临床(医技)科室准备资料及档案盒建立
一、《科室简介》
1、科室简介
2、科室运行构架【附件8】
3、科室医疗人员基本情况【附件1】
4、科室获得的荣誉和奖励
5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）
6、工作总结（近三年）
7、人才培养计划【附件2】
二、《医疗人员执业档案》
1、执业医师档案登记表【附件7】
2、医疗人员资格证与执业证复印件
3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证
三、《培训考核记录档案》
1、法律法规培训记录及考核表
2、三基培训记录及考核表课件/试卷 签到/成绩
3、业务培训记录与考核表
4、职能部门的监管记录
5、持续改进记录
6、文件及制度
四、《临床病历讨论记录档案》
1、《术前讨论记录档案》
2、术前讨论记录表
3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》
4、疑难危重病讨论记录表
5、住院超过30天患者上报表【附件9】
6、《死亡讨论记录档案》
7、死亡讨论记录表
8、职能部门的监管记录
9、科室的持续改进记录
10、文件及制度
五、《会诊记录档案》
1、本科医师外出会诊记录登记表
2、院外专家来院会诊
A、来院会诊登记表
B、会诊记录本
3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》 同一时间三个以上专科同时会诊
4、会诊登记表
5、会诊小结
6、职能部门的监管记录
7、科室的持续改进记录
8、文件及制度
六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。
1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工
2、质控小组的工作制度、职责
3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结
4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
5、职能部门的监管记录
6、科室的持续改进记录
7、文件及制度
七、《医疗技术准入管理记录》
1、科室的一、二、三类技术目录
2、职能部门的监管记录
3、科室的持续改进记录
4、二类以上技术准入申请书及批准文件
5、文件及制度
八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]
1、上级下发的相关文件
2、各级医师处方授权表
3、各级医师手术授权表
4、职能部门的监管记录
5、科室的持续改进记录
九、《医疗技术及风险管理档案》
1、上级下发的相关文件及制度
2、紧急情况下人员替代方案
3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程
4、科室高风险患者管理记录本
5、医疗技术管理报表 月报与年报
6、科室的持续改进记录
十、《交接班管理档案》
1、上级下发的相关文件及制度
2、科室交班记录本
3、职能部门的监管记录
4、科室的持续改进记录
十一、《科研管理记录档案》
上级下发的相关文件及制度
1、可持续性的科研发展
2、科室有明确的科研研究方向
3、有合理的科研人才梯队
4、年度有科研和人才培养计划
5、各项在研项目中期评估表
6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估
7、科室人才培养记录
8、科室国内外主要学术或社会兼职记录
十二、举办继续医学教育学习班一览表
1、近5年各级科研立项登记表
2、近5年获奖科研项目登记表
3、近5年发表医学论文登记表
4、科教科对科室的督察记录
5、科室的持续改进记录
十三、《药品管理记录档案》
1、上级下发的相关文件及制度
2、抗生素的管理记录
3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
4、科室抗菌药物临床应用管理制度
5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录
6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
7、科室抗菌药物使用合理性分析记录
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
F、门诊使用抗菌药物处方比例
G、每季度抗生素的耐药品种排位
8、处方和医嘱点评制度执行表
9、基药的管理记录 使用品种、使用率、存在问题、改进措施
10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录
12、职能部门的监管记录（医务科）
13、科室的持续改进记录
十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。
1、上级下发的相关文件及制度
2、单病种质量控制实施小组成员及分工表
3、单病种质量控制的相关制度与工作流程
4、单病种相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）
5、职能部门的监管记录
6、科室的持续改进记录
7、上级下发的临床路径相关文件
8、临床路径小组成员及分工表
9、科室实施的临床路径病种及临床路径文本
10、进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序
11、变异和退出原因分析记录【附件12】（一季度统计一次）
12、临床路径相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）
13、临床路径患者的入组率和入组完成率≥50%
14、临床路径检测指标汇总表
15、职能部门的监管记录（医务科）
16、科室的持续改进记录
十五、《感染管理记录档案》（院感、医疗、护理部分）
1、上级下发的相关文件及制度
2、医院院内感染的培训考核记录
3、医院制度手册
4、科室医院感染监控工作手册
5、消毒剂使用登记本
6、消毒物品及紫外线灯使用登记本
7、医院常规消毒登记本
8、医疗废物管理登记本
9、多重耐药菌管理资料
10、手卫生项目推进管理资料
11、围术期预防用药管理资料（手术科室）
12、手术部位感染预防控制资料（手术科室）
13、三个重点部位 导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染 预防控制管理资料 14、《医院感染通讯》 每季度一期
15、科室特色管理资料
16、职能部门的监管记录（院感科、医务科）
17、科室的持续改进记录
十六、《“危急值”管理记录档案》
1、上级下发的相关文件及制度
2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录
3、科室常见的“危急值”危急值表（医务科）
4、科室“危急值”登记本
5、职能部门的监管记录（医务科）
6、科室的持续改进记录
十七、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》
1、上级下发的相关文件及制度
2、非计划再次手术患者登记表
3、非计划重返住院患者登记表
4、对每例非计划再次手术患者、非计划重返住院患者填写上报表及时上报医务科
5、科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录
6、职能部门的监管记录（医务科）
7、科室的持续改进记录
十八、《医疗安全、不良事件记录档案》
1、上级下发的相关文件及制度
2、科室投诉管理
3、高风险患者分析
15项：低收入阶层的患者、孤寡老人、在与医务人员接触中已有不满情绪者、预计手术等治疗效果不佳者、本人对治疗期望值过高者、对交代病情重表示难以理解者、有发证征兆或已发证院内感染者、病
情复杂 各种信息表明可能产生纠纷者、住院预交金不足者、已产生医疗欠费者⑾需要使用贵重自费药品或材料者、由于交通事故有可能推诿责任者、特殊身份的患者、高风险手术患者、有医疗纠纷倾向的患者
4、手术安全核查及风险评估三方核查（看现场）
5、职能部门的监管记录（医务科）
6、科室的持续改进记录
十九、《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（医务科）
1、事件登记表： 名称、损害程度、处理结果、报告人
2、事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施
二十、《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》
3、事件登记表 名称、损害程度、处理结果、报告人
4、事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施
5、职能部门的监管记录（医务科）
6、科室的持续改进记录
二十一、《会议记录档案》
1、院周会记录本
2、科务会记录本
3、科室重大事件讨论记录本
4、职能部门的监管记录
5、科室的持续改进记录
二十二、《临床诊疗指南及操作规范档案》本土化指南和操作规范（医务科）
二十三、其他资料准备
1、职责、制度、核心制度（医务人员知晓情况）
2、病历准备：20份归档病历、20份运行病历、包括（死亡、危重、输血、一类切口、超过30天、医疗纠纷、大额病历准备）
3、告知义务（病人知情权）：手术方案的告知、病情告知、诊疗计划告知、大夫、主任、主刀医生姓名的告知
样板科室：神经内科、普外科
1、评审准备过程中起模范带头作用
2、准备查房，病例讨论
基本要求
1、材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。
2、所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。
3、对所有新补的纸质材料统一使用A4纸,4号仿宋字体。
4、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。
5、对照不同指标材料分别建档案盒，盒脊背打印对应指标的标题。
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部） 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部） （5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
二级综合医院等级评审核心条款 第一章、医院功能任务 一.、1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与 处置能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 二、1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件 的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 三、1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作） 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m） 标签填写说明： （1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1——医院管理 M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务 M5——教学、科研管理与水平 M6——临床科室管理与技术水平 M7——医技科室管理与技术水平 M8——医院绩效 （2）三级目录代码： 第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
. （3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。 （4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明： ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
一、药剂科 1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。 3、药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。 4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。 5、药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6、处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。 7、药物安全性监测记不录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）。 8、抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）。 9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10、临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。 11、特殊药品应用的管理程序与制度。 12、药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。 13、完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科 1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。 2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。 5、放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。 6、放射事件的应急预案。 7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8、上级管理部门对环境与设备检测报告。 9、放射防护培训记录。 10、操作人员定期健康检查体检记录。 11、设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科 1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。 2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4、实验室标本处理消毒制度、规程。 5、工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录） 6、防止意外事故应急预案。 7、对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8、检测系统（仪器设备、试剂、标准吕）校准程序及记录。 9、强制性年检仪器设备的年检记录。 10、对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。 11、标本接受SOP文件及记录。 12、不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间） 13、门诊标本采集宣传资料。 14、生物、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。 15、项目失控分析、处理记录。 16、科室负责人检查记录。 17、质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年） 18、室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件） 19、实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录。
临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》
1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度
六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录
二甲复审33条核心条款 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） [C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 [B]符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 [A]符合“B”，并 1.重症医学科床位占总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2编制各类应急预案。（★） [C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作的预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 [B]符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 [A]符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续改善。 1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） [C]1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体方案。 2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
等级医院评审临床科室必备资料盒 1、死亡疑难病例讨论（台账+讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份） 2、业务学习资料（台账+业务学习课件纸质版，要与业务学习记录本相符） 3、术前讨论（手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份） 4、核心制度（医疗十五项核心制度）小资料盒存放 5、质量活动记录（科室质控医师负责，将质控活动情况记录在案，不能全写无） 6、出院病例（理）讨论记录出院病例和病理讨论内容。小资料盒存放 7、上级文件（院方和医务科所发的红头文件，打印出来存档）小资料盒存放 8、教学查房记录本（按记录本上的要求记录教学查房记录）小资料盒存放 9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放 10、论文（科室人员所发表的论文建立台账，复印件含封面+目录作者页+论文全部） 11、各种考试成绩及试卷（科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试，内容自定，每次考试要有成绩，并登记在成绩单上；轮转人员出科考试也存放在此档案盒） 12、各种制度及职责（存放科室管理手册，管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备） 13、各种统计指标（本科室所有统计指标（可从信息科统计打印）、每月信息简报） 14、病危病人床头交接班（科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案）小资料盒存放 15、排班本、交班本（近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒）大资料盒 16、危急值报告及登记（存放危急值报告及登记本，放置在电话旁便于登记）小资料盒 17、科主任月工作安排（存放科主任月工作安排记录本，由科主任负责，教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符） 18、各种例会（三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒）大资料盒 19、计划及总结（本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒）小资料盒 20、急诊危重病人抢救登记（急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒）大资料盒 21、新技术开展登记（本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料）大资料盒 22、双向转诊登记（转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒）小资料盒 23、单病种及临床路径管理（存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划）大资料盒 24、手术核查、风险评估登记及总结（存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结） 25、重点科室资料（重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料）
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B 】符合“ C ”，并 1. 重症医学床位占医院总床位的> 3%。 2. 且符合重症评估标准的患者 > 30% 3. 医学影像（含 CT 、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A 】符合“ B ”，并 1. 重症医学科床位占医院总床位的 > 5% 2. 且符合重症评估标准的患者 > 40% 【C 】 1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标 准操作程 序。 2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门 的责任和各级 各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急 物资、应急 通讯工具等。 【B 】符合“ C ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本 岗位相关职责与流程。 【A 】符合“ B ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务 作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 卫生部二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）33核心条款 评审标准 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 时急危重症诊疗服务。 24小 【C 】 1.121 主要承担常见病、多发病、 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵 能力。 部分疑难病的诊疗工作。 可提供24小时急诊诊疗 服务。（★） 2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3. 预防、保健、康复独立设置。 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学 床位数可占医院总床位的 2%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 政府指令的受援的二级医 院，应将“达标工作”任 务作为院长目标责任制与 医院年度工作计划，有实 【C 】 1、 受援的二级医院，应将 达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划, 有实施具体的 方案。 2、 有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、 相关人员熟悉实施方案的相关内容。
ⅩⅩ县人民医院 二级甲等医院评审资料 第二章医院服务 八、就诊环境管理 评审标准编号： 2.8.4.1
评审标准编号： 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【B】符合“C”，并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 评审标准编号： 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 附：诊室照片。 【B】符合“C”，并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私 密空间。 附：我院医生与患者正在沟通的照片。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。）
目录 超声科报告审核制度 超声检查报告单发放管理制度超声科危机值报告制度 危急值报告及处理流程图 超声科与临床科室联系管理制度超声科疑难病例讨论制度 超声科随访制度 超声科会诊制度 超声科感染控制制度 超声科设备管理制度
超声科报告审核制度 一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号 及临床诊断等。 二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值 的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有 几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。 四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； ③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建 议作进一步检查； ④其他一些原因。 五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。 六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语 运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。
超声检查报告单发放管理制度 一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管医生填写申 请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。 二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生 联系，共同研究解决。 三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严 格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。 四、报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家 属签名方可发出。 五、各种检查记录应保管好，建立档案，经过医务科批准 和/或办理登记手续后才能借出。
医院等级评审基本资料 六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。 七、供应室 1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求，各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。 15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。
二级医院评审相关材料准备 二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练?第一章医院的功能和任务 ?第二章医院服务 ?第三章患者安全 ?第四章医疗质量安全管理与持续改进 ?第五章护理管理与质量持续改进 ?第六章医院管理 ?第七章医院运行医疗质量与安全监测指标医院评审相关材料准备 1、评审材料目录的编制 2、评审材料建立和收集 3、评审过程中出现的问题 4、医院评审体现软实力的10个核心内容 评审资料目录的编制 主要包括二部分：各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录
科室的资料目录主要分二部分：各职能科室 临床医技科室 ?具体要求： 提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引 计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等 各种制度以及相关文件能达到1400多个 ?无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性 ?备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了 ?评估报告的真实性，要求手写加打印 ?满意度的调查，要求双向性 ?临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册 2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度 6、岗位职责（前瞻性） 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录（所有的原始记录） 10、科室有关的护理和院感 ?要求： 材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。
所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。 二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 ?评审资料建立和收集 创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求： 1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关 要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备?四条具体关键性要求： 1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处 3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有 简洁的文字说明 4、材料编号要全院统一(42131) ?一律要求准备原件的五项内容： 1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字）
三十三项核心条款 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案，专人负责。（★） 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 （2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
等级评审临床科室应准备的卷宗（20） 文件盒1：依法执业 1、医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹} 2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发 3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书、职称证书复印文件夹}----各科室 4、科室月排表存档：科室2014年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班} ----各科室 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编）----医务科下发 2、专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室 3、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室 4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供 5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室 （1）医疗管理规章制度{医务科统一发给各科} （2）医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册
（3）质控记录本：含科室病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 （4）2016、2017年每月（季度）质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的）{医务科准备} 2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室 3、科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限} 4、科室各级人员岗位职责、工作制度{医务科}-----各科室 文件盒4：医疗安全管理 1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务科或下载}----各科室 2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{医务科、护理部、保卫预案} 3、差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 4、职业安全制度及记录 文件盒5：医院感染管理 1、医院感染管理规范 2、院感科关于医院感染管理资料 3、科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}
级医院个核心条款 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
二级医院33个核心条款 第一章医院功能服务 一、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） 二、编制各类应急预案。（★） 三、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 第二章医院服务 四、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 五、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 六、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 第三章患者安全 七、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 八、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 九、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） 十、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 十一、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 十二、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 第四章医疗质量安全管理与持续改进 十三、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 十四、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 十五、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 十六、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
ⅩⅩ 县人民医院 二级甲等医院评审资料 第二章医院服务 八、就诊环境管理 评审标准编号： 2.8.4.1 评审标准编号： 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【 B】符合“C，”并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B，”并 持续改进有成效。 评审标准编号： 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进 行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。 【 B】符合“C，”并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相 隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。 附：我院医生与患者正在沟通的照片。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保 护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。 附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 【A】符合“B，”并 持续改进有成效。 注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 ）