眼科病历
一、眼科病历书写要求
病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史
1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查
眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。
5.结膜
睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。
7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。
8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。
9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。
10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。
11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。
13.眼底（绘图）（1）视盘:颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。（2）黄斑部:中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。（3）视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。（4）一般情况:①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。（6）视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。
14.其他检查（1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。（2）前房角镜检查（须绘图）。（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。（5）色觉检查。
眼科常用简字及符号表
右眼OD或RE左眼OS或LE
双眼OU散光轴Ax
散光轴在90°ax90°或×90°屈光度D
凸透镜+凹透镜-
球面镜Sph或S圆柱镜Cy1或C
联合〔〕三棱镜屈光度Δ
耶格（Jaeger）氏近视
J角膜后沉着物KP 力
周边前房深度CT或CK视盘直径，瞳距PD
荧光素染色FI丁达尔氏现象Tyn
眼内压IOP杯盘比C/D
数指或指数CF或FC光感LP
手动HM无光感NLP
眼电图EOG光反应LR
视觉诱发电位（反应）VEP,VER视网膜电图ERG
人工晶状体IOL
二、眼科病历举例
入院记录
***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。
患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。
20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/10 0mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmH g)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6 |颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11c m。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。
腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。
眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。6||5
检验血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/ L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。
最后诊断（1992-2-27）初步诊断
同右 1.挫伤，左眼
（1）青光眼，继发性
（2）前房积血（++）
（3）晶体半脱位
（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂
（5）虹膜睫状体炎，外伤性
（6）玻璃体积血
（7）角膜擦伤
（8）球结膜裂伤及结膜下出血
（9）皮下出血，上、下睑
2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼
3.老年性白内障，初发期。双眼
4.老视，右眼
5.残冠|5，龋病6|
6.原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼
入院病历
姓名***工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民
性别男住址***
年龄58岁入院日期1992-2-2721:00
婚否已病史采取日期1992-2-27
籍贯***病史记录日期1992-2-27
民族汉病情陈述者患者本人
主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。
现病史今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。
过去史20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。
消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系:无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史:无。
中毒及药物等过敏史:无。
个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。
家族史父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查
一般情况体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmH g)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅:大小正常，无畸形。
眼部:眼部情况见专科检查。
耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。
鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。舌质红，苔白厚腻。<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。
颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。
肺脏视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。
触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。
右（cm）肋间左（cm）
2.5Ⅱ
3.0
2.5Ⅲ 4.0
3.0Ⅳ7.0
Ⅴ9.0
Ⅵ11.0听诊:心率86/min，律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。
腹部视诊:腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。
触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。
叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。
听诊:肠鸣音稍活跃，7～8/min。
外阴及肛门外生殖器:发育正常，肛门:无皮赘、裂口、瘘管。
脊柱及四肢无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。
神经精神系肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专科检查（眼科情况）
眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。 ④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。 ③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。 ②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
第二十六节眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
眼科病历书写要求 病历书写同一般病历容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项： （一）病史 1.主诉：应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格容填写，可将眼部病变绘于有关图，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，
眼科病历书写重点 眼科入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求相同，眼科病历书写的重点如下： 一、入院记录专科特点 (一)现病史： 1)视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼 痛、畏光、流泪。 2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。 3)有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。 4)有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。 5)有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、 非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速 度、距离、受伤环境。 6)患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。 7)其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。如： 患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳 定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全 身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。 (二)过去眼病史。 (三)家族史： 着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。 (四)月经史及婚育史： 对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。 1
(五)专科检查： 1)视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。 2)眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、 睫毛情况等。 3)泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊 区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。 4)结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、 肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。 5)巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。 6)角膜：形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况， 如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。 7)前房：中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。 8)虹膜：颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。 9)瞳孔：大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。 10)晶体：有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及 晶体后囊情况。 11)玻璃体：有无混浊，积血、玻璃体后脱离。 12)眼球眼肌：有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记 录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。 13)眼压：指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法（压陷、压平）。 14)眼底：须绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是 否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。 15)屈光：屈光性质及度数。 二、尽量采用规范中文术语 病历的使用者除了眼科医生外，还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写，必会影响病历的可读性。此外，某些英文缩写在不同语境下又有不同含义，容易造成混淆。因此，一般情况下应
病历书写重点要求 一、病历书写有关注意事项 1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。 2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。 3、首页书写规范： （1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）； （2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整； （3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”； （4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”； （5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项； （6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确； （7）首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整； （8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。 4、首次病程规范：
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。 5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。 6、签字问题： （1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）； （2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）； （3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字； （4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名； （5）辅助检查单要手写签名； （6）授权委托书要授权者签字； （7）知情同意书要患者或被授权者签字； （8）各种告知签字时间要具体到分钟。 7、等级评审强调要求： （1）手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术； （2）对患者提出意见应予确认，并记录于病历中； （3）转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见；
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
眼科门诊病历书写要求 眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。 1、首次病历 要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。诊断：先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。治疗：分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、方法要明确。 2、内容要求 眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。具体内容有：（1）首次发病的时间、地点、缓急；（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。这
一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。 3、责任性 眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。如对酸或碱烧伤的处理截然相反，不弄清楚会造成病情加重甚至失明，后果严重。 眼科疾病专业性很强，目前大多数医院都存在着工作人员少、病人多、操作繁琐、费时费力的情况，难免忽视门诊病历的书写。为使眼科工作更符合时代需要和科学发展的步伐，并使眼病统计工作获得可靠性资料，临床医生必须具备严谨的科学态度和诊疗水平，为我国的眼科事业打下良好的基础。
专科检查 眼别右眼左眼 视力远光 定 位色 觉 红（） 绿（） 蓝（） 远光 定 位 色 觉 红（） 绿（） 蓝（） 近近矫矫 眼睑正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂 其它：正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂 其它： 泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓 泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破 裂 泪腺：正常肿大（约mm质软、硬） 其他：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓 泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约mm质软、硬）其他： 结膜正常充血（浅深混合） 水肿分泌物 出血：无有（部位：） 其他：正常充血（浅深混合）水肿分泌物 出血：无有（部位：）其他： 巩膜正常黄染充血压痛隆起结节 其他：正常黄染充血压痛隆起结节其他： 角膜大小知觉减退消失透明混浊浸润着色 新生血管穿孔瘘裂伤mm 大小知觉减退消失透明混浊浸润着色 新生血管穿孔瘘裂伤mm
异物 KP：无有（I II III）异物 KP：无有（I II III） 前房深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm 部位： 其他：深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm 部位： 其他： 虹膜纹理：清晰不清晰 萎缩：无有（部位：） 色泽：正常异常 新生血管：无有 前粘连后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物mm 纹理：清晰不清晰 萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常 新生血管：无有 前粘连后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物mm 瞳孔mm 大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素 外翻残膜瞳孔反应正常迟钝 消失 mm 大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失 晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混） 脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无 晶体 皮质涌入前房晶体嵌顿异物透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体 皮质涌入前房晶体嵌顿异物
-第二十一节眼科病历 -----------眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。 ⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜
睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。 12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。 13.眼底（绘图）（1）视盘:颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。（2）黄斑部:中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。（3）视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。（4）一般情况:①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。（6）视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。 14.其他检查（1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。（2）前房角镜检查（须绘图）。（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。（5）色觉检查。 眼科常用简字及符号表
一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。 ③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球
眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项： （一）病史 1.主诉：应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。 ③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，
眼科住院病历(第1次) 过敏史： 姓名：性别：年龄：籍贯： 职业：婚配：民族：入院日期： 现在住址：邮编：病史采集日期： 联系人姓名：与患者关系：病史叙述者： 联系人住址：联系电话：可靠程度： 现病史： 既往史： 个人史： 婚育史： 月经史： 家族史： 体格检查 T P R BP 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。 实验室及辅助仪器检查 暂缺。 专科检查 眼 别 右眼左眼 视力视力： 矫正视力： 视力： 矫正视力： 眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛， 无内、外翻，无倒睫 眼睑皮肤无红肿及压痛，无 内、外翻，无倒睫。
泪器泪腺无红肿、压痛，泪点 位正，泪囊区皮肤无红 肿、压痛，无脓性分泌物 溢出，冲洗通畅。 泪腺无红肿、压痛，泪点位 正，泪囊区皮肤无红肿、压 痛，无脓性分泌物溢出，冲 洗通畅。 结膜结膜无充血、水肿及增 生，无乳头、滤泡及瘢痕， 结膜囊未见分泌物。 结膜无充血、水肿及增生， 无乳头、滤泡及瘢痕，结膜 囊未见分泌物。 巩膜无黄染、充血、结节、隆 起及压痛。 无黄染、充血、结节、隆起 及压痛。 角膜直径约11.0mm，透明， 无混浊、浸润、溃疡。fl （-），kp（-） 直径约11.0mm，透明，无 混浊、浸润、溃疡。fl（-）， kp（-） 前房深度正常，无积血、积脓 及异物，闪辉（-） 深度正常，无积血、积脓及 异物，闪辉（-） 虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘 连、萎缩及新生血管。 虹膜棕色，纹理清，无粘连、 萎缩及新生血管。 瞳孔瞳孔圆，直径约3mm，居 中，直接对光反射灵敏 瞳孔圆，直径约3mm，居中， 直接对光反射灵敏 晶 状 体 透明，无混浊及脱位。透明，无混浊及脱位。
第二十一节眼科病历 -----------眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。 ③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深
完整病例 姓名：性别： 年龄：婚况： 民族：籍贯： 职业：出生地： 住址：病史陈述者： 入院时间：年月日：（精确到分钟） 记录时间：年月日：（精确到分钟） 主诉：（一般20字以内） 现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。） 既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。） 系统回顾 1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。 2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。 3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。 4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。 5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。 6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。 7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。 月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。） 个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。） 婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。） 家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。） 体格检查 1．生命体征
医学生 泌尿外科病历书写和要求 文字表述：泌尿外科病历 １．现病史 （１）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （２）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （３）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。 （４）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。 （５）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。 （６）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。 ２．体格检查 （１）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。 （２）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。 （３）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。 （４）外生殖器。 阴毛：分布状态。 阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎
海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。 阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。 睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。 附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。 精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。 （５）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。 （６）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 泌尿外科病历书写和要求 骨科病历书写和要求 神经内科病历书写和要求 神经外科病历书写和要求 精神科病历书写和要求 妇科病历书写和要求 产科病历书写和要求 儿科病历书写和要求 新生儿科病历书写和要求 眼科病历书写和要求 健康网
眼科门诊记录 门诊记录 姓名冯立章性别男年龄 15 门诊号 910903 初诊记录 1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。 患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼 痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。 体检远视力右眼0.8 左眼1.2 近视力右眼0.9 左眼1.2 右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊， 略呈树株状，F1+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应 灵敏。 左眼外眼。 处理诊断 1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日 5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日 7.复方维生素B片#40，#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日祝雷
复诊记录 1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。 体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约 6mm。 处理 1.3%碘酊烧灼溃疡面，即 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.其他治疗同前 祝雷 急诊记录（一） 姓名冯求贤性别女年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15：25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。 体检视力右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。