附件1：河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则（试行）备注（否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因）现场查验床位与申报床位数是否一致。一、床位设置（1项否决★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院二级医院床位≥80张，三级医院床位≥项，0分）≥300张。300张，低于标准单项否决。★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿2.必设临床科室须独立设置。50科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。二、科室设置（2项否决★3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）项，90分）、检验科、放射科。现场查看医技科室设置、人员情况。医三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中技科室设置不全或不能满足临床需要心）、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规的，单项否决。定和要求。4.名称规范。按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。范的通知》命名
科室名称。实地核查病房手术间数。不符要求不得 5.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间。20分。第 1 页
★1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。和职工人数。统计中医药人员比例，达★三级医院：每床至少配备 1.0卫生技术人员。中医执业不到要求的，单项否决。医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册，任命文件。医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。三、人员配备（5项否决项，100分）查阅人员花名册，统计护士人数。★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医20根据实际配置，每少2人扣1分。医院不低于30%。★5.二级医院至少1名中药师。查阅人员资质。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。达不到要求，单项否决。★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。应配备至少 1 名临床营养师。达不到要求，单项否决。第 2 页
查看科室学科带头人专业资质。每个必7.科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配设科室无副高职称以上医师扣5分。核查20置数量与科室床位数相适应。科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。核验8.使用与申请科目相适应的卫生技术人员从事诊疗活动20临床科室医师名录。每发现一人违规。开展住院治疗的科室，相应专业执业医师不少于3名。扣5分。每少1人，扣2分。三、人员配备（5项否决项，100分）检查相关人员资质及证书9.有特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，20每发现一人不符合规定扣5分如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。
10.业务管理体系健全。专职管理人员数量配备按照开放检查医院任命文件，抽查专业岗位工作床位比例配备，医疗、护理分别不少1.5%配备。感染控20开展资料及日常工作记录。1项不合格制人员按照不低于0.8%配备。按照床位设置不足1人的，的，扣10分按照1人安排。★1.基本设备：二级医院心电图机、自动洗胃机、给氧装置、呼吸机、麻醉机、电针仪、手术器械、手术床、酸度计、分析天平、钾钠分析仪、培养箱、电冰箱、干燥箱、分光光度计、X光机、纤维胃镜、结肠镜、妇科检查台、蒸馏水器、高压灭菌设备、中药煎药设备、电动吸引器、显微镜、心脏除颤仪、离心机、各类针具、B现场查看设备，抽查设备清单、购置票超、无影灯、骨科牵引床、尿分析仪、紫外线杀菌灯、四、设备配置（3项否决据或设备卡片、设备档案等。使用先进洗衣机。★三级医院：除上述设
备外还应有电动呼吸机项，40分）设备应包含基本功能。、多功能抢救床、心电监护仪、无影灯、麻醉监护仪、基本设备（功能）残缺，单项否决。荧光显微镜、气血分析仪、自动生化分析仪、酶标仪、超净工作台、肺功能仪、移动式X光机、膀胱镜、电检眼镜、裂隙灯、直接喉镜、动态心电图机、石蜡切片机、冷冻切片机、药品柜、人流吸引器、万能手术床、纤维结肠镜、乙状结肠镜、针麻仪、鼻咽镜、血球计数仪、多普勒成像仪、牙科综合治疗台、恒温箱第 3 页
查看大型医用设备配置规划文件。每缺 2.大型医用设备手续完备（仅限公立医院）。20一证扣10分。现场查看。缺少或不符合要求不得分。3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。10★4.病房每床单元设施符合二、三级医院标准。每床配备：被子1.2条，褥子1.2条，被套1.2条，被套2现场查看。按照实际开放床位核算，现四、设备配置（3项否决条，枕头2个，床头柜1个，床头信号灯1个，床垫1.1场抽查，1项不符合要求单项否决。项，40分）条，床单2条，枕套4个，病员服2套。现场查看网络直报相关建设情况。不具★5.能够开展传染病网络直报工作。备单项否决。查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信6.具备良好的信息化管理系统。10息化系统。每开展一项加2分。1.医院制定有鼓励和强制使用中医药应用的政策、标准查询医院文件，抽查临床科室、对医护和奖惩制度。对临床科室、护理开展中医药诊疗、护理20人员进行访谈。未制定实施的，不得分应有明确数量和质量规定。2.
各中医科室制定有中医药诊疗常规，中医治疗技术应抽查2-3个中医临床科室，每少1种，扣520用规范分。五、中医特色发挥保障（1项否决项，70分）★3.中医药饮片数量满足临床需求，二级医院不少350抽查中药房中药饮片配备，不符合要种，三级医院不少于450种。求，单项否决。抽查10名中医师进行中医药基础知识和4.中医医师具备基本的中医药诊疗基础知识和专业知识30三基三严知识考核，1名不合格扣3分。第 4 页
1.建立有医院和科室质量管理责任体系，院长为医疗质抽查医院制定的质量管理文件和各科室量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理15管理职责文件，医院没有质量管理文件和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位不得分，科室一个合格扣5分。职责。查医疗质量与安全管理委员会组织文
2.建立有质量管理组织，为医院决策提供支持。10件，无文件不得分。
3. 医务科、护理部（三级医院含质控科、医院感染管理科、门诊办公室）等职能部门建立有医疗质量管理与安10查阅医院文件，缺一项扣2分。全管理和持续改进方案，有具体的工作职能和工作程序六、医疗质查医院开诊前医务人员“三基”培训计（一）量和安全管
4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实划和落实情况。医疗质量管15理（3项否诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。有计划无落实记录不得分；每项不规范理组织体系决项，200扣2分。分）
5.制定有医疗质量和安全管理核心制度，建立有实行医抽查制度建档情况和人员培训情况，未20疗质量责任追究制。对医院卫生技术
人员实施全员培训建档不得分，无培训不得分。6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实国家中医药抽查病案质量管理委员会成立、医疗文管理局《中医医院病历书写基本规范》、《中医医院电20书检查、奖惩制度。子病历基本规范》规定。每一项缺陷扣5分。7.建立有医疗纠纷、医疗争议和重大医疗事故处理机构，建立有处理机制和流程，能够及时响应并启动应急检查成立机构的文件、流程图和工作制20机制，机构内分工责任明确，依法处理医疗纠纷和医疗度。1项不合格扣5分。争议。第 5 页
★1.开展门诊治疗的临床科室符合科室设置规范，诊疗一项不符合，申请的该诊疗科目不予登场地、设备、人员资质、规章制度、诊疗常规、急诊急记。救处置符合要求，能够开展该科目基本诊疗项目。★2.开展住院治疗的临床科室，住院开放床位、医师配一项不符合，申请的该诊疗科目仅登记备、护士配备、管理制度、场地符合医院基本标准，满门诊诊疗科目。足临床业务需要。3.按照原卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）查阅手术资格准入、分级管理、重大手六、医疗质》与临床流程要求，手术科室制定有手术医师资格分级15术报告审批制度；无手术分级管理方案量和安全管（二）授权管理、重大手术报告审批制度。扣3分，重大手术甚至制度扣5分。理（3项否临床科室配决项，200备分查验制度制定情况，每少1项扣2分。4.加强围手术期质量控制，建立有术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观10察及并发症的预防与处理、医患沟通制度。每发现一处缺陷扣
1分。5.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条查验特殊药品管理场地、设备，确认责例》等要求，建立特殊药品管理场地并建立有管理制15任人和管理制度文件。度，责任到人。★6.医疗文书（门诊病历、住院病历、处方、检查申请抽查医院的医疗文书。1份不合格单项否单等）符合中医医疗机构相关规定。决。第 6 页
现场查看，独立设置，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方 1.落实国家中医药管理局《中医医院急诊科建设与管理便车辆出入；科室设置齐全，流程合指南》，急诊科独立设置，急诊科配置固定急诊医护人20理；急诊医师、护士相对固定，配置合员与在岗人员数比例≥75%，床位≥4张，设备设施完理。备，满足急诊工作需要。每发现一处缺陷扣1分六、医疗质量和安全管查验人员配备、人员资质（三）急诊 2.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急理（3项否急救能力诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作10决项，200由主治医师以上（含主治医师）主持或指导实施分每发现一处缺陷扣1分随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、3.急救设备处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正抢救物品是否齐备、处于应急状态。确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。20抢救设备完好率100％。每发现一处缺陷扣1分。1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免查看相关资料，若有委托，查验相关服疫学和临床微生物学检验等，项目数≥200项。暂不能独20
务合同，提供检验项目目录，开展基本立开展的病理科、输血科相关检验项目可委托合格实验常规检验每减少5％扣1分。室或医疗机构实施，由其提供服务。七、医技管（一）理（0项否临床实验室查看规章制度和标准及执行情况 2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制决项，150管理10度和标准。分）每项不规范扣1分。查看相关SOP文件及维护记录3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作5、维护规程。每项不规范扣1分。现场查看 4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审5每项不规范扣1分。批许可。第 7 页
现场抽查5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统20一质控，保证质量。做不到不得分6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条现场查看布局和流程，安全操作及废弃例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关物标本管理不达标不得分，相关制度不5生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜等）健全、无生物安全标志、设备和无职业（一）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行暴露处置预案每缺一项扣1分临床实验室医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避管理免了职业暴露。现场查看急诊检验记录7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服7务不能提供24小时急诊检验服务不得分
七、医技管查看制度及报告记录8.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与理（0项否5流程，报告记录及时、规范、完整。决项，150每项不规范扣1分。分）9.建有HIV筛查实验室并通过验收8未建不得分1.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工作需要。5现场查看，每一项扣缺陷1分。输血科布局、流程合理，独立设置，有配血室、实验室（二）、储血室等功能区,业务用房面积≥80㎡。临床输血管理（三级医现场查看院和开展手 2.建立有输血科血液管理规范，各项管理制度到位，演5术治疗的二练符合要求。不符合要求不得分级医院要求）查看组织文件、制度 3.成立生物安全小组，建立相关制度并组织实施5不符合要求不得分第 8 页
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例现场查验《大型医用设备配置许可证》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，10》，《放射诊疗许可证》和《辐射安全依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许许可证》等证件等。可证》（仅限公立医院）等。现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训资质和影像设备，查验是
2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务5否具备24小时规范急诊检查服务，每一要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。项不合格扣1分。（三）现场查看是否建立有质控有关资料，每
3.建立医学影像质控体系，影像学检查合理，执行技术医学影像管5一项不合格扣1分。操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。理现场查看医学影
像质量管理、相关制 4.保证医学影像资料质量，确保诊断报告及时、规范、度，实施模拟诊断、随访，进行现场评准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制5估，每一项不合格扣1分。度。
七、医技管 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，现场模拟诊疗，并进行查看评估。每一理（3项否防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查3项不合格扣1分。决项，150过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施。分）现场查看患者检查流程，现场模拟并进 6.B超室管理规范，服务到位。5行评估。每一项不合格扣1分。1.病理科布局、人员结构、工作流程合理，设备、设现场查看。每一项不合格扣1分。5施，病理科建设和管理符合要求。2.建立并执行病理质量管理制度，能够定期开展质量评查验相关制度、规范，质控文书建立情（四）价，持续改进和提高病理质量，落实了各项管理制度及3况。每一项不合格扣1分。病理科管理病理科技术工作规范。（二级医院不作要求，3.严格审核制度，病理报告及时、准确、规范，提高冰查验相关制度，并进行模拟诊断，实施3如无可按60%冻切片与石蜡切片的诊断符合率。评估。每一项不合格扣1分。得分）4.病理切片、蜡块保存符合规定，管理规范。现场查看。每一项不合格扣1分。35.环境保护及人员防护符合要求现场查看。每一项不合格扣1分。3第 9 页1.医院有完善的药事管理组织机构和管理制度。医院药查阅医院文件、资料，符合要求得本项品采购、保存、使用、退回、销毁，特殊药品管理等有25相应分值。每一项不符合扣3分，无组织相应的
管理制度。机构不得分。2.药房（西药房、中药房）、煎药室、炮制室应独立设置，位置、布局符合国家规范要求。其中中药房和煎药房布局、设备配备应符合卫生部、国家中医药管理局印20现场查看测算。1项不符合不得分。发的《医院中药房建设标准》和《医院煎药室建设标准》八、药事管理（1项否决项，80分）3.药学人员数量、结构与医院级别和床位规模相匹配，查阅人员数量和资质，按照数量、结构符合国家规范要求。中药人员符合《医院中药房建设标20、职称要求，每少1人扣5分准》要求。★4.中药饮片调剂室的面积三级医院不低于100平方米，二级医院不低于80平方米；中成药调剂室的面积三级医不合格，单项否决。院不低于60平方米，二级医院不低于40平方米。查阅工作制度和建档文书，1项不合格不得分。5.有药物安全性检测管理制度，按照规定报告药品不良15反应查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值第 10 页
1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要3每一项不符合扣1分，无不得分。求。查阅医院文件、资料，符合要求得本项
2.医院感染管理委员会建立会议制度，研究医院感染控相应分值3（一）制工作。医院感染每一项不符合扣1分，无不得分。管理组织建查阅医院文件、资料，符合要求得本项设
3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染3相应分值管理组织体系和医院感染管理责任制。每一项不符合扣1分，无不得分。查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值
4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院
长）直接领导的医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位2明确每一项不符合扣1分，无不得分。九、医院感核查专业岗位培训证染管理（1（二）医院感染管理专职人员应持有省级以上中医药管理部门5项否决项，专职人员继颁发的医院感染管理专业岗位培训合格证。无专职人员或专职人员无证书不得分共100分）续教育 1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结查看各项规章制度和年度工作计划，每合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各5（三）一项不符合扣1分，无不得分。项规章制度。规章制度及工作计划查看各项规章制度和年度工作计划，每2.医院感染管理科有年度工作计划。3一项不符合要求扣1分，无不得分。查医院感染管理科参与消毒药械、一次 1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医（四）性使用医疗器械、器具、物品等管理活疗器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器消毒药械、5动的相关记录，未参与管理不得分，每械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生一次性使用一项不符合要求扣1分。许可证、经营许可证。医疗器械、器具、物品查医院感染管理科参与消毒药械、一次等的管理 2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等性使用医疗器械、器具、物品等管理活3应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。第 11 页1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流5现场查看，每一处不
符合要求扣1分。（五）动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。执行手卫生规范现场提问医务人员手卫生知识知晓情2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生5率≥95%。指征时一人未按要求实施手卫生扣2分。依据原卫生部《外科手术部位感染预防（六）与控制技术指南（试行）》（卫办医政制定有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、主要部位院发〔2010〕187号）等文件要求检查血管、引流管等主要部位医院感染预防控制的相关制度10感控制与措施。制度不健全每一项扣3分。无培训计划扣1分，未开展培训扣2分；（七）有预防多重耐药菌感染制度，进行措施培训，进行抽查查阅管理文件，每处缺陷扣1分；多重耐药菌检验、制定培训计划并落实。制定有多部门（临床科室九、医院感医院感染控、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理10现场查看防控措施每项落实不到位扣1分染管理（1制部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体项否决项，落实方案。未规范建立多重耐药菌多部门合作机制共100分）扣3分；方案落实不到位扣4分。1.手术室（4分），人流手术室（4分），产房（4分），重症医学科（4分）（三级医院和已开展重症医学的二级按照《医院感染管理办法》现场考查，28医院），口腔科（4分），感染性疾病科（4分），针灸每处不规范扣2分。科（4分）★2.消毒供应中心建设符合国家和省局规范要求，经过（八）省中医管理局或省辖市卫生局（中医药管理局）验收合查验消毒供应室合格证或文件，代消协重点部门格。
（不开展有创性治疗的二级医院可与有资质的医院议。不合格单项否决建设与管理签订协议代消）现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废 3.严格执行国务院《医疗废物管理规定》和卫生部《医物管理情况，查看医疗废物收集、交接疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，有健全的10台帐，考核工作人员对医疗废物管理制医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转度、职责及应急预案的知晓情况。每处移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。不规范扣2分。第 12 页
查图纸或固定资产帐。计算范围包括医★1.二级医院每床建筑面积≧35平方米。、教、研、防、后勤用房。三级医院每床建筑面积≧45平方米。不符合要求单项否决此标准只限于普通病房。计算公式：净★2.病房每床净使用面积≧5平方米。使用面积＝建筑面积×75%。不符合要求单项否决十、医院建筑管理（3项否决项，共50分）查图纸或固定资产帐★3.日平均每诊人次占门诊建筑面积≧3平方米。不符合要求单项否决 4.有必要的消防措施，并经主管部门验收15未通过消防验收不得分5.医院基本建设符合《中医医院建设标准》要求20现场查看，每处不规范扣2分。查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造 6.有方便病人就诊需要的停车场。5审批文件，每处不规范扣1分。7.医疗用房应满足安全使用要求。10现场查看，每处不规范扣1分。现场查看后勤保障管理组织是否健全，1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后规章制度岗位职责服务流程10勤保障服务能够满足医疗服务流程需要。每处不规范扣
1分。2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需5现场逐项查看，每处不规范扣1分。要，有相关措施并达到相应指标。3.医院供电系统应满足《综合医院建筑设计规范》要十一、后勤保障(0项否决求，锅炉、压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立5现场查看，每处不规范扣1分。项，50分)专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、4.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要车辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道、通风、防寒、降温、给排水等是否符4路平整、通畅、人车分流清晰。为患者提供温馨、舒适合要求；卫生间卫生、无味、防滑及专的就医环境。供行动不便患者使用的设施等每处不规范扣1分。第 13 页
查环保部门设置手续，建立有管理档案5.污水管理和处置符合规定，取得环保部门《排污许可证》。有专（兼）职人员管理，职责履行到位，操作记6录完善，年度环保部门检测达标。每处不规范扣1分。十一、后勤保障(0项否决项，50分)6.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设10现场查看，每处不规范扣1分。施满足要求。7.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合10现场查看，每处不规范扣1分。相关标准。查看有资质单位出具的资产评估报告或财务审计报告。1.注册资金每床位不少于10万元，保证医院正常运营。10十二、财务管理（0项否决不符合要求不得分。项，20分）2.执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规
现场查看，每一项不合理扣2分。10定并公示。1.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和现场查看，基本制度和规范每少一个扣530诊疗护理常规、规范、指南及技术操作规程。分。2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范十三、法制建设（1项单项现场查看了解。每一处不规范扣5分。20和常规否定，共有50分）★3.依法开展宣传，按照《医疗广告管理办法》的规定查阅国家和省局监控的非法医疗广告，发布医疗广告。出现违规发布医疗广告，单项否决。注：评审合格标准为：否决项全部合格，综合得分在850分以上，为本次执业登记评审合格。凡标★表示的条款，为单项否决项，不合格视为本次执业登记评审不合格。不作要求的项目或按照规定可以不开展的项目，得分按照60%计分。第14 页
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
（征求意见稿） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分； 2．第二部分得分≥280分；
3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。 核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
二级中医医院评审标准（2013年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药
附件： 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心标准全部达到要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．750分≤总分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心标准全部达到要求。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 — 2 —
二级中医骨伤医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、二级中医骨伤医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医骨伤医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医骨伤医院、二级乙等中医骨伤医院和不合格中医骨伤医院划分标准如下： （一）二级甲等中医骨伤医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医骨伤医院的要求。 （二）二级乙等中医骨伤医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；
2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医骨伤医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医骨伤医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
附件1：河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则（试行）备注（否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因）现场查验床位与申报床位数是否一致。一、床位设置（1项否决★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院二级医院床位≥80张，三级医院床位≥项，0分）≥300张。300张，低于标准单项否决。★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿2.必设临床科室须独立设置。50科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。二、科室设置（2项否决★3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）项，90分）、检验科、放射科。现场查看医技科室设置、人员情况。医三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中技科室设置不全或不能满足临床需要心）、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规的，单项否决。定和要求。4.名称规范。按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。范的通知》命名
科室名称。实地核查病房手术间数。不符要求不得 5.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间。20分。第 1 页 ★1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。和职工人数。统计中医药人员比例，达★三级医院：每床至少配备 1.0卫生技术人员。中医执业不到要求的，单项否决。医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册，任命文件。医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。三、人员配备（5项否决项，100分）查阅人员花名册，统计护士人数。★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医20根据实际配置，每少2人扣1分。医院不低于30%。★5.二级医院至少1名中药师。查阅人员资质。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。达不到要求，单项否决。★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。应配备至少 1 名临床营养师。达不到要求，单项否决。第 2 页
基本标准（二级中医院） 【基本标准】二级中医医院基本标准 【基本标准】二级中医医院基本标准 一、床位： 住院床位总数80至299张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设中医内科、外科等五个以上中医一级临床科室； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科等医技科室。 三、人员： （一）每床至少配有0.88名卫生技术人员； （二）中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%; （三）至少有4名具有主治医师以上职称的中医师、1名中药师和相应的药剂、检验、放射等技术人员各临床科室至少有1名中医师； （四）每床至少配备0.3名护士。 四、房屋：
每床建筑面积不少于35平方米。 五、设备： （一）基本设备： 心电图机自动洗胃机给氧装置呼吸机 麻醉机电针仪 手术器械手术床 酸度计分析天平
干燥箱 电冰箱 分光光度计X光机 纤维胃镜结肠镜 妇科检査台蒸馅水器 高压灭菌设备中药煎药设备电动吸引器显微镜 心赃除颤器离心机 各类针具B超 无形灯骨科牵引床尿分析仪紫外线杀菌灯洗衣机 （二）病房每床单元设备： 床 1 张 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套 2 条 枕头2个 床头柜 1 个 床头信号灯 1 个 床垫 1.1条 床单 2 条 枕套 4 个 病员服 2 套
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程, 并成册可用七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市中医（药）行政管理部门确定。
【基本标准】二级综合医院基本标准 【基本标准】二级综合医院基本标准 一、床位： 住院床位总数100至499张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、 麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员： （一）每床至少配备0.88名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师； （四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于45平方米； （二）病房每床净使用面积不少于5平方米； （三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机
二级中西医结合医院设置规范 一、床位 住院床位在100张至349张。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科，中西医结合内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、骨伤科，针灸科或推拿科，预防保健科、麻醉科。其中，中西医结合内科、外科各设二级科室3个以上；设中西医结合重点专科2个以上；设有中西医结合专科或专病研究室；设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。 （二）医技科室：至少设有药剂科（含西药房、中药房、煎药室等）、检验科、医学影像科、血库或输血科、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室（含心、肺电生理）。 （三）其他：医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。 三、人员 （一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 （二）每床平均至少配备0.98名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册。 （三）每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主任护师1名，主管护师5名。护士均具有《护士执业证书》并经执业注册。 （四）一级临床科室和重点专科的主任必须为相应专业的主任医师，二级科室的主任至少50%为副主任医师以上职称。药剂科、检验科、放射科、病理科等医技科室正高职称的卫生技术人员占25%以上。 （五）本科以上学历人员比例不低于60%，中医、中西医结合人员占医药人员总数的比例不低于50%。高级职称人员占全院人员比例不低于8%。 （六）临床营养师不少于1人。 （七）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于2%。 四、选址 （一）二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50万人。 （二）新增医院与诊所之间的最短距离不小于500米、与门诊部或社区健康服务中心之间的最短距离不小于1000米、与医院之间的最短距离不小于2000米。 （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间
【基本标准】二级中医医院基本标准 【基本标准】二级中医医院基本标准 一、床位： 住院床位总数80至299张。 二、科室设置： (一)临床科室：至少设中医内科、外科等五个以上中医一级临床科室; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科等医技科室。 三、人员： (一)每床至少配有0.88名卫生技术人员; (二)中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%; (三)至少有4名具有主治医师以上职称的中医师、1名中药师和相应的药剂、检验、放射等技术人员。各临床科室至少有1名中医师; (四)每床至少配备0.3名护士。 四、房屋： 每床建筑面积不少于35平方米。 五、设备： (一)基本设备： 心电图机自动洗胃机 给氧装置呼吸机 麻醉机电针仪 手术器械手术床 酸度计分析天平 钾钠分析仪培养箱 电冰箱干燥箱 分光光度计X光机 纤维胃镜结肠镜 妇科检查台蒸馏水器 高压灭菌设备中药煎药设备 电动吸引器显微镜 心脏除颤器离心机 各类针具B超 无影灯骨科牵引床
尿分析仪紫外线杀菌灯 洗衣机 (二)病房每床单元设备： 床1张 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套2条 枕头2个 床头柜1个 床头信号灯1个 床垫 1.1条 床单2条 枕套4个 病员服2套 (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市中医(药)行政管理部门确定。
【基本标准】二级综合医院基本标准 【基本标准】二级综合医院基本标准 一、床位： 住院床位总数100至499张。 二、科室设置： (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库(可与检验科合设)、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员： (一)每床至少配备0.88名卫生技术人员; (二)每床至少配备0.4名护士; (三)至少有3名具有副主任医师以上职称的医师; (四)各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： (一)每床建筑面积不少于45平方米; (二)病房每床净使用面积不少于5平方米; (三)日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 五、设备： (一)基本设备： 给氧装置呼吸机 电动吸引器自动洗胃机 心电图机心脏除颤器 心电监护仪多功能抢救床 万能手术床无影灯 麻醉机胃镜 妇科检查床冲洗车 万能产床产程监护仪 婴儿保温箱裂隙灯 牙科治疗椅涡轮机 牙钻机银汞搅拌机
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名：三级甲等医院 简称：三甲医院 类别：医院等级之一 三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准：按分等评分标准获得超过900分 三级甲等医院评审细则 (1)
基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下： 1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4．应有相应的、系统的人员编配； 5．应有相应的工作制度与规章制度； 6．应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米； (二)病房每床净使用面积不少于6平方米； (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备 (一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式
2017二级中医医院设置标准 一、床位 住院床位在80张至299张。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、预防保健科，中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医皮肤科、中医针灸科、推拿科。其中，中医内科、外科各设二级科室3个以上；设中医或中西医结合重点专科2个以上；设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。（二）医技科室：至少设有药剂科（含西药房、中药房、煎药室等）、检验科、医学影像科、血库（可与检验科合设）、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室（含心、肺电生理）。（三）其他科室：医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。 三、人员 （一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 （二）每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册三）其他科室：医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。
三、人员 （一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 （二）每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册。 （三）每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主任护师1名，主管护师5名。所有护士应具有《护士执业证书》并经执业注册。 （四）一级临床科室和重点专科的主任必须是相应专业的主任医师；二级科室的主任至少50%是副主任医师以上职称。药剂科、检验科、医学影像科、病理科等医技科室正高职称的卫技人员占25%以上。 （五）本科以上学历人员的比例和中医药人员占医药人员的比例均不低于60%。高级职称人员占全院人员比例不低于8%。 （六）临床营养师不少于1人。 （七）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于2%。 四、选址 （一）二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50万人。
附件4 三级中西医结合医院评审标准（2017年版） 第一部分中西医结合服务功能 第一章发挥中西医结合特色优势的措施 一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、医院人员配备合理。 二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、参照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。 五、积极采用中西医结合方法，提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力。 六、加强康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
二级中医医院评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
二级中医医院分等标准和评审核心指标 （ 2018 年版） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018 年版）》共1100 分，其中第一部分“中医药服务功能” 600 分，第二部分“综合服务功能”部分400 分，第三部分“党的建设” 100 分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分》900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85% ； 3.第二部分得分》340分； 4.第三部分得分》90分； 5.医院感染管理部分得分》26分； 6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分》750分； 2.第二部分得分》280分； 3.第三部分得分》90分； 4.中医药服务功能部 分核心指标符合要求数》10 ;综合服务功能部分核心指标符合要求数》5;
5.达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分V 750分； 2.第二部分得分V 280分； 3.第三部分得分V 90分； 4.中医药服务功能部分核心指标符合要求数V 10或综合服 务功能部分核心指标符合要求数V 5。 二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为 “核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例》 60% ;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60% , 但比上年度增长超过了5个百分点。 核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局 《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中 西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”
三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中
心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 2
三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，2012年5月28日，国家中医药管理局办公室以国中医药办医政发〔2012〕29号印发《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》。该《实施细则》分中医药服务功能（650分）、综合服务功能（350分）2部分。 目录 国家中医药管理局办公室通知 三级中医医院评审标准实施细则 第一部分中医药服务功能（650分） 第二部分综合服务功能（350分） 国家中医药管理局办公室通知 国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准实施细则的通知 国中医药办医政发〔2012〕29号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局： 为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，保证公开、公平、公正地开展中医医院评审工作，我局组织专家制定了三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准（2012年版）。为正确解读评审标准，我局组织制定了《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称《细则（2012年版）》）。现予印发，请认真贯彻落实。 《细则（2012年版）》是三级中医医院评审标准的配套文件，是各地开展三级中医医院等级评审工作的主要依据，也是中医医院加强自我监管的重要参考工具。地方各级中医药管理部门要严格按照《细则（2012年版）》要求开展中医医院评审工作，不得对《细则（2012年版）》自行调整。《细则（2012年版）》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。 附件：1．三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（略） 2．三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版） [1] （略）3．三级民族医医院评审标准实施细则（年版）2012国家中医药管理局办公室 二○一二年五月二十八日 三级中医医院评审标准实施细则 三级中医医院评审标准实施细则（2012年版） 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分． 中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）