1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片（膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位（10-15°后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查明确关节内情况；血管造影用于血管损伤； 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合并骨筋膜间室综合征；合并伤情况； （3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细的体检，检查膝关节应力试验。 （4）X线发现骨折及移位情况，CT检查明确类型，MRI检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折Schatzker分型。 Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。 Schatzker Ⅱ型：外侧劈裂并压缩骨折，４０岁以上屈曲和轴向应力。
膝前后联合入路治疗胫骨平台后侧柱骨折 目的探讨累及胫骨平台后侧柱骨折的手术治疗方法。方法胫骨平台后侧柱骨折30例，进行手术治疗并进行随访观察。结果随访30例，手术后患者的膝关节功能优良评分为86.7%。结论膝后内侧倒”L”入路通过T形钢板适度预弯后进行支撑固定，结合前外侧锁定钢板手术治疗胫骨平台后侧柱骨折有很好的临床疗效，是治疗胫骨平台后柱骨折的一种有效方法。 标签：胫骨平台；后侧柱；骨折内固定术 胫骨平台后侧骨折是特殊的膝关节周围骨折，主要累及胫骨内、外侧髁的后1/3。对于这类患者缺乏完整的治疗方案，治疗效果不理想。2009年6月～2013年12月，我科收治30例累及胫骨平台后侧柱骨折患者，采用膝后入路复位、后侧T形钢板预弯后支撑固定、并结合前外侧锁定钢板手术治疗，取得了满意的疗效。 1资料与方法 1.1一般资料本组30例患者，男20例，女10例；年龄20～60岁，平均40岁；左膝18例，右膝12例。坠落伤10例，车祸伤15例，重物砸伤5例。骨折按Schatzker分型[1]：Ⅳ型，胫骨内髁骨折4例；Ⅴ型，双髁骨折16例；Ⅵ型，外侧髁伴有干骺端与骨干分离的平台骨折10例。患者从受伤到手术时间平均为11.9d（5～16d），平均住院时间22d（15～32d）。平均手术时间184min （135～204min），平均输血量133ml（0～600ml）。 1.2方法全身或连续硬膜外麻醉，在漂浮体位下手术，前外侧入路时为侧卧位，后内侧入路时将小腿旋转成俯卧位，均采用联合入路。后侧倒L形切口始于腘窝，于内侧角转向远侧，深达深筋膜。全层掀起皮瓣，钝性分离腓肠肌内侧头，牵向外侧，保护血管神经束，显露背侧关节囊及后柱。用骨膜起子通过”骨折窗”抬起关节面，缺损处予植入人工骨材料，用几枚克氏针临时固定复位的关节面骨块。可用3.5 mm T形钢板进行后柱固定。后内侧骨片常用支撑钢板纵向放置（平行于胫骨内侧嵴），后外侧骨片则常用后侧斜T形钢板（从近外侧到远内侧）支撑固定。通常用3.5 mm锁定加压钢板置于胫骨近端内侧嵴支撑内侧柱。前外侧入路显露胫骨平台外侧部分，关节面下开窗，撬拨抬起关节面，复位骨折部并用锁定钢板固定外侧柱，术中”C”臂透视，见骨折部复位满意，内固定可靠后清洗切口，放置引流，逐层关闭切口并加压包扎。 2结果 术后30例获得随访，随访时间12～24个月（平均15个月）。骨折均愈合，术后28例伤口均一期愈合，2例术后伤口渗出，但菌培养阴性，4w后自愈。无切口皮肤坏死、深部感染；无内固定松动及断裂；关节僵直3例，创伤性关节炎3例。术后随访膝关节HSS评分平均为89.6分（75～98分）。
胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识 来源：中华创伤骨科杂志 2015年第17卷第1期 制定者：中华创伤骨科杂志编辑委员会 胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。 日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折，特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果和国内外研究进展，重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复，编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”，提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。 一、流行病学特点与致伤机制 流行病学特点 胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%，在老年人骨折中约占8%。胫骨平台骨折多发生于青壮年，以40~50岁患者居多，男性与女性患者分别占72.9%和27.1%，男女比为3:1。致伤原因中，交通伤最多，占46.7%，压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%；单髁骨折约占60%，由于膝关节存在生理外翻角，损伤机制义以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占90%，双髁骨折约占30%~35%。胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%)，后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。
损伤机制 胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向。膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折；膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折；屈曲90度时后侧常呈压缩骨折，屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。膝关节屈曲时，垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折，应力进一步增加可致双髁骨折。另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸，导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折，可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组织，出现软组织肿胀。 高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ~Ⅵ型)通常累及内侧胫骨平台，骨折更为严重、形态更为复杂。单纯内侧胫骨平台骨折（SchatzkerⅣ型）的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重，往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤，甚或出现膝关节脱位、腘动脉和神经损伤等合并损伤。 二、临床诊断 应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情，明确诊断。 病史 明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于判断有无合并伤和骨折损伤机制。 临床表现 ①全身表现：单纯胫骨平台骨折很少引起休克和发热。严重的开放性胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。开放性骨折合并感染时，可能出现高热。 ②局部表现和查体：胫骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍。肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑；骨折移位明显或合并韧带损伤时可
论著·临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 胫骨平台骨折在临床上又被称为胫骨髁骨折，在全身骨折中是比较常见的一种类型，通常是因胫骨平台受到直接或者间接的暴力作用而引起的[1]。本研究中对后外侧入路与后内侧倒L 型入路治疗胫骨平台后外柱骨折临床效果进行探究，报告内容如下。资料与方法2014年8月-2016年4月收治胫骨平台后外柱骨折患者78例，并将患者按照随机的方法分成研究组(n =39)与对照组(n =39)。入选患者通过相关影像学检查均被确诊为胫骨平台后外柱骨折，且均为新发开放性骨折。研究组中，男26例，女13例，年龄21～62岁，平均(39.42±4.58)岁；对照组中，男27例，女12例，年龄20～64岁，平均(39.05±4.73)岁。所有入选患者均为自愿参与本次研究，并签署研究相关知情同意书。排除标准：①存在精神、认知与意识障碍等难以对手术进行配合的患者；②存在肝、肾功能不全及造血系统、心脑血管疾病的患者；③诊断显示为病理性骨折的患者；④处于妊娠或者哺乳期的患者。对两组入选患者的基本临床资料分析、对比，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，可比价值高。方法：全部入选患者均实施钢板内固定手术治疗，其中研究组患者在术中给予后外侧与后内侧倒L 型联合入路治疗，对照组患者术中单纯给予后内侧倒L 型入路治疗。两组患者在术前均依据其症状、体征表现给予对症治疗处理，给予患者全身支持治疗，实施对应的皮牵引制动，同时给予消肿治疗及以抗生素抗感染等；术中均选取漂浮体位，麻醉方式依据患者情况选取全身麻醉或者腰硬联合麻醉，待麻醉作用发挥后，再实施入路治疗。后内侧倒L 型入路操作方法：依据患者情况将外侧腘窝皮肤皱褶处作为横向切口起点，再依据腓肠肌内侧头弧至其远侧做切口，使切口形状表现为倒L 型，完成后将全厚筋膜皮瓣掀起，并注意在切口近端对腓肠肌内侧皮神经、腓总神经及小隐静脉等进行保护，在切口远端对隐神经及大隐静脉等进行保护；然后依据患者情况实施钝性分离，使腓肠肌内侧头充分显露，并将其向外侧进行牵拉，牵拉时用力需轻微，并注意对胫神经与腘动脉等进行保护，最后使胫骨近端后侧与后外侧平台暴露。后外侧入路操作方法为：依据患 者情况将腘窝皱褶外侧作为切口入点， 做一个长度10cm 左右的直切切口，注意 切口应平行于腓骨外侧皮质轴线，再依据切口将腘筋膜切开，并向外牵拉腓总神经与腓肠外侧皮神经，完成后对深面结缔组织进行钝性分离，同时对外侧动脉进行结扎；然后向内牵拉腘动静脉与胫神经，对比目鱼肌实施剥离，以将腘肌充分暴露，同时进行向内牵拉，以暴 露后外侧平台。在两组患者对应的入路操作完成后，均常规对其进行移位或者塌陷关节面的复位，给予植骨进行填充，以钢板进行加压，完成后对切口进行缝合。患者手术完成后均对其进行12～24个月的随访。 观察指标：观察、分析患者的骨折 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2017.21.19 摘要目的：探讨、分析后外侧入路与后内侧倒L 型入路治疗胫骨平台后外柱骨折临床效果。方法：收治胫骨平台 后外柱骨折患者78例，随机平分两组。研究组给予后外侧与后内侧倒L 型联合入路治疗，对照组单纯给予后内侧倒L 型入路治疗，观察、分析组间的手术效果。结果：所有入选患者均完成治疗后，研究组骨折复位效果及膝关节功能恢 复情况明显优于对照组(P ＜0.05)。结论：在胫骨平台后外柱骨折患者的临床治疗中应用后外侧与后内侧倒L 型联合入 路治疗，临床效果显著。 关键词胫骨平台后外柱骨折；后外侧入路；后内侧倒L 型入路 Clinical study of posterolateral approach and posteromedial inverted L approach in the treatment of posterior tibial plateau fractures Zeng Chaoyong Traditional Chinese Medicine Hospital of Leiyang City,Hunan Province 421800 Abstract Objective:To investigate the clinical effects of posterolateral approach and posteromedial inverted L approach in the treatment of posterior tibial plateau fractures.Methods:78patients with posterior tibial plateau fractures were selected.They were randomly divided into the two groups on average.The study group was treated with posterolateral and posteromedial inverted L approach,and the control group was treated with posterior inverted L approach.The operation effect between the two groups was observed and analyzed.Results:All patients were completed after treatment,and the results of fracture reduction and knee function recovery were significantly better in the study group than in the control group(P ＜0.05).Conclusion:The clinical application of posterolateral and posteromedial inverted L approach in the treatment of posterior tibial plateau fracture is significant. Key words Posterior tibial plateau fractures;Posterolateral approach;Posteromedial inverted L approach 后外侧入路与后内侧倒L 型入路 治疗胫骨平台后外柱骨折的临床探讨 曾潮勇 421800湖南省耒阳市中医医院 33