血液透析中心静脉留置导管感染的防治
一、长期导管相关性感染的分类和临床表现特点：
长期导管相关性病原性感染，包括：1、导管腔内细菌定植，2、导管出口感染，3、皮下隧道感染，4、导管相关性菌血症和败血症或脓毒血症，5、导管相关转移性脓肿，6、导管相关性心内膜炎。
导管腔内细菌定植大都是没有临床症状，只在导管血培养时发现细菌，但细菌菌落数不会特别多，今后可能发展为导管血行性感染，必须密切关注。导管出口感染比较常见，多数患者与局部卫生差有关，局部红肿和轻度疼痛，分泌物增多，严重患者可形成出口肉芽肿，多数患者局部处理可以控制。导管皮下隧道感染可以有出口感染延伸或者隧道表皮破损导致细菌侵入皮下隧道，初期不容易发现，到出现临床表现时常有隧道红肿隆起，挤压隧道可出现导管口溢脓或脓血，通常需要拔管，同时加强抗生素治疗。导管相关性菌血症和导管相关性转移性脓肿以及导管相关性心内膜炎，都是严重并发症，严重患者可导致休克和死亡，必须积极正确和及时有效的治疗。
导管相关性血源性感染：菌血症和败血症或者脓毒血症，感染早期临床症状可能不严重，或者透析间歇期无明显临床症状，容易烟雾病情治疗。通常在透析开始不久即畏寒、寒战、发热不适，发热可达40度，也可以表现延迟发热，血培养大多阳性，部分患者血培养阴性，血白细胞升高，G-杆菌严重感染，反而
可导致白细胞下降。临床上，使用长期导管患者血液透析过程发热，需要高度怀疑导管感染，立即检查血常规，做双份血液病原学检查，开始静脉或导管内使用抗生素，禁止使用激素退热。
二、导管相关性感染的诊断和治疗
关于导管相关性血源性感染的诊断标准：1、至少1份静脉血培养和导管末端培养为同种微生物，2、或者2份（1份经导管接口，1份经外周静脉）血培养结果满足导管相关性血源性感染的定量标准或阳性时间差诊断标准，3、或者2份导管血液标本定量培养，1份菌落计数是另1份的3倍以上。定量血液培养是指导管血液培养菌落是静脉血培养结果的3倍或以上。阳性时间差是指中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果至少早2小时。
为了有效治疗导管腔内感染，开始经验用药，采用广谱抗菌素，同时等待血培养结果调整药物。总体原则如下：对于长期留置导管相关性血源性感染且没有出现出口部位或隧道感染的体征，而又想保留导管的患者，抗生素封管治疗是其适应症。对于导管相关性血源性感染，抗生素封管治疗不应单独使用，而应当和全身性抗生素联合治疗7-14天。抗生素封管溶液的更换一般不应超过48小时，而非卧床患者的股部置管应该每24小时进行更换。然而，正在经历血液透析的患者抗生素封管溶液可以在每次透析结束后更换。
导管相关感染的预防指引 （2010.9.12修订） 一、目的：建立落实留置静脉导管血源性相关感染的预防规范，减少或杜绝留 置静脉导管血源性感染的发生。 二、指引： 1、一般通则： （1）严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则，避免污染。包括穿刺置管、连接、给药、输液、冲管、更换敷料等操作时。 （2）在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备。 （3）在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒。 （4）穿刺部位盖以无菌敷料，注明置管日期。根据各种留置导管和所有不同敷料的规定更换时间，定期更换敷料。 （5）定期检查静脉留置装置，注明留置导管的通畅情况。 （6）当出现导管质量问题时应上报管理部门。 2、避免微生物污染导管： （1）根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选择适当的静脉留置导管。 （2）在急诊留置的外周导管48h内更换。 （3）尽早移除不必要的静脉留置导管。 （4）依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。 （5）当使用多腔导管输注静脉营养液时，应选定一条通路输注。 （6）药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行。 （7）严格遵守配制药液的有效时间。 （8）勿使导管浸入手中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖后
才允许洗澡。 （9）敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。 （10）根据规定的各种导管维护周期进行维护。 （11）更换敷料操作时根据各种导管的维护要求佩戴清洁或无菌手套。 3、加强观察，及早发现感染征象： （1）应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。 （2）每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者有无不适。及时报告。 （3）每日观察导管皮肤连接处，有无出现硬结或红斑，流脓或出现脓性分泌物， 隔着敷料触诊穿刺部位是否存在触痛、压痛，并记录。 （4）怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵医嘱做导管细菌培养。 （5）记录置管操作的资料和数据、导管维护内容及穿刺部位检查的结果。 三、相关知识点： 1、导管相关感染的诊断标准：（1）有导管置管史；沿导管的皮下走行部位出 现疼痛性红斑并除外理化因素所致；（2）临床上有发热伴（或不伴）寒战，体温＞38℃；局部有压痛，无其它原因可解释；（3）临床上除外其它部位的感染；（4）导管尖端培养阳性；（5）拔管后，患者体温恢复正常。 2、导管相关感染的三种类型：导管相关局部感染、隧道感染、导管相关性血 流感染（CRBSI）。 3、培养方法： （1）导管尖端培养方法：拔除导管后，用无菌剪刀取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动10次后将导管压在培养基里，培养出细菌菌落数≥ 15CFU/平板即为阳性。 （2）血培养：在怀疑导管相关性感染时应同时抽取导管血和外周血标本行血培养，如培养分离出相同的致病菌，同时导管血和外周静脉血培养菌落 计数≥5：1时可诊断。 4、导管感染率的标准计算方法：发生导管感染的患者人数/使用导管总天数 ×1000‰=每1000个导管日感染数。
中心静脉导管相关血流感染预防控制措施 血管内留置中心静脉导管广泛应用于各临床科室，为降低中心静脉导管相关血流感染的感染率，结合我院实际，特制定以下针对性控制措施： 一、人员要求 1.进行中心静脉导管置管的医师应具备一定的资质，进修医生、实习医生、低年资的住院医生等应在上级医生的现场指导下进行操作。 2.实施中心静脉置管的医师应具备相应的操作技能和严格的无菌观念。 3.插管时须严格进行手卫生，并戴帽子、口罩，穿戴手套和无菌衣。 4.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 二、置管时的预防控制措施 1.严格执行手卫生。在触摸导管置入部位前后应遵循手卫生原则，同时也应在置管前后、换管前后及使用、修理导管、更换敷料时遵守。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊，除非会再次消毒。置管过程中手套意外破损应立即更换，使用手套不能代替洗手或手消毒。 2.置管和护理过程中坚持无菌技术。 3.置管时使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套，选用大的无菌巾，以保证最大的无菌防护屏障。 4.置管或更换敷料时首选碘伏进行皮肤消毒，消毒2次。 三、置管后的预防控制措施 1. 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； 2. 定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换； 3. 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手； 4. 严格执行无菌操作规程，防止血栓和感染的发生。 5. 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 6. 禁止使用导管静脉输液，输血和留取标本。 7. 封管时采用脉冲式推注生理盐水，以管腔内未见血液为佳。用肝素原液封管。 8. 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 9. 由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； 10.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版） 本指南是在2008 年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的预防提供建议。指南全文发布在2014 年7 月的Infection Control and Hospital Epidemiology 上，现将主要内容编译如下。 指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由SHEA、美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会（The Joint Commission）组织各领域的专家学者共同完成。 第一部分理论基础与关注要点 一、急重症医疗机构患者出现CLABSIs 的风险 1. ICU（重症监护病房）患者出现CLABSI 的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。 2. 非ICU 人群：虽然在过去20 年，主要关注ICU 人群，但大多数的CLABSIs 发生在ICU 以外的住院部或门诊患者。 3. 感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。 4. 除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。 二、医院获得性CLABSI 的后果 1. 增加住院时间。 2. 成本增加（每出现一次CLABSIs，增加成本从3700 美元至39000 美元不等）。 三、发生CLABSI 的独立的危险因素（至少有2 篇CLABSI 研究的支持） 1. 风险增加的相关因素 1.1. 导管插入术前的长期住院 1.2. 长时间放置导管 1.3. 插入位点出现大量微生物定植 1.4. 导管转换器出现大量微生物定植 1.5. 颈内静脉插管 1.6. 成人股动脉插管 1.7. 中性粒细胞减少症 1.8. 早产儿（如，孕妇年龄较小） 1.9. ICU 病人护士比例较小 1.10. 全胃肠外营养 1.11. 不合格的导管护理（例如，过多的操作） 1.1 2. 输注血液制品（儿童） 2. 与风险降低的相关因素 2.1. 女性 2.2. 抗生素使用 2.3. 米诺环素- 利福平涂层的导管 第二部分背景—如何检测CLABSI 一、CLABSIs 的定义和监测方法 1. 使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。 2. 适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络（NHSN）手册：
中心静脉导管相关感染的危险因素及护理 发表时间：2012-11-27T17:20:39.967Z 来源：《医药前沿》2012年第24期供稿作者：耿晴晴[导读] 导致CVC2RI 发生的危险因素很多,有些危险因素可以通过规范的护理行为来避免。 耿晴晴（中国人民解放军第148医院骨科一区山东淄博 255300） 【关键词】中心静脉导管感染危险因素护理 【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）24-0363-02 中心静脉导管（central venous catheter ，CVC）在临床中被广泛应用于输液、给药、术中监护、中心静脉压测定和静脉营养等。然而，导管相关感染（catheter related bloodstream infection, CRI ）是让临床工作者们棘手的严重并发症。有文献报道，中心静脉置管感染率为2%～4 %[1] ，且直接影响着中心静脉置管的临床应用及效果。因此探讨中心静脉导管留置感染相关因素及预防对策是护理人员研究的重要课题。 1.中心静脉导管相关感染因素分析 1.1导管留置时间是感染的重要危险因素导管留置时间大于7天者发生导管相关性因素的机率逐渐增加，理论上留置时间越长，感染机会则越大。 1.2 导管的选择导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着,应用聚氯乙烯导管时,其血栓性静脉炎发生率为70 %, 而柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓[2];抗菌导管的使用, 使CRI 的发生率是否下降至今还存在争议,指南中指出不常规推荐抗生素涂层导管。 1.3 置管部位置管位置对感染发生率的影响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和局部皮肤菌群的密度有关。目前临床上比较一致的观点为：锁骨下静脉感染发生率最低，股静脉置管感染发生率最高。 1.4 置管的操作技术置管医师操作技术的熟练程度与感染发生率成反比。操作熟练，一次置管成功率高，可减少导管移动的幅度，减少微生物侵入损伤部位的机会[3]。锁骨下静脉置管操作次数小于50次的医师，因其操作导致的导管相关脓毒血症的风险比熟练医师高2倍以上[4]；3次置管操作失败后，应更换穿刺部位，否则将会导致相关并发症成倍增加[5]。 1.5 个体因素患者的年龄、营养状况、原发病的严重程度等都会影响导管相关感染的发生及预后,很多因素都是医护人员难以控制的。 2.预防措施及护理 2.1 增强无菌观念，执行无菌操作医护人员在操作中严格执行无菌操作制度是预防感染的保证，也是减少CVC-RI的关键。CVC留置是一项有创的侵入性操作，所有操作者必须坚持无菌观念，保持环境清洁，无论在置管、换药、换管，还是在配液、输液、加药过程中，都要严格执行手卫生制度，进行无菌操作。 2.2 严格操作人员的手消毒加强医护人员的手卫生非常重要，操作前及每次更换敷料前应认真洗手，可以有效地减少CRI 的发生。 2.3 置管操作后的维护 2.3.1 置管后局部及导管接头的维护置管后的第1 个24h，局部换药1次，以后每周1-2次，选择透气性好的贴膜。使用导管时加强导管接口护理,减少输液污染，导管接头用酒精棉片反复消毒优于用安尔碘棉签消毒,更换敷料及导管接头时要戴无菌手套。 2.3.2 置管后合理选择更换敷料的时间中心静脉置管术后早期,穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象,穿刺处渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。为了防止细菌的生长繁殖,置管术后第1天应常规更换消毒敷料,随后更换敷料间隔时间以2d为宜,避免过于频繁更换敷料,以免增加感染机会。 2.4 输液管理的护理输液液体宜现用现配,最好在洁净度高的环境下配制。在使用中,对输入血液、高营养高渗溶液或其他较稠厚的药物时,尽可能安排于其他液体的中间,或用生理盐水冲管,防止营养物质残留和堵管而增加感染机会[6]。 2.5 早起发现感染及时拔管动态观察穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染症状或全身症状，保持插管部位干燥等，可为更换置管部位或拔管提供好的条件。出现局部感染症状，或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，立即做局部和导管内液细菌培养，并拔除导管，给予抗感染治疗。达到治疗目的后,尽早拔除导管,最大限度地减少因置入导管而引发的并发症。 导致CVC2RI 发生的危险因素很多,有些危险因素可以通过规范的护理行为来避免。其次是建立完整的监测系统,如CVC动态护理记录单、CVC效果评估单等。护理人员在预防中心静脉导管方面担负着重要责任,无菌技术操作是预防感染的关键,早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。随着中心静脉置管在临床的广泛应用,如何使中心静脉导管感染得到更好的监控和预防仍是研究的重点和努力的方向。参考文献 [1] 张林西. 中央静脉插管感染的发病机理及预防[J]. 国外医学护理学分册,1997 ,16 (1) :25 -26. [2] 叶文,张建平,黄国良,等. 中心静脉导管相关性血流感染[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2008 ,3 (8) :5052507. [3] 邹琳，俞森洋.导管相关感染的病原菌及相关危险因素[J].中华医院感染学杂志，2005，15（4）：405-407. [4] 刘鲁忻，孙艺铸，赖总善.中心静脉插管39例医院感染分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10（5）：354-355. [5] 宋平，李祖栋.中心静脉导管并发症的启示[J].实用护理杂志，1999，15（5）：40. [6] 羊永梅.预防肿瘤患者中心静脉导管感染的护理[J].山东医药，2008，48（31）：116.
中心静脉置管感染的原因分析及防范对策【摘要】目的探讨中心静脉置管感染因素及有效防范对策。方法用回顾性的方法对18例中心静脉置管病人进行相关感染因素监测与分析。结果置管感染与插管过程污染、同一部位反复穿刺、导管连接部位处理时感染、加入液体操作时污染、导管内血凝块堵塞、股静脉穿刺时污染、病人的易感性、导管留置时间较长、在准备输注的液体及处理管道接口时未行无菌操作等因素密切相关。结论在临床工作中加强对这些相关因素的控制，操作时严格遵守无菌操作，可有效防范中心静脉置管感染的发生，对保证病人安全、控制医院感染有重大意义。【关键词】中心静脉置管感染防范随着医学科学技术的不断进步，深静脉置管术广泛应用于危重病人救治、长期静脉营养等方面。与普通静脉输注相比，具有很多优点。但术后并发症不容忽视，其中感染是发生频率最高的、最严重的并发症之一。现对本科2007年7月～2009年6月共发生18例中心静脉置管出现导管感染情况进行分析，并提出相对应的防范对策，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 临床资料本组18例，男11例，女7例，年龄15~84岁，导管留置时间3～31d。静脉置管途径：锁骨下静脉10例，颈内静脉5例，股静脉3例，共插管18次。 1.2 感染判定标准 1.2.1局部感染置管处皮肤有红肿、痛、硬结、伴或不伴有渗液，细菌培养阳性。 1.2.2 全身感染置管期间出现畏寒、发热伴血
培养或导管尖端细菌培养阳性，且拔除中心静脉导管或经抗生 素治疗后菌血症即得到控制者。 2 结果根据拔管后导管尖 细菌培养结果，可能导致导管感染的各种相关因素 3.1 选择合适的穿刺部位权衡利弊，为了减少感染及其他并发症， 首选锁骨下静脉；尽量避免股静脉穿刺；少用颈内静脉。 3.2 穿刺前护理穿刺前应紫外线空气消毒30min，避免人 员走动和清扫地面。术者应戴无菌手套、帽子和口罩，按要求 备皮，用安尔碘消毒，消毒范围为10cm×10cm，然后扩大铺洞 巾、无菌巾形成一无菌区。穿刺者动作稳、准、轻柔、迅速， 尽量缩短穿刺时间，减少暴露时间。 3.3 穿刺中配合在 进行中心静脉穿刺过程中，要严格执行无菌操作原则。在穿刺 过程中如误穿入动脉应立即拔出穿刺针，局部压迫止血10～ 20min后重新穿刺，避免形成皮下血肿造成后期感染。 3.4 穿刺 后护理 3.4.1 妥善固定，防止滑脱，如有脱出，需 作好标记及管道标识。 3.4.2 穿刺口皮肤qod用安 尔碘消毒，再用无菌纱布用5×7cm大3M敷料覆盖，并保持穿 刺部位清洁、干燥，疑有污染或出汗明显应立即更换敷料。 3.4.3 肝素帽q3d更换，如滴注脂肪乳，输注血制品，或疑污染， 渗漏液体时应立即更换。 3.4.4 输液管道应每天更换。 若输血或蛋白制剂后应立即更换输液管道。 3.4.5 严 格消毒三通及导管各接口处，尽量减少接口处脱出和开启的几
中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014年版） 本指南是在2008年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相 关性血流感染（CLABSI ）的预防提供建议。指南全文发布在2014年7月的Infection Control and Hospital Epidemiology上，现将主要内容编译如下。 指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由SHEA、美国传染病学会（IDSA ）、美国医院学会 （AHA ）、感染控制和流行病学专业学会（APIC ）以及联合委员会（The Joint Commission ）组织各领域的专家学者共同完成。 第一部分理论基础与关注要点 一、急重症医疗机构患者出现CLABSIs的风险 1.ICU （重症监护病房）患者出现CLABSI的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU患者 的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管， 而且常常需要长时间放置。 2.非ICU人群：虽然在过去20年，主要关注ICU人群，但大多数的CLABSIs发生在ICU以外的住院部或门诊患者。 3.感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。 4.除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。 二、医院获得性CLABSI的后果 1.增加住院时间。 2.成本增加（每出现一次CLABSIs，增加成本从3700美元至39000美元不等）。 三、发生CLABSI的独立的危险因素（至少有2篇CLABSI研究的支持） 1.风险增加的相关因素 1.1.导管插入术前的长期住院 1.2.长时间放置导管 1.3.插入位点出现大量微生物定植 1.4.导管转换器岀现大量微生物定植 1.5.颈内静脉插管 1.6.成人股动脉插管 1.7.中性粒细胞减少症 1.8.早产儿（如，孕妇年龄较小） 1.9.I CU病人护士比例较小 1.10.全胃肠外营养 1.11.不合格的导管护理（例如，过多的操作） 1.1 2.输注血液制品（儿童） 2.与风险降低的相关因素 2.1.女性 2.2.抗生素使用 2.3.米诺环素-利福平涂层的导管 第二部分背景一如何检测CLABSI 一、CLABSIs的定义和监测方法 1.使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。 2.适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络（NHSN ）手册：
中心静脉导管相关性感染的护理 作者: 淄博市中心医院姚雪梅 摘要:介绍了中心静脉导管感染的定义、诊断标准、临床表现、危险因素以及针对 危险因素提出预防护理措施，以减少中心静脉导管感染的发生。 关键词：中心静脉；感染；预防 中心静脉置管在临床运用日渐广泛，美国每年应用超过500万例次[1]，在我国也应用的非常多。它既可用于经由静脉的治疗、血液动力学监测、标本采集，又可用于外周静脉不宜输入的药物和营养。但随之而来的中心静脉导管相关性感染（central venous catheter related infection，cvc-ri）也逐渐成为医院感染的主要因素。一定条件下，留置血管内导管是必需的医疗操作。在ICU，血管内导管相关感染发生率通常高于普通病房和门诊。据统计，其发生率为5%～30%。 1定义：中心静脉导管感染是指留置于静脉内的导管段经半量法，在血琼脂培养基上生长菌落大于15个，既认为导管已被感染，包括导管局部感染和导管相关血液感染（导管败血症）[2]。 2 导管相关性感染诊断参考标准[3] 导管相关性血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出有意义的病原微生物，而无明显的其他感染灶，血培养阴性但毒血症症状明显，排除其他感染灶且拔管后症状有所缓解者临床诊断为血行感染。 出口感染：导管出口部位2cm范围内有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物，或分泌物培养阳性。 导管定植：导管管腔内血液或导管顶部或皮下导管部分定量培养有微生物的显著生长≥103cfu,患者表现为血透后不久即有寒颤、发热。 3 导管感染原因 3.1 患者免疫功能低下，病重患者长期卧床，住院时间长及治疗操作多，医院感染概率高，医院内细菌定植于患者机体，导管相关的医疗操作频率高。其他部位感染病灶也是促进感染的危险因素。 3.2 某些插管是在紧急条件下进行的，无菌操作不严格。某些插管，如肺动脉、外周动脉插管，测定血流动力学参数、抽血等医疗操作频率高，污染和继发感染的危险大。护士封管、换药无菌操作不当，穿刺点部位皮肤的处理、贴膜的使用不当等。 3.3 置管时间、置管部位、置管次数：反复、多次侵袭性的有创置管操作，破
中心静脉导管相关血流感染 北京积水潭医院李静 血管内导管类型 置入血管类型：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管。 留置时间：临时或短期导管，长期导管。 穿刺部位：周围静脉导管，经外周中心静脉导管，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈静脉导管。 导管是否存在皮下隧道：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管。 导管长度：长导管，中长导管，短导管。 导管相关感染的概念 出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑硬结和触痛，导管出口部位的渗出液培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 隧道感染：指导管出口位置，沿导管隧道的触痛，红斑或者大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮内囊内有感染性积液，常有表面皮肤组织触痛，红斑和硬结，自发的破裂或引流，表面皮肤的坏死，可伴或不伴有血行感染。 导管相关血行感染（CRBSI）：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。 导管相关感染仅限于导管感染导致的血性感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。 发病机制 微生物引起导管感染的方式有： 1.皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，引起局部或全身感染。 2.另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI。 3.微生物污染导管接口和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染，其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。 常见病原菌 1.革兰阳性菌（最主要）： 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌：曾经是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。 2.革兰阴性菌： 铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟菌在大面积烧伤患者中比较多见。 3.真菌： 白色念珠菌是常见病原体。引起的血行感染率为5.8%，长期接受全肠外营养的患者，感染机会大大增加，骨髓移植患者可达11%，免疫低下患者尤其器官移植后接受免疫抑制剂治疗的患者，还可发生曲霉菌感染。
XX县人民医院 导管相关血流感染预防控制措施留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。 一、置管时 1．严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 2．严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 3．置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 4．选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 5．采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 6．患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 二、置管后 1．应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 2．应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 3．医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
4．保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。 5．告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 6．在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 7．严格保证输注液体的无菌。 8．紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 9．怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 10．医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 11．导管不宜常规更换，特别是不应为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 控感办 2013年8月1日
中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）的判断方法 根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周静脉血1份，中心静脉血1份；拔除导管:2个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm或整根。 （1）保留导管者结果解释：见下表 ①如果两套血培养阳性且为同一种细菌：（1）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CR-BSI(如果报阳差异时间小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CR-BSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI（此方法适用于手工定量血培养系统）。 ②如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。 ③如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌，或假丝酵母菌属，在缺乏其它感染证据则提示可能为CR-BSI。 ④如果两套血培养为阴性：不是CR-BSI。
（2）已拔除导管结果解释：见下表 ①如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养或导管定量培养为阳性，根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CR-BSI。 ②如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养或导管定量培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌。 ③如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CR-BSI。 ④如果两套血培养为阴性和导管尖端培养/导管定量培养均为阴性，则不是CR-BSI。
中心静脉导管相关性血流感染的预防操作指南（试行） 中心静脉导管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉的导管。主要用于输注刺激性和发泡性药物、七天以上的静脉输液、测定中心静脉压及多次采集血样；对于危重患者的抢救、重大麻醉和癌症患者化疗给药具有重要意义。 穿刺颈内静脉和锁骨下静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处，一旦发生感染后果严重。穿刺前，应根据具体情况进行风险-效益评估，并选择适当的置管部位。穿刺时要严格遵守无菌技术操作原则，对穿刺点及周围皮肤、所用物品、环境等做好必要的消毒与灭菌，防止导管相关性血流感染（CRBSI）的发生。 一、置管预防感染流程 1.环境要求：中心静脉穿刺尽量选择在手术室进行。如遇紧急情况，需要在 急诊室、抢救室、ICU或病房进行时，应提前进行室内环境的清洁和消毒， 并限制室内人员的数量及流量。 2.人员要求：操作者应严格遵守各项无菌技术操作原则进行操作。操作前应 按标准洗手方法洗手，无洗手条件时应用快速手消毒剂消毒双手。在非手 术室环境中，要戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣。 3.消毒皮肤： 4. 5.1）、碘酒和酒精：先用碘酒消毒，再用酒精脱碘。 6. 7.2）、洗必泰酒精：摩擦消毒，时间不少于30秒。 8. 9.消毒时消毒剂与皮肤充分接触，涂抹均匀；年龄﹤2个月的婴儿不建议使 用洗必泰酒精。 10.消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于20cm。颈内静脉及锁骨下静脉穿 刺的消毒范围包括颌下、颈、锁骨下区域；股静脉穿刺前需备皮，消毒范 围自脐下至大腿上1/3。
11.铺无菌巾：以穿刺点为中心，将无菌巾依次铺在操作者对侧、患者头侧、 患者脚侧、操作者同侧，穿刺点再覆以孔巾，铺巾范围要求覆盖患者全 身。 12.留置导管:若需留置导管，用套扎、缝合法将导管固定于穿刺点旁皮肤。 13.将导管的体外部分盘曲呈S形（降低导管张力，避免移动），用≧ 8×12cm的透明贴膜进行固定。如穿刺点有出血或渗出，可用无菌纱布覆盖，再用透明贴膜或胶布固定。记录体外导管长度及置管日期。 二.置管后预防感染流程： 1.随时观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，并及时处理。透明贴膜1周更换1次，出现潮湿、血迹或松脱时及时更换；无菌纱布1天更换1次，有污染随时更换；观察导管有无移位，定期测量体外导管的长度并记录，切忌将脱出的导管回送。 2. 通过导管接口给药、采血、冲管、封管时，操作者应先洗手，戴一次性洁净手套，按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽，避免污染。给药前需抽回血，以确认导管位置是否正常。 3.每日进行评估，最大限度减少导管使用天数，降低CRBSI的风险。需长期戴管者，不建议无感染换管。临床如怀疑CRBSI ，应先经导管接口和外周静脉分别取血进行血培养，微生物室初步报告高度提示CRBSI时，即拔除导管，留取经皮获取的血样及导管尖端，做 血培养，进一步明确诊断。 4.血标本采集方法：洗手，常规消毒皮肤及导管接口。75%酒精消毒血培养瓶口橡胶塞。成人采血量10ml/瓶，小儿2ml/瓶。培养标本至少2套，间隔﹤5min：导管保留者取中心静脉血和外周静脉血；已拔管者，取外周静脉血和导管尖端5cm。 5.戴管≧24小时者，应开展“导管相关血流感染目标监测”，及时预测CRBSI风险， 采取有效干预措施。
本指南是在 2008 年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的预防提供建议。指南全文发布在 2014 年 7 月的 Infection Control and Hospital Epidemiology 上，现将主要内容编译如下。指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由 SHEA、美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会（The Joint Commission）组织各领域的专家学者共同完成。第一部分理论基础与关注要点一、急重症医疗机构患者出现 CLABSIs 的风险 1. ICU（重症监护病房）患者出现 CLABSI 的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于 ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。 2. 非 ICU 人群：虽然在过去 20 年，主要关注 ICU 人群，但大多数的 CLABSIs 发生在 ICU 以外的住院部或门诊患者。 3. 感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。 4. 除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。二、医院获得性 CLABSI 的后果 1. 增加住院时间。 2. 成本增加（每出现一次 CLABSIs，增加成本从 3700 美元至 39000 美元不等）。三、发生CLABSI 的独立的危险因素（至少有 2 篇 CLABSI 研究的支持） 1. 风险增加的相关因素 . 导管插入术前的长期住院 . 长时间放置导管 . 插入位点出现大量微生物定植 . 导管转换器出现大量微生物定植 . 颈内静脉插管 . 成人股动脉插管 . 中性粒细胞减少症 . 早产儿（如，孕妇年龄较小） . ICU 病人护士比例较小 . 全胃肠外营养 . 不合格的导管护理（例如，过多的操作） . 输注血液制品（儿童） 2. 与风险降低的相关因素 . 女性 . 抗生素使用 . 米诺环素 - 利福平涂层的导管第二部分背景—如何检测 CLABSI 一、CLABSIs 的定义和监测方法 1. 使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。 2. 适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络（NHSN）手册：病人安全的组合方案。包括血液标本采集，以及 CLABSIs 监测定义。手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络（NHSN）中识别医疗机构相关感染（HAI）”，“设备相关模块，方法学”和“设备相关模块：中央导管相关血流感染（CLABSI）”。二、最近的数据表明，NHSN 定义的可信区间低于预期，这也会影响公共报告的可靠性。此外，NHSN 对 CLABSI 监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。第三部分背景—如何预防 CLABSI 一、现有的指南和建议 1. 目前有一些政府，公共卫生，及专业组织公布的以证据为基础的指南和 / 或预防CLABSI 的措施。包括以下内容： . 医疗机构感染控制措施建议委员会（HICPAC），疾病预防和控制中心 . 医疗机构促进学会 . 医疗机构研究和质量评价部门 . 美国外科协会和临床试验委员会 . 联合委员会 . 感染控制和流行病学专业学会 . 输液护士协会 2. 本文的建议集中在中心静脉导管，除非另有说明。这些建议为 . 不根据导管类型分层（如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管）和 . 可能不适用于其他血管内装置预防血液相关感染。二、基础设施的要求如下： 1. 感染预防和控制程序有足够人手的来负责那些符合 CLABSI 监测定义的患者。 2. 信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算 CVC 时的分母。信息系统所得的导管天应与手工方法进行验证，误差不大于±?5% 。 3. 足够的资源提供适当的教育和培训。 4. 足够的实验室支持，及时处理标本并报告结果。第四部分预防 CLABSI 策略的建议 CLABSI 的预防建议分为（1）所有医院都应采用的基本做法或（2）当基本做法无法控制 CLABSIs 时，推荐住院病人所使用的
①准备碘伏消毒纱布及棉签和医用垃圾袋; ◎打开静脉导管外层敷料； ③ 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下； ④ 取下静脉导管内层敷料，导管放在治疗巾上； ⑤ 用碘伏纱布分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内； ⑥ 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽，分别消毒 2次动静脉导管接头; ⑦ 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有血凝块，回抽量为动、静脉 管各2ml 左右。如果导管回抽不畅时，严禁用注射器用力推注导管腔。必须确保无血栓 方可引血； 1 / 21 / 2 ⑧ 遵医嘱从导管静脉端注射首剂肝素（使用低分子肝素应根据医嘱在上机前静脉一次 血液透析（中心静脉留置导管）上机操作规范 1、物品准备 用药准备 2、机器准备 血液透析器、血液透析管路、无菌治疗巾、爱尔碘、棉签、一次性灭菌纱布块若干、 手套、快速手消毒剂、5ml 注射器、20ml 注射器、3M 胶布等。 透析用药：低分子 5000u （必要时用）、12.5u/ml 肝素盐水500ml 、生理盐水250ml 急救用药：地塞米松 5mg 、50%葡萄糖40ml 、10%葡萄糖酸钙20ml 。 透析液：冲洗量 1000-2000ml. 检查透析机电源连线是否正常。 打开机器电源总开关，连接透析液 按照要求进行机器自检。 3、血液透析 器和管路的 安装 检查血液透析器及管路有无破损，外包装是否完好。 检查有效日期、型号。 按照无菌原则进行操作。 安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 4、密闭式预冲 启动透析机血泵 80— 100ml/min ，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室气体。生理 盐水流向为动脉端T 透析器T 静脉端，不得逆向预冲。 将泵速调制200—300ml/min ，连接透析器旁路，排净透析器透析液室气体。 一次性透析器预冲量为肝素盐水 500— 800ml ，预冲生理盐水直接流入废液收集袋中， 并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。 生理盐水预充量达到透析器说明书中的要求后，再进行闭式循环或肝素生理盐水预冲。 预冲完毕后根据医嘱设置治疗参数。 5、建立体外循 环（上机） 性注射），连接体外循环。 （现置管病人低分子和维持量肝素都从泵前给药） 查对姓名、床号
导管相关血流感染预防与控制技术 留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。 一、导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 二、导管相关血流感染预防要点 （一）管理要求。 1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。 2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。 3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。 4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。
5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。 （二）感染预防要点。 1.置管时。 （1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 （3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 （4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 （5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 2.置管后。 （1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。