课前问答：
你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？
A：10%B：20%C：30%
一、血压调控的重要性
有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。
什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。
二、血压波动的诱发因素
根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：
（一）影响SVR的原因
体循环血管阻力（SVR）是后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。
1、体循环血管阻力加大SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。②浅麻醉，尤见手术即将结束。③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。SVR 升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。
2、体循环血管阻力减小SVR减小可致血压明显降低，其原因为：①术前曾用α受体阻断药和多巴受体阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利（为血管紧张素转换酶抑制药）有较强的周围血压扩张；硝普钠等。③吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥钠、异丙酚等。④输血和过敏反应。⑤脓毒性休克等。SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。
（二）影响CO的原因
心排血量（CO）也是血压升高和下降的决定因素之一。而CO：每搏量（SV）×心率（HR），SV又受前负荷（EDV）、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。
1、心率和心律的变化正常的心率为每分钟55~90次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：①各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。②浅麻醉。③药物如氯胺酮、α受体激动药、阿托品、异氟醚等。④通气不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导致SV、CO下降，结果血压下降。
心率减慢，心律失常（如室性早期、室上性心动过速等）均可导致血压下降。常见的原因有：①药物如吸入和静脉全麻药、α受体阻断药和β受体激动药等。②手术操作如剖腹探查牵拉内脏、翻动心脏和大血压。③各种原因引起的低氧血症。④电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。⑤高血压并存心脏病（如冠心病）等。
2、前负荷的变化前负荷是SV的决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏中，前负荷是指心室舒张期末容量（EDV），取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与CO变化呈正比。增加前负荷，SV、CO上升，使血压升高。常见的原因是：①扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。
②体位改变如抬高肢体。③药物如各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。
反之，前负荷减少，SV、CO下降，使血压降低。常见的原因有：①血容量不足，如大量失血、脱水、
发热等。②体位改变如头高位。③药物如扩血管药、降压药和利尿药等。④麻醉方法如椎管内麻醉等。
3、心泵功能变化心肌收缩力也是SV、CO的决定因素之一。增强心肌收缩力，使SV、CO增加，血压上升。常见的原因是：①兴奋交感神经、儿茶酚胺释放增多，如疼痛、手术刺激等。②各种强心药、α受体激动药，如洋地黄、氯化钙、肾上腺素等。③扩容治疗，输注代血浆用品、血液及血液制品，增加心室充盈。
反之，心肌受到抑制，心肌收缩减弱，SV、CO减少，则血压下降。常见的原因有：①各种吸入和静脉全麻药均有不同程度抑制心肌作用，尤其是深麻醉时。②药物如α受体阻断药、β受体阻断药等。③严重缺氧、低血压等。④血容量不足如失血、大量失液等。⑤电解质紊乱如低钠、低钙、低钾或高钾和低镁等。⑥各种原因引起的酸中毒等。
三、血压波动的预防
麻醉期间高血压病人的血压调控、循环稳定的维护重在预防，其主要措施如下：
（一）重视术前患者病情评估和准备
1、病情评估临床上经常会遇到这样的情况：患者病史记录无高血压史或高血压药物治疗史；但麻醉医师在麻醉前访视时，却发现患者有高血压史，并服药治疗，则血压异常升高；也有从无高血压史，入院后因紧张、畏惧、焦虑等出现血压升高。因此，术前应详细询问病史，常规测血压，若决定手术时，也应进行复查，以免漏诊。
2、术前准备应注意：①患者的精神状态，做好术前思想工作，解除一切顾虑，术前有充分的睡眠，必要时服用镇静、安眠药物。②术前使用抗高血压药物，使血压控制在正常高值水平（收缩压130~139mmHg，舒张压85~89mmHg）以下。即使手术日当天，麻醉前抗高血压药要继续服用。③纠正血容量不足、贫血、营养不良、电解质紊乱和酸碱不平衡等。④权衡急诊和非急诊手术、选择性和择期手术时，手术或延期手术的利弊，必要时术前组织有关医务人员进行会诊，统一认识，制定治疗方案。有关高血压病人的术前估计和准备详见有关的讲授题目。
（二）熟悉手术方法，选择合适的麻醉
麻醉医师熟悉和了解手术方法、步骤，将有助于麻醉的选择、麻醉深度的调控、麻醉的处理（如呼吸的管理、辅助药物使用、输液、输血等）病人的安全和术后恢复等。对大手术、新开展的手术以及重症病人等应组织有关人员进行术前讨论，制定手术、麻醉等方案，做到人人心中有数。麻醉医师要熟悉哪些操作可能会引起血压波动，应采取哪些措施加以预防。
选择合适的麻醉是包括麻醉方法和麻醉药的选择，并配合手术要求掌握合适的麻醉深度。几乎所有的吸入和静脉全麻药都能引起不同程度的循环抑制，即使有的药的对循环影响较小，但增加剂量或注速太快也可抑制循环系统。而浅麻醉也可引起血压升高。
有关高血压病人的麻醉选择可参见有关讲授题目。
（三）加强监测，及时处理
高血压病人麻醉期间血压波动的特点是波动频繁，个体差异大，因此，加强血压监测十分重要。血压、心率监测宜于病人入院后即开始，术前每日一次；服抗高血压药者至少一日三次；决定手术后，手术日前晚和当日要测一次；上述期间，一旦出现高血压（大于正常高值），即采取措施以控制血压上升。
当病人进入手术室后，血压监测方法通常采用无创连续监测方法（NIBP），若血压表现频繁波动时，尤其是诱导、气管插管和拔管期间，宜设置每1~2min测一次，并设置高低限报警。在下列情况：①颅脑、胸、腹部大手术。②高血压累及其他重要脏器者，如冠心病、肝肾功能低下。③伴有危险因素者，如老年、并存病等。④估计术中循环不稳定、大失血等。血压监测要选择有创法，即经小动脉（桡动脉）穿刺，插入导管直接测动脉压（如收缩压、舒张压和平均压），显示每一心动周期的压力值和波型，设置高低压限报警，并加以记录。有条件时，对上述情况宜常规监测心电图、中心静脉压（CVP）、脉率血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（P ET CO2）、尿量、心排血量（CO），以及体循环血管阻力（SVR）等。从而取得更多的血流动力学参数资料，以便进行及时有效的治疗。
四、血压调控的措施
麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：
（一）维持合适的麻醉深度
1、诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg，以保证病人安静。若施行桡动脉穿刺时，病人表现疼痛，则可追加芬太尼50~100μg静注。
2、全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚20~40mg/5~10s，或吸入安氟醚、异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。
3、气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔（β受体阻断药）。降压药（尼卡地平、压宁定等）等以预防插管的应激反应。
4、当手术开始、手术进行过程（如锯胸骨、探查等），或手术即将结束时，均应事先适当加深麻醉。
5、若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。至今，临床上对麻醉深度的监测尚无完善的客观指标，只能通过临床表现判断麻醉深度。
6、手术即将结束和术毕拔除气管导管时，一旦出现高血压，可继续吸入氧化亚氮，或单次或持续静注异丙酚，以维持合适的麻醉深度，同时要避免麻醉苏醒延迟。
7、术毕，若因呼吸功能尚未恢复正常，或病情不稳定，不允许拔除气管导管者，为防止病人烦躁不安、乱动，可静注麻醉性镇痛药如吗啡、哌替啶、芬太尼等，同时静注咪唑安定或异丙酚，以保持病人安静、合作，预防和治疗高血压。
8、选择椎管内麻醉者，应控制麻醉阻滞的范围，适当追加辅助药，以减少病人精神紧张、内脏牵拉不适等，以保持血压平稳。
（二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量
小动脉痉挛性收缩和水、钠潴留所导致的循环血容量过度负荷，是高血压病人基本的病理变化。术前病人服用利尿药者，由于尿量排出多，血容量相对偏少。而麻醉后，因血管扩张，常表现低血压。麻醉期
间有效循环血容量不足往往是血压下降的原因之一。
临床上有些模糊的观念必须纠正，例如血压高则血容量多，要限制补液、输血；一旦出现低血压，仅给升压药，而忽视血容量短缺的补充。故麻醉期间应注意尿量、中心静脉压、失血量等监测，及时补充血、失液，以维持有效循环血容量。
（三）选择合适的药物，维持血压相对平稳。有关抗高血压药的药理及评价可参见其他讲授题目。
1、抗高血压药药物选择使用的原则是：①按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压“危象”，指血压骤然升高，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110，应立即静注异丙酚（0.5~1.0mg/kg,20~40mg/5~10s,分次静注）、硝酸甘油或硝普钠（0.25~8μg/kg/min维持）、乌拉地尔（10~25mg静注，<50mg）等。②高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔（0.3~1.0mg/kg,100~250μg/kg/min）。③使用药物降压，宜从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。④高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，即110~150/70~100mmHg左右，保持器官组织灌注良好。⑤使用抗高血压药的同时，注意维持合适的麻醉深度，支持良好的通气和供氧，维持有效循环血容量等重要措施。
2、升压药和强心药高血压病人麻醉期间出现低血压也是常见的，除针对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药是必要的。常用的升压药、强心药的有关药理和评价可参见其他讲授题目。
升压药和强心药使用的原则是：①升压药适用于SVR明显下降和心动过缓引起的低血压，常用的有麻黄碱（10~15mg静注）；若伴有心动过速可选用去氧肾上腺素（即苯福林0.3~1.0mg静注）；一旦出现严重低血压伴心动过速，或低血压使用上述药物，即使增加剂量仍无效时，可静注去甲肾上腺素（2~4μg/min）；严重低血压伴心率正常或过缓者，经上述药物效果不明显时，可选择肾上腺素（2~4μg/min静注）。②升压药的选择宜从作用弱的开始，逐渐选用作用强者；剂量也应从小剂量分次静脉注射开始，使低血压缓慢上升，切忌血压骤然升高，而导致心肌耗氧过度，心肌缺氧、缺血、肺水肿、脑溢血和心衰等。③心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药，包括α、β受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、氯化钙和洋地黄等。
此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作用，及时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱等。
总之，麻醉期间对高血压病人血压的调控，应持有全局和整体的观念，麻醉与手术紧密配合，以预防为主，加强术中监测，维持合适的麻醉深度，有效调控血压，以保证病人的安全，并取得手术治疗的成功。
思考
麻醉期间血压调控的措施应包括哪些？
注：F1～F12的功能键暂时没有实现。战斗情况：
一，术前随访评估 1，权衡是否需要延迟手术 A．轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术, 因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险,
B．重度高血压（≥180/110mmHg）应延迟择期手术, 争取时间控制血压。 C．如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。 2，择期手术降压的目标： A,中青年患者血压控制<130/85mmHg B,老年患者<140/90 mmHg为宜。 C,合并糖尿病的高血压患者, 应降至130/80mmHg以下。 D,高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。 E,但降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。 3，常用抗高血压药物术前是否停用 A,利尿药：目前主张术前2～3天停用利尿药。（氢氯噻嗪） B,β受体阻滞剂：术前要避免突然停用，防止术中心率的反跳。（普萘洛尔等） C,钙通道阻滞剂：不主张术前停药，可持续用到术晨（心痛定，拜新同） D,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：这两类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。 ACEI作用 缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物目前推荐手术当天停用。（雅思 达，洛丁新，蒙诺；沙坦类,科素亚，代文） E,交感神经抑制剂：可乐定，术前不必停用。 F,其他：对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。 二，入室后处理 1，充分镇静：入室后即给予咪唑安定1-2mg 2，麻醉方式：根据病情和手术方式，选择对循环影响最小的麻醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛，降低患者的应激反应。 A,区域阻滞麻醉：局麻药中不加肾上腺素，阻滞需要完全，并予以适当的镇静咪达唑仑1-2mg，右美托咪定0.2-0.7ug/kg.h。重度高血压患者不要选择颈丛
椎管内麻醉后低血压的预防措施 1. 基本措施 1．1严格掌握椎管内阻滞的适应症：术前严重低血容量，低血压，休克患者不宜选用椎管内阻滞。 选择适当的局麻药浓度和剂量：老年人和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3 。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mL+芬太尼10ug 时比布比卡因12mL阻滞后低血压发生率降低（25% VS 35%），麻黄碱总用量显著减少（4mg VS 11.75mg）。 1.2控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制T10或T8以下，尽量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 1.3 调整患者适当体位—剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。 2. 输液负荷早年的研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10-30ml/kg，预先快速（10 min～20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，这种方法称为输液预负荷（preload）。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有
限，不能有效的预防脊麻后低血压。因为等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输等渗晶体液还可能增加心脏负荷和增加肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10-15ml/Kg，在20min内输完。最近的研究显示，在腰麻诱导后即时快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。Nashi Kawa等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的69HES （70KDa/0.5）快速静脉输注预负荷(preload)或共同负荷(coload),脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组（不经扩容处理组），低血压发生率和麻黄碱使用量均显著低于对照组。新生儿的脐带血PH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。但随后一些研究认为输液负荷仍不能满意地预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，并提出输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。 3. 血管收缩药椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所至，因此主张使用血管收缩药防治。麻黄碱、甲氧胺(methoxamine)、乙苯福林（etilefrine）、去甲麻黄碱(cafedrine)、甲苯丁胺（mephentermine）、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效的预防和治疗椎管内麻醉后低血压。由于麻黄碱同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物。麻醉前肌注或静脉滴注血管收缩药用于预防椎管内阻滞低血压多数取得肯定
高血压病人的麻醉原则 主讲人：麻醉科主治医师刘光辉 1、对于病人的病情应该作祥细的评估。应对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况等做出评估，以便于估计麻醉风险，制订麻醉方案。 2、应认真进行麻醉前准备。严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后发病率(mor-bidity)和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。WHO的降压目标为：中青年<130/85 mmHg，老年人<140/90mmHg；糖尿病合并高血压时，应降至130/80mmHg以下，高血压合并肾功能不全者应将血压控制在<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。 3、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。 4、麻醉管理比麻醉选择更为重要。对于高血压病人，要求麻醉过程平稳，尽可通将血压维持于接近平日可耐受水平，防止低血压或血压过高所致之并发症，特别是心、脑血管意外和肾功能衰竭。如血压较原来水平降低25%，即可应视为低血压:如降低30%，则为显著的低血压。麻醉期间血压下降的幅度不宜超过原来血压水平的20%。如血压较麻醉前升高>30mmHg，则为血压过高。作全麻静脉诱导时应缓慢、分次注射，并观察和监测病人对药物的反应，采用最小的有效诱导剂量。 此外，应注意变动体位要缓、轻巧、术中及时补充血容量，
尽可能采取措施减轻手术所引起的不良神经反射如胆心反射、腹腔丛反射等。另一方面，这类病人又常可由于麻醉偏浅时各种刺激所致的交感神径反应、或对于血管活性物质（药物）的高度敏感而出现血压过高。因此在进行高血压病人的麻醉时，应在其心血管功能可耐受的情况下维持适宜的麻醉深度，尽力减轻气管内插管时的心血管反应，避免低氧或二氧化碳蓄积，注意在输液、输血中不使血容量急剧增高。在处理低血压而使用升压药时，也切忌一次注入较大剂量而致血压剧升。对于血压过高，如针对原因处理无效时可用药物控制血压。除传统药物如硝普钠、硝酸甘油等外，可采用效果好而副作用更少的药物，如尼卡地平(nicardipine)、艾司洛尔、乌拉地尔（urapidil）等。对过高的血压应及时处理，否则可增加心肌氧耗导致心肌缺血外，还可引起急性左心衰竭、心肌梗死、脑内出血等严重并发症。 5、注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同。
椎管内麻醉后低血压的预防措施摘要：目的:探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法:研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论:麻醉过程中预注入一定量的液体,能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 (一)基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。 1.选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少l/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低(25%VS35%)，麻黄素总用量显著减少(4mgVSll.75mg)。 2.控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm。或Tn以下，尽量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3.调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血
压，应注意预防。 (二)输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10～30ml/kg，预先快速(10～20min)输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷(preload)。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前(诱导前)快速输入胶体溶液(羟乙基淀粉或明胶)或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10～15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷(coload)。NashiKawa等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的6%HES(70KDa/0.5)快速静脉输注预负荷或共同负荷，脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组(不经扩容处理组)，低血压发生率和麻黄素使用量均显著低于对照组。新生儿的脐带血pH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。但随后研究认为输液负荷仍不能有效预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，提出了输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。(三)血管收缩药 椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所致，因此主张使用血管收缩药防治。麻黄碱、甲氧胺、乙苯福林、去
椎管内麻醉后低血压的预防措施 （作者：_________ 单位：___________ 邮编：___________ ） 摘要：目的：探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法：研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论：麻醉过程中预注入一定量的液体，能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 （一）基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休 克患者不宜选用椎管内阻滞。 1. 选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬 膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低（25%VS35%）麻黄素总用量显著减少（4mgVSII.75mg）。 2. 控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率 与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm或Tn以下，尽
量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3. 调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°?30。，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置 患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血 压，应注意预防。 （二）输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10?30ml/kg，预先快速（10?20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷（preload）。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%勺液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10?15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。NashiKawa 等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予
椎管内麻醉后低血压的预防措施 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 摘要：目的:探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法:研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论:麻醉过程中预注入一定量的液体,能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 (一)基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。 1.选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少l/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低(25%VS35%)，麻黄素总用量显著减少(4mgVSll.75mg)。 2.控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm。或Tn以下，尽
量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3.调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。 (二)输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10～30ml/kg，预先快速(10～20min)输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷(preload)。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前(诱导前)快速输入胶体溶液(羟乙基淀粉或明胶)或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10～15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷(coload)。NashiKawa 等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的6%HES(70KDa/0.5)快速静脉输注预负荷或共同负荷，脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组(不经扩容处理组)，低血
围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵
主要内容 ●围术期低血压的危害 ●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？ ●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？ ●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
现代麻醉学发展的轨迹与启发 ●现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。 “镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。 “安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。 上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。 近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。
外科病人术后死亡率 ●美国国家数据库 ●术后30天死亡率：1996年：1.68% 2006年：1.32% ●外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000 ●10年估计：麻醉相关死亡率：0.03% Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82
麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素 FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624 老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退, 更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。 0 1 3 5 7 术后30天内的死亡率(%) 1.2 2.2 2.9 6.2 整体人群 60~69岁 70~79岁 ＞80岁
姓名成绩 一、选择题 1.直入法行T11-12硬膜外穿刺时，穿剌径路为（A） A.皮肤一皮下组织一棘上韧带一棘向韧带一黄韧带 B.皮肤一皮下组织一棘上韧帮一黄韧带一棘间韧带 C.皮肤一皮下组织一棘向韧带一棘上韧带一黄韧带 D.皮肤一皮下组织一黄韧带-棘间韧带-棘上韧带 E.皮肤一皮下组织一棘上韧帮一棘问韧帮一黄韧带一硬脊膜 2. 蛛网膜下隙阻滞后可能会出现尿潴留，是由于神经节段被阻滞造成的（D） A. L3-4 B. L5~S1 C. S1-2 D. S2-4 E. S4-5 3.椎管内麻醉镇痛范围到达平脐水平，麻醉范围到了哪一神经节段（D） A. T4 B. T6 C. T8 D. T10 E. T12 4.椎管内麻醉镇痛范围到达肋弓下缘，那么麻醉平面应在那一节段（C） A. T4 B. T6 C. T8 D. T10 E. T12 5、蛛网膜下隙阻滞引起的血压下降应如何处置（BDE） A.西地兰0.2~0.4mg静脉注射 B.麻黄碱5~ 10mg静脉注射 C.肾上腺素0.5~1.0mg静脉注射 D.补充血容盘，输注胶休液 E.加快输液
1、格掌握椎管内阻滞的适应证：术前严重（低血容量）、（低血压）、（休克）患者不宜选用椎管内阻滞。 2、管内麻醉后低血压的预防基本措施有：选择适当的局麻药浓度和剂量，控制（阻滞平面），调整患者适当体位 3、老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较（低浓度）的局麻药，剂量比青壮年少约（1/3）。 4、椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与（阻滞平面）有关，感觉阻滞平面达（T4以上）者低血压的发生率常明显增加、 5、目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制（T10）或（T8以下），尽量不超过（T6）。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在（T4）以下。 6、（麻黄碱）同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物 7、椎管内麻醉后低血压与多种因素有关，包括病人的（年龄）、（血容量）、（诱导后体位）、（心功能）和（阻滞平面）等 8、如果麻醉药的既制方法和剂量已经确定，则影响蛛网膜下隙阻滑麻醉平面的因素为(穿刺部位)(病人体位)（注药速度）和针口斜面方向。 9、硬膜外阻滑术中追加维持量一般为首次量的(1/3-1/2) 10、硬脊膜外隙内允满(血管)(脂肪)（淋巴）及疏松结缔组织。
【患者基本情况】 性别：男 年龄：72 婚姻：已婚 民族：汉 【主诉】 右腿疼痛2月，加重3周 【入监护室录】 男性，72岁，因“右腿疼痛2月，加重3周”入院，于9-18在全身麻醉下行后路腰2、3肿瘤病灶切除，椎管减压，内固定术，术中平稳，输少浆血8u，血浆400ml，术后为进一步治疗转入外监。 患者既往高血压史２月，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，控制效果不佳，波动在170/70mmHg。 【现病史】 患者2012年1月因输尿管癌在外院行保肾输尿管癌切除术治疗，术后行顺铂化疗及丝裂霉素膀胱灌注治疗4次，后因化疗后患者血小板降低取消后期化疗方案。2012-06-14 在外院行PET/CT检查，显示肿瘤第三腰椎转移，当月行骨水泥灌注治疗。术后患者症状好转，1周后再次出现右腿疼痛，伴腰部、左腿疼痛。2012-09-06收入我院行进一步治疗，MRI显示腰2、3椎体转移性肿瘤，骶管囊肿。2012-09-18 手术后情况不佳，转入外科监护室观察。 入外监后，患者情况不佳，给予盐酸布桂嗪（强痛定）止痛泵泵入。 2012-09-19反复出现下颌震颤，言语不能，双上肢远端不自主抖动，意识清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双手握力可，病理征未引出。肝肾功能，血氨，电解质，血糖，血常规，头颅CT检查结果无特殊。给予停药，病人震颤逐渐消失。 2012-09-20 患者背部引流管一直有黄色清亮液体流出，考虑脑脊液瘘可能。给予背部引流，加强观察处理。 之后，患者长期使用佩尔控制血压。背部引流液生化检测非脑脊液亦非尿液。后期患者呼吸逐渐困难，双肺呼吸音加粗，但未有湿罗音出现。 2012-10-12 患者突发呼吸急促，神智模糊，较烦躁。主任查房嘱气管插管操作。气管插管前心率115bpm，氧饱和度100%，血压114/60mmHg。住院医生予以静推异丙酚3ml，罗库溴铵50mg，诱导完全后，7.5号气管导管在可视喉镜下插管，插管顺利，深度23cm，听诊双侧呼吸音对称，接呼吸机辅助通气。心电监护示：心率120bpm，氧饱和度100%，呼吸12bpm。插管后发现患者血压最低55/42mmHg，予以麻黄碱多次静脉推注急救升压，快速琥珀酰明胶静滴，最终急救成功，患者血压恢复，体征平稳。
手术室内严重低血压 1．原因分析 （1）病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓毒败血症等。 （2）技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。 2．紧急处理措施包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。 3．危险因素 （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）； （2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）； （3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发伤； （6）脓毒败血症； （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）； 4．鉴别诊断 （1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。 （2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。 （3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。 （4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。 （5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。
复旦医学院和首医的麻醉题：简答、问答、病例分析、名解 术中低血压、低氧血症的原因，麻醉机漏气的检查方法，画出麻醉机的呼吸回路并指出机械死腔的位置，呼吸囊向上、向下运动的优缺点，控制性降压的并发症，局麻药的机理和药理特点，低流量麻醉和快速提高肺泡药物浓度的方法，椎管内麻醉低血压的原因及防治，臂丛的方法和优缺点，肌松药的理论和肌松监测方法，心脏病人非心脏手术的危险因素和评估，COPD术前评估，MAC（吸入麻醉药）问答题（概念、意义），单肺通气时低氧血症的原因和处理，节约用血，氧疗的指征和方法 病例：多发伤合并冠心病（冠心病的药物治疗），高血压合并慢性肾衰（反流误吸，水盐酸碱平衡） 名解：各种通气模式，MAC,ARDS,PCA,TIVA 以《现代麻醉学》为基础，结合临床 这几年麻醉深度的监测，要注意 面试有写英文摘要（propofol全凭静脉麻醉）和中文综述（肌松药），问困难插管的处理，中心静脉穿刺的方法和路径，过去的工作和科研，英文介绍自己等。考硬膜外麻醉操作。 我觉得考麻醉主治医师的相关材料内容简单而全面，易于记记，可以参考 北医1997麻醉硕士 1低血钾的常见原因和临床表现？ 2、输血的并发症？ 3、休克的常见继发性内脏器官损害？ 4、什麽是MAC？例举三种常用药的MAC值？ 5、气管插管的优点及并发症？ 6、局麻药中毒的原因及临床表现？ 7、如何根据CVP和BP值做出临床判断？ 8、控制性降压的常用药？ 9、椎管内麻醉中低血压的原因及防治？ 10、全麻中钠石灰失活有哪些表现？ 北医1999硕士麻醉 1何谓低氧血症？麻醉中低氧血症的原因？ 2、MAC定义？与何分配系数有关？举例说明。 3、乙醚麻醉分期的根据是什麽？ 4、去极化和非去极化肌松剂作用的区别？ 5、吸入全麻药效能（MAC）的影响因素？ 6应用硫喷妥钠时应注意哪些问题？ 7、椎管内麻醉的并发症？ 8、心肺复苏后期治疗问题？ 9、影响局麻药作用的因素有哪些？ 10、妊毒症剖宫产手术的麻醉原则是什麽？ 11、全麻快速诱导后气管插管困难时，应急处理原则是什么？
课前问答： 你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？ A：10%B：20%C：30% 一、血压调控的重要性 有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。 什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。 二、血压波动的诱发因素 根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：
（一）影响SVR的原因 体循环血管阻力（SVR）是后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。 1、体循环血管阻力加大SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。②浅麻醉，尤见手术即将结束。③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。 2、体循环血管阻力减小SVR减小可致血压明显降低，其原因为：①术前曾用α受体阻断药和多巴受体阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利（为血管紧张素转换酶抑制药）有较强的周围血压扩张；硝普钠等。③吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥钠、异丙酚等。④输血和过敏反应。⑤脓毒性休克等。SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。 （二）影响CO的原因 心排血量（CO）也是血压升高和下降的决定因素之一。而CO：每搏量（SV）×心率（HR），SV又受前负荷（EDV）、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。 1、心率和心律的变化正常的心率为每分钟55~90次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：①各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。②浅麻醉。③药物如氯胺酮、α受体激动药、阿托品、异氟醚等。④通气不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导致SV、CO下降，结果血压下降。 心率减慢，心律失常（如室性早期、室上性心动过速等）均可导致血压下降。常见的原因有：①药物如吸入和静脉全麻药、α受体阻断药和β受体激动药等。②手术操作如剖腹探查牵拉内脏、翻动心脏和大血压。③各种原因引起的低氧血症。④电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。⑤高血压并存心脏病（如冠心病）等。 2、前负荷的变化前负荷是SV的决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏中，前负荷是指心室舒张期末容量（EDV），取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与CO变化呈正比。增加前负荷，SV、CO上升，使血压升高。常见的原因是：①扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。②体位改变如抬高肢体。③药物如各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。