附件3
六盘水市贫困农户“回头看”入户核查登记表
县（区）乡（镇、街道）行政村村民组
户主姓名：联系电话：公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行：银行账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
一、家庭基本情况
A1贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保户□五保户□低保户贫困
A2主要致贫原因（单选）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
A3其它致贫原因（复选）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
家庭成员信息
A4
姓名
A5
性
别
A6
证件号码
A7
关系
A8
民族
A9
文化
程度
A10
在校
状况
A11
健康
状况
A12
劳动
能力
A13
务工
状况
A14
务工
时间
A15
是否参
加新型
农村合
作医疗
A16
参加城
乡居民
基本养
老保险
A17是
否劳动
力转移
就业
A18
政
治
面
貌
A15
是否
现役
军人
A20
是否参
加城镇
职工养
老保险
- 1 -
二、生产生活条件
1、生产条件情况
A21耕地面积（亩）A22林地面积（亩）
A21a有效灌溉面积（亩）A22a退耕还林面积（亩）A21b田（亩）A22b林果面积（亩）
A21c土（亩）A23牧草地面积（亩）
A24水面面积（亩）
2、生活条件情况
A25饮水是否困难□是□否A28是否通广播电视
A26饮水是否安全□是□否A29距离主干线（公里）
饮水情况□自来水□深井水□浅井水
□江湖河海水□塘水□其他水A30入户路类型□普通人行道路□普通泥土公路□
砂石公路□水泥路面公路□沥青路
面公路
A31是否通生活用电□是□否A36是否加入农民合作社□是□否
拥有耐用消费品情况（多选）□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力
车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
3、住房情况
A32住房面积（平方米）建房时间（年份）
A33主要住房是否危房□是□否房屋主要结构□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石
窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他
A34有无卫生厕所□有□无易地扶贫搬迁情况
A35主要燃料类型□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其它
4、收支情况（2015年末）
- 2 -
A37未偿还（贷）款（元）A41全家工资性收入（元）
A38家庭年收入（元）A42家庭年纯收入（元）
A39家庭年人均纯收入（元）A43全家生产经营性收入（元）
A40财产性收入（元）A44家庭生产经营性支出（元）
A45各类补贴（元）
A45a领取计划生育金（含“少生快富”和
A45b领取低保金（元）
“奖励扶助”（元）
A45c领取养老保险金（元）A45f生态补偿金（含退耕还林，草原
生态奖补等）（元）
A45d新农全报销医疗费（元）A45e医疗救助金（元）
5、其它指标
A46商品用经济作物面积（亩）A47生产用房面积（平方米）
A48经度(经度格式如:104.6527471)A49纬度(纬度格式如:26.6527471)
A50海拔高度（米）A51离最近的乡镇集市距离（公里）
A52是否军烈属□是□否A53是否有家庭贫困辍学学生□是□否
三、帮扶责任人
A54帮扶人姓名A55帮扶单位名称A56单位隶属关系A57联系电话A58职务
- 3 -
四、帮扶计划
A59 帮扶分类
□医疗救助□城镇化带动□旅游业带动□建筑建材业带动□山地高效农业□第三产业带动□工业化带动□能力素质提高□交通运输业□低保保障兜底□产业园区□小城镇（生态移民）□产业园区（生态移民）□重点景区（生态移民）□县城及县城规划（生态移民）□就地就近搬迁（生态移民）
帮扶计划
A60 项目类别A61
年度
A62
项目名
称
A63
项目内
容
A64
计量单
位
A65
数量
A66
计划资
金总额
A67
财政资
金
A68
行业部
门资金
A69
社会帮
扶资金
A70
信贷资
金
A71
帮扶单
位资金
A72
群众自
筹金
A73
其他资
金
A74
参与类型
项目实施
A75 项目类别A76
年度
A77
项目名
称
A78
项目内
容
A79
计量单
位
A80
数量
A81
计划资
金总额
A82
财政资
金
A83
行业部
门资金
A84
社会帮
扶资金
A85
信贷资
金
A86
帮扶单
位资金
A87
群众自
筹金
A88
其他资
金
A89
参与类型
- 4 -
高等学校学生及家庭情况调查表填表说明 1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后， ．．．．．． 杜绝修改 ．．．．。 3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：
道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
高等学校学生及家庭情况调查表 学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生家庭情况调查表 学校：------- -------院（系）：--------------专业：--------------年级：--------------
贫困生申请表格范例学校：
附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：
授权人（以下简称“授权人”）： 身份证号码： 被授权人（以下简称“被授权人”）： 身份证号码： 授权事项： 授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于： 1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和 2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。 授权期限：
本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。 声明及保证： 授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。 签署： 授权人（签字、捺印）： 被授权人（签字、捺印）： 见证人：重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）： 日期：年月日 附件4：生源地信用助学贷款相关知识 一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？ 指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。 二、生源地贷款需要担保吗？ 生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人，共同承担还款责任。 三、共同借款人要承担哪些法律责任？ 共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。同时，借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。 四、申请贷款有些什么条件？ 学生及家庭应具备以下条件： （一）申请贷款学生 1.具有中华人民共和国国籍； 2.诚实守信，遵纪守法； 3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生； 4.学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县。
调查问卷（建档立卡户） A.基本信息 A1. 市县镇（乡）村（组） 时间：2019年月日 A2.村属性：①贫困村；②出列村；③非贫困村。 A3.户主姓名：；年龄；电话。 A4.户属性：①贫困户；②脱贫户：③返贫户： A5.受访人： (1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.调查员 B.农户家庭基本情况与建档立卡及脱贫情况 B1.户籍人口数人 B2.家有土地亩 B3.65周岁及以上人 B4.16周岁到64周岁人数人 B5.劳动力人数人 B6.其中：半年以上外出打工人口数人； B7.半年以上在家务农人口数人 B8.丧失劳动能力人数人 B9.6周岁到15周岁人数人； B10.义务教育阶段在校生人数人 B11.患大病人数人；B12.残疾(含精神病）人数人；B13.患慢性病人数人B14.您家哪一年被确定为建档立卡户？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B15.贫困户属性[1]一般贫困户；[2]低保户；[3]五保户；[4]低保贫困户 B16.2019年低保人口数人 B17.享受几类低保?[1]A档 [2]B档 [3]C 档 B18.享受低保的主要原因?[1]因病 [2]因残 [3]缺劳动力 [4]因灾 [5]因学 [6]其他 B19.建档立卡时，家里有哪些困难和问题? B19a.家中缺粮，吃不饱饭[1]是 [2]否 B19b.没有应季衣被和鞋[1]是 [2]否 B19c.饮水有困难[1]是 [2]否 B19d.义务教育阶段有孩子辍学[1]是[2]否 B19e.住危房[1]是 [2]否 B19f.家中有病人，看不起病[1]是 [2]否 B19g.家里缺少劳动力[1]是 [2]否 B19h.收入低[1]是[2]否 B19i.其他 B20.如已脱贫，是哪一年脱贫的？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B21.脱贫是否享受政策 [1]是 [2]否 C.“两不愁”情况 C1.现在家里是否能吃得饱？ [1]是 [2]否 C2.如果吃不饱，表现是什么？[1]常年吃不饱 [2]个别月份吃不饱 C3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？ [1]想吃随时能吃 [2]隔三差五吃（一周不少于1次） [3]有时吃（一个月不少于1次） [4]仅逢年过节吃 [5]因吃不起从来不吃 [6]因生活习惯从来不吃 C4.家庭饮用水来源 [1]自来水厂供水 [2]山泉水 [3]井水 [4]沟塘河等地表水 [5]窖水 [6]其他 C5.水质安全情况
贫困户和脱贫户问卷
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期: ?
进村入户调查问卷 一、贫困户 问卷编码: _＿＿＿_＿__＿_____＿＿＿_＿_____ 调研地点:__＿＿__＿_＿_省____＿_____县（市）_＿___＿___镇(乡)__＿＿__＿＿___＿__村（区） 调研时间：＿_____＿＿___年__＿_＿_月____＿＿＿日______时_____＿分 调研员姓名:_____＿________＿_＿_;联系电话:___＿_＿__＿＿_______＿＿____。 调查农户类型：_＿____＿＿___＿_＿①贫困户;②脱贫户 调查农户姓名:_______;性别:①男;②女。 民族：__＿＿__＿_____;年龄：________＿＿。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历:＿_＿＿_______①小学及以下；②初中;③高中；④职校、中专;⑤本科（大专)及以上。 a２.您家户籍人口＿_＿＿＿____人;其中,６0岁以上老人＿_____＿＿_____人,16岁以下未成年人人___＿___＿_＿人;具有劳动能力______＿＿_人;其中,常年在家务农___＿______人,常年在外打工_＿___＿__人，家庭常住人口_＿_＿_＿_＿___人。 a3．您家建档立卡时间是＿_＿____＿____＿年。 a4.您家主要致贫原因是＿＿____＿__＿_(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写) ①因病；②因残；③因学;④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金; ⑩其他__＿__________＿＿___＿__。 ａ5.您家成员中是否有国家公职人员？__＿_____①是;②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？＿__＿______①是;②否。 ａ７．您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_______＿＿（≥3万元)①是;②否。 若有，购买时间是___＿____年。 是否有货车、面包车或轿车?__＿＿__（≥３万元）①是；②否。若有，购买时间是__＿___年。 ａ８.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?____＿_＿_____①是；②否。 若有，购买时间是________＿_＿年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？_____＿＿___＿_①是；②否。 a10．您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_______＿_①是;②否。
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版） 农户编号：（）- - - 调查核定时间：2017年7月日
附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》 调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表 (本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定） 农户编号：（ ） - - - 户主姓名： 一、 全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入 二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入 三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入 四、 家庭成员务工全年现金及实物收入 五、全年财产净收入(包括现金收入和实物折价净收入) 六、全年转移净收入(包括现金收入和实物折价净收入)
七、年度生产性固定资产情况 八、农民家庭年人均纯收入核算 九、建水县2016年度农户经济状况调查参数 = -
文档，你值得期待 入股分红元/年 转移性收入低保一般农户133 元/月，一年共1596 元；兜底户220元/月，一年共2640 元。 五保分散居住4920 元/年，集中居住6000元/年。 养老保险 缴纳标准：每年缴纳100-1000元、1500元、2000元档 补助：按缴纳100元/每年，60岁后每月领取养老金94元，每年12月共1128元（最低档）；其余缴纳档领取养老金计 算公式为：缴纳金额/年*缴纳年限/139+80 教育补贴 建档立卡户子女上学补贴（无论脱贫与否）：中职中专以上补贴2000元/年；高中补贴2500元/年；初中补贴2190元/年； 小学补贴1890元/年。 粮食补贴68元/亩·年 其他农家乐平均每年收入10 万元；旅游商店平均每年收入100 万元
遍访贫困户档案 编号： 日期：__________ 行政村： 自然村： 户主姓名：__________ 户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户 户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户 其他未脱贫户 □返贫户
遍访贫困户问卷 （五访五促） 一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。 1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。 2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。 3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。 4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。 5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。 结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。 二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地； 三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。 1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：
___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。 如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。 2.如获得产业扶贫项目支持： （1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选） ①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工； ⑤其他方式_______________________。 （2）如选①，累计产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：_______（元）；实际支出为：________（元）；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。若不能，原因是：_____，①该户不具备发展家庭生产经营条件；②贫困户实施的项目后续帮扶措施不能到位（如种养殖培训、防疫、专业技术指导帮助）；③该户产业项目未实施到位；④其他（进行描述）：_________________________________。 （3）如选③、④，政府为您家入股的股金为________（元）；分红的金额每年为：_______（元）；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。如“没有”，原因是什么？________________________________________。 3.如获得了就业扶贫帮扶： （1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；
附件1 入户调查问卷——贫困户、脱贫户 1.家庭成员基本情况 当前教育情况选项：①学前教育;②小学及初中教育;③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。 当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④级残疾。 2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）：①因病；②因残； ③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；?交通条件落后；?自身动力不足。 4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况
5.家里吃的粮食够吗①够；②不够。如“不够”，原因是。 6.家里吃水困难吗①不困难；②困难。如“困难”，原因是。 7.家里缺不缺衣服①不缺；②缺。如“缺”原因是。 8.你家有没有自己的房子①有；②没有。 （1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。 （2）如“没有”，现在居住的房子是谁的。①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租①能；②不能；③不用付房租。 ②否。 9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题： （1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他。 （2）孩子上学有困难吗①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难 （3）如孩子辍学，原因是什么①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：。 10.如家里有其他在校学生，询问如下问题： 2017年以来享受过哪些政策（可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他：。 11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动（可多选）①
建档立卡贫困户入户调查问卷 问卷编号: ________________________ 一、贫困户 调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分 调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。 调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户 调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。 民族：____________；年龄：__________。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。 a3.您家建档立卡时间是_____________年。 a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。 a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。 若有，购买时间是________年。 是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。 若有，购买时间是___________年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。
★贫困生家庭情况证明_共10篇 范文一：贫困生证明表格(家庭情况调查表)普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表 表(请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校:院(系):专业:年级: 附: 填表说明 1.此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。 2.申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。 3.申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。 4.单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。 5.此表一式两份（学校和有关单位各一份）。 6.申请国家助学贷款未满18岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。 7.学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表 表(请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校:院(系):专业:年级:
附: 填表说明 1.此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。 2.申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。 3.申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。 4.单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。 5.此表一式两份（学校和有关单位各一份）。 6.申请国家助学贷款未满18岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。 7.学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。 范文二：高等学校学生家庭贫困情况证明表高等学校学生家庭贫困情况证明表 学校：院（系）：专业： 出生 年级： 学生本人基本情况 家庭通讯信息 姓名 性别年月入学前 民族 身份证号码
被评估对象姓名： 精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷----贫困户填写 镇村时间：2017年月日您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。我们受图们市扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。作为国家公民，民有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息，我们对您的个人信息保密，希望您能理解和配合，谢谢！ 第一部分：农户家庭基本信息 A1.您的学历：①小学以下学历；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大本（大专）及以上 A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人；16岁一下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人。常年在外打工人，家庭常住人口人。 A3.您家建档立卡时间是年 A4.您家主要致贫原因是（请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资 ⑩其他 A5.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否 A6.您家成员中是否有现任村干部？①是；②否 A7.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。 是否有货车、面包车或轿车？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。 A8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年。 A9.您家是否长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否。 A10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。 A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否。 A12.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明 A13.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明 A14.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦无，原因；⑧其他。 您家房子是哪年修建的？年 您家住房是否属于危房？①是；②否。若是，请具体说明 A15.您家拥有处宅基地，总面积平方米，宅基地主要用途是（可多选）①居住；②养殖；③出租；④开办家庭工厂；⑤其他 A16.您家是否有下列人员？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人； ④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型： 是否能基本负担得起基本医疗费用？①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？ ①是；②否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森综合症、慢性支气管炎阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、
贫困户标准和范围： 1、统计单位：以户为单位，一个户口本为一个家庭户，家庭成员为户口本在册的所有人员。且家庭成员中有1个以上的劳动力。 2、家庭经济收入标准：为国家级贫困户标准，按县扶贫办的统计口径为年人均纯收入低于2300元的户。分了两类，一类为扶贫户：有劳动能力的农户，且人均纯收入在2300元以下1560元以上。另一类为扶贫低保户：就是有劳动能力的，人均纯收入在1560元以下的低保户。 结合我乡实际，各村社应该摸清楚这些对象：一是今年确定的农村低保户（家庭成员中要有一个以上劳动力），二是残疾人户（家庭成员），三是遭受重大事故的导致家庭经济困难的户，四是人均纯收入低于2300元的其他农户。 （注意：）各村在开展贫困户调查时可以实行倒推，先把收入低于1560元以下的低保户、残疾人户纳入，再把收入在1560至2300元之间的户纳入，直到完成各村的贫困人口数为止。 贫困户申报程序：农户户主申请（书面）——入户调查（身份证、户口本、计划生育证、低保证、一折通、残疾证）——村级评议、公示——乡镇审核评议、公示——乡镇录入系统——报县上审批。 工作方法和步骤： 1、宣传动员准备阶段：4月16日——23日，成立农村贫困户信息建库工作组织机构、明确工作职责，召开一次乡村干部会议，全面安排布置工作。 2、申报评议阶段：4月23日——5月5日，这一阶段的工作内容主要是开好三个会、两榜公示：
（1）各社召开会议宣传政策，困难户自愿提出书面申请，工作人员入户调查并填写贫困农户登记表，入户调查时需农户出示身份证、户口本、计划生育证、低保证、一折通、残疾证等证件。 （2）各村召开评议会，参会人员为村社干部、党员、村民代表、妇女代表、残疾人代表、困难户代表等人员，将评议结果形成书面材料，参会人员签字确认；将评议后的困难户名单以村张榜公示7天。 （3）乡上召开党委扩大会议审核，审核后参会人员在审定的困难户名单上签字确认，再将审定后的困难户名单乡上公示7天。 3、录入上报阶段：5月6——5月11日，乡镇将所有困难户信息录入微机系统，建立完整的农村贫困户信息库，5月11日上报县扶贫办。
进村入户调查问卷 一、贫困户 问卷编码: ________________________ 调研地点：__________省__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分 调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。 调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户 调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。 民族：____________；年龄：__________。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。 a3.您家建档立卡时间是_____________年。 a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。 a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。 若有，购买时间是________年。 是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。 若有，购买时间是___________年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。 a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_________①是；②否。 a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________①是；②否。 a12.您家是否已能做到不愁吃？___________①是；②否。若否，请具体说明____________
扶贫入户调查情况报告 导语：为有效开展“三严三实”专题教育，扎实推进精准扶贫工作。本文是品才网小编精心编辑的，希望能帮助到你! 扶贫入户调查情况报告 在“两学一做”学习教育中，吐鲁番市住建局把扶贫攻坚工作作为“两学一做”的重点内容,按照市委《关于全面开展脱贫攻坚定点帮户帮村“2133”工程的通知》要求，市住建局领导高度重视，立即组织干部前往鄯善县鲁克沁镇赛尔克甫村调研并对六户贫困户开展慰问活动。为确保本次扶贫攻坚对口帮扶工作有计划、有实效的推进，6月21日，市住建局领导干部及工作人员一行四人深入联系点(鄯善县鲁克沁镇赛尔克甫村)开展入户走访和结对帮扶调查工作,详细了解了该村基本情况以及扶贫对象等情况。市住建局深入到6个扶贫帮困户家中进行细致交流，详细了解贫困户的基本情况、家庭成员信息、身体健康状况、致贫原因、收入水平、大额支出以及住房等、每到一户都宣传国家精准扶贫的政策，与贫困户交心聊天、拉家常，鼓励贫困户增强脱贫致富的信心和决心，对群众的需求认真进行记录，并分别为每一户贫困户送了的一袋米和一桶油的慰问品，提前祝福他们的肉孜节。通过这次领导干部入户走访和结对帮扶调研，为下一步制定针对性的帮扶计划、精准落实帮扶措施打好了
基础，为深入开展“两学一做”专题学习做好了榜样。 关于精准扶贫入户走访慰问工作情况汇报 5月31日，广元市委副书记、市长邹自景深入苍溪县调研精准扶贫工作。他强调，苍溪县要坚持以脱贫攻坚总揽经济社会发展全局，进一步强化责任落实，因地制宜发展农业产业，不断夯实帮扶工作，充分发挥群众主体作用，坚决打赢脱贫攻坚战。邹自景一行先后前往白桥镇杆柏村、亭子镇大营村、浙水乡四坪村、鸳溪镇凤山村，走访慰问了7户贫困户，与贫困对象亲切交谈，详细了解每户的基本情况、生产资料、收入来源以及致贫原因，为贫困对象出谋划策的同时，仔细询问帮扶单位实施的具体帮扶措施。“扶贫要先扶志。”邹自景说，要转变群众观念，增强脱贫信心，引导群众主动投身脱贫攻坚，通过自己辛勤的劳动尽快脱贫致富。要认清短期脱贫和长远脱贫的关系，认真研究完善贫困群众脱贫致富的长效发展模式，坚决保证脱贫经得起脱贫标准检验。在调研了四坪村苍溪梨专业合作社建设发展情况，听取了四个村的农业产业培育发展情况汇报后，邹自景指出，发展特色产业是提高贫困地区自我发展能力的根本举措，要鼓励发展适合本地的农业产业，对于贫困户参与度高、受益面广的产业，加快建设步伐，做到精准施策，力争早日取得成效;要合理调整农业产业结构，利用本地区秸秆丰富的特点，加快制定肉牛羊产业发展规划，突破性发展肉牛羊产业，
进村入户调查问卷 农户调查表 您好！我是全省建档立卡精准扶贫交叉检查工作的调研员。受省扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查。现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对建档立卡精准扶贫工作的看法。作为国家公民，请您配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！ 调研地点：市州县市乡镇村自然村（组）访谈开始时间：年月日时分访谈结束时间：时分 调研员签名：；联系电话：。 调查农户签名：；性别：①男；②女；民族：；年龄：；身份证号码：联系电话：；核实是否与网上信息完全一致①是；②否。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口人， 其中，60岁以上老人人；16岁以下未成年人人；具有劳动能力人；其中，常年在家务农人，常年在外打工人，家庭常住人口人。a3.您家是否贫困户？①是；②否；建档立卡时间是年。 是否已脱贫？①是；②否；脱贫时间是年。 a4.你家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；其他。a5.您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否。 若有，参加工作时间年月 a6. 您家成员中是否有现任村两委主职干部？①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车、货车、面包车或轿车等大型机具、家用小汽车？ 是否有？（≥5万元）①是；②否。若有，购买时间是年月。 a8.您家是否在城镇购买了商品房（门市房）或异地自建（购买）住房（扶贫搬迁除外）①是；②否：。若有，是否唯一住房①是；②否：；购买时间是是年
精准扶贫入户调查问卷 乡（镇）村被调查者姓名：电话： □ 2016预脱贫户□ 2015年已脱贫户□其它贫困户 一、家庭基本情况 1、您家几口人？ □1人□2人□3人□4人□5人 2、您家有亩土地，现耕种亩。 3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。 4、您家有人参加了养老保险。 5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人 享受了医疗救助，医保一年大约能报元。 二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况 6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。 7、您家房子面积平米；是否危房？□是□否；是否有危房改造补助？□是□ 否；补助资金万元；是否是移民搬迁对象？□是□否 8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入 达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。 9、您家的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学（失学辍学原因是：） 是否有在校大学生？□有□无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？□有□无。 10、您家是否有安全饮水？□有□无。 11、您家是否通电？□通□不通。 12、您家是否有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不稳定。 13、您家是否安装宽带？□有□无。 14、您家能收看到电视吗？□能□不能。 三、帮扶措施
15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。 16、您家是否有人享受低保？□有□无。 17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。 18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。 19、您家是否有退耕还林还草补贴？□有□无。 20、您家是否有包户干部来过？□是□否。 21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。 22、您是否知道精准识别的过程？□是□否。 23、您是否有贴息贷款？□是□否。 24、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。 25、您家是否对驻村工作队帮扶满意？□是□否。 26、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。 四、主要诉求 27、您家最需要哪些帮扶？（可多选） □房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持 □医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路 □农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持 □其他： 28、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？ □发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化 五、对扶贫工作意见和建议 调查时间______________月_______________日 调查地点_________________________________ 调查对象（被调查者）签名_________________
普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表 表( 请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校: 院( 系): 专业: 年级: 姓名性别出生年月日民族 学生 身份证本人 号码政治入学前 面貌户口 □城镇□农村 贴一寸彩照 基本 考生号 毕业 情况学校 个人特长 家庭通讯信息 家庭成员及监护人情况 孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否 详细通讯地址 邮政编码家庭固定联系电话( 区号)- 姓名年龄与本人关系工作（学习）单位 职业（无工作的注明下 岗、待业，农村填务农） 每月收 入(元) 健康状况家庭人口数( ) 人，全家年收入( ) 元，人均月收入( ) 元。 家庭学生本学年已获资助情况：。经济家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。状况 及有家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。关信家庭成员失业人，外出打工人。家庭欠债情况：。 息 耕地亩，森林亩，果园亩，养殖情况：猪头，牛头，羊只，鱼公斤， 鸡、鸭、鹅共只。其它情况：。 本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可。填写人（签名及盖手印）： 年月日 父亲或监护人（签名及盖手印）：母亲或监护人（签名及盖手印）： 年月日父亲或监该职工平均每月总收入：元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。
护人单位 审批意见（无工作单位的此栏不填） 简述家庭经济状况及申请的有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其父亲或监护人有效联系方式，并督促 当事人按时履行还款义务。 单位负责人签字：经办人签字： 单位固定联系电话( 区号): 邮编：单位公章： 单位详细地址： 年月日 该职工平均每月总收入：元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。母亲或监 护人单位审批意见（无工作单位的此栏不填） 简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促 当事人按时履行还款义务。 单位负责人签字：经办人签字： 单位固定联系电话( 区号): 邮编：单位公章： 单位详细地址： 年月日家庭每月总收入：元 （每月总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等；农村家庭指农作物、经济林园、 果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等）。 村委会（农村） 或居委会（城镇） 意见 简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式， 并督促当事人按时履行还款义务。 单位负责人签字：经办人签字： 单位固定联系电话( 区号): 邮编：单位公章： 单位详细地址： 年月日家庭每月总收入：元 （每月总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等；农村家庭指农作物、经济林园、 果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等）。 乡、镇政府或 街道办事处意见简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式， 并督促当事人按时履行还款义务。 单位负责人签字：经办人签字： 单位固定联系电话( 区号): 邮编：单位公章： 单位详细地址： 年月日
贫困户（结合扶贫手册） 第一部分:“两不愁，三保障”及饮水安全情况 1.该户“两不愁”有保障吗? 。①有保障:②没有保 障: 。 2.该户是否有义务教育阶段适龄儿童辍学生或失学生? 。1没有:2有。如有，原因是：。 3.（如有在校生需填写，没有则不填）该户享受了哪些教育扶贫政策? 。(可多选)1助学贷款:2助学金或财政补助:3免除学杂费:4雨露计划:5其他:6未享受过教育政策:如未享受教育扶贫政策，原因是: 。 4.该户是否全家都享受了城乡居民基本医疗保险(包括新农 合)? 。1全部享受了:2未全部享受:3不知道。若未全部享受，原因是: 。 5.（2014和2015年脱贫户不用填写）家里的新农合保险费是怎么交的? 。1政府全额补贴:2自己交了一部分，政府补贴了一部分:3自己全额负担:4未参加新农合保险。若非政府全额补贴，原因 是: 。 6.（如家中今年有人住院需填写(2014和2015年脱贫户不用填写)该户是否知晓并享受351”政策? 。1知晓:2不知晓。该户今年住院有没有交过住院押金(不包括生活用品押金)? 。1有:2没有。若交过押金，交押金的医院名称? 。归属地是? 。1县域内:2
县域外。是否实现了一站式结算?①是;②否;③还未出院。若未实现一站式结算，该医院名称? 。归属地是? 。1县域内:2县域外。若交押金或末一站式结算，是否有特殊情况说 明。 7.【家中有符合办证条件的慢性病人填写，否则不填】该户符合条件的家庭成员是否均办理了慢性病证? ①有；②没有。若有慢性病证，买药看病能否享受“180”政策? ①能:②不能。若未办证或不能享受“180”改策，原因是： 8.【家有签约家医生需填写，其他不填】签约医生是否按照要求如实履约? ①如实履约；②没有如实履约： 9.该户是否进行了住房安全鉴定? ①鉴定；②未鉴定(必要时可在村里核实)，是否有可长期稳定居住的安全住房? ①有；②没有：(拍照留存），若“没有“，是否已经安排了危房改造项目①有; ②没有: 10.该户是否存在饮水安全问题? ①没问题；②有问题，如存在饮水安全问题，原因是： 第二部分:“三精准、三落实”情况 1.该户扶贫手册中家庭人口数为人；实际共同居住、共享开支的人口数为人。若家庭人数与扶贫手册不一致，主要原因 是：。该户是否存在明显的未整户识别问题： 1不存在问题；2存在问题：。2.该户是否有扶贫手册? 1有;2没有。若没有扶贫手册，请说明