作业三号倾斜事故调查报告
前言
2010年9月7日，胜利油田井下作业公司胜利作业三号平台发生倾斜事故，导致36人遇险。胜利油田、集团公司立即启动应急预案，在国家安监总局、集团公司、山东省人民政府及相关部门的指导下，全力组织救援抢险，最终34人成功获救，２人溺水死亡。整个应急救援过程，行动快速，方法科学、措施得力，最大限度地降低了事故损失。
事故发生后，各级领导高度重视。总部领导批示“一定要痛定思痛，举一反三，切实强化和提高管理水平”。中石化抽调专门人员，成立企业内部调查组，多次前往胜利油田进行事故调查、取证。为确保事故调查报告客观、严谨，总部安全环保局于2010年11月26日在北京召开了“9.7”事故专家论证会，对事故进行了系统分析论证，最终完成了《胜利石油管理局作业三号平台“9.7”倾斜事故调查报告》（以下简称报告）。现将报告转发至油田各单位，各单位要对报告中内容认真组织宣贯、学习，确保做到举一反三，杜绝类似事故发生。
要深刻吸取这次事件的教训，按照集团公司党组要求，本着对党组、对事业、对职工群众高度负责的精神，切实把海上安全环保工作作为各项工作的头等大事来抓，严格落实海上各种标准、制度，切实加强基层和基础管理工作，加大对事故隐患的整治力度，采取强有力措施，及时发现和处理海上安全环保工作中出现的新情况、新问题，努力确保油田海上安全生产，为集团公司发展做出积极的贡献。
第三部分事故调查报告
胜利石油管理局
作业三号平台“9.7”倾斜事故调查报告
2010年9月7日，胜利石油管理局作业三号平台发生一起倾斜事故，导致36人遇险，其中2人溺水死亡。事故发生后，集团公司、胜利油田立即启动应急预
案，并在国家安监总局、集团公司、山东省人民政府及相关部门的全力配合之下，全力组织救援抢险，将事故损失降低到最低。整个应急救援过程，不仅决策果决、行动快速，而且方法科学、措施得力，从而避免了重大灾难的出现。
一、事故基本情况
(一)事故经过
胜利作业三号平台由胜利石油管理局钻井工艺研究院和上海交通大学联合设计，于1998年10月完成设计，2002年3月由青岛北海船舶重工有限公司完成建造，由中国船级社青岛分社负责检验并入级的三桩腿自升式海洋修井作业平台。平台由主体、桩腿(带桩靴)、升降系统三部分组成，主体平面接近三角形。适于作业工况风速36m/s(12级飓风)，风暴自存风速51.5m/s(16级飓风)，水深5-25m
的修井作业。并于2002年6月正式投用。
胜利作业三号平台于今年7月17日就位于CB22C井组平台(由3口油井和3口水井组成)，对CB22C-3井进行注水管柱检修作业。该处海域设计水深11 m。因预报9月７日风力6－7级，阵风达8级，浪高约3 m，故平台在发生倾斜事故时实际处于避风停等状态。
当天17∶00平台值班人员检查平台时，发现平台向艏部纵倾0.2度，横倾0度。17∶40，平台倾斜0.7度(允许0.3度)，平台副经理接到汇报后，决定启动调整程序，对平台艏部进行调整。此时海上实际风力7－8级(风向东北)，阵风9级。18∶30做好准备工作后，开始对平台艏桩进行调整，调整过程一切正常。18∶50平台调平，停止升平台动作时，艏部突然下沉，操作人员迅速按下应急切断按钮，但艏部继续下沉。由于平台倾斜加剧，生活区于18∶52逐渐进水，继而36人遇险，其中4人被巨浪卷入海中落水。险情发生后，平台立即组织职工穿戴救生衣向高处集合，报告并等待救援。
(二)应急过程
当日19∶05，井下作业公司发出求救信号，企业内部应急救援行动迅速展开，各级预案相继启动，救援队伍纷纷出动，海洋采油厂立即关闭平台各井，防止造成海洋污染。20∶50集团公司高级副总裁王志刚,集团公司总经理助理王立新，以及张旭、杨昌江、李中树等油田领导召开紧急会议，部署应急救援工作，会毕即赴海上应急中心指挥抢险。并于21∶40快报至国家安监总局、集团公司、山
东省安监局和东营海事处，各级领导均迅速赶到现场。一场政企联动的陆海空立体应急救援行动全面展开。
22∶20，多艘应急救援船舶和两架救援直升机相继抵达事故海域，但救援直升机因为不具备夜间救援条件，救援船舶也因海况恶劣(最大浪高约5m，平均风速7-8级，阵风9级)而无法靠上平台，故只能进行海域搜索和安抚被困人员工作，并先后发现并救起２名落水人员。9月8日天刚放亮，直升机救援行动即开始。从5∶50至8∶10，先后分4批将32名平台受困人员悉数救出。
34名遇险人员脱险后，继续部署2名失踪人员搜寻工作，先后出动人员7074
人次，调配船舶403船次、车辆403台次，动用直升机10架次，沿黄河海港、青东地区、大王北地区近300km海岸线，以及平台周边20海里海域进行搜寻，于9月10日和20日，分别找到２名失踪人员遗体。
二、事故原因分析
经10月19-21日的事故调查和11月16-18日的事故核查，调查组认定事故原因如下：
(一)直接原因
1.作业三号平台海床地层承压安全系数不足、海床凹凸不平且高差大、大靴脚插入泥浅是平台倾斜的主要直接原因：
一是海床地层承压安全系数不足。根据事故调查组的安排，2010年10月17日，胜利油田在CB22C平台附近开展了地质勘察，基础数据如下：
地层深度(m) 岩性地层特性承压能力(t/m2) 安全系数设计安全系
数备注
0-0.5 粉质粘土可塑 12.5 1.25 ＞1.5 靴脚深度
0.5-1.6 粉质粘土软塑 9.9 1.00
1.6-
2.6 粉土稍密 10.7-18.5 1.07-1.85 厚度仅1m
2.6-4.5 粘土软塑 6.3 0.63
4.5-9.4 粉质粘土软－可塑 9.9 0.99
9.4-10.0 粉质粘土可塑 40.5 4.05
《作业三号平台操作手册》1.4.2.4风暴自存状态最大负荷表列出艏桩含环境载荷为1434t；根据1.4.2.1(3)生产作业工况，考虑动载的设备其动载系数取1.5，
再根据附录3计算安全系数要大于1.5。而作业三号平台桩靴直接坐在安全系数为1.00的软塑粉质粘土层，其下深度1.6-2.6m地质特性为稍密粉土，承压能力为10.7－18.5t/m2，但地层厚度仅有1m，特别是2.6－4.5m的软塑粘土地层，承压能力只有6.3 t/m2，低于设计地质条件。这些充分说明此次作业平台海床地层承载能力达不到平台安全作业地质条件，为事故的发生埋下了重大隐患。
二是三号作业平台座入区海床凹凸不平且高差大，平台就位前未作海床不平施工处理，增加了海流冲刷、掏空桩靴的隐患。2010年11月，胜利油田信科海洋勘察测绘有限公司出具的《埕北22C井场海洋地质调查资料对比分析》(见附件4)，提供了井场范围内水深11.1-13.5m之间，即平台作业区海床高差达2.4m，且凹凸不平。
三是本次作业平台安装就位时，大靴脚(12×12m)入泥深仅0.5m，也增加了海流冲刷、掏空桩靴的隐患。平台设计桩靴入泥层最大3m，调查组查不到入泥相关资料，经多次询问调查，平台就位时仅插入泥层0.5m。
2.大风巨浪期间调升平台和滑桩是加剧平台倾斜的直接原因之一。
平台发生倾斜之时，恰值大风巨浪肆虐之时。平台人员在平台倾斜已达0.7度(允许0.3度)的情况下，采取应急调升措施，举升平台产生的反作用力增加了艏桩负载，是加剧平台倾斜的原因之一。另外，根据事故后测量，艏桩伸出超出后两桩12 m之多，由此可见滑桩(因平台未打捞出水，故滑桩原因目前难下定论)现象之严重。
3.海床严重剥蚀和海流冲刷、掏空桩靴导致地层承压下降(地层液化)也是平台倾斜的直接原因之一。
一是海床严重剥蚀，造成表面承力层变弱。黄河改道后，埕岛油田海域由冲淤逐渐变成目前的冲刷和剥蚀。如监测数据表明，CB22C井组平台处，1996年平均水深9.9m，2006年平均水深12m，可见冲刷和剥蚀情况之严重。二是大风巨浪使浅海海底形成巨大的海流，加剧冲刷和掏空大靴脚底部，同时平台也频繁摇动，进一步使地层承压能力下降(后简称地层液化)。事故发生时，受北方冷空气和“玛瑙”台风的共同影响，９月７日东北风7－８级(大风)，阵风达9级，浪高3. 5至4.5 m(巨浪)。三是同一位置作业时间过长，助长了地层液化。平台从7月17日就位至9月7日发生事故时，累计作业时间达53天，且期间经历多次大风，
加之平台作业交变载荷影响，助长了地层液化。四是受井口平台布置和管缆走向限制，作业平台只能在井组平台同一侧就位(见附件3)，自1997年至今，作业一号平台和作业三号平台在CB22C井口平台同部位重复就位共计18次，增加了井口平台所处海床地层的不稳定性。
正是由于上述各个因素的综合作用，导致了平台人员遇险和4人落水，同时又因海况恶劣造成施救困难，最终造成２人溺水死亡。
(二)管理原因
1．甲乙双方忽视埕岛油田海床多年剥蚀带来的地质风险是事故发生的主要原因。
胜利油田海洋采油厂、井下作业公司分别为此次CB22C井组平台作业的甲乙方，对海床剥蚀等引发的地质风险认识不足，均没有重视海床变化的风险，没有及时开展地质勘察和海床面物探调查，没有做插桩分析和处理海底不平等防范措施，在管理上均存在不足：
胜利海洋采油厂存在的主要问题：一是甲方地质和工程等设计没有提供海床地质和海床面物探资料，也无防范措施的要求；二是设计水深11m依据不充分，也没有向乙方提供2006年天津水运工程勘察设计院所做的海床水深物探资料，掩盖了海床严重剥蚀和海床凹凸不平的地质风险。1996年物探调查，井场范围内水深9.2-11.0m，平均水深9.9m，而2006年天津水运工程勘察设计院所做的物探调查，井场范围内水深11.3-13.9m，平均水深12m，比1996年平均剥蚀2. 1m。
井下作业公司存在的主要管理问题：一是没有执行《浅海移动式平台沉浮与升降安全规定》(SY 6428)4.2条“海洋环境条件，平台沉浮或升降作业时，作业海区的工程地质和海况应满足平台的安全状况”的要求，也没有执行《胜利作业三号操作手册》中规定“根据提供的作业井位的工程地质资料和具体情况，确定本次作业地基是否适合平台作业”的规定，既没有向甲方要求提供作业前的地质和物探资料，也没有组织开展此项工作。二是没有在本次作业前作插桩分析确定桩靴插入安全深度，仅依据2004年3月26日作业时所做的插桩分析(其采用的是1 996年钻井地质勘查资料)，在平台本次作业就位时，凭经验仅插桩0.5m深。三是没有执行平台操作手册1.4.1.1中“若海底不平需进行预处理”的规定，按1996
年钻井物探资料，作业区水深9.2-11.0m，高差1.8m，也应进行海底预处理或采取其他安全措施。
2．平台设计对埕岛油田极其复杂的海床地层承压安全论证不充分，存在平台倾斜隐患，平台操作手册未根据海床剥蚀变化更新，也是事故发生的重要原因之一。
(1)埕岛油田极其复杂的海床地层承压安全论证不充分，存在平台倾斜隐患。埕岛油田海床地层沉积不均且不连续，海流导致上部几米岩性变化(中国海洋大学研究成果)，地层存在剥蚀等因素导致上部地层承压安全的不确定性。《胜利作业三号操作手册》也提出了平台存在倾斜的风险，但并未给出风险削减方案。根据作业三号平台操作员回忆，对平台倾斜的调整一年高达几十次。
(2)设计手册只要求新井位应提供井位地质勘察报告，但并未要求老井位再次作业前也应提供井位地质报告。
3．平台操作规程、应急预案不完善和应急启动不及时是事故发生的重要原因之一。
(1)作业单位没有根据平台操作手册制定平台调整等安全操作规程。
(2)没有针对平台倾斜制定各级专项预案及应急处置程序。
(3)按照《浅海移动式平台沉浮与升降规定》(SY 6428),平台倾斜角超过规定值(0. 3度)并继续倾斜时，应立即启动应急程序。但平台人员在此情况下，现场人员经验不足，对平台进一步倾斜的风险把握不够，没有及时逐级报告而错过了更快、更有效的应急处置方案和时机。
4．各级管理不严也是事故发生的原因之一。
(1)甲方地质设计、工程设计和乙方施工设计均无海况设计内容。虽然制定有设计编审规定，但无论是设计编制，还是设计审批，关注要点基本集中在井控技术、井筒技术等工艺要求上，基本不包括地层承载力等海上施工条件内容。
(2)对于海上作业的特殊风险，局(分公司)设计与安装验收等有关制度均未纳入局(分公司)监管范围，仅规定执行二级单位的有关制度。CB22C井组平台移动安装验收表的12项内容，没有海底地质安全条件确认的内容，也没有经过井下作业公司的验收，仅由大队和现场人员进行了验收。
(3)局(分公司)机关设备、生产、技术和安全等部门也没有根据埕岛油田海床剥蚀
等新情况，及时组织修订操作手册及相关标准制度。且在海上井下作业管理方面，也存在职责界定不清问题，采油工程处与石油工程处均认为应由对方负责。5．安全培训存在薄弱环节。
海洋试油作业大队大队长未接受过安全管理主要负责人资格取证培训，三号平台2名安全监督也未参加过安全管理资格取证培训；井下作业公司和海洋试油作业大队应急演练记录均不够规范。
三、事故损失和性质
(一)事故损失
该起事故直接造成2人溺水死亡。另据初步测算，直接经济损失约347万元，其中人身伤亡费用45万元，善后处理费用92万元，财产损失价值210万元(平台原值8589万元，净值667万元，残值457万元)。
(二)事故性质
经事故调查小组认定，胜利作业三号平台“9.7”倾斜事故是一起对海床剥蚀地质风险认识不足、重视不够，滩浅海开发建设管理经验不足，地质及物探勘察不及时，平台设计与海床地质变化不匹配等管理不到位造成的责任事故，恶劣天气条件也是诱发事故的原因之一。根据国家安全生产监督管理总局事故分类和国家安全生产监督管理总局海油安办在听取安全环保局事故调查情况汇报会上的意见，并经专家组审定，“9.7”事故定性为一般人身伤亡和一般财产损失责任事故。
四、事故应汲取的主要教训
(一)对海床海况变化引发的安全风险认识不足
从作业三号平台发生倾斜事故最主要的原因是桩基安全系数不够造成，但在CB 22C井组从钻井作业到修井作业过程中，经历了19次作业，前18次没有发生倾斜事故，而在第19次就发生了，说明地基逐渐从安全稳定状态过渡到不安全、不稳定状态，而这个过程就是海床剥蚀、地层液化等因素造成的，加之在大风巨浪的影响下加大了平台的不稳定性。而作业三号平台的倾斜，就是因为甲乙双方都没有重视海床地质状况的变化而发生的，尤其是这几年海洋环境发生变化后对海床的影响没有引起高度重视，甲方没有在作业前开展地质调查和物探调查，乙方也没有开展相关的插桩风险分析，还过分依赖几年前的分析资料甚至十几年的钻井地质资料，而实际的海床地基已经满足不了平台安全的施工，导致了平台的
最终倾斜，这些多年来对地质勘察工作的忽视应该引起甲乙双方各相关部门高度重视。
(二)平台操作规程和应急预案不完善，应急状态没能正确指导安全操作
平台操作手册还有待完善，如手册中规定了平台正常升降作业的海况环境限制条件，但平台倾斜超过正常值0.3度需要调平时，未提供调整平台的环境限制条件；同时操作手册提示，平台存在倾斜等风险，但未给出平台风险削减方案，井下作业公司也没有针对平台倾斜制定相应的应急预案，给现场操作人员风险判断和应急操作都带来了困难。
(三)作业设计内容不全和高风险设计审查级别低，埋下了安全隐患
作为甲方单位海洋采油厂提供的作业设计内容不全，主要以井控、井筒等工艺技术为主，对施工的安全风险考虑不够，未将采油平台周围海底地质调查资料等H SE内容纳入作业设计中。胜利油田对海上高风险作业设计审批级别低，规定海上作业设计由二级单位进行审批，没有很好把好设计关口，埋下了安全隐患。(四)管理上还存在较多的缺陷
1．井下作业公司对作业海区海床剥蚀带来的地质风险认识不足。该公司仅依据1996年地质资料于2004年进行过插桩风险分析，但事故发生时平台作业区域
平均水深由1996年的9.9m增至12m，海底地层严重剥蚀，该公司在平台就位前未进行必要的插桩风险分析，埋下了事故隐患。
2．井下作业公司对作业平台拖航、移位、升降等重大作业环节监督管理级别低。目前仅对平台拖航、动火、大型吊装等重大作业实施报备制度。对移动式平台的座底、升降平台等重大作业存在着较大风险的作业由现场安全管理人员进行监控，基层平台人员进行操作的方式，没有实施许可或报备制度。由于这些作业的监管级别较低，有时可能会产生监管、措施不到位的漏洞，导致生产安全事故。3．平台管理人员应急处置经验不足，处置不当
平台倾斜从0.2度到0.7度仅用时40分钟，如此倾斜速度说明平台存在失稳风险，但平台负责人对此认识不足、判断不准，没有及时报告，错过了更快、更有效的应急处置方案和时机。
4．井下作业公司对平台人员培训不到位
海洋试油作业大队大队长韩雨杰没有及时参加安全管理主要负责人资格取证培
训；作业三号平台2名安全监督没有参加安全管理资格取证培训，培训工作还有漏洞。
5．油田机关部门管理不到位。油田没有专门的领导负责统筹海上工作，海上安全环保工作监管力量薄弱。生产管理部作为油田海上生产组织、应急处置管理部门，没有对海上平台拖航、移位、升降等重大作业环节组织验收，且海上应急预案针对性不强，缺乏操作性。石油工程管理处作为井下作业公司的主管部门对井下作业公司的安全管理和海上的施工管理重视不够。设备处作为油田的设备主管部门未对带桩靴的作业平台在埕岛海域的适应性进行研究，且对平台操作手册内容不完善等问题未引起足够重视。采油工程处作为油田作业设计审批主管部门对海上的作业风险认识不足，未将海上高风险的作业设计提升审批级别。安全环保处作为海上安全环保培训主管部门对于平台人员培训监管不够。
6．埕岛油田开发模式，增加了系统安全风险。早期开发胜利埕岛油田没有现成的经验可以借鉴，只能采取滚动开发模式，导致在狭窄的海域内，平台及管网纵横交错、给船舶航行、修井作业增加了难度。新规划的实施，将导致老区设施更加拥堵，加大了管理难度，增加船舶和平台碰撞、管缆拉断等安全风险。
五、事故责任者处理
为落实调查组在10月19-21日提出的建议，胜利油田严格执行了事故责任追究制度，按照“四不放过”原则，对各级事故相关责任人进行了处理(见附件5)，分别对局副总经济师兼井下作业公司经理彭洪军通报批评，对井下作业公司分管海上生产及培训工作的副经理邱天军行政警告，对井下作业公司海洋试油作业大队大队长韩雨杰行政记过，对井下作业公司海洋试油作业大队副大队长任洪军行政警告，对井下作业公司海洋试油作业大队副大队长安茂吉行政警告，对井下作业公司海洋试油作业大队作业三号平台经理古明军行政撤职，对井下作业公司海洋试油作业大队作业三号平台副经理刘学永行政撤职。并责成井下作业公司进一步深刻吸取事故教训，剖析原因，查找责任、管理、制度、队伍建设等方面的深层次根源，举一反三，落实事故防范措施。
六、胜利油田“9.7”事故后开展的工作
(一)全力组织应急救援
事故发生后，胜利油田及时启动应急预案，全力组织救援抢险。在国家安监总局、
集团公司、山东省人民政府及相关部门的全力配合，将损失降低到最低。纵观整个应急救援过程，不仅决策果决、行动快速，而且方法科学、措施得力，从而避免了重大灾难的出现。为此，集团公司及胜利油田得到了国家安监总局和地方政府的一致称赞。
(二)认真研讨事故教训
先后组织召开多次会议，认真研讨事故教训和下步工作重点，对海上安全工作进行全面部署。一是认真吸取“9.7”事故教训，切实增强危机意识和风险防范意识，切实处理好安全与生产、安全与效益的关系，确保人员生命安全。二是胜利海洋钻井公司组织对所有平台进行安全现状评估，决定待胜利五号钻井平台本井施工结束后，立即办理停用手续。三是明确要求移动式钻井平台、作业平台、采油平台在就位前必须进行海况调查和海底地貌调查；对桩脚未全部入泥的平台应采取防掏空措施；8级以上大风后应组织水下探摸，采取投沙等有效防范措施。四是完善特殊环境、特殊工况条件下的值班制度、操作规程、报备制度、守护船舶值守和交叉作业等制度，明确了各阶段的工作计划。五是认真扎实做好海上隐患排查和治理工作，集中资金消除一些隐患。六是全力做好人员培训工作。对于承包商、检查、维修等人员强化培训；对于单位主要负责人、安全管理人员在上岗前必须进行安全资格培训；对于特殊工种的人员在上岗前必须进行持证培训；对于新招收的员工在上岗前必须进行3个月的岗前培训，否则不得顶岗。七是加强冬季海上安全环保工作。按照《胜利油田海上冰期作业安全生产管理暂行规定》的要求，落实防范措施，把不适应冬季作业的平台拖回码头或上坞修理。八是扎实做好应急管理工作。鉴于海上已进入季风季节，要求涉海单位开展应急物资检查，开展应急演练，落实领导值班制度，做好应急避险工作和防范重大污染事故的发生。
(三)开展了以应急守护船舶为重点的专项检查
检查突出5项重点：一是《胜利油田海上作业污液回收处理管理办法》和《胜利油田应急船舶暂行管理规定》执行情况；二是航海日志记录情况和船员适任证书、船舶证书持证情况；三是恶劣气象条件下，值班船员的值班情况及应急通信情况；四是船舶参与应急救助记录情况和应急演练情况；五是消防、救生、医疗救助等应急设备、物资的配备及完好情况。并根据《海洋石油安全管理细则》规定，办
理了守护船登记证明。
(四)修订完善安全制度标准
重新制定了1项标准和5项制度，即安全环保应急设备配备标准，海上交叉作业安全管理规定，移动式平台(就位、拖航、升降)安全管理规定，海上重大作业备案管理规定，滩海陆岸设施登记及检验要求，海上石油勘探开发环境保护管理规定；修订完善2项制度，即应急船舶暂行管理规定和海上冰期作业安全生产管理暂行规定。
(五)认真落实集团公司HSE视频会议精神
10月27日召开了涉海单位HSE工作例会，重点研究部署海上安全工作，并推出十项重要措施：一是认真吸取“9.7”事故教训，在平台就位前必须开展插桩及地质风险分析；二是强化承包商管理，租用船舶要办理油田市场入网证，雇佣队伍要对施工人员进行培训教育；三是钻井院要研究移动式平台在埕岛油田作业的适应性，对海底剥蚀的机理进行研究；四是涉海单位组织开展海上平台和滩海陆岸的安全管理体系研究，要做好平台操作手册的修订工作；五是海洋采油厂要针对作业设计审批程序不完善，审批级别较低的问题进行研究，完善审批程序，提高审批级别；六是海洋钻井公司在胜利五号完成CBG701井施工工作量，立即办理停用手续；七是石油开发中心应为在KD123井台施工的40666钻井队配备相应的应急物品，保证应急物品完好，同时完善通信器材，保证通信畅通；八是物探公司要落实施工安全措施，强化收工的安全工作；九是海洋石油船舶中心探讨溢油应急、安全应急存在的不足及解决措施，冬季冰期要保证破冰船工作正常；十是石油工程处尽快修订海上井控标准，为钻井和井下作业平台配备剪切闸板防喷器；设备处组织调研冬季除冰的车辆及设备，为冬季滩海陆岸的作业队伍的道路通行做好准备。
(六)进一步完善滩海基础资料
为了规范滩海油气设施的安全管理，胜利油田海上石油工程技术检验中心于20 10年1月至2010年7月完成了对油田滩海陆岸石油设施勘界与普查调研工作，并形成了《胜利油田滩海陆岸勘界及固定油气生产设施普查报告》。10月27日，通过进一步修改和完善，形成了最终报告，对指导油田滩海陆岸的安全环保管理和应急工作奠定了基础。
(七)认真反思，落实问责
根据集团公司领导苏树林和王天普同志的重要批示，在集团公司的事故调查的基础上，胜利油田召开事故分析专题办公会，油田领导组织油田相关部门和单位进行深刻反思，处分了相关责任人，并提出了防范措施。一是会上领导就思想认识、体制完善、责任落实、培训教育等方面进行了自我批评和深刻检讨；二是相关部门负责人就部门履职、制度执行、服务指导、系统监管等方面进行了自我批评和检讨；三是在管理制度方面存在着不完善的方面进行了深刻的反思。加强对滩海陆岸的管理标准制(修)订，进一步细化和分级；进一步完善重大作业环节的管理制度，梳理油田安全管理制度和行业标准的匹配问题；四是按照“四不放过”原则，对局副总经济师兼井下作业公司经理彭洪军等7名同志进行了处分(见附件5)。
并责成井下作业公司进一步深刻吸取事故教训，剖析原因，查找责任、管理、制度、队伍建设等方面的深层次根源，举一反三，落实事故防范措施；五是油田将井下作业公司列入重点监管单位，并指定局机关有关部门定期督察指导安全环保工作。
七、胜利油田安排落实的下步工作
为了避免类似事故再次发生，主要做好以下九个方面的工作。
(一)进一步完善海上HSE监督管理机构，落实监管职责
油田指定一名领导负责海上HSE系统管理，协调相关部门强化海上安全环保管理。油田加强了海上安全环保监督管理力量和力度，成立了“油田海上安全环保
管理处”，加强海上和滩海陆岸安全环保管理、海上航务管理和海上安全技术管理；将“国家安监总局海油安办石化分部胜利海上监督处”整合到油田安全环保处，理顺了海上石油生产作业的政府监管职能和企业安全管理职能，加强海上监督和安全环保的一体化管理。提高工作效率，方便对内对外的协调和配合工作，更好的服务于油田海上生产。
(二)组织专家梳理完善制度，夯实基础工作
胜利油田及二级单位分别成立由设备、生产、技术、设计、安全管理、技术监督等组成的海上管理专家，定期组织召开专家会议，从管理机制、制度、标准、应急等方面，分析管理方面存在的问题，不断完善管理制度和标准。一是设备处组织对桩靴式平台在埕岛海域作业的适应性进行研究，负责修改完善平台操作手册；
二是生产管理部组织对平台拖航、移位、升降等重大作业环节验收，修改完善平台滑桩等情况下的应急预案；三是石油工程管理处负责建立海上作业平台的监控与汇报制度，加强平台的监控工作，发现问题及时处置；四是采油工程处负责建立海上作业设计的编制要求和审批制度。在作业设计中应明确作业平台前的就位海底地质、地貌的要求和HSE的要求。提升海上作业井的审批级别，把由三级单位审批的设计提升到二级单位审批，把由二级单位审批的设计提升到油田处室审批，把由油田机关处室审批的设计提升到油田领导审批;五是安全环保处负责完善安全培训方面的管理制度，制定人员动态监控管理规定，编制海上平台及滩海陆岸设施安全管理手册；六是井下作业公司应建立海上平台的拖航移位、升降等重大作业环节的监督管理制度，提升管理级别。建立平台海调、插桩、稳定性监控、应急处置等方面的管理制度；七是海洋采油厂在作业设计中应明确采油平台周围海底地貌、地层承载力等内容，根据作业平台的基础资料，推荐平台的插桩位置。提升作业设计审批级别；八是胜利钻井院研究修订移动式平台操作手册，其中对平台倾斜、滑桩等风险提出消减措施。
(三)梳理并优化海上建设项目，降低安全风险
油田组织专家进行专题研究，彻底解决浅海油田开发模式问题，降低系统安全风险，对低效的单井或井组平台进行清理，对效益低且安全性能差的平台和油井择机进行拆除处理。对海上新、改、扩建项目，要严格按照法规、标准和规范进行设计，通过对整个区域集输系统管网的集中优化布局，合理确定新增平台的结构形式和集输方式，解决新增井组和老区滚动开发的遗留问题，从源头上把好安全生产关。减少或杜绝船舶挂坏电缆和管道的问题和作业平台重复就位作业的问题。
(四)建设应急指挥系统，强化科技应用
建立海上石油设施电子海图、雷达监控、海上应急指挥系统，平时指挥生产，应急情况下转为指挥应急事件的处置，在胜利291或292船舶上安装视频采集及传输系统，实现事发现场与陆岸指挥中心的联通。并充分利用信息化手段，加快建立人员动态监控系统，控制临时出海作业和海上参观人员数量，提升监控水平，为开展更好的指挥应急抢险工作提供支持。
(五)加强海上监管力度，提高特殊作业监管级别
对于座底式平台的沉浮、自升式平台升降、拖航等动平台作业，参照有关法规和标准，建立许可办法或报备制度，把由基层队监控的项目，提升到二级单位的监控范畴，落实防范措施，杜绝事故发生。
(六)继续完善培训制度，强化培训力度
针对培训工作中存在的不足，继续完善培训制度，明确重点岗位的任职标准，加大对新员工、承包商、检查、维修等人员强化培训；对于单位主要负责人、安全管理人员在上岗前必须进行安全资格培训，方可上岗；对于特殊工种的人员在上岗前必须进行持证培训，方可上岗；对于新招收的员工在上岗前必须进行3月的岗前培训，否则不得顶岗；对于特殊工种的培训，做到早计划、早安排，确保人员证书的有效性。
(七)抓好海上隐患专项治理工作
针对胜利海上目前存在的38个方面的隐患，坚持多渠道、多层次治理海上隐患，落实隐患治理责任，完善隐患治理机制，定期召开专题会议研究隐患治理问题。按照“先急后缓、突出重点、分级负责”的原则，从成本、投资、安保基金等渠道筹措资金，分批按计划加以整改隐患。油田决定成立由孙焕泉任组长，赵金洲、张洪山任副组长，相关机关部门及二级单位为成员的隐患治理小组。负责拟定隐患治理项目的方案、编制资金计划，向集团公司汇报有关治理方案，申请治理资金。定期组织开展隐患治理项目的专项督查，督促隐患治理进度，确保在三年内，分轻重缓急完成38个方面隐患项目的治理工作，提升海上设施本质安全化水平。
(八)开展海洋灾害研究、环境调查及评估工作
油田组织进行海洋地质灾害研究和海洋环境调查，指导移动式平台就位和固定式平台打桩；组织国外评估机构开展移动式平台的评估工作，着重对自升式平台、座底式平台在埕岛油田的适应性进行研究，指导平台生产；组织在平台的设计寿命周期内每间隔5年要对平台关键结构和关键部位进行一次安全评估；超过设计寿命周期的平台每间隔2年对平台进行一次全面的安全评估，以消除平台存在的隐患，确保安全生产。
(九)全面深入开展海上HSE专项检查
为进一步吸取BP平台爆炸事故和胜利油田“9.7”平台倾斜事故教训，胜利油田结
合即将开展的第85次岗位责任制大检查，强化检查全员HSE岗位责任落实情况，针对目前海上平台作业中存在的问题和隐患，继续开展全面深入的HSE专项检查，及时发现和解决事故苗头，进一步提高海上HSE管理水平。
八、事故调查组的建议
(一)学习推广先进的海洋石油开发模式。
胜利油田应全面推行采修作业“一体化”平台开发模式，尽量减少平台重复插桩作业，最大限度地规避在同一地区重复作业的风险，今后平台更新改造也应充分考虑这一模式。
(二)采取切实有效措施提升管理水平。
一是井下作业应按照钻井作业办法，做到平台每次作业前，进行一次海底地质勘察和作业平台插桩分析，确保地层承载能力可以满足平台安全施工条件。二是聘请国内外专业机构，对埕岛油田海底剥蚀问题进行专项研究，认真分析海床剥蚀对海上作业平台带来的安全问题，避免桩腿下沉危及海上平台安全。三是继续完善平台倾斜专项应急预案及风险防范措施，全面统计分析近年来海上异常情况发生规律，并针对多发事件制定专项应急预案。四是扩大管理人员培训范围，特别是要针对管理人员应急处置经验不足的问题强化培训教育。五是完善海上作业平台相关安全技术标准和制度，如平台拖航、升降、就位等关键环节的制度，强化工程设计审批制度，落实相关审批责任，提升监管级别，杜绝类似事故再次发生。
(三)立即对同类大靴脚的4号作业平台进行设备改造，胜利油田应针对埕岛油田海床剥蚀的地质风险，重新论证大靴脚作业平台的安全性，科学论证平台设备改造技术方案，尽快解决同类平台的安全隐患。
(四)理顺和加强海上石油作业政府和企业安全监管。
将原国家安全生产监督管理局海油安办石化分部胜利海监处与胜利油田安全环保处合并办公，实行一个机构两块牌子，并且增加企业海上监管人员，负责胜利油田海上政府监管职能。同时，将上海石油局安全处与海油安办石化分部上海海监处合并，同样实行一个机构两个牌子，负责上海石油局、江苏油田、管道分公司、江汉油田等企业的海(水)上政府监管职能。为了与中海油、中石油保持一致，在安全环保局设置海油安办石化分部海监处，定员3人，其中处级1人。
事故调查报告 一、事故基本情况 事故发生时间：2015年11月19日上午8:40 1、事故地点：八面通工地机房 2、事故类别： 3、事故原因：2015年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层 7、事故严重级别：轻伤 二、事故详细经过 11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35KG，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大） 三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手
支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。 2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。 3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。 4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。 四、对事故责任者的处理意见 1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。 4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x 万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施 1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。
生产安全事故调查报告内容 2013年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生单位概况 事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。 二、事故发生经过（时间、地点、事故性质、原因、经济损失和伤亡情况等） 2013年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。 2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排： （1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。 （2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。 （3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。 （4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。 （5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。 初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因（直接原因和间接原因） 1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。 2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。 六、事故的性质 经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任划分（直接责任和间接责任） 1、事故直接责任人——李大三及其配合工友 李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。 2、事故主要责任人——公司现场负责人 公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。 八、整改措施 该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。 九、备注 调查方情况、参加调查的单位及情况、调查使用的设备。
安全生产事故调查报告 篇一 XX单位“X月X日”XX(事故类别)事故调查报告 X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。 一、事故基本情况 此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容: 1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况; 2.单位及相关人员资质情况; 3.事故点事发前的不安全状况; 4.单位安全管理情况; 二、事故发生经过及救援情况 1.事故发生经过 客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。 重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态; 场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。 2.应急救援情况 简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失 四、事故发生原因和事故性质 1.事故发生的原因 (1)直接原因 主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。 (2)间接原因 主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。 2.事故性质 主要认定事故是责任事故还是非责任事故。 五、对有关责任人员和单位的处理建议 1.建议移送司法机关处理的责任人员; 3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员; 4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。 责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。 六、整改防范措施建议 要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
内部编号：AN-QP-HT987 版本/ 修改状态：01 / 00 In Order T o Standardize The Management, Let All Personnel Enhance The Executive Power, Avoid Self- Development And Collective Work Planning Violation, According To The Fixed Mode To Form Daily Report To Hand In, Finally Realize The Effect Of Timely Update Progress, Quickly Grasp The Required Situation. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 安全事故调查报告通用范本
安全事故调查报告通用范本 使用指引：本报告文件可用于为规范管理，让所有人员增强自身的执行力，避免自身发展与集体的工作规划相违背，按固定模式形成日常报告进行上交最终实现及时更新进度，快速掌握所需了解情况的效果。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 安全事故调查报告(一) 一、xx年—20**年全县煤矿事故情况 xx年至20**年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达 8.86%，直接经济损失138.45万元。 二、当前煤矿安全生产存在的主要问题 当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面： 1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，XX年后
灵珞车品有限公司 安全事故调查报告表 当事人姓名身份证字号性别所属部门 担任职务发生日期发生时间发生场所 事故分类(请打〝?〞选择适当的分类) □01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏 □05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明 事故程度(请打〝?〞选择适当的种类) □01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害 受伤部位(请打〝?〞选择适当的部位) □01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊 □07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背 □13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股 □19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它 灾害类型(请打〝?〞选择适当的类型) □01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙 □11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂 □16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故 事故事件描述(含人事时地物) 主要原因
立即改正措施 填表人姓名部门经理行政部经理 总经理室 ?惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。?职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。 ?死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。 ?永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者： ?事故事件描述： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。
安全事故调查报告范本 安全事故不是一件好事，下面小编整理了安全事故调查报告范本，欢迎阅读! 安全事故调查报告范本 一、事故经过 XX年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。 钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。 随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： XX年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下
安全事故分析报告范文3篇 安全事故分析报告范文篇一×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果) 二、事故原因分析 1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。 2、间接原因(剔除直观原因以外的因素) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1)×××××××××××××××××××。 2)×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××; …………… 四、事故处理结果 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析报告范文篇二一、事故概况 20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。 二、事故分析 1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对 安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
2016安全事故调查报告 安全事故调查报告（一） 一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区 二、施工单位：浙江中仑建设有限公司 三、事故过程： 20**年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。 事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。 四、事故类别及性质： 根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。 五、事故发生原因： 根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理： 1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。 2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。 七、今后的防范和整改措施 1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。 2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。 3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。 安全事故调查报告（二） 作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
篇一：事故分析报告格式 ×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果） 二、事故原因分析 1、直接原因（导致事故发生的直观原因） 1）××××××××××××。 2、间接原因（剔除直观原因以外的因素） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1）×××××××××××××××××××。 2）×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；…………… 四、事故处理结果 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××； 篇二：事故调查报告格式和范文 事故调查报告格式 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点： x x厂房内 5、事故类别： 6、事故原因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 图片已关闭显示，点此查看 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析（一）直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及
暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭
生产安全事故调查报告书 事故单位：焦化二厂化厂车间 事故日期： 伤亡情况：无 事故类型：轻微中毒事故 阜康市永鑫煤化有限公司印制
生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称：阜康市永鑫煤化有限公司 地址：阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型：私有股份制行业分类：炼焦 隶属关系： 50 直接主管部门： 组织机构代码： -5 法定代表人：李金平 从业人员总数： 672 企业规模： 04 联系人：联系电话： 二、事故概况 事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型：中毒事故 事故严重级别：轻微 事故损失工作日： 事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 三、人员伤亡情况：死亡 0 人、重伤 0 人、轻伤 0 人
四、本次事故经济损失（万元）： 0 万元 （1）直接经济损失（万元）： 0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用： 0 ②善后处理费用： 0 ③财产损失价值： 0 （2）间接经济损失（万元）： 0 万元 ①停产、减产损失的价值： 0 ②工作损失价值： 0 ③源损失价值： 0 ④治理环境污染的费用： 0 ⑤补充新员工的培训费用： 0
⑥其他损失费用： .0 五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷 塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上 风向处；张进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。
事故调查报告 xxxx年xx月xx日，xxxxxxxxx项目部水电专业分包单位(xxxxxxx),因在xx＃楼层内安装消防水管，发生一起轻伤事故，造成1人中指受伤。项目部组织相关部门对本事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生人信息及单位概况 1、受伤人性名:xxxx 姓别:xx 身份证号:xxxxxxxxxx 家庭地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2、事故发生单位是:xxxxxxxxxx工程有限公司,(承包xxxxxxxx工程) 二、事故发生经过 xxxx年xx月xx日下午xx时左右，xxxxxxx安装班长xxx安排xxx及xxx安装楼层安装消防水管，由于上下工人协调不一教,水管忽然下落将xxx中右手中指砸破，随后xxx立即联系江苏新晨安全员xxxx及项目安全部门，排车送往xxxx人民医院治疗，经过医院的治疗，xx月xx日已出院康复。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，项目安全部门第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生现场及经过进行了解，并及时向项目经理进行报告。 2、善后处理: 安抚受伤人及属的不安情绪，要求分包单位安排专人陪伴照顾病人的医食住行，时时关注病人的身体状态，遇到紧急情况要联系医生及项目部。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中受伤工人xxxx中右手中指砸破，在xxx人民医院住院治疗xxx天，医疗费及手术费用总额为xxx元，误工费xxx元；导致这次的事故的直接经济损失为xx万元。 五、事故发生的原因和性质 1、事故的直接原因：事故伤者xxxx安全意识差，上下工人协调不一致，存在工人违规操作。 2、事故的间接原因：专业分包未按照安全操作规程进行安全交底，现场无人员技术指导。 3、经项目部调查及分析认定是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任及事故的处理意见 1、事故直接责任:xxx及其配合工人xxx，在安装消防水管较重的情况下，末捆绑防滑绳固定，直接手传送的情况下违反安全操作规程；违返同一垂直面交叉作业施工，是发生事故的违章直
安全事故调查报告范例 篇一：一份高处附落死亡事故调查报告 “4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告 xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx 年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。 一、事故单位概况 厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。 二、事故发生经过及抢救情况 xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安
全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 (一)事故原因 1、直接原因 (l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。 (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。 (3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。 2;间接原因 (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。 (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工
生产安全事故调查报告格式 一、事故发生单位概况 二、事故发生经过和事故救援情况 1、事故发生详细经过（1）生产过程；状态（2）事故中的当事人的行为、语言表述（3）事故状态（4）事故场所机械、设备、状况等 2、应急救援情况（1）救援过程（2）抢救地点、过程、结果。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故原因 1、直接原因（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。 2、间接原因（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。 （二）事故性质 1、是否为责任事故 2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议 1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。六、今后的防范和整改措施建议附： 1、事故调查人员签字名单。 2、伤亡人员名单。 3、有关资料复印件。包括：（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 安全事故调查报告范本 安全事故不是一件好事，下面小编整理了安全事故调查报告范本，欢迎阅读! 安全事故调查报告范本 一、事故经过 2018年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约 1.5T，其只有两个30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。 钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。 随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx 的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确 1 / 13
定。 王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： 2018年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx 这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短
安全事故调查报告范本 安全事故别是一件好事，下面小编整理了安全事故调查报告范本，欢迎阅读! 安全事故调查报告范本 一、事故经过 20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严峻受伤，事故经过如下：13:30上班，加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的分量约1.5T，其惟独两个30mm的小孔可作为起吊点，周边惟独5mm的间隙。 钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装预备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。 随着物件渐渐升高，由于挡料斗圈差不多磨损，在起吊过程当中物件别平衡，浮现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端差不多超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观看吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入已预备好的木板将物件垫稳，由于物件别平衡，插入木板的间隙不行确定。 王xx将高端往下压，由于忽然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑降。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx马上向公司领导打电话汇报事情，公司马上派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术预备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，立即送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： 20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，依照当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱降，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx 马上上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解事情。还原现场事情同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端差不多超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆惟独5毫米间隙，在这么小间隙、这种别平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱降时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱降王xx的左手手指被剪切，结果浮现这一起安全事故。 事故分析如下： 1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观看协调作用。 2、对挡料斗圈磨损事情推断别准，没有充分思考到起重过程的偏重咨询题，致使部件起吊后偏歪严峻，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。 3、由于对起吊部件按压晃动，眨眼产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑降。 4、检修前没有进行详细的方案论证。 5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验别脚，尽管参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训别脚。 6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。 7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维
年度质量安全事故统计分析调查报告范文 搭载部质量事故调查报告H1340-40A问题 一、调查背景以及事故描述 20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔,且其中一处已经伤及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。 二、调查及描述经内部调查,此问题过程如下 奉董施工队在申请RT报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由于PSV 分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当,在一处开孔时割伤母材。 三、原因分析 1、直接原因分析: 奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。 2、具体原因分析: 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的,而且伤及母材,造成较大的质量隐患，质量意识不高人员技能不足。
四、事故总结及问题思索 针对此事故,我们做出以下反思: 施工队为什么在施工过程中存在随意开孔,而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来? 五、处理措施 即时处理措施: 1)根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施,并报品保UT确认。 2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和会议纪要。 3)在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分2分,如有再犯,加大处罚。 六、长期预防措施: 1)统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。 2)针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令,就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人员,处罚金额5001000元/次。
For the things that have been done in a certain period, the general inspection of the system is also a specific general analysis to find out the shortcomings and deficiencies 安全事故调查报告格式正 式版
安全事故调查报告格式正式版 下载提示：此报告资料适用于某一时期已经做过的事情，进行一次全面系统的总检查、总评价，同时也是一次具体的总分析、总研究,找出成绩、缺点和不足，并找出可提升点和教训记录成文，为以后遇到同类事项提供借鉴的经验。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 安全事故调查报告书格式是怎样的，请看小编介绍： 一、标题： ×××安全事故调查报告(“×××”可用发生事故的时间表示;若同一天发生两起及以上事故，可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。) 二、正文： 1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。 2、基本情况：事故所涉及的所有单位
及事故发生的生产经营活动情况。 3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。 4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。 5、对事故责任人员及责任单位的处理建议： ①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。 ②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。 ③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据
案件编号：XX 【200 】0 号 生产安全事故调查报告书 基本内容及格式 （试行） 事故地区（部门）：
事故名称： XXXXXXXXX安全生产监督管理局制 二000年四月 生产安全事故调查处理“四个必须”和“四个严禁” “四个必须” 必须坚持实事求是，尊重科学的原则； 必须严格遵守事故调查的程序和规定； 必须严格执行党风廉政建设的各项规定； 必须切实保障当事人的各项合法权益。
“四个严禁” 严禁接受事故当事人的贿赂、礼品或接受当事人安排的旅游、宴请、娱乐活动；严禁向当事人收取没有法律依据的各种费用； 严禁向当事人提出与事故调查处理无关的各种不合理要求； 严禁借调查事故之机徇私舞弊，打击、报复当事人。 XXXX安全生产监督管理局事故举报电话（传真）： xxxxxxxxxxxxx科技规划与信息处 xxxxxxxxxx（值班室[24小时]） xxxxxxxxxx事故调查处 网上举报：一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）
注明：备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容 一、引言 事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述； 事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况： 事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。 三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过 事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。 （二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质 (一)事故原因：1．直接原因; 2．间接原因。 (二)事故性质 五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列: (一)移送司法机关处理的;