XXX医院药品采购申请表
填表日期：年月日
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
新药申请规程 为加强对新药申请的管理，规范新药申请行为，保障军地患者用药安全、有效，根据《医院药材采购管理办法（试行）》第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条规定，制定《新药申请规程》如下： 1、填写《新药申请查询单》（表1）。药剂科新药初审小组根据对医院现有药品情况的检索，判断申请引进药品是“新药品种”、“相似品种”、“相同品种”或“恢复品种”。 2、药剂科新药初审小组填写《新药查询登记表》（表2），对提出申请引进的药品按顺序编号。 3、由各科室行政主任填写《医院使用新药申请表》（表3，简称为《新药申请表》），根据《新药申请查询单》查询结论和临床需要，填写申请理由。 4、由药品供货公司填写《申请新药引进形式审查表》（表4），由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事管理委员会。 5、根据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的《新药申请汇报表》（表5）。 6、药事委员会例会前，将《参评新药汇总明细表》（表6）和《参评新药投票汇总》（表7）送药事会负责人审核；申请引进药品的药品说明书提前送达各委员预览。 7、药事委员会例会，各委员在《参评新药投票汇总》（表7）投票。 8、根据投票结果，作出《药事委员会新药审评意见》（表8）。 9、根据《药事委员会新药审评意见》，药剂科向申请新药引进公司发出《新药品种报价表》（表9），申请公司填写后送交药库。由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。药品的引进工作由药剂科按规定具体实施。 10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科根据规定退药；对保留药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出《新药引进使用反馈调查表》（表10），对该药有效性、安全性、经济性进行综合评价。
关于XXX医院药品引进申请表的填写说明依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六次会议通过的《对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的中标证明，以上为必备附件。 因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产该药品的3-5个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家品种除外。若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会共同讨论，谢谢大家！ 药事部 2007.4.30
XXX医院个别患者特殊用药申请表 申请日期：年月日 患者情况姓名性别年龄住院科别诊断： 申请药品通用名商品名医保类别剂型规格申请数量生产厂家联系人及电话 院内同类 品种情况 1、有同类药品（）药品通用名称： 2、无同类药品（）参考价格： 申请原因：（如是抢救用药请特殊注明） 科主任：申请医师：科室联系电话： 医院管理部门审批意见医政部门意见日期 医保办主任意见日期 药事部主任意见日期 主管院长批示日期特殊情况下： 临时药品采购小组意见日期 药事部执行情况日期 备注1、本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，该患者用完后，将从医嘱计算机系统中删除此药品。 2、本申请表须有主管院长批示方可执行。特殊情况下临时药品采购小组可审定执行，事后报主管 院长。 3、在不能请示主管院长时，临时药品采购小组（药事部书记、纪检、药事部正副主任）中，三人 同时签字有效。
医院授权委托书范本 【医院授权委托书】 患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXX 委托人(患者本人)：年龄 受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属 □同事□朋友□其他 在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。以下是有关个人的授权委托书
范本，希望可以帮到大家! 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： (手印) 年月日 受托人签名： (手印) 年月日 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下： 【办理《出生医学证明》授权委托书】 委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。 委托人姓名(新生儿母亲)： 有效身份证件类别：有效身份证号码： 联系电话： 受委托人姓名： 有效身份证件类别：有效身份证号码： 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其
药品注册申请－填表说明 我们保证：本项内容是各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意。 其他特别申明事项：需要另行申明的事项。 1．本申请属于：系指如果属于申请境内注册品种选“境内生产药品注册”，如果属于申请境外注册选“境外生产药品注册”，如果属于申请港澳台注册选“港澳台医药产品注册”。本项为必选项目。 2．药品加快上市注册程序：在药品上市许可申请前，经与药品审评中心沟通交流确认申请附条件批准程序的，选择“附条件批准程序”；申请优先审评审批程序的，选择“优先审评审批程序”。对于国家药品监督管理局依法决定实行特别审批的，选择“特别审批程序”。符合上述程序的，本项为非必选项目。 3．申请事项：按照该申请实际申请事项填写。申请临床研究，选临床试验；申请上市，选择上市许可。本项为必选项目。 4．药品注册分类：药品分类及注册分类按照《药品注册管理办法》及中药、化学药和生物制品注册分类及申报资料要求等有关分类要求选择。本项为必选项目。（系统设置为下拉选择菜单。中药设置为1.1、1.2、1.3、1.4、2.1、2.2、2.3、2.4、3、4、5类；化药设置为1、2.1、2.2、2.3、2.4、3、4、5.1、5.2类；生物制品依次设置为治疗用生物制品1、2.1、2.2、2.3、3.1、3.2、3.3、3.4类，预防用生物制品1.1、1.2、1.3、1.4、2.1、2.2、2.3、2.4、2.5、2.6、3.1、3.2、3.3类，按生物制品管理的诊断试剂1、2类）。 5．其他事项：在药品注册分类选定后，如同时申请非处方药，则选非处方药，如申请处方药，则选处方药；如申请仿制的药品属于按非处方药管理的，则此项必须选择非处方药；按照《药品注册管理办法》要求，对于未列入国家药品标准或者药品注册标准的药品通用名称，申请人应当在提出药品上市许可申请时同时提出药品通用名称核准申请，则选药品通用名核准，并提交药品通用名称核准相关资料；符合小型微型企业条件的企业申请收费优惠的，可选小微企业收费优惠。属于上述申请以外的其他附加申请事项，可选择其他。选择“其他”的，应当简要填写申请事项。 6．药品通用名称：应当使用国家药品标准或者药品注册标准收载的药品通用名称。申报复方制剂或者中药制剂自拟药品名称的，应当预先进行药品名称查重工作。本项为必填项目。 7．药品通用名称来源：来源于中国药典、局颁标准的，选国家药品标准；来源于药品注册标准的，选药品注册标准；属申请人按有关命名原则自行命名的，选自拟。本
医疗授权委托书 篇一：患者授权委托书患者授权委托书 委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身 份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址 电话身份证号本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实 施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1. 代为了解本人病情； 2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印） 年月日 医患沟通知情同意书 科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危
重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他 对以上医患沟通内容表示理解配合。患者签名：受委托人签 名：与患者关系：医师签名：年月 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1. 诊断 2. 拟实施的医疗方案名称： （1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀 位助产（5）其他： 3. 麻醉方式：会阴阻滞麻醉 4. 拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩 前、分娩时、分娩后，如无意外情 况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬 间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、 动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限
新特药申请表商品名剂型规格 医保类型甲类 招标类型 中标品种中标价格乙类非中标品种非中标价自费中标编码： 生产企业 业务联系人联系电话 主要用途与适应 症 与本院同类药品 比较情况 建议淘汰品种 药物性价比 申请人（临床医师）签名：年月日 临床科室意见 临床科室主任签字：年月日 药剂科意见 科室主任签字：年月日 医院药事 管理委员 会意见 业务院长签字：年月日 集团药管部意见集团主管领导审批 填表要求：字迹工整清楚，填写完整，对填写不完整的不予以受理。 备注：申请人申购产品,如在三个月发生产品滞销等现象,所剩产品直接由申请人负责清货,无法清货的直接扣除申请人绩效。
新药、特药形式筛查（评审） 1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证 2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件 （□企业□国家零售价：实价：扣率％：） 3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告 4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。 5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种 6.查HIS系统同类品种名称与规格： 结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料 签名：年月日 优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。 严控品种：①质量标准有缺项的。②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的； ③辅助药品、同类品种多的。④严格管理的二～三线抗菌药物。 不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家、业务人员或供应商在我院有不良记录。 结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项 签名：年月日
医院授权委托书范例 医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是本人精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。 标准医院授权委托书 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人 受托人：1、业务副院长、医务科干部 2、医院总值班 授权事项： 在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。 授权期限：长期。 委托人：年月日 附:受托人名单： xxx、xxx、xxx、xxx 医院授权委托书 委托人(患者本人)：性别年龄 有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：(手印) 年月日 受托人签名：(手印) 年月日 办理出院证明委托书 委托书 委托人： 受托人姓名： 本人委托上述受托人办理出院证明受托人身份证复印件委托人身份证复印件委托人签字或盖章) 年月日
均安医院新药申请表（科室版） 申请受理号码： 通用名与剂型： 商品名（若指定进口品种才填写）： 规格：疗程：一天费用： 新药简介： 本院现有类同或类似品种： 与现有药品比较的特点： 申请理由： 文献证据：（只需写明文献出处，具体资料另附页）。 建议淘汰品种： 备注： 科室管理小组成员签名： 年月日
填表说明 1.通用名与剂型请按照产品名称填写完整，一定要将剂型写上。如注射用青霉 素，阿莫西林分散片等。 2.商品名称若没有，请注明“无”，无需再将通用名称重抄一遍。 3.规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量，如0.25g×12片／盒， 或160万U×1支／盒。 4.疗程、一天费用可根据所掌握信息适当预估，不要求完全准确。实在不知也 可不填写。 5.新药简介包括药理作用、适应证、用法用量、不良反应等，可简略描述，最 好附药品说明书。 6.应列出我院现有药理作用类同或类似的药品，与现有药品比较的特点应重点 说明：主要是指与现有类同或类似药品相比，在疗效上、安全性、性价比等方面的差别。 7.申请理由包括新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使 用的理由等。 8.文献证据，包括指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。如 为已发表文献，请只写文章题目和文章出处（发表的期刊名称、卷、期、起止页码），具体资料另附页或电子文档，证据内容应用下划线标示清晰；如未发表，请注明试验单位，并提交试验报告。 9.如有较多同类品种，科室应填写建议淘汰药品品种名称。 10.如该药品以前在本院药库中有采购记录后退出的，应在备注中说明当时 退出理由。 10.填写完整，确认无误后，打印一份并由参加会议的科室管理小组成员在申请 表和廉洁承诺书上手写签名后递交临床药学室。 11. 同时上传电子文档到内网药剂科/新药申请文件夹，或发送到临床药学室邮 箱：jayylcyx@https://www.doczj.com/doc/da1907256.html,。 12. 申请受理号码由临床药学室填入。
患者授权委托书 委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址 受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权: 1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1 此的任何责任。 委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。 2 胃食管返流朱生梁人感染h7n9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论基本框架消渴病痹症 3 陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章 活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则穴位推拿疗法 4 潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇二：患者授权委托书 淮南新华医疗集团北方医院 患者授权委托书 患者姓名性别_____ 年龄科别病案号 本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。 我委托此人的理由为_______ _________________。委托人（患者本人）：姓名性别年龄 有效证件号码（身份证）： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件（身份证）号码： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
住院授权委托书 委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他 受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：___________________________________________________ ___ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________ 委托人声明： 本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。 本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。 委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：
日期：年月日 注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。 住院授权委托书 [篇2] 梓潼县中医院： 根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。 住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下： 1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。 2、代我了解病情、选择同意诊治方案。 3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。 本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。 委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
患者住院诊疗授权委托书 患者住院诊疗授权委托书 住院病人授权委托书梓潼县中医院：根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：年月日患者授权委托书2016-05-13 10:49 | #2楼委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1此的任何责任。委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流朱生梁人感染H7N9
授权委托书 入院时间： 初步诊断： 本人现授权委托_________________代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。自签名之日生效。 1.代理人（姓名）_________________ 与本人的关系:__________________________ 联系方式：手机______________________ 电话:__________________________ 2.代理人（姓名）______________________与本人的关系:__________________________ 联系方式：手机______________________ 电话:__________________________ 代理权限□：1.全权委托□：2.部分委托 全权委托:包括代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利，签署所有知情同意书。 部分委托：代理本人执行____________的权利，签署相应____________知情同意书。（注明具体内容）。 患者签名： 被授权人（委托代理人）签名： ____年____月____日 _____________________________________________________________________________________ 说明： 1.患者基本情况由经治医师填写。 2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。 3.授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。 4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。 5.授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。 6.委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（如属文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名（可为1人或2人），并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。 7.被委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明 依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六次会议通过的《对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的中标证明，以上为必备附件。 因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产该药品的3-5个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家品种除外。若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会共同讨论，谢谢大家！ 药事部 2007430
北京朝阳医院个别患者特殊用药申请表
申请日期：年月日 药事部执行情况日期
北京朝阳医院药品引进申请表
备注1、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。 2、院内同类品种：指同种有效成分、相同给药途径、 有相同的药理毒理和药代动力学特征的药物，如某 有效成分的不同酸根或盐所制成的相同剂型、某药 的普通片剂和普通胶囊剂、水针剂和冻干粉针剂 等，均可视为同类品种；而普通片剂和缓控释片、同一成分的儿科专用药和成人用药则视为不同品种。 3、请各科提交此申请表时，附上厂家药品说明书及该药 品政府药检所三批药检报告和厂家联系人名片。 北京朝阳医院药品临时引进申请表
新汶矿业集团中心医院 患者授权委托书 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时； □ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时； □ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； □ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； □ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； □ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 □ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。 患者签字：___________ 签字时间：年月日时分签字地点： 我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间：年月日时分签字地点： 注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
医疗单位采购授权委托书 特此委托。 委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院 法定代表人） 二0一四年一月一日 医疗单位采购授权委托书 [篇2] *****公司： 我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。 如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺： 1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质； 2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款； 3. 收货地点为我单位的医疗机构药库； 4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。
上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。 若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。 委托单位（盖章）： 签发日期： 医疗单位采购授权委托书 [篇3] xx省医学会: 你会受理的患者与 医院的医疗损害鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗损害鉴定实施细则（试行）》等有关法律、法规的规定，委托(电话：)代理参加鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种医疗损害鉴定材料、通知；有权决定是否认可与鉴定有关病历资料；代为抽取参加鉴定专家；出席鉴定会，代收鉴定报告书。 委托人： 法定代理人： 年月日
医疗单位采购授权委托书 [篇4] 委托人： 住址： 受委托人： 姓名：工作单位： 职务：手机： 现委托上列受委托人在我公司与一案中，作为我的代理人。 代理人的代理权限为：特别代理。代为申请医疗调解；代为承认、变更、放弃调解请求；代为调取复印病例；代为起诉、上诉；代为出庭；代为陈述诉讼请求及事实和理由；代为答辩；代为举证和质证；代为申请调查取证和鉴定；代为参加辩论；代为签收法律文书；代为承认、放弃诉讼请求；代为调解；代为申请执行；代为执行和解；代为领取执行款等。 委托人： 年月日
住院患者授权委托书 电话身份证号 受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址 电话身份证号 本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委托人签名：（手印）年月日
受委托人签名：（手印）年月 日 住院患者授权委托书 [篇2] 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托 ___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我 行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 ___________________________________________________ _______。委托人（患者本人）： 性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话：有效证件号码： 住址：与患者关系：□配偶 □子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、 医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行 相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检 查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时；
医院授权委托书范例3篇Example of hospital power of attorney 编订：JinTai College
医院授权委托书范例3篇 前言：委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：医院授权委托书范例 2、篇章2：医院授权委托书范例 3、篇章3：医院授权委托书范例 篇章1:医院授权委托书范例 医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小泰精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。 标准医院授权委托书 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以
立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下： 委托人：xxx ;性别：女 ;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人 受托人：1、业务副院长、医务科干部 2、医院总值班 授权事项： 在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。 授权期限：长期。 委托人：年月日 附:受托人名单： xxx、xxx、xxx、xxx 医院授权委托书
医院患者授权委托书-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
********人民医院患者授权委托书 患者姓名：性别：年龄：科别：住院号： 本人于年月日因病住入医院。依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由 为。 委托人（患者本人）：性别：年龄： 有效证件号码：住址： 受托人：性别：年龄：联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □病情出现变化需要抢救时； □抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； □使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； □属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； □需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及医疗措施时。 □手术治疗和诊治中遇到的其他情 况：。 患者签字： 签字时间：年月日时分签字地点：
我确认并接受患者授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字：有效证件号码： 签字时间：年月日时分 签字地点：
医院授权委托书 标准医院授权委托书 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人 受托人： 1、业务副院长、医务科干部 2、医院总值班 授权事项： 在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。 授权期限：长期。 委托人：年月日 附:受托人名单： xxx、xxx、xxx、xxx 医院授权委托书 委托人(患者本人)：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：(手印) 年月日 受托人签名：(手印) 年月日 委托书格式 1.委托书 2.兹因患者XXX因X工作关系X重病X路途遥远X出国 3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为： 4.以供----之用。 5.此致医院 6.委托人：(签章)身份证号： 7.户籍地：
进药申请书(精选多篇) 第一篇：实习生进党申请书 敬爱的党组织： 中国共产党是如此之神圣，要成为中国共产党就必须要有优良的素质。今天我满怀诚挚的心向党组织提出申请--我要求加入中国共产党。此想法虽然由来已久，在我成为共青团团员接触到一些党史后，就一直就想加入这先进的党，在共青团生涯中就一直以党员的标准要求自己实践，为的就是早日能加入共产党。 中国共产党成立于1921年，是由工人阶级中领导的、用先进理论武装起来的、以中国农民为天然同盟军的无产阶级的政党。中国共产党以全心全意为人民服务为宗旨，始终代表中国广大人民的利益，代表中国先进生产力的发展要求，代表中国先进文化的前进方向，并以实现共产主义为最终目标，是真正民主的政党。虽然，我没有亲身经历过社会的动荡时期，但通过学习，知道党的发展是那么的艰难困苦。新民主主义革命时期，中国共产党分析了半殖民的半封建社会的主要矛盾，明确提出新民主主义革命的纲领，带领人民推翻了三座大山；新中国的成立，使人民当家作了主人，党又从全国人民的根本利益出发，对生产资料私有制进行了社会主义改造，组织了工业化建设，形成了社会主义的经济基础，确立了社会主义制度。社会主义制度，是马克思主义基本原理和列宁主义结合的新时代产物，是世界上
全新的社会制度，他仍然处于发展和摸索的阶段，所以中国共产党领导的社会主义制度社会的建设过程中，曾犯过左或右的错误，但是我们党从人民的利益出发，实事求是地进行自我批评，在拨乱反正中不断前进。党的十一届三中全会以后，我们党重新确立了马克思主义的思想路线，政治路线和组织路线，制定了“一个中心、两个基本点”的基本路线，实行改革开放，开辟出建设有中国特色的社会主义新道路。总结我们党九十年的发展历程还可以看出，我们党的一切工作都是为了实现好、发展好、维护好人民的利益。建设有中国特色社会主义新时期的最广大人民群众的利益。 我衷心地热爱中国共产党，深知他是个神圣光荣的先进组织。我要为中国共产党作出贡献，体现出我的人生价值。而人生价值可以分为两种，即自我价值与社会价值。自我价值即是索取，而社会价值则是贡献。我知道这两种价值对人生有重大的影响力，更坚信社会价值才能衡量人生价值的标准，人生的意(请你继续关注)义在于奉献!我渴望实现我的社会价值，所以我希望能把自己的一生献给我们伟大的祖国，伟大的人民。 怀着对党的无比崇敬之情，我在初中的时候就加入了中国共青团，在实践中不断履行中国共青团宣言，我对共青团有了全面的认识，而在此过程中对中国共产党的认识也逐渐加深，我愈发地渴望成为一名合格、优秀的中国共产党员。在生活中，我热爱生活，乐观开
药品再注册申请－填表说明 我们保证：本项内容是各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意。 其他特别申明事项：需要另行申明的事项。 1．本申请属于：系指如果属于申请国产注册品种选“国产药品注册”，如果属于申请进口注册选“进口药品注册”，如果属于申请港澳台注册选“港澳台医药产品注册”。本项为必选项目。 2．申请分类：按药品注册申请的分类填写，属新药的，选新药申请；属按新药管理的，选新药管理的申请；属申请仿制已有国家标准的，选仿制药申请。本项为必选项目。 3．药品通用名称：应当使用正式颁布的国家药品标准或者国家药典委员会《中国药品通用名称》或其增补本收载的药品通用名称。申报复方制剂或者中药制剂自拟药品名称的，应当预先进行药品名称查重工作。本项为必填项目。 4．英文名称：英文名填写INN英文名；中药制剂没有英文名的，可以免填；申报中药材的需提供拉丁名。本项为必填项目。 5．汉语拼音：均需填写，注意正确区分字、词、字母大小写等。可以参照中国药典格式填写。本项为必填项目。 6．化学名称：应当以文字正确表达药物活性物质的化学结构，不要采用结构式。本项为必填项目。 7．商品名称：申请人为方便其药品上市销售而申请使用的商品名称。进口药品可同时填写英文商品名称。商品名称仅限于符合新药要求的化学药品、生物制品及进口中药可以申请使用。 8．制剂类型：本项为必选项目。 非制剂：根据本品类型进行选择。其中“有效成份”系从植物、动物、矿物等物质中提取的有效成分。“有效部位”系指从植物、动物、矿物等物质中提取的有效部位，不属所列类型，选“其他”，并应简要填写所属类型。 制剂：在“剂型”后选择所属剂型；剂型属于《中国药典》或其增补本收载的剂型，选中国药典剂型；非属《中国药典》现行版及其增补本未收载的剂型，选非中国药典剂型；进口药品同时填写剂型的英文。如属于靶向制剂、缓释、控释制剂等特殊制剂的，可同时选择特殊剂型。 9．规格：填写本制剂单剂量包装的规格，使用药典规定的单位符号。例如“克”应写为“g”，“克/毫升”应填写为“g/ml”。每一规格填写一份申请表，多个规格应分别