临床思维方法
临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。
一、临床思维的两大要素及应注意的问题
（一）临床思维的两大要素
1、临床实践。
通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。
2、科学思维。
这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。
（二）诊断思维中应注意的问题
1、现象与本质。
现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一
2、主要与次要。
病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。
3、局部与整体。
局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林"
4、典型与不典型。
大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有：
（1）年老体弱病人；
（2）疾病晚期病人；
（3）治疗的干扰；
（4）多种疾病的干扰影响；
（5）婴幼儿；
（6）器官移位者；
（7）医生的认识水平等。
二、临床思维的基本方法
1、推理。
推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也
是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力。
1）演绎推理：演绎推理是从一般到个别的推理方法。这种推理方法是从、般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，得出新结论的思维方结论是否正确，取决于临床资料的真实性。
假设演绎推理，是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论。如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的。这是现代科学研究中常用的一种科学方法。
假设演绎推理也是临床上最常用的临床思维方法：将病人资料进行整合，找出主要问题，通过推理和想象提出可能性诊断假设，例如：病人患有大叶性肺炎。在此基础上，按该疾病的一般规律演绎出病人可能有：发烧、咳嗽、呼吸困难等现象。能够演绎解释的己知症状越多，大叶性肺炎的诊断假设就越可靠。如果该病人除了有发烧、咳嗽、呼吸困难等现象外，还存在胸痛、咯铁锈色痰等现象，那么病人得了大叶性肺炎的假设就获得了更大的证据支持，也就更为可靠。如果能够从诊断假设演绎出关于未知事实的预测越多，并且后来都被证实，例如病人几天后痰中培养出了肺炎链球菌，则该诊断假设概率就越高。再经过治疗实验，按大叶性肺炎治疗病人痊愈，就说明诊断假设是正确的。反之，则说明诊断假设是错误的。
临床上常用的症状鉴别诊断提纲属演绎推理的范畴。某些典型的鉴别诊断提纲形成了诊断流程图，将病人的主要临床表现代人诊断流程图，按步骤诊断。诊断流程图有人又称之谓“逻辑树"，因为它呈树状结构，常常应用了一系列的“二分法"推理，也是一种演绎的思维程序。演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。
根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件，将病人典型的特异的临床表现逐一与疾病诊断标准对照，这也是形成临床诊断的一种方法。
2）归纳推理：从个别性或特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理，叫做归纳推理。医生每天所接触的是在一定致病因素作用下患病的个体病人，病人是具体的，也是个别的，所患疾病的临床表现也是具体的、个别的。医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的，而根据这些诊断依据而提出的初步临床诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性。
3）类比推理：是医生认识疾病的重要方法之一。类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法。
有时在临床医疗实践中，收集到大量的诊断信息而得不出临床诊断，那么采用类比推理的诊断方法可能是有效的，如病人乏力、心悸，皮肤黏膜苍白，脾脏肋下5cm，全血细胞减少，网织红细胞较正常为
高等等。对该病人进行诊断分析时发现脾大而全血细胞减少，用再生障碍性贫血能解释全血细胞减少，而不能解释脾大和网织红细胞增多，用急性白血病可以说明全血细胞减少和脾大，但外周血缺乏白血病细胞的存在，使急性白血病诊断不能确立，而脾功能亢进可解释脾大，全血细胞减少和网织红细胞增多，属原发性还是继发性脾功能亢进应进一步再获取诊断信息最后确立或排除原发性脾功能亢进的临床诊断。
2、横向列举。
根据疾病临床表现应考虑哪些可能，逐一列举，再进一步根据其他临床特征包括实验室检验结果，逐渐查找其诊断依据或选择实验检查或其他检查，逐步将思维导航到正确的方向，或者逐步缩小诊断范围，最后得到最可能的诊断，次可能的诊断，或还有更次的可能诊断每个临床医生都或多或少地应用该诊断方法为病人推导过临床诊断，是更带有普遍意义的思维方式。由于接诊医生的背景知识、临床诊断经验、对疾病的认识程度不同，其所作出的诊断的完满程度也就不同。接诊医生大脑中的“活病谱"对疾病的覆盖率大，可供选择的病谱广，那么诊断结论则更完满些
3、模式识别。
临床医生见到经长期临床实践反复验证的某些“典型描述"、特定的“症状组合"，可以帮助医生迅速建立起初步诊断。例如“无痛性进行性梗阻性黄疸伴胆蠱肿大"提示胰头癌。这样的诊断过程有如信息科学中的“模式识别"。虽然这种思维活动多数是在潜意识中进
行，但却是有经验的医生常采用的诊断方法。在模式识别的基础上再结合其他临床思维方法会提高诊断效率与准确性。
4、其他方法。
对具体病例的诊断，也可应用以下的临床思维程序：
（1）从解剖的观点，有何结构异常？
（2）从生理的观点，有何功能改变？
（3）从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
（4）考虑几个可能的致病原因。
（5）考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
（6）提出1-2个特殊的假说。
（7）检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
（8）寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。
（9）缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
（10）提出进一步检查及处理措施。
这一临床思维过程看似烦琐机械，但对初学者来说，经过多次反复，可以熟能生巧、得心应手、运用自如。
三、诊断思维的基本原则
在疾病诊断过程中，根据科学与医学伦理学原理，必须掌握以下几项诊断思维的基本原则：
1、首先考虑常见病、多发病。
在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断
可能性同时存在的情况下，鏵先考虑常见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临可以大大减少诊断失误的机会。
2、首先考虑器质性疾病的存在。
在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治,如当作功能性肠病治疗则可错失良机有时器质性疾病、能存在一功能疾病的症状,甚至与功能性疾病并存,此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病。
3、首先考虑可治性疾病的诊断。
当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗，且愈后甚差，基于医学伦理学的原则，此时在诊断上应首先考虑前者并开始治疗。如一咯血病人,胸片显示右上肺阴影诊断不清时,应首先考虑肺结核的诊断,有利于及时处理。当然,对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的周折,减轻病人的负担和痛苦。
4、应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。
5、尽可能以一种疾病去解释多种临床表现。
尽可能选择单一诊断,以一种疾病去解释多种临床表现,而不用多个诊断分别解释各个不同的症状。若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时,可再考虑有其他疾病的可能性。
6、实事求是原则。
医生必须实事求是地对待客观现象,不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。不应将临床现象牵强附会地纳人自己理解的框架之中,以满足不切实际的所谓诊断的要求。
7、以病人为整体的原则。
症状的有无、轻重除受病因、病理生理等生物学方面的因素外还受性别、年龄、生活环境、工作情况、文化程度、心理状态等方面的影响。如同患一种疾病,病情轻者有吋其症状表现比病情重者更为明显。在诊断时应充分考虑心理一社会的因素,要避免见病不见人的现象。以病人为整体,但要抓准重点、关键的临床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为重要,只有这样,病人才能得到及时恰当的诊疗。
四、循证医学在临床诊断思维中的应用
临床医学从经验医学向循证医学转变。临床医生应转变临床思维方法，建立起在循证医学基础之上的现代临床思维模式。
1、循证医学的核心思想。
循证医学的核心思想是将临床证据、医生经验与病人意愿三者相结合来制定医疗决策，包括诊断方法和治疗方案。
寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案。而医生则可根据临床经验识别和采用那些最好的证据，并根据病人的具体情况，对疾病的担心程度、对治疗的期望程度，为病人着想并尊重病人的选择。将最佳临床证据、临床经验和病人意愿这三大要素紧密结合在一起，医患相互理解，互相信
任，从而达到最佳诊断和治疗效果。
2、循证医学重视当前可得的最佳临床证据。
传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医生的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等诊断疾病，其理论依据可能是零散、片面甚至过时、错误的。而循证医学则强调将临床证据按质量进行分级，在诊治病人时，优先参照当前可得（最新）的最高级别证据进行诊治决策，如果没有高级别证据，再按证据级别顺次考虑低级别证据。这是关系临床诊断推理正确与否的关键。
五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因
（一）临床诊断思维的特点
临床诊断思维与其他学科中的思维方法既有共性，又有自己的特点，认识这些特点，有利于提高临床诊断水平减少诊断失误。
1、对象的复杂性。
临床医学的认识对象是人，人体是极其复杂的，加上个体间的差异，使得病情变化，临床表现千差万别，“从来没有两个表现完全一样的病人"，这种认识对象的复杂性，决定了临床医生对疾病的认识也是极其复杂而又曲折的过程。
另一方面，临床认识对象是有思维、有行为的人，人具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客观内容加人了病人的主观因素，难免会干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的干扰，使自己的思维尽量
符合病人的客观表现，才能得出正确的诊断。
2、时间的紧迫性。
临床思维的一个重要特点，就是时间观念很强。尤其在烈性传染病暴发、中毒性疾病突发和重危急诊，必须在很短的时间内作出诊断，及时治疗。对于急诊病例，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检查。而是要求医生简短地询问病史，重点查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，甚至只是根据病人的生命体征就立即进行积极地抢救。
要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病关键体征的能力。
3、资料的不完备性。
临床资料的内容极其广泛，项目繁多，在收集时常常会遇到各种困难和疾病进程地限制，因此采集资料往往不够充分。虽然疾病是有一定特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全展现时，病人或许已濒临死亡，正是由于临床诊断时间上的紧迫性，决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。
因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，需要科学的临床思维作指导。
4、诊断的概然性。
大多数临床诊断，特别是初步诊断，是临床医生根据病人的症状、体征及实验室检查作出的可能性的判断，这种判断是主观的具有概然性，是相对的，不是绝对的，也可能是这样，也可能不是这样，其正确与否还需要通过进一步的临床实践得以验证。应当指出，临床诊断的概然性，并不等于随意性、不确定性，而是根据临床事实作出的“最可能"的判断。正确认识临床诊断的概然性，对于提高诊断水平，防止临床误诊有着重要的意义。
5、诊断的动态性。
在疾病进程中得到的诊断往往具有“暂时诊断"的特征，因为病情进展变化，随时可以有新的实验室或其他临床发现乃至治疗反映来丰富临床医生对病情本质的认识。经过一段时间的检验或证实，“暂时诊断"成为正确的“最后诊断"或者被推翻。在临床实践中，最终难以确诊或者得到的“最后诊断"实际上与科学真相不符，也是很难完全避免的。
（二）常见诊断失误的原因
由于临床诊断思维的特点及各种主客观的原因，临床诊断往往与疾病本质发生偏离而造成诊断失误，表现为误诊、漏诊、病因判断错误、疾病性质判断错误以及延误诊断等。
临床上常见诊断失误的原因有：
1、病史资料不完整、不确切。
病史资料未能反映疾病进程和动态以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能由于资料失实，分析取舍不当，导致误诊、漏
诊。
2、观察不细致或检查结果误差较大。
临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检查结果或对检查结果解释错误，都可能得出错误的结论，也是误诊的重要因素。
3、医学知识不足，缺乏临床经验。
对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，经验不足，未能及时有效地学习各种知识，是构成误诊的另一种常见原因。
4、其他原因。
如病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等，均可能是导致诊断失误的因素。
医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，因为任何一种疾病的临床表现都各不相同。从实践中积累知识、从误诊中得到教益。只要遵照诊断疾病的基本原则，运用正确的临床思维方法就会减少诊断失误的发生。
临床诊断思维 刘跃梅曾祥运 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说，学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应注意什么问题？这是本章要谈到的问题。 临床诊断思维的一般过程 诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段，即：⒈临床资料收集过程；⒉通过分析资料作出诊断的过程；⒊通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。 首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段。是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必需要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。 第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。 第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。 临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。 临床思维的特点 临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。 第一，对象的复杂性 临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思
临床思维方法 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。 一、临床思维的两大要素及应注意的问题 （一）临床思维的两大要素 1、临床实践。 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。 2、科学思维。 这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。 （二）诊断思维中应注意的问题 1、现象与本质。 现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一
2、主要与次要。 病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。 3、局部与整体。 局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林" 4、典型与不典型。 大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有： （1）年老体弱病人； （2）疾病晚期病人； （3）治疗的干扰； （4）多种疾病的干扰影响； （5）婴幼儿； （6）器官移位者； （7）医生的认识水平等。 二、临床思维的基本方法 1、推理。 推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也
②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ ③诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？ 1. 如何理解医疗活动中人际沟通的构成要素？ 2. 人际沟通的基本方法有几种？其关系如何？ 3. 临床实践中如何贯彻实施沟通技能？
要素： （一）临床实践首先要从临床中学习，就是要多参加临床实践。因为临床医学是一门经验医学，是实践性极强的学科，它的理论来自于实践。临床实践包含的内容很多，首要的是多接触病人，参与病人诊治过程的一切工作。通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查和各种诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情发现问题、分析问题、解决问题。 病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察 （二）科学思维科学思维的含义：泛指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。其特点：具有客观性、精确性、可检验性、预见性和普适性。其意义有利于综合运用各种思维方法，面对新情况，解决新问题，从而有所发现、有所发明、有所创新。对临床的具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断。即使暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，年轻医生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使年轻医生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练无疑将事半功倍，受益终生。 诊断疾病的纲要 感性认识理性认识 ②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ 临床思维方法 （一）推理推理法是在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法，突出推理性思维应用。 1．演绎推理 2．归纳推理 3．类比推理 （二）缜密思维：缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质，为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。当医生获得临床资料中有价值的诊断信息时，经过较短时间的周密分析思考，产生一种较为可能的临床印象，根据这一印象再进一步去分析、评价和搜集新的临床资料，最终获取更多的有助于证实诊断的依据。 （三）横向思维与纵向思维：纵向思维是垂直的、向纵深发展的、直线式的思维。纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。横向思维面比较宽，善于举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。 注意的问题
医学生临床思维方法的培养 [摘要]医学生临床思维方法的掌握与否，对医学生是否能够成为人格健全的高素质医生起着决定性的作用，该文着重强调了临床思维的重要性以及详细的阐明了培养医学生的临床思维能力的方法和措施。 [关键词]医学生思维方法思维模式 思维方法，是人在一定的世界观和方法论基础上所形成的认识事物、研究问题和处理问题的思维模式，影响和引导人们的认识活动和实践活动。医学思维方法，是作为医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。在人类数千年的历史中，医学思维方法经历了从农业经济时代的感性直观的综合思维到工业经济时代的还原分析为主的思维方法的变化。在当今信息爆炸的时代，知识更新加速的局面使以知识传授为主的医学教育转变为终身化学习；医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会的现代医学模式；技术主导的医疗服务暴露出越来越多的弊端；疾病谱的演变与社会的进步，对医疗保健的模式提出了新的要求。以知识为基础的经济时代的种种挑战，使得21世纪的医学思维方法面临重大的转变，也对医学生思维方法的培养提出了新的问题和思考。 著名医学家吴阶平教授说：“疾病的认识过程是一个螺旋上升的过程，往往要经历难-易-难-易的过程，这是一个客观规律，要掌握这个规律就必须学习与运用唯物辩证法来指导临床思维，我们在医、教、研工作中能获得成功往往是临床思维比较符合客观规律，相反，则失败。”作为医学教育工作者肩负的严峻使命不仅是传授知识和技能，更重要的是培养医学生正确的临床思维方法。医学生接触临床之后面对着众多的病人和复杂的疾病，要对疾病及病人进行深入细致地调查研究、要对各种资料进行客观全面的分析判断，尤其需要唯物主义辩证法来去伪存真，由表及里，从复杂的现象中抓住疾病的本质，从众多的矛盾中抓住主要矛盾。培养医学生正确的临床思维方法，必须坚持实践第一的观点、全面整体的观点、动态发展的观点以及一分为二的观点，才能提供给医学生一个正确分析认识事物的锐利武器，使医学生在诊治病人中避免片面的、孤立的、静止的去看问题，从而能早期诊断治疗病人。培养医学生以唯物主义辩证法为原则的思维方法，能使以学生在临床实践中头脑更敏捷、分析更深刻、决策更正确，提高工作的效率和质量。以唯物主义辩证法为原则的思维方法应贯彻于临床诊断、治疗及科学研究的全程。 一、诊断思维方法的培养
疾病诊断步骤临床思维方法和循证医学试题及答案 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题 一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】 1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大 ( ) A．风湿 B．结核 C．肝炎 D．系统性红斑狼疮 E．肾脏疾病 2．下述哪项不属诊断思维的注意问题 ( ) A．现象与本质 B主要与次要 C．临床表现与主诉 D．局部与整体E．典型与不典型 3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是 ( ) A．肺癌 B．肺炎 C．肺不张 D．肺结核 E．肺脓肿 4．下述哪项不属常见诊断失误的原因 ( ) A．病史资料不完整、不准确 B．体查不细致、不全面 C．医学知识不足 D．主观臆断 E．病人欠合作 【X型题】 5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种 ( ) A．病史资料不完整、不确切 B．观察不细致或检验结果误差
C．先人为主、主观臆断 D．医学知识不足、缺乏临床经验 E．疾病的临床表现不同 6．临床思维的基本原则包括 ( ) A．实事求是的原则，“一元论”原则 B用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则 E．见病见人的原则 7．综合的临床诊断应包括 ( ) A．病因诊断 B．病理解剖诊断 C．病理生理诊断 D．疾病的分型与分期 E．并发症及伴发疾病诊断 8．以下哪些项目是循证医学的应用范围 ( ) A．医疗管 B．制定卫生政策 C．卫生技术评价 D．指导临床实践 E．药物研究与应用 9．造成临床表现不典型的因素有 ( ) A．年老体弱 B．治疗的干扰 C．医师的认识水平 D．主诉不清楚 E．器官移位10．诊断失误包括 ( )
1．临床思维的定义：临床医生在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。2．研究临床思维的必要性：现代医学发展的需要、临床实践需要、医生个人成长的需要 3．临床的基本能力：观察能力（基础）、操作能力（手段）、 思维能力（核心）、表达能力（总结） 4．临床思维分为诊断思维和治疗思维两阶段 ⑴诊断中临床思维过程 深入细致调查研究，全面客观收集材料：采集病史、体格检查、辅助检查。 全面分析，综合判断，作出诊断：顺向思维、逆向思维、肯定之否定、否定之否定、差异法 反复验证，不断升华 诊断过程中的原则：要具体认识疾病的个性、要整体联系和动态观察中认识疾病、坚持实践原则 临床诊断中惯用法：优先考虑常见病、多发病，优先考虑一元论，功能性诊断必须排除器质性疾病，试验性治疗不是好方法。 ⑵治疗中的临床思维过程 通过治疗对临床诊断进行检查、修正和发展；制定治疗方案需要更复杂临床思维； 如何对待治疗的副作用；调动病人的主观能动性；治疗必须切中要害，解决中心环节； 发现治疗中问题，探索新的有效疗法。 5．临床思维基本原则(多选题) 整体性原则、动态性原则、具体性原则、实践性原则、社会性原则 6．内科临床思维的特点 ⑴由于内科病种多，要求临床医生诊断思维视野开阔，知识面广，从疾病的征象入手，考虑这一征象的可能性，全面分析这些可能的大小，逐步缩小可能性的范围。 ⑵由于内科疾病周期长，能使医生有时间进行多方面的检查，反复验证，这就养成了内科医生广泛探索资料的习惯和严密的逻辑推理作风。 ⑶由于内科疾病反复性大，亦可在医生思维中形成反复，可使内科医生反复思考，亦形成优柔寡断的思想 ⑷由于各种“疑难杂症”在诊断明确前，病人一般首先就诊于内科，因此内科医生遇到疾病种类广，范围大，典型症状和不典型症状相互交织，这就要求内科医生辩证、全面、动态的思考问题，不但要见多，还要识广。 7．临床误诊误治的思维源泉 思维倒转、思维惯性、思维狭窄、形而上学的思维、思维形式的单调、思维偏执 1．医患沟通：就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤痛、诊疗、健康及相关因素等主题，以医疗为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识，并建立信任合作关系，达到维护人类健康，促进医学发展和社会进步的目的。 2．良好医患关系的作用：⑴医患关系是医疗活动开展的基础⑵医患关系会影响病人的求医与遵医行为⑶良好的医患关系具有治疗效果。 良好医患关系是医疗活动顺利开展的重要基础，融洽的医患关系会造就良好的心理气氛与情绪反应，有助于促进患者康复，也是治疗手段之一。 3．倾听对医患沟通的重要性：⑴建立良好的医患关系⑵能够从整体上全面地对病人进行了解与理解⑶能够帮助获得对于疾病的诊断信息，以及病人对于疾病的心理感受方面的信息，从而有助于为病人提供最有效的治疗⑷能够有助于在诊断与治疗方面与病人达成一致。
临床诊断思维的基本原则 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
临床诊断思维的基本原则 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一
个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题 一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】 1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大 ( ) A．风湿 B．结核 C．肝炎 D．系统性红斑狼疮 E．肾脏疾病 2．下述哪项不属诊断思维的注意问题 ( ) A．现象与本质 B主要与次要 C．临床表现与主诉 D．局部与整体E．典型与不典型 3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是 ( ) A．肺癌 B．肺炎 C．肺不张 D．肺结核 E．肺脓肿 4．下述哪项不属常见诊断失误的原因 ( ) A．病史资料不完整、不准确 B．体查不细致、不全面 C．医学知识不足 D．主观臆断 E．病人欠合作 【X型题】 5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种 ( ) A．病史资料不完整、不确切 B．观察不细致或检验结果误差
C．先人为主、主观臆断 D．医学知识不足、缺乏临床经验 E．疾病的临床表现不同 6．临床思维的基本原则包括 ( ) A．实事求是的原则，“一元论”原则 B用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则 E．见病见人的原则 7．综合的临床诊断应包括 ( ) A．病因诊断 B．病理解剖诊断 C．病理生理诊断 D．疾病的分型与分期 E．并发症及伴发疾病诊断 8．以下哪些项目是循证医学的应用范围 ( ) A．医疗管 B．制定卫生政策 C．卫生技术评价 D．指导临床实践 E．药物研究与应用 9．造成临床表现不典型的因素有 ( ) A．年老体弱 B．治疗的干扰 C．医师的认识水平 D．主诉不清楚 E．器官移位10．诊断失误包括 ( )
临床诊断思维的基本原则 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资
料，用一个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织RBC5.4%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。
临床思维与人际沟通
目录第一节临床思维能力的培养 第二节人际沟通能力的培养
第一节临床思维能力的培养 【大纲解读】 通过本课程的学习，使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法，培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的能力。 （1）掌握：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。 （2）熟悉：医师临床思维形成的过程。 （3）了解：临床思维培训的历史和意义。 【课程内容】 思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生根据患者情况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。 一、临床思维教与学的现状 20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，逐渐被研究、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其复杂性和特殊性，仅在近10年来逐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。 误区一：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。 多个研究证实，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上著名的思维训练方法有爱德华·德·波诺的“六顶思考帽”和托尼·布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。 误区二：临床思维训练就是病例分析。 以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上随手取来的“原生态”病例，后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。 误区三：临床思维训练就是讲透流程图。 现代医学随着研究的深入，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致许多医生错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维提供方向，但它不是一个思维训练工具，它提供的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是所有的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。 要纠正教师和学生的上述误区，关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。 二、临床思维训练必要性 科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到：“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学教育专家和机构也深深地认识到临床思维训练的重要性，相关的研究文章、书籍、专著逐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。 三、临床思维的两大要素和四大境界 （一）两大要素 顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床知识的积累和沉淀，这里的知识实质上是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。 （二）四大境界 从医学生到优秀的医生，其临床思维经历的不同层次，可概括为四大境界：其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考，感觉一片空白，找不到思考的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有一定的思考能力，但医学知识和思维能力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，判断迅速，但准确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经历多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇摆不能决定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带教师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，提供不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思考的切入点。
疾病诊断步骤和临床思维方法与试题 1．试述诊断疾病的步骤。 (1)搜集资料：包括详尽、完整、真实可靠的病史，全面系统而又重点深入的体格检查，以及含三大常规在内的各项实验室和特殊检查。 (2)分析综合资料，形成印象：对上述资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由表及里总结病人的主要问题，将可能性较大的问题罗列出来，形成假设、印象，也就是初步诊断。 (3)验证或修正诊断：初步诊断经过临床实践的验证·并进一步研究、分析病情，对初步诊断进行验证或修正，以明确诊断。一时难于确诊的病例，进行性试验治疗治疗也是一项公认可行的准则，但需十分慎重。2．选择各种化验和特殊检查时应考虑哪些问题? (1)哪种项目最合适，正常范围如何。 (2)检查的敏感性、特异性、准确性如何。 (3)各种疾病中检查结果的频率分布。 (4)确定诊断的概率是多少。 (5)检查对病人的利弊及安全性如何。 (6)成本效果(Cost effectiveness)分析。 3．试述临床思维的两大要素。 (1)临床实践：即床旁接触病人，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题．解决问题。 (2)科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程．是对疾病资料整理、分析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。 4．临床思维方法可概括为哪几个步骤? (1)从解剖的观点，有何结构异常。 (2)从生理的观点，有何功能改变。 (3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 (4)考虑几个可能的致病原因。 (5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 (6)提出1～2个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 (8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 (9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 (10)提出进一步检查及处理措施。 5．试述临床思维的基本原则。 （1)实事求是的原则：掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。 （2)“一元论”原则：即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的几率是很少的。 （3)用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则：疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的珍断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。 (4)首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。 (5)首先考虑可治疾病的原则：以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。 (6)简化思维程序的原则：医师参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的诊断思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。 (7)见病见人的原则：切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物一心理一社会医学模式的观点去思维和分析。
疾病诊断的步骤和临床思维方法 诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。如果这种逻辑判断符合疾病的客观存在，诊断就应该是正确的，如果不符合客观存在，则诊断就是错误的。诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动之一。诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程。只有正确的诊断，才可能有正确和恰当的治疗。能否正确及时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和素质。 诊断疾病的步骤： 诊断疾病的程序，应有四个步骤：①、搜集临床资料；②、分析、评价、整理资料；③、提出初步诊断；④、确立及修正诊断。 搜集临床资料： 病史症状示疾病的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状不适疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常现象，结合医学知识和临床经验认识和探索客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。 体格检查在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为重点疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料。因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。 实验室及其他检查在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑①、检查的意义；②、检查的时机；③、检查的敏感性；④、安全性；⑤、成本与效果分析等。 ㈡、分析、评价、整理资料： 对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价、整理，是非常重要又常常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必须对病史资料进行分析、评价、整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。 对实验室检查和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一、两次阴性结果，往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时必须考虑①、假阴性和假阳性问题；②、误差大小；③、有无影响检查结果的因素；④、结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。 通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗结果等，有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。 ㈢、对疾病提出初步诊断： 在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只有发现了某些自己认为特异的征象。由于受到疾病发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性的影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制，这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要地治疗提供依据，为确立和修正诊断奠下基础。 ㈣、确立及修正诊断：
1. "1．2．3"灌肠溶液的组成是（） ? A. 50％硫酸镁30ml ? B. 甘油60ml ? C. 新霉素溶液30ml ? D. 生理盐水90ml ? E. 温开水90ml 隐藏答案▲ 答案：ABE 2. 保留灌肠的目的是（） ? A. 使用肠道抗菌药，抗感染治疗 ? B. 清洁肠道 ? C. 镇静、催眠 ? D. 稀释肠道内有毒物质 ? E. 排出积气隐藏答案▲ 答案：AC 3. 濒死期病人可出现（） ? A. 潮式呼吸 ? B. 张口呼吸 ? C. 点头呼吸 ? D. 蝉鸣音呼吸 ? E. 呼吸浅表 隐藏答案▲ 答案：ABCE 4. 不宜测口温的病人是（） ? A. 口鼻手术 ? B. 昏迷 ? C. 婴幼儿 ? D. 脱水 ? E. 循环衰竭 隐藏答案▲ 答案：ABC 5. 不宜选用直肠测温的病人是（） ? A. 腹泻病人 ? B. 直肠癌手术后 ? C. 昏迷病人 ? D. 婴幼儿 ? E. 清洁灌肠后10min 隐藏答案▲ 答案：ABE 6. 弛张热常见于（） ? A. 伤寒病人 ? B. 败血症病人 ? C. 疟疾病人 ? D. 化脓性疾病病人 ? E. 风湿热病人 隐藏答案▲ 答案：BDE 7. 处理护患关系基本的道德要求是（） ? A. 同情与爱心 ? B. 平等与合作 ? C. 真诚与负责 ? D. 自我概念 ? E. 角色功能
隐藏答案▲ 答案：ABC 8. 高压蒸汽灭菌法的原理是（） ? A. 高压 ? B. 蒸汽 ? C. 潜热 ? D. 辐射 ? E. 高效 隐藏答案▲ 答案：ABC 9. 根据患者的资历需要和自理能力缺陷程度，奥瑞姆将护理系统分为哪几类（） ? A. 完全补偿系统 ? B. 部分补偿系统 ? C. 教育支持系统 ? D. 角色功能 ? E. 相互依赖 隐藏答案▲ 答案：ABC 10. 沟通的基本要素包括（） ? A. 沟通发生的背景或情境 ? B. 信息发出者和信息 ? C. 信息传递者 ? D. 信息接收者 ? E. 反馈过程 隐藏答案▲ 答案：ABCDE 1. 护理学的理论范畴包括（） ? A. 护理学的研究对象 ? B. 护理学与社会发展的关系 ? C. 护理对象的健康状况 ? D. 护理专业知识体系与理论构架 ? E. 护理交叉学科和分支学科 隐藏答案▲ 答案：ABDE 2. 护理学的实践范畴包括（） ? A. 临床护理 ? B. 社区护理 ? C. 护理管理 ? D. 护理教育 ? E. 护理研究 隐藏答案▲ 答案：ABCDE 3. 护理诊断与医疗诊断的区别叙述正确的是（） ? A. 护理诊断的中心是人，医疗诊断 的中心是疾病 ? B. 护理诊断的决策者是患者，医疗 诊断的决策者是医疗人员 ? C. 护理诊断的适用范围是个体，医 疗诊断的适用范围是团体 ? D. 一种疾病的护理诊断和医疗诊断 的都可有多个诊断 ? E. 护理诊断的和医疗诊断都随病情 变化而变化 隐藏答案▲ 答案：ABCE 4. 护士的基本职责是（） ? A. 增进健康
临床诊断思维的基本原则 诊断是临床医生将所取得的临床资料进行分析综合，推理判断对疾病作出的符合逻辑的结论。诊断的过程是一个复杂的思维过程。掌握正确的思维原则，遵循辩证思维的诊断步骤，避开误诊、漏诊的思维误区是提高临床诊断水平的保证。 第一节临床诊断思维的基本原则 在疾病的诊断过程中，必须牢记以下几项临床思维的基本原则： 一、实事求是的原则 患者的病情是干变万化的，区生因受到医学发展和自身知识水平的限制，么诊断思维过程中难免有不足和疏漏，这就要求医生要勇于修正谬误，善于集思广益，不同于自己的知识范围和局部经验任意取舍、牵强附会，而应尊重实事求是的原则，避免主观性和片面性。 二、“一元论”原则 医生面对纷繁复杂的临床表现，首先应该尽量用一个疾病去概括和解释，因为在临床实际中，同时存在多种关连性不大的疾病之几率是很少的。当经证实确有几种疾病同时存在时，也应分清主次和轻重缓急，不强求以“一元论”解释。 三、先“常见”后“少见”的原则 当几种诊断可能性同时存在的情况下，应百先考虑常见病、多发病的诊断，其次考虑少见病、罕见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理。 四、先“器质”后“功能”的原则 医生在作出功能性疾病诊断时要[分慎重，避免漏诊了器质性病变，给思者造成不可弥补的损失。当器质性疾病与功能性疾病并存时，亦应重点考虑器质性疾病的诊断。 五、先“可治。后“不治”的原则 医生诊断nf应首先考虑“可治”病，以便早期、及时地予以恰当处理。后不良的疾病亦不能忽略。 六、生物—心理—社会因素综合考虑的原则全面、正确的诊断。 七、最优化原则 临床医生在选择诊断措施时要先简单、后复杂，先无创、后有创择效果好、痛苦小、花钱少的最优化诊疗方案。先廉价、后昂贵，总之要选择效果好、痛苦小、花钱少的最优化诊疗方案。 文章来源：莆田男科医院，前列腺疾病
1、患者，男，46岁，以“咳嗽、气喘1周”入院。入院后查ABG示：PH7.17，PaO266.1mmHg （吸氧2L/min），PaCO219.7mmHg，HCO3-6.9mmol/L，试问该患者酸碱失衡的类型是（A ） A、代谢性酸中毒 B、呼吸性酸中毒 C、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 D、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 E、呼吸性酸中毒合并呼吸性碱中毒 2、诊断思维的基本原则，哪项不是（ D ） A、常见病优先考虑原则 B、器质性性疾病优先考虑原则 C、单一病优先考虑原则 D、功能性疾病优先考虑原则 E、事实求是原则 3、一个完整的临床诊断包括，下列哪项不是（ E ） A、病因学诊断 B、病理解剖学诊断 C、病理生理学诊断 D、功能诊断 E、伴发症诊断 4、上呼吸道感染患者，临床表现为发热、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等症状，首选的感冒药是（ C ） A、新康泰克 B、康必得 C、感冒灵 D、百服宁 E、克咳胶囊
5、女学生，20 岁，诉在期末考试前呼吸困难，口周麻木，感觉异常。查血气分析示：PaO255mmHg，PaCO224mmHg，PH7.52，该患者正确氧疗的方法是（ B ） A、鼻导管吸氧低流量吸氧 B、面罩吸氧 C、高频通气 D、鼻导管吸氧高流量吸氧 E、无创呼吸机辅助呼吸 6、可用于肺癌确诊以下哪项不是（ D ） A、痰液脱落细胞学检查 B、胸水脱落细胞学检查 C、支气管镜刷检细胞学检查 D、血液肿瘤标志物检查 E、淋巴结穿刺细胞学检查 7、最适合作为“支气管哮喘急性发作”的主诉是（ C ） A、突发胸闷气喘2小时 B、反复咳嗽、咳痰20年，活动后气喘2年，加重1天 C、反复发作性气喘30年，再发并加重2小时 D、胸闷胸痛3天 E、进行性活动后气喘3年，加重3天 8、肺功能对估计COPD的生存期有重要价值，当FEV1<1.0L时，预计生存期为（ C ） A、2年 B、3年 C、5年 D、10年 E、20年 9、以下心电图最有可能的诊断是（） A、窦性心律 B、房颤 C、心肌梗死 D、肺栓塞 E、心肌缺血