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新形势下医院药学服务模式转变面临的挑战与对策
陈宜鸿１。王波２
（解放军总医院，北京１００８５３
１．医学保障部；２．药品保障中心）
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［摘要］运用医院药房发展史分析法和医院药学界重大事件分析法，探讨新形势下医院药学服务模式转变面
临的挑战和对策。结果显示，新形势下医院药学服务模式转变是时代的要求，只有积极推进法规制度的完善、改进药学基础教育、加强药师们的综合能力，才能更好的促进全程化药学服务的开展。
［关键词］药剂科；医院；药剂学管理［中图分类号】Ｒ
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【文献标识码］Ａ［文章编号］１００５－１１３９（２００８）０２－０１１５－０３
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［ＫＥＹＷＯＲＤＳ］ｐｈａｒｍａｃｙｓｅｒｖｉｃｅ，ｈｏｓｐｉｔａｌ；ｐｈａｒｍａｃｙａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ
自２０世纪８０年代，我国药学界倡导药学服务（ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ，ＰＣ）和优良药房工作规范（ｇｏｏｄ
ｐｈａｒｍａｃｙ
ｐｒａｃｔｉｃｅ，ＧＰＰ）以来，中国医院药学工作者一直致力于深入开展临床药学和推行全程化药学服务。“中国临床药学３０年回顾与发展学术
研讨会”的成功召开，标志着中国医院药剂科工作
模式的转型获得了共识…。坚持以服务患者为中心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药是医院药事管理的首要任务。然而，国内大多数医院提供全程化药学服务进展迟缓，举步维艰。造成目前这种困难局面的原因是多方面的，笔者就医院药学服务模式转变的有关问题进行简要论述。
ｌ
医院药学服务模式转变体现的几个方面
卫生部和国家中医药管理局于２００２年初联合
颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》指出：药学部
门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合
理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊
【收稿日期］２００７－０６－２６
［修回日期］２００７－０８－２２
【作者简介】陈宜鸿，男，江苏省宝应县人，２００５年中国协和医科大学
博士毕业，副主任药师，硕士生导师。电话：（０１０）６６９３９５７８
断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。并要求逐步建立临床药师制。显然，《医疗机构药事管
理暂行规定》的颁布，加速医院药学工作中以药品
供应为重点的传统工作模式，向以服务于患者为宗旨的临床药学工作和药学监护工作模式转变。
１．１
提供更为细致的药品调剂服务看病就医难
已经成为我国当前突出的社会问题，其中药品费用虚高是加重老百姓负担的一个主要方面。减少或取
消药品差价率，逐步降低医院药品收入占总收入的
百分比，以此来减轻患者看病就医的负担，已经成为将来卫生系统的发展趋势。医院药学工作人员要想在药品微利润甚至零利润的趋势下谋求生存，就必须以提供深入细致的药学服务为发展方向。例如，设立处方调配费、输液配制费、药学咨询费等专项收
费。收费标准可以参照其它国家收费标准，如日本
医院药房调配一张处方收费约相当于２０元人民币左右…。在处方调配的过程中，可以为门诊和出院带药患者提供单剂量包装服务，实行这种服务，有利于提高患者的依从性，减少患者服药差错。为患者
进行药品调剂的同时，可以根据患者的需求为他们
进行用药辅导，指导患者合理用药，并可以适当收取药学咨询费用。这些费用并不会对患者造成新的负
万方数据
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担，反而能够促进医院药学工作人员提高自己的素质，为患者的合理用药保驾护航。
１．２实行临床药师制度２０００年版《中国药典》收载的药品共计２６９１种，比１９９５年版增加了３９９种。新药层出不穷，新的配伍禁忌不断增加，使用药复杂性越来越高。据ＷＨＯ提供的资料，全球每年有ｌ／７病死者的直接原因不是原发疾病，而是不合理用药。调查表明，我国不合理用药发生率约占用药者的１２％一３２％［２】。药师参与到临床用药决策中去，可以减少不合理用药的发生，提高救治成功率，促进医疗质量和公众健康水平的提高。
去年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》是建国以来有关医院药学最重要的法规性文件，《规定》第十七条明确指出要逐步实行临床药师制。这为广大的药学工作者提供了新的发挥作用的舞台。实行临床药师制是患者的需要，是提高医疗质量的需要，也是时代发展的需要。
我院作为全军最大的综合性三甲医院，目前有４名专职临床药师长期深入临床进行工作，有些已经多次参加临床会诊，为医生提供合理化建议，为患者早日康复做出了重要的贡献，受到了医生和患者的好评。
１．３提供药学咨询服务今年，我院对ｌ２８６名门诊和住院患者所进行的有关药师作用的问卷调研结果显示：大多数人对药师的职责和任务不甚了解，样本中３６．７％的人仅“知道一点”或“根本不知道”，他们所了解的药师工作仅限于医院药房窗口配药或发药。但约有９４．８％的人希望能够得到药师的帮助。由此可以看出，公众对药师的期望值很高。
提供药学服务，给予患者在用药全程的关怀，是药师价值观的体现。但合理用药需要持之以衡，绝非一日之功。除需政府制订相应的管理法规外，药师尚需学习临床医学、临床药学、药物经济学和相关法规等综合知识。其中，最实际的方法是承接和解答患者有关用药的咨询，普及用药常识，开展血药浓度监测，借以提高药师在大众医疗中的地位，提供“直接的和负责任的，以达到提高患者生命质量这一既定结果为目的的与药品有关的服务”。
受理医护人员、患者及其家属和药品消费者咨询是药学信息服务的基本内容。咨询的形式多种多样，有当面咨询、电话提问和信函等。咨询的内容因人而异。医生多问一些有关药物的选择和替换药物之类的问题；护理人员一般会询问药品的配伍禁忌和保管注意事项等；患者询问的内容就更多了，例
军医进搿院学报２００８
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如：该药疗效如何；有无副作用及一旦发生，要不要停药；服用多久，如何服用；有时忘记了一次怎么办；感觉好转时，是否停药；能够和其他药合用；饮食对药物有影响吗。儿童用药，家长关心的内容就更多了，他们提出的咨询面更广。回答好这些问题需要广大药师们具备扎实的实践知识，为广大医护人员、患者提供服务。
１．４药物浓度监测对一些特殊药品进行血药浓度监测，成为医师的眼睛，为临床个体化给药提供依据。血药浓度监测主要是对临床上一些治疗窗口窄的药物（如地高辛、苯巴比妥、苯妥英纳、卡马西平、丙戊酸钠、茶碱类、氨基糖苷类、环孢霉素类等）进行监测。这些药物必须根据血药浓度测定结果并结合临床表现来调整给药剂量。血药浓度监测对临床中疑难患者的确诊、中毒急救、指导个体化给药、进行疗效评价以及合理用药提供科学的理论依据。１．５’药物不良反应监测据健康报２０００年１月２６日报道，在我国５０００万住院患者中，至少有２５０万人（占５％）与药品的不良反应有关。其中，５０万人（１％）属严重反应，致死的人数愈２０万。另有统计资料表明，由药源性疾病致死的患者数占住院人数的１１％。我国的聋哑儿童中，三分之二病例是由不合理使用抗生素所致。近年，一些药品不良反应的恶性事件频发，为患者造成了巨大的损失。如亮菌甲素、鱼腥草注射液都造成了致患者死亡的严重后果，再如加替沙星致血糖异常升高事件。这些都使人们对药品的不良反应更加重视。广大的医院药学工作者必须站在为广大患者负责的高度认真做好药品不良反应监测工作。药品不良反应监测是保证人民用药安全，提高医师治疗水平和医院医疗质量的关键，药师在医院不良反应监测网中起到枢纽作用。通过对不良反应报告的评估分析，反馈给临床，成为有价值的参考资料，保证临床用药安全有效。
２医院药学服务模式转变面临的困难及对策医院药学广大工作人员开展更为广泛深入的药学服务目前已经有了政策上的支持，也引起了各级医政管理部门的重视，但要使药师真正发挥他们应该起到的作用还有很长的路要走。概括起来，大致有以下几个方面的困难制约着医院药学服务模式向深层次转变。
２．１药价虚高不利于合理用药的开展目前，以药养医的情况在很多医院还普遍存在。现行的药品定价政策规定，药品从出厂价、批发价到零售价可以递增１０％的差价。这样，越是价高的药品，差价也
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Ａ军医进修学院学报２００８Ａ
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越大。在药品市场经营秩序不规范的情况下，难免产生刺激执业医师使用贵重药、高价药的消极作用，
这样就造成一些医院不合理用药的发生。这需要加快进行医疗体制改革，改善药价虚高的情况。
２．２
药学基础教育的不合理转变药房工作模式，需要充分的人才准备。中国的药学教育似乎并未为医院药学服务模式的转变储备好足够的人才。长期以来，药学教育基本上以化学模式来设置课程，专业设置陈旧，人才培养目标狭窄，理论脱离实践严重。每年从药学专业院校毕业的学生主要为药品生产、研发、药检等方面输送，仅仅具备初级药师的能力，而从根本上忽略了药学服务、药学实践。即使部
分学生进入医院，其在医院药学工作中，无论是专业知识还是临床经验都相对匮乏，且多年来一直从事单调、重复的调剂发药，使得专业知识更趋老化。由
于工作环境所限和发药窗口的人为屏障，与医学、护理学的共同语言不多，缺乏与患者必要的沟通与交流，缺少提供药学咨询服务的能力，或根本达不到基本的要求和技能，也使得药师不愿意、无能力，或无勇气进入临床从事更深层次的药学服务，从而药师在公众和社会的认知度较低。
目前，全国部分医学高校已经开展了临床药学本科教育，为医院药学进行深层次药学服务提供合
格的人才。但是，这部分人要想真正在ｌ临床药学的
工作中发挥作用还要假以时日。此外，随着时代的
发展，还需要有更多的硕士、博士充实到临床药学的
服务大军中来。
２．３
广大的药学工作者需要从繁杂的日常劳动中
解放出来
目前，中国医院药师的工作岗位分布：临
床药学加上药学科研仅占６．０７％，而药品调配、供
应管理则占到７２．４４％【３Ｊ。可见，广大药学工作者
并不是不愿意深入临床，而是繁杂的日常工作使得他们没有充足的时间。医院药房工作模式的转变。
并不是舍弃药品保障的职能，而是充分利用现代电
子、机械、信息和自动化技术，提高药品调配效率、减少药学人员的工作量，使更多的医院药师有更多的
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时间用于临床药学和药学服务工作。显然，大多数医院还未在这方面予以投入。
２．４
药师的综合能力有待提高长期以来，药学
工作者学历偏低，工作环境相对比较闭塞，知识更新
速度缓慢，使得绝大多数药师没有足够的信心面对
医生、护士和患者。为了更好地开展临床药学服务，不光要求广大药师要具有丰富的知识，还应该具有以下几个方面的素质：良好的人际沟通能力、出色的语言表达能力、获取信息和解决问题的能力、勤奋敬业的工作精神。这几方面的要求对于临床药学服务
尚处于初级阶段的我国药学工作者尤其重要。
药师应具７个方面的品质和作用：①健康的看护者；②决策制订者；③交流者；④领导者；⑤管
理者；⑥终身学习者；⑦教育和指导者。这是国际
药学联合会（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｆｅｄｅｒａｔｉｏｎ。
ｒＩＰ）和ＷＨＯ提出的“七星药师”的具体要求。也是我们广大药学工作者努力的方向。３结语
药师与医护人员是服务和监护公众健康的主体力量，共同构筑起保护和促进我国社会生产力的屏障。开展药学服务和用药咨询（ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ
ｃｏｎ－
ｓｕｌｔｉｎｇ）是时代赋予药师的使命，反映了现代药学服
务模式和健康理念，体现了“以人为本”、“以患者为中心”的宗旨．同时也是药师服务意识的转变和工作职责的改变和拓展。我们应该积极地为新形势下医院药学服务模式的转变创造条件，为人类的健康事业做出更大的贡献。
【参考文献】
【１】
陈盛新，舒丽芯，蒯丽萍，等．２１世纪初中国医院药事管理面临的挑战与对策［Ｊ］．药学实践杂志。２００６，２４（１）：３５－３８．［２］
白晓黎．对药师下临床工作的思考［Ａ］．药事组织，２００６，１５
（２１）：４８．
［３］张彦文．临床药学教育探索［Ａ］．中国临床药学３０年回顾与
发展学术研讨会论文集［Ｃ］．上海：中国新药与ｌ临床杂志，
２Ⅸ）５．
（上接１１１页）
２讨论肿块边缘毛刺征或蟹足征是浸润性导管癌最特征的超声表现，本组６６例肿块约６２．１％伴有毛刺，毛刺的长短可作为判断癌肿浸润范围的依据。
高灵敏度的多普勒超声可较好地显示肿瘤内的血流分布，而肿瘤血管的形态学被认为是恶性肿瘤的最特异性改变。本组９３．９％的肿块内均见到血流信号，穿入型、不规则型血流多为恶性肿瘤的征象，恶性肿瘤内的血流多为高速高
阻型，本组病例大部分肿块内可见到穿入型或不规则型血流，测定ｍ值应多点取样，力争能找到ｍ的最大值。
本组超声误诊为良性肿块的３例。此３例表现均为直径小于１．５ｃｍ，形态规则，边界清晰，内部回声均匀，无微钙化，内部血液不丰富的低回声肿块。对于较小的浸润性导管癌声像图上不易与良性肿块相鉴别。
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