心力衰竭护理常规
心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。
临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。
一、评估要点
（一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。
（二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。
（三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。
（四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。
（五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。
二、护理问题
1. 气体交换受损
2. 体液过多
3. 活动无耐力
4. 潜在并发症洋地黄中毒
三、护理措施
1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。
2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。
4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。
5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。
6. 准确记录出入量，定期测量体重。
7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。
8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。
四、健康教育
1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
2. 饮食宜低盐、清淡、易消化，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘；指导病人劳逸结合，避免剧烈活动，戒烟、酒等。
3. 指导患者严格按医嘱服药，并观察药物疗效及副作用。教会患者服地高辛前自测脉搏，当脉搏低于60次/分钟时暂停服药，如头痛、恶心、出汗、视物模糊等及时复查。
心律失常护理常规
心律失常（cardiac dysrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
临床表现为突发的规律或不规律的心悸、胸痛、心前区不适感、气急、呼吸短促、手足发凉、眩晕、黑曚、晕厥、抽搐、神志不清、甚至猝死等。
一、评估要点
（一）评估患者既往有无器质性心脏病，有无类似发作病史。
（二）评估患者血压、心率、心律、神志、心律失常发生的时间、频率和类型，了解抗心律失常药物的效果。
（三）评估心律失常发作时有无伴随症状，如脉搏加快或细弱、血压下降、头晕、黑曚、晕厥、气短、胸痛等。
（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
二、护理问题
1. 活动无耐力
2. 有受伤的危险
3. 潜在并发症猝死
三、护理措施
1. 根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动，当心律失常发作导致胸闷、心悸、头昏等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。严重心律失常者，应卧床休息。
2. 遵医嘱给予氧气吸入。
3. 心电监护，观察心律失常的时间、频率和类型。对于室颤等严重的心律失常，及时做好急救准备，立即给予电复律和心肺复苏，建立静脉通道，遵医嘱给予生命支持，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤仪等。
4. 遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静滴药物时尽量用输液泵调节滴速，观察药物的作用及副作用。
5. 饮食宜清淡，避免进食刺激性食物和饮用兴奋性饮料；戒烟、酒；若低钾时，给予含高钾食物，如橙子、香蕉等。
6. 稳定患者情绪，给予心理支持，缓解紧张和焦虑。
四、健康教育
1. 向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识；严格按医嘱服药，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物，定期复查。
2. 嘱病人保持心情舒畅，注意劳逸结合，建立健康的生活方式，避免感染，以防诱发心力衰竭。
3. 嘱患者多食纤维食物，保持大便通畅，心动过缓病人避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。
4. 教会患者及其家属观察脉搏变化，如发现异常，及时就医。
风湿性心脏瓣膜病护理常规
风湿性心脏瓣膜病（rhematic valvular heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。主要累及40岁以下人群，女性多于男性。
临床表现呼吸困难、咯血、咳嗽、心悸、胸痛、出现声音沙哑和吞咽困难，重度二尖瓣狭窄者常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。一、评估要点
（一）评估体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，观察有无脑、肾、肺、脾栓塞等并发症。
（二）评估有无风湿活动的征象，如发热、关节疼痛。
（三）评估有无心力衰竭、心律失常的发生。
（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
二、护理问题
1. 体温过高
2. 有感染的危险
3. 潜在并发症心力衰竭、栓塞
三、护理措施
1. 根据患者心功能情况合理休息和活动，减轻心脏负荷，有风湿活动时应卧床休息，发生心力衰竭时，应绝对卧床休息。
2. 严密观察病情变化，监测体温，注意热型，以协助诊断；观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。
3. 饮食给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，少食多餐，心衰者应限制钠盐摄入。
4. 对于长期卧床者，注意口腔和皮肤护理，定时翻身，预防压疮和肺部感染，进行下肢主动或被动活动，预防栓塞。
5. 遵医嘱用药并观察用药后的疗效及副作用。
6. 给予患者心理安慰，消除紧张和恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的信心。
四、健康教育
1. 注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿热反复发作。
2. 指导患者严格遵医嘱服药，积极控制并发症，定期复诊。
3. 避免加重心脏负荷的因素，避免剧烈活动和劳累，指导育龄妇女根据心功能情况选择好妊娠与分娩时机，以免加重心脏负担，造成生命危险。
急性心肌梗死护理常规
心肌梗死（myocardial infarction）是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。
一、评估要点
（一）评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状。
（二）评估心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌坏死程度和病情进展。
（三）评估患者的生命体征、面色、心率、心律、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心脏骤停等。
（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
二、护理问题
1. 疼痛
2. 活动无耐力
3. 有便秘的危险
4. 焦虑、恐惧
5. 潜在并发症心律失常、心力衰竭
三、护理措施
1. 嘱患者绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，以减少心脏负担。
2. 遵医嘱予氧气吸入，氧流量2～5L/min,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
3. 入住CCU监护治疗，严密观察病情变化，详细记录体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度。抢救物品、仪器处于备用状态。
4. 遵医嘱给予吗啡或盐酸哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应；予硝酸酯类药物时随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上。
5. 心肌再灌注治疗
（1）溶栓治疗时应询问患者有无脑血管病变史、活动性出血和出血倾向，并监测出凝血时间，观察药物疗效及不良反应。溶栓后密切观察胸痛情况、心电图ST段变化及有无心律失常、心肌损害标志物的改变。
（2）在急性期有适应症的患者，应尽快实施PCI，可获得更好的效果，详见冠心病PCI围术期护理常规。
6. 起病后2天内给予流质饮食，之后改为软食，少量多餐，适宜低热量、低脂肪、低盐的清淡饮食。
7. 保持大便通畅，避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露。
8. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。
四、健康教育
1. 指导患者建立健康的生活方式，合理饮食，保持情绪乐观，戒烟酒，戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。
2. 指导患者适当运动，避免重体力劳动和剧烈活动。
3. 嘱患者严格遵医嘱服药并观察药物的疗效和副作用；随身携带急救用药（硝酸甘油、速效救心丸等），若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸脂制剂疗效较差时，应及时护送就医。
4. 心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教家属心肺复苏的基本技术及呼叫措施。
原发性高血压护理常规
原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。
临床表现通常起病缓慢，早期常无症状，体格检查时发现血压升高，患者可有头痛、眩晕、疲劳、心悸、耳鸣等。恶性或急进型高血压患者发病急骤，血压显著升高，舒张压可持续高于130mmHg，伴有头痛、视力模糊，眼底检查可发现眼底出血、渗出和视乳头水肿。
一、评估要点
（一）评估患者有无原发性高血压的危险因素。
（二）评估患者的血压、脉搏、心率、呼吸等，了解血压的波动范围，询问有无头痛、胸闷、恶心等症状。
（三）评估患者对疾病的认识及对治疗的依从性。
二、护理问题
1. 头痛
2. 有受伤的危险
3. 焦虑
4. 知识缺乏
5. 潜在并发症高血压急症
三、护理措施
1. 根据患者的血压合理安排休息、适当活动，保证充足的睡眠；减轻体重；保持大便通畅，忌用力大便。
2. 饮食应限制钠盐摄入（每天低于6g），以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，补充优质蛋白高，钙和钾盐的清淡饮食，戒烟限酒；。
3. 定时监测血压，观察有无头痛、胸闷、恶心等症状，严防高血压危象的发生。一旦发现高血压急症，立即通知医生，绝对卧床休息，抬高床头，保持呼吸道通畅，吸氧，遵医嘱尽早应用降压药，用药过程注意监测血压变化，避免出现血压急剧骤降。
4. 遵医嘱按时服用降压药物，应从小剂量开始，逐步递增剂量，服药后注
意观察药物疗效及副作用，应注意体位低血压的发生。
5. 并发心力衰竭、肾功能不全、高血压脑病者按相关疾病护理常规护理。
6. 给予心理护理，减少精神压力，保持心理平衡。
四、健康教育
1. 让患者了解自己的病情，控制血压的重要性和终身治疗的必要性，指导患者纠正不良生活方式，注意劳逸结合，根据患者年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排饮食，避免便秘，控制情绪，避免过度激动和精神高度紧张。
2. 指导患者正确服用药物，向患者强调遵医嘱服药的重要性，当血压降至理想水平后，应继续服用维持量，不能擅自突然停药、换药，并定期复诊。
3. 教会患者及家属正确测量血压的方法，每次就诊携带记录，作为医生调整药量或选择用药的依据，如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适，须立即就地休息，尽快到医院就诊。
心肌病护理常规
心肌病（cardiomyopathy）是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。
临床表现为心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕及晕厥甚至猝死，主要体征为心脏扩大。
一、评估要点
（一）评估患者既往有无其他疾病。
（二）评估患者是否有气急、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状。
（三）评估患者心腔扩大程度、有无心律失常等发生。
（四）评估患者对活动的耐受程度和对疾病的认知程度，评估有无焦虑情绪等。
二、护理问题
1. 胸痛
2. 焦虑
3 潜在并发症心力衰竭、栓塞、心律失常、猝死
三、护理措施
1. 注意休息，限制体力活动，降低心肌耗氧量，并发心力衰竭和严重心律失常者，绝对卧床休息，做好心理护理，保持情绪稳定。
2. 给予低盐、富含优质蛋白、丰富维生素的清淡饮食。
3. 对于有气促、呼吸困难者，给予氧气吸入。
4. 密切观察患者有无气促、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状及严重心律失常并发症，严防猝死的发生。
5. 遵医嘱给药，注意药物疗效及副作用，使用洋地黄者警惕发生中毒。
6. 嘱病人避免激烈运动、突然屏气或站立、防止诱发心绞痛。
四、健康教育
1. 注意劳逸结合，避免剧烈运动，戒烟、酒等。有晕厥病史或猝死家族史者应避免独自外出活动，以免发作时无人在场而发生意外。
2. 给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，加强营养，增强机体
抵抗力，预防呼吸道感染。
3. 嘱患者遵医嘱服药，症状加重时立即就诊，防止病情进展、恶化。
内科护理常规 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
内科护理常规 基本概念： 1、热情接待病人，做好入院介绍，并立即通知医生，对重危者交接后积极抢救处理。 2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保 持室温在18℃-22℃，湿度50%-70% 3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧 位，病情轻者可适当活动。 4、新病人入院应立即测体温、脉搏、呼吸一日二次，连续二天，以后一日 一次。体温℃以上者3次/日，体温不升或38℃以上者4次/日，39℃以 上者6次/日，体温正常二天后1次/日。 5、新病人入院时测体重、血压一次，以后每周一次。不能测体重时，分别 用“平车”或“卧床”表示。入院当天评估病人跌倒/坠床、压疮、ADL评分， 病情变化、护理级别更改或手术后应及时修改。 6、责任护士采集主、客观资料，完成护理记录单，并对病人进行入院介 绍。 7、新病人入院后按医嘱留送大小便标本及其它化验检查，每日记录大便次 数，观察色、量、性状。三天以上无大便者应作通便处理，大便异常者， 应及时留取标本送检。 8、按病情及等级护理要求定时巡视病房，密切观察病情，有变化者应及时 与医生联系，按病情正确记录尿量或出入量。 9、遵医嘱安排病人饮食，并做好标记。
10、做好晨晚间护理，做好病人头发、皮肤护理。新病人入院时做好病人的 清洁卫生护理。 11、认真执行交接班制度，做到书面和床头交班相结合。按病情及护理问题 认真实施护理措施，及时评价护理效果。 12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。 13、了解病人的心理、生理、社会文化及精神的需求，向病人介绍有关疾病 知识和做好心理疏导，严格执行保护性医疗制度，避免一切医源性刺激。 14、所有病人出院前做好出院指导。
心血管内科护理常规测试试题 一．单选题（总共25题） (1)护士给病人应用地高辛前应首先评估：（A） A.一分钟心率 B.24小时尿量 C.心电图变化 D.心功能状况 E.水肿程度 (2).心力衰竭患者饮食应采用（B ） A．低盐低蛋白易消化饮食B．低盐高蛋白高维生素易消化饮食 C.低胆固醇低动物脂肪饮食 D．低盐少渣易消化饮食 E．以上都不是 (3).服用洋地黄后，病人将白墙看成黄墙何故（E ） A．心衰好转征象 B．血钠过高 C.血钾过低 D．血镁过低 E．洋地黄中毒 (4) 高血压危象紧急处理的关键是（C ） A绝对卧床休息 B降低颅内压C迅速降低血压至安全范围 D给予吸氧 E限制钠盐摄入 (5).急性心肌梗死发病4小时-12小时的患者，在饮食上应注意：（ C ）A．少食多餐 B．按病人喜好配餐 C．少量流质饮食 D．多吃鸡蛋 E．禁食 (7). 典型心肌梗塞与典型心绞痛患者在症状上的最大区别是：（B ） A.疼痛的性质 B.疼痛的持续时间 C.疼痛的部位 D.疼痛的放射部位 E.伴随症状 (8). 应用硝酸甘油缓解心绞痛，正确的护理是：（C ） A.药物用温开水送服 B.药物置口中，立即咽下 C.舌下含化，药物被唾液溶解使吸收减少 D.嚼服 （9）．射频消融术的备皮处是（ C ） A 两侧腋窝 B左侧胸部，左侧颈部和左侧腋窝 C 两侧腹股沟和两侧颈胸部 D 右侧胸部，两侧腹股沟 (10).急性心肌梗死患者应绝对卧床休息至少达：（E ） A.24h B.48h C.1-3天 D.2周 E.12h (11).对急性心肌梗塞病人，护士所采取的护理措施哪项不正确：（D ）
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
消化内科护
理
目录 1. 危重病人护理常规 2. 内科一般护理常规 3 消化内科疾病一般护理常规 4.胃炎护理常规 5.消化性溃疡护理常规 6.上消化道出血护理常规 7.急性胰腺炎护理常规 8.胆囊炎、胆石症急性发作护理常规 9.溃疡性结肠炎护理常规 10.肝硬化护理常规 11.肝性脑病护理常规 12..消化道肿瘤化疗护理常规 13.内镜下胃肠道息肉摘除术护理 14.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）护理
15.胃镜检查护理常规 16.肠镜检查护理常规 17.食管癌支架置入术护理 18. 腹腔穿刺术护理 19.胃肠减压护理常规 一、危重病人护理常规 1. 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 2. 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3. 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 4. 卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌 物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏， 必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状 态。 5. 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出 血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察； 配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 &遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养 的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 10. 基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物
心内科护理专科理论考试试题 一、单选题（每题 1 分，共 80 分） 1.心跳呼吸骤停紧急处理原则中哪项是错误的（ A ） A. 首先必须心电图确诊 B.迅速有效的人工呼吸 C.立即进行有效的胸外按压 D.立即建立静脉通道 E.根据情况选用合适药物，使心脏复苏 2.某高血压病患者，病程10 年，血压水平为 165/105 mmHg ，伴有左室肥大，心功能Ⅲ级，曾有过短暂性脑缺血发作， 属于 ( E ) A. 高血压2 级，中度危险 B.高血压 2 级，高度危险 C. 高血压 3 级，高度危险 D.高血压 3 级，中度危险 E.高血压 2 级，极高危险 3.我国采用国际统一标准，血压达下列哪项可诊断为高血压( B ) A. 收缩压＞ 130 mmHg 和舒张压＞ 85 mmHg B. 收缩压≥ 140 mmHg 和 (或 )舒张压≥ 90 mmHg C.收缩压＞ 140 mmHg 和 ( 或 )舒张压＞ 90 mmHg D. 收缩压≥ 160 mmHg 和 (或 ) 舒张压≥ 90 mmHg E. 收缩压≥ 130 mmHg 和舒张压≥ 85 mmHg 4. 对“冠心病” 诊断最有价值的检查 是( E ) A. 胸透 B.心脏平片 C.心电图 D.超声心动图 E.选择性冠状动脉造影 5.典型心绞痛发作错误的是 ( B ) A. 体力活动是常见诱因 B.部位在胸骨中上段，界线清楚 C.疼痛可放射至左肩 D. 为压榨性疼痛 E.通常持续3～ 5 min 6.诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是( C ) A. 休息时心电图 B.24 h 动态心电图 C.心电图运动负荷试验 D.超声心动图 E.心脏 CT 检查 7.急性心梗患者心电监护示室颤应行（ D ） A. 口对口人工呼吸 B. 气管插管 C. 心外按压 D.非同步直流电除颤 E.同步直流电除颤 8.能够确诊感染性心内膜炎的检查是( E ) A. 超声心动图 B.X 线检查 C.免疫学检查 D.心电图 E.血培养 9.确诊主动脉夹层最可靠、安全的首选方法是（ E ） A. 心电图 B.DSA C. 选择性动脉造影 D.经胸超声心动图 E.MRI 或 CT 10.主动脉夹层最常见的临床表现是（ A ） A. 突发剧烈胸痛 B.休克 C.头痛 D.昏迷 E.无脉症 11.最安全有效恢复心肌再灌注的方法是（ A ） A. 在发病12 小时内进行紧急经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 及支架术 B.在发病 24 小时内进行紧急经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 及支架术 C.在发病 12 小时内进行紧急溶栓术 D. 在发病 24 小时内进行紧急溶栓术
护理病历 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√ 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
庄浪县人民医院 心内科疾病护理常规 目录 第一节心血管系统疾病一般护理常规（修订）-------------------------------------2 第二节心力衰竭护理常规（修订）-----------------------------------------------4 第三节风湿性心脏病护理常规（修订）-------------------------------------------6 第四节高血压的护理常规（修订）-----------------------------------------------8 第五节心绞痛护理常规（修订）-------------------------------------------------10 第六节心肌梗死护理常规（修订）-----------------------------------------------11 第七节心肌炎护理常规（修订）-------------------------------------------------17 第八节心源性休克护理常规（修订）---------------------------------------------18 第九节猝死护理常规（修订）---------------------------------------------------19 2016—11—16 护理部
心内科疾病护理常规 第一节心血管系统疾病一般护理常规 一、执行内科疾病一般护理常规 二、将病危病人病情通知家属。做好入院介绍。 三、心功能一级者适当休息，避免过重体力活动；心功能二级病人体力活动稍受 限制，应注意休息。心功能三级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主；心功能四级者体力活动完全丧失，须绝对卧床休息，并注意精心护理，避免不良刺激。 四、测量脉搏、心率、心律，一般测1分钟，如脉搏不规则，应连续测2分钟， 有脉搏短绌时，需2人同时测心率与脉搏，并做好记录。 五、呼吸困难者给予氧气吸入并取半卧位。肺水肿病人可吸入经20%—30%酒精湿 化的氧气。 六、给无盐或低盐饮食，严重水肿者应限制摄水量。少食多餐，多吃新鲜蔬菜， 保持大便通畅。禁烟、酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物。 七、病室要安静、清洁并减少探视。 八、严密观察心率、心律、血压、体温、呼吸、尿量、体重、咳痰量及性质的变 法，记录出入量。 九、长期卧床及全身水肿的病人，应加强皮肤护理。床铺要平整，定时翻身，动 作轻柔，避免病人用力而加重心脏负荷。 十、用洋地黄类或奎尼丁药物时，应严格掌握给药时间及药物剂量。每次给药前 前应数心率。遇心律突然变化、变慢或不规则时，应考虑洋地黄、奎尼丁药物中毒。如心律＜60次/分，可先停药并通知医师，观察有无恶心、呕吐、头晕、视
专科护理内科护理学复 习 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
《内科护理学》 一、单项选择题 (1～3题共用题干)患者，女性，35岁，咳嗽l周，近两日咯血数次，每次咯血量不等，最多一次达300ml，体检：左侧肺上部呼吸音减弱，病人精神紧张。 1、该病人目前最主要的护理诊断是（） A、气体交换受损 B、有感染的危险 C、有窒息的危险 D、清理呼吸道无效 E、体液过多 2、该病人突然出现咯血不畅、表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、大汗淋漓，进而意识突然丧失，护士应首先考虑病人发生了（） A、休克 B、左心衰 C、哮喘 D、窒息 E、呼吸衰竭 3、这时护士应首先采取的措施为（） A、立即给予病人头高足低位 B、迅速用负压机械吸引吸出血块 C、判断病人昏迷程度 D、给予高流量吸氧 E、开放静脉通路 4、夜间阵发性呼吸困难主要见于哪种疾病的病人（） A、支气管哮喘 B、COPD C、慢性心功能不全 D、心脏神经官能症 E、心肌梗死 5、病人体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起呼吸困难、心悸等症状，说明此时病人心功能处于（） A、代偿期 B、Ⅰ级 C、II级 D、III级 E、Ⅳ级 6、高血压病最常见的死亡原因是（） A、尿毒症 B、高血压危象 C、心力衰竭 D、合并冠心病 E、脑血管意外 7、患者，女性，45岁，风湿性心脏病，心衰，用地高辛及氢氯噻嗪治疗5天，气促加重，心电图示出现室性早搏二联律。下列治疗哪项错误（）
A、加用血管扩张剂 B、加用呋塞米 C、加用利多卡因 D、补钾 E、停用地高辛 8、上消化道出血患者的饮食护理，下列哪项不妥（） A、溃疡伴小量出血可给予牛奶等流质 B、严重呕血者要暂时禁食8~12小时 C、消化性溃疡患者应常规禁食 D、胃底静脉曲张破裂者要常规禁食 E、大便隐血试验阳性者可不禁食 9、肝硬化大量腹水患者的护理，下列哪项不妥（） A、半卧位 B、低盐饮食 C、尽量补液 D、皮肤护理 E、定期测腹围 (10～11题共用题干)王某，暴饮暴食后突然出现腹正中剧烈燹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐胃内容物，查体：体温38.5℃，痛苦面容，腹邵肌紧张，压痛(+)，反跳痛(～)。 10、该患者需要进行的最重要的检查是（） A、血常规 B、血、尿淀粉酶 C、腹平片 D．B超 E、CT 11、该患者存在的最主要的护理诊断是（） A、疼痛：腹痛：与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关 B、体温过高：与胰腺的炎症过程有关 C、PC：休克 D、有体液不足的危险：与呕吐有关 E、恐惧：与剧烈腹痛有关 12、下列哪项检查对肾盂肾炎诊断最有意义（） A、颗粒管型 B、大量红细胞 C、蜡样管型 D、白细胞管型 E、尿蛋白++ 13、尿毒症因氮质潴留，引起的最早表现是（） A、恶心、呕吐 B、咳嗽胸痛 C、高钾血症 D、谵妄、抽搐 E、尿毒症性心包炎
目录 第二章专科护理常规 第三节心血管科护理常规 一、心科疾病一般护理常规 【评估和观察要点】 1.病史：患病及诊治经过、目前状况、相关病史、心理社会状况及生活史。 2.身体评估：一般状态（包括生命体征、面容及表情、体位、营养状况等）、皮肤黏膜、肺部检查、心脏血管检查、腹部检查。 3.实验室及其他检查：血液检查、心电图检查、动态血压监测、心脏影像学检查、心导管术和血管造影。 ■修订【护理问题及相关因素】 1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。 2.活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。 3.心排出量减少：与心脏前负荷改变，心肌收缩力降低，心动过速有关。 4.疼痛：与心肌缺血坏死有关。 5.焦虑：与健康状况和角色功能改变，损伤性检查有关。 【护理措施】 1.注意观察血压、心率、心律变化和洋地黄制剂的副作用，严格遵
守给药时间，并督促患者按时服药。扩血管药物严格调节用量，监测血压变化。抗凝药物注意观察患者精神状态，观察皮肤黏膜有无出血点。 2.根据患者病情决定体温、脉搏、呼吸、血压测量次数、异常脉搏应测一分钟。 3.根据患者呼吸困难程度及发生的原因选择正确的给氧方式。 4.按照医嘱要求，指导患者避免刺激性食物，不宜过饱，少食多餐。 5．做好心理护理，消除患者不必要的精神负担，与家属一起鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，降低交感神经兴奋性，减轻呼吸困难。 6.制定病人活动目标和计划，循序渐进增加活动量。在活动耐力可及的围，协助和指导病人生活自理。 【健康指导】 1向患者及家属宣传有关心血管疾病的防治与急救知识。 2.鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 3.根据疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。 患者应该按时遵医嘱用药，定期随访。 二、慢性心力衰竭护理常规 【评估和观察要点】 1.一般状态：评估呼吸状况，脉搏快慢、节律，意识与精神状况以及是否采取半卧位或端坐位。 2.心肺：两肺是否有湿罗音或哮鸣音，心脏是否扩大，心率是否加快。
循环系统疾病护理 心血管系统疾病一般护理常规 1.了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时通知医师采取相应措施。 2.观察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。 3.护士应熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品的使用。 4.抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定时消毒，使其保持完好备用状态。 5.氧疗护理：一般缺氧病人遵医嘱给予氧疗；急性肺水肿病人采用配置30％－50％酒精湿化间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。 6.排泄护理：鼓励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每日排便习惯。连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 7.生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助其生活起居及个人卫生。 > 8.休息及卧位：重症病人绝对卧床休息，病情稳定者逐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者采取半卧位或端坐位。 9.饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食；少量多餐、避免刺激。高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄人。 10.药物护理：掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。 11.心理护理：护士应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励病人，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何令病人烦恼、激动的事，协助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 12.健康指导： （1）向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。 （2）鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 （3）劳逸结合，保证足够睡眠，避免任何精神刺激。 （4）根据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量多餐，忌烟酒。 （5）安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。 （6）病人应遵医嘱按时服药，定期复查。 ； * 以下疾病均按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 心力衰竭护理 病情观察
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
第二章心脏内科护理常规 (59) 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理 (59) 第二节心肌梗死护理 (61) 第三节心力衰竭护理 (63) 第四节心律失常护理 (65) 第五节电生理检查射频消融术护理 (67) 第六节原发性高血压护理 (69) 第七节经皮冠状动脉造影/介入治疗护理 (73) 第八节人工心脏起搏治疗护理 (76) 第九节心包穿刺引流护理 (78) 第十节感染性心内膜炎护理 (79) 第二章心脏内科护理常规 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心脏病。是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起冠状动脉血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血、缺氧或坏死性损害。 主要包括五种分型：无症状型冠心病（隐匿型冠心病）、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。 一、护理措施 （一）活动和休息根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。心绞痛发作时应立即停止一切活动，视环境可采
用坐位或卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；急性心肌梗死 患者应绝对卧床休息1～3天，并落实患者生活护理。 （二）镇静和止痛症状发作时患者多感到紧张、焦虑，甚至 濒死感；护士应主动及时听取患者主诉，给予患者安抚和心理支持，指导患者放松、缓解和消除紧张情绪；必要时遵医嘱予镇静止 痛剂。 （三）吸氧患者憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入（2～ 3L/min），以改善心肌缺氧，缓解疼痛。 （四）使用硝酸酯制剂时注意避光，严密监测患者血压、心 率等变化；控制静脉输液速度，防止不良反应（面部潮红、头晕、搏动性头疼、心动过速、低血压、晕厥）的发生。 （五）抗凝治疗坚持长期服用抗血小板药物（拜阿司匹林、波立维等）；使用前注意病人有无出血病史、消化性溃疡或 肝功能不全等；使用过程中注意监测凝血指标，定期采血化验； 教会病人自我观察有无牙龈出血、皮下出血、血尿等出血倾向； 听取患者主诉，并根据情况给予相应处理。 （六）保持大便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。 （七）健康指导 1. 调整生活节奏，减轻身心压力。焦虑抑郁患者可以咨询心理医生。 2. 避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等冠心病诱发因素。
心血管内科护理常规测试试题一．单选题（总共25题） (1)护士给病人应用地高辛前应首先评估：（A） A.一分钟心率 B.24小时尿量 C.心电图变化 D.心功能状况 E.水肿程度 (2).心力衰竭患者饮食应采用（B ） A．低盐低蛋白易消化饮食B．低盐高蛋白高维生素易消化饮食 C.低胆固醇低动物脂肪饮食D．低盐少渣易消化饮食E．以上都不是 (3).服用洋地黄后，病人将白墙看成黄墙何故（E ） A．心衰好转征象B．血钠过高 C.血钾过低 D．血镁过低E．洋地黄中毒 (4) 高血压危象紧急处理的关键是（C ） A绝对卧床休息B降低颅内压C迅速降低血压至安全范围 D给予吸氧E限制钠盐摄入 (5).急性心肌梗死发病4小时-12小时的患者，在饮食上应注意：（C）A．少食多餐B．按病人喜好配餐 C．少量流质饮食D．多吃鸡蛋E．禁食 (7). 典型心肌梗塞与典型心绞痛患者在症状上的最大区别是：（B ）
A.疼痛的性质 B.疼痛的持续时间 C.疼痛的部位 D.疼痛的放射部位 E.伴随症状 (8). 应用硝酸甘油缓解心绞痛，正确的护理是：（C ） A.药物用温开水送服 B.药物置口中，立即咽下 C.舌下含化，药物被唾液溶解使吸收减少 D.嚼服 （9）．射频消融术的备皮处是（C ） A 两侧腋窝B左侧胸部，左侧颈部和左侧腋窝 C 两侧腹股沟和两侧颈胸部 D 右侧胸部，两侧腹股沟 (10).急性心肌梗死患者应绝对卧床休息至少达：（E ） A.24h B.48h C.1-3天 D.2周 E.12h (11).对急性心肌梗塞病人，护士所采取的护理措施哪项不正确：（D ） A.立即通知医师 B. 氧气吸入 C.安抚病人情绪 D.更换汗湿衣服 E.进行心电监护 (12). 心衰诱发因素中一般哪项最常见：（C ） A.心律失常 B.过劳或情绪激动 C.感染 D.摄取纳过多或补液过量 E.严重贫血或大出血 (13)．溶栓的禁忌症不包括的是（ E ） A 脑血管病史 B 大手术或外伤史。
一．内科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。 2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。水肿出现的部位、程度、范围。 3、活动耐力。 4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。 【护理问题】 1、心输出量减少与心排血量降低有关 2、活动无耐力与机体氧供应失调有关 3、舒适的改变与疼痛有关 4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关 5、体液过多与水钠潴留有关 6、焦虑: 与担心预后较差，对死亡的恐惧有关 7、知识缺乏:与信息来源受限有关 【护理措施】 1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。 2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。 3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30~50％酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。 4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高4位、侧卧位元等，病情轻者鼓励其适当活动。 6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。
7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。 8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。 9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。 10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药护理常规护理。 11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。 12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。 13、做心理护理。 14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。 【健康教育】 1、宣传有关防治与急救知识 2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因 3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。 4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。 5、按时服药，定期复查。
一、内科一般护理常规 1.病室环境 (1)病室环境清洁、舒适、安静、保持室内空气新鲜。 (2)根据病症性质，室内温湿度适宜。 2.根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。 3.入院介绍 (1)介绍主管医师、护士，并通知医师。 (2)介绍病区环境及设施的使用方法。 (3)介绍作息时间及相关制度。 4.生命体征监测，做好护理记录。 (1)测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 (2)新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸两次，连续三日。 (3)若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。 (4)若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (5)体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (6)危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 5.每日记录大便次数1次。 6.每周测体重、血压各1次，或遵医嘱执行。 7.协助医师完成各项检查。 8.遵医嘱执行分级护理。 9.定时巡视病房，做好护理记录。 (1)严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、二便等变化，发现异常，及时报告
医师，并配合治疗。 (2)注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。 (3)及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。 10.加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 11.根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。 12.遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 13.遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 14.预防院内交叉感染 (1)严格执行消毒隔离制度。 (2)做好病床单位的始末消毒处理。 15.做好出院指导，并征求意见。咳嗽 因邪客肺系，肺失宣肃，肺气不清所致。以咳嗽、咯痰为主要临床表现。病位在肺，涉及脾、肾。呼吸道感染、急性及慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺结核、肺脓肿等可参照本病护理。 二、咳嗽 一、护理评估
心力衰竭护理常规 心力衰竭(heart failure)简称心衰,就是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈与射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰与慢性心衰,以慢性居多;按发生部位分为左心、右心与全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血与心排血量降低表现为主,其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰与咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害;右心衰竭以体静脉瘀血表现为主,包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 (一) 评估可能引起心力衰竭的原因,了解既往病史。 (二) 评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 (三) 评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰,评估患者的出入量就是否平衡。 (四) 评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现,如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 (五) 评估患者对疾病的认知程度与心理状态,有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1、气体交换受损 2、体液过多
3、活动无耐力 4、潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1、根据心功能安排休息,限制活动,心功能四级者绝对卧床休息。 2、急性心衰时协助患者取端坐位,双腿下垂,以利于呼吸与减少静脉回心血量。 3、给予高流量氧气吸入,在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫,保证足够的血氧分压。 4、持续心电监护,严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等,准确记录出入量。 5、遵医嘱给药,注意观察药物的疗效与不良反应,使用血管扩张剂时,应控制滴速,注意监测血压变化;使用不啡时,观察有无呼吸抑制;使用利尿剂时,给药以清晨或上午为宜,并注意监测电解质,严防低钾、低钠发生;使用洋地黄时,注意脉搏与心电图变化,如出现脉搏＜60次/分钟,恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等,应立即报告医师并停用。 6、准确记录出入量,定期测量体重。 7、做好水肿患者的皮肤护理,预防皮肤并发症。 8、做好心理护理,减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1、针对患者可能发生心衰的诱因,给予针对性的预防指导。
心内科护理常规 一、心内科疾病一般护理常规 1、按内科疾病一般护理常规。 2、饮食:给予低盐、低脂、清淡易消化得饮食。宜少食多餐,忌暴饮暴食,戒烟酒。 3、活动:遵医嘱根据心功能情况合理安排患者得活动与休息。 4、密切观察生命体征及病情变化。 5、准确执行医嘱,密切观察药物得疗效与不良反应。 6、及时准确得做好专科各项检查、治疗、护理。 7、协助患者完成生活护理,保持大便通畅。 8、了解患者得心理状态,加强心理护理与健康宣教。 9、保证抢救器械、药物及用物处于完好状态。 二、CCU护理常规 1、按内科疾病一般护理常规。 2、饮食:给予低盐、低脂、清淡易消化得饮食。宜少食多餐,忌暴饮暴食,戒烟酒。 3、遵医嘱给予吸氧、监护、建立静脉通道1-2条。 4、密切观察生命体征及病情变化。 5、及时填写危重患者护理记录单。 6、保持病室安静,做好生活护理,预防坠床及压疮得发生。 7、了解患者得心理状况,适时进行心理护理及健康宣教。 8、保证急救器械及急救药品处于完好齐全得状态,随时做好抢救准备。 三、高血压护理常规 【概念】 原发性高血压就是以血压升高为主要临床表现得综合征,我国将高血压定义为收缩压≥140mmHg与(或)舒张压≥90mmHg。 【护理评估】 1、询问患者有无原发性高血压得危险因素。 2、评估患者得生命体征及血压得波动范围。 3、询问患者有无头痛、胸闷、恶心等症状。 4、评估患者对疾病得认识、用药史及对用药得依从性。 【护理措施】 1、根据患者得血压合理安排休息与活动,保证充足睡眠。用药后注意预防直立性低血压。
2、饮食:给予低盐、低脂、清淡易消化得饮食。宜少食多餐,忌暴饮暴食,戒烟酒。 3、密切观察生命体征及病情变化,严防高血压危象得发生。 4、遵医嘱给予降压治疗,观察降压药得疗效与副作用。 5、保持大便通畅,忌用力大便。 6、并发心衰、肾功能不全、高血压脑病者按相关疾病护理常规护理。 7、给予心理护理,保持情绪稳定。 【健康指导】 1、指导患者合理饮食,适度运动,保持情绪稳定,戒烟酒等。 2、指导患者遵医嘱服药,定期复查。 3、教会患者及其家属测量血压。如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适,需立即 就地休息,尽快到医院就诊。 四、心绞痛护理常规 【概念】 心绞痛就是指在冠状动脉狭窄得基础上,由于心肌负荷得增加而引起心肌急剧得、暂时得缺血与缺氧得临床综合征。 【护理评估】 1、评估诱发因素、疼痛得部位、性质及持续时间,观察抗心绞痛药物得疗效及不良反应, 警惕心肌梗死得发生。 2、监测生命体征。 3、监测心电图变化,评估有无心肌缺血、心律失常。 4、评估患者对疾病得认知程度与心理状态。 【护理措施】 1、根据患者病情合理安排休息与活动,保证足够得睡眠。 2、饮食:给予低盐、低脂、清淡易消化得饮食。宜少食多餐,忌暴饮暴食,戒烟酒。 3、患者胸痛时给予吸氧。 4、心绞痛严重时,遵医嘱舌下含服或静脉滴注硝酸甘油等,用药时注意滴速与血压得变化。 5、保持大便通畅,避免用力大便。必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。 6、给予心理护理,保持情绪稳定。 【健康指导】 1、指导患者避免诱发心绞痛得因素,合理饮食,适度运动,保持情绪稳定,戒烟酒,不饮浓茶 与咖啡,避免寒冷刺激,避免长时间洗澡与沐浴等。
内科危重患者护理常规
内科危重患者护理常规 咯血患者的护理 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2．仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。 3．评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。 4．评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。 5．观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。 【护理措施】 1．患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。 2．患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。 3．大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。 4．及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5．大咯血的护理①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。
6．咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。 弥散性血管内凝血护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。 2．评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。 3．评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。 4．评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落；深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。 5．评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。 【护理措施】 1．患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。 2．给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。 3．做好口腔、皮肤护理。 4．有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问；鼻出血时，可用0.1％盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。 5．应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。 6．备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。 急性左心衰护理常规 按内科及心血管疾病一般护理常规。