三级中医医院评审标准实施细则（2012年5月最新版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指
标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
评审指标评审方法评审细则分值责任科室
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）查阅相关资料，并抽查2项具
体措施的落实情况。
医院未确定发展战略或未制定中长期发
展规划，或发展规划未体现以中医为主方
向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5
分；发挥中医药特色优势的措施未落实，
每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最
少每项扣0.5分）。
3 战略管理部
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（11分）1.
2.1医院年度工作计划能够
体现医院发展战略和中长期
发展规划的指导思想，有发挥
中医药特色优势和提高中医
临床疗效的具体措施。
查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中
无具体措施，不得分；不能提供原始资料，
扣1分。 2 医院办公室
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，
每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，
部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。 3
医教部
学科建设办公
室
人力资源部
财务部
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并
抽查2项具体措施的落实情
况。
未定期开展调研分析或无针对性措施，不
得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分
落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3 医教部
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不
具体，扣1.5分。
3
人力资源部
药学部
1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）1.3.1医院制定发挥中医药特
色优势和提高中医临床疗效
的鼓励和考核制度。
查阅相关资料，并访谈有关人
员。
未制定发挥中医药特色优势和提高中医
临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制
度不完善（如制度不系统，分散在各种相
关制度中），扣1分；已制定，未实施，
扣1分。
2 财务部
★1.3.2科室综合考核目标中
有发挥中医药特色优势和提
高中医临床疗效的相关指标。
科室综合考核目标中无中医药特色优势
和提高中医临床疗效指标，不得分；已建
立，未实施，扣3分。
6 财务部
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现
在科室分配方案中，不得分。
2 财务部
1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分）1.4.1将对口支援县中医医
院、乡镇卫生院或社区卫生服
务机构的中医药工作纳入院
长目标责任制与医院年度工
作计划，并有相关鼓励措施。
查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入
医院年度工作计划，扣1分；无确定的对
口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1
分。
3 医院办公室
1.4.2开展中医适宜技术推
广、人员交流等中医对口支援
工作。
查阅评审前3年相关资料，并
访谈有关人员。
未开展中医对口支援工作，不得分；未开
展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未
开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到
位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3 医教部
第二章队伍建设（95分）
说明：
1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标
准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）
3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访
谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三
年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、
中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
队伍建设（95分）
评价指标评价方法评分细则分值责任科室
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业
助理医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相
关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
7 人力资源部2.1.2中医类别执业医师（含执业助
理医师）占执业医师比例＜60%，临
床科室（口腔科、麻醉科除外）不得
招聘非中医类别执业医师。
查阅评审前3年人事档案
及相关证明材料。
中医类别执业医师（含执业助理医师）占
执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执
业医师，不得分。
4 人力资源部
2.1.3中药专业技术人员占药学专业
技术人员的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相
关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5 人力资源部2.1.4护理人员系统接受中医药知识
和技能岗位培训（培训时间≥100学
时）的比例≥70%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5 护理部
2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻
醉科除外），中医类别执业医师占执
业医师总人数比例≥60%，同时应符
合科室建设与管理指南的相关要求。
每个临床科室不符合要求，扣1分。
7 人力资源部
2.1.6院级领导中中医药专业技术人
员的比例≥60%。
每低于标准10个百分点，扣1分。
3 人力资源部2.1.7医院院领导和医务、护理、药
剂、教学、科研部门的主要负责人经
过省级以上中医药政策、中医药知识
和管理知识的系统培训。科主任经过
中医药政策和管理知识的系统培训。
查阅上年度人事档案及相
关证明材料。现场访谈相关
人员对中医药政策、规章制
度等的了解程度。
每1人不符合要求，扣1分，部分符合，
酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
6 人力资源部
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。查阅上年度人事档案及相
关证明材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
4 人力资源部
2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。每低于标准1个百分点，扣1分。
5
人力资源部
医教部（教学）
2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备高级中医专业
技术职务任职资格、从事相关专业工作10
年以上的中医类别执业医师或经过西学中
培训的临床类别执业医师，不符合要求，
每个科室扣1分；科主任不符合要求，每
个科室扣1分。
4
人力资源部
医教部（教学）
2.2制定中医药人员队伍建设
规划和计划，并认真组织实施。（15分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划
或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1
项措施的落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中
无相关内容，不得分；措施未落实，扣2
分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1
分）。
3
人力资源部
战略管理部
2.2.2医院年度工作计划中有优化中
医药人员结构、加强中医药人才队伍
建设的具体措施，并落实。
查阅上年度工作计划，并抽
查1项措施的落实情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；措
施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分
（最少每项扣1分）。
5 医院办公室
2.2.3医院有重点专科（学科）带头
人及继承人选拔与激励机制，并组织
实施。
查阅相关资料，并访谈相关
人员。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，
扣2分。 3 医教部
2.2.4开展师承教育，制定师承教育
计划和具体措施。
查阅评审前3年相关资料，
并抽查2项具体措施的落
实情况。
未制定师承教育计划和具体措施，不得分；
措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣
分（最少每项扣1分）。
4 医教部（教学）
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）2.
3.1根据《中医医院（含中西医结
合医院、民族医医院）中医类别医师
定期考核内容》要求，开展以中医药
知识与技能为主的医师定期考核工
作。
查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以
中医内容为主，扣4分。
6 医教部
2.3.2开展中医住院医师规范化培
训。
查阅评审前3年相关资料，
并抽查3名医师的培训档
案。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培
训，每人扣2分。
4 医教部
2.3.3开展中医药专业技术人员“三
基”培训。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培
训，每人扣2分。 5
医教部
护理部
药学部
2.3.4中医药专业技术人员参加中医
药继续教育并获得规定学分的比例
达到100%。
查阅上年度相关资料。每低于标准5个百分点，扣1分。
4 医教部（教学）
2.3.5根据《关于进一步加强中医医
院非中医类别医师系统培训中医药
知识和技能工作的通知》的要求，开
展非中医类别执业医师中医药基本
知识与技能培训并考核。
查阅相关资料，现场考核临
床科室非中医类别执业医
师5人。
未开展培训，不得分；未考核，扣4分；
现场考核不符合要求，每人扣2分，部分
符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6 医教部（教学）
2.3.6建立中医药专业技术人员技术
档案，考评记录完整。
抽查3名中医药专业技术
人员的个人技术考评档案。
未建立个人技术考评档案或考评无中医药
内容，每人扣2分。
5
人力资源部
医教部
护理部
药学部
第二章临床科室建设（160分）
说明：
1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设臵了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对3.1.2科室名称检查时，科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。
2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。
3.对3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）和急诊科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
4.对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，由专家在临床科室中随机抽取2个科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病
历中随机抽查。
5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
6.对3.7，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方
剂情况时，如抽查的科室为国家中医药管理局已印发建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
7.中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设
备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。依据《三级中医医院医疗设备配臵标准》中“中医诊疗设备分类目录”大类进行检查（国中医药医政发…2012?4号）。
8.中医诊疗技术项目是指《中医医疗技术分类目录》中所列的中医医疗技术项目。
9.对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室实地考查。
10.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
11.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例
远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
第三章临床科室建设（160分）
评价指标评价方法评分细则分值责任科室
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设臵临床科室，科室命名规范。（20分）3.１.1临床科室≥14个（内科、外科、妇（产）
科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、
眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊
科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学医
学检验中心、医学影像科、手术室、病理科、输
血科、营养科和相应的临床功能检查室)。
查阅相关资料，并实地
考查。
每少1个科室，不得分。
7 医教部
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有
神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中
心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、
泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为
外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
实地考查。医院名称不规范，不得分；科室
名称不规范，每1科室扣4分。
10 医教部
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。
3
营销与客户关
系部
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关
要求。
实地考查。门诊、病房、急诊设臵与设施不
符合要求，每个区域扣2分，部
分符合，酌情扣分（每个区域最
少扣0.5分）。
5
门诊部
住院部
急诊科3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术
带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室
建设与管理的需要。
查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣1分。
3 人力资源部
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地
考查。开展中医特色服务项目的数量未
达到要求，每少1项，扣0.5分。
4
医教部
护理部
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档
病历。
查房记录中无上级医师辨证分析
与治疗法则、处方、用药要点讲
解记录，每份病历扣0.5分；对
下级医师的诊疗缺陷未及时纠
正，每份病历扣0.5分。
5 医教部
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例
讨论中无中医内容，每例扣1分。
5 医教部
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场
访谈住院医师、主治医
师、副主任以上医师各
1人。未按要求开展继续教育，每人扣1
分。
3 医教部（教学）
3.3在国家中医药管理局印
发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病
种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的
诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特
色，诊疗方案基本要素齐全。
查阅3个病种诊疗方
案及其他相关资料。
未制定中医诊疗方案，不得分；
每少1个病种诊疗方案，扣2分；
诊疗方案基本要素（中西医病名、
诊断、治疗、难点分析、疗效评
价等）不全，每少1个要素，每
个病种扣0.5分；未在国家中医
药管理局印发的诊疗方案基础上
体现本科临床实际和特色，每个
病种扣0.5分。
4 医教部
3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类
别执业医师（含科室负
责人1名），每人访谈
1个优势病种，共访谈
3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种
诊疗方案，扣2分；其他医师未
掌握，每人扣1分，掌握不全面，
酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
4 医教部
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档
病历（原则上每个病种
1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历
扣2分，部分执行，酌情扣分（每
份病历最少扣0.5分）。
4 医教部
3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关
资料。
未对中医优势病种的疗效与特色
进行定期分析、总结和评估，每
个病种扣1分，总结、分析、评
估不到位，酌情扣分（每个病种
最少扣0.5分）；未对诊疗方案
进行优化，每个病种扣1分，优
化不符合要求，酌情扣分（每个
病种最少扣0.5分）。
4 医教部
3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查
10份手术病历（应包
含3个常见病种）。
未制定围手术期中医诊疗方案，
不得分；每少1个病种诊疗方案，
扣2分；每少1个常见病种手术
病历，扣1分；手术病例未正确
配合使用中医药治疗，每份病历
扣0.5分
4 医教部
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）3.
4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路
径，并制定实施方案。
查阅1个病种的相关
资料。
未制定本科室常见病及中医优势
病种中医临床路径实施方案，不
得分。
3 医教部
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临
床路径。
现场访谈3名中医类
别执业医师（含科室负
责人1名）。
科室负责人未掌握本科常见病及
中医优势病种临床路径，扣3分；
其他医师未掌握，每人扣2分，
掌握不全面，酌情扣分（每人最
少扣0.5分）。
7 医教部
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档
病历。
无临床路径表单，每份病历扣0.5
分；未执行临床路径或诊疗方案，
3 医教部
每份病历扣0.5分。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检
查分析，不得分；未提出改进措
施，扣1分。
2 医教部
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档
病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5
分。
4 医教部3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5
分。
5 医教部3.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5
分。
5 医教部3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方
格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合
要求，每份病历扣0.5分。
3 药学部3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式
及书写规范》要求。
抽查近1年20张门诊
饮片处方。
处方格式及书写不符合要求，每
张处方扣0.2分。
3 药学部3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规
范（试行）》。
实地考查，并抽查3
份住院电子病历。
未实施中医电子病历，不得分；
电子病历系统不符合要求，酌情
扣分（最少扣1分，最多扣3分）；
无电子病历管理部门，扣2分；
未配备专职人员扣2分；电子病
历内容不符合要求，每份病历扣1
分。
5
信息中心
医教部
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档
病历。
使用中成药无记录、未辨证或辨
证不正确，每份病历扣0.5分。
4 药学部3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近1年20张中成
药处方。
无病名诊断、证候诊断，用药不
合理（不合理配伍，不符合联合
用药原则），每张处方扣0.2分。
4 药学部3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣0.1 2 药学部
分。
3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）现场考核3名中医类
别执业医师（科室负责
人或学科带头人、主治
医师、住院医师各1
名）。
科室负责人或学科带头人未掌握
诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、
方剂，每项扣3分；其他医师未
掌握，每人每项扣2分。
9 医教部
3.8按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（8分）查阅设备清单，并抽查
3种设备使用情况（分
属于3个科室，每个科
室抽1种）。中医诊疗设备配臵未达12类，每
少一类，扣2分；未达35种，每
少一种，扣1分；设备未使用，
每种扣2分。
8 医学工程部
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（13分）3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。查阅本年度中医医疗
技术项目清单。
每少1项，扣0.5分。
2 医教部★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门
诊总人次的比例≥10%。
查阅上年度医院针灸
科、推拿科、康复科等
以非药物中医技术治
疗为主的科室的门诊
人次。
每低于标准1个百分点，扣0.5
分。
4 医教部
3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设
病房的临床科室总数的70%，门诊设立中医综合
治疗区。
实地考查，并抽查3
个病区。
病区未设立中医综合治疗室，扣3
分；门诊未设立中医综合治疗区，
扣2分。
4
住院部
门诊部3.9.4至少选择一个病种开展“一体化”服务（整
合性中医药服务）试点，为病人提供全面、全程、
全方位的服务。
实地考查。未开展试点，不得分。
3 医教部
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。查阅上年度医疗机构
中药制剂入出库单和
医疗机构制剂注册许
可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；
制剂每少1种，扣1分；有制剂
但未生产，每种扣0.5分（最多
扣3分）。
5 药学部
处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医
院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊
处方总数的比例≥30%。
查阅上年度的统计资
料，并抽查核实。
每低于标准1个百分点，每个指
标扣1分。7 药学部
3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥
50%。
每低于标准1个百分点，扣0.5
分。
3 药学部
第四章重点专科建设(105分)
说明：
1.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下
顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。
2.除评价指标4.1.1之外，对每家医院的2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。
3.对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人
进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。
4.辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。
5.具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
6.中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。
7.区域外患者是指户籍或常住地不在本省市的患者。
第四章重点专科建设(105分)（医教部与各重点专科所在科室）
评价指标评价方法评分细则分值责任科室
4.1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（27分）4.1.1省级以上中医重点专科（专病）≥3个，
至少有1个国家级中医重点专科。
查阅相关资料，实地考
查。
不达标，不得分。
4 医教部4.1.2专科床位数（不含加床）≥30张。专科床位数＜30张，每低10%，扣1分。 3 医教部4.1.3按照《中医医院医疗设备配臵标准》要
求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作
需要。
未按照《中医医院医疗设备配臵标准》
配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备
不能满足临床工作需要，扣2分。
3 医学工程部
4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥
70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任
职。
查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例，
每低于标准5个百分点，扣1分；学术
带头人不符合要求，扣1分。
4
人力资源部
科研与知识产
权部
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中
医辨证论治准确率达到100%。
查阅10份病房运行病
历或10份门诊病历。
辨证论治不准确，每份扣2分。
5 医教部4.1.6中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治
疗率≥70%。
查阅上年度统计资料。中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中
医治疗率＜70%，每个病种扣1分。
2 医教部4.1.7采取措施，转化科研成果，在临床诊疗
中应用，提高中医临床疗效。
查阅评审前3年相关资
料。
无以提高临床疗效为目标的科研成果转
化，不得分。
2
科研与知识产
权部
4.1.8专科服务量在相应级别中医同专业科室
中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
查阅评审前3年统计资
料。
门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数
未逐年增加，扣1分。
2 医教部4.1.9区域外住院患者比例≥30％。查阅上年度统计资料。比例＜30％，不得分。 2 医教部
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专
科建设发展规划内容不完整，酌情扣分
（最少扣0.5分）。
2 医教部
4.2.2制定年度重点专科工作计划。查阅评审前3年相关资
料。
未制定年度工作计划，每少一年扣1分，
工作计划内容不完整或与发展规划不相
符，酌情扣分（最少扣0.5分）。
2 医教部
药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（13分）4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高
中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作
计划中）。
查阅评审前3年相关资
料，并抽查2项措施的
落实情况。
未制定具体措施，不得分；措施未落实，
每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最
少扣0.5分）。
3 医教部
4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特
色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病
种前列。
查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势
病种达不到收治病种前列，每个病种扣
1分；确定的病种中医药特色优势不明
显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种
最少扣0.5分，最多扣1分）。
3 医教部
4.2.5研究课题注重解决优势病种中医治疗难
点。
查阅相关资料。研究课题未注重解决优势病种中医治疗
难点，每个病种扣1分。
3 医教部
4.3．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（27分）★4.3.1研究制定本专科优势病种和常见病种
中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的
诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突
出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本
要素齐全。
查阅3个病种诊疗方案
及其它相关资料。
未制定中医诊疗方案，不得分；低于3
个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3
分；中医诊疗方案未反映本专科特色，
每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣
分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方
案基本要素（中西医病名、诊断、中医
药综合治疗方法、难点分析、疗效评价
等）不全，每少1个要素，每个病种扣
0.5分。
6 医教部
4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别
执业医师（含科室负责
人1名），每人访谈1
个优势病种，共访谈3
个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方
案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣
2分；掌握不全面，每人扣1分。 5 医教部
★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历（原
则上每个病种1份）。
未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部
分执行，每份病历扣1分。
6 医教部
4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资
料。
未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效
进行评价，每个病种扣2分；未定期评
价，每个病种扣1分；分析、总结、评
价不到位，每个病历扣0.5分；中医疗
效评价不客观，每个病种扣0.5分。
5 医教部
4.3.5分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。未开展难点分析工作，每个病种扣2分；
难点分析不符合要求，每个病种扣1分；
未提出解决难点的思路和措施，每个病
种扣1分；思路和措施不符合要求，每
个病种扣0.5分。
5 医教部
4.4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（12分）4.4.1实施中医临床路径，并制定实施方案。查阅1个病种的相关资
料。
未制定本科室中医临床路径实施方案，
不得分。
2 医教部4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别
执业医师（含科室负责
人1名）。
科室负责人未掌握本科常见病中医临床
路径，扣3分；其他医师未掌握，每人
扣2分；掌握不全面，每人扣1分。
5 医教部
4.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份执行路径病
历。
未执行临床路径和诊疗方案，每份病历
扣1.5分；无临床路径表单，每份病历
扣1分。
3 医教部
4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，
不断完善和改进路径实施方案。
查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分
析，不得分；未提出改进措施，扣1分。
2 医教部
4.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（10分）4.
5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，
有明确的名老中医学术继承人。
查阅评审前3年相关资
料，并现场考核学术继
承人。
未开展名老中医学术经验继承工作，不
得分；无工作计划和措施，扣1分；学
术继承人不明确，扣1分。
2 医教部（教学）
4.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术
经验，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；
未能提供原始跟师记录、论文等相关学
术继承工作材料，扣2分。
3 医教部（教学）
4.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代
表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性的名老中
医的学术思想及实践经验应用证据者，
扣1分；未在病历中体现，每份扣0.5
分。
2 医教部（教学）
4.5.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。查阅相关资料。未开展挖掘、整理工作，不得分；未将
其中有效的中医诊疗方法应用于临床，
扣1分。
2 医教部
4.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。查阅相关资料。未开展收集与整理工作，不得分。
1 医教部
4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分）4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规
范，并在临床应用。
查阅相关资料，现场访
谈与考核2名医师。
专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；
操作规范不具体，每项扣0.5分；未在
临床应用，每项扣1分。
3 医教部
4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣2分。 4 医教部4.6.3临床应用的专科中药制剂品种≥3种。查阅相关资料。少于3个品种，每少一种，扣1分。 3 药学部4.6.4制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣0.5分。 1 药学部
4.7建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。（5分）4.7.1建立重点专科研究室，并有负责人与相
应专兼职研究队伍。
查阅相关资料，并现场
考查。
无研究室，不得分；负责人不明确，扣
1分；无专兼职研究队伍，扣1分。
2 医教部4.7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开
展以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗
效为核心的文献整理与临床研究工作。
无规划与年度计划，不得分；未开展相
关文献整理与临床研究工作，扣1分。 2 医教部
4.7.3有以解决优势病种难点问题和提高中医
临床疗效为核心的2－3个稳定的研究方向，不
断深化临床研究。
研究方向与难点问题和提高中医临床疗
效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不
稳定，扣0.5分。
1 医教部
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
二级中医医院评审标准（2013年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药
附件： 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心标准全部达到要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．750分≤总分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心标准全部达到要求。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 — 2 —
三级医院评审细则各科室任务详细分解（收藏）三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审 和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准，新评价体系对采用的是追踪方法，不同于以往的专家打分。如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节，整体便回到了零。这一项是有和无的关系，那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢？ （院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
流程图条款 1、 1.2.4.1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2、 1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 3、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 4、 1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 5、 1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6、 1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 7、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 8、 2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 9、 2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 10、 2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 11、 2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 12、 2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 13、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 14、 2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 15、 2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 16、 2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 17、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 18、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 19、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
附件1：河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则（试行）备注（否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因）现场查验床位与申报床位数是否一致。一、床位设置（1项否决★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院二级医院床位≥80张，三级医院床位≥项，0分）≥300张。300张，低于标准单项否决。★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿2.必设临床科室须独立设置。50科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。二、科室设置（2项否决★3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）项，90分）、检验科、放射科。现场查看医技科室设置、人员情况。医三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中技科室设置不全或不能满足临床需要心）、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规的，单项否决。定和要求。4.名称规范。按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。范的通知》命名
科室名称。实地核查病房手术间数。不符要求不得 5.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间。20分。第 1 页 ★1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。和职工人数。统计中医药人员比例，达★三级医院：每床至少配备 1.0卫生技术人员。中医执业不到要求的，单项否决。医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册，任命文件。医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。三、人员配备（5项否决项，100分）查阅人员花名册，统计护士人数。★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医20根据实际配置，每少2人扣1分。医院不低于30%。★5.二级医院至少1名中药师。查阅人员资质。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。达不到要求，单项否决。★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。应配备至少 1 名临床营养师。达不到要求，单项否决。第 2 页
大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考） 1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督 查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结 分析、调整反馈。 1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。 3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识 别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混 药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全 院统一“警示标识”。 3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与 使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、 4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进 等资料和会议记录 4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评
估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。 4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条 件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督 反馈，实施分级管理。 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记 录，有监督反馈，实施分级管理。 4.6. 5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关 人员进行培训。 4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良 反应监测报告制度。 4.14.1.1 药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每 年不少于4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计 划和年度工作总结，能体现持续改进。 4.14.1.2 药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准” 的要 求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 4.14.1.3 药剂科人员岗位设置和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医 院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院 卫生专业技术人员总数的8% ，具有本科药学专业学历的不低于 10% 。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准” 要求。 4.14.2.1 有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目 录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、
硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）
2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
二级甲等综合医院评审标准任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中
心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 2
三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，2012年5月28日，国家中医药管理局办公室以国中医药办医政发〔2012〕29号印发《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》。该《实施细则》分中医药服务功能（650分）、综合服务功能（350分）2部分。 目录 国家中医药管理局办公室通知 三级中医医院评审标准实施细则 第一部分中医药服务功能（650分） 第二部分综合服务功能（350分） 国家中医药管理局办公室通知 国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准实施细则的通知 国中医药办医政发〔2012〕29号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局： 为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，保证公开、公平、公正地开展中医医院评审工作，我局组织专家制定了三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准（2012年版）。为正确解读评审标准，我局组织制定了《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称《细则（2012年版）》）。现予印发，请认真贯彻落实。 《细则（2012年版）》是三级中医医院评审标准的配套文件，是各地开展三级中医医院等级评审工作的主要依据，也是中医医院加强自我监管的重要参考工具。地方各级中医药管理部门要严格按照《细则（2012年版）》要求开展中医医院评审工作，不得对《细则（2012年版）》自行调整。《细则（2012年版）》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。 附件：1．三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（略） 2．三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版） [1] （略）3．三级民族医医院评审标准实施细则（年版）2012国家中医药管理局办公室 二○一二年五月二十八日 三级中医医院评审标准实施细则 三级中医医院评审标准实施细则（2012年版） 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分． 中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
附件1 三级中医医院评审标准（2012年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培
训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、
郴州市第四人民医院 三级综合医院评审标准（卫生部2011年版） 各 科 室 任 务 分 解
目录 1.院办篇 (1) 2.纪检监察篇 (4) 3.党办篇 (4) 4.人事科篇 (5) 5.医务科篇 (6) 6.护理部篇 (12) 7.质控科篇 (16) 8.院感科篇 (17) 9.发展科篇 (19) 10.医保科篇 (19) 11.信息科篇 (20) 12.总务科篇 (28) 13.保卫科篇 (29) 14.财务科篇 (30) 15.核算室篇 (33) 16.药械科篇 (33) 17.检验科篇 (35) 18.病理科篇 (37) 19.放射科篇 (38) 20.介入中心篇 (39) 21.急诊科篇 (39) 22.感染科篇 (40) 23.供应室篇 (41) 24.血透室篇 (41) 25.儿科篇 (42) 26.手术室篇 (42) 27.麻醉科篇 (43) 28.高压氧室篇 (44) 29.电子胃肠镜室篇 (45) 30.各临床科室篇 (45) 31.各临床医技科室篇 (48) 2
（院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。 四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部） 第二章医院服务 一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台 二、门诊流程管理（责任部门：门诊部） 3
三级中医医院评审标准 （初稿） 目录 第一章基本要求 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 三、应急管理 四、临床教学 五、科研及科技成果 第二章中医药文化及医院服务 一、中医药文化建设 二、医院服务 第三章患者安全 一、严格查对制度及正确执行医嘱 二、执行手术安全制度和手卫生规范 三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全 四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章人力资源管理 一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度 二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训 三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 第五章医疗质量管理 一、临床科室质量管理
二、重点专科质量管理 三、医技科室质量管理 四、其他科室质量管理 五、医疗技术管理 六、医疗质量管理组织与制度 第六章药事管理 一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》 三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片 四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》 五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作 六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 第七章中医护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量与安全管理 四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章中医预防保健服务 一、积极发展中医预防保健服务 二、合理设置和建设中医预防保健服务平台 三、规范提供中医预防保健服务 第九章医院管理 一、依法执业 二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向 三、医院信息化建设
三级综合医院评审标准细则 （2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。 一、本标准适用范围 《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”，
共29条。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布