肝硬化门脉高压性出血的防治：从外科到内科
胡平方谢渭芬
第二军医大学附属长征医院消化内科
门脉高压概念最早在1928年由McIndoe提出，随后Thompson于1937年在腹腔手术过程中首次对门脉压力进行了测定。所谓门脉高压症（portal hypertension）是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静水压持续升高。门静脉压力超过正常值5~10mmHg（0.65~1.3kPa）或肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）超过5mmHg就可诊断为门脉高压症。肝硬化是门脉高压症最常见原因，而食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症最严重的并发症，6周内死亡率高达20％[1]。门脉高压性出血的预防和治疗手段主要包括外科手术、药物、内镜及介入治疗等。
一、外科门体分流及断流术
早在1877年，俄国外科医生Nicolai Eck就曾在犬身上成功进行了门腔分流术（Eck瘘）。随后，Pavlov发现Eck瘘术后可导致严重的神经精神紊乱（即肝性脑病）而一度使分流术停滞不前。由于认识到分流术后肝性脑病的发生可以通过控制饮食中蛋白的摄入而得到控制，1945年Whipple团队又重新将门体分流术应用于临床门脉高压性出血治疗。遗憾的是，尽管分流术可有效控制出血，肝功能衰竭和肝性脑病发生率却显著增加。后来的大样本随机双盲对照临床试验也表明分流术较非手术治疗并没有明显优势，病人从因出血死亡风险转变为因肝功能衰竭而死亡。此后，很多外科医生致力于各种改良分流术，以期在减轻门脉高压的同时保证肝脏血供。但总体而言，“鱼与熊掌”难以兼得，分流术仅适用于部分反复出血而肝功能相对较好的患者；对药物和内镜治疗无法控制的出血或早期再出血（24h内），HVPG>20mmHg但肝功能为Child-Pugh A级者，也可考虑行急诊分流手术。该方法不适合用于门脉高压性出血的一级预防[2]。
1967年埃及学者Hassab开始施行脾切+贲门周围血管离断术（Hassab术），该方法是目前国内治疗门脉高压性出血的主流术式，主要适用于明显脾功能亢进，合并重度食管胃静脉曲张并有明显出血倾向，且肝功能代偿良好的患者。与分流术相比，断流术对病人打击相对较小，且能达到即刻止血，因此断流术也是门脉高压性出血的主要急诊手术方式。而对于肝
功能Child-Pugh C级患者，由于手术死亡率超过50%，决定手术时应极为慎重。
在过去二三十年间，药物、内镜及介入治疗发展迅猛，其预防和治疗门脉高压性出血的疗效确切且并发症相对较少，因而外科分流术及断流术应用已逐渐减少，门脉高压性出血的防治在内镜和介入比较成熟的医院已由外科治疗为主逐渐进入内科治疗为主的时代。
二、非选择性β受体阻滞剂
非选择性β受体阻滞剂（non-selective beta-blocker,NSBB）包括普萘洛尔（心得安，Propranolol）、纳多洛尔（羟萘心安，Nadolol）及噻吗洛尔（噻吗心安，Timolol）。自1980年Lebrec率先使用心得安治疗门静脉高压以来，循证医学证据表明，心得安可使出血率降低约50％，且具有价廉、使用方便等优点，并能预防门脉高压性胃病出血、腹水及自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）等肝硬化并发症的发生，是静脉曲张出血一级预防和二级预防的主要药物。但心得安等NSBB在使用过程中也有诸多问题值得关注：①疗效评价指标难以推广：评价心得安长期疗效的主要指标是HVPG，只有当HVPG 降至12mmHg以下或较基础HVPG值降低20%以上，心得安才能有效预防静脉曲张出血[3]。但由于HVPG检测为有创检查，且操作过程相对繁琐，目前国内甚少单位开展HVPG检测。临床上常以基础心率下降来调整心得安剂量，一般建议使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达55~60次/min（此时患者心率不应低于55次/分或收缩压不低于90mmHg）。然而，心率的下降与HVPG下降并不平行。有建议心得安使用前及使用1~2月后测定HVPG，以此来判断那些可能从NSBB使用中获益的患者；对于那些无反应者，由于获益甚微，建议停止使用NSBB。②治疗剂量不规范：心得安治疗起始剂量为10mg，每日2次，如患者无特殊不适可逐渐增加剂量，每3~5d增加10mg，直至最大耐受剂量。但患者对NSBB的反应性个体差异很大，临床使用过程中常难以达到有效剂量。③患者依从性较差：尽管心得安副作用相当较少，但仍有部分患者有头晕、乏力、气促、阳痿及睡眠障碍等症状。虽然多数副作用并不严重，但会使应用剂量减少甚至停药。有报道指出大约10%~15%出现副作用的患者可使治疗中断。而突然中止心得安的使用会增加出血的风险；间断使用NSBB比从不使用心得安对患者带来的坏处更多。因此，在服用心得安之前应该与患者充分说明药物副作用及停药风险等，以此来减少患者自行停药后所带来的后果。④适用患者的选择：大多数研究表明，心得安等NSBB可降低门脉压力，延缓曲张静脉进展。但对于轻度静脉曲张的
患者，尽管NSBB可降低出血发生率，但对生存率却无显著影响。因此，目前主张NSBB 一级预防仅应用于有中等或重度曲张静脉破裂出血倾向的患者，即伴有中重度静脉曲张的Child-Pugh A级，或伴有任何程度静脉曲张的Child-Pugh B级或C级患者。⑤安全性需进一步关注：最新研究发现，肝硬化顽固性腹水患者使用心得安后其中位生存时间为5月，而不使用心得安者为20月[4]。此外，有报道心得安的应用可导致肝硬化顽固性腹水患者大量放腹水后出现循环衰竭（paracentesis-induced circulatory dysfunction,PICD）[5]。因此，肝硬化顽固性腹水患者应禁用心得安。在今后研究中，应进一步确定NSBB适用人群，以提高预防出血的疗效并降低并发症。
近年来，具有扩血管作用的新型β受体阻滞剂，如卡维地洛（Carvedilol）、尼普地洛（Nipradilol）等在临床中的应用得到了越来越多的关注。新型β受体阻滞剂除具有较强的非选择性β受体阻滞作用外，尚具有较弱的抗α肾上腺素能作用，可舒张外周血管。最新的一项随机双盲对照研究表明，在预防静脉曲张出血方面，卡维地洛优于心得安；与内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）相比，卡维地洛也优于EVL（10%vs 23%）[6]。但卡维地洛使用时间及经验远不及心得安，其长期疗效及安全性尚待进一步观察。
肝硬化患者随着疾病进展，必将出现门脉高压，形成食管胃静脉曲张。曾有研究表明，噻吗洛尔可降低肝硬化患者门脉压力，尤其在早期不伴有曲张静脉的患者HVPG下降更为显著，因而曾寄望其用于预防肝硬化曲张静脉形成（初级前预防）。然而，随后大规模临床试验发现，噻吗洛尔非但不能预防曲张静脉形成，反而高达18%患者出现诸如心动过缓、乏力、气短、晕厥等严重副作用[7]。因此，迄今为止尚无药物可用于肝硬化曲张静脉形成。研发可预防曲张静脉发生和发展的药物是今后亟待开展的课题。
三、治疗门脉高压出血的药物
血管加压素（vasopressin，VP）、生长抑素(somatostatin,SST)及其类似物、特利加压素（terlipressin，TP）等均为内脏血管收缩剂，可减少门脉血流和压力，已相继用于治疗门脉高压性出血。VP在治疗急性曲张静脉破裂出血方面疗效确切且价格便宜，曾是我国治疗门脉高压出血的主要药物，其不足之处在于不良反应多，包括诱发冠脉痉挛、血栓形成、高血压、心肌梗塞等严重心脑血管并发症，目前已大多被SST及其类似物取代，多作为SST类药物治疗效果不佳时的联合用药。为减少致命性不良反应，临床上使用VP时常与硝酸酯类
药物合用。
SST于1978年首次用于治疗门脉高压性出血。作为新一代降低门脉压力药物，SST具有疗效确切、副作用小等优点，为临床医生治疗门脉高压性出血提供了极大的便利。SST治疗曲张静脉破裂出血48h止血率高达85%~90%，6周止血率也达73%以上。若生长抑素常规剂量（250μg/h）不能控制出血，可将剂量增至500μg/h，有望进一步提高止血率，降低死亡率，且无明显副作用。值得注意的是，SST半衰期短（约1~3min），为确保疗效，用药初期重复给予冲击剂量250μg缓慢推注2~3次，可提高止血率；最好使用输液泵用药，以保证用药剂量稳定；如两次输液给药间隔大于3~5分钟，应重新静脉推注250μg，以确保给药的连续性。人工合成SST类似物包括奥曲肽（octreotide）、兰瑞肽（lanreotide）及伐普肽（vapreotide），其半衰期较SST长，与SST相比疗效及安全性无明显差别。奥曲肽皮下注射后30min可达峰值浓度，血浆半衰期为90~120min，静脉注射半衰期稍短。奥曲肽治疗急性食管胃曲张静脉破裂出血时，一般采用静脉注射，首剂50μg静推，而后以25μg/h 的速度持续静滴，或每隔6~8h静推100μg，总量达400~600μg/d，最大时总量可达1200μg/d。
TP是一种新型的人工合成的长效VP，其副作用较VP明显减小。目前研究认为TP控制急性门脉高压性出血方面效果与SST类似物相当，但要优于VP，且无明显副作用[8]。
总体而言，新型药物治疗在控制急性出血、早期再发出血及生存率方面与内镜下治疗近似，但药物治疗并发症少，且使用方便，无需特殊技术和设备。因此，SST及其类似物是目前治疗急性食管胃曲张静脉破裂出血的主要和首选药物。此外，该类药物还可有效预防内镜治疗后的HVPG升高，提高内镜治疗成功率。然而，这类药物不能用于长期预防食管胃曲张静脉再出血。
四、内镜治疗
内镜治疗包括EVL、内镜下硬化剂治疗（endoscopic variceal sclerotherapy,EVS）及组织粘合剂注射治疗等。早在1939年Crafoord和Frenckner就首先报道EVS治疗食管静脉曲张破裂出血，但直到70年代EVS才被推到一线治疗，其急性出血止血率可达90%以上。1986年Stiegmann等首先利用EVL治疗食管静脉曲张，其急性出血止血率可达90%~95%，与EVS疗效相当。近年来多项研究表明，内镜联合药物治疗优于单独应用药物治疗，而延迟内镜检查（15h后）是急性门脉高压性出血患者院内死亡危险因素。因此，临床实践中，
对门脉高压性出血应立即予SST等药物治疗，并尽快实施内镜下检查和治疗。血管活性药物加内镜治疗是各指南、共识明确的一线治疗措施[1,2]。
内镜治疗在预防曲张静脉再出血中的地位也很明确。值得一提的是，内镜联合NSBB 比单一内镜治疗具有更好的预防再出血效果，是预防曲张静脉再出血的最佳选择。但内镜治疗在初级预防中的作用仍有诸多争议。有的研究认为EVS可有效预防食管曲张静脉初次出血，但有的研究表明EVS治疗病人并不能从中获益。因此，目前关于EVS是否能用于食管曲张静脉出血一级预防还有待进一步研究。EVL在门脉高压性出血一级预防中的疗效确切，但生存率与NSBB相比无明显差别。有研究认为EVL可导致致死性的医源性出血而质疑内镜操作的安全性，而实际上EVL因其严重副作用而需要中止治疗的比NSBB要低。但与NSBB相比，EVL需要反复多次内镜下操作，费用较高，且需要具有一定内镜技术基础的人员来操作。因此，目前指南仍推荐NSBB作为一级预防的首选，当患者存在NSBB使用禁忌或不能耐受时，则可考虑行EVL。对于胃底静脉曲张出血一级预防，一项随机对照研究结果显示，组织黏合剂注射要优于NSBB。
EVS有静脉内注射和静脉旁粘膜下注射两种方法，其并发症大多与血管旁注射有关。国内程留芳教授等主张硬化剂少点、较大剂量、快速静脉内注射，有助于减少其并发症。尽管很多研究认为，EVL预防再出血的疗效优于EVS，且前者副作用及治疗次数也要少得多。但过于粗大的食管曲张静脉和以胃底为主的食管胃静脉曲张不适合行EVL治疗，而过小曲张静脉又难以行EVL治疗。此外，EVL后静脉曲张复发较快。因此，具体治疗方法的选择，应结合医院具体条件、医师经验和患者病情综合考虑，有条件时也可选择联合应用不同的内镜治疗方法。
五、经颈静脉肝内门体分流术
1969年Rosch首次提出经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）的概念。1988年Rossle等应用TIPS成功救治一例门脉高压性出血患者。此后，TIPS被用于门脉高压性出血及顽固性腹水治疗。毫无疑问，TIPS可显著降低门脉压力，对静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％以上。但TIPS术后存在的主要问题是重度肝性脑病增加、肝功能衰竭和支架阻塞，长期以来仅作为急性门脉高压性出血及其预防的二线治疗。目前指南均不建议用于出血一级预防，多作为急性出血药物及内镜治疗无效患者的
补救方案。
近年来，随着支架技术不断改善，尤其是覆膜支架日臻成熟，TIPS术后支架堵塞等并发症明显减少。国内唐承薇教授等新近发表的一项前瞻性随机对照研究表明，覆膜支架TIPS 术后3年支架堵塞率为20.7%，3年再发出血率为17.0%。此外，TIPS联合曲张静脉栓塞术较单独TIPS治疗能进一步降低半年内支架堵塞率及再发出血率[9]。2010年《新英格兰医学杂志》杂志发表一项多中心随机双盲对照试验[10]，该研究共纳入63例肝硬化急性静脉曲张出血的Child-Pugh C级或B级伴有内镜下活动性出血患者，随机分成药物联合内镜组（31例）及早期TIPS组（32例）。在早期TIPS组中，患者在入院后72h内直接应用覆膜支架行TIPS治疗；而药物联合内镜组首选药物和内镜，若治疗失败，再行TIPS治疗。随访16个月后发现，药物联合内镜治疗组45%患者（14/31）发生再出血或治疗失败；而早期TIPS组仅1人发生再出血或治疗失败（P=0.001）；早期TIPS治疗能显著改善1年生存率（86% VS61%）；两组间严重副作用发生率（包括肝性脑病、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症、感染等）无明显差别。因此，这一研究有可能改变急性门脉高压性出血的治疗策略。对于肝功能失代偿的急性静脉曲张出血患者，TIPS有望成为一线治疗方案。此外，TIPS还可作为肝功能失代偿患者肝移植术前过渡治疗的最佳选择。
经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）等其它介入治疗方法近年来也应用于食管胃静脉曲张出血治疗，但都有一定局限性。
总之，半个多世纪以来，门脉高压出血经历了一个从外科治疗为主逐渐向内科治疗为主的转变过程。尽管外科断流及分流术可有效控制门脉高压性出血，但由于手术本身创伤及术后肝功能衰竭、肝性脑病等并发症发生，目前大多已被药物、内镜及介入治疗所取代。但对缺乏内镜和介入治疗条件且肝功能相对较好的患者，外科治疗仍是一个重要选择。此外，肝移植术为终末期肝病及门脉高压性出血提供了一个根治手段。对于门脉高压性出血的防治，目前并无万无一失的标准治疗方案，治疗方式的选择应根据医生技术水平和医院条件，并结合患者病情，在权衡药物、内镜及介入、外科治疗利弊后，采取个体化治疗，以使患者得到最安全、经济、有效的防治。
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肝硬化门脉高压症患者上消化道出血原因分 析 【摘要】目的探讨肝硬化门脉高压症上消化道出血的内镜表现，以引起对非食管胃底静脉曲张破裂出血的重视，减少漏诊及误诊。方法回顾性分析78例肝硬化门脉高压症上消化道出血的胃镜观察结果，分析其出血原因。结果内镜下表现为食管胃底静脉曲张破裂出血37例，非曲张静脉破裂出血41例，其中门脉高压性胃病19例，十二指肠球部溃疡7例，胃溃疡4例，复合性溃疡3例，十二指肠炎6例，不明原因2例。结论食管胃底静脉曲张破裂为出血的主要原因，门脉高压性胃病及胃十二指肠溃疡是肝硬化的门脉高压症的常见合并症，也是引起上消化道出血的重要原因之一。内镜检查是诊断非曲张静脉破裂出血的重要方法。 【关键词】肝硬化；门脉高压症；胃肠出血；内窥镜检查随着上消化道出血内镜诊治的广泛开展，发现肝硬化食管胃底静脉曲张病人发生上消化道出血并非都来源于食管胃底曲张静脉破裂。笔者对我院1996年8月～2002年8月收治的肝硬化门脉高压症并上消化道出血 78例病人进行回顾性分析，报告如下： 1 资料与方法 1.1 病例选择 78例均为住院患者。肝硬化门脉高压诊断除有典型临床表现外，均经B超或CT及实验室检查证实。既往无消化性溃疡病史。其中男69例，女9例，年龄24～75岁，平均50.3岁，有肝病病史或饮酒史6～28年。病因分为肝炎后肝硬化 60例（其中9
例合并肝癌），酒精性肝硬化10例，混合性（酒精性加病毒性）肝硬化8例。 1.2 方法所有病例在血压稳定下，入院数小时或72h内作内镜检查。食管胃底静脉曲张程度按轻中重［1］来分。 2 结果 2.1 胃镜所见 78例患者中，均有不同程度食管静脉曲张，其中轻度9例，中度27例，重度42例；30例合并有胃底静脉曲张。并发门脉高压性胃病（PHG）27例，十二指肠球部溃疡10例，胃溃疡6例，复合性溃疡3例，十二指肠炎6例。 2.2 出血原因见表1。 3 讨论 肝硬化并发上消化道出血是临床常见急症，重者可发生大出血出现休克，甚至死亡。研究表明［2］，肝硬化门脉高压症上消化道出血原因以食管胃底静脉曲张破裂最为常见，其次为PHG、肝源性溃疡，三者占87.15%，构成肝硬化门脉高压症上消化道出血的三大病因。随着胃镜的广泛开展，人们发现非食管胃底静脉曲张的因素逐渐增加［3］，有近一半为非静脉曲张出血，包括PHG及消化性溃疡所致出血［4］。本组资料中发现，食管胃底静脉曲张破裂出血占47.44%，PHG 占24.36%，胃、十二指肠溃疡占17.95%，非曲张静脉破裂出血共占52.56%，与文献报道一致。本组结果表明，食管胃底静脉曲张破裂为出血主要原因，PHG及胃、十二指肠溃疡是肝硬化门脉高压症的常见合并症，也是引起上消化道出血的重要原因之一。本组2例出血原因
非肝硬化性门脉高压诊断要点 门静脉高压常见原因是肝硬化，占门静脉高压的80%以上。但目前临床上非肝硬化性门静脉高压日益受到重视，并且，部分此类患者通过适当的治疗，预后较好，因此，有必要提高对该类患者的诊断水平，以减少误诊。 门静脉是肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。肝脏的血供2/3来自门静脉，1/3来自肝动脉，肝脏氧供72%由门静脉提供。门静脉压力通常与血流量(Q)和阻力(R)成正比。正常门静脉血流量为1000～1200ml/min，门静脉压力(PVP)是5～l0mmHg(7～14cmH20)。当PVP≥25mmHg(30cIn H20)；肝静脉楔压(WHVP)或PVP高于下腔静脉压(lVC)5mmHg：脾内压≥15lnmHg时，称为门静脉高压。门静脉高压时，肝静脉和门静脉压的梯度增大，由于门静脉内无静脉瓣，当肝窦后压力高于门静脉高压时，血流由向肝性转为离肝性。 此外，肝静脉压力梯度(HVPG)=WHVP—游离肝静脉压(FHVP)，正常人在5～6mmHg；尽管临床很少测定HVPG，但其对门静脉高压分类很有意义。 一、发病机理：有关门静脉高压产生的学说很多，最经典的学说主要有前向与后向学说： 1、前向学说(Forward fIow theory) 机体处于高动力循环状态，表观为：全身血管阻力降低：平均动脉压(MAP)降低：血浆容量增加：内脏血流增加；心输出量增加。 导致产生高动力循环状态的原因有：循环中胆酸.胰高糖素、降钙素基因相关肽(CRGP)等扩血管物质增加；血管内皮产生一氧化氮(N0)、前列腺素I2(PG I2)等扩血管物质增加；血管对缩血管物质如去甲肾上腺素等反应性降低。 2、后向学说(Backward fIow theory) 主要因为门静脉系统阻力增加，又因引起血管阻力增加的部位不同将其分为以下三种形式： ①肝前性因门静脉阻塞所致。②肝后性因肝静脉阻塞所致。③肝内性为多因素，最常见有 a.解剖因素如：纤维化、结节形成、肝窦毛细血管化；b.功能因素如：星状细胞(HSC)活化，局部N0合成减低，内皮素—1（ET1）增加等。 二、门脉高压的分类及病因 1、肝前性门脉高压的病因 ①肝内血流增加、动一静脉瘘；脾大(非肝脏原因)； ②门静脉或脾静脉血栓形成或堵塞。 2、肝内性门脉高压的病因 ①急性见于：急性酒精性肝炎／脂肪肝、急性肝衰竭等。 ②慢性见于：病毒性，酒精性，砷、氯乙烯、铜盐中毒所致的肝病AIH／PBC／PSC，Wilson病／血色病／α1一抗胰蛋白酶(α1一AT)缺乏，胰腺囊性纤维化，特发性门脉高压，
肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗分析 发表时间：2015-11-13T13:22:21.820Z 来源：《健康世界》2015年13期供稿作者：王海刚 [导读] 黑龙江省牡丹江市整形美容医院肝硬化并发上消化道大出血发病急骤，病情危重，死亡率高，脾切除、贲门周围血管离断术，既控制了出血，又解决了脾功能亢进问题，是临床治疗肝硬化门静脉高压症并大出血的安全可靠的术式。 王海刚 黑龙江省牡丹江市整形美容医院 157000 摘要：目的：探讨肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗措施。 方法：72例肝硬化门静脉高压症患者并大出血，所有患者行脾切除、贲门周围血管离断术，回顾性分析其临床资料。结果：经手术治疗69例患者治愈，3例死亡。结论：肝硬化并发上消化道大出血发病急骤，病情危重，死亡率高，脾切除、贲门周围血管离断术，既控制了出血，又解决了脾功能亢进问题，是临床治疗肝硬化门静脉高压症并大出血的安全可靠的术式。 关键词：门静脉高压症；脾切除；贲门周围血管离断术 门静脉高压症临床表现脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水[1]。食管胃底曲张静脉大出血是引起肝硬化、门脉高压死亡的首要原因，当内科保守失败治疗后，没有肝移植条件和指征时，临床治疗中仍主要以手术治疗控制急性出血和预防再出血，但此时手术具备较高并发症率和死亡率[2]。从我国现实的国情出发，接受肝移植的患者仍属少数，而传统治标的门奇断流术、分流术、曲张静脉的套扎及硬化剂注射仍是主要的治疗方法[3]。我科于2013年11月～2015年3月共收治72例肝硬化出血患者，具体治疗分析报告如下。1．资料与方法 1.1临床资料本组72例患者，男46例，女26例；年龄42～74岁，平均54.5岁；既往有肝炎及肝硬化病史，肝功能分级A级58例，B级12例，C级2例；急诊手术14例，择期手术58例；临床表现为呕血或黑便，出血量均在800ml以上。 1.2治疗方法在输血、补充血容量、止血、纠正水电解质紊乱、注射生长抑素与洛赛克、防休克等治疗的同时，密切观察病情，需要手术患者行急诊手术。全身麻醉后，采用左上腹经腹直肌切口或左侧肋缘下切口，⑴首先行脾切除：切断左侧胃结肠韧带，脾胃韧带，先结扎脾动脉，进而切断脾肾、脾膈、脾结肠韧带，再进一步切断脾胃韧带内的胃短血管，最后切断结扎脾蒂；⑵再行贲门周围血管离断术：切断胃网膜左动、静脉，保留胃网膜右动、静脉。离断胃后静脉，找到左膈下静脉，并切断、结扎。显露胃左动、静脉，在胰上缘将胃左动、静脉主干结扎、切断。将胃体向下牵拉，游离食管下段6～8cm，分离、切断、结扎高位食管支。将贲门下方3～5cm内曲张静脉逐一分离、切断、结扎或行贯穿缝扎。胃角处结扎胃右动脉。使食管下段与上半部胃处于游离“悬”空状态，胃大小弯浆膜化，食管下段及贲门用胃底“围巾式”包绕。大网膜常规覆盖后腹膜创面及肾周围脂肪囊，术毕于脾床常规放置乳胶管或双套管引流。 2．结果 72例患者术中无死亡病例，术后死亡3例，69例患者治愈。 3．讨论 正常门静脉压力为110～180mmHg，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。门脉高压症是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群，绝大多数病人由肝硬化引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及一些原因不明的因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便及腹水等症状和体征。肝硬化门静脉高压症并发上消化道出血原因：门静脉高压时，胃黏膜血流动力学改变为高容量和低灌注，血流减慢，黏膜及粘膜下毛细血管扩张、充血，胃黏膜微循环障碍，粘膜缺血、缺氧，造成代谢紊乱，屏障作用被破坏，抵抗力下降，而肝硬化患者多合并内毒素血症，激素代谢紊乱等，容易损害胃黏膜。肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血病情发展较迅速，具有较高的出血率与病死率，如不及时抢救治疗，会给患者生命健康产生严重威胁。有研究报道表明，肝硬化门静脉高压症患者一旦发生大出血，死亡率达到29%～60%[4]。外科手术仍是治疗的主要手段，其治疗主要是针对食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血，主要有断流术、分流术及肝移植术、肝移植受技术费用肝源的限制，基层无法开展，分流术技术要求高，并发症相对较多，分流术后减少了门静脉血的向肝灌流量的30%～50%，加重了肝脏损害，同时某些未经肝脏的有害物质直接进入体循环，是门体分流术后肝性脑病发病率高的主要原因[5]。贲门周围血管断流术，是用于治疗门脉高压症并发食管及胃底曲张静脉破裂出血的常用手术，此手术操作较为简单易行，不减少肝硬变病人的进肝血流，术后肝功损害较轻，肝性脑病并发症较少，大多数病人可达到止血的目的。由于急诊手术死亡率明显高于择期手术，一般均采用非手术疗法止血，待肝功能改善后行择期手术。为有效降低并发症率与死亡率，需要选择恰当的手术治疗时机，确定最佳手术治疗方式。肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血急诊手术的理由：⑴食管及胃底曲张静脉一旦破裂就会反复出血。而每次出血，对病人全身状况及肝脏功能都是一次严重的打击，手术耐受性会越来越差。有些病人根本没有择期手术的时机，一次次的等待只能使病人彻底丧失手术时机；⑵随着现代医学的发展，各种支持治疗药物的出现及重症监护医学的发展，使得在以前看来不能耐受手术的病人能顺利度过围手术期；⑶手术技术的改进、手术熟练程度提高、断流术时保留脾脏而仅行脾动脉结扎术等，均能缩短手术时间，减轻创伤，降低手术死亡率。通过临床工作实践我们认为，在下列情况下应积极考虑急诊手术治疗：⑴既往曾有严重的上消化道大出血病史，此次再出血；⑵在积极的保守治疗过程中再发大出血；⑶本次出血迅猛、出血量大，估计保守治疗难以奏效；⑷无明显手术禁忌证。 总之，脾切除、贲门周围血管离断术既解决了肝硬化脾亢问题，同时还解决了出血问题，是治疗肝硬化门静脉高压症并大出血的有效术式。 参考文献： [1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：548. [2]徐匹夫，王娟，王博等.肝硬化门静脉高压症上消化道大出血的手术时机选择[J].临床外科杂志，2013，21（5）：349-351 [3]何振平.门脉高压症手术治疗的选择[J].肝胆外科杂志，2004，12（5）：324-326. [4]何德山，任柯.选择性贲门周围血管离断术在门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血中的应用体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（19）：28 [5]杨昌明，陈辉，周巍.肝硬化并门静脉高压症行脾切除加断流术后肝脏纤维化指标的变化[J].外科理论与实践，2007：12.
·1086 ·中国实用外科杂志2015年10月第35卷第10期 指南与共识 文章编号：1005-2208（2015）10-1086-05 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.10.16 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血 诊治专家共识（2015） 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组 中图分类号：R6文献标志码：C 【关键词】肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血 Keywords liver cirrhosis；portal hypertension；gastroesophageal varices；bleeding 为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症血，而且1年内病死率较高。未经治疗的病人约60％会发学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗生迟发性再出血，多在上次出血后1~2年内发生。 提供一个基本的规范。本共识不是强制性标准，期望帮助无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以8％的速度出临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发 选择最合理的治疗方案。生率为5％~15％。对于出血最重要的预测因子是曲张静本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15％）。果，今后将不断更新和完善。尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6周 内病死率仍高达20％。胃底静脉曲张比食管静脉曲张少 1 门静脉压力的评估见，仅见于5％~33％的门静脉高压症病人。 目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉 3 食管、胃底静脉曲张分级与分型 压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具 ［1］ 有很好的重复性和可信性。HVPG正常范围是3~5 mmHg 按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、 （1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg是形成静脉曲张和（或）重3级。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无 出血的阈值。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。测价值。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或 食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色2 食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出征）。 血及预测胃底静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm处。该在胃内的位置进行分型。胃底静脉曲张是食管静脉曲张 处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50％的延伸，可分为3型。1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现 门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种 肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child -Pugh分级 A 静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超 级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C级病人则为过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆85％。肝储备功能分级见表1。在原发性胆汁性肝硬化病起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉伸。 ［3］ 曲张并发生静脉曲张破裂出血。孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2 HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12型。1型（IGV1）：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结mmHg时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20 mmHg时则易节样等；2型（IVG2）；罕见，常位于胃体、胃窦或者幽门周
肝硬化门脉高压的发病机制 门静脉高压（portal hypertension，PH）是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其可定义为：门静脉和下腔静脉之间的压力差即门脉压力梯度（portal pressure gradient，PPG）超过正常上限的5mmHg。PPG的正常值范围为1-5 mmHg。在肝硬化患者中，当PPG超过正常值上限5-10 mmHg时，临床症状轻微或并不显著；当PPG超过正常值上限10 mmHg（如出现静脉曲张、腹水）时，患者就会有明显的临床表现。 门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。在引起PH的所有原因中，第一推动力是门脉血流阻力的增加，随后是门脉流入量的增加。其可用公式表述为： PH=门静脉流入量×流出阻力 肝硬化是引起PH的最常见原因，其次是门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）。在后者当中，门静脉主干阻塞（血栓）是始发原因，因此发病机制更为明确。相较而言，肝硬化PH 的发病机制较为复杂（图1），故本文就肝硬化PH的发病机制作一综述。 图1 PH的发病机制
注：NHs=神经体液系统（neurohumoral system）；RAAs=肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （reninangiotensin-aldosterone system） 一、肝内阻力增加 在肝硬化中，肝内阻力增加是由肝窦结构改变（窦性纤维化、再生结节）和肝内血管功能性收缩（由窦内皮细胞产生的血管扩张剂减少而导致）共同作用的结果。 1. 肝血管结构紊乱 任何原因引起的慢性肝病都会引起肝窦的病理改变，其主要是由于肝星状细胞（HSC）和窦内皮细胞（SEC）的表型和功能的改变。 正常情况下HSC参与维生素A的代谢和贮存，以及细胞外基质的合成和降解；肝脏损伤后，HSC发生激活，其大量分裂增生并向肝损伤部位迁徙，并合成胶原、纤维连接蛋白和蛋白多糖等细胞外基质，最终致使肝脏发生纤维化，造成肝窦结构改变。 SEC位于肝窦，将肝窦腔与窦周间隙分隔开来。SEC参与了正常肝细胞的物质交换；肝硬化时，SEC 增生活跃，细胞体肿胀，伸入窦腔，细胞变厚，SEC窗孔数量减少或消失，并通过基底膜的沉积导致肝窦内皮毛细血管化。肝窦内皮的毛细血管化可能在肝内阻力增加和纤维化形成早期发挥着作用。 2. 血管内皮功能障碍
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治指南 1 概述 门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。近7年来，国内外有关肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取得一定进展。许多随机对照研究更新了EVB的处理方法，发表了2008年的苏格兰校际指南网络（SIGN）、2012年英国国家卫生与临床研究所（NICE）指南和2015年英国指南及Baveno VI等。此外，有关患者教育、基础治疗、如何降低内镜治疗后再出血率，术前术后包括肝功能、门脉高压及侧支循环的评估等对治疗方案选择的影响，也是临床存在的突出问题。 本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和
预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压EVB诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理。 2 基本概念 2.1 EVB的治疗目的 EVB的防治目的包括①预防首次EVB（一级预防）；②控制急性EVB；③预防再次EVB（二级预防）；④改善肝脏功能储备。 2.2 EVB和再出血 2.2.1 EVB的诊断出血12～24小时内进行食管胃十二指肠镜（EGD，简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。 胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。一项包含了9项研究、631例患者的Meta分析显示，胶囊内镜检查用于诊断食管胃静脉曲张的敏感度和特异度分别为83%和85%；另一项包含了16项研究的Meta分析显示，胶囊内镜诊断的敏感度