼可以减少舒芬太尼的用量，明显减少PCIA按压次数，A组术后各时间点VAS评分与B组没有统计学差异(P>0.05)，表明布托啡诺复合舒芬太尼与单纯应用舒芬太尼一样可以取得满意的术后镇痛。同时，A组不良反应发生率也显著低于B 组(P<0.05)，证明布托啡诺联合应用舒芬太尼可有效减少单纯应用舒芬太尼所致的不良反应。
瑞芬太尼的临床应用研究 【摘要】瑞芬太尼是一种较理想的阿片类药物，虽已在临床上得到广泛应用，但其临床应用研究资料仍在不断丰富，本文简要叙述其在临床相关作用的研究及麻醉、镇痛、镇静方面的进展。 【关键词】瑞芬太尼；镇静；镇痛 瑞芬太尼是具有独特药代动力学特性的阿片受体激动剂，在体内被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解，具有起效迅速、清除快、其代谢不受肝肾功能影响、时一量相关半衰期短(3.7rain)、长时间输注无蓄积等特点［1］，目前已广泛应用于临床，包括心血管、神经外科、妇产科、儿科等专科手术的麻醉。现将瑞芬太尼在临床研究所取得的进展综述如下。 1 药理作用及特点 1.1 药理作用瑞芬太尼由于其结构中有酯键，可被组织和血浆中非特性酯酶迅速水解，主要代谢物经肾脏排出，消除率不依赖肝肾功能。无论持续输注多长时间，输注停止后瑞芬太尼血浆浓度减少50％的时间仅需3～5 min，与血浆蛋白结合率为70％。故无需手术，结束前逐渐减量或提前停药［2］。它具有独特的代谢机制N酰基端存在酯键。被组织和血液中的非特异性酯酶在肝外持续水解，其消除主要是因为药物的快速清除而不是再分解。在人体内1 min左右迅速达到血一脑平衡、起效快、维持时间短。与其他芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与催眠药、吸人性麻醉药和苯二氮革类药物合用有协同作用。瑞芬太尼的阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。另外，瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌强直、恶心呕吐、低血压等，在一定剂量范围内，随剂量增加而作用加强。由于其独特的药代动力学特点，更适于静脉滴注，控制输注速度，可达到预定的血药浓度。 1.2 药理特点瑞芬太尼的药理特点有：镇痛作用相似或强于芬太尼；血一脑平衡时间仅1 min；5~10 min作用消失：独特的非特异性酯酶代谢；药剂量和速度可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调整；术后5～10 min患者恢复：肝肾损伤患者不需调整剂量。 2 临床应用 2.1 在心血管手术中的应用Stephane等［3］做动脉内膜切除术患者以瑞芬太尼和苏芬太尼做血流动力学稳定性比较，结果表明，在插管时，最高收缩压在苏芬太尼组比瑞芬太尼组高，瑞芬太尼组使用异丙酚和异氟醚量均低于苏芬太尼组。在苏醒时，两者收缩压和心率相似，因此得出结论，在进行动脉内膜切除术时，瑞芬太尼和苏芬太尼在术中和术后血流动力学稳定性方面是相似的。然而，瑞芬太尼抑制插管反应更有效，在术中需要催眠性药物的量更少一些。更为有趣的是瑞芬太尼组血压与心率增快与苏醒无关，这一点在血管手术中很重要，因为它可以降低心肌缺血。通过这项研究及它本身的短效性，看来它比苏芬太尼更适于应用于血管手术。在几种心外科手术中，瑞芬太尼可以有效抑制与转流前期相关的血糖升高和心动过速。瑞芬太尼能够提供强有力的术中镇痛，同时又能快速苏醒和拔管，这使得它在新生儿心外科手术中越来越受欢迎［4］。
瑞芬太尼与舒芬太尼在静脉镇痛的观察 摘要：目的研究对比瑞芬太尼与舒芬太尼在静脉镇痛的应用效果。方法选 取在2016年9月~2018年9月在我院治疗的83例骨科全麻手术患者，将其按照 手术时间分为两组，探究组（n=42）和参照组（n=41）。探究组给予舒芬太尼麻醉，参照组给予瑞芬太尼麻醉，对比两组患者的VAS评分、不良反应发生率以及 手术相关指标。结果探究组和参照组患者的VAS评分都明显较低，P＞0.05；探析组患者和参照组患者的手术时间、术后唤醒时间均较短，P＞0.05；两组不良反 应发生率较低，P＞0.05。结论瑞芬太尼和舒芬太尼在静脉镇痛方面都具有良好 效果，均能有效缓解患者疼痛，缩短了手术时间，患者术后唤醒时间较短，并且 不良反应发生率低，较为安全，在进行治疗时根据患者具体情况选择使用。 关键词：瑞芬太尼；舒芬太尼；静脉镇痛；全麻手术 随着社会的不断发展以及人们生活水平的提高，患者对麻醉的要求也越来越高，骨科术后的疼痛一方面来自手术创伤的疼痛，另一方面是术后需要制动所出 现的不适，往往导致患者难以忍受[1]。因此，本次研究选择我院在2016年9月 ~2018年9月进行骨科手术的83例患者作为研究对象，对瑞芬太尼与舒芬太尼在静脉镇痛的效果进行观察研究，内容如下。 1 资料与方法 １.１一般资料 本次选取的研究对象是在2016年9月~2018年期间，来我院接受骨科全麻手术的83例患者。所有患者均无心、肾功能异常和认知功能障碍，精神正常。将 83例患者按照接受手术的时间分为探究组和参照组。探究组的42例患者中，男 性有25例，女性有17例，年龄在20~45岁之间，平均（30.15±2.26）岁；参照 组的41例患者中，有22例男性，19例为女性，年龄在22~46岁之间，平均（30.23±2.18）岁。将两组患者的一般资料进行比对，差异显示可比，P＞0.05。 １.２方法 在所有患者进入手术室后，对其建立静脉通道，并密切监测患者心电图、BIS 指标。首先进行麻醉诱导：瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司； 规格：1mg；批准文号：H20143314），将瑞芬太尼缓慢静脉注射2μg/kg，阿曲 库铵[生产厂家：上药东英（江苏）药业有限公司；规格：10mg；批准文号：国 药准字H20133373]，静脉注射0.5mgkg，通过面罩给氧，并且在5分钟之内对患 者进行气管插管。在术中，采取瑞芬太尼对参照组持续麻醉，将50ml的生理盐 水中持续泵入30μg/kg的瑞芬太尼，对患者静脉注射；采取舒芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司；规格：1ml：50μg；批准文号：国药准字 H20054172）对探究组持续麻醉，将50μg的舒芬太尼注入100ml的生理盐水中， 对患者进行静脉注射[2]。在手术完成前5分钟，均对两组患者停止泵入麻醉药物。 １.３观察指标 （１）观察患者的视觉疼痛（VAS）评分（采用专门的相关视觉疼痛评分（VAS）卡片进行评定，该卡片的中心标度在10厘米的滑线上滑动，滑动距离越 长表示患者疼痛越剧烈）和手术情况（包括手术时间、术后唤醒时间）；（2） 观察患者不良反应发生率（包括恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、寒颤）。 １.４统计学方法
太芬尼族类镇痛药物较比芬太尼族类镇痛药能激活μ型阿片受体，作用强度大大高于吗倍，而芬太尼与舒芬太尼、瑞芬太尼的100啡。芬太尼效价为吗啡的。芬太尼族类镇痛药镇痛作用主要是通过激和1:1.21:12效价比为型受体和δ受体，后2活μ1型受体介导的，但同时也会激活部分μ两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用。芬太尼：为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，倍。由于80～是目前复合全麻中常用的药物。作用强度为吗啡的60也易从脑重新分易于透过血脑屏障而进入脑，芬太尼的脂溶性很强，单次注射的作用时间短布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。暂，与其再分布无关。如反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用血药浓度可出现第二个较低的峰值。注药后20-90min持续时间延长。出现延迟性3-4h因此芬太尼如反复注射或大剂量注射，可在用药后呼吸抑制，临床上极应引起警惕。受-舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广。舒芬太尼对μ舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好～体的亲合力比芬太尼强710倍。可同时保证足够的心肌氧供几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，应。静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，药理学研究结果中，同时不脑电图反应与芬太尼类同，重要的一方面是心血管的稳定性，存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应。舒芬太尼对呼吸也有抑引起胸壁僵硬的作用也相其程度与等效剂量的芬太尼相似，制作用， 似，只是持续时间较芬太尼长。但是另一方面，舒芬太尼的时量相关
舒芬因此也减少了蓄积的危险性。7倍，半衰期与芬太尼相比下降了太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间，复苏时间也短于芬太尼。，是6min瑞芬太尼：是纯μ型阿片受体激动剂，清除半衰期仅恢复迅速，具有起效快，强效的阿片类镇痛药，作用时间短，超短时，无蓄积作用，麻醉深度易于控制等优点，适用于持续静脉输注。较之芬太尼和舒芬太尼，瑞芬太尼在无痛人流，无痛胃、肠镜等短小手术瑞芬太尼的镇痛作用及其副作领域中的应用已显示出明显的优越性。分钟(1 用呈剂量依赖性。盐酸瑞芬太尼剂量高达30μg/kg静脉注射内注射完毕)不会引起血浆组胺浓度的升高。瑞芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，停药后恢复更快，停止输注后3-5min恢复自主呼吸。也可引起肌僵硬，但发生率较低。 芬太尼注射液（国家基药）、舒芬太尼（农保目录）、瑞芬太尼（目录外）都可用于复合全身麻醉、神经安定镇痛麻醉、心血管“快通道”麻醉、门诊/日间手术麻醉（内窥镜检查、非住院手术麻醉）、术后镇痛等。舒芬太尼由于其心血管作用更为稳定，尤其适合心血管麻醉。瑞芬太尼药物消除不受肝肾功能的影响，肝肾功能不全者可选用瑞芬太尼。瑞芬太尼虽然安全系数较芬太尼和舒芬太尼高、剂量易控制，但三者作用机理相同，药效相似，是可以替代使用的。另外，芬太尼的常规用量为3-5支，合计金额为14.18-23.64元；舒芬太尼元；瑞芬太尼的常规用量为100.35支，合计金额为2的常规用量为 1-2支，合计金额为101.2-202.4元，由此可见三者中芬太尼的性价
瑞芬太尼的药理学特点及临床应用 瑞芬太尼的药理学特点及临床应用 摘要：瑞芬太尼（Remifentanil，REM）正是一种人工合成的新型超短型阿片受体激动药，主要优点就是作用效果迅速，时量半衰期较短，停药后5-10min就可以苏醒，容易控制止痛剂量，效果的可预见性强，安全可靠。我国于1999年开始用于国内患者。通过临床验证以来，REM被证实有着作用效果快、作用时间短、镇痛作用强、剂量容易控制等优点。主要用于全身麻醉诱导及维持、心脏手术麻醉、神经外科麻醉、产科麻醉等，是一种非常理想的阿片类镇痛药。目前，世界上大多数国家已经将该药正式应用于临床。 关键词：瑞芬太尼麻醉药理学临床应用 由于瑞芬太尼结构中含有独特的甲酯键，所以容易被血液和组织中的非特异性胆碱酯酶迅速水解。代谢物经由肾脏排出，不依赖肝肾功能清除。无论持续输注时间长短，输注停止后瑞芬太尼血浆浓度 3-5min就可减少50%，与血浆蛋白有70%的结合率。在人体内达到血-脑平衡仅需要1min左右，起效快，维持时间短。瑞芬太尼容易产生剂量依赖性，也可以引起呼吸抑制、恶心呕吐、骨骼肌强直、低血压等副作用，副作用强度随着剂量的增加而加强（在一定剂量范围内）。纳洛酮可以拮抗瑞芬太尼。由于瑞芬太尼的独特药代动力学，所以瑞芬太尼更适合静脉滴注。 一、瑞芬太尼药理学特点 （一）瑞芬太尼的理化性质 瑞芬太尼的分子结构如下图1，属于短效苯基哌啶衍生物芬太尼族，哌啶衍生物，结构与其他六氢吡啶衍生物类似，化学结构中有特殊的酯键，容易被血和组织中的非特异酯酶代谢。市面上的兜售的REM制剂为盐酸盐，白色冻干粉剂，内含甘氨酸，每支剂量为lmg，使用前需稀释成25mg/L或50mg/L，稀释后的溶液pH值为7.07，可以保存24h。临床应用一般为盐酸盐制剂，性状为白色或类白色冻干疏松块状物。因市售制剂中有甘氨酸做辅料，所以硬膜外麻醉不能使
舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应用 本1. 舒芬太尼临床应用 舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一个新的衍生物。它属于选择性的u受体激动剂，其镇痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的40~50倍。由于具脂溶性高（约为芬太尼的2倍），240 min输注后时量相关半衰期（context sensitive half time，CSHF）为33.9min，而能迅速进入脑髓和其他组织，快速分布半衰期为1~2 min，清除率为12.7ml.kg-1.min-1，消除半衰期约160 min（芬太尼200 min），分布容积是1.7L.kg-1。舒芬太尼在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除资料来源 :医学教育网。在脑中只有微量的非特异性结合，所以易于消除，没有持续的镇静作用。因此，长时间应用舒芬太尼镇痛不会有延长药效作用时间，此现象可由CSHT来反映。 (1) 舒芬太尼在临床麻醉中的应用 舒芬尼在平衡麻醉中的应用:气管插管前3-4分钟给予舒芬尼0.25-2µg /kg可以有效预防喉镜刺激引起的血流动力学变化。可能诱发胸部肌肉僵硬或声门闭合。输注速率低于1.0µg /kg可以有效维持术后通气和镇痛;血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸;应在手术结束前45分钟停止输注;在拔管前的45分钟内不应给药. 舒芬尼用于心脏手术:舒芬尼是冠脉搭桥手术快通道麻醉的适合药物。在欧洲最常用的诱导剂量是：1.0-2.0µg /kg;维持剂量：1.0µg /kg/h，此剂量可以保证快速拔管; 资料来源 :医学教育网 舒芬尼用于颅内手术时的全静脉麻醉:丙泊酚靶控输注，维持效应部位浓度为3-5µg /ml;舒芬尼的初始单次给药剂量：0.3-0.6µg /kg;舒芬尼的输注速率：0.003-0.006µg /kg/min 直至关闭硬膜 ?手术结束后立即拔管. 资料来源 :医学教育网 舒芬尼用于ICU病人的镇痛和镇静用药量：机械通气时：0.75-1.0µg/kg/h;拔管时：0.25-0.35µg/kg/h （2）舒芬太尼在术后镇痛中的应用
芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响 1. 阿片类药物引起呼吸抑制的药理学基础 1.1 阿片受体与呼吸功能 阿片受体是介导内源性阿片肽生物学效应和外源性阿片类物质镇痛等药理学作用的受体。自1973年以来，国外学者相继发现在脑内和脊髓内存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏胶质区等。经典的阿片受体可分为μ、δ、κ 3种类型，不同类型受体有不同的存在位点及生理作用。三种受体均属于G蛋白偶联受体家族，该类受体具有相同的基本结构：一个细胞外氨基端区域，七个跨膜域以及一个细胞内羧基端尾区。其中，μ受体对呼吸的抑制作用最为肯定，研究的也最多。它位于脊髓以上水平，广泛分布于中枢神经系统，尤其是边缘系统、纹状体、下丘脑、中脑导水管周围灰质区，被激活后，可产生镇痛和呼吸抑制等作用。Matthes等报道，给予镇痛剂量吗啡（6mg/kg）野生型小鼠出现呼吸频率下降，而MOR（μ受体的分子生物学命名）缺失小鼠没有改变。MOR缺失小鼠使用极高剂量（1600mg/kg）的吗啡出现死亡时也无典型的呼吸抑制。人的μ受体DNA位于第6号染色体的q24-25和第3号染色体的q26，与大鼠的μ受体有95%的同源性，含有400个氨基酸残基。在中脑、纹状体和丘脑中可以观察到高水平的μ受体mRNA的表达，而脑皮层则表达量很低。Pasternak等用3H标记放射性配基进行受体结合研究实验，发现纳洛酮能抑制放射性配基结合于μ1受体结合位点。体内研究表明，其能够选择性拮抗吗啡诱导的镇痛反应，不能对抗呼吸抑制和躯体依赖作用，因此提出μ型受体可能存在μ1、μ2两个亚型。μ1受体主要作用是镇痛，镇静，使心率减慢；
芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼对呼吸功能 阿片类药物引起呼吸抑制的药理学基础 1.1阿片受体与呼吸功能 阿片受体是介导内源性阿片肽生物学效应和外源性阿片类物质镇痛等 药理学作用的受体。自1973年以来，国外学者相继发现在脑内和脊髓 内存有着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关 的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏 胶质区等。经典的阿片受体可分为μ、δ、κ3种类型，不同类型受 体有不同的存有位点及生理作用。三种受体均属于G蛋白偶联受体家族，该类受体具有相同的基本结构：一个细胞外氨基端区域，七个跨 膜域以及一个细胞内羧基端尾区。其中，μ受体对呼吸的抑制作用最 为肯定，研究的也最多。它位于脊髓以上水平，广泛分布于中枢神经 系统，尤其是边缘系统、纹状体、下丘脑、中脑导水管周围灰质区， 被激活后，可产生镇痛和呼吸抑制等作用。Matthes1等报道，给予镇 痛剂量吗啡（6mg/kg）野生型小鼠出现呼吸频率下降，而MOR（μ受 体的分子生物学命名）缺失小鼠没有改变。MOR缺失小鼠使用极高剂量（1600mg/kg）的吗啡出现死亡时也无典型的呼吸抑制2。人的μ受体DNA位于第6号染色体的q24-25和第3号染色体的q263，与大鼠的μ 受体有95%的同源性，含有400个氨基酸残基。在中脑、纹状体和丘脑中能够观察到高水平的μ受体mRNA的表达，而脑皮层则表达量很低。Pasternak等用3H标记放射性配基实行受体结合研究实验，发现纳洛 酮能抑制放射性配基结合于μ1受体结合位点。体内研究表明，其能 够选择性拮抗吗啡诱导的镇痛反应，不能对抗呼吸抑制和躯体依赖作用，所以提出μ型受体可能存有μ1、μ2两个亚型。μ1受体主要作用是镇痛，镇静，使心率减慢；μ2受体则与呼吸抑制，欣快感和生理依赖性相关。δ受体调控通过调节或拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能。而主要分布于大脑皮质的κ受体对呼吸功能影 响较小。近年来也有报道阿片受体在外周组织如肺，气管，心，肾，
芬太尼族类镇痛药物比较 芬太尼族类镇痛药能激活μ型阿片受体，作用强度大大高于吗啡。芬太尼效价为吗啡的100倍，而芬太尼与舒芬太尼、瑞芬太尼的效价比为1:12和1:1.2。芬太尼族类镇痛药镇痛作用主要是通过激活μ1型受体介导的，但同时也会激活部分μ2型受体和δ受体，后两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用。 芬太尼：为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。作用强度为吗啡的60～80倍。由于芬太尼的脂溶性很强，易于透过血脑屏障而进入脑，也易从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射的作用时间短暂，与其再分布无关。如反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。注药后20-90min血药浓度可出现第二个较低的峰值。因此芬太尼如反复注射或大剂量注射，可在用药后3-4h出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕。 舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广。舒芬太尼对μ-受体的亲合力比芬太尼强7～10倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，药理学研究结果中，重要的一方面是心血管的稳定性，脑电图反应与芬太尼类同，同时不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应。舒芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，引起胸壁僵硬的作用也相
似，只是持续时间较芬太尼长。但是另一方面，舒芬太尼的时量相关半衰期与芬太尼相比下降了7倍，因此也减少了蓄积的危险性。舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间，复苏时间也短于芬太尼。 瑞芬太尼：是纯μ型阿片受体激动剂，清除半衰期仅6min，是超短时，强效的阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用，麻醉深度易于控制等优点，适用于持续静脉输注。较之芬太尼和舒芬太尼，瑞芬太尼在无痛人流，无痛胃、肠镜等短小手术领域中的应用已显示出明显的优越性。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性。盐酸瑞芬太尼剂量高达30μg/kg静脉注射(1分钟内注射完毕)不会引起血浆组胺浓度的升高。瑞芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，停药后恢复更快，停止输注后3-5min恢复自主呼吸。也可引起肌僵硬，但发生率较低。 芬太尼注射液（国家基药）、舒芬太尼（农保目录）、瑞芬太尼（目录外）都可用于复合全身麻醉、神经安定镇痛麻醉、心血管“快通道”麻醉、门诊/日间手术麻醉（内窥镜检查、非住院手术麻醉）、术后镇痛等。舒芬太尼由于其心血管作用更为稳定，尤其适合心血管麻醉。瑞芬太尼药物消除不受肝肾功能的影响，肝肾功能不全者可选用瑞芬太尼。瑞芬太尼虽然安全系数较芬太尼和舒芬太尼高、剂量易控制，但三者作用机理相同，药效相似，是可以替代使用的。另外，芬太尼的常规用量为3-5支，合计金额为14.18-23.64元；舒芬太尼的常规用量为2支，合计金额为100.35元；瑞芬太尼的常规用量为