填写此表后，请同
时携带转移人身份代办人另需提供代
办人身份证复印件基本医疗保险关系转移接续申请表
（沈阳接收单位为转移人在沈参保后办理）
外地参保城市数量为 个（大写），除以上城市外，本人确认无
其他城市的医疗保险转入沈阳！
申请人（签字）： 参保单位（章）：
申请时间: 年 月 日
本人自 （请填写外地参保城市名称，如自省保转入请请填写辽宁省）城市医疗保险关系转入沈阳。
