某制氧厂16000氧透机组特大装备事故分析
某制氧厂2009年6月15日16时20分，DCS系统UPS供电电源短暂失电后重启，造成氧透停机、氮透停机、1# 1万机组空分停机事故；因DCS系统失电，联锁保护失效，又导致氧透机组爆炸轴承、转子、联轴器烧毁的特大设备事故。
事故经过：
2009年6月15日16时20分，制氧厂1#1万制氧机组操作站突然黑屏重启，空压机停机；当班操作人员立即向分厂领导及技术主管汇报并检查DCS系统供电电路和数据传输电缆。主管设备副厂长奔至高压配电室准备卸除高压合闸小车，同时派人至现场盘车准备二次开机。到配电室发现，氧氮透并未跳闸；同时，派付至氧氮透现场检查人员报告氧氮压机还在运行，氧压机低压缸有浓烟冒出，高低压缸联结防护罩爆裂着火；氧透机组已受重创。于是紧急切断氧氮透高压回路并迅速组织灭火。
事故分析：
1、事故后经仔细检查发现：
1）、DCS供电电路和数据传输电缆完好；但操作站主机重启后模块无法激活，下载数据失败。
2）、UPS电源未跳闸。
3）、空压机操作面板有断电记录，显示时间：2009.6.15 16：38（实际空压机时间比北京时间慢18分钟）。
4）、氧透机组高压缸联轴器扭断，高压缸转子轴高温软化变形，轴瓦、止推
轴承烧损；据此情况断定为氧透缺油所致。
2、UPS电源供电负载为DCS系统和1万空压机控制屏。根据以上现象基本可以确认因UPS电源短暂失电，造成空压机控制屏断电而停机；DCS系统重启，控制失效，使得氧透油泵停机后无法在油压降低至联锁值时起动。同时氧透、氮透联锁停机信号无法送达高压室，使其不能联锁停机。现场噪声较大，无值班人员值守，分厂采取定时巡检方式查看机组现场运行情况，操作站黑屏重启后值班人员误认为所有机组已经停机，忙于启动机组延误了及时停机的时间。
1）、正常情况下油泵电机主回路的接触器线圈是通过DCS的开关量输出（DO 点）输出一个闭合信号，使继电器柜里的一个继电器得电，从而使这个继电器控制的油泵接触器线圈得电，主回路接通，油泵开始运转。当DCS系统断电时，继电器柜断电，低压用电设备主回路上的接触器线圈断开，油泵停车；据此，氧透油泵停机后根本无法在油压降低至联锁值时起动。
2）、对于高压回路（氧透主回路），当出现连锁停机信号后，DCS先通过开关量输出点使继电器屏内的一个继电器得电，该继电器使高压开关柜的跳闸线圈形成回路，从而使高压跳闸。而当UPS出现断电后继电器屏上的所有继电器均为失电状态，继电器根本无法在瞬间采集到反馈的连锁停机信号并吸合跳闸线圈，高压开关跳闸线圈无法得电，高压开关柜无法分断，造成油泵停转后为氧透主电机供电的高压开关柜无法连锁跳闸。而此时高位油箱因为油泵停车已不能补油，在氧透连续运转一定时间后形成干运行，最终导致事故发生。
3）、氧透在失去供油时运转使轴承缺油产生高温，同时因氧透长期运转，在高压缸前后密封长期漏气（溢出氧气纯度在58%左右），形成局部富氧区，在该区域因高温、富氧而出现燃烧现象。轴承损坏抱死、电机运转、联轴器扭矩超出设计保护范围，而使联轴器扭断飞出，最终造成氧透电机轴承、增速机、高低压
缸轴承和密封、联轴器、高、低速转子轴损坏。
4）、氮透油泵因采取机旁PLC控制方式未纳入DCS系统；氮透供油系统正常，因此氮透才未酿成事故。
3、UPS失电原因分析： UPS电源的作用主要有：①.不间断供电；②.稳压/稳频；③隔离（将瞬间间断、谐波、电压波动、频率波动及电压噪声等电网干扰阻挡在负载之前）。
1）、当市电不稳定的时候，出现欠压、浪涌冲击等电压过低或过高、瞬间突波等，足以影响设备正常运转的电力品质时，不间断供电系统均会动作。当UPS 转入电池供电状态后，电池可持续供电一段时间；为了防止电池过放造成电池损坏，UPS会自动关机、重启。
2）、虽然市电仍然存在，但是会因市电频率漂移，电压波形失真，谐波失真过多造成UPS转入电池供电状态，在市电状况很差的情况下，UPS会频繁在市电和电池状态切换，这样电池得不到足够的充电时间，在转入电池供电时就会造成负载断电。
3）、UPS长期使用达5年以上，可能出现控制模板瞬时软故障。类似情况曾在长冶、八一、津西等钢铁企业发生过。根据生产部调查6月15日机动厂电网运行情况得知；在6月15日早间和晚间供电曾出现轻微波动，但在事故发生段14：50-17：00供电平稳。据此判断UPS系统控制模块出现软故障可能极大。
4、其他方面原因分析：
1）、从此次事故首先可以发现1# 1万机组DCS系统在设计中存在明显不足；在自动化系统出现故障导致联锁失效时，对氧氮透等重要设备缺乏二级保护。
2）、根据杭氧透平机械有限公司陶工介绍，自70年代杭氧生产第一台透平压缩机至今，杭氧共生产同类设备300台左右，包含本次事故，共发生因自动化
系统掉电导致透平压缩机损坏事故3起。这也从侧面反应出在信息高度发达的今天，我们的信息搜集还不够，对事故发生没有预见性。
3）、在中控室设有氧氮透紧急停车按钮，但当班操作人员未及时操作，延误了最佳处理时间。综上所述：导致此次事故发生的直接原因为氧气透平压缩机缺油干运行，根本原因是UPS短暂失电导致DCS系统控制失效。
防范及处理措施：
一、制氧厂需从此次事故中认真总结，吸取教训。
1、解决DCS系统不足，在氧透主电路和氧透供油主电路间加硬联锁，确保在自动化联锁失效时保护氧气透平压缩机。
2、根据UPS生产厂家意见，UPS电源使用达5年应该更换，7年以上必须更换。立即组织购买UPS电源，并采用双回路可自动切换电源供电方式，确保一路电源失电后另一路可继续供电。
3、结合本次事故，认真清理新一万机组自动化是否存在类似隐患或其他安全隐患，及时告知生产厂家并要求妥善解决。
4、全力组织安装新建机组氧透，力争在无锡工装阀门到现场后5天完成，用新氧透供氧，恢复生产。
5、杭氧专家现场确认并提出初步抢修方案：将氧透除电机外送杭氧修理，到达杭氧后在叶轮、增速机齿轮经探伤确认可用情况下力争20天修复；全面完成氧透的恢复工作初步估计需40天。但如果叶轮、增速机齿轮经探伤确认不可用，修复期将延长为2个月。
6、抓紧时间进行2# 1万空分收尾工作，争取尽快开机。
二、各单位结合制氧厂此次特大设备事故，仔细排查自身系统存在的设备隐
患并及时整改。 1、举一反三，认真学习；公司各单位利用本次停产检修时间，测试本单位UPS电源供电性能参数并及时上报测试结果，对已失效或有缺陷UPS 系统并报处理措施或预案。
2、认真分析本单位自动化系统存在的缺陷，掌握正在运行的自动化系统存在的问题，以便按轻、重、缓、急消除缺陷，对于发现的重大设备安全隐患必须立即提出并制定解决措施，对无能力制定解决措施的及时上报公司协调解决。以此保障我公司自动化系统的安全运行。
3、对搜集整理的自动化系统缺陷进行汇总分析，总结其变化规律，为大修、更新改造自动化系统提供依据。
4、充分发挥各专业小组作用，结合前段时间整理的A类设备台帐专业组对各分厂设备隐患提出整改意见，并指导分厂制定有效的防范措施。
5、全公司范围内，全面清理自动化、电气、仪表系统联锁控制、保护的安全性和可靠性，并制定检验周期和检验标准同时建立相关表格予以规范。
6、各单位管理人员和设备维护人员加大信息搜集力度，学习总结同行业中各种设备事故、故障，努力提升业务技能，结合自身岗位，对所辖范围内设备操作流程或有雷同的隐患加以改进和解决。处理意见：此次事故对公司造成重大经济损失，按照装备管理体系定性为特大设备事故。希望各分厂引以为戒，加强本单位设备管理。
近期国内风电场事故报告 20PP年以来，我国一些风电公司在设备安装调试和运行过程中陆续发生了重大设备事故，造成风电机组完全损毁，并危及到调试人员的生命安全。通过分析这些事故，我们发现主要原因有三类：1、风电场管理不严，对风电设备的保护参数监督失控；2、风电机厂家管 理混乱，调试人员培训不到位，产品设计中也存在安全链漏洞；3、设备制造质量失控，存在不少隐患。 由于风电事故对厂家和风电开发商的负面影响较大，厂家和风电场业主往往严格保密，防止消息泄漏后有不良影响。我们只能通过互联网和各种渠道尽可能收集多的信息，供大家了解，引以为戒，避免今后发生类似事故。信息可能有失全面和准确，敬请谅解。 1、华锐风电机组火灾事故 20PP年5月，华能在通辽阜新风电场的一台华锐SL1500/77发生着火事故，机组完全烧毁，具体原因不明。 2、东汽风电机组火灾事故 20PP年7月14日上午10时，中广核位于内蒙古锡林浩特东45 公里的风电场，一台东汽FA 77的1.5兆瓦风电机组发生火灾。原因据说是维修过程中，在机舱烧电焊，引发机舱内的油脂起火。见附图。
3、东汽风电机组火灾事故 2opp年1月24日，位于通辽的华能宝龙山风电场30号机组, 1.5兆瓦的东汽F— 77机组发生飞车引发的火灾和倒塔事故。监控 人员当时发现监控系统报“发电机超速，转速为2700转/分”（正常运行时应小于1700转/分），高速轴刹车未能抱死刹车盘。华能值班人员随即将集电线路停电，在短暂停机后，风轮再次转动（原因不明），随着转速的不断增大，高速轴上的刹车盘摩擦产生大量热量，出现火花导致机舱着火。现场查看风机时，发现第三节塔筒也发生折断。见下图。 4、新誉风电机组倒塔事故
电气事故案例分析题 (2) 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 (2) 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸 (2) 三、安全措施不全电除尘触电 (3) 四、带负荷推开关 (4) 五、野蛮操作开关，导致三相短路 (5) 六、小动物进入电气间隔，造成机组跳闸 (7) 七、PT保险熔断造成机组跳闸 (7) 八、励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸 (8) 九、励磁变温度保护误动，造成机组跳闸 (9) 十、6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸 (9) 十一、MCC电源切换，机组跳闸 (10) 十二、励磁机过负荷反时限保护动作停机 (12) 十三、220千伏A相接地造成差动保护动作停机 (12) 十四、查找直流接地，造成机组跳闸 (13) 十五、查找直流接地，造成机组跳闸 (14) 十六、检修工作不当，造成机组跳闸 (15) 由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。 (15) 十七、主变差动保护误动 (15) 十八、主变冷却器全停使母线开关跳闸 (16) 十九、试验柴油发电机造成机组停运 (16) 二十、定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机 (17)
电气事故案例分析题 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 事件经过 1月8日某厂，#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备，进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”键后，出现“输入密码”画面，再次“确认”后进入保护传动画面，随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其容，按“确认”键，#3发-变组“差动保护”动作出口，#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸，3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。 原因分析： 1.在机组正常运行中，运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时，越权操作， 造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。 2.继电保护装置密码设置为空，存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。 3.运行人员无票作业，且未执行操作监护制度。 暴露问题： 1、违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。 2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位，继电保护密码管理存在漏洞。 3、运行人员安全意识不牢固，盲目越权操作。 4、运行人员技术水平不高，对操作风险无意识。 采取措施： 1、加强对运行人员的技术培训，并吸取此次事故的教训。 2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改，进一步完善制度。 3、加强“两票”管理，各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》，严禁无票作业。 4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训，并认真吸取此次事故的教训，不 要越限操作。 5、继电保护人员普查所有保护设备，凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警 告标志，吸取教训。完善管理制度，加强设备管理。 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸
特种作业与事故案例分析 特种作业：是指容易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业（电工作业、焊接与热切割作业、高处作业、制冷与空调作业、危险化学品安全作业）等。特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失（2000年河南洛阳东都商厦大火，烧死309人的特别重大火灾事故和上海2010年11月15日教师公寓大火，烧死58人、直接损失1.58亿元的特别重大火灾事故都是电焊违章作业造成的）。因此，对特种作业人员的资格必须严格要求。《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。如果违反规定必须承担相应的法律责任。一、特种作业规安全技术培训考核管理规定：国家安全生产监督管理总局于2010年5月24日发布《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号令）中规定特种作业人员必须经过安全知识、操作技能培训,考试合格并取得“特种作业操作证”后才能持证上岗。离开特种作业岗位6个月以上的特种作业人员，应当重新进行实际操作考试，经确认合格后方可上岗作业。特种作业操作证有效期为6年，每3年复审1次。
特种作业人员在特种作业操作证有效期内，连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规的，经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意，特种作业操作证的复审时间可以延长至每6年1次。特种作业操作证申请复审或者延期复审前，特种作业人员应当参加必要的安全培训并考试合格。安全培训时间不少于8个学时，主要培训法律、法规、标准、事故案例和有关新工艺、新技术、新装备等知识。 二、焊接与热切割作业安全管理的规定 1、电焊工在电焊作业时，必须穿戴好绝缘手套和绝缘鞋，不准裸露身体，以防止烫伤和触电。 2、焊工进行焊接作业前，应仔细检查各种工具，如电焊钳握把与电缆的联接是否牢固、可靠，焊把线皮是否有破损，确认一切正常后才能施焊（案例一）。 夏季高温期间电焊工触电事故案例 一、事故经过 2009年7月22日上午9时30分左右，某化工厂设备部电焊工张某爬上移动登高架拟对漏水管道进行电焊补漏，另一起重工江某则在登高架上负责监护。9时40分左右，江某听到张某猛叫了一声，见张某拿着电焊钳的手在颤抖，江某上前去拉电焊钳的电线，没拉开，于是迅速爬下移动登高架，关掉电焊机电源，张某随即从移动登高架上掉落下来。后送医院抢救无效死亡。经该医院诊断：张某死于严重颅脑伤和电击伤。
典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
近期国内风电场事故报告 2009年以来，我国一些风电公司在设备安装调试和运行过程中陆续发生了重大设备事故，造成风电机组完全损毁，并危及到调试人员的生命安全。通过分析这些事故，我们发现主要原因有三类：1、风电场管理不严，对风电设备的保护参数监督失控；2、风电机厂家管理混乱，调试人员培训不到位，产品设计中也存在安全链漏洞；3、设备制造质量失控，存在不少隐患。 由于风电事故对厂家和风电开发商的负面影响较大，厂家和风电场业主往往严格保密，防止消息泄漏后有不良影响。我们只能通过互联网和各种渠道尽可能收集多的信息，供大家了解，引以为戒，避免今后发生类似事故。信息可能有失全面和准确，敬请谅解。 1、华锐风电机组火灾事故 2009年5月，华能在通辽阜新风电场的一台华锐SL1500/77发生着火事故，机组完全烧毁，具体原因不明。 2、东汽风电机组火灾事故 2009年7月14日上午10时，中广核位于内蒙古锡林浩特东45公里的风电场，一台东汽FD－77的1.5兆瓦风电机组发生火灾。原因据说是维修过程中，在机舱烧电焊，引发机舱内的油脂起火。见附图。
3、东汽风电机组火灾事故 2010年1月24日，位于通辽的华能宝龙山风电场30号机组，1.5兆瓦的东汽FD－77机组发生飞车引发的火灾和倒塔事故。监控人员当时发现监控系统报“发电机超速，转速为2700转/分”(正常运行时应小于1700转/分)，高速轴刹车未能抱死刹车盘。华能值班人员随即将集电线路停电，在短暂停机后，风轮再次转动（原因不明），随着转速的不断增大，高速轴上的刹车盘摩擦产生大量热量，出现火花导致机舱着火。现场查看风机时，发现第三节塔筒也发生折断。见下图。
上海“11.15”特别重大火灾事故案例分析国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查报告》。国家安全监管总局《关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。 一、事故回放 上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司)，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司(以下简称迪姆公司)出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的
脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。 二、原因查明 由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。最高人民检察院应邀派员参加。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。 国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。 间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不
案例一： 安全措施不全电除尘内触电 【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。 【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 【防范措施】 1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。 案例二： 保护设置错误引发的一起事故 2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。 1 事故前的运行方式 1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。 2 事故经过
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
二、事故的思考与问题 是否因屏蔽状态码造成飞车倒塌事故 该机组使用的是Mita公司所生产的风电机组控制器，其设计较为完善。该控制器把风电机组 所处的状态都用与之对应代码表示，可以表明风电机组的运行状态、故障信息以及刹车等级等，这 就是状态码。 对于绝大部分的状态码，根据维修人员的技术水平与当时的需要可以屏蔽(使其失效);而有的状 态码则由程序设定不能屏蔽，即使是用最高权限也不能屏蔽，例如：手动停机(13)、电池检测(95)、 轮毂电池故障(57)、电池电压低(1182、1184、1186)、变桨速度太慢(1919、1920、1921)、刹车反馈(429、455)、刹车磨损(415)以及与安全链有关的状态码等。也就是说，任何现场人员都不能对这些 状态码进行操作。这样，既能保证机组安全和人身安全，又能在处理故障时采取灵活多变的措施， 根据维修人员的经验、判断和处理故障能力，在保证部件安全的前提下，以达到迅速分析、判断、 确认并排除故障。 经过以上分析，此次事故不可能是因现场人员屏蔽状态码造成，而事故原因何在? 有多道超速保护机组为何没有停下来 当机组第二次启机时，机组转速从0rpm一直飞升到2700rpm，中间顺利通过了多道超速保护，而没有顺桨，则是交、直流顺桨均没有起作用。 该控制器为限制机组超速而设置的状态码有：213、1905、1411、310、311、312、317、328、319、320。除状态码213是只报警不停机之外，其他的9道超速保护均为停机保护。 以上状态码,除213、1905、1411之外，其他超速状态码都由机组控制器的程序设定不能屏蔽。虽然状态码1905能够屏蔽，但是，它的执行是完全由变桨控制器控制的，即使在机组控制器中被屏 蔽了，只要满足触发条件，叶轮顺桨依然是要执行的。 第一，状态码213(极端阵风)，限制超速，只报警不停机。 在出现瞬时飓风时，报状态码213是降低额定转速，把机组的额定转速降至安全转速，即：机 组在达到1960rpm，时间超过0.2秒，叶片以5°/s顺桨，通过软件把机组的额定转速由1780rpm降到1720rpm，使机组转速迅速下降。当转速下降后，机组的额定转速还可以再次上升且不停机。这样，既保证发电又降低转速，不至于超速。 第二，状态码1905(变桨自主运行)，刹车程序BP52，交流供电顺桨。 顺桨速度为5°/s。当机组转速达到1950rpm时，硬件WP2135动作，通过滑环传到轮毂控制器，轮毂控制器接到信号后超过300ms，轮毂控制器不再接收机组控制器的任何命令，只按轮毂控制器 程序设定进行顺桨。在执行顺桨的同时，轮毂控制器通过变桨通讯传给机组控制器，由机组控制器 报出故障，叶片顺桨到90°。如果存在变桨通讯故障，实际顺桨没有执行，则控制器不报此1905状 态码故障。 第三，BP75限制超速状态码：1411(变频器超速)、310(齿轮箱超速)、311(转子超速)、312(发 电机超速)均为交流供电收桨。 顺桨速度为8°/s。1411是变频器超速，达到2000rpm，变频器发出信号通过Mita控制发出信 号使机组安全停机。
在《特种作业人员安全技术培训大纲》中，规定了把典型案例分析作为安全培训的重要教育内容之一。通过案例分析，可使操作人员从中吸取教训，提高安全意识，加强防范措施，避免类似事故再次发生。 1 典型事故案例的分类 根据事故发生条件、环境及培训对象的具体情况，可将案例分为3类。 (1) 具有普遍性的常规典型案例 这类案例通常发生在电气操作中，是常见的违章和误操作所造成的事故。 导致这类事故的原因大都是由于安全意识淡薄及习惯性违章，例如，错接电源线，误拉、合闸等。这类事故的发生率很高，占事故的60%以上，所以培训时应适当增加此类案例的比例。 (2) 不同专业岗位的特殊性典型案例 这类案例通常发生在装置、设备的运行操作 中，造成这类事故除了违章操作外，还存在技术不熟练，工作能力差，操作不规范等原因。例如，倒闸操作中的断路器、隔离开关的不规范操作及变、配电装置维护不当等。这类事故的发生率虽然不高，一旦发生则危害性较大，应引起重视。 (3) 本单位发生的真实性典型案例 这类案例是职工在现场操作中亲身经历或亲眼目睹的实例，一般由教师从职工本人的总结和生产车间收集、汇总的材料经精选、整理后编印成教材。这类案例具有更直接、更现实的教育意义，实践证明：选好、用好这些案例，对于安全培训能起到事半功倍的作用。 通过把案例进行分类讲解和分析，提高了案例的针对性、实效性，对强化职工的安全意识、防范意识都具有很好的效果，特别是第三类案例，具有直接的警示作用。 2 典型事故案例的选用 所谓典型案例，也就是说在事故案例选取中， 既要考虑其普遍性和特殊性，又要考虑其规律性和代表性。既能在正常的操作中起到警示作用，又可在对异常情况处理时做到举一反三，避免同类事故再次发生。 对案例选用时要特别注意以下3点。 (1) 案例的典型性 选用的案例如果不具有典型性，职工就会认为与已无关，就达不到受教育的效果。典型性就是代表性，就是能对每一个职工都有启发教育意义。 (2) 案例的实用性 所选案例应根据培训对象和培训行业的不同有所区别。例如，石油化工企业的电工与矿山、机械制造企业的电工，在操作要求和规范上是不同的，因此所选的案例也不同。 (3) 案例的时效性 选用的案例应适当考虑事故发生的时间段，不要距今太远。例如，70，80年代的电气设备与现在大不相同，操作方法与要求也有较大区别。 典型的事故案例，是用生命财产换来的惨痛教训，总结好每一个案例，对贯彻落实“安全第一，预防为主”的方针具有重要意义。所以，在职工培训中，对每个案例要讲深讲透，不能
国内外都发生过风电机组倒塌、烧毁等重大事故。事故发生后，若能对这些事故进行认真分析、总结，找出事发时的真实原因，并采取有效的预防措施，就能尽量避免类似事故的再次发生。就机组飞车事故而言，其 预防措施应建立在准确分析、抓住重点、讲求科学的基础上，并综合考虑各种因素使度电成本最低。下面就具 体事例进行阐述和分析。 三桨叶同时不能顺桨引发的飞车事故 下面事例都是因三支叶片同时不能顺桨而引发的机组失控、飞车事故。事故机组均使用的是电池为后备电源的直流变桨系统，采用的同一厂家生产的同一型号主控。从多年众多同类型机组的维修来看，事故机组的主控、变桨、变频等主要部件的质量较优，未发现轮毂后备电池及其他关键部件存在设计或质量问题。 一、某风电场机组的烧毁、倒塌事故 某风电场监控人员发现，事故机组报发电机超速，在短暂的停机后，机组又再次不明原因迅速启机。事故机组飞车后，机舱全部烧毁，主控数据无法获取。从现场人员及现场勘察了解到，事发时风速约为10m/s，事发后三支叶片都在零度位置，均未顺桨。 因能得到的有用信息较少，事故分析具有一定的困难。然而，在事发过程中却留下了诸如“再次迅速启机”等特殊现象。通过剖析这些现象，并给出合理解释，或许能找到事故发生的确切原因。 二、某风电场的机组飞车事故 某风电场，在中控室发现事故机组通讯中断，到达现场后，叶片已回到92°限位开关位置。上机舱，如图1、图2 所示，主轴刹车片已完全磨损，刹车盘严重磨损，两边均有较深的磨痕，刹车器保护罩已部分烧熔，且严重变形；发电机侧的柔性连接片已经全部脱落，刹车盘与发电机之间的联轴器掉落在机舱；主轴刹车器上方的机舱罩壳隔热层烧灼严重；通讯滑环完全断裂，并脱落在机舱内；发电机已从弹性支撑上严重移位，弹性支撑的固定螺栓绝大部分已经断裂，发电机转子窜动严重。塔基变频器处给机舱提供交流690V 的继电器跳闸。 从主控数据可知：事发时，机组的发电功率为1472kW，风速为15.2m/s 时，45min 43s，机组报“变桨通讯故障”，刹车程序BP180 脱网；45min 46s，三支桨叶同时报“变桨速度慢”，刹车程序BP190，主轴刹车器制动。同时，还报出了“极限阵风”“变频器超速”；45min 53s 报“发电机软件超速”“齿轮箱软件超速”；45min 56s 报“转子软件超速”；46min 02s，报由硬件控制的“发电机刹车200超速”、软件参数控制的“齿轮箱刹车200 超速”、安全链断开；46min 04s，报由软件参数控制的“转子刹车200 超速”和“叶片不能回到限位开关”（Mita 状态码1159）故障；46min 16s，报“刹车200 停机执行时间过长”； 46min39s，机组报“电网掉电故障”。事发时，机组高速轴的最高转速为2971rpm。 由于机组在事发时没有烧毁、倒塌，给事故分析留下了不少有价值的信息和证据：在机舱控制柜检查发现，旁路限位开关回路被改线，强行提供24V 直流（注：紧急顺桨控制线路被修改了），飞车过程中又报出了“叶片不能回到限位开关（1159）”故障，这两者之间相互应征，证明在事发前就埋下了安全隐患；事发时没
电气安全事故案例分析 Revised as of 23 November 2020
随着现代化的发展，人们无论在工作中还是在日常生活中，工业电气化设备和家用电气化设备普及，接触电气的机会越来越多。因此而引发电气事故、引起火灾或爆炸、损坏电气设备，影响正常供电等事故也越来越多，给国家和家庭造成了巨大的财产和生命损失。然而大多电气事故的教训，都是缺乏电气安全知识，违章操作和思想麻痹是造成电气事故的重要原因。本章一些电气安全事故是本人多年经历过，有些是地方报道的真实案例。在此通过活生生的人身触电伤亡、火灾、爆炸、设备损坏、停电的电气事故，介绍发生的原因和防范措施。加强电气安全知识教育，敲响警钟，提醒大家时时、事事、处处注意安全用电，避免电气安全事故的发生。 一违章作业，触电身亡 1.某机械厂，7月的一天，中午12点过几分钟 某修理工想利用大家都去饭堂吃饭的时间，停电检修一台设备，另一职工因上午请了一会假，中午匆匆赶来上班，赶到车间满头汗，一开电扇没电，就把闸刀送上，因为修理工蹲在设备的后面修电机，他没有仔细看，结果修理工当场身亡。 原因是修理工没挂停电牌违章作业。 2.某酒店服务员使用吸水机，吸水机插头损坏，他把插头卸掉，直接把插头的三条线（一条火线、一条零线、一条接地保护线）错把接地保护线插在二孔插座中的火线上，他一手去开吸水机的开关，一手触到吸
水机的金属部分，本身脚下潮湿有水，当场触电身亡，因接地保护线是接在设备的金属上。 原因是缺乏电气安全知识，无牌违章工作。 3.某地正在施工中的住宅楼将要封顶时，一青年站在脚手架上给阳台穿钢筋，当他双手拿着一根ф16毫米6米长的钢筋向脚手架伸出时，钢筋顶部碰到离住宅不到2米10KV架空线上，一声惨叫，双手和一只脚都被烧掉，惨不忍睹，年仅29岁。 原因是违反国家电力安全法违章建房。 4.某一住户，中年妇女到冰箱取食品准备做饭，谁知道刚一摸到冰箱门被电打的全身麻木，吓的半死。后来经过检查分析原因，发现冰箱对地电压确实220V。拔掉冰箱电源插头检查，冰箱又无问题，问题出在什么地方又检查电流三扁孔插座，发现插座接地保护线桩接了一条线与零线串联，因为在此地区很多家庭中没有接地保护线和漏电开关，询问得知，原来此冰箱以前接触时，有轻微的麻手，后来请来一个低级电工来检查，是他接的。从此埋下隐患，刚好她家中的零线与火线不知当天被谁对换了，造成冰箱电器成为导电体，险出人命。 原因是严重违反电气安全知识，违章作业。 偷偷换保险电弧烧灼伤 2005年2月23日11点30分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏
风电场事故及分析 2009年以来，我国一些风电公司在设备安装调试和运行过程中陆续发生了重大设备事故，造成风电机组完全损毁，并危及到调试人员的生命安全。通过分析这些事故，我们发现主要原因有三类： 1、风电场管理不严，对风电设备的保护参数监督失控； 2、风电机厂家管理混乱，调试人员培训不到位，产品设计中也存在安全链漏洞； 3、设备制造质量失控，存在不少隐患。 由于风电事故对厂家和风电开发商的负面影响较大，厂家和风电场业主往往严格保密，防止消息泄漏后有不良影响。我们只能通过互联网和各种渠道尽可能收集多的信息，供大家了解，引以为戒，避免今后发生类似事故。 1、大唐左云项目的风机倒塌事故 其事故报告如下：2010年1月20日，常轨维护人员进行“风机叶片主梁加强”工作，期间因风大不能正常进入轮毂工作，直到2010年1月27日工作结束。28日10:20分，常轨维护人员就地启动风机，到1月31日43#风机发出“桨叶1快速收桨太慢”等多个报警，2:27分发“震动频带11的震动值高”报警，并快速停机。8:00风机缺陷管理人员通知常轨维护负责人，18:00常轨维护人员处理缺陷完毕后就地复位并启动。直到2月1日3:18分，之前43#风机无任何报警信息，发生了倒塌事件。塔筒中段、上段、风机机舱、轮毂顺势平铺在地面上，塔筒上段在中间部分发生扭曲变形。风力发电机摔落在地，且全部摔碎，齿轮箱与轮毂主轴轴套连接处断裂，齿轮箱连轴器破碎，叶片从边缘破裂大量填充物散落在地面上。 事故发生后，风电场将二期风机全停，并进行外观、内部的全面检查。3月4日，左云风电公司检查发现二期61号风机中下塔筒法兰连接螺栓断裂48个（共125个），在螺栓未断裂部分的法兰与筒壁焊缝中有长度为1.67米的裂缝，其异常现象与倒塌的43号塔筒情况基本一致。事故原因很可能是塔架制造和螺栓质量不符合要求。
柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析 1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。 一、事故经过 1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。 二、白云市场的基本情况
电气事故 鸭溪电厂做50%甩负荷试验违章指挥造成#2高压厂变严重损坏 （2005年） ［序］2005年6月11日9时42分#2机组在做50%甩负荷试验过程中造成#2高压厂变损坏,给整个试运及机组移交后的安全运行带来了严重的影响,为吸取经验教训,落实责任,督促各部门认真执行和落实防范措施,特通报如下: 【事故经过】 2005年6月11日9时30分#2机组首次带负荷至150MW，准备做甩50%负荷试验，试验前由于考虑到甩负荷应接近运行的实际工况，厂用电未按试验方案倒至备用电源运行。9时39分中试所试运指挥钟晶亮下令做甩50%负荷试验，运行值长向海扬接令并向中调申请同意后下令给电气运行副操王飞手动按下5022、5023开关跳闸按钮，同时锅炉手动停运B球磨机及D1、D4火嘴，机组甩负荷后带厂用电运行，汽轮机转速最高飞升至3061r/min，转速下降后在2748~2870 r/min之间波动，汽包水位随之大幅度波动（最高+160mm，最低-241mm），开大电动给水泵勺管开度至90%。9时42分钟，晶亮下令用并切方式切换厂用电，电厂参加试运人员及时向其提出不能采用并切方式，但其继续下达了并切厂用电的命令，运行值长向海扬接令后又向电气运行副操王飞下达了并切厂用电的命令，王飞用并切半自动首先切换6kVⅡA段厂用电源,在备用电源开关6202合上后拉开工作电源开关6201时, #2发变组故障跳机, 6kVⅡB段保护启动切换成功,检查高厂变复压过流，高厂变轻、重瓦斯，高厂变差动保护动作,#2高压厂变呼吸器处喷油。 事后对#2高压厂变吊盖解体检查发现低压侧A分支：A相线圈扭曲；B相线圈上部有两处匝间短路；C相线圈下部有多匝线圈烧熔、铁芯9处损伤、10片局部烧熔。 【事故原因】 1．发电机甩负荷后转速不能维持3000 r/min在2748～2870 r/min之间波
近年国内外风电事故报告 篇一：国内外风电标准情况报告 国内外风电标准情况报告 1 国际风力发电机组标准、检测及认证发展和现状 1.1 国际风力发电机组标准、检测及认证发展情况 1.1.1 早期风电设备标准发展史 国际风电设备的检测认证已有30多年的历史。20世纪70年代，丹麦基于当时的工业标准，制定了本国的风电机组检测和认证制度，1979年得到正式批准，确定私人投资风电若想获得国家补助需要通过RIS?国家实验室的测试和资质认证1。 1980年至1995年间，风电在国际范围内广泛发展，为了保障风力发电机组的质量、安全，推进风电机组国际贸易的发展，各风电先进国家相继出台了风力发电机组 设计 、质量及安全相关的标准/指南草案。1985年，荷兰电工技术委员会（NEC88）颁布了风力发电机组安全 设计 指南，加拿大标准协会颁布了适用于本国的小型风电机组安全设计标准。1986年，德国第三方认证机构德国劳埃德船级社（Germainscher Lloyd，简称GL）提出了第一个适用于风电机组型式认证和项目认证的规范。1987年，国际电工技术委员会（IEC）成立了88技术委员会（Technical Committee-88，简称TC 88），同年TC-88基于GL规范发布了风力发电机组安全要求标准2。1988年，丹麦、德国、荷兰和国际能源署（IEA）又陆续公布了风电机组验收操作规范与指南。1992年丹麦公布丹麦标准（DS）DS 472。1994年，美国能源部（DOE）开始组织实施风力发电机组研究计划，计划通过项目实施初步形成美国风电产业认可的基础标准协议。 早期风电设备的检测认证主要发生在欧洲，这与欧洲在风电技术与风电产业方面的发展密切相关。一方面欧洲风电产业的发展促使了检测认证制度及标准的出台，使欧洲后来拥有世界上最完善的风电标准、检测及认证制度；另一方面检测认证的发展和完善又有力地推动了欧洲风电产业的发展，使欧洲在风电技术与风电产业方面始终处于世界领先地位。作为风电设备认证史上的第一批认证标准与指南（表1-1），这些标准草案、规则、指南的颁布和试行为后来国际风电认证体系的建立和完善提供了基础和指导。 表1-1 第一批风电设备认证标准与指南3 1.1.2 IEC风电设备系列标准形成
本文有5篇典型电气事故案例分析，年底了，在这里提醒大家要注意人身安全和设备隐患哦。 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312 油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。 二、刀闸误合出事故 1、事故经过 1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。 2、原因分析 油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。 造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。 好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。 三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任