疾病诊断步骤和临床思维方法与试题
1．试述诊断疾病的步骤。
(1)搜集资料：包括详尽、完整、真实可靠的病史，全面系统而又重点深入的体格检查，以及含三大常规在内的各项实验室和特殊检查。
(2)分析综合资料，形成印象：对上述资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由表及里总结病人的主要问题，将可能性较大的问题罗列出来，形成假设、印象，也就是初步诊断。
(3)验证或修正诊断：初步诊断经过临床实践的验证·并进一步研究、分析病情，对初步诊断进行验证或修正，以明确诊断。一时难于确诊的病例，进行性试验治疗治疗也是一项公认可行的准则，但需十分慎重。2．选择各种化验和特殊检查时应考虑哪些问题?
(1)哪种项目最合适，正常范围如何。
(2)检查的敏感性、特异性、准确性如何。
(3)各种疾病中检查结果的频率分布。
(4)确定诊断的概率是多少。
(5)检查对病人的利弊及安全性如何。
(6)成本效果(Cost effectiveness)分析。
3．试述临床思维的两大要素。
(1)临床实践：即床旁接触病人，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题．解决问题。
(2)科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程．是对疾病资料整理、分析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。
4．临床思维方法可概括为哪几个步骤?
(1)从解剖的观点，有何结构异常。
(2)从生理的观点，有何功能改变。
(3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
(4)考虑几个可能的致病原因。
(5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
(6)提出1～2个特殊的假说。
(7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。
(9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
(10)提出进一步检查及处理措施。
5．试述临床思维的基本原则。
（1)实事求是的原则：掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。
（2)“一元论”原则：即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的几率是很少的。
（3)用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则：疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的珍断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。
(4)首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。
(5)首先考虑可治疾病的原则：以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。
(6)简化思维程序的原则：医师参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的诊断思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。
(7)见病见人的原则：切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物一心理一社会医学模式的观点去思维和分析。
6．常见的误诊、漏诊的原因有哪些?
(1)病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能由于资料失实，分析取舍不当，导致误诊、漏诊。
(2)观察不细致或检验结果误差。临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果，是误诊的重要因素。
(3)先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析资料。
(4)医学知识不足，缺乏临床经验，对一些病情复杂、临床罕见疾病造成误诊，是误诊的常见原因。
7．为达到确诊的目的，临床上常用哪些诊断方法?
(1)直接诊断：病情简单、直观，根据病史或体征，无需化验和特殊捡查即能做出诊断。如荨麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。
(2)排除诊断：临床症状、体征不具有特异性，有多种疾病可能性．经深入检查，稍加分析，容易发现不符之点，予以排除，留下1～2个可能的诊断进一步证实。
(3)鉴别诊断：主要症状体征有多种可能性，一时无法确定诊断．需不断搜集多种资料予以鉴别。若新的资料不支持原有的诊断，应将原有的可能性剔除，或提出新的诊断。
8．综合的临床诊断应包括哪些内容?
(1)病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质，如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。
(2)病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。
(3)病理生理诊断：是疾病引起机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。
(4)疾病的分型与分期：不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。
(5)并发症的诊断：是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。
(6)伴发疾病诊断：是指同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。
临床诊断思维 刘跃梅曾祥运 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说，学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应注意什么问题？这是本章要谈到的问题。 临床诊断思维的一般过程 诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段，即：⒈临床资料收集过程；⒉通过分析资料作出诊断的过程；⒊通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。 首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段。是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必需要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。 第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。 第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。 临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。 临床思维的特点 临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。 第一，对象的复杂性 临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思
疾病诊断步骤和临床思维方法与试题 1.试述诊断疾病的步骤。 (1)搜集资料：包括详尽、完整、真实可靠的病史，全面系统而又重点深入的体格检查，以及含三大常规 在内的各项实验室和特殊检查。 (2)分析综合资料，形成印象：对上述资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由表及里总 结病人的主要问题，将可能性较大的问题罗列出来，形成假设、印象，也就是初步诊断。 (3)验证或修正诊断：初步诊断经过临床实践的验证·并进一步研究、分析病情，对初步诊断进行验证或 修正，以明确诊断。一时难于确诊的病例，进行性试验治疗治疗也是一项公认可行的准则，但需十分慎重。 2.选择各种化验和特殊检查时应考虑哪些问题? (1)哪种项目最合适，正常范围如何。 (2)检查的敏感性、特异性、准确性如何。 (3)各种疾病中检查结果的频率分布。 (4)确定诊断的概率是多少。 (5)检查对病人的利弊及安全性如何。 (6)成本效果(Cost effectiveness)分析。 3．试述临床思维的两大要素。 (1)临床实践：即床旁接触病人，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题．解决问题。 (2)科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程．是对疾病资料整理、分 析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。 4．临床思维方法可概括为哪几个步骤? (1)从解剖的观点，有何结构异常。 (2)从生理的观点，有何功能改变。 (3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 (4)考虑几个可能的致病原因。 (5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 (6)提出1～2 个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 (8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 (9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 (10)提出进一步检查及处理措施。 5．试述临床思维的基本原则。 （1)实事求是的原则：掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。 （2)“一元论”原则：即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床 实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的几率是很少的。 （3)用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则：疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的珍断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。 (4)首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。 (5)首先考虑可治疾病的原则：以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。 (6)简化思维程序的原则：医师参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去 选择最大可能的诊断。这种简化程序的诊断思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。 (7)见病见人的原则：切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、
临床思维方法 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。 一、临床思维的两大要素及应注意的问题 （一）临床思维的两大要素 1、临床实践。 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。 2、科学思维。 这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。 （二）诊断思维中应注意的问题 1、现象与本质。 现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一
2、主要与次要。 病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。 3、局部与整体。 局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林" 4、典型与不典型。 大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有： （1）年老体弱病人； （2）疾病晚期病人； （3）治疗的干扰； （4）多种疾病的干扰影响； （5）婴幼儿； （6）器官移位者； （7）医生的认识水平等。 二、临床思维的基本方法 1、推理。 推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也
②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ ③诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？ 1. 如何理解医疗活动中人际沟通的构成要素？ 2. 人际沟通的基本方法有几种？其关系如何？ 3. 临床实践中如何贯彻实施沟通技能？
要素： （一）临床实践首先要从临床中学习，就是要多参加临床实践。因为临床医学是一门经验医学，是实践性极强的学科，它的理论来自于实践。临床实践包含的内容很多，首要的是多接触病人，参与病人诊治过程的一切工作。通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查和各种诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情发现问题、分析问题、解决问题。 病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察 （二）科学思维科学思维的含义：泛指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。其特点：具有客观性、精确性、可检验性、预见性和普适性。其意义有利于综合运用各种思维方法，面对新情况，解决新问题，从而有所发现、有所发明、有所创新。对临床的具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断。即使暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，年轻医生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使年轻医生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练无疑将事半功倍，受益终生。 诊断疾病的纲要 感性认识理性认识 ②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ 临床思维方法 （一）推理推理法是在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法，突出推理性思维应用。 1．演绎推理 2．归纳推理 3．类比推理 （二）缜密思维：缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质，为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。当医生获得临床资料中有价值的诊断信息时，经过较短时间的周密分析思考，产生一种较为可能的临床印象，根据这一印象再进一步去分析、评价和搜集新的临床资料，最终获取更多的有助于证实诊断的依据。 （三）横向思维与纵向思维：纵向思维是垂直的、向纵深发展的、直线式的思维。纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。横向思维面比较宽，善于举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。 注意的问题
医学生临床思维方法的培养 [摘要]医学生临床思维方法的掌握与否，对医学生是否能够成为人格健全的高素质医生起着决定性的作用，该文着重强调了临床思维的重要性以及详细的阐明了培养医学生的临床思维能力的方法和措施。 [关键词]医学生思维方法思维模式 思维方法，是人在一定的世界观和方法论基础上所形成的认识事物、研究问题和处理问题的思维模式，影响和引导人们的认识活动和实践活动。医学思维方法，是作为医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。在人类数千年的历史中，医学思维方法经历了从农业经济时代的感性直观的综合思维到工业经济时代的还原分析为主的思维方法的变化。在当今信息爆炸的时代，知识更新加速的局面使以知识传授为主的医学教育转变为终身化学习；医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会的现代医学模式；技术主导的医疗服务暴露出越来越多的弊端；疾病谱的演变与社会的进步，对医疗保健的模式提出了新的要求。以知识为基础的经济时代的种种挑战，使得21世纪的医学思维方法面临重大的转变，也对医学生思维方法的培养提出了新的问题和思考。 著名医学家吴阶平教授说：“疾病的认识过程是一个螺旋上升的过程，往往要经历难-易-难-易的过程，这是一个客观规律，要掌握这个规律就必须学习与运用唯物辩证法来指导临床思维，我们在医、教、研工作中能获得成功往往是临床思维比较符合客观规律，相反，则失败。”作为医学教育工作者肩负的严峻使命不仅是传授知识和技能，更重要的是培养医学生正确的临床思维方法。医学生接触临床之后面对着众多的病人和复杂的疾病，要对疾病及病人进行深入细致地调查研究、要对各种资料进行客观全面的分析判断，尤其需要唯物主义辩证法来去伪存真，由表及里，从复杂的现象中抓住疾病的本质，从众多的矛盾中抓住主要矛盾。培养医学生正确的临床思维方法，必须坚持实践第一的观点、全面整体的观点、动态发展的观点以及一分为二的观点，才能提供给医学生一个正确分析认识事物的锐利武器，使医学生在诊治病人中避免片面的、孤立的、静止的去看问题，从而能早期诊断治疗病人。培养医学生以唯物主义辩证法为原则的思维方法，能使以学生在临床实践中头脑更敏捷、分析更深刻、决策更正确，提高工作的效率和质量。以唯物主义辩证法为原则的思维方法应贯彻于临床诊断、治疗及科学研究的全程。 一、诊断思维方法的培养
临床诊断思维的基本原则 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
临床诊断思维的基本原则 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一
个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题 一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】 1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大 ( ) A．风湿 B．结核 C．肝炎 D．系统性红斑狼疮 E．肾脏疾病 2．下述哪项不属诊断思维的注意问题 ( ) A．现象与本质 B主要与次要 C．临床表现与主诉 D．局部与整体E．典型与不典型 3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是 ( ) A．肺癌 B．肺炎 C．肺不张 D．肺结核 E．肺脓肿 4．下述哪项不属常见诊断失误的原因 ( ) A．病史资料不完整、不准确 B．体查不细致、不全面 C．医学知识不足 D．主观臆断 E．病人欠合作 【X型题】 5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种 ( ) A．病史资料不完整、不确切 B．观察不细致或检验结果误差
C．先人为主、主观臆断 D．医学知识不足、缺乏临床经验 E．疾病的临床表现不同 6．临床思维的基本原则包括 ( ) A．实事求是的原则，“一元论”原则 B用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则 E．见病见人的原则 7．综合的临床诊断应包括 ( ) A．病因诊断 B．病理解剖诊断 C．病理生理诊断 D．疾病的分型与分期 E．并发症及伴发疾病诊断 8．以下哪些项目是循证医学的应用范围 ( ) A．医疗管 B．制定卫生政策 C．卫生技术评价 D．指导临床实践 E．药物研究与应用 9．造成临床表现不典型的因素有 ( ) A．年老体弱 B．治疗的干扰 C．医师的认识水平 D．主诉不清楚 E．器官移位10．诊断失误包括 ( )
临床诊断思维的基本原则 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资
料，用一个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织RBC5.4%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。
疾病诊断步骤和临床思维方法与试题 1．试述诊断疾病的步骤。 (1)搜集资料：包括详尽、完整、真实可靠的病史，全面系统而又重点深入的体格检查，以及含三大常规在内的各项实验室和特殊检查。 (2)分析综合资料，形成印象：对上述资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由表及里总结病人的主要问题，将可能性较大的问题罗列出来，形成假设、印象，也就是初步诊断。 (3)验证或修正诊断：初步诊断经过临床实践的验证·并进一步研究、分析病情，对初步诊断进行验证或修正，以明确诊断。一时难于确诊的病例，进行性试验治疗治疗也是一项公认可行的准则，但需十分慎重。2．选择各种化验和特殊检查时应考虑哪些问题? (1)哪种项目最合适，正常范围如何。 (2)检查的敏感性、特异性、准确性如何。 (3)各种疾病中检查结果的频率分布。 (4)确定诊断的概率是多少。 (5)检查对病人的利弊及安全性如何。 (6)成本效果(Cost effectiveness)分析。 3．试述临床思维的两大要素。 (1)临床实践：即床旁接触病人，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题．解决问题。 (2)科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程．是对疾病资料整理、分析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。 4．临床思维方法可概括为哪几个步骤? (1)从解剖的观点，有何结构异常。 (2)从生理的观点，有何功能改变。 (3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 (4)考虑几个可能的致病原因。 (5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 (6)提出1～2个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 (8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 (9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 (10)提出进一步检查及处理措施。 5．试述临床思维的基本原则。 （1)实事求是的原则：掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。 （2)“一元论”原则：即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的几率是很少的。 （3)用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则：疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的珍断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。 (4)首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。 (5)首先考虑可治疾病的原则：以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。 (6)简化思维程序的原则：医师参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的诊断思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。 (7)见病见人的原则：切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物一心理一社会医学模式的观点去思维和分析。
疾病诊断的步骤和临床思维方法 诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。如果这种逻辑判断符合疾病的客观存在，诊断就应该是正确的，如果不符合客观存在，则诊断就是错误的。诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动之一。诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程。只有正确的诊断，才可能有正确和恰当的治疗。能否正确及时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和素质。 诊断疾病的步骤： 诊断疾病的程序，应有四个步骤：①、搜集临床资料；②、分析、评价、整理资料；③、提出初步诊断；④、确立及修正诊断。 搜集临床资料： 病史症状示疾病的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状不适疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常现象，结合医学知识和临床经验认识和探索客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。 体格检查在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为重点疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料。因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。 实验室及其他检查在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑①、检查的意义；②、检查的时机；③、检查的敏感性；④、安全性；⑤、成本与效果分析等。 ㈡、分析、评价、整理资料： 对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价、整理，是非常重要又常常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必须对病史资料进行分析、评价、整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。 对实验室检查和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一、两次阴性结果，往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时必须考虑①、假阴性和假阳性问题；②、误差大小；③、有无影响检查结果的因素；④、结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。 通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗结果等，有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。 ㈢、对疾病提出初步诊断： 在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只有发现了某些自己认为特异的征象。由于受到疾病发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性的影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制，这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要地治疗提供依据，为确立和修正诊断奠下基础。 ㈣、确立及修正诊断：
临床诊断思维的基本原则 诊断是临床医生将所取得的临床资料进行分析综合，推理判断对疾病作出的符合逻辑的结论。诊断的过程是一个复杂的思维过程。掌握正确的思维原则，遵循辩证思维的诊断步骤，避开误诊、漏诊的思维误区是提高临床诊断水平的保证。 第一节临床诊断思维的基本原则 在疾病的诊断过程中，必须牢记以下几项临床思维的基本原则： 一、实事求是的原则 患者的病情是干变万化的，区生因受到医学发展和自身知识水平的限制，么诊断思维过程中难免有不足和疏漏，这就要求医生要勇于修正谬误，善于集思广益，不同于自己的知识范围和局部经验任意取舍、牵强附会，而应尊重实事求是的原则，避免主观性和片面性。 二、“一元论”原则 医生面对纷繁复杂的临床表现，首先应该尽量用一个疾病去概括和解释，因为在临床实际中，同时存在多种关连性不大的疾病之几率是很少的。当经证实确有几种疾病同时存在时，也应分清主次和轻重缓急，不强求以“一元论”解释。 三、先“常见”后“少见”的原则 当几种诊断可能性同时存在的情况下，应百先考虑常见病、多发病的诊断，其次考虑少见病、罕见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理。 四、先“器质”后“功能”的原则 医生在作出功能性疾病诊断时要[分慎重，避免漏诊了器质性病变，给思者造成不可弥补的损失。当器质性疾病与功能性疾病并存时，亦应重点考虑器质性疾病的诊断。 五、先“可治。后“不治”的原则 医生诊断nf应首先考虑“可治”病，以便早期、及时地予以恰当处理。后不良的疾病亦不能忽略。 六、生物—心理—社会因素综合考虑的原则全面、正确的诊断。 七、最优化原则 临床医生在选择诊断措施时要先简单、后复杂，先无创、后有创择效果好、痛苦小、花钱少的最优化诊疗方案。先廉价、后昂贵，总之要选择效果好、痛苦小、花钱少的最优化诊疗方案。 文章来源：莆田男科医院，前列腺疾病