一、咽旁间隙正常解剖
咽旁间隙（parapharyngeal space , PPS）是位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间由深筋膜围成的脂肪间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，大致呈倒置的锥形。严格而言，咽旁间隙并非由深筋膜围绕而成，而是位于这些结构之间的为脂肪充填的一个间隙，其构成和周围结构复杂，通过组织亦较繁杂，以往文献对此的叙述很多，但常有所出入。
咽旁间隙的内侧壁为颊咽筋膜，此筋膜上自颅底，包绕咽颅底筋膜和咽缩肌外侧；外侧壁为翼内外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次为蝶骨翼突内侧板后缘及其颊咽筋膜、翼内肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁为覆盖颈锥和锥前肌的锥前筋膜；顶部为岩锥和蝶骨大翼部分；底部为二腹肌后腹和舌骨大角连接处及颌下腺的包膜。由此可见，咽旁间隙内邻鼻、口咽侧壁，其内侧的主要结构有咽肌环、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隐窝和扁桃体等；外邻翼内外肌、下颌骨、腮腺、二腹肌后腹等；后邻颈锥横突、头长肌和头前直肌（头长肌位于头前直肌之内侧）；前邻翼内肌和翼内板；上起自颅底；下止于颌下腺和舌骨。
由茎突及其附着肌肉（茎突舌骨肌、茎突咽肌和茎突舌肌）、韧带（茎突舌骨和茎突下颌韧带）和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为茎突前、后两个间隙（或称茎突前、后区）。茎突前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过（腭帆张肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆张肌后方，呈椭圆形），间隙内有许多神经和血管结构通过，包括下颌神经（第Ⅴ 颅神经第三支--Ⅴ3 神经）及其分支舌神经、下牙槽神经、颞神经，上颌动脉及其分支、咽升动脉、咽静脉丛和淋巴组织等。茎突后间隙主要通过颈动脉鞘（ＣＳ），其中包括颈内动静脉、Ⅸ-Ⅻ颅神经、颈交感干、球体组织和淋巴结等。有人认为颈动脉鞘并不属于咽旁间隙，它是由深筋膜包裹的一个独立的间隙，下达主动脉弓，分为舌骨上区和舌骨下区。其内贯穿全长的成份有颈内静脉、迷走和交感神经及颈深淋巴链；舌骨上区还有第Ⅸ-Ⅻ对颅神经和颈内动脉，舌骨下区为颈总动脉。但因颈动脉鞘为穿过咽旁间隙的结构，且包裹的同为颈深筋膜，故多数文献都将舌骨上颈动脉鞘归于咽旁间隙的一部分。
第Ⅸ-Ⅻ颅神经在颈动脉鞘内的位置接近，Ⅸ-Ⅺ颅神经位于颈内静脉内侧，Ⅻ颅神经位于颈内静脉前内侧，其中迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间后方下行，并发出咽支并入舌咽神经；舌咽神经出颈静脉孔后于颈内动脉外侧向前斜行止于咽侧壁和茎突咽肌；副神经往前绕向颈内静脉外侧向后止于胸锁乳突肌和斜方肌；舌下神经与迷走神经分离后,在颈内静脉前方下行，达下颌角水平向前发出分支形成颈袢。颈交感干走行于颈动脉内侧。以上结构均位于茎突深面。
双侧咽旁间隙的宽度和面积多数相等，国外统计30%正常人群中存在侧别差异，国内数据显示仅个别人有差异，且无明显统计意义（ P > 0. 05）。
咽旁间隙内侧毗邻咽后间隙并与之相通，前外与翼腭窝和颞下窝交通，向下与颌下间隙相通，故炎症极易在这些间隙间互相扩散。
二、咽旁间隙肿瘤的组织来源
原发咽旁间隙肿瘤仅占头颈部肿瘤 0.5%，病理种类多样化，主要来源于通过其间的神经、血管、淋巴组织、结缔组织和脂肪组织等，偶尔也有来自异位的腺体、上皮和脑膜等组织。部分来自其邻近各壁如腮腺深叶（腮腺间隙）、咽侧壁深层（咽粘膜间隙）和肌肉（咀嚼肌间隙）的肿瘤可完全向咽旁间隙扩展，与原发咽旁间隙肿瘤难以区分，故文献上多归于一起论述，这部分肿瘤和来自颈动脉鞘肿瘤的比例远远高于原发咽旁间隙肿瘤。
咽旁间隙肿瘤以良性居多，约占 80%，其中以小唾腺来源的多形性腺瘤最常见，约占 30-50%，多数源发于腮腺深叶，少数来自颌下腺或咽旁间隙内异位的腺体组织。其次常见的良性肿瘤为神经鞘膜瘤，约占 20-30%（但亦有病例组报道神经鞘膜瘤的发病率高于多形性腺瘤），其中以来自颈动脉鞘的迷走神经最多见，其次为来自交感神经，少数发生于舌咽神经、Ⅴ3 神经分支、Ⅺ和Ⅻ神经等（来自运动神经如Ⅻ神经者很罕见）。第三位常见的咽旁间隙肿瘤为副神经节瘤或化学感受器瘤，来自颈动脉体、迷走神经上的球体组织或颈静脉球瘤向下扩展。发病率再其次的肿瘤为血管性肿瘤，其中以静脉性血管瘤多见。其它较少见的良性肿瘤还有：其它神经源性肿瘤如神经纤维瘤和神经节细胞瘤、其它良性腺瘤、脂肪瘤、鳃裂囊肿、纤维瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤和表皮囊肿等。
发生于咽旁间隙的恶性肿瘤有恶性腺瘤（恶性多形性腺瘤、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌等）、多种神经肉瘤、淋巴瘤或淋巴结转移、鳞癌、未分化癌、血管肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等。
根据其来源可分三类：
1．涎腺源性：如良恶性多形性腺瘤、其它良恶性腺瘤等。
2．神经源性：如神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤、副神经节瘤、脑膜瘤、神经纤维肉瘤等。
3．其它组织来源：如鳃裂囊肿、血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、血管纤维瘤、颈动脉瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、纤维脂肪瘤、粘液脂肪瘤、脊索瘤、表皮囊肿、血管纤维脂肪瘤等。恶性肿瘤有未分癌、鳞癌、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、粘液表皮样癌、平滑肌肉瘤和移行上皮癌等。
由于经过茎突前后间隙的组织和周围结构不同，它们各自有其好发的肿瘤。茎突前间隙多见腺瘤，尤其是多形性腺瘤，神经源性肿瘤较少见。血管瘤、鳃裂囊肿、脂肪瘤等一般也发生在茎突前间隙。源于茎突后间隙的肿瘤主要来自颈动脉鞘，可见各种神经源性肿瘤、血管异常、累及淋巴结的原发或继发恶性肿瘤和各种感染性反应性淋巴腺病等，其中以神经鞘膜瘤最常见，其次为副神经节瘤。
三、临床表现各种咽旁间隙肿瘤临床表现相似。良性肿瘤生长缓慢，因病变部位隐匿，早期常无症状，神经源性肿瘤亦很少具有神经症状，因此临床诊断困难，
不少病例是在常规体检时才偶然发现的。多数病人在肿瘤较大（直径达 30MM以上）、出现邻近器官或神经症状后才就诊。临床常表现为咽部不适、吞咽不适、耳鸣耳闷或颈部肿块等，肿瘤大者可引起打鼾、呼吸困难、说话不清和张口困难等表现，亦可压迫或侵犯后组颅神经引起声嘶、吞咽呛咳、声带麻痹、伸舌偏移和 HORNER 综合症等症状（以恶性肿瘤者较多见），原发于腮腺的恶性肿瘤易引起面瘫。体检可见咽侧壁隆起，扁桃体内移或软腭下塌，但表面光滑无新生物，多数触之质中（血管瘤较软），部分病例下颌或上颈部可扪及肿块。
四、影像学检查
因咽旁间隙部位深在，重要的神经血管结构交错复杂，发生于该区的病变仅根据临床表现难以作出明确诊断，活检亦较困难和危险，手术解剖难度高，故影像学检查作出正确诊断和了解肿瘤与周围结构的关系就显得尤为重要。
在无CT和MRI的时代，只能依靠平片、腮腺造影和血管造影来诊断咽旁间隙肿瘤。在咽侧位和颅底位平片上可见咽侧壁隆起，并大致推断肿瘤的范围，除了含有静脉石的血管瘤能明确诊断外，对其它肿瘤均不能确诊。而腮腺和血管造影只能根据腮腺导管或血管的移位来推断肿瘤是否来自腮腺、部位和大小等，诊断的价值均有很大限度。
自 CT 和 MRI 技术发展以来，咽旁间隙肿瘤的诊断水平有了质的飞速的提高。 CT 和 MRI 图像能直接显示肿瘤的形态、内部结构、血供和与周围结构的关系等，尤其是螺旋扫描、动态扫描、三维重建等技术的不断发展，对组织结构的分辨率更加提高，能更简便和清楚地显示肿瘤的血供和引流情况、与周围结构和血管的关系，因而大多数咽旁间隙肿瘤均能在术前作出明确诊断。
CT、MRI 平扫和增强等多种检查方法结合有助于咽旁间隙肿瘤的诊断。MRI对软组织的分辨率明显高于CT，且具有流空效应和直接三维显像功能，在咽旁软组织集中区域的疾病诊断中具有较大优势，对于肿瘤与血管的关系的显示也优于 CT，已成为咽旁间隙肿瘤的最佳检查方法。T1WI 图像可显示解剖细节，T2WI图像可提供更好的信号对比，从而更好地区分正常组织与病变，以及鉴别多种肿瘤。
由于呼吸运动的影响，T2WI 可采用快速自旋回波序列（FSE）以提高扫描速度，减少伪影；梯度回波序列可显示血管和钙化；应用脂肪抑制技术可更清楚地显示颅底骨质破坏和咽旁间隙较小的肿瘤，以及诊断脂肪瘤。几种序列相互补充，可提供更多的诊断信息。
CTA 或MRA 可清楚地显示肿瘤与颈内外动脉的关系以及血管受压和移位情况，对于部分副神经节瘤或颈动脉有侵犯者，或手术中可能危及颈动脉的病例（通常为茎突后间隙肿瘤），需行DSA检查，以更清楚地了解肿瘤与血管的情况或同时行血管栓塞治疗。
咽旁间隙在鼻咽水平最大，横断面上呈前窄后宽的三角形，口咽部由上至下逐渐
变小，呈略不规则的四边形。其脂肪组织在 CT图像上呈低密度，MRI 图像上为
高信号，有时其内可见低信号的流空血管影。咽基底筋膜显示为菲薄的低信号，
但深筋膜在 MRI上难以显示，颅神经和颈交感干亦多不能显示。文献报道咽后间
隙的显示率仅为 1%，锥前间隙显示率达50%以上。
从茎突、颈内动脉鞘前缘至咽隐窝顶部作一连线，连线前方即为茎突前间隙，此连线相当于茎突隔，其外侧部分为茎突及附着肌肉，内侧部分为茎突咽筋膜，向内附着于咽隐窝的外侧壁。从颈内动脉前缘到椎前肌后缘的连线相当于茎突后间隙与咽后间隙的分界。
如前所述，大多数人双侧咽旁间隙对称，形态相仿，如影像上出现双侧不对称、移位、变形、缩小、消失或邻近结构移位等均预示有占位性病变存在的可能。
五、影像诊断和鉴别诊断
以下列举数例常见和罕见咽旁间隙肿瘤或邻近肿瘤侵犯此间隙的病例来探讨其影像学表现和鉴别诊断。
（一）、茎突前间隙肿瘤
例 1 混合瘤
女性，41 岁。5 年前偶然发现左咽部肿大，外院曾诊断扁桃体肿和咽旁神经源性肿瘤。体检左颈下颌缘后上方扪及肿块，与咽侧块一体，有囊性感。
影像表现：左咽旁间隙巨大椭圆形肿块，几乎占据整个咽旁间隙，边界清楚，可见包膜，外侧与腮腺相连，下颌骨与茎突之间隙受压扩大，二腹肌前方受压，略向后移，茎突和颈内动静脉位于肿瘤后方，受压稍向后方移位，说明肿瘤位于茎突前间隙，CT 平扫呈低密度，增强后不均匀小片强化，肿瘤中有低密度囊样区，MRIT1WI 呈高低混杂信号，其中大部分为低信号，不均匀强化，肿瘤周围可见薄层受压的高信号脂肪组织，T2WI 呈很高信号，其内混杂低信号。诊断：咽旁间
隙混合瘤。
颈侧入路肿瘤切除术：在二腹肌后上缘见肿瘤，上达鼻咽顶。术后病理为多形性腺瘤。
例 2 混合瘤
男性，48 岁。打鼾、讲话不清 10 余年，加重一年，偶感呼吸不畅。体检：右咽侧巨大肿块，软腭受压下塌移位，悬雍垂移向健侧，咽峡狭小。右颌下可扪及数枚淋巴结，质中。
影像表现：右侧咽旁间隙巨大肿瘤，大部分边界清楚，周围可见低信号的包膜，肿瘤信号不均匀，T1 呈中低混杂信号，内有散在低信号囊变区，T2呈中高混杂
信号，囊变区呈高信号，T1 增强肿瘤呈不均匀强化，囊变区无强化。肿瘤位于
二腹肌前方，外与腮腺相连，二者之间无脂肪间隙，下颌骨与茎突之间距扩大，茎突、颈动脉鞘和头长肌受压后移。诊断：混合瘤可能大于神经性肿瘤。
颈侧入路肿块摘除术：肿瘤40×60×80MM 大小，略呈哑铃形，包膜完整，质中。术后病理为多形性腺瘤，生长活跃。
多形性腺瘤是发生于咽旁茎突前间隙的最常见的肿瘤，多数源自腮腺深叶，少数来自咽旁间隙内的异位小唾腺组织或鼻口咽部腺瘤的侵犯。CT 多呈中等密度，轻至中度强化，MRI 多为T1 较低、T2较高信号，中度强化。由于多形性腺瘤病理上由多种组织构成，且常含有粘液成份，故影像表现多不均匀，伴大小不等的囊性灶。以上二例肿瘤中可见大范围的囊样病灶，肿瘤在某些层面上与腮腺相连，下颌骨与茎突之间距扩大，故为源自腮腺深叶的多形性腺瘤，侵犯咽旁间隙。区分肿瘤是否来自腮腺深叶可依据肿瘤与腮腺之间有无脂肪间隙，这对于较小的肿瘤是一种有效的鉴别方法，但咽旁间隙肿瘤就诊时往往已比较大，此时非腮腺来源的肿瘤亦紧贴腮腺，造成鉴别困难。肿瘤在某些层面与腮腺相连则强烈提示该肿瘤来自腮腺，且腮腺肿瘤常将咽旁间隙的脂肪推向内侧移位，另外肿瘤与二腹肌后腹的关系也有助于判断，腮腺深叶自二腹肌后腹前外侧伸入咽旁间隙，故发生肿瘤时造成该肌肉向后内方移位，而咽旁间隙肿瘤向腮腺生长时往往将该肌压向外侧移位。但当肿瘤很大时依据以上征象判断其来源有时仍有困难。正确判断肿瘤是否来自腮腺有助于临床制定正确的手术方法和途径，如腮腺肿瘤是经颈- 腮腺入路，而非腮腺来源的咽旁间隙肿瘤经颈或口腔入路进行手术。
例 3 低分化粘液表皮样癌
男性，30 岁。发现左耳后肿块4 月余，逐渐增大，伴张口受限及咽异物感。体检见左咽侧壁内移。咽部穿刺活检为腺癌。
影像表现：左鼻咽、口咽旁茎突前间隙巨大肿块，外达下颌骨和腮腺，前抵翼板，茎突和颈动脉鞘受压后移。肿块呈囊状，其底部和内后壁有不规则实质性肿块，囊性区在CT图像上为低密度，在MRIT1和T2图像上皆呈高信号，肿瘤实质区呈中等密度，T1 和T2 中等信号，有强化。诊断：鳃裂囊肿恶变可能。
颈侧入路手术：术中见褐色液体，肿瘤与血管粘连。术后病理为小唾腺来源恶性肿瘤，低分化粘液表皮样癌。
粘液表皮样癌亦为小唾腺来源肿瘤，与多形性腺瘤一样，来自腮腺深叶或咽旁间隙内异位唾腺细胞，其发病率远低于多形性腺瘤。因肿瘤富含粘液成份，故呈囊状，但囊壁上的不规则结节提示其为恶性肿瘤。
（二）、茎突前间隙肿瘤的鉴别诊断
最需鉴别的肿瘤为多形性腺瘤与神经鞘膜瘤。发生于茎突前间隙的神经鞘膜瘤可来自Ⅴ3 神经分支舌神经、下齿槽神经或耳颞神经，其发病率远低于多形性腺瘤，但二者仅通过形态、CT 密度和MRI 信号有时难以鉴别。该二种肿瘤均可表现为圆形光滑肿块、不均质、增强不等、T1 信号较低、T2信号较高和有囊性改变，动脉造影均为乏血供肿瘤。因此，对于茎突前具有类似表现的肿瘤，二者均应考虑。其鉴别要点为肿瘤是否来自腮腺，如来自腮腺则多考虑为多形性腺瘤，如非腮腺来源则神经鞘膜瘤和源自咽旁间隙异位唾腺的多形性腺瘤均应考虑，此时应注意Ⅴ3 神经通路卵圆孔有无扩大，如该孔有扩大和骨吸收则提示肿瘤来自该神经分支。但应注意发生于Ⅴ3 神经根部的肿瘤位于咀嚼肌间隙，可突向咽旁间隙，因卵圆孔位于咽旁间隙外侧，其下方属咀嚼肌间隙，Ⅴ3 穿过卵圆孔后分成多个分支，部分穿过咽旁间隙。
多形性腺瘤与血管瘤、脂肪瘤、鳃裂囊肿等鉴别较容易。血管畸形和血管瘤多发生在茎突前间隙，多数为静脉性血管瘤或淋巴血管瘤，其影像学表现类似发生于其
它部位的同类型肿瘤。静脉性血管瘤强化不等，呈多个结节状，边缘不规则，有时可见畸形增粗的血管，部分病例可见静脉石；淋巴血管瘤可分为数种类型，呈部分或完全囊状，其内可见间隔，二者均有沿脂肪间隙蔓延生长的特点。因脂肪瘤在 CT和 MRI图像上有特征性的密度和信号表现，与其它肿瘤容易鉴别。有时鳃裂囊肿可与完全囊变的神经鞘膜瘤混淆。
肿瘤边缘模糊不清、无包膜、明显不规则、侵犯周围结构或伴有淋巴结肿大等均提示恶性可能。
（三）、茎突后间隙肿瘤
例 4 神经鞘膜瘤
女性，32 岁。无意中发现左颈部肿块3 月，无疼痛、进食和呼吸困难等不适。体检左上颈部扪及肿块，约50×40MM 大小，质中偏硬，固定，无压痛。
影像表现：肿瘤位于左侧茎突后间隙颈动脉鞘，呈椭圆形，边缘有光滑包膜，颈内外动脉受压向前移位并分离，肿瘤在CT图像上密度不均匀，呈囊性和实质混杂密度，实质区轻度强化，MRI 信号不均匀，为T1 低、T2高信号，有明显强化，但 DSA 显示肿瘤乏血供。诊断：神经鞘膜瘤，源自迷走神经可能。
颈侧入路手术：肿瘤位于颈总、颈内外动脉内侧、颈内静脉前方，约50×40×50MM 大小，下与一神经相连，估计为颈从神经。术后病理为神经鞘膜瘤。
神经鞘膜瘤是咽旁茎突后间隙最常见的肿瘤，可来自IX-XII颅神经和颈交感神经，以Ⅹ（迷走）神经最多见，其次为交感神经，Ⅸ（舌咽）和Ⅺ（副）神经偶尔也发生，XII 颅神经为运动神经，发生神经鞘膜瘤非常罕见，我们曾遇一例，肿瘤上达颅底舌下神经孔，伴骨质破坏。
由于 IX-XII颅神经在颈动脉鞘内走行相近，而肿瘤发生可上近颅底、下达
咽旁间隙下区，颈内外动脉的移位方向不定，多数神经源性肿瘤将颈内动脉向前内推移。因迷走神经位于颈内动静脉之间后方，故肿瘤将上述血管推向前方移位并分离；交感神经位于颈动脉内侧，故交感神经肿瘤将颈内动静脉一起推向外侧移位；Ⅸ或Ⅺ颅神经肿瘤根据其走行可位于颈动静脉之间、前方或外侧（见前解剖），故有时判断肿瘤来自哪一神经很困难。
神经鞘膜瘤组织学上由Antoni A 和Antoni B 区组成，前者为致密的长纺锤形细胞组成，后者富含粘液成份，故肿瘤由大小不等的实质区和囊性区相间组成，在影像上即呈相应的表现，少数神经鞘膜瘤基本上由Antoni B 区组成，其影像学表现类似囊肿。
例 5 副神经节瘤
男性，46 岁。左耳反复流脓 3年，伴听力下降和搏动性耳鸣，一年前出现面瘫，近三月流血，当地曾行左耳新生物扎除术，术后仍流脓，听力进一步下降。体检：左侧完全性面瘫，左声带呈中间位，内收障碍，左外耳道见脓性分泌物，下壁和鼓室内见红色新生物。
影像表现：鼻咽至口咽水平左颈动脉鞘区类椭圆形软组织肿块，边缘清楚，可见包膜，其外侧边缘稍不规则，T1 呈中等信号，其内可见流空血管影，T2为中高信号，内有低信号流空血管，形成“盐-胡椒征”，肿瘤增强显著，位于颈内外动脉外侧，将上述血管推向内移，颈内静脉受压闭塞。诊断：副神经节瘤。
侧颅底入路手术：上鼓室有动脉性出血性鲜红肿物，占满外耳道和鼓室，并向面神经管侵犯，上至颈静脉孔区，并前行至颈内静脉后、颈内动脉前，呈小鸡蛋样大小，质中，极易出血。术后病理为副神经节瘤。
副神经节瘤亦是颈动脉鞘内的常见肿瘤，发病率仅次于神经鞘膜瘤，来源于颈动脉体瘤、迷走体瘤或颈静脉球瘤向咽旁间隙侵犯。其影像表现富有特征，肿瘤内有流空血管影，增强检查和血管造影显示丰富的血供。颈动脉体瘤发生于颈动脉分叉处，造成颈内外动脉分离；迷走体瘤可发生在沿迷走神经走行的颈部任何部位，形成颈内动静脉前移分离；颈静脉球瘤向咽旁间隙侵犯者颈内静脉常受累，伴颅底骨质破坏。本例为迷走体瘤。
例 6 血管平滑肌脂肪瘤
男性，58 岁。咽部不适二年余，偶有痰中带血。20年前曾行咽旁间隙肿瘤切除术。体检见咽侧壁内移，表面光滑。
影像表现：CT平扫、增强和增强后延迟扫描见口咽旁间隙25×50×70MM 大小椭圆形软组织肿块，密度不均匀，其内有较多蜂窝状低密度病灶，肿瘤呈不均匀逐渐强化和持续强化，其内似见小血管，部分低密度病灶未强化，肿瘤边缘欠光滑，肿瘤位二腹肌内侧，致其受压向外移位，外与腮腺深叶有间隔，颈内外动脉和颈内静脉受压向外后移位并分离。MRI 显示硬腭至颌下腺水平咽旁间隙大肿块，T1 中低信号，内混杂较多不规则高信号，T2 呈较高信号，其内见网状低信号，肿瘤略分叶，边界清楚，后期强化明显，其内有蜂窝状不强化的低信号病灶，颈动脉鞘受压向后外方移位，颈内外动脉受压分离。诊断：咽旁唾腺来多形性腺瘤，不除外神经源性肿瘤。
第一节解剖学概述 颈部上部以下颌下缘、乳突至枕外粗隆的连线与头面部分界，下部以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨与肩峰的连线与胸部、上肢、背部分界。颈部在发生上与鳃弓和咽囊有密切的关系，因此颈部易发生一些先天性疾病。颈部淋巴结是全身淋巴的总汇区，炎症及肿瘤转移时易受累，表现为淋巴结肿大。颈部有气管、大血管、神经干、甲状腺、喉等重要器官。 颈部以胸锁乳突肌前后缘为标志可分为颈前区、胸锁乳突肌区、颈外侧区。颈前区又进一步划分为若干三角，其中比较重要的是颈动脉三角（图4-1-1）。它位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。其顶为封套筋膜，底为椎前筋膜，内侧为咽侧壁及其筋膜。其内有颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、舌咽神经及舌下神经等重要的血管和神经。颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘深面，起始于颈静脉孔，为乙状窦的延续。颈总动脉位于颈内静脉内侧，平甲状软骨上缘分为颈内动脉及颈外动脉。颈总动脉末端及分叉处分别有颈动脉窦和颈动脉小球。颈内动脉位于颈外动脉后外侧，垂直上行入颈动脉管至颅内。颈外动脉居前内侧。颈动脉三角是肿瘤好发部位，肿瘤可引起颈动脉移位及分叉角度改变。 图4-1-1 颈部分区
颈部结构在常规X线检查中，骨骼密度最高，在X线图像上呈白色致密影；颈部软组织及大血管为中等密度，彼此缺乏对比，难以分辨，呈灰白色；咽腔、喉腔及气道内因有气体呈黑色影像。 一、正位 颈部正位像上，喉及气管与颈椎阴影重叠。在中线上显示为宽带状透明的喉腔、气管轮廓，上段为喉腔，下段为气管，两者以第6颈椎下缘为界。喉软骨可因钙化而显示（图4-2-1）。 图4-2-1 颈部正位 二、侧位 颈椎前方长条形透亮影为咽腔，上达颅底，下续食管，前面与鼻腔、口腔、喉腔相通。以软腭和会厌上端为界，软腭以上的咽腔为鼻咽，会厌上端以下的咽腔为喉腔，两者之间为口咽。咽后壁与颈椎椎体前缘之间为咽后间隙。在舌根下方可见舌骨影。
浅谈咽旁间隙恶性肿瘤的诊断与治疗 发表时间：2016-11-28T16:32:42.583Z 来源：《医师在线》2016年9月第17期作者：邵明明马文强王正华[导读] 在头颈肿瘤中，咽旁间隙肿瘤并不是一种常见的肿瘤类型，如果发现通常也都是良性的，但是这并不能排除恶性肿瘤的可能性。 黑龙江省齐齐哈尔五官医院CT室黑龙江省齐齐哈尔 161000 【摘要】目的：对患有咽旁间隙恶性肿瘤的患者进行诊断以及治疗，观察他们在临床上的主要特征。方法：按照回顾性的分析方法选取5例患有这一病例的患者，针对他们的临床资料进行分析，采取颈部B超诊断以及CT扫描的方式，有3例患者增加了MRI检查，从颈侧入手对肿瘤进行切除。其中有2例患者采取了淋巴结清扫术，有3例患者在手术以后进行了放射性治疗。手术完成后对其进行常规病理分析， 确定出最终的诊断结果。结果：在上述的5例病患中，有1例患者患有恶性神经鞘膜瘤，有1例患者患有恶性神经纤维瘤，有1例患者患有腮裂癌，有1例患者患有未分化癌，剩下的1例患有滑膜肉瘤。在手术前采用B超、CT以及MRI的方式可以对肿瘤的具体位置以及大小等情况进行充分的了解。结论：在今后的治疗过程中，应该采用合适的入路肿瘤切除术，这样才能更好的促进患者恢复。 【关键词】咽旁间隙肿瘤；恶性；诊断；手术 在头颈肿瘤中，咽旁间隙肿瘤并不是一种常见的肿瘤类型，如果发现通常也都是良性的，但是这并不能排除恶性肿瘤的可能性。恶性肿瘤在临床组织学的类型上相当复杂，在手术过程中也经常会涉及到很多的学科，因此只有在手术之前做到精准的评估，才能获得更加理想的手术效果。本文主要选取5例患有这一恶性肿瘤的患者，对其临床诊断以及治疗的相关问题进行探讨，采用回顾性分析的方法，希望能够促进患者的尽快康复。 1、资料与方法 1.1临床资料 在5例患者中，有3例男性患者，有2例女性患者，年龄最小的为25岁，年龄最大的为58岁，平均年龄为40.75岁。在临床上的表现形式为难以进行吞咽，在咽喉处有异物感，3例患者分别经过B超、CT以及MRI检查发现在上颈部的位置上存在一个肿块，还有1例患者在颈部肿胀的位置上进行了穿刺检查，剩下的1例患者采用DSA进行检查。 影像学检查资料咽旁间隙恶性肿瘤彩超往往表现为颈部低回声肿物，内回声不均匀，肿瘤周边血流丰富，边界尚清，神经源性肿瘤可见包膜。CT扫描可见软组织肿块，形态不规则，边界尚清，少见颅底骨质破坏。增强MＲI是诊断咽旁间隙恶性肿瘤的较为准确的影像学方法，多表现为咽旁间隙内肿块，T2W1表现为较均匀的偏高信号，肿瘤内可见小片状高信号影及线状偏低信号影，增强扫描肿瘤多呈现不均匀轻度强化，肿瘤边界尚清，上皮来源的恶性肿瘤往往伴有颈部肿大淋巴结的强化。 1.2治疗方法 在5例临床患者中，都采用了颈侧入路的肿瘤切除方式，并且在手术的过程中进行快速的病理分析，如果肿瘤具有完整的包膜，同时没有发现与周围存在粘连，那么就可以沿着肿瘤周围的间隙进行切除，如果肿瘤与周围存在粘连，那么就要在安全的边界范围内进行切除，安全边界的范围在5mm至10mm之间。患有腮裂癌以及未分化癌的患者采用同侧功能性颈淋巴结清扫术进行治疗，另外的3例患者在手术后进行放射性的治疗。 2、结果 2.1病理结果 5例患者手术标本均行常规石蜡切片病理学检查，行免疫组织化学检查3例，病理结果如下：恶性神经纤维瘤1例，恶性神经鞘膜瘤1例，腮裂癌1例，未分化癌1例，滑膜肉瘤1例，伴颈部淋巴结转移癌2例。 2.2治疗结果 5例患者均完整切除肿瘤，其中腮裂癌、未分化癌2例患者同期行同侧功能性颈淋巴结清扫术+术后放疗，滑膜肉瘤患者术后放疗；腮裂癌、未分化癌、滑膜肉瘤患者术后随访1年无复发，后失访，恶性神经鞘膜瘤患者术后随访3年，死亡，恶性神经纤维瘤患者术后随访半年后失访；术前声嘶1例术后无恢复，其他4例未出现并发症。 3、讨论 在进行手术前诊断的过程中，需要采用影像学的检查方式对患者的肿瘤进行评估。在传统的检查过程中，单纯的采用单一的影像检查显然对于肿瘤的诊断情况并没有很明显的作用。所以应该采取多种方式相结合的方法，对肿瘤的程度进行判断，促进肿瘤诊断水平的进一步提高。在对咽旁间隙恶性肿瘤进行诊断的过程中，最关键的一点就是对多种影像资料进行综合性的分析，将诊断的准确性进一步提升起来。实际上，将CT与MRI检查相互结合的方式也是十分见效的，通过诊断的结果可以选取合适的手术方案，但是具有神经源性特点的恶性肿瘤在表现形式上具有不规则以及密度不均匀的特点，从边界上看也并不明显。 采用DSA进行检查可以发现肿瘤与动脉以及颈内之间的关系，但是在肿瘤压迫的影响下，颈内动脉会呈现出移位的情况，向着前方与外侧移动。因此采取多样化的影像学信息对肿瘤的位置、大小情况以及肿瘤的良性与恶性程度等情况进行分析，具有显著的效果，可以选择出最为合适的手术治疗方式，提高患者康复的概率。 治疗咽旁间隙肿瘤应该具有个体化的特点，手术前应该对手术中可能出现的情况进行详尽的考虑，这样在进行手术的过程中就不会担心有并发症的存在，所以说完善的手术计划是相当必要的。曾经有报道指出，治疗咽旁间隙良性肿瘤的最好方式为颈侧切开入路手术，这一手术类型被当做首选的手术治疗方式。在进行颈侧入路活检后，根据最终的诊断结果，可以发现肿瘤的位置以及大小等情况，这样便能够实现更加安全的肿瘤切除。在进行治疗的过程中，应该加强对以下几方面问题的认识。 一是在切口大小的选择上需要从肿瘤的大小进行判断，在手术中遵循充分将肿瘤暴露出来的原则，尽可能的将切口扩大，为了防止出现手术并发症的可能性。二是在手术前，可能会有淋巴结转移的可能性，所以需要采用颈淋巴结清扫手术，文中有2例患者采用了这一手术。三是肿瘤的位置比较特殊，整体上也过大，因此颈侧入路的方式并不能完全保证将肿瘤切除下来，所以与其他入路方式有机的结合在一起实际上更加理想。四是如果肿瘤的血供丰富，为减少术中、术后的出血，可考虑颈外动脉结扎；五是切除肿瘤时注意勿损伤咽部黏膜，如果与咽腔相通，术中严密缝合后置入胃管，术后鼻饲饮食，预防咽瘘形成。咽旁间隙恶性肿瘤要强调综合治疗，术后放疗、化疗非常必要，对预防肿瘤的复发、转移，提高患者的生存率意义重大。
一、咽旁间隙正常解剖 咽旁间隙(parapharyngeal space , PPS)是位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间由深筋膜围成的脂肪间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，大致呈倒置的锥形。严格而言，咽旁间隙并非由深筋膜围绕而成，而是位于这些结构之间的为脂肪充填的一个间隙，其构成和周围结构复杂，通过组织亦较繁杂，以往文献对此的叙述很多，但常有所出入。 咽旁间隙的内侧壁为颊咽筋膜，此筋膜上自颅底，包绕咽颅底筋膜和咽缩肌外侧；外侧壁为翼内外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次为蝶骨翼突内侧板后缘及其颊咽筋膜、翼内肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁为覆盖颈锥和锥前肌的锥前筋膜；顶部为岩锥和蝶骨大翼部分；底部为二腹肌后腹和舌骨大角连接处及颌下腺的包膜。由此可见，咽旁间隙内邻鼻、口咽侧壁，其内侧的主要结构有咽肌环、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隐窝和扁桃体等；外邻翼内外肌、下颌骨、腮腺、二腹肌后腹等；后邻颈锥横突、头长肌和头前直肌（头长肌位于头前直肌之内侧）；前邻翼内肌和翼内板；上起自颅底；下止于颌下腺和舌骨。 由茎突及其附着肌肉（茎突舌骨肌、茎突咽肌和茎突舌肌）、韧带（茎突舌骨和茎突下颌韧带）和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为茎突前、后两个间隙（或称茎突前、后区）。茎突前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过（腭帆张肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆张肌后方，呈椭圆形），间隙内有许多神经和血管结构通过，包括下颌神经（第Ⅴ颅神经第三支--Ⅴ3神经）及其分支舌神经、下牙槽神经、颞神经，上颌动脉及其分支、咽升动脉、咽静脉丛和淋巴组织等。茎突后间隙主要通过颈动脉鞘（ＣＳ），其中包括颈内动静脉、Ⅸ-Ⅻ颅神经、颈交感干、球体组织和淋巴结等。有人认为颈动脉鞘并不属于咽旁间隙，它是由深筋膜包裹的一个独立的间隙，下达主动脉弓，分为舌骨上区和舌骨下区。其内贯穿全长的成份有颈内静脉、迷走和交感神经及颈深淋巴链；舌骨上区还有第Ⅸ-Ⅻ对颅神经和颈内动脉，舌骨下区为颈总动脉。但因颈动脉鞘为穿过咽旁间隙的结构，且包裹的同为颈深筋膜，故多数文献都将舌骨上颈动脉鞘归于咽旁间隙的一部分。 第Ⅸ-Ⅻ颅神经在颈动脉鞘内的位置接近，Ⅸ-Ⅺ颅神经位于颈内静脉内侧，Ⅻ颅神经位于颈内静脉前内侧，其中迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间后方下行，并发出咽支并入舌咽神经；舌咽神经出颈静脉孔后于颈内动脉外侧向前斜行止于咽侧壁和茎突咽肌；副神经往前绕向颈内静脉外侧向后止于胸锁乳突肌和斜方肌；舌下神经与迷走神经分离后,在颈内静脉前方下行，达下颌角水平向前发出分支形成颈袢。颈交感干走行于颈动脉内侧。以上结构均位于茎突深面。 双侧咽旁间隙的宽度和面积多数相等，国外统计30%正常人群中存在侧别差异，国内数据显示仅个别人有差异，且无明显统计意义( P > 0. 05)。 咽旁间隙内侧毗邻咽后间隙并与之相通，前外与翼腭窝和颞下窝交通，向下与颌下间隙相通，故炎症极易在这些间隙间互相扩散。 二、咽旁间隙肿瘤的组织来源
头颈部肿瘤的影像学诊断 一、颅底的正常解剖 颅底包括前、中、后颅窝。中颅窝为其最重要结构，主要为蝶骨构成，蝶骨包括蝶骨体、蝶骨小翼、蝶骨大翼及翼突四部分。蝶骨体有蝶窦，其上方为垂体窝；蝶骨小翼有视神经管，为视神经通行；蝶骨大翼有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有三叉神经上颌枝、三叉神经下颌枝及脑膜中动脉走行；蝶骨小翼和蝶骨大翼之间为眶上裂，有Ⅲ－Ⅵ对颅神经及眼上静脉通过；翼突有翼管，翼管动脉在其中走行。 翼腭窝为颅底的一重要解剖结构，位于上颌窦后壁的后方，翼突的前方，含蝶腭神经节，有五个通道与周围重要结构相通，分别为：眶下裂→眶，翼颌裂→颞下窝，蝶腭孔→后鼻孔，翼腭管→口腔，圆孔、翼管→颅。 二、鼻咽癌的影像学诊断 １、鼻咽的正常解剖 后上壁：自软、硬腭交界处至颅底 侧壁：包括咽隐窝 下壁：软腭的上表面 ２、鼻咽癌的影像学检查方法 传统Ｘ线摄片，包括鼻咽侧位、颏顶位、颅底位体层摄片等，因密度分辨率差，已基本为ＣＴ及ＭＲＩ等影象学检查所取代。 ＣＴ扫描可详细显示鼻咽及其周围结构的解剖，目前为鼻咽癌的基本检查方法。 ＭＲＩ可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的围及侵犯深度，为鼻咽癌极有价值的检查方法。
观察颅底及周围结构骨质破坏情况，应首选ＣＴ，观察软组织侵犯及肿瘤沿肌肉、神经蔓延首选ＭＲＩ。 ３、鼻咽癌的临床表现 鼻咽癌早期常无临床症状，中晚期可出现下述症状： 耳鼻症状：涕血、鼻塞、耳鸣 眼部症状：视力减退、复视、运动障碍 偏头痛 颈部淋巴结肿大 ４、鼻咽癌的影像学表现 约８０％的鼻咽癌起自鼻咽侧壁，早期为鼻咽壁增厚，咽隐窝变浅，中晚期有明显肿物，可有咽隐窝消失、咽旁间隙变窄、颅底骨质破坏、副鼻窦炎症。另外，鼻咽癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。 ５、鼻咽癌颅蔓延途径 直接侵犯：岩枕裂、破裂孔 沿肌肉蔓延：腭帆肌、腭帆提肌 沿神经蔓延：三叉神经 沿颅底孔道蔓延：卵圆孔、翼腭窝 ６、鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点 咽后淋巴结为鼻咽癌转移的第一站，其它好发部位为颈深组及颈后三角区淋巴结，放疗后可出现颏下、枕突等罕见部位淋巴结转移转移，有时转移淋巴结大小与原发肿瘤不成比例。 三、喉癌的影像学诊断 １、喉的正常解剖
一、咽旁间隙正常解剖 咽旁间隙（parapharyngeal space , PPS）是位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间由深筋膜围成的脂肪间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，大致呈倒置的锥形。严格而言，咽旁间隙并非由深筋膜围绕而成，而是位于这些结构之间的为脂肪充填的一个间隙，其构成和周围结构复杂，通过组织亦较繁杂，以往文献对此的叙述很多，但常有所出入。 咽旁间隙的内侧壁为颊咽筋膜，此筋膜上自颅底，包绕咽颅底筋膜和咽缩肌外侧；外侧壁为翼内外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次为蝶骨翼突内侧板后缘及其颊咽筋膜、翼内肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁为覆盖颈锥和锥前肌的锥前筋膜；顶部为岩锥和蝶骨大翼部分；底部为二腹肌后腹和舌骨大角连接处及颌下腺的包膜。由此可见，咽旁间隙内邻鼻、口咽侧壁，其内侧的主要结构有咽肌环、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隐窝和扁桃体等；外邻翼内外肌、下颌骨、腮腺、二腹肌后腹等；后邻颈锥横突、头长肌和头前直肌（头长肌位于头前直肌之内侧）；前邻翼内肌和翼内板；上起自颅底；下止于颌下腺和舌骨。 由茎突及其附着肌肉（茎突舌骨肌、茎突咽肌和茎突舌肌）、韧带（茎突舌骨和茎突下颌韧带）和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为茎突前、后两个间隙（或称茎突前、后区）。茎突前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过（腭帆张肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆张肌后方，呈椭圆形），间隙内有许多神经和血管结构通过，包括下颌神经（第Ⅴ 颅神经第三支--Ⅴ3 神经）及其分支舌神经、下牙槽神经、颞神经，上颌动脉及其分支、咽升动脉、咽静脉丛和淋巴组织等。茎突后间隙主要通过颈动脉鞘（ＣＳ），其中包括颈内动静脉、Ⅸ-Ⅻ颅神经、颈交感干、球体组织和淋巴结等。有人认为颈动脉鞘并不属于咽旁间隙，它是由深筋膜包裹的一个独立的间隙，下达主动脉弓，分为舌骨上区和舌骨下区。其内贯穿全长的成份有颈内静脉、迷走和交感神经及颈深淋巴链；舌骨上区还有第Ⅸ-Ⅻ对颅神经和颈内动脉，舌骨下区为颈总动脉。但因颈动脉鞘为穿过咽旁间隙的结构，且包裹的同为颈深筋膜，故多数文献都将舌骨上颈动脉鞘归于咽旁间隙的一部分。 第Ⅸ-Ⅻ颅神经在颈动脉鞘内的位置接近，Ⅸ-Ⅺ颅神经位于颈内静脉内侧，Ⅻ颅神经位于颈内静脉前内侧，其中迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间后方下行，并发出咽支并入舌咽神经；舌咽神经出颈静脉孔后于颈内动脉外侧向前斜行止于咽侧壁和茎突咽肌；副神经往前绕向颈内静脉外侧向后止于胸锁乳突肌和斜方肌；舌下神经与迷走神经分离后,在颈内静脉前方下行，达下颌角水平向前发出分支形成颈袢。颈交感干走行于颈动脉内侧。以上结构均位于茎突深面。 双侧咽旁间隙的宽度和面积多数相等，国外统计30%正常人群中存在侧别差异，国内数据显示仅个别人有差异，且无明显统计意义（ P > 0. 05）。 咽旁间隙内侧毗邻咽后间隙并与之相通，前外与翼腭窝和颞下窝交通，向下与颌下间隙相通，故炎症极易在这些间隙间互相扩散。 二、咽旁间隙肿瘤的组织来源
《影像解剖学》教学大纲 （学分：4.5 学时：90） 一、课程目的与要求 1. 目的 影像解剖学是随着影像诊断学的需要而发展起来的一门影像基础学科。在基础医学和临床医学占据着举足轻重的地位，是医学影像专业课的主干课程。通过本课程的学习，达到学生能够从影像学的范畴观察辨认人体正常的结构，从而奠定医学影像学的基础。 2. 要求 在人体解剖学知识的基础上，采用X线和断层影像学的方法学习，掌握正常人体结构的影像表现，为后期临床影像学诊断打下坚实的基础。本课程分两个板块讲授：①断层影像解剖学50学时，理论课与实验课的比为2：1。掌握人体各部横、冠、矢不同断面典型结构表现。②X线解剖学40学时，理论课与实验课的比为1：1。掌握人体各系统X影像正常表现。 二、选用教材： 1.X线解剖学，军事医学科学出版社，刘丰春主编，第1版。 2.CT解剖学，刘丰春主编，青岛大学医学院，第1版。 3.断层解剖学，人民卫生出版社，刘树伟主编，第2版。 4.参考教材：断面解剖学，姜树学主编，人民卫生出版社，第2版。 5.辅助教材： 《X线解剖学》CAI出版物，人民卫生电子音像出版社 《CT解剖学》CAI出版物，人民卫生电子音像出版社
断层影像解剖学 第一部分、影像解剖学简介和断层解剖学绪论 一、主要内容：（2学时） 1.断层影像解剖学的概念、特点、研究范围和意义。 2.断层影像解剖学的历史、现状、研究方法和发展方向。 3.断层影像解剖学的常用术语。 二、教学要点和要求: 1. 掌握断层影像解剖学医学术语： CT值、部分容积效应、边缘效应、T1和T2加权像、 流空现象、回声。 2. 了解影像解剖学和断层解剖学的定义、断层解剖学的发展史。断层解剖学与影像解剖学的异同点 三. 重点和难点: 1、重点： 部分容积效应、边缘效应、流空现象、回声。 2、难点: CT值、T1和T2加权像。
肺野：是含有空气的肺在胸片上所显示透明区域。 肺实质：即肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺。 肺间质：即肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织。包括：结缔组织，血管，淋巴，神经等。 肺纹理：为肺门向肺野呈放射分布的树枝状阴影，由肺血管、支气管及淋巴管组成，以肺动脉为主，所以又叫“肺血管纹理”。 横膈X线解剖：解剖特征 形态：穹窿状，分隔胸与腹； 位置：右高左低，前6后10，右侧平行左交叉； 膈上通道：主A裂孔、食管裂孔、腔V孔 肋膈角：横膈与胸壁夹角，锐角； 心膈角：横膈与心缘夹角，左侧常有 心包脂肪垫； 心胸比率：心脏最大横经与胸廓最大横经比值；成人立位<0.52 一、纵隔的分区纵隔：概念境界 1.四分法以胸骨角与第4胸椎椎体下缘平面为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包的前、后壁为界分为三部：前纵隔，中纵隔，后纵隔。 一、纵隔的分区2．三分法以气管和气管杈前壁和心包后壁的冠状面为界，分为前、后纵隔。前纵隔又以胸骨角平面分为前纵隔上部和前纵隔下部。（气胸） 1.气管前间隙：位于气管、上腔静脉和主动脉弓及其三大分支之间，内有奇静脉弓淋巴结。 2.血管前间隙：位于胸骨柄后方、两侧壁胸膜前返折线之间及大血管以前的间隙，内含胸腺。 3.主动脉肺动脉窗：上方为主动脉弓，下方为左肺动脉，右侧为气管下端和食管，左侧为左肺。窗内有动脉导管索、左喉返神经以及淋巴结。该窗由于大血管的搏动产生 伪像而显示不清。 4.膈肌脚后间隙：位于左、右膈肌脚之间，脊柱之前。内有胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉和淋巴结等。 5.支气管肺段: 支气管肺段简称肺段（S），是每一个肺段支气管及其分支分布区肺组织的总称，无论是形态上或是功能上都可作为一个单位。 二、简答题 1.简述胸腔淋巴结分区。 临床上将胸腔淋巴结划分为9个区。1和2区在主动脉弓上方，相当于气管旁淋巴结；3和4区平主动脉弓，相当于气管支气管上淋巴结；5和6区是气管支气管区，相当于肺门淋巴结；7和8区是肺内区，相当于肺淋巴结；9区是气管杈下方，相当于气管下淋巴结。 Couinaud根据肝内门静脉干和肝静脉的分布范围，将肝脏分为八段，门静脉分支分布于肝段内，而肝静脉位于肝段间。 具体如下：以肝中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝，以肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶，而左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段，以肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段，而肝尾叶为单独的一段。 即S1为尾状叶，S2为左外叶上段，S3为左外叶下段，S4为左内叶，S5为右前叶下段，S6为右后叶下段，S7为右后叶上段，S8为右前叶上段 提供一个比较简便好记的方法： 第一肝门以上顺时针：7 8 4 2 第一肝门以下顺时针：6 5 4 3 第1段（尾状叶） 管腔狭窄: 先天性狭窄, 外在压迫性狭窄, 炎性狭窄, 肿瘤性狭窄 胃类型: 牛角型胃, 钩型胃,长型胃,瀑布型胃 3、狭窄处：是食管异物的易存处,食管起始部位,主动脉压迹处,与贲门交界处。 食管压迹 右前斜位是观察食管压迹的常用位置, 其前缘可见三个压迹：主动脉弓压迹,左主支气管压迹,左心房压迹. 位置：食管为一肌肉管道 上于第6颈椎水平和下咽部相连，下端相当第10~11胸椎水平与贲门相接。 输尿管：三个生理狭窄 肾盂输尿管移行部 跨越骨盆部和髂血管交界处 入膀胱部 肾脏位置：后腹腔，脊椎两旁，T12~L3之间（左比右高1~2cm，上下约2cm活动度），长10~15cm（相当于青少年4个L椎体+3个间隙，成人3个L椎体+2个间隙），
咽旁间隙位于翼内肌、腮腺深部与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。上抵颅底；下达舌骨平面；前界为翼下颌韧带、颌下腺上缘；后界为椎前筋膜。由茎突及茎突诸肌将此间隙分为前后二部。前部称咽旁前间隙；后部称咽旁后间隙。咽旁前间隙较小，咽升动、静脉行于其中，内侧有咽上缩肌及腭扁桃体。腭扁桃体感染可侵及该间隙。咽旁后间隙较大，内有颈内动、静脉及第Ⅸ-Ⅻ脑神经及颈深上淋巴结，此内容为腮腺床的结构。 咽旁间隙常见病变及影像学表现 咽旁间隙解剖部位深在, 毗邻关系复杂, 此处的肿瘤病理类型繁杂多样, 据统计多达30 种以上。咽旁间隙的肿瘤良性约占80% , 恶性约占20% 。良性肿瘤主要有涎腺源性肿瘤、神经源性肿瘤及其他一些少见肿瘤( 如炎性假瘤、淋巴组织增生、脂肪瘤等) 。咽旁间隙的恶性肿瘤可见鳞状细胞癌、恶性淋巴肉瘤、腺样囊性癌、腺泡细胞癌等, 以鳞癌及恶性淋巴瘤居多, 其次为涎腺源性肿瘤。咽旁间隙的感染或炎症几乎均由周围间隙蔓延而来, 常见是牙源性感染、扁桃体炎及下颌下腺感染。咽旁间隙感染(infection of parapharyngeal space)即发生在咽旁间隙的化脓性感染。早期为蜂窝织炎，后发展形成脓肿。主要临床表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，咽及颈部剧烈疼痛，吞咽困难，发音不清。本病多见儿童。
咽旁间隙感染症状和体征：1.病史有急性下颌智齿冠周炎史，或急性扁桃体炎史，或有邻近的翼颌间隙、颊间隙、颌下间隙、舌下间隙感染史。 2.临床表现多见于儿童及青少年。除严重全身感染中毒体征外，局部常表现有如下三大特征。 (1)咽征口腔内一侧咽部红肿、触痛，肿胀范围包括翼下颌韧带区、软腭、悬雍垂移向健侧，病人吞别咽疼痛，进食困难。从咽侧红肿最突出部位穿刺可抽出脓液。 (2)颈征患侧下颌角稍下方的舌骨大角平面肿胀、压痛。 (3)开口受限压由于炎症刺激该间隙外侧界的翼内肌发生痉挛，从而表现为一定程度的开口受限。 咽旁间隙感染的局部症状主要表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，肿胀可波及同侧软腭、舌腭弓和咽腭弓，悬率雍垂被推向健侧;如伴有翼下颌间隙、颌下间隙炎症时，则咽侧及及颈上部肿胀更为广泛明显。 病员自觉吞咽疼痛、进食困难，张口受限;若伴喉头水肿，可出现声音嘶哑，以及不同程度的呼吸困难和进食呛咳。咽旁间隙感染如处理不及时，可导致严重的肺部感染、败血症和颈内静脉血栓性静脉炎等并发症。 除有喉痛、吞咽困难、颈部强直固定及高热、头痛、食欲不振等全身症状和白细胞计数升高、血沉加快外，因感染所在部位不同，其症状和体征也不相同。 (1).茎突前部分感染由于翼内肌受炎症刺激，故有明显的牙关紧闭。下颌下区肿胀、坚硬、压痛。严重者肿胀可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌伸延，前达颈前中线，后至颈深部将咽侧壁和扁桃体推向咽腔中央，类似扁桃体周脓肿，但扁桃体不肿大，仅有轻度炎症。所谓典型的咽旁间隙感染三联征(扁桃体突出、牙关紧闭、腮腺区肿胀)，实际上只有茎突前部分的感染时才会出现。因牙关紧闭、张口困难、咽部病变常不易看清，检查时须加注意，以免误诊。 (2).茎突后部分感染由于翼内肌未受刺激，无或仅有轻度牙关紧闭，亦无扁桃体突出。因感染常累及腮腺间隙，故可有腮腺区、咽侧壁和腭咽弓肿胀。 如茎突前、后两部分同时感染，则上述症状可同时出现。
颈部间隙影像解剖与疾病诊断 颈部的筋膜间隙是由不同的固有筋膜分隔而成，其解剖结构比较复杂，虽然文献对筋膜间隙的论述纷纭，但明确间隙的划分和病变所在间隙的定位对判断病变的来源和性质具有重要意义。 一、检查方法：浅表部位的病变一般只需要临床或超声检查，对部位深在的病变，常规X线检查缺乏密度对比，不能显示病变，价值较小，超声学检查对颌面深部的病变，由于受下颌骨的阻挡和气体伪影的干扰，也难以显示病变的整体，因此，CT和MRI成为重要的检查方法。 二、颈部间隙的划分：目前采用以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区，分布在舌骨上区的间隙有十二个间隙，分别为咽粘膜间隙、脏器间隙、咽后间隙、椎前间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙、咀嚼间隙、腮腺间隙、颊间隙、颈后间隙、颌下间隙、舌下间隙；分布在舌骨下区有脏器间隙、咽后间隙、颈动脉间隙、颈前间隙、颈后间隙和椎前间隙。 三、影像解剖与疾病诊断： （一）颈部舌骨上区 颈部舌骨上区的筋膜间隙，特别是深部间隙，如咀嚼间隙深部、咽旁间隙和腮腺深部等被认为难于检查的区域，病变的定位、定性困难，是影像学重点解决的区域。 1、咀嚼间隙：由颈深筋膜的浅层包绕而成，在下颌骨的下缘分成内、外二层，外层筋膜覆盖在咬肌的浅面，向上渐向颞部间隙移行，内层筋膜沿翼内肌内缘达颅底，构成咀嚼间隙的内界，除上方与颞间隙相通外，其余各边均有筋膜封闭。 咀嚼间隙是一个大的筋膜间隙，包含了解剖学上的咬肌间隙、翼颌间隙、颞下间隙，咬肌间隙位于下颌骨与咬肌之间，翼内肌与下颌骨升支之间的疏松结缔组织为翼颌间隙，颞下间隙是指颅底与翼外肌之间的疏松结缔组织，这些间隙多为潜在性间隙，存在着潜在的交通，如果咀嚼间隙发生病变，造成多间隙蔓延，则可考虑为蜂窝织炎。 咀嚼间隙分深、浅二部，由下颌升支分隔而成，深部相当于临床上所描述的颞下窝或面侧深区等，咀嚼间隙内主要有四对咀嚼肌，即咬肌、翼内肌、翼外肌和颞肌下部，下颌骨升支，下颌神经和颌内动脉等。下颌神经从卵圆孔出颅，起初行于翼外肌和腭帆张肌之间，出翼外肌后，行于蝶下颌韧带与下颌骨之间，继而进入下颌孔。下颌神经沿途发出诸多神经（颊神经、耳颞神经等）。颌内动脉在下颌颈后方分出，在翼外肌后缘进入咀嚼间隙深部，然后向外上呈弧形绕经翼外肌下头的浅面，至上颌骨的后方，再经翼外肌二头之间，穿过翼突上颌裂进入翼颌窝。 咀嚼间隙肿瘤的特点：局限于MS的深部，位于翼内肌的前外、咽旁间隙脂肪的前外侧，间隙内脂肪平面消失，可经卵圆孔向颅内生长，卵圆孔周围的脂肪可受累消失。 咀嚼间隙肿瘤多为恶性或临界性肿瘤，儿童以横纹肌肉瘤多见，转移瘤骨质破坏相对明显，边界不清，来源于下颌神经肿瘤的特点是经卵圆孔向颅内生长，翼外肌与咽缩肌分离。 2、咽旁间隙（茎突前间隙） 应该是指茎突前咽旁间隙（有利于准确的间隙定位），它起自颅底，下达舌骨水平，主要含脂肪，另有小血管（上颌动脉的咽升动脉）、下颌神经的小分支、小淋巴结和异位小涎腺。 原发于咽旁间隙的肿块定位困难，特点是咽侧壁向内移位，腮腺向外移位，颈动脉间隙向后移位。临床上所见的咽旁间隙肿瘤多数为腮腺深部肿瘤突入，其次为异位小涎腺肿瘤。 3、颈动脉间隙（茎突后间隙） 是由颈动脉鞘围绕而形成的潜在筋膜间隙，位于传统分区的颈外侧部和颈前三角的颈动脉三角区域。颈深筋膜三层均参与颈动脉鞘的构成。颈深筋膜浅层（套封筋膜）构成颈动脉