股骨干骨折髓内钉固定
Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures
Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCS
An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。
顺打钉和倒打钉的比较
顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。
倒打钉的适应症
对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。
倒打钉技术
患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。
使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。
在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。
并发症
倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及和髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得和顺打钉导致骨不连率相当。
临床研究
早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果和历史进行对照，就目前所知，Swintkowski等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。Patterson等在研究17例（11例为开放性骨折）骨折后，第一次报道使用髁间切迹作为进针点，他们将愈合不良归咎为严重性损伤和高比例的开放性骨折。Herscovici和Whiteman也报道运用此进针点进行倒打钉。
Ostrum等建议倒打钉应谨慎用于处理3B级开放性骨折，他们报道骨折愈合率为95%，但指出严重的骨折需要二次手术才会获得骨愈合，他们建议使用和髓腔匹配的髓内钉以增加骨愈合率，这也可以减少二次手术的需要。
在他们的早期随访中，Moed等报道，使用倒打钉后，35例骨折中有94%的骨折愈合，骨折愈合时间较短，膝关节评分优秀。
随机性实验
在过去的几年中，比较顺打钉和倒打钉的随机性实验，Tornetta和Tiburzi 前瞻性比较38例顺打钉处理的骨折和31例倒打钉处理的骨折后，发现手术时间、失血量、骨折愈合率无显著性差别，他们发现使用倒打钉技术很难判断长度和旋转。在最近的回溯性、随机性研究中，Ostrum发现顺打钉（处理46例骨折）和倒打钉（处理54例骨折）在关于骨折愈合率和膝关节活动范围上无差别：在顺打钉组中，发现膝关节活动改善的更快，而且膝关节的渗出更早的得到解决；然而，倒打钉组中，似乎需要去除远端锁钉，由静力性改为动力性，并且骨折愈合需更长的时间。但是，这些研究对髓内钉的直径因素考虑不足，顺打钉容易发生高的髋关节和大腿的疼痛，两组中膝关节疼痛相似。
总结
倒打钉处理股骨干后的结果和顺打钉的效果相比，倒打钉对于处理伴关节受累的股骨远端1/3股骨骨折有用，关节内骨折可在插钉前通过压力骨片钉处理，股骨远端1/3的骨折更适于倒打钉，而且处理后骨折不良的对位对线率低。
在以下情况下，使用倒打钉比顺打钉更好。如股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折，肥胖患者，孕妇，膝关节离断术，同侧髋臼或骨盆骨折，假体周骨折，浮动
膝，膝关节开放。另外，处理有褥疮的截瘫病人的股骨干骨折，使用倒打钉也很好。运用髁间切迹进针点和大直径的髓内钉减少了众多的并发症，包括骨不连、骨愈合不良、断钉事件。倒打钉要求关节内入路，这种入路对于年轻病人长期的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节和开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。
是否使用扩髓：对骨折愈合的影响
早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物和骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。
在插入髓内钉前扩髓，对患者局部和全身都造成影响，全身性影响将在下面的章节陈述，局部影响分为生理性和机械性影响。
生理性因素
Rhinelander认为，正常股骨干的血供是一条或多条滋养血管营养骨皮质内2/3，而外1/3是由股骨干周围丰富的软组织来源的骨膜血管提供。皮质的血循环是离心性的，主要血流从髓腔流向骨外皮质，当骨折时，髓腔血供破坏，导致靠近骨折处50%-70%骨皮质发生坏死，骨折的愈合依赖于受损皮质骨的血供重建，这种再血管化可能是来自骨外膜、骨内膜、皮质间，或来自骨折周围软组织的短暂的骨外血流，这种骨外血流对于滋养骨痂和分离的骨折片段特别重要。
Trueta认为，在骨折后，皮质血流方向由离心转为向心性，这种观点得到了Strachan的证实，后者认为在长骨干骨切术后，滋养血管的结扎并不会减少骨痂处的血流。这种血流的逆转可持续时间超过两周，证明在骨皮质再血管化的过程中髓腔内循环和髓腔外循环可以互相支持。在动物实验中也证实了以上的发现。
髓内钉的植入，无论是否扩髓，都破坏了骨内膜的血供，然而，髓腔的扩髓导致更大量骨内膜循环的破坏，也可能导致皮质骨内1/2到2/3的坏死，这种观点在以羊胫骨骨折模型中，用多普勒血流探测仪证实。在扩髓后使用髓内钉的组中，发现皮质灌注明显减少，无扩髓植入髓内钉组在术后6周建立再血管化，而扩髓后植入髓内钉组在术后12周建立再血管化。Hupel等研究在犬作模型的动物身上进行有限扩髓对皮质血供的影响，他们认为进行最小程度的扩髓以方便小直径钉的植入，术后对皮质血运的影响明显小于标准的扩髓。
扩髓除了可以导致骨内膜血供破坏，还可以导致骨膜和周围软组织的充血反应。Reichert等利用放射标记物，在羊胫骨模型上，进行扩髓后，发现骨膜血运大量增加。Schemitsch等也发现在长骨干扩髓后，周围肌肉的血流灌注明显增加。在扩髓后，虽然皮质血流减少，但是实验证实，无论长骨是否扩髓，对于骨痂的血流灌注和早期骨愈合的强度，二者并无显著差别。
扩髓后植入髓内钉和不扩髓植入髓内钉相比，前者破坏内膜血供的程度明显大于后者，然而，由于骨折后，皮质血流循环从离心性转为向心性，因此，在髓内钉固定后，骨外膜和骨外血流似乎成为主要的再血管化和骨折愈合的因素。这种血液循环可以被扩髓所激发，并依赖于骨折周围或多或少的无损的软组织，股骨周围良好的软组织覆盖或许提供一种再血管化的方式，这种方式在胫骨骨折中，特别是那些伴随开放性损伤有关的胫骨骨折中不易得到。股骨扩髓后使用髓内钉，扩髓本身似乎并不对再血管化造成不良影响。
另外，除了对循环的影响外，扩髓由于在骨折处遗留骨屑，成为自体骨移植而促进骨折愈合。
机械因素
股骨不扩髓髓内钉适用的股骨髓腔比扩髓髓内钉直径小，钉直径越大，强度越大。扩髓后，可插入更大直径的髓内钉，因此，可承受的强度越大，而大直径的髓内钉可允许插入更大直径的锁钉，大直径髓内钉和大直径锁钉即使对于粉碎性骨折也可更早、更迅速的负重，扩髓增加了钉和髓腔的接触面积，更有利于坚强固定。然而，由于扩髓去除了部分骨，理论上降低了整个骨的强度，但是，由于皮质的靠外直径的骨皮质是主要的承重骨，因此，扩髓去掉的骨对整个骨的强度减少有限，而却插入了更大强度的髓内钉。最终的材料分析证明，扩髓所去除的骨不可能减小骨的强度。
临床结果
众多的临床研究表明，在扩髓后使用股骨髓内钉，骨愈合率为97%－100%；而有人报道使用不扩髓髓内钉治疗81例病人，骨愈合率也为100%；尽管如此，还有其它研究表明使用不扩髓髓内钉治疗后，骨愈合率较低，增加了二次手术的需要。
Clatworthy等进行一项前瞻性、随机性研究，以比较扩髓股骨髓内钉和不扩髓股骨髓内钉，他们发现使用扩髓股骨髓内钉，骨折愈合加快，前者为28.5周，后者为39.4周；不扩髓组更多的需要二次处理，转为动态固定和骨移植，才可获得骨愈合。Tornetta和Tiburzi也发现扩髓后，骨折愈合加快，需80天；而不扩髓，骨折愈合时间为109天。远端骨折扩髓和不扩髓差别更大：扩髓后，骨折愈合时间为80天；而不扩髓，骨折愈合时间为158天，两组在手术时间和输血需求上无显著性差别，扩髓组处理后，技术上的并发症更少，另外一项随机性实验也证实了类似的发现。
在开放性胫骨骨折中使用扩髓值得争议，因为破坏了内膜的血供，然而，股骨的软组织覆盖较胫骨更多，因此股骨的骨外膜和骨外血供更好，开放性股骨骨折扩髓后使用髓内钉，显示骨愈合率优，感染率低。
总结
扩髓破坏髓腔内膜的血运，但是，骨折愈合和正常经过皮质的离心性血流的逆转有关，而逆转的血流主要是由骨外膜和骨外血流引起。扩髓刺激这种血液流动。不管滋养血管循环的破坏，在大量的软组织覆盖的基础上，扩髓似乎在实际上增加了股骨干骨折的血液循环。扩髓也允许插入更大直径、更稳定的髓内钉，这对骨折愈合有利，众多的临床研究表明扩髓比不扩髓使得骨折愈合更可靠，骨折愈合时间更短，并发症更少。扩髓后使用髓内钉可选择适用于大多数股骨骨折。
扩髓后插入股骨髓内钉对肺的影响：是否增加了肺并发症的危险性？
脂肪栓塞综合症是一种由脂肪栓塞引起的多系统性疾病，临床上，它引起中枢神经系统和肺的功能紊乱，并引起发热和麻疹，几乎所有的经受钝性创伤的病人由于软组织的损伤都有一定程度的肺部脂肪栓塞，脂肪栓塞综合症的临床分型为从亚临床症状到成人呼吸窘迫综合症。
长骨骨折的数目可用于判断病人是否处于危险期，肺部脂肪栓塞明显改变了肺部的血液动力学，增加了肺部血管的通透性，激活纤溶蛋白和凝血系统，造成肺部白细胞淤滞。
临床上，对肺部的影响主要是由于肺血管阻力增加的结果，其次是由于大量的小栓塞导致的广泛性血管闭塞。大的脂肪栓塞可能阻塞肺血循环，导致通气
灌注匹配不当和低氧，严重者可导致死亡。
肺并发症的预防
脂肪栓塞综合症和成人呼吸窘迫综合症最好的治疗方法是预防。在Riska 和Goris的工作之前，骨折固定通常采取延迟操作，原因是等待脂肪栓塞渡过高峰期后再行手术固定骨折，Riska发现在多发性损伤中早期行长骨干固定能减少脂肪栓塞的发生率，他们认为，脂肪栓塞在损伤开始后就是一个不断进行的过程，而早期骨折固定可阻止这种过程，防止相关症状的进展。Goris发现早期骨折固定结合机械通气，不仅可以减少成人呼吸窘迫综合症，而且可以减少急性严重性创伤性评分大于50分的病人的致死率。死亡常常好发于脓毒症和多器官衰竭。
Bone等进行了一项前瞻性、随机性的实验，发现股骨干骨折伴急性严重性损伤评分大于18的病人，损伤后24小时骨折固定对病人有利，早期固定减少了成人呼吸窘迫综合症、脂肪栓塞综合症、肺炎的发生率，缩短重症监护病房的监护时间，作者认为脂肪栓塞的减少和麻醉剂需要的减少和早期固定有关，并且患者可以采取直立位。
扩髓后使用股骨髓内钉：目前的争议
其他研究报告也得出一致的结论：早期长骨干固定有利于多发性损伤患者。目前成人股骨干骨折的一般处理方法是扩髓后插入髓内钉，行静态固定。当用闭合技术插钉时，骨愈合率为95%-99%，感染率和骨不连率极低。临床实验也发现早期扩髓髓内钉固定有利于病人，减少肺并发症，并不增加其它并发症。到目前为止，认为无胸部损伤的创伤病人早期髓内钉固定对患者有利，使肺并发症减少。潜在的担忧是扩髓后插钉时，产生脂肪栓塞。这项工作首先是由Pape提出，他分析一组合并胸部损伤的股骨干骨折病人，他们认为，损伤早期24小时内扩髓髓内钉固定和损伤后超过24小时行扩髓髓内钉固定相比，肺部并发症增加。虽然这种增加并不具有显著性，但作者认为合并胸部创伤的患者扩髓髓内钉固定导致额外的肺部损伤。毫无疑问，扩髓后行髓内钉固定可导致脂肪栓塞，众多的临床实验和动物实验表明，髓腔加压导致脂肪栓塞，这种现象用心脏超声波可见。问题是这种现象在临床上有无重要意义，是否是某些特定的亚群病人具有危险性？Pape的研究认为，合并胸部损伤的病人，早期扩髓行髓内钉固定术后危险性增加。
因为肺部功能紊乱是多因素性的，因为微不足道的肺部损伤，如脂肪栓塞可能激发其它毒性刺激，最终导致呼吸功能受损。在动物实验中，已有证据表明这种"二次打击"现象，除了Pape的研究，还有其它两项针对此问题的临床研究，Charash作了和Pape相似的研究，却得出了完全不同的结论，他们发现合并胸部创伤的病人延迟扩髓髓内钉固定会增加肺并发症，事实上，病人损伤越严重，报道的差异也越多。Bosse报道在两家医院处理股骨干骨折，一家医院用钢板处理，而另一家医院用扩髓髓内钉处理，原来认为，用钢板处理的应无脂肪栓塞，而用髓内钉处理的应有脂肪栓塞，因此，髓内钉组应比钢板组有更高的肺部并发症。然而，Bosse发现，实际结果是在肺部并发症的发生上，两组无差异。
Pape以羊作实验，第一天，动物遭受肺挤压伤和系统性低血压，第三天，动物行扩髓或不扩髓髓内钉固定，两组中肺通透性增加，但仅仅扩髓组肺动脉血压增高，作者总结扩髓后插钉比不扩髓插钉增加了更多的肺损害，相反，Wazasek 认为仅仅扩髓髓内钉固定并不增加肺的通透性，而系统性低血压却导致肺的通透性一过性增加，关于该问题，是扩髓后插钉还是低血压改变了肺的通透性，Pape 也作了研究。因为肺通透性的临床意义不明显，Pape和Wazasek及同事用羊做
模型，调查扩髓后插钉对临床使用的血动力学和血氧的影响，第一组是肺挤压性损伤，第二组是化学性"ARDS"状态，在两组扩髓后插钉都没有显示肺功能的改变。
目前的研究集中于成人呼吸窘迫综合症进展中炎症反应的作用，创伤在损伤后早期导致系统性炎症反应综合症，出血性休克和再灌注性损伤可以过度刺激免疫系统，导致并发症。如急性肺损伤、成人呼吸窘迫综合症，系统性炎症反应综合症，多器官紊乱综合症。被激活的中性白细胞所释放的氧自由基被认为在损害内皮组织的过程中起关键的作用，目前已经发展了系统性炎症性反应综合症的评分系统，研究已经表明遭受钝性损伤的病人和高系统性炎症性反应，评分高的具有的高的死亡率，并需要较长的住院时间。
休克和成人呼吸窘迫综合症进展的关系已为人所共知，事实上，ARDS的进展导致死亡的可能性和初始碱不足有关，假设反映了初始缺氧的深度。在最近的研究中，还没有证据表明损伤类型（如胸部损伤、腹部损伤、骨折等）和患者年龄、入院时损伤得分、格拉斯高昏迷评分、入院时低血压、手术时间以及ARDS进展时间存在联系，然而，在ARDS进展的病人中，最初24小时需要输血的情况特别高。研究发现最有效地预防ARDS的方法是早期处理休克。
创伤病人的中性白细胞比健康人的中性白细胞可更多的刺激超氧化物的释放，因为在肺部损伤的进展中，中性白细胞被认为起关键作用，这种发现提示创伤病人由于低通气所导致的炎症连锁反应的刺激可能对扩髓髓内钉所致的脂肪栓塞更敏感。如果没有最初的刺激，脂肪栓塞将无明显的可探察到的变化。
在Crowl最近的临床研究中，他研究了损伤严重、评分小于18分的患者在损伤后24小时内行股骨髓内钉固定后出现隐匿性低灌注的影响，病人按照乳酸盐的水平回溯性分为两组，没有一位病人有明显的临床休克的征象，隐匿性低灌注组并发症发生率更高，住院费用更高。作者认为那些复苏不充分的病人早期扩髓行髓内钉固定似乎对病人损伤更大。
总结
关于创伤病人中扩髓后髓内钉固定是否会导致临床上很重要的肺部损害目前还存在争议，到目前为止，本研究不涉及无胸部损伤的病人且已复苏很好的病人，大量的文献认为，扩髓后髓内钉对那些仅合并胸部损伤的病人似乎并无不利影响。目前的争议在于复苏不良合并系统性炎症反应综合症的病人，低灌注的深度是炎症连锁反应程度的刺激剂，此因素被认为在内皮损伤的过程中起作用，一个方面是促进肺功能紊乱如成人呼吸窘迫综合症的进展，已经存在的炎症反应如果被诸如扩髓髓内钉固定所产生的脂肪栓塞等的因素再次刺激，可能会表现出不适当的过度反应。因此，在行扩髓后髓内钉固定前，必须保证使病人按照实验室数据充分复苏，并确保隐匿性低灌注不存在。如果患者血动力学不稳定或没有充分复苏，建议延迟股骨髓内钉固定或行其它较少侵入性的方法治疗，如外固定。因此，复苏的程度而不是有没有胸部损伤是扩髓后髓内钉固定的导致肺部损害的关键因素。
股骨髁型带锁髓内针
材质：钛合金/不锈钢
直径：φ9－φ12
针长：200-340
手术适应症：用于股骨髁上骨折、髁间骨折、股骨远端骨折
锁钉（股骨）
材质：钛合金/不锈钢
直径：φ4.8
钉长：30-80
锁钉（髁型）
换图
材质：钛合金/不锈钢
直径：φ6
钉长：35-75
股骨重建型带锁髓内针（伽玛、重建）
材质：钛合金/不锈钢
直径：φ9－φ12
针长：（伽玛）220-260；（重建）320-420（分左右）
手术适应症：用于股骨粗隆间及粗隆下骨折或合并股骨干骨折锁钉（股骨）
材质：钛合金/不锈钢
直径：φ4.8
钉长：30-80
锁钉（重建）
材质：钛合金/不锈钢
直径：φ6.0
钉长：65-110
股骨干骨折髓内钉固定 COntrOVerSieS in IntramedUllery Nailing Of FemOral Shaft FraCtUreS PhiIiP Wolinsky, MD5Nirmal Tejwani9MDJeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.KovaL MD,Kenneth J.Koval, MD and DaVid J-GStephen5 MD5FRCS An instructional COUrSe IeCtUre ,American ACademy Of OrthOPaediC SUrgeOn 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法, 股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%,骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者, 在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髄内固定问题，口前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髄内扩髄对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即山近到远穿过髄内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（l%）o然而，顺打钉也有很多并发症，包括骯关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题「如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨傑间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴骯臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髓置换远端的股骨骨折，然而, 并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行懺内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在勰间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针, 然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髄小1.5-2mm,髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨l-2mm,以免损及離骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的询平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确
股骨近端骨折内固定种类 Gamma--钉 优点： 1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。 2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点： 1.抗旋转能力差。 2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。 PFN(proximal femoral nail）（股骨近端髓内钉) AO/ ASIF系统对Gamma钉的改良： 1.钉体直径较小（一般为9mm)，可以不扩髓打入.（优于Gamma钉粗大的尾端--17mm） 2.PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。 3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。可用于治疗严重股骨近端粉碎性骨折。 4.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折。并发症大大降低。 5. 是一种微创手术。 大粗隆比较完整，粗隆下和粗隆间粉碎骨折，使用DHS创伤太大，效果欠佳。建议使用短重建PFN固定。 缺点： 辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。 DHS动力髋螺钉 1.稳定性髋部骨折-------疗效肯定，治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用。 2.粉碎性不稳定髋部骨折------尤其是当骨折累及大粗隆、粗隆下----尤其是当大粗隆外侧皮质----骨折粉碎严重时，DHS颈钉也会部分进入到骨折线，影响固定效果。另外，术中广泛剥离，破坏血供！妨碍骨折愈合，所以要慎重使用 其主要优点是： 1.螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定： 2.套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。 3.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。 最大的缺点是： 1.抗旋能力较差。术后常穿丁字鞋。 2.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供！ DCS动力髁部螺钉
股骨近端骨折——争议与挑战 股骨近端骨折（PFF）在骨科领域极为常见。预计到2020 年，仅英国每年就有约10 万人因发生PFF 而必须接受手术治疗。PFF 多发生于老年患者，且常伴有其它并存病及骨质疏松等情况。全球大于65 岁的老年人约占总人口的13%，而每年继发于骨质疏松的髋部骨折就高达160 万人。除骨质疏松外仍有许多因素会影响PFF 的发病率，以欧洲等国家为例，因体重指数（BMI）较高也导致髋部骨折发生率也偏高。在过去的40 年中，尽管采取了积极的治疗措施、预防方案及指南等，但PFF 死亡率仍未明显降低。因此，关于PFF 治疗的争议和研究也一直备受关注。 根据NICE 指南对术前术后的处理进行优化，预计可使30 天死亡率降低10%，3 个月死亡率降低30%。严格筛查PFF 患者水平，明确哪些患者术后可能发生不良结果极为必要。Hu 等人通过Meta 分析发现高龄、男性、家庭/ 私人住宅护理、术前行走能力差、日常生活活动差、ASA 分级较高、精神状态差、伴发多种疾病、痴呆或认知障碍、糖尿病、癌症以及心脏疾病与髋部骨折死亡率相关。术后5 年时患者的简易智力检测量得分、活动能力及居住环境与死亡率相关。这些简单的预测因素往往在与患者交流过程中即可获得。但是这些方法是否能改善患者的生存率仍缺少有力的前瞻性证据。英格兰两所医院引入了日本汽车制造商丰田公司的“精益求精”的效率思想理论以改善髋部骨折的预后，通过多种途径使患者生理及心理恢复到伤前水平，使得患者死亡率降低至5%-10%。 与此同时，生物学指标也影响着PFF 术后死亡率。Laulund 等通过Meta 分析显示低血红素、低淋巴细胞总数（TLC）、低白蛋白计数、低白蛋白/ 高淋巴细胞总数、低白蛋白/ 低淋巴细胞总数、高肌酐、高甲状旁腺激素等与PFF 高死亡率有关。其它的研究显示高淋巴细胞直接计数、血清总钙等也是PFF 术后死亡率的独立预测因素。对于老年PFF 患者，细胞因子含量（TNF-a, IL-6a, IL-10）也与术后并发症及死亡率相关。受伤后如血红素低于12，在经过补水治疗后，需再次测量血色素水平以免因需输血而造成手术延迟。 半髋关节置换及全髋关节置换（年轻患者）常用于治疗囊内型股骨颈骨折。对于特定类型的骨折也可采用内固定治疗。无移位的股骨颈骨折可采用3 枚空心加压螺钉固定，最近的研究显示治疗此类骨折也可使用2 枚可膨胀的空心螺钉固定。一项关于转子间骨折的Meta 分析结果认为对于稳定型的转子间骨折滑动髋螺钉系统是最佳的固定方式。对于反斜行骨折而言，因骨折极度不稳定而需选择髓内钉固定。在一项研究中，骨水泥增强技术能有效增强骨折部位的力学稳定性，以便早期负重活动。一些研究介绍了新型股骨近端髓内钉（Targon PF）治疗股骨近端骨折的临床及力学结果。此髓内钉设计可以防止抗旋针和拉力螺钉切出股骨头。Parker 等通过一项随机对照试验以比较Targon PF 髓内钉与滑动髋螺钉的疗效，结果显示髓内钉组能更早的恢复活动能力。Tang 等关于转子间骨折的报道认为PFNA 较半髋关节置换能明显降低患者的死亡率。针对半髋关节置换的一项随机对照研究中，骨水泥型Thompson 假体与Exeter 创伤假体间无明显差异，这些内置物主要用于运动量少及无需再次进行关节置换的老年患者。 围术期抗凝仍然是一个临床难题。NICE 认为凝血机制应该得到调控已防延误手术，但如何及何时有效的进行调控NICE 并未给出明确的指南。Chechik 等认为术前服用抗血小板药物对于髋部骨折手术安全性无影响，无需延期手术。而Haider 则建议当患者服用抗血小板药物氯吡格雷时需适当延期2-3 天再进行手术。某报道认为如患者术前服用华法林等可给予1mg 维生素K 以逆转患者血凝状态。一项回顾性研究认为采用维生素K 拮抗华法林的抗凝作用可缩短2 天的受伤至接受手术的时间。但此方法仍需大样本的前瞻性研究的支持。
股骨近端防旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨近端骨折的疗效比较 发表时间：2015-11-20T09:43:03.760Z 来源：《健康世界》2015年第14期供稿作者：朱树云 [导读] 四川省乐山市金口河区人民医院外科股骨近端骨折是一种常见的骨折类型，多为暴力导致，患者同时伴随剧烈的疼痛。朱树云 四川省乐山市金口河区人民医院外科 614700 摘要：目的：对股骨近端防旋髓内钉与锁定钢板在股骨近端骨折患者中的治疗效果进行比较。方法：选择我院2009年6月-2015年1月间56例股骨近端骨折患者，将所有患者分为实验组和对照组，每组28例，实验组患者采用股骨近端防旋髓内钉进行治疗，对照组患者采用锁定钢板进行治疗，对两组患者的治疗效果进行调查。结果：实验组患者术中出血量明显低于对照组，手术时间明显少于对照组，住院时间少于对照组，两组比较存在明显差异，P＜0.05。实验组患肢功能活动良好，无明显受限者18例，对照组11例；实验组患肢功能活动尚可，轻度受限者7例，对照组11例；实验组患者患肢功能活动差者3例，对照组6例，两组比较无明显差异，P＜0.05，X2=5.03。实验组有2例并发症患者，对照组有3例，两组比较P＞0.05。结论：防旋髓内钉在股骨近端骨折患者中的治疗效果更为理想。关键词：股骨近端骨折；防旋髓内钉；锁定钢板 Abstract：Objective：Of proximal femur prevent locked intramedullary nail and plate in comparison of therapeutic effect of patients with proximal femoral fractures.Methods：Choose our hospital between June 2009 - January 2015，56 cases of proximal femoral fractures patients，all patients were divided into experimental group and control group，28 cases in each group，experimental group patients with proximal femoral intramedullary nail for treatment，prevention control group were treated by locking plate treatment，to investigate the therapeutic effect of two groups of patients with jin.Results：Bleeding amount of experimental group patients were significantly lower than the control group，operation time is less than the control group obviously，length of hospital stay is less than the control group，there exists significant difference comparing the two groups，P < 0.05）. Experimental group limb function activity and no obvious limited 14 cases，control group 15 cases；Experimental group limb function activities and mild limited 10 cases，control group in 8 cases；Limb function in patients with experimental activities claim 4 cases，control group 5 cases，comparing the two groups no significant difference，P > 0.05）. Experimental group 2 patients with complications，and the control group in 3 cases，comparing the two groups P > 0.05.Conclusion：Ideal treatment effect was achieved in two ways，but smaller intramedullary nail to treat injuries. key words：The proximal femur fractures；The rotary intramedullary nail；Locking plate 股骨近端骨折是一种常见的骨折类型，患者临床表现主要为疼痛、患肢功能活动受限，严重影响患者健康。本病在临床中主要采用手术治疗，但不同的内固定物治疗效果也不尽相同。我院在2009年6月-2015年1月间对股骨近端防旋髓内钉与锁定钢板在股骨近端骨折患者中的治疗效果进行比较，现将内容整理如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择我院2009年6月-2015年1月间56例股骨近端骨折患者，将所有患者分为实验组和对照组，每组28例。实验组患者采用股骨近端防旋髓内钉进行治疗，患者平均年龄为（45.3±15.4）岁，男性16例，女性12例，患者骨折时间平均为（4.5±2.1）h，22例患者为闭合性骨折，6例患者为开放性骨折；对照组患者采用锁定钢板进行治疗，患者平均年龄为（46.2±15.3）岁，男性15例，女性13例，患者骨折时间平均为（4.6±2.2）h，23例患者为闭合性骨折，5例患者为开放性骨折，两组患者一般情况比较无明显差异，P＞0.05。 1.2一般方法 开放性骨折患者在急诊下行手术治疗，清创后按照常规手术方式进行治疗。其余患者按照常规进行手术治疗1.2.1对照组：在患者股骨大粗隆顶点下方做切口，暴露骨折位置，牵引复位，采用克氏针临时固定，将锁定钢板置入骨折外隧道，临时固定。在C臂机引导下将锁定螺钉置入，进行固定，复查无误后清理创口，放置引流管逐层缝合肌肉筋膜，术后采用抗生素进行治疗。 1.2.2实验组：全麻后进行闭合复位，而后在患者股骨大转子上方做切口，将导针钻入髓腔中，在C臂机引导下将髓内钉插入到髓腔中，拔出导针，选择合适的螺旋刀片，将主钉锁定，而后清理创口，缝合肌肉筋膜。 1.3效果观察 对两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间进行调查，同时对两组患者进行为期三个月的随访，调查两组患者治疗后患肢康复情况和并发症发生情况。所有内容均由患者主治医师进行调查。 1.4数据统计 文中数据采用spss18.0软件进行处理，计数资料采用%表示，资料采用卡方检验；计量资料采用 ±S表示，资料采用t值检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1两组患者治疗情况比较：实验组患者术中出血量明显低于对照组，手术时间明显少于对照组，住院时间少于对照组，两组比较存在明显差异，P＜0.05（详见表1）。 表1 两组患者治疗情况 组别术中出血量（ml）手术时间（min）住院时间（d） 实验组 101.6±15.2 82.5±8.7 8.2±1.5 对照组 159.4±21.3 96.2±12.4 10.5±2.1 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t值 5.84 6.27 5.32 2.2两组患者：实验组患肢功能活动良好，无明显受限者18例，对照组11例；实验组患肢功能活动尚可，轻度受限者7例，对照组11例；实验组患者患肢功能活动差者3例，对照组6例，两组比较无明显差异，P＜0.05，X2=5.03。2.3两组患者并发症发生情况比较：实验组有2例并发症患者，对照组有3例，两组比较P＞0.05。
股骨干骨折髓内钉固定文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症
对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。
股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股
股骨干骨折髓钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCS An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓钉技术（即由近到远穿过髓钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限
制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节
精心整理 股骨干骨折髓内钉固定ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关 从 使用倒佳。对 骨折 / 状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。 并发症
倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及与髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相当。 临床研究 早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果与历史进行对照，就目前所知，Swintkowski 等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。 但指出 这 38例顺 发现顺 1/3 孕妇， 的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节与开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。 是否使用扩髓：对骨折愈合的影响 早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。
骨科股骨近端骨折切开复位内固定术手术配合常规 一、术前准备： 1、器械敷料：骨科包、骨下肢包、各种髓内钉或钢板螺钉、电钻、敷料、手术衣、大碗、持物钳、灯把 2、一次性物品：无菌手套、电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、缝合针、敷贴、引流管、引流袋 3、仪器准备：C形臂 二、麻醉方法：连续硬膜外麻醉或者全麻 三、手术体位：仰卧位，患侧髋部垫高 四、手术配合： 1.常规消毒铺巾 2.手术过程 （1）空心螺钉固定术：取患侧大粗隆下方纵形切口，长约 4cm,在股骨颈前放一导针与股骨颈纵轴平行并确定前倾角， 在大粗隆下方找到与此导针重叠的一点，用电钻钻入直径为
2-2.5mm的导针一枚，达到股骨头下约0.5cm处停止在定位 器的帮助下平行钻入其他1-2枚导针，取下定位器，依次沿 导针拧入直径为6mm勺空心螺钉，取出导针，一般情况下3枚成品字形的螺钉能提供较佳的稳定性 (2)动力髋螺钉(DHS内固定术：C型臂X线下牵引复位 后，常规消毒铺巾，切口粘贴保护膜。股骨外侧直切口，切开皮肤，暴露出股骨大粗隆间及股骨干上段外侧部分，在1 30。或13 5 ° D H S定位器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入克氏针(导针),穿过骨折线达股骨头下0.5cm处，经c臂透视满意后，沿导针用D H S三联钻扩大针道，记录钻头上的刻度，攻丝，拧入长度合适的螺钉 拔出导针，根据骨折类型选择合适长度的套筒钢板，螺钉固定于股骨干外侧。放松患肢牵引，加固尾钉使骨折端加压对于不稳定骨折，在粗隆间处向股骨颈方向打入1枚防旋空心螺钉，透视见骨折及固定位置满意，冲洗并关闭切口 (3)动力髁螺钉(DCS内固定术：操作方法和DHS相似， 不同的是钢板在股骨近端打入，以95°髁钢板为例：先在粗
闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折 发表时间：2014-04-03T09:33:23.170Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：金殿鑫李雪松赵胜[导读] 除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1 小时给予抗生素。 金殿鑫李雪松赵胜（辽宁省营口市老边区人民医院 115005）【摘要】目的探讨闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的方法及疗效。方法对2011 年2 月自2013 年10 月股骨干骨折25 例采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉治疗。结果 23 例获得12-24 个月随访，平均19 个月，骨折平均愈合时间12-15 个月，有2 例静力化锁钉改动力化锁钉，于21 例持续静力化锁钉，无断钉及退钉，术后患侧髋及膝关节功能优良率97%。结论股骨大粗隆入 路交锁髓内钉闭合复位内固定是治疗股骨干骨折的有效方法。 【关键词】闭合复位交锁髓内钉股骨干骨折内固定【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0095-01股骨干骨折多为高能量，直接暴力所致，损伤程度较严重，治疗方法较多。笔者自2011 年2 月-2013 年10 月采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折25 例，均获满意临床效果，报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料本组25 例，男20 例，女5 例；年龄25 ～ 55 岁，平均40 岁。开放性骨折 2 例，闭合性骨折2 3 例，骨折按A O 分型：A型6 例，B 型1 4 例，C 型 5 例。合并胸腹脏器损伤和脑外伤7 例。 1.2 手术方法1. 2.1 术前准备术前拍摄双下肢股骨全长正侧位X 线片，精确测量股骨长度及髓腔内径，选择合适髓内钉，并排除股骨近端、远端及股骨颈，股骨髁间骨折。除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1小时给予抗生素。 1.2.2 手术方法采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧，在股骨大粗隆顶点向上做短纵型切口，显露大粗隆顶部，于其稍偏前外沿髓腔插入导针，于骨折远端靠近近端处置入一枚较粗斯氏针，通过一侧皮质控制骨折远端，以便导丝通过。透视下确定导丝位于髓腔远端中间位置通过骨折端，根据术前测量髓腔内径，依次软扩，置入长度及直径合适主钉，矫正患肢短缩及旋转移位，完成近端、远端锁钉置入。 2 结果获得随访的2 3 例，平均手术时间为（70±5）m i n；平均术中出血量为（450±60）ml；平均愈合时间为12 ～ 15 个月。术后无肺栓塞、静脉血栓和感染等并发症。术后根据Harris 评分及Neer[1] 评分，优19 例，良3 例，可1 例，关节功能优良率为97%。 3 讨论高能量损伤一般能造成较重的粉碎骨折，同时软组织床也受到重度损伤。本组病例采用闭合复位交锁髓内钉固定技术符合骨折生物学愈合的要求，是微创化治疗股者的最佳方法之一[2]。股骨小粗隆以下及距膝关节9c m 以上的骨干骨折曾被认为是闭合复位交锁髓内钉内固定手术适应症 [3]。股骨干峡部骨折应为闭合复位交锁髓内钉内固定最佳适应症，其峡部对髓内钉有良好的把持力，成角稳定，超过峡部的，则需结合阻挡螺钉技术才能固定牢靠。股骨大粗隆入路采用进钉点为大粗隆顶点稍偏前外，较传统梨状窝入路，可减少置钉过程中的臀部肌肉遮挡，且远离股骨颈，不易并发股骨颈骨折[4]。本组病例均扩髓，扩髓后增加钉与髓腔的接触面积，提高把持力，扩髓后产生的骨屑及其他物质，促进新生骨膜成骨，促进骨痂生长。 闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，手术简单易行，创伤小，术后可早期行髋、膝关节被动功能锻炼，便于基层医院开展，术后随访均获得满意的临床效果。 参考文献[1]Neer CS, Grantham SA ,Shelton ML ,Supracondylar fracture of adultfe-mara:astudy of one hundred and ten case[J] .J Bone Joint surg (Am) ,1976,49:591[2] 汤长华，周崇勇，周晓宇等。关节镜监视下交锁髓内钉内固定结合植骨微创治疗闭合性股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（12）：1110—1111[3] 陆廷永，王忠远，罗时友，等。小切口切开复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（4）：338—339[4] 赵勇，周大鹏，项良碧，等。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[ J ] . 中国骨与关节损伤杂志，2012,27（10）：928—929
外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术 适应症 ?一、成人股骨干横形或短斜形闭合性骨折，骨折部位距关节8厘米以上者；或开放性骨折经及时的清创处理，全身情况较好者（儿童股骨干骨折禁用）。 ?二、股骨干骨折畸形愈合，影响肢体功能者。 ?三、股骨干骨折不连接者，与植骨术同时进行。 术前准备 ?一、拍X线照片复查，选择髓内钉。 ?二、新鲜骨折的伤肢，应放在勃郎氏支架上，进行皮肤牵引3―5天，减少伤员痛苦，防止伤肢短缩。 手术步骤 1．仰卧位，伤侧臀部垫高，伤肢放在屈曲内收位。以近侧骨折端为标志，作大腿外侧纵切口，长约12厘米。切口在骨折近侧略短，远侧略长。切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，分开股外侧肌，显露骨折端，
清除积血（或肉芽组织）。尽量少剥离或不剥离骨膜。显露范围要便于检查和复位。 2．将准备好的髓内钉，插向较细一侧的髓腔内，试测髓内钉的粗细是否合适。若无合适的髓内钉，或都较粗时，用持骨钳固定骨折端，并用与髓内钉粗细相同的钻头扩大髓腔，以防发生髓内钉打不进拔不出的困难。 3．从近侧骨折断端打入导针，使导针尖端从大粗隆顶部穿到皮下，并在穿出部作纵行小切口，使导针尖端露于皮外。 4．用持骨钳固定近侧骨折端，将髓内钉套在导针上，插到骨质。为适应股骨的生理弧度，髓内钉的拔钉眼应面向后侧。然后一面打人髓内钉，一面拔出导针。 5．当髓内钉进到近侧骨折断端外0．5厘米左右时，拔除导针。助手用力牵引伤肢的小腿，术者用一个骨钩拉住髓内钉，另一个骨钩拉住远侧骨折端（若远侧骨折端有未游离的骨折片时，为免钩掉骨折片，可改用一条纱布带绕过远侧骨折端代替骨钩）复位。 6．将骨折端整复到解剖对位时，用持骨器固定，继续将髓内钉打进远侧骨折端髓腔内，直到只剩拔钉眼露于骨外为止。
交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析 发表时间：2012-08-23T08:34:17.497Z 来源：《心理医生》2011年12第205期供稿作者：马宏峰[导读] 股骨干骨折是临床常见的骨折类型，由于股骨干骨折部位、骨折程度和软组织损伤程度不同，有着不同的治疗方法 马宏峰（浙江宁波市鄞州区鄞江社区卫生服务中心浙江宁波315151）【摘要】目的：探讨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析。方法：选择在我院采用交锁髓内针固定进行治疗的股骨干骨折患者93例作为研究对象，男59例，女34例，年龄分布为37.5±12.7岁。闭合性骨折为57例，开放性骨折为36例。受伤后至手术时间为7.1±3.7d，分布为8h到16d。交通伤为64例，高处坠落伤为16，运动致伤为10例，摔伤为3例。结果：随访时间为8~24个月，平均随访时间为13.4±6.7月，骨性愈合为87例，3例为延期愈合，3例为骨不连，优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。3例延期愈合的患者二期清理骨折端软组织和进行自体植骨后半年均愈合。骨不连患者经把针后再采用扩髓闭合穿针治疗后8个月均痊愈。结论：采用交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效较好，应加强临床推广。【关键词】交锁髓内钉固定；股骨干骨折；疗效【中图分类号】R274.1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2119-01 股骨干骨折是临床常见的骨折类型，由于股骨干骨折部位、骨折程度和软组织损伤程度不同，有着不同的治疗方法。本研究选择我院患者进行研究，探讨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效，现分析如下。 1资料与方法 1.1临床资料 本研究选择在我院采用交锁髓内针固定进行治疗的股骨干骨折患者93例进行研究，其中男性为59例，女性为34例，年龄分布为37.5±12.7岁，最大年龄为71岁，最小年龄为17岁。骨折类型分布为闭合性骨折患者为57例，开放性骨折患者为36例。受伤后至手术时间为7.1±3.7d，分布为8h到16d。对骨折致伤原因分类研究显示，交通伤为64例，高处坠落伤为16，运动致伤为10例，摔伤为3例。按照AO 分类研究显示32-B型为67例，32-C型为26例。所有患者均签署知情同意书，愿意参加本研究。 1.2手术方法 患者在手术前采用充分的术前准备，及时进行补液和抗休克处理，在术前进行各项生命体征检查，防止出现电解质紊乱和酸碱失衡。手术前尽可能准备各种类型的髓内针。尽量选择急诊手术。若患者为开放性骨折时应采用简单清创后在进行手术。采用全麻或硬膜外麻醉，麻醉成功后采用仰卧后采用侧卧位进行手术，术中采用X型臂X线机对复位情况惊醒监视。若患者出现术后复位不满意则选择开放性复位。于大粗隆部位至髋骨水平切口，分离髋外展肌至大粗隆顶点，在梨状窝和三棱椎进行开槽，扩髓至近端髓腔内，拔出后插入圆头导针并透视进入骨折远端，置于髓腔中央后扩髓。开始采用8mm髓腔挫，以后每增加一号针则扩髓度插入钉大一号。此阿勇逆行髓内针进针点的方法在十字韧带止点的前方及踝关节剑喔内侧，膝正中切口，进行锁针固定。术后注意包扎和抗感染治疗，在2d内拔出引流并采用常规抗生素治疗。对于开放性的骨折患者应适度延长。逐步进行功能锻炼。一般情况下6周可进行轻度负重行走，8周后开始摄片判断骨折愈合情况并判断负重情况选择适当延长功能锻炼。患者在骨折愈合后及时将内固定物取出并注意感染的预防。 2结果对93例研究人群进行随访，随访时间为8~24个月，平均随访时间为13.4±6.7月，其中股骨干骨折患者骨性愈合为87例，3例为延期愈合患者，3例为骨不连患者，骨不连发生原因分布为2例为锁针断裂、1例为主针断裂。按照马元璋疗效评定分析显示［1］，优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。3例延期愈合的患者在术后8个月时实施复查，未见骨痂形成，均为闭合复位患者。进行二期清理骨折端软组织和进行自体植骨后半年均愈合。骨不连患者经把针后再采用扩髓闭合穿针治疗后8个月患者均痊愈。未出现膝关节疼痛和关节积液的患者。 3讨论股骨干骨折一般为强大暴力所引起的，部分骨折换由于间接暴力所造成的。主要直接外力包括交通撞击、重物砸压、高处坠伤、辗压以及火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或者近似横行骨折，因而骨折断端移位比较明显且软组织损伤也较严重。而因间接外力骨折者如高处坠落一般为斜形或螺旋形，旋转性暴力所造成的骨折常见于儿童［2］。股骨干骨折常会引起一系列严重的并发症，例如多器官功能衰竭等。临床常选择交锁髓内针进行治疗，由于此项技术有着手术创伤小、固定牢固、抗扭转力强大和有效维持骨长度的优点，得到了广泛的应用。对于类型股骨干骨折应尽早进行手术治疗，一般情况下Ⅰ型患者为急诊时内固定后进行手术，而Ⅲ期患者则急诊清创缝合后立即进行手术。对于交锁髓内针手术是应诊断患者自身病情、骨折部位和严重程度选择不同的类型，双侧骨折患者且较轻者应选择等长髓内针进行治疗，在固定过程中应充分考虑患者骨折的类型、骨折周围软组织和髓腔内。同时在髓腔手术是应充分估计手术的难度和可能发生的并发症，选择合适的复位方法、复位程度和扩髓情况［3］。本研究结果显示固定结果为优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。可见采用交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效较好，应加强临床推广。参考文献［1］马元璋，陈正中，王亦德，等.加压髓内针内固定的动物实验与临床应用［J］.中华外科杂志,1987,25(8):447 ［2］刘培高，马勇.交锁髓内针与钢板内固定治疗胫骨、股骨骨折疗效的对比［J］.山西医药杂志,2007,36(3):190 ［3］桑锡光，汤继文，张力，等.带锁髓内针在股骨胫骨骨折临床应用中的若干问题［J］.中国矫正外科杂志,2002,9(2):122-123(接第2118页）