中心静脉导管留置胸引
管
Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
操作方法
实验组患者取坐位或半卧位，在B超定位点常规消毒皮肤， 2%利多卡因逐层麻醉至胸膜，穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻，回抽注射器中有积液即证明进入胸膜腔；导丝沿穿刺针进入胸腔10~15 cm后拔出穿刺针，扩张器扩张局部皮肤，借助导丝将导管导入胸腔10~15 cm，固定导管，拔出导丝，空针回抽见胸腔积液抽出证实穿刺成功。引流管局部固定，拨出导丝并接三通管、艾贝尔引流管、引流袋，最后用 3 L手术粘贴巾敷贴固定。对照组采用传统胸腔穿刺抽液治疗，第一次抽液量不超过700 ml，以后每次抽液量不超过1 000 ml。每周抽液2~3次。两组均积极治疗原发病。
统计学处理
所有计量数据以均数±标准差(x±s)表示，检验方法采用χ2检验，以P<为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者胸腔积液消失时间、住院天数及胸穿次数比较
见表1。
两组患者并发症比较
见表2。
3 护理体会
术前护理
置管前向患者及家属详细介绍置管的目的及注意事项，告知置管的好处为可减少穿刺次数，减少并发症，减轻患者的痛苦，从而消除患者及家属的顾虑。
术中配合及并发症的观察
协助摆好体位，常规消毒，铺孔巾、抽好局麻药。整个过程护士守候在旁，密切观察患者的意识、呼吸、脉搏、血压等生命体征情况以及有无面色苍白、出冷汗、头昏等不适[3]，一旦出现，应提醒医生停止操作，查明原因，就地抢救。
术后护理
①加强巡视，妥善固定引流管，防止导管脱落、扭曲、受压，以保证引流通畅。②指导患者适当更换体位、轻咳，鼓励其离床活动，以利液体引流，但注意引流储藏袋不可高于引流口;或活动时夹闭引流管，防止逆行感染;避免剧烈活动，防止导管脱落。③指导患者擦身时要保持置管周围皮肤清洁干燥，如果穿刺点局部出现红肿、疼痛等症状时，需每日用碘酒、酒精消毒并更换敷料。④观察引流液的量、颜色、性质，控制引流速度，以不超过50 ml/min的速度进行缓慢排液，一般每日引流量控制在2 000 ml以内，首次放液量不超过500 ml，每天引流3~4次，更换引流袋1次，记录24 h引流液，更换时注意夹闭管道，防止空气进入胸腔引起医源性气胸。⑤引流不畅时，让患者变换体位，如发现堵管，可用生理盐水低压冲洗或生理盐水加糜蛋白酶或生理盐水加肝素钠10~20 ml注入导管， 30 min后引流物溶解后抽出，冲洗压力不可过大，注意观察患者的反应，如有不适，停止操作。⑥因结核病是慢性消耗性疾病，加上引流大量的胸液，蛋白质大量的丢失，患者易引起低蛋白血症，故应指导其多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。必要时静脉补充白蛋白、脂肪乳等高营养物质。⑦24 h引流液少于50 ml，B超检查胸腔积液基本放尽可拔管。拔管后压迫穿刺点5~10 min，消毒后贴敷贴。继续观察穿刺处有无渗液、渗血。拔管后继续观察患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛， 48 h内禁止淋浴。
4 讨论
由表1显示实验组患者胸腔积液消失时间、住院天数、胸穿次数与对照组比较差异有统计学意义。由表2可以看出实验组无胸膜粘连、损伤性气胸、胸膜反应等并发症，仅有4例引流管堵塞，经用生理盐水低压冲洗或生理盐水加糜蛋白酶或生理盐水加肝素钠10~20 ml注入导管， 30 min后引流物溶解抽出后通管，无需重新置管。与魏长春等[4]总结的100例胸腔引流管排液经验效果相近。
近年研究表明，引流管口径大小对引流效果没有影响[5]，但临床上趋于用小口径导管引流治疗胸腔积液。中心静脉导管原为血管内置管，管径细，管壁光滑，对肺和胸壁损伤小，能灵活控制引流量，不影响日常活动，携带方便，同时避免了反复胸腔穿刺增加患者的痛苦和感染，减轻了医务人员的工作量。常规胸腔穿刺引流每次抽液有限，不能有效缓解呼吸困难症状，放液较多，易导致纵隔移位，并且患者需经历多次穿刺的痛苦，往往产生惧怕疼痛、肺损伤等恐惧心理，而将中心静脉导管置入胸腔并留置，操作迅速，穿刺针在胸腔内留置时间短，减轻了患者的恐惧心理。在护理中要做好患者的心理护理，让患者知道导管引流的必要性，防止患者过度精神紧张，以便于更好地配合治疗。积极做好导管引流的护理，保持引流管通畅，防止导管堵塞，严格无菌操作，预防胸腔内感染。合理的健康教育和心理护理可提高中心静脉导管胸腔内置管术的成功率，有效的护理措施避免了导管堵塞、脱落、继发感染等现象的发生。本方法可以安全、充分地排尽胸腔内大量积液，减少胸穿次数，减轻患者的痛苦和心理负担，减少胸腔积液残留量，防止胸膜粘连、增厚和慢性脓胸的发生，减少住院时间，减轻患者的经济负担，值得临床推广应用。
血液透析中心静脉留置导管感染的防治 一、长期导管相关性感染的分类和临床表现特点： 长期导管相关性病原性感染，包括：1、导管腔内细菌定植，2、导管出口感染，3、皮下隧道感染，4、导管相关性菌血症和败血症或脓毒血症，5、导管相关转移性脓肿，6、导管相关性心内膜炎。 导管腔内细菌定植大都是没有临床症状，只在导管血培养时发现细菌，但细菌菌落数不会特别多，今后可能发展为导管血行性感染，必须密切关注。导管出口感染比较常见，多数患者与局部卫生差有关，局部红肿和轻度疼痛，分泌物增多，严重患者可形成出口肉芽肿，多数患者局部处理可以控制。导管皮下隧道感染可以有出口感染延伸或者隧道表皮破损导致细菌侵入皮下隧道，初期不容易发现，到出现临床表现时常有隧道红肿隆起，挤压隧道可出现导管口溢脓或脓血，通常需要拔管，同时加强抗生素治疗。导管相关性菌血症和导管相关性转移性脓肿以及导管相关性心内膜炎，都是严重并发症，严重患者可导致休克和死亡，必须积极正确和及时有效的治疗。 导管相关性血源性感染：菌血症和败血症或者脓毒血症，感染早期临床症状可能不严重，或者透析间歇期无明显临床症状，容易烟雾病情治疗。通常在透析开始不久即畏寒、寒战、发热不适，发热可达40度，也可以表现延迟发热，血培养大多阳性，部分患者血培养阴性，血白细胞升高，G-杆菌严重感染，反而
可导致白细胞下降。临床上，使用长期导管患者血液透析过程发热，需要高度怀疑导管感染，立即检查血常规，做双份血液病原学检查，开始静脉或导管内使用抗生素，禁止使用激素退热。 二、导管相关性感染的诊断和治疗 关于导管相关性血源性感染的诊断标准：1、至少1份静脉血培养和导管末端培养为同种微生物，2、或者2份（1份经导管接口，1份经外周静脉）血培养结果满足导管相关性血源性感染的定量标准或阳性时间差诊断标准，3、或者2份导管血液标本定量培养，1份菌落计数是另1份的3倍以上。定量血液培养是指导管血液培养菌落是静脉血培养结果的3倍或以上。阳性时间差是指中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果至少早2小时。 为了有效治疗导管腔内感染，开始经验用药，采用广谱抗菌素，同时等待血培养结果调整药物。总体原则如下：对于长期留置导管相关性血源性感染且没有出现出口部位或隧道感染的体征，而又想保留导管的患者，抗生素封管治疗是其适应症。对于导管相关性血源性感染，抗生素封管治疗不应单独使用，而应当和全身性抗生素联合治疗7-14天。抗生素封管溶液的更换一般不应超过48小时，而非卧床患者的股部置管应该每24小时进行更换。然而，正在经历血液透析的患者抗生素封管溶液可以在每次透析结束后更换。
深静脉穿刺置管术并发症应急预案 气胸: 吸02、密切观察Ｒ、HR、BP、 SP02－→报告上级医师-→摄Ｘ线胸片、血气分析 -→请胸外科医师会诊肺压缩＜３０%-→密切观察R、HR、BＰ、SP０2-→穿刺抽气(肺压缩＞３0%－→穿刺抽气-→胸腔闭式引流） 血胸: 1、维护呼吸。 2、非进行性出血的血胸可采用胸腔穿刺抽血。 3、如积血量较多,则可行闭式引流。 4、进行性血胸,伴有休克，应积极抗休克治疗,同时准备开胸探查，手术止血,术 后置胸腔闭式引流(请会诊转院）。 心包填塞: 1、立即给予心电、血压、血氧饱和监测,建立通畅的静脉通路。 2、给予高流量吸氧，案医嘱给予升压药。必要时进行交叉配血。 ３、联系彩超室并准备心包穿刺用品和化验标本所用试管。 4、配合医生进行心包穿刺放液,解除心包填塞症状，改善血流力学。 5 、穿刺过程中严密监测生命体征。 6、密切观察病情变化,如果症状无明显缓解或加重，要及时通知主管医生。７、认真做好记录，记录患者的临床表现生命体征的变化及处理后的结果。 心律失常：(房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速）加强监护-→面罩吸氧-→镇静治疗-→抗心律失常药物-电复率 误穿动脉：及时发现、及时退针,局部压迫5~１0min，如已置血管鞘或输液管，不宜直接拔除,可保留导管2～3周,待动脉与皮下组织建立窦道后再拔除置入的导管，局部压迫20～30miｎ往往可以止血，而不发生难以控制的出血。 深静脉导管感染:尽量使用锁骨下静脉或颈内静脉置管输液,对重新置管困难，又必须使用 股静脉置管者,除全身使用抗生素外，还可使用抗生素局部封管治疗。 ?导管堵塞：导管留置过程中较常见的并发症,正确的封管和导管肝素化是减少导管相关性血 栓发生的关键,导管堵塞早期可以使用肝素生理盐水或尿激酶冲洗如果导管完全堵塞,拔除堵塞的导管,重新置管。 空气栓塞：立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→通知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观察 生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察
血液透析中心静脉留置导 管感染的防治 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
血液透析中心静脉留置导管感染的防治 一、长期导管相关性感染的分类和临床表现特点： 长期导管相关性病原性感染，包括：1、导管腔内细菌定植，2、导管出口感染，3、皮下隧道感染，4、导管相关性菌血症和败血症或脓毒血症，5、导管相关转移性脓肿，6、导管相关性心内膜炎。 导管腔内细菌定植大都是没有临床症状，只在导管血培养时发现细菌，但细菌菌落数不会特别多，今后可能发展为导管血行性感染，必须密切关注。导管出口感染比较常见，多数患者与局部卫生差有关，局部红肿和轻度疼痛，分泌物增多，严重患者可形成出口肉芽肿，多数患者局部处理可以控制。导管皮下隧道感染可以有出口感染延伸或者隧道表皮破损导致细菌侵入皮下隧道，初期不容易发现，到出现临床表现时常有隧道红肿隆起，挤压隧道可出现导管口溢脓或脓血，通常需要拔管，同时加强抗生素治疗。导管相关性菌血症和导管相关性转移性脓肿以及导管相关性心内膜炎，都是严重并发症，严重患者可导致休克和死亡，必须积极正确和及时有效的治疗。 导管相关性血源性感染：菌血症和败血症或者脓毒血症，感染早期临床症状可能不严重，或者透析间歇期无明显临床症状，容易烟雾病情治疗。通常在透析开始不久即畏寒、寒战、发热不适，发热可达40度，也可以表现延迟发热，血培养大多阳性，部分患者血培养阴性，血白细胞升高，G-杆菌严重感染，反而可导致白细胞下降。临床上，使用长期导管患者血液透析过程发热，需要高度怀疑导管感染，立即检查血常规，做双份血液病原学检查，开始静脉或导管内使用抗生素，禁止使用激素退热。 二、导管相关性感染的诊断和治疗
中心静脉导管留置胸引管Last revision on 21 December 2020
操作方法 实验组患者取坐位或半卧位，在B超定位点常规消毒皮肤， 2%利多卡因逐层麻醉至胸膜，穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻，回抽注射器中有积液即证明进入胸膜腔；导丝沿穿刺针进入胸腔10~15 cm后拔出穿刺针，扩张器扩张局部皮肤，借助导丝将导管导入胸腔10~15 cm，固定导管，拔出导丝，空针回抽见胸腔积液抽出证实穿刺成功。引流管局部固定，拨出导丝并接三通管、艾贝尔引流管、引流袋，最后用 3 L手术粘贴巾敷贴固定。对照组采用传统胸腔穿刺抽液治疗，第一次抽液量不超过700 ml，以后每次抽液量不超过1 000 ml。每周抽液2~3次。两组均积极治疗原发病。 统计学处理 所有计量数据以均数±标准差(x±s)表示，检验方法采用χ2检验，以P<为差异有统计学意义。 2 结果 两组患者胸腔积液消失时间、住院天数及胸穿次数比较 见表1。 两组患者并发症比较 见表2。 3 护理体会 术前护理 置管前向患者及家属详细介绍置管的目的及注意事项，告知置管的好处为可减少穿刺次数，减少并发症，减轻患者的痛苦，从而消除患者及家属的顾虑。 术中配合及并发症的观察 协助摆好体位，常规消毒，铺孔巾、抽好局麻药。整个过程护士守候在旁，密切观察患者的意识、呼吸、脉搏、血压等生命体征情况以及有无面色苍白、出冷汗、头昏等不适[3]，一旦出现，应提醒医生停止操作，查明原因，就地抢救。
术后护理 ①加强巡视，妥善固定引流管，防止导管脱落、扭曲、受压，以保证引流通畅。②指导患者适当更换体位、轻咳，鼓励其离床活动，以利液体引流，但注意引流储藏袋不可高于引流口;或活动时夹闭引流管，防止逆行感染;避免剧烈活动，防止导管脱落。③指导患者擦身时要保持置管周围皮肤清洁干燥，如果穿刺点局部出现红肿、疼痛等症状时，需每日用碘酒、酒精消毒并更换敷料。④观察引流液的量、颜色、性质，控制引流速度，以不超过50 ml/min的速度进行缓慢排液，一般每日引流量控制在2 000 ml以内，首次放液量不超过500 ml，每天引流3~4次，更换引流袋1次，记录24 h引流液，更换时注意夹闭管道，防止空气进入胸腔引起医源性气胸。⑤引流不畅时，让患者变换体位，如发现堵管，可用生理盐水低压冲洗或生理盐水加糜蛋白酶或生理盐水加肝素钠10~20 ml注入导管， 30 min后引流物溶解后抽出，冲洗压力不可过大，注意观察患者的反应，如有不适，停止操作。⑥因结核病是慢性消耗性疾病，加上引流大量的胸液，蛋白质大量的丢失，患者易引起低蛋白血症，故应指导其多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。必要时静脉补充白蛋白、脂肪乳等高营养物质。⑦24 h引流液少于50 ml，B超检查胸腔积液基本放尽可拔管。拔管后压迫穿刺点5~10 min，消毒后贴敷贴。继续观察穿刺处有无渗液、渗血。拔管后继续观察患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛， 48 h内禁止淋浴。 4 讨论 由表1显示实验组患者胸腔积液消失时间、住院天数、胸穿次数与对照组比较差异有统计学意义。由表2可以看出实验组无胸膜粘连、损伤性气胸、胸膜反应等并发症，仅有4例引流管堵塞，经用生理盐水低压冲洗或生理盐水加糜蛋白酶或生理盐水加肝素钠10~20 ml注入导管， 30 min后引流物溶解抽出后通管，无需重新置管。与魏长春等[4]总结的100例胸腔引流管排液经验效果相近。 近年研究表明，引流管口径大小对引流效果没有影响[5]，但临床上趋于用小口径导管引流治疗胸腔积液。中心静脉导管原为血管内置管，管径细，管壁光滑，对肺和胸壁损伤小，能灵活控制引流量，不影响日常活动，携带方便，同时避免了反复胸腔穿刺增加患者的痛苦和感染，减轻了医务人员的工作量。常规胸腔穿刺引流每次抽液有限，不能有效缓解呼吸困难症状，放液较多，易导致纵隔移位，并且患者需经历多次穿刺的痛苦，往往产生惧怕疼痛、肺损伤等恐惧心理，而将中心静脉导管置入胸腔并留置，操作迅速，穿刺针在胸腔内留置时间短，减轻了患者的恐惧心理。在护理中要做好患者的心理护理，让患者知道导管引流的必要性，防止患者过度精神紧张，以便于更好地配合治疗。积极做好导管引流的护理，保持引流管通畅，防止导管堵塞，严格无菌操作，预防胸腔内感染。合理的健康教育和心理护理可提高中心静脉导管胸腔内置管术的成功率，有效的护理措施避免了导管堵塞、脱落、继发感染等现象的发生。本方法可以安全、充分地排尽胸腔内大量积液，减少胸穿次数，减轻患者的痛苦和心理负担，减少胸腔积液残留量，防止胸膜粘连、增厚和慢性脓胸的发生，减少住院时间，减轻患者的经济负担，值得临床推广应用。
降低深静脉导管的堵管发生率 实施团队：太和县人民医院重症医学科QC小组 现状调查 对2012年11月，选择我科深静脉导管留置患者，进行堵管率分析发现：共121例，深静脉导管完全堵塞16例，部分堵塞10例，经处理后再通6例，拔管处理20例，拔管率16.5%。 深静脉置管在危重病救治中得到广泛应用，在重症患者治疗中起着重要作用。而深静脉导管堵管，再次置管既加重患者的痛苦和心理及经济负担，又增加穿刺相关风险，特别是有凝血功能障碍、穿刺困难的患者。因此，正确的护理很关键。通过持续质量改进，有利于降低深静脉导管的堵管率。 原因分析 根据鱼骨图分析，找到以下几个原因： ◆护士巡视不到位，操作不当 ◆原发病未得到控制，患者体质高凝状态 ◆未合理安排输液顺序 ◆堵管后处理不当或不及时
制定对策 对策实施 1.护士长弹性排班，重点时段，重点环节保证人员充足，加强巡视，保证病人 安全，输液过程中及时更换输液瓶，保证输液顺畅，深静脉通畅。
2.每周进行深静脉护理相关知识的培训，平时工作中，发现问题及时解决，吸 取经验。疑难问题利用头脑风暴法，各述己见，互相沟通，得出最佳解决方案。 3.及时准确的根据医嘱实施治疗与护理，严密观察病情变化，根据患者的出凝 血机制合理应用抗凝剂和冲管时间。 4.熟练掌握各种药物的用药知识，并整理ICU中会引起配伍禁忌的常用药物种 类，与医生协调医嘱，合理安排输液顺序。推注不同药物之间及封管前，用生理盐水5ml冲净管腔残余液体，防止配伍禁忌导致沉淀物堵管；每次输注TPN液及其他高渗液体完毕后，都应认真冲管；每12h用肝素稀释液封管一次；采用脉冲式正压封管。 5.变换体位时保持导管无扭曲、打折。如堵管已发生，用注射器带少许负压回 抽，见血观察有无血凝块，并将之弃掉，再用生理盐水或肝素稀释液冲管后进行输液；还可用2000-3000IU/ml尿激酶0.3-0.4ml注入导管后夹闭，5分钟后回抽无血则重复步骤。 6.对科内全体护士进行操作考试，合格率要求达到100%。并不定期现场抽查， 保证患者深静脉护理合格。 效果评估 通过全体护士的努力，深静脉堵管率明显下降，观察58例患者，完全堵塞2例，部分堵塞7例，予积极处理后通畅5例继续使用，拔管处理4例，拔管率6．8％。达成了我们的预期目标。 回顾与计划 持续质量改进是现代管理的精髓和核心，是质量管理体系中的一个重要原则，特别是在全面管理的基础上，更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法。而通过实施CQI管理几个月来，建立护理质量控制体系，针对导管的护理，提高了护士对导管护理重要性的认识，增强了护理意识，同时使护士的每一种行为都有证可循，有据可依，使导管的堵管拔管率明显降低，充分体现了护士的专业性与价值，患者对护理工作的满意度显著提高。通过实施持续质量改进，建立护理质量标准，细化护理内容，规范护理操作流程，实施三级质控，能随时发现护理工作中存在的问题，进行质量跟踪和质量点评，及时给予干预，查缺补漏，克服了终末质量管理中只注重“治”的缺点，建立了“治”、“防”相结合的过程管理和环节管理体系，进一步发挥了预防作用。 通过QC小组的活动，小组成员学会了PDCA原理思考问题，解决问题，同时护士的工作丰富化，提升了护士的职业水平和职业自豪感。 小组成员认为，下一阶段的重点在危重病人床边血液净化的过程中，根据患者的出凝血机制，保证病情平稳，合理应用抗凝剂，作为下一个PDCA项目。
深静脉置管具有留置时间长，输液速度与量随机可控，患者痛苦少等优点，并为临床上进行CVP监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。但由于留置时间较长，如何预防置管术后并发症的发生无疑对护理人员提出了越来越高的要求。 1．临床资料 2004-2005年我科采用中心静脉置管用于治疗肝癌10例，胃癌22例，胰头癌3例，胰腺癌4例，胆管癌3例，脾肿癌1例，共43例，置管时间最长者62天，最短者23天。发生导管脱出一例。 2．中心静脉置管术的适应症. 2.1 严重创伤休克，急性循环衰竭，以及需要大量速补液者。 2.2 体外循环下各心血管手术。 2.3 血液动力学变化较大、非体外循环的手术。 2.4 大量输血和换血疗法。 2.5 需长期输液、静脉高营养治疗或对血管有刺激的药液，如某些抗生素，抗癌药物。 3. 常见并发症的预防及处理： 3.1 血肿由于外套管针的改进和操作技术的提高，引起血肿的几率日渐下降，但临床上仍然见到反复穿刺损伤明显，误入动脉压力高，喷血不止及操作过程没有有效压迫；肝素药物的应用或病例选择不发的现象，故仍有发生血肿的可能。在颈内静脉置管时如果血肿不断增大，会压迫气管引起窒息；股静脉血肿可压迫下肢静脉回流，引起深静脉血栓。因此深静脉置管术后应密切观察局部情况，一旦发现有血肿发生，应立即用纱布压迫止血，防止血肿扩大，在深静脉穿刺时，如遇误伤动脉，应立即拔除穿刺针，并用纱布压迫止血，待确定无活动性出血或渗血范围比较小时方可继续穿刺，否则应继续压迫止血，并更换穿刺部位。 3.2 气胸、血胸、水胸引起这些并发症的原因多见于锁骨下静脉穿刺或中路颈内静脉穿刺时穿破胸膜顶以及静脉壁的撕裂，导致气体进入胸腔。为预防这些并发症的发生，首
中心静脉留置导管护理常 规 Last revision on 21 December 2020
中心静脉留置导管护理常规【评估要点】 1．应保证导管避免打折、扭转，以保证管腔通畅。 2．防止导管感染、血栓及狭窄的发生。 【护理要点】 1．股静脉插管患者时床头角度小于40度，患者可短距离行走，但是止坐轮椅，以防导管打折扭曲。 2．应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落。 3．若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或更换新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回导管至血管内，应严格消毒并进行无菌操作。 4．每次透析时都要观察导管出口有无红肿、渗出等，若上述情况存在，应及时作相应处理。 5．避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。 6．血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医务人员自身有呼吸道疾病，为相互保护，建议戴口罩及无菌手套。 7．导管皮肤出口处每周换药2---3次，碘伏消毒后干纱布或透气薄膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁止涂抹其它换药。 8．使用纯肝素或肝素盐水封管时要注意规范，严格遵守三步封管法。 9．透析过程中，用透明巾覆盖与管路连接处，以便于观察。
对于那些高凝状态，易堵管的患者，定期（每2----3）周管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。 10．尽量避免使用留置管输血、输液或取血。 11．导管动静脉夹子夹闭前调整好位置。一旦夹闭，勿轻易打开。 12．对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。 13．透析时泵前动脉压应大于—200---—250mmhg,，否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。 14．及时治疗鼻腔或其它部位的致病菌感染。 【指导要点】 注意个人卫生，指导患者擦浴及淋浴的正确方法。目前在没有专用导管淋浴敷贴的情况下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围粘贴固定，小心淋浴。
中心静脉导管滑脱应急预案及护理流程时间： 参加人员： 一、评价标准: 轻度脱出:导管部分脱出体外,长度小于5cm; 中度脱出:导管脱出体外,长度5.1cm-10cm; 重度脱出:导管部分脱出体外,长度10.1cm-20cm或导管完全脱出. 其中轻中度脱管,经重新确认在血管内后,消毒穿刺处,固定导管后,未见出血/失血性低血压/局部肿 胀等不良反应时可继续使用. 二、导管脱出的应急处理： 1.如出现中心静脉导管意外脱出，先观察中心静脉是否完全脱出。 2.如脱出，观察出血量、判断脱出时间及有无液体渗入组织中。 3.护士立即报告医生并协助给予处置。 4.导管部分脱出时，注意标记脱出长度，及时告知医生，确认导管仍在血管内时，给予重新固定，并做好记录。 5.导管全部脱出时，立即用无菌纱布压住穿刺点并压迫止血和防止发现空气栓塞。 6.拔除中心静脉导管后，检查导管是否完整，必要时需行胸片检查有无导管残留或并发症出现。 7.中心静脉导管拔出后，由医生根据病情决定是否需要再次建立中心静脉通道。 8.对于清醒患者，应给予心理支持及安抚，使患者缓解紧张情绪。 9.对于躁动患者，需要加强约束，以防止中心静脉导管再次脱出。 10.管床护士密切观察患者伤口生命体征、渗血、管路通畅及体温等情况变化。 11.如脱管后仍需要持续泵入血管活性药物以维持有效循环血压，则在成功建立新的中心静脉前，备好抢救药品，必要时在外周建立临时静脉通道。 12.如脱管后有部分液体漏入组织中，报告医生，由医生决定是否需要进行相应处理。 13.病情稳定后补记抢救记录，，填写意外事件登记表，整理用物及床单位。 三、原因分析： 1.置管后病人情绪异常或置管意识缺乏：发生脱管与病人的依从性.及精神状态密切相关，情绪不稳.智力障碍以及有主观反对者存在明显的潜在危险性。对于意识水平和形态上发生改变的患者，不仅意识模糊时易发生脱管，意识清醒者也可发生，如昏迷躁动患者约束不当时能够挣断约束带，拔除导管；有的病人感觉手脚被束缚，存在主观反对，虽同意不拔管，又将管道拔除。置管后置管意识缺乏也是导致导致意外脱管的重要原因，如有些病人由于不适应导管的存在，在脱穿衣服时导致脱管；睡觉时不自觉拉扯导管导致脱管等。 2.导管固定装置未安装、固定不牢或固定方法不当：置管时采取安全有效的固定装置不仅可以减少病人的疼痛不适感.减少穿刺点出血.预防感染,还能提高护理质量。而导管固定装置未安装，会直接影响患者的治疗；导管处固定方法不当，如导管体外固定翼在下颏骨或锁骨附近，会对病人活动产生不同程度的影响，增加病人的不适感；病人发热或天气炎热时，汗液粘稠过多使固定的胶布黏连性降低，固定蝶翼污染、丢失，临床不能及时补充固定装置等，可导致导管脱出；固定导管的缝线脱落，或因
静脉导管冲管及封管方法： 一、静脉留置针 1、输注药物前应通过生理盐水确定留置针在静脉里，用5ml注射器抽吸3-5ml生理盐 水静脉推注，一边关注推注是否顺利，一边观察留置针上方并询问病人是否有疼痛感，若有，应考虑拔管后重新留置。 2、输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水（一般3-5ml）正 压封管，边推注液体边退头皮针头，以冲干净残留在肝素帽内的药物，使封管液充满整个肝素帽。 3、若用生理盐水封管，应q8h封管一次，如留置针头见回血，应及时再次冲干净留置 针并封管。 二、深静脉导管（包括三腔静脉导管和PICC导管） 1、在输液前应通过回抽回血来确定导管在静脉里，并用生理盐水脉冲式冲洗导管（脉 冲式冲管，即推一下停一下，在导管内形成漩涡，有利于把导管内各方向的残留药物冲洗干净），如遇到阻力或者回抽无回血，应进一步确定导管的通畅性，如变换一下体位后再回抽，不应强行冲洗导管。 2、输液完毕后均应按照生理盐水脉冲式冲管和肝素盐水正压封管。 3、深静脉导管冲管及封管应使用10ml级以上注射器。冲管生理盐水5-20ml/次，封管 肝素盐水可用3-5ml（每ml含0-10u肝素钠，依据病人凝血功能情况定）。 4、三腔静脉导管及治疗期PICC至少每天回抽、冲管及封管一次，确定导管通畅；PICC 在治疗间歇期应至少每周回抽、冲管及封管一次。若导管见回血，应及时重新冲管及封管。 三、注意事项 1、一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管。 2、无论是静脉留置针还是深静脉导管，在输注PN或脂肪乳、血制品或经导管取血后应 用无菌生理盐水冲洗输注管道，并用生理盐水注射器10-20ml冲洗导管后再接其他液体，若肝素帽内有血液或PN脂类残留时，应立即更换肝素帽。 3、有三向瓣膜的PICC管不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血 栓形成。直接用20ml生理盐水脉冲式冲管，确认导管通畅后再输液。 参考文献：静脉治疗护理技术操作规范WS/T 433-2013
中心静脉留置导管护理 常规 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
中心静脉留置导管护理常规【评估要点】 1．应保证导管避免打折、扭转，以保证管腔通畅。 2．防止导管感染、血栓及狭窄的发生。 【护理要点】 1．股静脉插管患者时床头角度小于40度，患者可短距离行走，但是止坐轮椅，以防导管打折扭曲。 2．应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落。 3．若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或更换新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回导管至血管内，应严格消毒并进行无菌操作。 4．每次透析时都要观察导管出口有无红肿、渗出等，若上述情况存在，应及时作相应处理。 5．避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。 6．血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医务人员自身有呼吸道疾病，为相互保护，建议戴口罩及无菌手套。 7．导管皮肤出口处每周换药2---3次，碘伏消毒后干纱布或透气薄膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁止涂抹其它换药。 8．使用纯肝素或肝素盐水封管时要注意规范，严格遵守三步封管法。 9．透析过程中，用透明巾覆盖与管路连接处，以便于观察。
对于那些高凝状态，易堵管的患者，定期（每2----3）周管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。 10．尽量避免使用留置管输血、输液或取血。 11．导管动静脉夹子夹闭前调整好位置。一旦夹闭，勿轻易打开。 12．对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。 13．透析时泵前动脉压应大于—200---—250mmhg,，否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。 14．及时治疗鼻腔或其它部位的致病菌感染。 【指导要点】 注意个人卫生，指导患者擦浴及淋浴的正确方法。目前在没有专用导管淋浴敷贴的情况下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围粘贴固定，小心淋浴。
深静脉置管护理常规 (1) 深静脉置管病人（CVC、PICC）的维护和护理 (2) 中心静脉留置导管的护理常规 (6) 中心静脉置管的临床运用及护理 (7) 中心静脉置管术的护理及健康教育 (8) 深静脉置管护理常规 一、护理评估 1.置管部位、时间、置管长度、是否通畅 2.局部皮肤情况，有无红、肿、热、痛等炎症表现，有无局部肿 胀 3.患者有无原因不明的发热 4.输入液体浓度、有无刺激性强液体 5.患者对置管的认识程度 二、护理措施 1.预防感染 （1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。 （2）应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为—2天，无菌透明敷料为3-7天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。 （4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70%酒精或含碘消毒剂进行消毒，如有血迹等污染时，应当立即更换。 （5）导管不宜常规更换，如输血、输入血制品、脂肪乳剂后应酌情更换。 （6）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快更换导管。
（7）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。 （8）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管。不应为预防感染而定期更换导管。 2.保持导管通畅 （1）为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之间应用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；每次测量中心静脉压的时间不宜过长；一般不通过导管进行抽血以免影响结果正确性和引起导管堵塞。 （2）静脉导管暂停输液时需封管，一般采用肝素盐水，其浓度至少为1 0∪/ml，每次用量为10 ml。 （3）注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。 （4）一旦发生堵管，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔除导管。 3.加强输液巡视对用中心静脉导管进行输液的患者，要严格控 制好滴速，防止太快。确保衔接牢固可靠，输液完毕及时更换 液体，防止脱管或空气栓塞。 4.拔管如为颈内静脉穿刺，嘱能合作的患者屏气，轻缓地将导 管拔出，注意按压。拔管后24小时内用无菌敷料覆盖。 三、健康教育 1.告之穿刺部位不宜剧烈活动，以防管道扭曲、脱出。 2.保持穿刺部位清洁、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。 3. 告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导 管淋湿或浸入水中。 深静脉置管病人（CVC、PICC）的维护和护理 （一）插管的方式 中心静脉置管（CVC ) 颈外静脉置管 锁骨下静脉置管
深静脉留置导管冲管操作流程 一、常见深静脉的置管类型：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 二、1.碘伏2.棉棒 3.酒精棉球4.无菌手套1-2付 5.敷贴2个（一个可带孔）6.无菌纱布1 块7.肝素帽2个8. 5ml空针1个9. 0.9％生理盐水20ml 10.肝素50mg+ 0.9％生理盐水2ml 11.手消剂 12.医疗垃圾袋 三、冲管操作流程 1.工作人员洗手戴口罩，携用物推治疗车至床旁，嘱患者仰卧，暴露插管位置（2） 拆下包扎的敷料弃于医疗垃圾桶内（3）护士观察插管处有无红肿和渗出，渗出是 血性还是脓性，用碘伏棉棒消毒插管处，以插管处为中心，消毒范围不小于15cm，每根棉棒用一次，消毒管柄及缝线处，待干贴敷贴，将敷贴外包装形成一个无菌面，置于导管下面； 2.护士戴无菌手套，用酒精棉球消毒肝素帽，每根导管和夹子； 3.拆去肝素帽，再次用酒精棉球擦洗管腔端口，连接5ml注射器，打开夹子，缓慢回 抽2ml血液（实为上次封管液）夹闭。同样方法消毒另一条导管，并抽取2ml血液 关闭夹子，如果回抽不顺利，可慢慢旋转导管直至抽出，将带血液的针管弃于医疗 垃圾桶内。 4.将事先准备好的0.9％生理盐水20ml每个管腔内各10ml脉冲式冲管，使管腔中无 肉眼可见的血色，用事先备好的肝素NS每个管腔各1.5ml脉冲式正压封管，再次 用酒精棉球消毒导管端口，擦干净端口的血水，拧上肝素帽。 5.用无菌纱布包裹导管，用敷贴妥善固定于皮肤上。 6.整理用物，将医疗废物一并弃于医疗垃圾袋内，不可放于治疗盘中。 四、注意事项 1.严格无菌操作，戴口罩，手套，如果手部有污染，注意手消毒，在换药的时间应与 病人及家属做好沟通，告知大小便时一定不要污染插管位置，一旦污染应当给予换 药，日常做好会阴部的清洁，对于当日插管或凝血功能有问题的病人，应注意观察 插管处的渗血情况，对于意识不清的病人应嘱患者家属防止病人自行拔管，以免引 起大出血（出血不疼不宜察觉）。 2.所用污染物品一定置于废物袋内，切忌放于治疗盘中。 3.冲管前一定要先回抽，每边至少2ml；肝素封管液每边不超过1.5ml，如果有凝血 障碍者，肝素浓度遵医嘱。
锁骨下静脉置中心静脉导管的护理体会 吉林省辽源市第二人民医院高金香 〔摘要〕目的为肿瘤手术患者使用深静脉通道，以保证全面、迅速的提供营养支持，又有利于手术后序贯化疗，使化疗药物顺利进入体内达到治疗效果。方法对胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌等病人实行锁骨下静脉置中心静脉导管，实施全程护理。结果通过规范的护理，延长了导管的使用时间，使序贯化疗顺利完成。结论熟练掌握锁骨下静脉置中心静脉导管穿刺和护理方法，即安全又保证了治疗效果，提高了患者的生活质量和满意度。 〔关键词〕锁骨下静脉；中心静脉导管；手术；化疗；护理随着医学技术的不断发展，深静脉置管术在临床中的应用越来越广泛。目前深静脉穿刺的方法很多，如锁骨下中心静脉置管、外周放置套管针、PICC等。而锁骨下静脉较为粗大，成人直径可达1-2cm，虽然不是很浅，但常处于充盈状态，周围又有结缔组织固定，血管不宜塌陷，也较易穿刺。另外，锁骨下静脉距离右心房较近，当输入大量高浓度溶液或刺激性较强的药物时，由于管径较粗，血量较多，注入的液体立即被稀释，对血管的刺激性较小，同时可监测静脉测压输液，敷料又易于保持清洁和更换，不影响患者的活动。因此，我科于2005年起有预见性的对胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌等病人手术前就实行锁骨下静脉置中心静脉导管，保证了术中用药、术后营养支持、术后序贯化疗等，减轻了病人痛苦，取得了良好的经济和社会效益，现将护理体会做如下汇报。 1、置管前护理做好解释工作，消除患者和家属的心理压力，详细向患者说明置管的目的、操作方法、注意事项及整个穿刺过程所需的时间，使患者认识到锁骨下静脉置中心静脉导管不影响日常生活，而且因术后暂禁食可有效提供肠外营养支持，还可避免输入刺激性药物及高渗性药物对血管的损害，获得患者及家属的同意，消除患者的后顾之忧再行置管。 2、置管方法患者取平卧位，胸骨后垫高30°，头偏向对侧，（右侧比左侧穿刺成功率高）取胸锁关节至胸肩关节连线的1/3处、紧贴锁骨下缘（不易损伤胸膜）为穿刺进针点。碘伏消毒穿刺局部皮肤，戴手套，铺无菌巾，用2%利多
静脉留置针封管技术 一、留置针正确封管步骤： 肝素封管SASH S生理盐水A给药S生理盐水H肝素 生理盐水封管SAS S生理盐水A给药S生理盐水 二、静脉留置针封管方法： ①常规消毒肝素帽。 ②将抽有封管液（生理盐水和肝素液生理盐水）的注射器针头刺入肝素帽内。 ③边推注封管液边退针。 ④用夹子将留置针硅胶管夹好。 注：再次输液 ①常规消毒肝素帽：松开夹子，将抽有生理盐水的注射器针头刺入肝素帽内，先抽回血，再推注5～10mL生理盐水。 ②然后将输液器头皮针刺入肝素帽内，打开调节器调节滴速进行再次输液。 ③观察穿刺部位有无红肿，在完整敷料表面沿导管走向触摸有无触痛。 三、注意事项 1、使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程。 2、密切观察患者生命体征的变化及局部情况。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不适。如有异常情况，应及时拔除导管并作相应处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。 3、对使用静脉留置针的肢体应妥善固定，尽量减少肢体的活动，避免被水沾湿。如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸将局部包裹好。能下地活动的患者，静脉留置针避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。 4、每次输液前先抽回血，再用无菌生理盐水冲洗导管。如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，切记不能用注射器使劲推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞。 2012年8月
（肝素液的配制浓度：1支肝素1.25万U稀释于125～1250mL生理盐水中，即每毫升含10～100U肝素，用量5mL，严格掌握封管液的维持时间，一般生理盐水维持6～8小时，稀释的肝素溶液维持12小时）。
留置针 导管的选择 在满足输液需要的同时,选择最短最细的导管。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度并至少就是导管粗细的2倍以上以保障充分的血流,并满足静脉输液治疗。 头皮针与留置针的区别 头皮针留置针 消毒范围直径5*直径5cm 直径8cm 选择血管从小到大 粗直、血流量丰富、弹性好、无静脉 瓣 选择穿刺 点 血管一侧血管的上方直刺 进针角度5-15度15-30度 进针速度快慢 进入血管后停止进针或进少 许 进针少许后退针芯2-3mm,送入全部导 管 固定普通胶布透明敷贴 保留时间2-4小时基于输液治疗的要求与专业人员对留置情况的评估,通常成人不超过3-4天。 U行固定,避免折叠,保留时间长,渗液回血、凝血、堵管少、无松
动脱出。 冲管与封管 冲管 定义(目的): 用生理盐水将导管内残留的药液冲入血管,避免因刺激局部血管而造成的化学性静脉炎,减少药物之间的配伍禁忌。应用于两种药物输注之间,或封管前。 方法: 冲洗液通常为生理盐水,用注射器推注,采用推一下停一下的脉冲式冲洗方法,使生理盐水在导管内形成小漩涡,有利于把导管内的残留药物冲洗干净。冲洗液的最少量应为导管与附加装置容量的2倍。 持续推注效果★脉冲式(推一下停一下) 有利于把导管内的残留药物冲洗干净。 封管 定义(目的): 保持畅通的静脉输液通路,用于输液结束后。 方法: 无针连接: 推封管液至剩余0、5m1,一手持小夹子,一手快速将延长管(拿捏
输液接头一端)推至输液夹底部(夹小夹子的位置尽量靠近穿刺点),然后移除注射器。 钢针连接: 将针尖斜面留在肝素帽内,当推注封管液剩0、5-1 ML时,采取边推液边拔针的方式(推液速度大于拔针速度),给予正压,确保留置导管内全就是封管液,而不就是药液或血液。 稀释肝素液的配制: 1、生理盐水5-10ml,6-8小时冲管一次或者含肝素的生理盐水用量5ml。抗凝作用持续12小时以上。 2、肝素的浓度应为不引起系统抗凝,且保持导管通畅的最低浓度,建议每毫升生理盐水含10-100u肝素,相当于一支肝素(1、25万u)稀释于125-1250m1生理盐水中 3、儿科应使用1一10单位/毫升生理盐水 (2006版美国输液治疗护理实践标准) 冲管、封管护理的正确步骤: SASH S生理盐水SAS S生理J$水 A给药A给药 S生理盐水S 生理盐水 H稀释肝素液
深静脉置管相关知识 敷料的选择和更换 （1）深静脉置管穿刺部位可用无菌纱布或透明敷料覆盖。 （2）纱布敷料常规每48h更换1次，透明敷料至少每7d更换1次。 （3）当敷料出现潮湿、松动、污染时应及时更换。 （4）穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布覆盖。 （5）如果患者出汗多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。 （6）不要将含氯己定（洗必泰）的海绵敷料应用于年龄<7d或胎龄<26周的新生儿。 （7）如将纱布敷料与透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，则应被视同于纱布敷料，每48h更换1次。更换血管内导管的敷料时应戴清洁或无菌手套。 （8）更换敷料前用适当的消毒剂进行皮肤的清洁和消毒，消毒剂首选2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可使用。消毒后待干，可保证消毒液足够的作用时间，也利于敷料的粘贴。 （10）更换敷料前后一定要检查导管置入的刻度。 （11）在更换敷料时应去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕。 导管的固定为预防导管滑脱的发生，缝皮时应打双结固定，更换敷料时动 作轻柔，适度按压，除敷贴固定外，应加用胶布固定。固定部位避开关节和凹陷处。加强宣教和巡视，做好床旁交接班。导管留在皮肤外的长度作为交接班内容，便于及时确认导管有无移位。 冲封管 （1）应选择生理盐水定期冲管。 （2）冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍。 （3）应根据CVC导管类型、患者过敏史、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状和体征，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。 与肝素钠有配伍禁忌的药物有：卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考的松琥珀酸钠、甲强龙、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药、多巴胺、硝酸甘油、新活素、胺碘酮。 （4）肝素盐水的配制建议：浓度为100U/ml的肝素盐水（1支12 500U肝素加入125ml生理盐水中，100ml生理盐水加1.6ml肝素钠），多用于成人；浓度为 10U/ml的肝素盐水（1支12 500U肝素加入1 250ml生理盐水中），多用于小儿。 不同年龄肝素封管液的浓度配置：新生儿1u/ml 儿童1~10u/ml 成人100u/ml （5）儿科患者应使用1~10U/ml的肝素盐水。
静脉留置针封管技术 密闭式留置针封管技术 【用物准备】治疗车、治疗盘、预充式冲管注射器。 【操作流程】 1.护士核对执行单确认液体输入完毕，洗手、戴口罩。检查预充注射器的规格、有效期，包装有无破损、漏气，冲管液有无沉淀、混浊及絮状物等。 2.护士携用物至患者床旁，核对患者及手持机医嘱内容。 3.协助患者取舒适卧位，评估输液情况。取下固定输液器的输液贴，拔出输液器针头至仅留针尖斜面在肝素帽内。 4.洗手，打开包装，取出预冲注射器不要拧动螺旋帽，垂直向上推动芯杆， 释放压力。拧开螺旋帽，垂直向上，排气。 5.关闭水止，将输液器头皮钢针与输液管分离，将预冲注射器与输液器头皮钢针连接。 6.进行脉冲式冲管，当液体剩余至0.5-1ml时，边推液边用小夹子卡住延长管，输液夹的位置尽量靠近穿刺点，防止血液回流。然后边推液边拔针，肝素帽上留有一滴液体，预冲注射器里留有少许液体，以达到正压效果。 7.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。 8.洗手，摘口罩，再次查对，进行健康指导: (1)留置针侧手臂不做向下用力动作，以免导管内回血堵塞导管; (2)留置针区域皮肤保持清洁干燥，避免污染; (3)穿刺部位如有红、肿、热、痛等感觉时及时告诉护士; (4)将呼叫器置于患者床旁，嘱患者如有不适及时呼叫。 9.巡视病房观察留置针局部情况，透明贴膜有潮湿脱落随时更换。
护理部:2014-6修 名句赏析～～～～～ 不限 主题 不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术 中心静脉是近心端的粗大血管，于该部位置管是血流动力学监测、输液、静脉高营养、心肺复苏和安置心脏起搏导管的理想通道。 中心静脉置管有多条通道，如锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉、经外周静脉插入中心静脉（PICC）等。 一、适应症 1、缺乏外周静脉通道或条件不好。 2、需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。 3、需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。 5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。 6、需每日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管）。 7、需长期输液治疗。 8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克 CPCR。 9、各类大而复杂手术。 10、放置起搏导管。 二、相对禁忌症 1、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。 2、病人身体条件不能承受插管操作者。 3、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。 4、既往在预定插管部位有放射治疗史。 5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。 6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）。 7、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。 8、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。 9、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。 10、明显肺气肿。 11、凝血机制障碍。 12、极度衰竭病人。 三、锁骨下静脉解剖特点 锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。 锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉