关于距骨骨折手术疗效的影响因素分析
【摘要】目的观察探讨关于距骨骨折手术疗效的影响因素,总结其临床意义。方法选取我院2009年5月至2011年5月采取切开复位内固定手术治疗的距骨骨折患者34例,针对是否合并跟/踝骨周围骨折、骨折复位情况、骨折类型、骨折部位、手术时机相关因素采用logistic回归法进行分析,并采用mazur等制定的症状及踝关节功能评分标准进行手术疗效评价。结果内固定材料、合并踝骨周围骨折、复位情况、骨折粉碎程度、骨折部位对术后踝关节功能评分有明显影响(p＜0.05),具有统计学意义。结论合并踝骨周围骨折、复位情况、骨折粉碎程度、骨折部位是距骨骨折手术疗效的主要影响因素,对于合并移位的距骨骨折,应以切开行解剖复位内固定术为首选。
【关键词】距骨骨折切开复位内固定
距骨骨折的发生率约占骨折中的0.32%,并随着现今建筑业、交通业的发展逐渐呈上升的趋势。距骨是不具备单独血供的,往往在发生骨折后容易出现缺血性坏死,另外由于其治疗方法较为复杂,并发症发生率较高,影响患者的预后。本文通过观察探讨关于距骨骨折手术疗效的影响因素,总结其临床意义如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年5月至2011年5月采取切开复位内固定手术治疗的距骨骨折患者34例,男22例,女12例,年龄在17～52岁,平均
髋臼骨折手术入路介绍 山西医科大学第二医院骨科作者：王大一 髋臼骨折是一种高能量损伤，不仅伤情严重，而且类型复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。其中骨折类型的准确判断、适当的手术径路、精确的复位、熟练的手术技巧及妥善的术后处理是提高髋臼骨折疗效的关键，而恰当的手术入路对于术中满意的显露、复位、固定尤为重要。所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。本文主要是对髋臼骨折手术过程中手术的入路进行介绍。 髋臼骨折的手术入路有许多种，根据其适用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(K L入路、改良K L入路)、扩展入路和前后联合入路(K L入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。 1 K L入路［1］ 患者侧卧位或侧俯卧位，切口起于髂后上棘或其下方两横指处，经大转子顶点向远侧延伸至大腿外侧约10 cm。切开阔筋膜，按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开，注意保护臀大肌前方的臀下神经，在大转子处显露并切断小外旋肌群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内侧牵开。术中应避免切断股方肌，以免损伤位于下方的旋股内侧动脉升支。用骨膜剥离器将关节囊的浅层向髋臼后柱及其上方剥离，在坐骨结节的内侧安放髋臼拉钩，将臀大肌、小外旋肌和坐骨神经向外侧牵开，必要时也可切断臀中肌止点的后1/3，以扩大显露范围。该入路可以显露髋臼后部结构和坐骨神经，适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折，也适用于横行骨折、横行伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路的后路部分。
该入路的优点是能充分显露髋臼后壁及后柱骨折，多数骨科医师对该入路的解剖比较熟悉，手术操作简单、易于掌握，创伤相对较小。这种手术入路的不足在于：a)由于受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前方的耻骨体显露不足；b)若术中操作不慎，容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤；c)如果过度劈开臀大肌，可造成臀下神经肌支的牵拉损伤，造成部分臀大肌纤维失神经支配；d)术后异位骨化的发生率K－L 入路示意 相对较高；e)术后功能恢复较慢［2］。 改良入路：又称经大转子截骨入路。除K L入路显露的范围外，还可以较好地显露后柱上部至坐骨大切迹、髋臼顶、髂骨翼下部和前柱的一部分。大转子截骨和臀小肌剥离增加了异位骨化的发生率，术中清除坏死的臀小肌可以减少异位骨化的发生。 Y形入路［3］：患者侧卧位，切口以大转子顶点为中心，沿大腿外侧向下延长6～8 cm，然后分别向髂前上棘和髂后上棘做两个直切口，3个切口相互之间约形成120°夹角。沿纵行切口分离切开阔筋膜，沿前斜行切口自髂前上棘分离阔筋膜张肌，切开臀大肌筋膜并沿其肌纤维方向分离，直至臀下血管神经。沿后斜行切口切开阔筋膜张肌的覆盖筋膜，在髂嵴上掀起肌肉的起点并作臀中肌起点的骨膜下剥离。行大转子截骨，连同臀中肌和臀小肌的附着将大转子向后翻开，掀起臀中肌和臀小肌直至坐骨大切迹，注意保护臀上血管。在大转子上切断小外旋肌群，并向后翻转，以显露后方关节囊及髋臼后柱。需要显露坐骨结节时，可切断绳肌；需要显露前柱和髂骨内板时，可以向髂前上棘内侧延长6～8 cm，自髂嵴切开，剥离腹外斜肌腱膜和髂肌的附着点，向内侧牵拉髂肌，以显露骶髂关节。
距骨骨折18例手术治疗体会 发表时间：2013-07-29T09:55:37.763Z 来源：《中外健康文摘》2013年第20期供稿作者：张玉邦[导读] 总之, 距骨骨折应给予重视，通过急诊手术、解剖复位、有效内固定，最大限度减少距骨缺血性坏死，有利于踝关节功能恢复。 张玉邦（河北省沧县医院骨科 061000） 【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0367-01 【摘要】目的距骨骨折的特点、手术方法及治疗效果。方法2010年2月至2012年8月，我院共收治距骨骨折18例，根据Hawkins分类法分类：I型骨折3例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折4例，Ⅳ型骨折l例，其中Ⅰ型骨折行保守治疗; Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折中开放性骨折或伴有脱位的闭合骨折行急诊手术，解剖复位，松质骨拉力螺钉内固定。术后短腿石膏托或保护支具固定8～12 周，12周内保持不负重状态，拆石膏后视X线复查情况进行活动。结果17例获得随访，随访时间6～30个月，平均1.5 年；根据Hawkins疗效标准判定，优6例，良8例，可2例，差l例，优良率为82.35％。结论距骨骨折应根据骨折情况采取相应的治疗方法，通过急诊手术、解剖复位、有效内固定、术后不负重石膏管形固定等手术治疗，可降低并发症，有利于患者的早日康复，值得临床推广。 【关键词】距骨骨折治疗 距骨骨折临床并不多见，但随着交通及建筑业的发展，距骨骨折有逐渐增多的趋势。由于距骨表面大部分为关节面覆盖，无肌肉附着，血供差，距骨缺血坏死率、创伤性关节炎、足内翻畸形发生率高，预后差，治疗方法多。2010年2月至2012年8月，我院共收治距骨骨折18例，术前充分评估距骨骨折情况，根据骨折不同分型采取不同的手术治疗方法，取得较好疗效。现报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料本组18例，男性14例，女性4例，年龄18—59岁，平均3 2.3岁。左侧11例，右侧7例。开放性损伤4例，闭合性14例；受伤原因：高处坠落伤11例，车祸4例，重物砸伤3例。根据Hawkins分类法分类[1]：I型骨折3例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折4例，Ⅳ型骨折l 例。 1.2 治疗方法：保守治疗：先跖屈患足，再外翻外收或内翻内收足部，待整复后给予石膏固定踝关节背屈位90°，固定10周[2]。 急诊行切开复位内固定术：患者取仰卧位，硬膜外麻醉。采用踝部前内侧或前外侧切口，直视下完成骨折的复位和固定；踝部前内侧入路起自内踝前方至舟骨结节，假如骨折线延伸到距骨体可通过内踝截骨延长切口，使骨折线暴露，术中全层软组织切开，紧贴骨面剥离，避免分层暴露导致软组织各层分离、积血、坏死的发生，清除骨折部位的血肿，轻微移动骨折块，避免损伤距骨背侧或跖侧的软组织。前外侧切口，从外踝的前缘开始，向第3、4跖骨基底延伸，切开伸肌支持带，同时牵开伸趾长肌腱和第三腓骨肌，向背侧和远侧牵开趾短肌腱，显露距骨颈部。骨折复位满意后，用1 枚克氏针临时固定; 在切口内用直径4.0mm 松质骨拉力螺钉自前后放置通过骨折线固定骨折; 再于另侧切口内或经皮质置入交叉或并行的另1 枚螺钉进行固定[3]。给关节面软骨处置钉时，均予埋头处理。若内侧存在粉碎骨折碎片，可切除软骨碎片，一般不建议行拉力螺丝钉内固定，以免导致骨折内翻移位[4]。 1.3术后处理：使用抗生素及20％甘露醇来抗感染和消肿。伤口拆线，肿胀消退后继续短腿石膏托或保护支具固定，12周内不负重功能锻炼。拆石膏后视X线复查情况进行活动。 2.结果 本组除1例外地民工失访外，17例均获得随访，随访时间6～30个月，平均1.5年；根据Hawkins疗效标准判定[5]，优6例，良8例，可2例，差l例，优良率为82.35％。 3. 讨论 距骨骨折较少见，多由直接暴力压伤或由高处堕落间接挤压所伤。距骨的骨折、脱位都可以破坏其血供系统，导致距骨缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折畸形愈合、骨不连等严重并发症[6]。急诊手术、解剖复位和坚强可靠的内固定是治疗距骨骨折的有效方法，尤其是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，急诊手术，在短时间内的解剖复位，可以明显减轻移位的骨折块对周围软组织和血管造成的挤压和破坏，维持了残留的血供，有利于骨折的愈合并减少距骨的缺血性坏死。本文18例距骨骨折经治疗获得优良率为82.35%。 总之, 距骨骨折应给予重视，通过急诊手术、解剖复位、有效内固定，最大限度减少距骨缺血性坏死，有利于踝关节功能恢复。参考文献 [1] Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52：991. [2] 卢世壁译.坎贝尔骨科手术学第二卷，济南，山东科技出版社2001，1894-1897. [3] 胥少汀，葛宝丰，徐印钦，等.实用骨科学［M］.第3 版.北京:人民军医出版社，2006:804 －806. [4] 黄雷.马维虎，徐荣明.距骨骨折23例治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志.2005.20(12)：857. [5] 孙利中.6例距骨骨折并发症的诊治体会［J］.中国民族民间医药，2010，19(18) : 66. [6] 陈仲，汪颖，吴兆翔，等.距骨颈骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(5)：430-431.
距骨骨折 距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，是足部重要的功能单位。距骨位于踝穴内，分别与胫骨远端关节面，跟骨前、中、后关节面和舟状骨形成胫距关节（踝关节）、距下关节和距舟关节，周围韧带附着众多，外形不规则，解剖结构相对复杂。 其表面约超过2/3 的区域为关节软骨所覆盖，血液供应主要来自于内侧三角韧带、关节囊、跗骨窦、外侧距跟韧带及颈体交界处的踝关节前方关节囊。距骨骨折约占全身骨折的1%，足部骨折的 3%~6%，发生率相对较低，临床上易漏诊和误治，因此对于骨科医生而言距骨骨折的治疗具有一定的挑战性。 对于移位的距骨骨折，手术治疗是目前的共识。手术治疗的原则为根据骨折的具体类型选择合理的手术入路，在保护血运的前提下解剖复位，稳定固定，从而获得快速良好的功能康复，以避免二期创伤性关节炎、缺血性坏死和功能障碍的发生。
1 解剖结构 1.1 骨性解剖 距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，没有肌腱或肌肉附着。由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。 距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。其内侧为胫后肌腱。相对于距骨体，距骨颈轴线有15°~20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。距 骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。
西医治疗距骨骨折 摘要】目的讨论西医治疗距骨骨折。方法根据患者临床表现结合检查结果进 行诊断并治疗。结论距骨颈骨折合并移位或骨折脱位，手法复位不稳定或失败者，行切开复位内固定术。大骨折片复位后可行克氏针、螺钉固定，较小的骨片可利 用关节镜或切开摘除。切口一般根据骨折片所在位置处选择前内侧或前外侧。陈 旧性骨折伴有创伤性骨关节炎者要进行胫距关节融合术。 【关键词】西医治疗距骨骨折 1 距骨颈骨折 距骨骨折以颈部最常见。Hawkin，1970年提出将距骨颈骨折分为3型： I型：距骨颈骨折不合并移位，骨折线在中后关节之间进入距下关节。距骨体与踝关节和距下关节保持正常关系，体部发生缺血坏死率低于10%。 Ⅱ型：距骨颈骨折合并距下关节脱位或半脱位。骨折线经常进入一部分体部 及距下后关节面，体部发生缺血坏死率低于40%。 Ⅲ型：距骨颈骨折合并距骨体在踝关节和距下关节完全脱位。骨折线常常进 入一部分体部。体部经常向后内方突出，位于胫骨后面和跟腱之间，体部发生缺 血坏死率大于90%； Canale和Kelly，1978增加了Ⅳ型：距骨颈骨折合并距骨体 在踝关节和距下关节完全脱位的基础上，另外合并距骨头在距舟关节的脱位或半 脱位。体部发生缺血坏死率接近100%。 (1)指征：距骨颈骨折合并移位或骨折脱位，手法复位不稳定或失败者，行切 开复位内固定术。 (2)麻醉与体位：硬脊膜外麻醉。病人仰卧位，于大腿中1/3置气性止血带。 (3)操作步骤：踝前内侧切口：以距舟关节为中心，与胫前肌肌腱外缘平行作 皮肤切口，长约7～10cm。切开皮肤，认清小腿横韧带及十字韧带，切开两韧带。 显露距骨：切口内侧可见胫前肌腱，外侧可见拇伸肌腱。沿皮肤切口方向切 开筋膜及脂肪软组织，找到距舟关节，切开关节囊。沿距骨头向踝部切开距骨颈 和体上的组织，显露距骨颈骨折处。 复位：将足向跖侧屈曲并向后推，使其复位。如果骨折端压缩或缺损较大时 用骨凿将压缩部撬起，缺损过多者应植骨，然后予以复位。复位困难时可使用骨 膜剥离器插入距骨下方撬动，帮助复位，但要注意勿损伤下方关节面。 内固定：用巾钳夹住复位后骨折断端，白头部非关节面近端内侧通过颈部及 体部向外侧钻孔，用适宜长度松质骨螺钉固定，也可复位后用交叉克氏针与体部 固定。固定后摄X线片检查。如距骨颈骨折合并距骨体后脱位，显露困难时，可 将切口延向内踝后方，或将内踝于基部凿断向下翻转，进行骨折复位，用前法固定。内踝亦用螺钉固定。 (4)术后处理：短腿石膏靴固定6～8周，肢体适当抬高，经常锻炼足趾活动 或带石膏不负重下床活动。拆除石膏后摄X线片观察骨折愈合情况。如骨折尚未 愈合，可继续固定4～8直至愈合后方能承重行走。 2 距骨体骨折 距骨体骨折发生率低于距骨颈骨折，常见横行、纵行和严重的粉碎性骨折。 可以伴有骨折移位或距骨脱位、距下关节脱位。由足剧烈的背屈和挤压暴力引起。摄X线正侧位片可以发现骨折线。没有移位的距骨体骨折可用膝下石膏靴固定 6～8周，早期进行不负重活动。若发生距下关节炎和踝关节炎，后期须作关节固 定术。有移位的距骨体骨折经闭合复位失败后要作切开复位内固定，尽可能达到
髋臼骨折诊断、分型及治疗原则 2016-01-14 作者：西安市红会医院创伤骨科王谦张堃点击量：571我要说 2014年7月3日至5日，国际内固定研究学会创伤国际委员会（AOTrauma）举办的联合学习班在西安成功举办，AOTrauma 日本委员会主席、国际内固定研究学会（AO）理事Sawaguchi教授应邀就“髋臼骨折诊断、分型及治疗原则”作了精彩报告。在征得Sawaguchi教授同意后，特将报告内容整理成文并呈现给大家，供骨科同道们分享。 髋臼骨折由高能量损伤所致，多见于青壮年，骨折块移位可导致髋关节匹配丧失，若不经复位而任其畸形愈合，将导致股骨头与髋臼接触面减小，局部压力增加，引起关节软骨塌陷，最终导致创伤性关节炎。髋臼骨折手术治疗需恢复髋臼形态、接触区几何形态和关节内压力分布。 1．髋臼解剖结构 Letournel将髋臼分为前柱和后柱2个结构，同时包含前柱和前壁、后柱和后壁4个元素；将940例髋臼骨折患者分为单一元素的骨折（后壁型23.7％、后柱型3.2％、前壁型1.9％、前柱型4.5％和横断型7.4％）和至少包含2个元素的骨折（后柱加后壁型3.4％、T型7.0％、横断加后壁型19.5％、前柱加后半横型6.6％和双柱型22.7％）。2．髋臼骨折诊断
髋臼骨折治疗的难点在于诊断、分型，只有明确的诊断、分型才能指导选择正确的手术入路并制订合理的内固定方案。髋臼骨折诊断主要依赖于影像学检查。 2.1 X线检查 X线检查包括摄骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位X 线片。在骨盆前后位X线片上，需牢记6个标记，即髋臼顶、前壁、后壁、髂坐线（后柱）、髂耻线（前柱）和泪滴（图1）。 图1骨盆前后位X线片上髋臼相关标记a．髋臼顶b．前壁c．后壁d．髂坐线e．髂耻线f．泪滴 2.2CT平扫 仔细解读CT平扫图像，并与X线片进行对照，有助于了解骨折的个性化特点。CT平扫图像中矢状位骨折线在X线片上表现为横断骨折线；CT平扫图像中冠状位骨折线在X线片上表现为前后柱分离的骨折线（图2）。
距骨骨折手术入路与临床效果研究 发表时间：2017-04-11T17:19:12.707Z 来源：《医师在线》2017年2月上第3期作者：宋云和 [导读] 为了进一步探析距骨骨折患者手术治疗的手术入路和临床疗效。 黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院骨外科，155811 【摘要】目的：给予距骨骨折患者手术治疗，研究手术入路和临床效果。方法：自我院2014年8月至2015年8月期间所收治的距骨骨折患者中选取44例，利用抽签法均分所有患者，分别是研究组和参照组，每组22例。在参照组患者治疗过程中应用双侧切口入路，在研究组患者治疗过程中应用单侧前内侧切口入路。结果：研究组患者术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率均显著性更高，对比参照组患者而言，P均＜0.05，统计学意义存在。结论：给予距骨骨折患者手术治疗的最佳手术入路是单侧前内侧切口入路，临床疗效较为理想。 【关键词】距骨骨折；手术入路；临床疗效 为了进一步探析距骨骨折患者手术治疗的手术入路和临床疗效，我院给予44例患者以下过程探析以及以下结果报道。 1 资料与方法 1.1临床资料 参与本次探究的44例患者均选自我院自2014年8月至2015年8月期间所收治的距骨骨折患者中，组别是2组，分组方法是抽签法，分别为研究组（n=22）和参照组（n=22）。研究组22例患者中男女比例是14:8，最大年龄是63岁，最小年龄是18岁，中位年龄为（38.4±6.5）岁；参照组22例患者中男女比例是13:9，最大年龄是64岁，最小年龄是19岁，中位年龄为（38.7±5.9）岁。利用统计学分析办法将2组患者的各项临床资料进行组间数据对比分析，P＞0.05，不存在统计学意义。 1.2方法 在研究组患者治疗过程中应用单侧前内侧切口入路：将患者取位平卧位并给予全身麻醉或者硬膜外麻醉，在患者患肢上使用止血带并给予患者同侧髂部消毒操作，临床目的是为实施髂骨移植术作准备；前内侧切口的起始位置和停止位置分别是内踝近端3cm处以及足舟骨稍远端，具体位置在患者胫骨前肌腱和胫骨后肌腱之间且切口直达患者皮下组织，术中，注意事项是给予患者大隐静脉一定保护，在利用手术刀给予患者踝关节囊打开时需要注意不可使用电刀以有效避免损伤关节软骨，将胫骨至舟骨之间的距骨头、距骨颈、距骨体前部均充分显露出，给予骨折断端有效清理，在露出新鲜正常骨质后停止并纠正成角、旋转以及内外翻畸形的距骨骨折部位，修复踝关节以及距下关节，确保平整恢复良好，利用空心螺钉给予复位后距骨关节有效固定；手术结束后给予患者切口冲洗和引流管置入，行逐层缝合操作。在参照组患者治疗过程中应用双侧切口入路：术前准备以及前内侧切口显露距骨头、距骨颈、距骨体前部操作均同研究组；自患者外踝部上方至中足位置水平作一弧形切口并将前外侧切口作于第三腓骨肌以及指长伸肌健之间；术中，注意事项是对腓浅神经进行仔细辨认以及充分保护以有效避免损伤；对这两个切口进行交替使用，对骨折断端进行彻底清理，露出新鲜正常骨质后停止，对成角、旋转和内外翻畸形进行有效纠正并将患者踝关节、距下关节进行平整恢复；利用克氏针给予患者临时固定后确认透视位置是否满意，待满意后实施空心加压螺钉或者松质骨螺钉、微型钢板内固定；手术结束后给予患者切口冲洗和引流管置入，行逐层缝合操作。 1.3统计学处理 利用SPSS19.0软件对本次参与探究的44例距骨骨折患者所有临床数据进行深入分析，利用率的形式表示2组患者的术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率对比结果，经X2检验，P＜0.05，表示统计学意义存在。 2 结果 对比2组患者经过不同手术入路获得的临床疗效发现存在显著性差异，详情如下：研究组患者的术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率均显著性更高于参照组，差异均存在统计学意义，P均＜0.05，详情参见表1。 3 讨论 距骨骨折在临床上较为多发和常见，距骨作为构成踝关节的重要结构可支撑人们正常行走和维持人们正常步态[1]，距骨出现损伤不仅会对患者踝关节功能造成严重影响，同时可显著降低患者生活质量。 临床上一般应用手术治疗给予距骨骨折患者有效治疗，在选择手术入路时需要综合考虑骨折类型、复位和固定手段、术野需求以及骨保护、软组织保护等，不能仅考虑距骨颈骨折复位，同时要考虑的还包括其他并存骨折部位的复位需要[2]，手术入路主要分为前内侧、前外侧、后外侧以及内外联合入路，其中前内侧手术入路的临床疗效最佳。 本次探究中，研究组患者的术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率分别是95.45%、36.36%，均显著性高于参照组。综合以上理论得出，给予距骨骨折患者手术治疗的最佳手术入路是单侧前内侧切口入路，骨折愈合率较高，值得临床推广和应用。参考文献： [1] 朱秀伟.不同手术方式治疗复杂距骨骨折的疗效比较[J].中国卫生产业,2014(26):135-136. [2] 姚金培,徐雄,钱腾飞等.距骨骨折手术入路与临床效果分析[J].世界临床医学,2016,10(21):72,74.
Indications 指征 The indication for this approach is a simple fracture of the lateral process of the talus, or to debride the subtalar joint. 此手术入路适合距骨外侧突简单骨折，或清理距下关节。 This approach utilizes a simple window to approach fractures of the lateral process of the talus (e.g. “snowboarder’s talus”). Limited subtalar visualization with arthroscopy or fusion procedures can also utilize this direct lateral approach.
此入路利用简单开窗技术来显露外侧突的骨折块，例如（snowboarder’s talus），使用关节镜或距下关节融合也可用外侧切口入路。 Debridement of subchondral debris after a fracture of the subtalar joint is also an indication for this approach. Case by courtesy of Dr. Steven Steinlauf, Florida, USA. 此手术入路也可用于清除距下关节骨折碎片
Anatomy 解剖 There are few important structures in this area. Note the peroneal tendons posteriorly and laterally, and the extensor tendons more anteriorly and dorsally. Between these two tendons is a fat pad which leads one to the subtalar joint. 此区域有些重要组织需要注意。腓骨肌腱位于后外侧，伸肌腱位于前背侧，在这些肌腱间有脂肪垫，它位于距下关节上。
距骨骨折患者的临床治疗与分析 发表时间：2011-07-06T11:55:58.497Z 来源：《中外健康文摘》2011年第14期供稿作者：刘庆山[导读] 固定期间不宜过早负重，以防距骨塌陷变形，继发创伤性关节炎，应以X线片为标准，待新骨爬行代替后方可负重。 刘庆山（黑龙江省依兰县人民医院 154800）【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)14-0167-02 【摘要】目的探讨距骨骨折的临床分析与治疗。方法采用手法复位、药物治疗和练功活动进行综合治疗。结果本组58例患者经过综合治疗优38例，良12例，尚可8例。结论结论距骨骨折需要早期积极治疗,良好复位和可靠固定,可减少距骨缺血性坏死和创伤性关节炎发生。 【关键词】距骨骨折临床治疗距骨骨折较少见，约占临床骨折的0.6％，患者多为男性青壮年。距骨表面的75％被覆软骨，分头、颈、体三部，有6个面，其表面无肌肉附着。距骨是足弓的顶，上接胫骨下端，下连跟骨与舟状骨。其血液供应主要来自从距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支；从胫距关节和距骨间韧带所供血运有限，当距骨骨折有移位或距骨脱位后容易发生缺血性坏死。自2005年4月～2010年4月,笔者收治58例距骨骨折,经采用中西结合方法治疗,取得了满意疗效。现总结报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组患者58例,其中男性38例,女性20例。年龄最大者43岁,最小者16岁,平均26岁。车祸伤13例,高处坠落伤26例,跌倒扭伤19例。所有病例均经X线结合临床症状诊断,均为闭合性骨折。按Hawkins分型,Ⅰ型18例,Ⅱ型24例,Ⅲ型16例。伤后至就医时间1～6天,平均3天。结果58例患者优38例，良12例，尚可8例。 1.2临床表现有明显的外伤史，踝下部位肿胀甚剧，有青紫色瘀斑，踝部畸形，不能站立和行走，可于踝前侧或后侧触及向后移位的骨折块，并有功能障碍。X线片可明确骨折的移位、类型以及有无合并其他骨折脱位。 2 治疗 无移位的距骨颈骨折、距骨体骨折用超踝关节夹板固定5～6周，有移位的距骨骨折必须予以整复石膏托固定。若手法复位不满意或骨折畸形愈合并创伤性关节炎及缺血坏死者，宜手术治疗。 2.1手法复位 2.1.1单纯距骨颈骨折患肢屈髋90°，助手把住小腿，术者一手握前足使之完全跖屈，另一手握小腿下段后侧向前推，继而使跖屈之足轻度外翻，并再向下、向后推压，另一手之拇指则下移于距骨头前上向后压迫而复位，这样，可使跖骨头与跖骨体两骨折块对合并同时整复距下关节脱位。 2.1.2合并距骨体后脱位应先增加畸形，即将踝关节极度背伸，稍向外翻，以解除载距突与距骨体的交锁，并将距骨体向前上方推压，使之复入踝穴，然后用拇指向前顶住距骨体，稍跖屈踝关节，使两骨折块对合。 2.1.3距骨后唇骨折伴距骨前脱位先将踝关节跖屈内翻，用拇指压住距骨体的前外上方用力向内后方将其推入踝穴。距骨脱位复位后，往往其后唇骨折亦随之复位。新鲜骨折手法复位失败，行切开复位内固定加植骨术。 2.2固定方法距骨颈骨折整复后，应用石膏固定踝关节在跖屈外翻位8周；距骨后唇骨折伴有距骨前脱位者，应固定在功能位4～6周；若施行切开复位内固定或关节融合术，应固定3个月。距骨骨折，一般应在骨折完全愈合后才可负重行走。 2.3药物治疗距骨颈骨折后，距骨体易发生缺血性坏死，故中、后期应重用补气血、养肝肾、壮筋骨药物，以促进骨折愈合，解除外固定后，应加强中药熏洗，促进踝关节功能恢复。 2.4练功活动固定期间，应作足、膝关节屈伸锻炼，因骨折一般需3～4个月才能愈合，故在固定期间不宜早期负重。解除固定后应施行局部按摩，配合踝关节屈伸、内翻、外翻活动锻炼，并开始扶拐不负重步行锻炼。如施行关节融合术，则扶拐锻炼时间要长些。 3 讨论 距骨骨折多由足部突然强力跖屈或由高处跌下时，踝关节强力背伸外翻或汽车驾驶员刹车时用力过度所致。前者多为距骨后突被跟骨冲击而折断，骨折多为小块骨折，骨折片向后、向上，一般移位不多。后者较常见，按骨折线分为颈部、体部或颈体间骨折。当踝关节强力背伸、外翻时，胫骨下端前缘像凿子一样插入距骨颈、体之间，将距骨劈成前后两段，引起垂直的颈、体骨折。其中尤以颈部骨折多见。远侧骨折块连同跟骨和其他足骨有轻度内翻。体部骨折段可向下、后旋转移位，以致产生轻度跟距关节半脱位，当暴力继续作用，头侧骨段向下旋转，同时向足内侧移位，体侧骨段亦向下旋转，向后移位。如继续背伸，暴力即经距骨向后传达至距骨下后方的韧带。韧带可断裂，断裂后，距骨体乃向后半脱，而跟骨、距骨颈连同足向前上方移位。暴力继续作用，距骨体更向后移，由于跟骨的后关节面斜向后内，距骨体向后移位时发生旋转，其骨折面转向外踝。暴力消失后，因跟腱与周围肌腱的弹性使足跖屈而后缩，跟骨的载距突常钩住距骨体下面之内侧结节，使整个距骨体向外旋转，骨折面朝向外上方，甚至还合并内踝骨折，此时，整个距骨体随之向后移位，脱出踝穴，踝关节受跖屈、内翻暴力还可引起距骨前脱位。 4 预后 因距骨骨折后期血液供应常破坏，易致距骨缺血坏死。固定期间不宜过早负重，以防距骨塌陷变形，继发创伤性关节炎，应以X线片为标准，待新骨爬行代替后方可负重。参考文献
手术治疗距骨骨折脱位的临床效果分析 发表时间：2016-05-11T15:38:57.613Z 来源：《系统医学》2016年第2卷第4期作者：刘春来 [导读] 仅2 例受伤后1～6 d 进行手术治疗的患者出现了创伤性关节炎与距骨坏死两种并发症。结论：不同复位结果和复位时间对距骨骨折治疗效果影响较大，早期治疗和解剖复位对治疗效果具有重要意义。 刘春来 拜泉县人民医院黑龙江省齐齐哈尔市 164700 【摘要】目的：分析不同复位时间及复位结果对距骨骨折患者治疗效果的影响。方法：选取我院骨科2014 年6 月至2015 年6 月收治的30例距骨骨折患者作为研究对象，对不同复位时间、复位情况及相应治疗效果进行对比分析。结果：解剖复位患者功能恢复情况优良率为86．67%，远高于满意复位和不良复位（P＜0．05）。受伤24 h之内治疗复位优良率为88．24%，高于1～6 d 进行手术治疗的患者（61．54%）。仅2 例受伤后1～6 d 进行手术治疗的患者出现了创伤性关节炎与距骨坏死两种并发症。结论：不同复位结果和复位时间对距骨骨折治疗效果影响较大，早期治疗和解剖复位对治疗效果具有重要意义。 【关键词】距骨骨折；复位结果；影响 【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-057-02 前言：距骨骨折脱位是足部的严重挫伤，它占下肢骨折的3%～6%［1］。但随着交通及建筑业的发展，距骨骨折有逐渐增多的趋势。距骨体有 6 关节面，表面 75%为关节软骨覆盖，骨折时多波及关节面。给治疗带来许多困难。2014 年6 月至2015 年6 月收治距骨骨折、脱位患者30 例，取得满意疗效。总结报告如下。 1资料和方法 1.1 一般资料 选取我医院 2014 年 6月至2015 年6 月收治的30 例距骨骨折患者作为研究对象，均采用手术治疗。其中男性 19 例，女性 11 例；年龄最大为 68 岁，最小 7 岁。骨折原因中交通意外14 例，砸伤 4 例，高处坠落 8 例，其它原因 4 例；骨折部位中17 例为距骨体骨折，13例为距骨颈骨折；骨折程度方面，12 例开放性骨折，10 例合并周围骨折，8 例粉碎性骨折；手术时间方面，17 例患者为受伤当天送入医院，并且在受伤24 h 内安排手术，另外13 例患者是在受伤1～6 d 内手术。 1.2治疗方法 患者取仰卧位，给予硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉。开放性骨折患者先将伤口彻底清洁再行手术复位，闭合性骨折患者用内外两侧联合入路方式手术。手术结束后需采用 C 型臂透视对手术情况进行分析，在确保解剖位置正常后使用克氏针对骨折处简单固定。 1.3观察指标及疗效判定标准 X 线检查骨折复位情况，复位标准：①解剖复位，即患者距骨颈部或是体部没有出现骨折处向前移动形成的畸形成角情况，骨折部位未发生移动；②满意复位，即患者距骨骨折部位存在轻微内翻，内翻不明显，经过后续治疗能够恢复；间隙同样较小，在 1～3 mm 之间； ③不良复位，即患者距骨骨折处对位没有达到完全准确状态，或是骨折端移位的分离距离在3 mm 以上。采用 AOFAS评分标准，患者运动功能恢复情况按优、良、中、差进行评定。术后记录患者并发症发生情况。 1.4统计学处理 所有数据均采用 SPSS 17．0 统计学软件进行处理，率的比较采用χ2检验，以 P＜0．05 为差异具有统计学意义。 2结果 2.1 不同复位结果 不同复位结果在术后功能恢复方面的表现各不相同，解剖复位患者功能恢复情况优良率为 86．67%，远高于满意复位和不良复位（P ＜0.05）。 2.2 不同治疗时间效果分析 30 例患者中有 17 例是在受伤后24 h 之内接受手术治疗，另 13 位是在受伤后1～6 d 内来院手术治疗。受伤 24 h 之内治疗的患者中，疗效优10 例，良5 例，中1 例，差1 例，优良率. 为88．24%。受伤后1～6 d 进行手术治疗的患者中，疗效优 5 例，良 3 例，中 2例，差 3 例，优良率为61．54%。两组优良率差异有统计学意义（P＜0．05）。并发症方面，仅2 例受伤后1～6 d 进行手术治疗的患者出现了创伤性关节炎与距骨坏死两种并发症. 3讨论 3.1距骨的解剖特点和损伤机理 距骨分为三部分，即体、颈、头，体的上部为滑车，与胫骨的下端关节面相接。距骨体中间凹进两边突入成鞍形，前宽后窄，经过距骨体的轴线与距骨头的轴线相交约 20°。距骨体下面有前、中跟关节面和距骨沟，前跟关节面有时与中跟关节面相连。距骨的血供主要来自胫后的动脉的跗管动脉，三角支后结关节支；胫前动脉的胫上支和跗骨窦动脉以及腓动脉的穿支和后结节支，跗骨管动脉一般较三角支细小。上述各血管及其分支相互交通，在距骨全部非关节面上，围绕跗骨管、跗骨窦、距骨颈的上面及距骨体的内侧面的骨膜形成了一个定形的距骨动脉环。如上述动脉环的一个成分受到破坏，则坏死率很低；2 个成分受到破坏，则坏死率增高，3个成分受到破坏，则坏死率很高。距骨骨折伴脱位为踝关节严重损伤，多有较大的间接暴力所致，临床上常表现为局部严重肿胀及明显畸形。早期切开复位与牢固内固定不仅可达到骨折复位，避免因手法复位而造成对距骨周缘软组织的再次损伤，及时解除骨折块对距骨周围血管、神经及皮肤压迫，修复距骨周缘软组织及关节囊，利于距骨血供快速恢复有积极作用。距骨骨折脱位的正确复位使关节面的位置获得重建非常重要，从而利于骨折的愈合并避免距骨的缺血坏死。 3.2距骨骨折的手术选择 距骨骨折的手术主要有踝关节正中前侧、前内侧、前外侧、后内侧及后外侧等切口，切口的选择取决于很多因素。其中，踝关节前外侧进路可在直视下显露胫距关节，距舟关节和跟骰关节，而且不需要经过踝关节前方和后方的主要血管和神经，应用较多。前内侧切口是
距骨骨折 1.解剖结构 1.1 骨性解剖 距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被拇长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。其内侧为胫前肌腱。相对于距骨体，距骨颈轴线有15°-20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。距骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。距骨外侧突是距骨体外侧关节面的延伸，无关节软骨覆盖，是距跟外侧韧带的起点，距骨外侧突的前方则是距腓前韧带的附着点。距骨骨质致密，因此距骨骨折大多为高能量损伤。 1.2 距骨血供解剖 距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液供应较差并且脆弱易受损伤。但是最近的研究表明距骨有丰富的骨外和骨内血液供应。距骨骨外血管系统包括胫后动脉、足背动脉及腓动脉的分支，这些血管相互交通在距骨周围形成丰富血管网。足背动脉发出内、外踝前动脉以及跗内、外侧动脉,由这些小动脉发出分支形成颈上支和跗骨窦动脉，前者是距骨颈背侧的重要血供来源。胫后动脉顺其走向从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨。腓动脉从两个方面向距骨提供血供,包括距骨后结节支和腓动脉穿支，分别和胫后动脉跟骨分支吻合形成距骨后结节血管丛，以及和足背动脉外踝前动脉系统吻合形成跗骨窦动脉。血管吻合主要有三部分,包括由跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合、由胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网、由胫上动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。另外还有远端跗骨窦动脉与近端跗骨窦之间的吻合。跗骨窦动脉、跗骨管动脉和三角支是距骨最重要的血管来源。距骨骨内血供包括距骨头、距骨体及交通支。足背动脉的分支营养距骨体内上部，跗骨窦和跗骨管动脉吻合形成的血管袢由跗骨窦前臂进入距骨滋养距骨头的外下部。滋养血管进入距骨体内的5个部位：距骨颈上表面，距骨体前外侧，距骨颈底面（跗骨窦顶壁），距骨体内侧面（三角韧带）以及距骨后结节。距骨体外侧三分之二的血供来源于跗骨管动脉，内侧三分之一血供来源于三角支。距骨颈上表面进入的滋养血管则发出分支营养距骨体的前上部分。 2.受伤机制与分型 距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。 距骨头骨折占全部距骨骨折的5%-10％，以压缩骨折最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。 距骨颈骨折占距骨骨折的50％-80％，是临床最常见的距骨骨折类型。其损伤机制大致分为四步：①踝关节过度背伸致距下关节的后关节囊撕裂，距骨颈撞
不同入路治疗复杂髋臼骨折的疗效探讨 摘要目的本研究旨在对比分析不同手术入路治疗复杂髋臼骨折的临床疗效，为临床医生治疗复杂髋臼骨折提供可靠依据。方法对30例不同骨折分类的复杂髋臼骨折患者选择不同的手术入路进行治疗，对比分析不同手术入路患者的Matta影像学评分标准和Matta临床评分及并发症发生情况。结果扩展髂股入路组异位骨化发生率高于其他入路组，前后联合入路组Matta临床评分优良率为87.5%。手术的主要并发症主要包括异位骨化、创伤性关节炎、坐骨神经损伤等。结论对于髋臼骨折的治疗，应该依据患者骨折类型来选择最佳的手术入路方式，在单一常规切口不能充分显露骨折部位的情况下可以选择联合入路，降低手术并发症发生率，最大限度恢复髋关节功能。 关键词髋臼骨折；内固定；复位 Investigation of curative effects by different approaches in the treatment of complex acetabular fracture ZOU Zhu-yi，LI Jin-sheng，XU Jian-feng，et al. Department of Orthopedic Surgery，Dongguan City Huangjiang Hospital，Dongguan 523750，China 【Abstract】Objective To comparatively analyze the clinical effects of different surgical approaches in the treatment of complex acetabular fracture，in order to provide reliable reference for treating complex acetabular fracture. Methods A total of 30 patients of complex acetabular fracture with different fracture classification received different surgical approaches for treatment. Comparisons were made on Matta imageing criteria，Matta clinical score，and complications in different approaches patients. Results Expanded iliofemoral approach group had higher incidence of heterotopic ossification than the other groups. Good rate of clinical score in anterior-posterior combined approach group was 87.5%. Main complications included heterotopic ossification，traumatic arthritis，and sciatic nerve injury. Conclusion The best approach in surgery should be chosen by fracture classification in the treatment of acetabular fracture. When conventional single incision cannot fully show fracture area，combined approaches is selectable for reducing incidence of complications and maximumly recovery hip joint function. 【Key words】Acetabular fracture；Internal fixation；Restoration 复杂髋臼骨折多由高能量损伤引起，随着交通事故伤和建筑工伤的增多，其发病有增多趋势[1]。复杂髋臼骨折创伤严重，骨折类型复杂，若采取保守治疗方式，则股骨头与髋臼无法良好匹配，致使关节功能恢复较差，导致骨关节炎，患者生命质量受到大大影响。随着手术入路的发展及医疗器械的不断改进和发展，越来越多的临床医生选择合适的入路方法治疗复杂髋臼骨折，由于髋臼关节解剖位置较深，使得促使临床治疗难度较大，高质量的复位对髋臼骨折的治疗至关重要。选择不同手术入路对骨折部位的暴露程度及复位质量有很
髋臼骨折术前讨论记录 时间： 地点： 主持人： 参加人员： ****住院医师汇报病历：汇报病历。 需要讨论或者期待解决的问题：讨论诊断，手术时机，手术方式，术后抗凝药物的应用问题。 ***主治医师：髋臼是人体主要的负重关节，近年来随着交通事故的不断增加，髋臼骨折的发病率有所上升。 骨折分类按Letournel分类法〔1〕，将髋臼骨折分为简单骨折和复合骨折2大类共10种形式。简单骨折包括一个柱或壁的部分或全部骨折，即后壁、后柱、前壁、前柱、横形骨折5种。复合骨折是指含有两个以上简单骨折形式骨折，包括后柱合并后壁骨折、横形骨折合并后壁骨折、“T”形(即横形骨折合并远折段的纵形骨折)骨折、前柱或前壁合并后半横形骨折、双柱骨折5种类型。 治疗方法髋臼骨折治疗方法分为2类，即手术和非手术。如何选择治疗方法仍有争论，无论那种治疗方法，骨牵引治疗为首选。 1.非手术治疗一些移位很少的髋臼骨折可采用保守疗法，下列两种情况也可考虑保守治疗：(1)大部髋臼完整且仍与股骨头匹配。(2)两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配：两柱骨折后所有软骨部分与远骨折片一起与髂骨脱离，股骨头周围的骨折块仍保持一致的外形。非手术治疗的目的是防止移位进一步发展，可采用胫骨结节牵引。但牵引力不可过大，以免股骨头从髋臼脱出。 2.手术治疗大多数移位的髋臼骨折需手术，以获得较满意的复位和固定，降低创伤后关节炎发生率，并有利于早期功能锻炼。手术宜在骨折两三天后至10天内进行。这时局部出血已停止，而骨折线仍清晰可见。3周后由于已有骨痂生长，复位将十分困难。 本例患者属于****骨折，经系统保守治疗后，现患者病情稳定，可以手术。 ***主治医师：髋臼骨折是一种高能量损伤，不仅伤情严重，而且类型复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。其中骨折类型的准确判断、适当的手术径路、精确的复位、熟练的手术技巧及妥善的术后处理是提高髋臼骨折疗效的关键，而恰当的手术入路对于术中满意的显露、复位、固定尤为重要。所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。髋臼骨折的手术入路有许多种，根据其适用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(K L入路、改良K L入路)、扩展入路和前后联合入路(K L入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。没有一个手术入路可以显露全部的髋臼骨折。此例患者属于*******骨折，考虑使用*****入路，骨折复位，行钢板坚强固定。 ***主治医师：髋臼骨折的并发症： 并发症分为髋臼骨折伴发伤和治疗后并发症。治疗后并发症常与骨折类型、手术切口选择和手术复位固定效果有直接关系。常见手术并发症有：异位骨化（HO）、神经损伤、创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死、下肢血栓性静脉炎等。 为减少治疗并发症，优化治疗效果，建议遵循：（1）经牵引1周再决定手术，或继续保守治疗；（2）明确该髋臼骨折属于Letournel Judet分型的何种类型；（3）选择恰当的手术入路，应用适当内固定器材和相关的补充稳定技术；（4）术中注意保护神经血管，如后入路可保持伸髋屈膝位，放松坐骨神经。（5）手术组必须有一名有经验的医师带领；（6）术中配合X线片投照，避免不必要的失误；（7）如伤后合并有髋脱位，应及时闭合复位，复位失败，则急诊手术。应避免髋关节囊大面积横形切开及股骨头脱出整复骨折，如果关节内有游