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三、临床护理工作制度
（一）病房管理制度
1、病房管理是在科主任的领导下，由护士长具体负责，科主任
积极协助，全体医护人员参与。
2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者佩戴腕带、修剪指甲、介绍住院规则、医院规章制度、健康和安全教育、病房环境管理，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整洁、安静、舒适、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品摆放整齐，位置固定，未经同意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，具有慎独精神。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不打堆聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。工作时间原则上不接私人电话，操作时不打接私人电话。
6、护士长对病房财产、设备进行总控，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。
7、定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
8、病房内、治疗室内不接待非住院患者，不会客。值班护士对可疑人员应进行询问，严禁散发各种传单、广告。
9、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
10、保持病房清洁卫生，每日清扫两次，通风两次。
（二）患者入院、出院、转科/转院管理制度
1、患者入院管理制度
（1）患者入院必须由医师签发往院证，携带相关证件（身份证、医疗保险手续等），按规定办理入院手续。
（2）护士接到入院通知后，不得以任何理由推诿，及时准备好床单位。
（3）患者入院时，护士热情接待，及时通知分管医师和责任护士。
（4）视病情予以个人卫生处置。
（5）对急症手术或危重患者须立即做好手术抢救准备。
（6）负责护士对患者进行入院评估（如测量体温、呼吸、脉搏、血压、体重，了解病情、心理状况及生活习惯等）。
（7）详细介绍住院环境、人员、相关制度，指导相关设备（如床头呼叫器、床栏等）的正确使用方法。
（8）及时执行医嘱。
2、患者出院管理制度
（1）患者出院由医师根据病情决定并下达出院医嘱，护士将出院日期通知患者。
（2）注销各种治疗护理卡，整理病历，填写出院登记，通知住
院结算中心结账。
（3）向患者及家属做好出院指导，包括办理出院手续的程序、目前病情、饮食、活动及出院带药指导（用法、剂量、作用、不良反应等）、复诊等。
（4）主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见与建议。
（5）协助患者整理物品，开具物品放行单，热情送患者离开病室。
（6）做好床单位的终末料理和消毒工作。
3、患者转科/转院管理制度
（1）医师下达患者转科/转院医嘱后，及时与相关部门/单位联系（准备床单位，告知转科时间、必要时准备抢救物品）。
（2）患者转科/转院前，责任护士协助主管医师告知患者或家属目前患者病情，转运途中的注意事项等。
（3）执行转科/转院医嘱，完善护理记录，将病历/病情介绍等资料随同转科/转院。
（4）护送转科/转院患者前往所转科室/医院时，注意转运途中安全。
（5）协助妥善安置患者，与接收科室/医院交接患者病情、治疗、护理、物品、交接双方签名。
（6）注销各种执行卡，做好床单位的终末料理和消毒工作。（三）探陪人员管理制度
1、为建立良好的治疗休养环境，减轻患者负担，医院要通过落
实基础护理工作，尽量减少陪人，患者是否需要留陪人由主管医师根据病情决定，同时尊重患者及其家人的意愿，一名患者最多只能留一个陪人。重症监护室（含专科监护病房）、新生儿科一律不留陪人。
2、在查房治疗检查时间，督促陪人暂时离开房间，如需了解患者情况，查房结束后可向医护人员询问。
3、陪人必须遵守医院规章制度，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不私自将患者带出院外；不在病室内谈论有碍患者健康和治疗的事宜；不坐卧在患者床上。
4、保持病室清洁、安静。陪人不得在病室内吸烟，不随地吐痰、丢纸屑和往窗外泼水丢物，爱护公物，节约水电。
5、在医护人员指导下，陪人协助做好患者的思想工作、倾听患者的感受，不得干涉医疗工作，不私请院外医师会诊。
6、探视者要按照医院规定的时间探视，学龄前儿童不宜带入病区，每次探视不得超过2人。
7、危重患者家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视，应向患者及亲友作好解释宣教工作，传染病患者一般不予探视和陪伴。
8、陪人违反院规或影响医院治安，经劝说教育无效者，取消其陪护资格，与有关部门联系处理。
9、探视、陪人损坏、丢失医院物品的，应照价赔偿。
（四）患者告知制度
1、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，
也有权接受和拒绝治疗。
2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。
3、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜适用文字资料与图示。
4、告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录在病历中。
5、当患者需要实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
6、患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。
7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。
8、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全。
9、应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属同意并签名后方可进行约束。
10、因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告
知患者及家属后果，并请家属签名，护士应做好护理记录。
操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者。
（五）医嘱执行制度
1．当班护士必须认真阅读电子医嘱内容，确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。
2.执行医嘱后行电子签名，先执行后签名，应分轻、重、缓、急，对即刻医嘱应立即执行。打印电子医嘱前认真核对病人信息，打印医嘱后行手签名。
3.医师开出医嘱后，需复查一遍，护士对有疑问的医嘱，须向向有关医师询问清楚后方可执行。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓶。抢救结束后，医师应当在6小时内据实补开医嘱。
5.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。
6.医生开写特殊医嘱后，应向当班护士口头交待清楚。
7.执行医嘱时必须按查对要求每班核对、每周全面核对医嘱一次并签名，护士长有签名。
（六）护理文件管理制度
1．护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。
2．护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
3．记录使用规范汉字，文字简练、语句通顺、表达准确，运用医学术语，符号、标点应用正确。
4．护理文件书写一律采用中华人民共和国法定计量单位。
5．护理文件原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，使用原色笔划双横线，标明日期、时间、签全名。上级护理人员审查、修改下级人员书写护理文件，使用红色笔在修改处的右侧书写修改内容及修改日期并签名。
6．护理文件要按省卫生厅病例书写规范书写。
7．护理文件书写后护理人员要自检，归档病历由护士长检查后方可归档。
8．护理部每月定期不定期对归档病历检查1次，督促各科室不断提到书写质量。
（七）治疗室工作制度
1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
2.器械物品放在固定位置，及时请领，及时补充，严格交接手续。
3.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，规定基数，并严格交接班。
4.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，特
殊标识。
5.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室，拆开的无菌物品外包装放入黑色垃圾袋内。
7.无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用，无菌棉签拆开后在24小时内使用。
8.定期进行空气和无菌物品采样培养，并有登记。
9.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。
（八）护患沟通制度
1、病人或家属来访时，护理人员要主动迎接病人，热情予以帮助，简要介绍医院的医疗、检查、服务项目，并根据病情、病种给病人介绍指引到就诊医生处，同时向前来咨询者做出恰当的解释，并向他们宣传预防保健知识，发放相关的宣传资料。
2．病人入院时，护士应主动站立迎接病人，微笑服务(说您好)，完成入院告知后通知责任护士将到病人带到床旁做入院宣教（病区环境、规章制度、医护人员、同室病友、病房物品使用等）。
3．在实施诊疗护理措施中，护士根据需要主动告知病人及家属检查、治疗、护理的目的、方法、注意事项以取得他们的配合。
4．手术室护士需对手术病人作术前访视，向病人介绍环境、术中配合事宜，术前到病房护士站接病人，术后护送病人回病房。
5．护士长对病人实行首问负责制，对新入院病人护士长在当天在病人床前做自我介绍相关健康教育。每日查房与病人沟通了解情况。
6．病区每月召开一次工休座谈会，进行针对性的专科健康教育，广泛征求病人对医疗护理过程的意见和建议。
7．病人出院前，责任护士应对其进行全面的出院指导。
8．建立有效的护患沟通机制：
一个要求：要求护理人员多听病人说几句，多对病人说几句。
两个掌握：掌握病人病情变化、检查结果、治疗情况；掌握病人的医疗费用。
三个留意：留意病人及家属沟通后的情绪变化。留意病人及家属对疾病认知及医疗的期望值。留意医务人员的情绪状态，学会自我控制。
四个避免：避免使用刺激性语言和词汇。避免使用使对方不易理解的专业词汇。避免刻意改变和压制对方情绪。避免强迫对方接受事实。
（九）输血管理制度
1、严格按《临床输血技术规范》进行输血管理。
2、病人输血前应做血型、输血九项(又称输血前检查)：ALT、
HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料核查。
3、病人输血应由经治医师根据输血适应症提出申请，报科主任批准后，填写《临床输血申请单》，决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可
能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。将输血申请单连同受血者血样由相关人员交输血科备血。
4、临床科室医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
5、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。
6、交叉配血试验由两人互相核对准确无误合格后方可发血。
7、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，
准确无误时，取血者在配血报告单（一式两份）上签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。
8、血液发出后，检验科对受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。取回的血应尽快输用，不得自行储血。
9、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
10 、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，核对准确无误时，用符合标准的输血器先输入生理盐水100ml，输血后用生理盐水冲洗输血管道，并在输血安全记录单上记录输血起始时间，2个护士签全名。
11、输血后观察15分钟记录输血情况，输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，输血完毕后记录输血完毕时间，将输血条码贴在合血单上。
12、如出现异常情况应及时处理：
减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路；立即通知医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录保存好输血反应回报单，每月统计上报护理部。
13、输血完毕后应将血袋冰箱保存24小时后，按医疗废物集中处理。
（十）输血技术操作规范
1．医生开具申请输血后，应先检验血型后由检验科与驾驶员一起到血库取血。
2．无特殊情况一次只取一个病人的血。取血过程中避免震动，以防红血球破裂。
3．输血前由两名医护人员核对交叉、配血报告单、血型化验单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，血浆有无混浊，如有疑问应立即与输血室联系。
4．输血须在领出后30分钟内进行，输血前将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物（如含钙药物、酸性及碱性药品等）。
5．输血时，须由执行者二人以上带病历共同到病人床
旁核对病人姓名、姓名、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器在严格无菌技术操作下进行输血。
6．输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，中间应静脉注射胜利盐水冲洗输血器。
7．输入冷藏全血血液时，不必加温，输入前轻轻摇血袋4-5次，使血浆与红细胞混匀即可。
8．输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整速度，
并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况及时处理。减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道。立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
9．输血后，血袋在冰箱保留24小时后按医疗垃圾进行处理。
10．护士长应加强对输血规范的教育及管理，严格督促执行“三查八对”制度，凡有输血病人，护士长要亲自再次核对，及时巡视，确保输血安全。
（十一）护理病例讨论制度
1、凡遇病情危重、疑难、特殊病例，由护士长主持护理病例讨论，病区护士均应参加，必要时通知护理部并邀请有关科室人员。
2、讨论时由责任护士汇报病史，介绍患者病情，目前采取的护理措施、效果，并提出问题。
3、主管护师及与会的其它护理人员，根据患者的病情，结合患者的护理情况，提出个人对护理方面的意见和建议。
4、外科大手术病例，要讨论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能出现的护理并发症。
5、对死亡病例一般在死亡后一周内讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护
理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。
6、如果患者或家属对护理工作提出异议时，护士长应及时组织科内护士进行讨论，分析护理工作中是否存在缺陷，发现质量问题应及时纠正，如有严重缺陷，应及时控制事态发展并上报护理部。
7、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。
（十二）危重病人护理质量管理制度
1、对于特级护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。及时、清晰、准确地做好护理记录并有责任护士签名。
2、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化及时通知医生并给予相应处理，危重、躁动患者的病床有床档防护。
3、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
4、保持患者床单位整洁及患者全身清洁无异味、无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适，及时为患者更换被服。
5、掌握患者的病情告知治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
6、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，维持各种管道通畅并妥善固定，防止脱出。避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行护理不良事件登记、上报、记录制度。
7、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
8、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。
9、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（十三）药品管理制度
1、病区设专人负责药品管理，随时接受药学部人员的检查、核对与指导。
2、各病区药品应根据需要定基数，适量领取，防止积压。不得使用过期、变质药品，工作人员不得擅自挪用科室药品。
3、根据药品的种类与性质将外用、口服、注射、静脉用药分别放置、分类保管，方法正确。药物标签规范、完整、清晰，标签不清或有涂改时不得使用。
4、每周定期全面清理药柜，清点药品数量、检查药品质量等，如发现沉淀、变色、过期等药品必须立即封存（或销毁），若发现药品其他异常情况，报告相应的管理部门，查找原因。
5、10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度电解质制剂，肌肉松驰剂、细胞毒性等特殊药品应分别单独存放，有醒目标识。
6、患者的贵重药品及专用药品，应注明床号和姓名，单独保存。因患者出院、死亡或其他原因停用药物时，应及时清理退回药房。
7、毒、限、剧药设专柜（屉、箱）存放并加锁，按需要固定基数，使用后由医师开出处方，向药房领取，每班交接清楚。
8、麻醉药品、第一类精神药品严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》进行管理，具体要求如下：
（1）固定基数、标签清晰，专柜存放并双锁保管。做到“五专”（专用处方、专用账册、专本登记、专人管理和专柜加锁）管理。设麻醉药品交接班本，班班交接，账物相符，如有误差及时追查。
（2）麻醉药和第一类精神药品使用后保留空安瓿，与处方一同交接。如有剩余药液，需经第二人核对后方可废弃并登记。
（3）麻醉药柜的钥匙单独保管，由专人随身携带，班班交接。
（十四）物品、器材、设备管理制度
1、一般物品管理制度
（1）护士长全面负责病区物品、器械的领取、保管及使用，建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。
（2）对种类物品做到定期清点及保养维护，提高使用率。
（3）凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失种类物品者，根据医院赔偿制度进行处理。
（4）借出物品，必须履行登记手续，借物人签名；贵重物品须经护士长同意方可借出；除抢救患者院内调配外，抢救器材一律不得外借。
（5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清理
并签字。
2、被服管理制度
（1）各病区根据病床数确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须及时追查原因。
（2）保持科室使用中的被服整洁、干净、无破损。
（3）患者出院时，值班护士清点被服。
（4）待洗被服放于指定地点，与洗衣部人员当面清点，不得在走道和清洁区清点。
（5）病区的被服，私人不得借用。
3、设备、仪器保管使用制度
（1）设备仪器执行“五定”制度，即定数量、定期消毒、定位放置、定人负责、定期检查，使之处于完好备用状态。
（2）每周检查仪器设备的性能、数量、使用维护、清洁消毒等情况并记录。
（3）妥善保管资料档案，如原始的使用说明书及有关资料；操作方法与程序；重要仪器使用情况及维修维护情况记录。
（4）使用者必须了解仪器性能，严格按操作程序进行操作。
（十五）病区清洁卫生制度
1、工作人员口罩、衣、帽、鞋整洁，无长指甲，按规定洗手，向患者及陪护人员做好卫生宣教。
2、指导并督促卫生员完成病室清洁卫生工作。
3、卫生工具标志明显、分类悬挂于固定位置、分区使用，卫生间设专用卫生工具。
4、每日定时做好地面清扫及家具抹洗，保持地面清洁、干燥、无污迹；墙壁、天花板无蜘蛛网；定期采取防蚊、防蝇、防鼠、防蟑螂措施。
5、一般物体表面按清洁卫生要求清洁消毒。
6、保持治疗室、换药室、配餐室等工作用房清洁干燥，无私人物品，用物摆放整齐、洁净、无污渍。
7、垃圾处理遵循由清洁区域向污染区域的流向原则，避免回复和往返。
8、患者离院后，进行床单位终末处理和消毒。
9、按《医疗废物管理条例》的有关规定分类、正确处理医疗垃圾。
（十六）医疗废物管理制度
1、医院设置负责医疗废物管理的监控部门和专（兼）职人员。
2、医院感染管理部门对全院医疗废物处置的环节进行监督和指导，医务科、护理部等职能部门及临床科室负责人积极配合，做好各自管理范围和环节的医疗废物处理工作。
3、各医疗废物产生点必须设兼职人员进行管理，在医疗废物产生源头做好分类工作，严禁将生活垃圾和医疗废物混装。
4、各科室医疗废物的分类收集、暂时储存、运送与处理符合管
理规范。
5、相关职能部门指定专职回收人员按要求做好全院医疗废物的收集、运输和临时存放工作。禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。
6、医院应对专职回收人员进行医疗废物处置和防护知识培训，对各医疗废物产生点的分类、收集情况进行检查、统计，将医疗废物的分类、收集、运输、存放等各项工作的职责细化并落实到人。
7、医疗废物专职回收人员工作时，必须佩戴必要的防护用品，按有关要求采取防护措施，佩戴工作牌。
8、专职回收人员每日收集医疗废物1-2次，在废物产生点必须做好双方交接登记手续，在废物袋上挂相应的标识牌。
9、密闭式（容器、塑料袋均应封口）运送医疗废物。严禁超载运输，防止有害物质泄露或掉落造成危害。
10、禁止在非收集、非临时存放点倾倒、堆放医疗废物。在处理医疗废物过程中，不能将医疗废物和非医疗废物混合；如有混合，整个混合物视为医疗废物处理。
11、医疗机构设置医疗废物固定临时存放点，配备暂时储存设施、设备；存放容器必须加盖，不得露天存放；存放点应加锁，设专人管理。医疗废物暂时储存的时间不得超过2天。
护理制度修订制度与流程 为了推进护理工作的持续发展，刚好地保障患者与护理人员的权利和义务没维护护理安全，为护理工作提供更为 有效的管理依据，护理部特制订护理制度修订制度与流程。 一、制度修订程序的启动条件： 1、心的相关制度、法律、法规的颁布； 2、工作党中发现问题，必须对原有制度进行修改； 3、心技术、心只是的更新。 二、制度修订总原则：制度的修订与制定不得违反法律法规与医院核心制度与规定，内容必须合法，并体现“以患者为中心””以人为本“的思想。 三、修订流程： 1、护理部对护理工作评估检查记录进行分析、整理后， 依照相关工具书、文件确定修订点，将需要增加、删除或 修改的条款写入草案，形成修订草案。 2、将草案发放到各个科室，各个科室护士长组织科内 护士对草案的科学性、可行性进行讨论，总结科室讨论的 意见，递交护理部。 3、护理部手机各科室关于草案的意见后，对意见进行梳理、分析、总结，形成试行制度，必要时将试行制度上报给主管领导，进行审批； 4、护理部将获得批准的试行制度予以公示，并组织学
习或培训，在各科室执行，在试行制度执行过程中，护理 管理部门对执行过程予以监督，并评估执行效果买收集护理人员执行该制度的意见，根据评估结果对制度予以修正，形成初稿。 5、将定稿公示，组织学习。深入贯彻落实吗，并在实践当中不断循环完善。 6、各科室可以根据科室的实际情况，按照护理部的制度和原则，遵循制度修订的正规程序，对相关制度予以修订，并不断完善，将定稿上报护理部备查。护理部重新修订护理 管理制度推进创二甲进程日前，护理部重新整理、制订和修订各项护理管理制度，做好台账梳理和汇编工作，进一步扎实推进二级甲等医院创建工作的进程。 重新修订后的护理管理制度分为五大类：护理工作制度类、护理核心制度类、护理质量管理制度类、护理教学管理制度和临床科室管理制度，包含了51项制度、规范、流程和要求，该五大类护理管理制度将在全面审核后应用到日常护理工作之中。 同时，各特殊临床科室的护理管理制度、规范和流程将陆续整理和汇编。新修订完善的各类护理管理制度内容在原来的基础上更加科学化、规范化、标准化，使护理台账更加整齐划一，为迎接二甲医院评审工作做好重要铺垫。【下载 本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩 文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
第一部分护理工作制度 一、分级护理制度 二、交接班制度 三、查对制度 四、安全输血制度 五、输血过程的质量管理监控及效果评价制度 六、输血反应的报告和处理制度 七、安全管理制度 八、患者身份识别及核对制度 九、腕带使用管理制度十、患者转科交接制度 十一、住院患者外出管理制度十二、护理不良事件报告制度十三、防范患者跌倒、坠床制度十四、管路滑脱报告制度十五、压疮风险评估与报告制度十六、治疗室（换药室）管理制度十七、抢救车管理制度十八、冰箱管理制度十九、常用仪器、设备使用制度二十、护理文件管理制度二十一、护理文件书写制度二十二、护理会诊制度二十三、护理查房制度二十四、护理病例讨论制度二十五、病区检验标本管理制度二十六、垃圾管理制度二十七、物品管理制度二十八、被服管理制度 第二部分护理工作流程 一、输血过程操作流程 二、输血反应的处理流程 三、用药与治疗反应处理流程 四、输液反应的处理流程 五、化疗药物外渗和静脉炎的预防和处理流程 六、火灾的处理流程 一、分级护理制度 1、特级护理护理原则： ( 1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
( 2)重症监护患者； ( 3)各种复杂或者大手术后的患者； ( 4)严重创伤或大面积烧伤的患者； ( 5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT，并需要严密监护生命体征的患者； ( 7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点： ( 1)严密观察患者病情变化，监测生命体征； ( 2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ( 3)根据医嘱，准确测量出入量； ( 4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ( 5)保持患者的舒适和功能体位； ( 6)实施床旁交接班。 2、一级护理 护理原则： ( 1)病情趋向稳定的重症患者； ( 2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ( 3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ( 4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 3、二级护理 护理原则： （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。 护理要点： （1）每2 小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
护理质量管理制度 l、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。
护理人员考评制度 l、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、 勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10％，能占30％，勤10％，绩占40％，突出贡献占10％。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评．在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 8、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。
护士培训管理制度 一、制定培训计划 （1）护理部根据医院护理单元专科发展及护理人员的结构，制定全院护理人员年度业务学习讲课计划，并组织实施；对指派学习、进修人员做 好计划，报科教科及主管院长审批。 （2）病房护士长每月制定出本病房业务学习计划及护理业务查房安排。二、培训的主要内容 （3）对各级护理人员培训：国家法律、法规，护理工作制度、工作规范、专业技术知识、具体上岗操作技能等。 （4）对心上岗及转科护士应进行岗前培训、新岗位职责、岗位技能及工作规范的培训。 2、培训方式 （1）外出进修、学习、考察，参加学习班及学术会议等。 （2）院内组织业务学习、护理查房，技术操作示教，岗前教育等。 3、培训考核 （1）科室每个月对护士进行业务技能培训考核。 （2）护理部每年组织2次业务知识考核并抽考护士护理技能。 （3）对新上岗、转正及合同期满的护士进行业务技能及相关理论考核。 4、培训记录 （1）护理部负责组织实施的培训，做好记录。各病房业务学习计划及护理业务查房应于当月5日前上交护理部存档。 （2）各病房业务学习和护理查房应做好记录。 （3）护理部应对外出进修学习的护理人员做好记录，年底汇报。 护士轮转制度 为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉各专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。 1、新护士全科轮转，每病房工作半年。
2、轮转时携带轮转表，交由所到科室带教老师，根据轮转表如实填写。 轮转结束后科室对该同志进行综合评价。 新护士入院教育制度 1、新护士或新学生办理报到手续后，领取“入院教育安排表”，按规定时间 和地点接受入院教育。 2、入院教育由护理部统一安排，时间一般为一周。 3、入院教育内容主要包括：瓦房店第三医院护理发展史及概况、护士素质 要求、入院工作安排及要求、国家法律、法规，临床护理工作常规及制度、消毒隔离制度、护理安全教育及复苏与急救等。
患者入院护理工作制度及服务流程 一、建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。 二、接到入院患者通知后，由专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。 三、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。 四、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。 五、要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同时，及时与医师沟通患者有关情况。 六、遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。 七、新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。 服务流程 接入院通知→专人接待新入院患者→通知负责医师和责任护士→责任护士主动自我介绍，并认真核查患者住院信息，做好入院介绍、了解患者的需求→测量患者生命体征，做好入院护理评估并记录→根据评估情况提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施→遵照医嘱有计划地及时完成患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施→新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务根据患者病情和实际情况予以细化。 医院患者出院护理工作制度及服务流程 一、建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。 二、根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院流程及注意事项。 三、结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。 四、为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。 五、通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务。
目录 一、医院护理部工作制度 0 二、工休座谈会制度 (1) 三、护理人员会议制度 (1) 四、护理考核制度 (2) 五、治疗室工作制度 (3) 六、换药室工作制度 (4) 七、护士站管理制度 (5) 八、护理人员着装管理制度 (5) 九、护理文件书写管理制度 (6) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (6) 十一、新护士岗前培训制度 (7) 十二、护理风险防范措施 (8) 十三、病房护士长职责 (9) 十四、副主任护士职责 (10) 十五、主管护师职责 (11) 十六、护师工作职责 (12) 十七、病房护士职责 (13)
一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
护理部工作制度 1.护理部建立完善的领导体制，实施三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导。 2.护理部负责管理全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 3.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 4.建立健全全院各项护理管理制度、疾病护理常规及各项护理人员岗位责任制度。 5.制定科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月考核报表，发现问题及时解决。 6.全面实施以病人为中心的整体护理。 7.护理质量控制工作： （1）由主管临床的护理部副主任负责。制定年工作计划，月检查重点，进行记录，并有改进措施及奖惩制度。 （2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 （3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。 8.各种会议记录： （1）护士长例会每两周1次。 （2）夜班督导交班会每天1次。 （3）全院护士大会每年1-2次。 （4）全院护理学术报告会每年1次。 （5）护理科研项目开题报告每年1次。
9.教学工作： （1）制定各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，对实施情况进行考核及总结。 （2）教学委员会由主管教学的护理部副主任负责，各病房设临床教学老师。 （3）每月1次组织全员护士业务学习。 （4）全院护理查房每季度1次。 （5）全院护士业务考试每年1次。 （6）新护士岗前培训1周。 （7）组织实习学生岗前教育。 护理部工作流程图 （一）制定年度工作计划流程图 （二）整体化护理管理流程图 否 是 （三）护理质量考核流程图 根据医院年度计划 院办工作要点 （护理部） 制定本年度 护理工作计划 （护理部） 分解落实到各岗 组织实施 分解落实到各岗组 织实施 分析 存在问题 (责任护士) 继续实施 护理计划 (责任护士) 出院指导 (责任护士) 健康宣教 (责任护士) 评价 护理效果 (责任护士) 制定 护理计划 (责任护士) 实施 护理计划 (责任护士) 提出 护理诊断 (责任护士) 病情改善 措施落实 收集 病人资料 (责任护士) 质控会制定改 进措施 （护理部） 质控汇总 （护理部） 交财务科 进行奖罚 （护理部） 反馈考核 结果 （护理部） 质控会评析 排名 （护理部） 继续考核 （护理部） 检查科室护理 质量 （护理部） 分析当前存在的 问题 （护理部） 主管院领导 审批
护理质量管理制度 1、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制（成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。
护理人员考评制度 1、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10%,能占30%, 勤10%，绩占40%，突出贡献占10%。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评.在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 &及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。
护理不良事件报告制度 一、护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 二、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药 错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长 或住院费用增加等。 3、严重药物不良事件或输血不良反应。 4、严重院内感染。 三、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 一、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。 二、报告形式 1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护 士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》 四、激励机制 1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室 给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50 元。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币 10-50元。 4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 被职能部门检查发现的，给予处罚人民币50-100元。 5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。 五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点： 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
1、护理部全面负责全院护理人员得绩效考核工作。 2、护理绩效考核按科室得工作质量、工作量、护理安全、科室风险等级为依据,绩效考核结果用于每月得科室奖金发放,并与护理人员年终评先,职称晋升、 聘任挂钩。 3、护理质量考核以河北省优质护理服务示范检查标准及《三级综合医院评审标准(2011版)》为指南,并按以下考核办法实施。 3、1考核层面:护理质量考核分为护理部考核与科室考核两个层面。护理部考 核由护理部各护理质量考核小组、各护理专业委员会完成。科室质量考 核由护士长与护理质控小组成员完成。 3、2考核指标:考核指标共13项(具体内容见考核标准);科室根据护理部考核 标准定出具体考核内容。 3、3考核结果公示:护理部每月将考核结果汇总成护理质量简报,科室将护理 质量、工作量、满意度、考核成绩汇总成科室护理绩效简报,以 OA 得形 式分别向科室及个人公示。 3、4质量考核奖惩办法:护理部每月根据考核结果评出优质护理先进科室与个 人,并给以优质护理专项基金奖励。护理部质量考核结果与医院科室绩效 奖金挂钩。 4、根据科室收治病人种类及危重程度,将临床科室分为9级。 5、工作量以危重病人数、抢救病人数、占床日为依据。 6、设立护理工作重点监测指标,实施单项奖惩 参加省级护理技能比赛获奖、科研获奖、论文等给予相应得加分; 因护理不当出现医疗安全事件或纠纷,视情节轻重给予相应扣分,取消科室及 责任者得当月评先资格。隐瞒不良事件不报一起扣5分。 5、护士长负责科室绩效奖金二次分配。主要根据护士得能力系数、岗位系数、考核系数(包括工作量、工作质量、满意度、理论考试、操作考试)。
1、医护人员进行各项操作时必须严格遵守无菌操作原则。着装整齐,戴好帽子、 口罩。 2、医护人员在每次接触病人前后、各项操作前后应进行手卫生。当手部有可 疑污染时,先用流动水洗手再进行手卫生。(按六部洗手法操作)。 3、各室消毒隔离措施 3、1保持各室内空气新鲜,每日通风二次;治疗室、换药室、抢救室每日紫外线 消毒照射一次,每次30分钟—1小时,有登记;病室每周紫外线消毒一次,每次30分钟—1小时,有登记(登记使用时间,累计时间,使用人签名)。夏季7、8、9月可进行自然通风,每日2次,每次＞30分钟,做好登记(病室、起止时间、签名)。紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,保持无尘,灯管检测合格。 3、2治疗室、换药室、处置室、抢救室保持清洁,布局规范,区分清洁区与污染 区。 3、3无菌物品与非无菌物品严格区分、分类放置,有标记。各类物品按灭菌日期 依次合理有序放置,左放右取。 3、4无菌物品储物柜清洁、干燥,每日定时用75%酒精或250mg/L含氯消毒剂擦 拭2次。 3、5操作台无尘、无药渍、无多余物品,如有污染要及时清洁处理。房顶、墙壁 无尘、无药渍、无发霉。 3、6无菌包清洁、干燥,无破损,无潮湿,包外有物品名称、灭菌日期、有效日期 (或失效期)、化学指示带(封在开口处)及签名或工号。必须一人一用一灭菌。 高压灭菌得布类无菌包有效期限春、夏、秋季为7天,冬季为14天;环氧乙烷消毒得纸塑无菌包有效期为6个月;高压灭菌得纸塑包有效期为3个月;皱纹纸高压灭菌无菌包有效期为1个月。 4、基本消毒隔离措施 4、1晨晚间护理床单位湿式清洁。使用一次性擦桌布、扫床套,需用250mg/L
病房巡视制度及流程
泰兴市中医院护理部护理巡视制度 巡视病房是临床护理工作中的一项重要内容，在分级护理指导原则中对巡视病房有明确要求。为落实分级护理制度的巡视规定,及时了解及满足病人合理需求，发现病情变化，制定护理巡视制度如下： 一、巡视病房的时间 1、护士长五巡视,每日提前15分钟到病房巡视、09:00-10:00及下班前、下午上班后及下班 前进行。 2、责任组长巡视病房,每天6次,早晨上班后、10:00及下班前、下午上班后、16:00及下班 前进行。 3、责任护士按分级护理指导原则巡视病房,每次接班后进行。 特级护理24小时专人负责;一级护理每小时1次;二级护理2小时1次;三级护理3小时1次。对有病情变化的患者应随时巡查,及时观察病情变化,评估、处理存在的护理问题，满足合理需求。 二、巡视病房的内容 1、一般巡视内容：查找护理问题；检查病区秩序；回答患者的问题；实施健康教育。 2、不同层级护理人员的巡视内容 1）护士长的巡视内容：巡视病房过程中,检查责任护士提出的护理诊断是否准确,护理措施是否可行,护理质量是否达标; （1）早晨提前15分钟到病房，认真检查夜班护理质量，前1天新入院、手术、危重病人护理质量，为晨交班提供资源信息，便于晨会评价和指导。 （2）09:00-10:00检查责任护士健康教育执行情况及病房管理质量，监督护理人员治疗的规范程度，了解病人需求
（3） 11:30-12:00检查当日患者护理治疗落实情况 （4）下午上班，检查连班护士的工作质量及重点关注病人的治疗护理及需求 （5）下班前重点检查当日新入院、手术、危重及特殊情况患者的护理落实，对发现的问题及可能发生的问题给予指导。 a)全程督查护理安全措施的落实情况（设备带、各种标识、地面） b)征求患者和家属对护理工作的意见和建议,以不断改进护理服务。 2）责任组长巡视的内容 （1）评估患者的睡眠时间与质量、饮食等,及时掌握患者的情况； （2）指导患者及家属完成一些简单的自我护理； （3）指导本组责任护士落实护理程序,验证已提出的护理问题,协助护士长搞好护理质量控制。 3）责任护士的巡视内容 （1）及时观察病情变化、准确记录患者的各项生命体征；出现异常，及时采取措施并告知值班医生。 （2）输液病人需每隔一小时整点巡视一次，建立输液巡回卡，观察输液是否澄清、有无杂质、滴速是否正确；输入是否通畅；液体余量多少，有无输液反应；针 头有无脱出、移位、有无液体外渗、有无局部红肿及红线；有无输液不适感； 有何生活需求等，准确记录巡视卡。 （3）观察仪器设备使用是否正常，各种管道是否通畅及引流液的色、质、量。 （4）正确实施各项治疗、基础护理、专科护理、做好安全措施。评价治疗反应、是否舒适。 （5）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助，提供相关的健康指导。
护理目标管理制度 为了通过有效的目标管理机制，考核、评估、指导与跟进科室及各级护理人员落实工作计划及履行岗位职责情况，持续提高护理质量，有效达到护理管理目标，特制定此制度。 一、目标构成：根据医院工作安排、阶段性工作目标及工作实际，由护理部制定护理工作目标。 二、目标内容： （一）护理管理 1、有年计划及总结，季、月有工作安排及小结，将“优质护理服务”管理工作纳入计划并认真组织实施，年度计划完成率达85%以上。 2、按时参加医院及护理部组织的各种会议，（有事需请假），及时传达、落实院部及护理部的工作安排；遵守医院及护理部各项规定、制度及排班要求；每周参加科主任查房一次，每季度召开医患沟通座会一次，征求病员意见，参加护理部组织的护理管理工作，包括晚夜间查房，质量检查，培训考核等。 3、每月按时上交护士长手册，填写符合要求。 4、科室护理人员对护士长年终测评满意度达90分以上。 5、认真执行物价标准，无多收费，乱收费，漏收费。 6、做好财产、物资的供应和管理，科室固定资产帐目清楚。 7、各种护理资料按要求填写及管理。 8、无违法乱纪行为。 （二）业务培训 1、有培训计划并总结。按护理部及本科业务培训计划组织护士培训及考核；病区护士参加培训和考核率达100%，合格率达100%（理论考核成绩80分，护理技术操作考核成绩85分为合格）。 2、参加护理部组织的业务学习人数不少于本科护士数的50%；
每月组织专科业务培训一次，并按要求做好记录；每日组织晨间查房。 3、按计划安排各层次护理人员进行院内进修。 4、按计划选派护理骨干外出进修或参加学术会、短期培训等。 （三）护理质量 1、每月护理质量平均分达90分以上，低于90分护士长不能参加评选优秀护士长。 2、各项护理指标须达到二级医院规定的标准，一项一次不合格扣1分，有2项不合格将影响科室及护士长评先选优。 3、科室护理质量自查按规定有检查、有整改措施及整改结果并记录。 4、确保本科护理工作安全，年严重差错、事故发生率为0；一般差错及时分析讨论，有预防再次发生的措施，发生差错事故后及时上报护理部，不得隐瞒。 5、有预警、皮肤压力伤及其它不良事件及时上报护理部。 6、每季度病人满意度调查达到90%以上，全年全科无有效投诉。 （四）教学、科研 1、实习护士、进修护士及新护士有带教计划，按计划实施，年计划完成率达90%以上，每月组织教学讲课；每周组织一次教学讲课，带教工作满意率大于90%；年度内护理单元至少有一篇学术论文发表；护士长年度应达到继续护理教育规定的学分；开展新业务或新技术一项。 三、目标展开及实施：年初与科室签订目标管理责任书，责任科室自主发挥主观能动性，力争按期高质完成任务，遇到问题及时请示汇报，不断改进质量。 四、目标考核：一般每年考核一次，年度考核结果与科室评优评先、护士长评优评先相结合。 护理部
护理安全（不良）事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。 一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表 述。 二、上报范围 1. 可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2. 濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 三、上报程序 一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24 小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。 严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过 6 小时。当事科室应在 6 小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。 五、免罚及奖励 1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 2. 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3. 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4. 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。 5. 护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 护理安全（不良）事件处理流程
病房护理工作流程 1 入院病人(1)门诊医生通知责任主管护师接收新病人，责任主管护师根据病人病情轻重选派护理人员到门诊接病人入院、协助家属办理入院手续，安排床位，准备用物，危重抢救病人准备抢救药品和器材。(2)问候新住院病人，介绍辅助护士、主治医生等。(3)责任主管护师介绍自己是病人的责任主管护师，和主管医生共同完成病人的诊疗和护理，协同主班护师共同完成新入院病人护理评估（内容包括①入院评估②安全评估(坠床、跌倒、皮肤完整性)）、安全告知、1h内完成首次病人住院护理记录、完成入院病人入院告知和宣教、制定健康教育计划、健康教育工作路径，病人及家属签字。(4)有效地与医生交流病人的需要，护理评估和建议，找到准确护理问题。(5)按照病人的需要、合理安排诊疗、护理、健康教育先后顺序，和其他医生、辅助护士保持良好的合作，准确执行医嘱，实施护理措施。急诊病人5min内给予处置，平诊病人30min内给予处置。 2 住院病人(1)责任主管护师需每天提前15min上岗，向主班护师了解病人情况、进行护理查房、查看医生记录、查看护理记录并签字。 (2)根据病人的需要，解决病人的首要问题。(3)主动与医生配合，协同责任护师、辅助护士，完成健康教育，准确执行医嘱，实施护理措施。(4)书写护理记录和健康教育记录。(5)责任主管护师在下班前30min再次进行护理查房，和主班护师交接班。 （辉：最好做成流程图）
工作流程： 一、病人入院时的服务流程： 1.护士接到病人住院的通知后，准备床位和用品，对危重和急诊病人应根据病情做好相应的抢救准备。 2.护士通过护士工作站将病人入科，负责安排床位，立即通知主管医师诊治。 3.填写住院病人一览表，床头卡，建立病历。 4.护士主动热情接待新病人，将病人送到床上，协助病人（重病人为病人亲属）熟悉环境。 5.测量体温，脉搏，呼吸，血压，能站立病人测量体重，将测量的数值记录与体温单上。 6.了解病人的身心需要，根据病人情况，选择合适的时间进行入院教育， 7.教育内容包括：住院须知；与病人相关的制度；医务人员介绍：主任，护士长，主管医师，责任护士，自我介绍；设施介绍：病房设施使用，病床的使用，传呼机的使用。 二、病人住院中的服务流程： （一）护理记录：由当班护士完成。 1.护士了解病人情况，根据病人病情表现做出评估。按《护理记录书写标准要求》填写体温单，一般患者护理记录单，危重患者护理记录单。 2.护士按分级护理要求及疾病护理常规对病人进行病情观察护理，及时了解病人需要，及时协助解决。 （二）医嘱处理： 1.医生开出医嘱后，护士按《执行医嘱制度》及时准确的处理并执行医嘱。 2.做出有关的护理标识：分级护理标识，饮食标识，药物过敏标识等。 3.每班查对医嘱，护士长每周总查对一次，并签名。 （三）健康教育： 教育内容包括：与疾病有关知识和防病知识；如做特殊检查，则介绍与检查相关知识；如做手术，介绍与手术前，中，后相关知识；特殊药物应用相关知识。 护士长在护理过程中，按标准要求要计划进行检查和记录。 三、病人出院时的服务流程： 1.医生开出出院医嘱。 2.责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备。
护理工作管理制度（１） 十一、护理排班制度 排班是预先对某段时间的工作所做的安排，护士长至少应在排班实施前一星期公布，以便护士做好安排，确保护理工作的正常有序进行。 1、排班原则 ①以病人护理需要为中心，保证护理质量 ②能级对应，合理比例，确保工作效率 ③以岗设人，弹性排班，紧急情况适当调整 ④公平公正，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要 2、排班要求 ①由护士长根据病人情况，工作需要进行科学排班。 ②护士严格履行职责，坚守岗位，完成医院规定工作时间，所有休假、欠休、补休应体现在排班本上，公休假、探亲假原则上不能跨年。 ③任何人不得擅自更改班次，如需调整，必须由护士长更改。排班生效后原则上不能更改，所有排班更改只能在周一至周五，至少需要在24小时前提出。换班人员应对换班全过程负责（换班者应找与自己工作能力相等或较高，工龄相同且愿意换班者）。 ④请求安排休息日（调休或工休）需在排班生效前提出。原则上不予以连续调休，连续调休期间不享受周休。 ⑤遇到周末或节假日护士长应在常规排班的基础上安排主管护师（或高年资护师）作为加强力量，以确保护理安全。 ⑥节假日期间排班表应按规定提前上交护理部。 3、夜班制度 ①凡被医院聘用的护士，在取得护士执业资格证书并经考核合格后方可独立上岗，并按规定参加夜班工作，夜班天数、工作情况与考核、评优、晋升挂钩。 ②护理人员夜班天数（坐班）原则上规定：39岁以下≥90天/年；40~44岁≥50天/年；45~49岁≥30天/年，45岁以下护士长每年值夜班数≥12个。科室可根据病区人员情况自行调剂。 ③原则上50岁以上的护理人员不值夜班（不包括睡班），特殊情况，按院部及有关规定要求（如哺乳期
护士长工作流程 1、7:45分钟到岗,检查夜间工作完成情况,检查交班本、一级病人记录情况,治疗室、护理站环境卫生。 2、8:00组织晨会交班，交接夜间情况，传达会议精神。与夜班、责任班、主班共同床头交接危重、特一级病人，指导当日工作。 3、8:30进行查房，检查护工晨间护理（床头卡、腕带、床铺），全面评估病人，了解病人需求，掌握病房动态信息，做到全面了解。 4、9:00整理出院病历，检查出院病历书写是否规范，费用是否合理，有无漏费。 5、10:00护理查房，全面了解病人情况，检查各班工作完成情况，核心制度落实情况，并给予针对性指导。检查新入院病人入院宣教、基础护理落实情况，手术病人、特一级病人医嘱执行情况，基础护理落实情况。 6、检查指导临床护理带教工作，参加重病例讨论抢救等工作。 7、11:30重点查看手术病人、特一级病人基础护理情况，出院病人，床单元处理与消毒情况。 8、14:30巡视病房，了解病人需求，检查新入院、手术病人、特一级病人基础护理情况。 9、15:00 检查各记录本填写情况，抢救物品药品登记情况。检查运行中病历书写情况。协调各种关系，处理行政事务 10、16:00督促或组织三基学习，业务学习，护理查房，质控，工休座谈，政治学习。根据每日工作反馈情况，制定科内各种制度、流程、文书书写、堵塞漏洞、计划每周工作重点。11．17:00参加晚间护理，全面了解病人情况，检查各班工作完成情况，核心制度落实情况、基础落实护理情况，并给予针对性指导。
责任班的工作流程 1、7:45到岗 2、8:00 准时参加晨会交班。与夜班、主班、护士长床头交接所管的特、一级病人，了解病人情况，强化基础护理质量。 3、8:30巡视病房，全面评估所管病人病情、生活自理能力，按分级护理要求提供生活护理。 4、9:00负责本组病人治疗，处置工作（包括特殊治疗、吸氧、 雾化等）并注意各项操作的告知。 5、10:00巡视病房，全面评估所管病人病情，提供照顾帮助。 6、11:00负责本组新病人的入院宣教，自我介绍，医嘱执行， 卫生处理等基础护理服务。 7、14:30到岗巡视病房，全面评估所管病人病情、生活自理能力，按分级护理要求提供生活护理。 8、15:00负责本组病人治疗，处置工作（包括特殊治疗、吸氧、 雾化等）并注意各项操作的告知。 9、16:00对本组病人进行健康宣教、术前指导。 10、17:00参与晚间护理。
护理工作制度 一、病人入院接待制度 （一）急诊病人 1、急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。 2、病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。 3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。 4、遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。 5、急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。 6、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。 （二）平诊病人 1、病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续。 2、病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备病床。 3、病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。 4、办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。 5、分管床位护士协助病人进行卫生处置、更换病员服。主动向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。 6、通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。 7、评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内应完成病人
入院评估、首次护理记录和入院介绍。 二、病人出院制度 （一）根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。 （二）分管病人护士作做好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。 （三）取得出院结帐清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。 （四）整理出院病人病历、注销各种卡片，停止一切医疗活动。 （五）清理床单位用物，进行终末消毒处理。 三、病人饮食制度 （一）医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营养室。 （二）将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。 （三）开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。 （四）冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。 （五）病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食。 （六）注意观察病人的进食情况，随时征求病人意见，及时与营养科取得联系。 四、病人健康教育制度 （一）按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。 （二）坚持因人施教、患者参与。针对患者及家属的健康教育需求选择教材，制定
目录 一、医院护理部工作制度 (1) 二、工休座谈会制度 (2) 三、护理人员会议制度 (2) 四、护理考核制度 (3) 五、治疗室工作制度 (4) 六、换药室工作制度 (5) 七、护士站管理制度 (6) 八、护理人员着装管理制度 (6) 九、护理文件书写管理制度 (7) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (7) 十一、新护士岗前培训制度 (8) 十二、护理风险防范措施 (9) 十三、病房护士长职责 (10) 十四、副主任护士职责 (11) 十五、主管护师职责 (12) 十六、护师工作职责 (13) 十七、病房护士职责 (14)
一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
☆（一）护理查房制度 1. 护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间和频率。 2. 查房形式查分为：个案查房、危重病查房、教学查房、整体护理查房等。 3. 每次护理查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性，实用性和指导性。 4. 查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。 5. 护理部每季至少组织全院护士长大查房一次，科护士长每月至少参加科内病区护理查房，病区护士长每周至少参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理过程中出现的问题。 6. 护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作等。 ☆（二）护理会诊制度 1. 在护理工作中遇到疑难、危重、特殊或典型病例及护理新技术推广等问题时，应邀请相关科室进行会诊。 2. 申请会诊填写护理会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。 3. 会诊者必须由具备主管护师以上职称、临床护理经验丰富的护理人员参加，以保证会诊的质量。 4. 会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。 5. 会诊分为 （1）科内会诊：由病区责任护士提出，护士长主持召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施。 （2）全院会诊：由病区护士长或科护士长向护理部提出申请，由护理部组织全院会诊。 6.不论是科内会诊还是全院会诊，会诊提出的意见和建议，会诊科室护师记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。 ☆（三）护理病例讨论制度 1．各病区应选择适当的住院、出院病例举行定期或不定期的护理病例讨论。 2．护理病例讨论可以单专业举行或多专业联合举行。 3．护理病例讨论会由护理部主任、科护士长或病区护士长主持，负责讨论的病区事先必须做好准备，将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。 4．护理病例讨论会应有书面记录。 ☆（四）分级护理制度 护理等级分为特级、一、二、三级护理，并分别设有统一的标记，在“病员一览表”和床头牌表示；一级护理以上为红色，二级护理为绿色，三级护理可不