银江以电子病历为核心的医院信息化建设方案
银江股份有限公司
2011年12月
目录
第1章银江医院信息化整体解决方案概述 (5)
1.1系统总体架构 (7)
1.1.1主要流程 (7)
1.1.2系统整体架构 (8)
1.2基于SOA的系统架构 (11)
1.3以电子病历为核心的临床信息系统 (12)
1.4全面的电子病历解决方案 (14)
1.5系统特点 (15)
1.5.1采用先进的信息技术 (15)
1.5.2优化流程 (15)
1.5.3医疗JCI质量控制 (18)
1.5.4全院统一床位管理 (18)
第2章建设内容 (20)
2.1概述 (20)
2.2HIS建设主要内容 (21)
2.2.1“一卡通”系统 (21)
2.2.2门、急诊挂号子系统 (33)
2.2.3门诊分诊叫号子系统 (33)
2.2.4门、急诊收费子系统 (33)
2.2.5设备物资管理系统 (33)
2.2.6住院药房子系统 (34)
2.2.7门诊药房管理系统 (34)
2.2.8中、西药库管理系统 (34)
2.2.9医技系统 (34)
2.2.10住院收费登记系统 (35)
2.2.11中心供应室 (36)
2.2.12软件技术功能 (37)
2.2.13院感监控 (38)
2.2.14预约管理系统 (40)
2.2.15院长查询系统 (44)
2.3电子病历建设(临床) (44)
2.3.1技术特点 (44)
2.3.2功能特点 (44)
2.3.3对国内、外标准的支持 (48)
2.3.4住院电子病历医生工作站软件功能介绍 (49)
2.3.5住院电子病历护士工作站软件功能介绍 (63)
2.3.6住院电子病历移动护士工作站软件功能介绍 (93)
2.3.7门诊电子病历医生工作站软件功能介绍 (96)
2.3.8电子病历质控管理系统功能介绍 (110)
2.3.9合理用药系统 (110)
2.4医技系统（CIS） (113)
2.4.1PACS系统 (113)
2.4.2LIS系统 (135)
2.4.3手麻管理系统 (138)
2.4.4血库管理系统 (140)
第3章售后服务 (142)
3.1服务模式 (142)
3.2售后技术服务内容 (143)
3.3实施团队优势 (143)
3.3.1智慧医疗事业总部实力 (143)
3.3.2项目研发与实施咨询团队介绍 (144)
3.4案例优势 (145)
第4章对本项目的建议 (147)
4.1建设原则 (147)
4.2建议 (148)
第5章项目预算 (150)
附件典型客户案例 (151)
第1章银江医院信息化整体解决方案概述
数字化医院的建设，将会使传统的“以收费为中心”的医院信息系统走向“以病人为中心”的临床信息系统，医院也将形成一套新的服务模式。业内普遍认同，数字化医院以“三无”（无纸化、无胶片化、无线化）为特征和重要标志。
银江医院信息化整体解决方案在无线网络、桌面虚拟化技术、EDA、手推终端、平板电脑、条码识别器、RFID等硬件基础上，利用SOA整体架构技术、条码技术、RFID射频技术、WCF中间件服务技术、MOBILE应用技术等技术，实现以电子病历为核心的业务平台的移动化和智能化，系统的解决医疗行业存在的医疗文档记录、医疗操作记录、医疗质量临控、绩效考核、医院成本控制等问题，并从系统上保障医疗安全、提高医疗效率、加强标准化管理，使医疗机构能以更高质量服务于患者。
电子病历是医院信息化进程中的必然趋势。建立基于病人为中心，以临床诊疗信息为主线，集成门诊、住院等与病人诊疗相关的各个环节，包含了门诊病历和处方、医技检查、检验、医嘱、医生与护理病历记录等信息的电子病历，有利于医生对病人的准确诊断与有效治疗，提高医护人员工作效率，加强整体质量管理水平，改善医患关系，减少医疗纠纷，提升医院形象。
实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。对促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，改善医疗服务，保障医疗质量和医疗安全，完善医院管理具有重要意义和深远影响。建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。
另一方面,无线技术在医疗上的新应用对于提高医护人员的工作效率、提高救治生命质量、推动数字化医院建设必将发挥越来越重要的作用。作为医院有线局域网的补充，无线局域网有效地克服了有线网络的弊端，利用PDA或平板无线电脑随时随地进行生命体征数据、医护数据的查询与录入，在医生查房、床旁护理、呼叫通信、护理监控、药物配送、病人标识识别、无线手机应用等等领域，无线技术将会发挥难以替代的作用。
通过以电子病历为核心的临床信息系统建设，建立整个医院信息系统，从医疗文档数据中心CDR到医疗电子病历EMR，到医疗支持系统CIS，如LIS、PACS、Check Image Report，CPOE等，到医院运行管理系统MIS，如门诊收费系统、住院收费系统、药品管理系统、财产管理系统等，并最终形成三个中心，医疗文
档数据中心、医疗质量监控中心、医院运营数据中心。
银江医院信息化整体解决方案的目标：
?以医疗安全为中心，以便捷操作为目标，全力打造新型医疗行业信息系统解决方案；
?为以病人为中心的医疗信息集成框架，并提供了一个开放的、以标准为基础的、可互操作的电子病历解决方案；
?基于标准化病历，极大地方便医疗分析，为医学研究和临床质量控制提供数据基础；
?可以帮助实现跨部门和跨区域医疗机构之间病历共享，提高医疗服务效率；
基于银江数字化医院框架先进的设计理念，银江提出全新的医院临床服务概念。为了满足医院各种应用的需求，在医院现有局域网的基础上架构无线局域网建立信息传输的硬件平台，为系统应用前端配置无线手持终端MC55/MCA实现应用实时化和信息移动化，采用中间件技术建立面向服务的通用数据交换平台，整合医院的各个信息子系统，为医院的应用系统提供统一、标准的接口，便于现有应用系统的维护和未来系统的扩展。
银江以电子病历为核心的医院信息化整体解决方案的建设，不仅能直接解决医院临床医护工作对信息数据现场支持的需求，更为今后建设数字化医院打下了坚实的基础。
1.1系统总体架构
银江医院信息化整体解决方案经过多年发展，涵盖了医院内医疗和管理的各个方面。前面已经提到邵逸夫医院的信息系统是由自主开发完成的，完全符合医院的实际流程的，医院的业务围绕门诊和住院两个主要流程进行。
1.1.1主要流程
医院门诊流程
医院住院流程
1.1.2系统整体架构
银江医院信息化整体解决方案包括了医院经济管理信息系统、医院药品管理系统、医院管理系统、门诊信息系统、CIS系统、住院信息系统和其他系统等七大类73个子系统，具体列表如下所示。
项目
1.医院经济管理信息系统
1.01门（急）诊挂号收费系统
1.02住院收费系统
1.03财务票据管理系统
1.04财务报表管理系统
1.05自购材料管理系统
1.07医保接口系统
1.08医保政策审核系统
1.09医保费用分析管理系统
1.2基于SOA的系统架构
SOA就是一种面向企业级服务的系统架构，简单来说，SOA就是一种进行系统开发的新的体系架构，在基于SOA架构的系统中，具体应用程序的功能是由一些松耦合并且具有统一接口定义方式的组件（也就是service）组合构建起来的。因此，基于SOA的架构也一定是从企业的具体需求开始构建的，基于SOA的系统架构极大提高了业务的灵活性。业务灵活性是指企业能对业务变更快速和有效地进行响应、并且利用业务变更来得到竞争优势的能力。创建一个业务灵活的架构意味着创建一个可以满足当前还未知的业务需求的IT架构。从而实现全面整合医院管理信息系统（HIS）、放射科信息系统（RIS）、实验室检查系统（LIS）、医学影像存储和通信系统（PACS，含DICOM）等电子数据,实现各业务子系统之间的信息互通和数据关联。
银江医院信息化系统由三部分构成：中间件服务(SOA Services)、MOBILE 应用程序、WINDOWS应用程序。MOBILE应用程序指在EDA上使用的程序，基于MOBILE操作系统开发的软件。WINDOWS应用程序指基于WINDOWS操作系统开发的应用程序，主要使用于平板电脑、手推终端，在有线网的PC电脑也可以使用。
1.3以电子病历为核心的临床信息系统
移动用户
ID
电子病历
外科学
病理
?HIS
?库房
?收费
?统计
?…
检验LIS RIS/ PACS
。。。
医生工作站
护士工作站
病人关系
知识管理
内科学
核医学
专家系统
ICU/CCU
医技智能化
标准外部接口
区域数字化平台手术
麻醉
建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目
标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。国家相继推出
了《电子病历基本架构与数据标准(试行)》《电子病历基本规范（试行）》《医疗
机构病历管理规定》《医院管理评价指南（试行）》《2010年新版病历书写基本规范》《电子病历试点工作方案》《电子病历系统功能规范》等重要文件，为医院信
息化建设指明了方向。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工
作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。标准化电子
病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主
线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民
健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗
过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。建设基于电子病历的医院信息
平台，就是要实现医院内部和区域之间的信息资源“高效统一、系统整合、互联
互通、信息共享”，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，
预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看
病贵”等问题。
银江电子病历整合有限医院资源，实现医疗流程优化，为制定临床路径提供
基础信息，降低医疗成本，提高医院效益。一方面有利于提高医务人员工作效率，减轻工作负担；另一方面，促进医疗资源合理使用，提高医疗资源利用率。学习型的电子病历，在辅助诊断、辅助治疗方面大有作为。此外，通过深度挖掘病历的临床价值，为科研教学服务；实现临床资源共享，将推动远程医疗，在疾病控制方面也大有作为。
银江电子病历涵盖临床各业务部门，采集、汇总、存贮、处理、展现所有的临床诊疗资料，不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，实现了对医学图片的加工、处理、保存及回放。
1.4全面的电子病历解决方案
银江电子病历解决方案包括住院电子病历、门诊电子病历、护理电子病历、专科电子病历、电子病历质量控制的全院级的电子病历。各子系统使用统一电子病历模型。
1.5系统特点
我公司多年来已为国内多家大中型医院进行了数字化医院的规划和建设，并得到了业界及医院用户的认可。从整体而言，我公司的数字化医院产品具有如下特点：
1.5.1采用先进的信息技术
关键词：三层架构、CICS、EDA、WLAN、RFID
概述：
医院信息化建设要求均采用三层架构设计，全面实现无线化。整个系统设计采用三层架构。作为数字化医院的基础，无线局域网（WLAN）有效地克服了有线网络的弊端，利用EDA 和平板无线电脑随时随地进行生命体征数据采集、医护数据的查询与录入、医生查房、床边护理、呼叫通信、护理监控、药物配送、用腕带作为病人标识码识别，以及基于WLAN的语音多媒体应用等等，充分发挥医疗信息系统的效能，突出医院信息化的技术优势。
1.5.2优化流程
1.5.
2.1优化就诊流程
关键词：全院一卡通、电子账户
概述：
国内外的实践证明，医院智能一卡通管理是一种应该优先发展的系统。一卡通既满足医院现代化管理的需要，又满足员工、病人、照看病人的亲属以及其它访客的多种需求，其电子管理功能块将使医院实现电子化管理，提高工作效率，加强院务管理；其电子认证功能将使大家享受“一卡在手，通行全院”的便利；其电子钱包功能更会使到整个医院拥有一个“真正无现金的医院”，这是未来现代化医院的趋势。当病人采用“一卡通”方式就诊时，只需交纳一定数量的预交金在诊间就诊、医技检查等全院就诊过程中都可支持电子钱包诊间支付，无需多次到收费处进行排队交费，将大大缩短了病人就医时间，提高了就诊效率。
1.5.
2.2优化挂号流程
关键词：集中挂号、分诊挂号、自助挂号、电话预约、INTERNET预约、自助挂号
概述：
通过采用建立多种挂号形式，分散某一时间段里挂号就诊的人次，使患者能在不同的时间段同时进行挂号，从而减少患者挂号排队的时间，减缓门诊就诊高峰的压力。具体的挂号形式有：
（1）集中挂号与分诊挂号方式
这是传统的挂号两种方式，集中挂号主要服务于不熟悉医院布局或初诊的病人，一般集中挂号为在门诊楼一楼，进行集中挂号。分诊挂号主要服务于复诊的病人，病人清楚的知道就诊科室所在楼层，直接到相应的就诊楼层进行挂号，能有效减少患者挂号的排队次数和时间。
（2）预约挂号——电话预约、网上预约挂号
开设专用窗口，实行专家门诊预约制度，对热门专家实行事先预约，使病人能够通过电话、网络进行预约挂号，病人就诊当天到医院专窗进行取号。
（3）自助挂号
自助挂号系统是通过信息化技术手段，使用电脑和触摸屏，由患者自己简单操作自主挂号的系统。患者挂号不用排队而是“自助”完成的，想要看哪个科，只需在显示屏上进行挂号操作，一张挂号单就打印出来，前后只需几秒钟，省时省力，方便快捷。
1.5.
2.3优化分诊流程
关键词：LCD、LED、二次分诊、排队叫号系统
概述：
通过门诊分诊服务软件，使病人挂号后,软件就能自动把病人分类到相应的分诊台
队列中，分诊台能结合排队叫号逻辑，自动优化排队列表。根据具体情况也能进行插队、调整、出队等操作。这种就诊方式使病人能按号就诊，透明度高。极大地改善了就医秩序些混乱、无序和不文明的现象，能很好地解决病人在看病过程中所遇到的各种排队、等候和拥挤等现象，患者可以坐在候诊区休息、看报，按顺序等待叫号系统叫号。同时提供大屏LED 显示来滚动发布分诊排队情况, 使病人候诊时“心中有数”,减少了病人“就医信息盲区”。同时利用LCD门诊小屏幕对候诊病人进行二次分诊排队，也缓解了候诊大厅人员密集的问题。
1.5.
2.4优化诊间开立处方
关键词：电子处方、流转、集中
概述：
现通过优化处方流程软件，在系统中录入处方，处方自动从系统中打印出来。无纸化的电子处方快速流转到药房后台集中打印，预先摆药，并通过LED大屏提示给病人，减少了病人排队取药的时间，让取药更合理、更快捷。
1.5.
2.5优化诊间病历书写流程
关键词：病历模板、效率、自定义
概述：
医生在录入门诊病历时，可使用根据不同科室的需要根据疾病代码分类预先自定义好的常用上百种门诊病历模板（个人、科室、全院），减少医生手工书写，提高病历书写的效率，减少了医生反复书写同种类型病历的工作量。
1.5.
2.6国内领先的检验、检查申请无纸化
关键词：导诊单、无纸化、电子申请单、采样条码、实时
概述：
检验：通过优化检验申请及报告软件，使医生可方便地通过门诊医生工作站，可采用检验套餐或定制的检验单形式，可一次性下达多个检验单，从而大大提高了效率，并实现检验单的无纸化，只需打印导诊单给病人。
检查：通过优化检查申请及报告软件，实现了电子化下达检查申请单，使检查项目更标准。检查单可自动带入医生书写病历，减少医生手工书写，提高效率。医生也可以采用检查套餐，
一次可下达多个检查单，提高了效率，实现了检查单的无纸化，只需打印导诊单给病人。
在检查、检验科室完成相应的检查项目并出具报告后，门诊医生可以在第一时间实时浏览传输的检查报告，并可通过HIS与PACS 、LIS系统的无缝接口浏览检查的图像报告，不仅方便了医生及时诊治，而且使病人不再因为等待报告而延长滞留时间或增加往返次数。
导诊单：在信息化发展到一定地步后，出现的产物，是信息高度共享的标志。
1.5.3医疗JCI质量控制
美国国际联合委员会（Joint Commission International），简称JCI，是美国医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）的附属机构，专门对美国本土以外的其他医疗机构进行评估认证，是全球评估医院质量的权威机构。 JCI标准是全世界公认的医疗质量和医疗服务标准，代表了医疗服务和医院管理的最高水平。JCI认证的目的在于鼓励医院的领导层、管理层及专业技术人员通力合作，不断提高医院的医疗质量和服务水平。
1.5.3.1发药二次审核
关键词：二次审核
概述：
通过优化，药房实现了“超市”发药模式（即后台摆药、前台发药）。当药品信息完成收费确认后，将自动传入药房后台高速打印机，即刻打印出处方摆药清单（包括开方科室、开方医生、药品数量、规格、价格、用法及用量等），后台药师在病人到达药品窗口前即可开始后台摆药完成, 前台药师审核后台药师所发药品是否正确，进行二次审核。这一流程体现发药的质量审核意识。
1.5.3.2病人安全识别
关键词：病人标识腕带、二维条码、唯一性、正确性
概述：
病人标识腕带（Patient Identification Wristband）是系在病人手腕上，标识病人重要资料的身份标识带，能够有效保证医院工作人员随时对病人进行快速而准确的识别。病人标识带还能够防止被调换或随意取下，确保标识对象的唯一性及正确性。
二维条形码病人标识带是完整的病人识别系统的重要组成部分，通过与HIS系统结合，能够充分实现对病人从入院、治疗到出院全过程的准确处理，涉及的过程包括入院、药品分发、输液、标本采集/处理、手术和出院结帐等等。
1.5.4全院统一床位管理
关键词：合理调配资源、全院统一
概述：
住院床位管理体现“以病人为中心”的服务理念，为合理调配资源、调剂病床，让患者尽快住上院，打破了以往的病床都是按科室病区划分的老规矩，建立全院统一的床位管理中心。床位管理中心在接到住院单后，根据诊断、病情缓急以及患者的需求，进行住院登记并为患者安排病床，如科室无空床，患者可被调剂到相关科室。
跨科住院管理的原则是“医生跟着病人走”，患者住院后，无论病人是否住在本病区，医生都会按时到其入住的病区进行查房、治疗。但床位统一管理并不是只要有空床，所有的病人都可以“通收”。一定要从病人的利益出发，患者要被收治到专业跨度不大的相关科室，而且患者病情稳定。
第2章建设内容
2.1概述
银江以电子病历为核心的信息化建设主要HIS、EMR、LIS、PACS等系统建设。
电子病历系统建设方案与计划 成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是: 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划; 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作; 三、指导协调电子病历的实施; 四、监督、稽查电子病历的使用; 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定; 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度; 三、保证电子病历的安全运作; 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务: 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。 五、电子病历系统运行时间必须准确时间记录必须完整。 第九条认证制度 本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的科室、电子病历备份站点应当到在院电脑中心予以认证同时电子病历当事人也应对其身份进行数字认证。
文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院 电子病历基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日
电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日
期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
医院电子病历实施方案-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
嵩明县中医医院电子病历实施方案根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。一、指导思想： 电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。 二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组长：杨建保（院长） 副组长：汪琼芬（副院长） 成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公 室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主 任）、杨丽华（门诊主任）
职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效 果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。 三、相关运行机制 1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。 2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。 3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。 4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。 5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。 6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。 7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。 四、总结评估
电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 寿县县医院医务股是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。
电子病历管理制度 电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下： 一、电子住院病历的建立 电子病历的建立应符合相关管理规定、规范及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 病人病历必须在电子病历中书写，医生需补齐相关病人信息。 医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。 电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。 所有的病历必须按病历书写规范及时完成并打印后存放于病历夹。
为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都必须及时退出程序。 二、权限管理设置 电子病历系统统一由信息科管理维护。 医生及其相关人员权限的申请，需申请人填写申请人、由医务部负责人审核并签字，交由信息科处理，信息科处理完毕后及时通知医务部。 科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名后报信息科进行权限的调整。 调离本院、取消或暂停权限的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。 三、归档及管理 医务科具体负责电子病历的召回和电子病历的监控。 病案室专人负责病历归档审核，归档后医生将无法修改此病历。 住院电子病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。 信息科须对电子住院病历进行灾难备份。 住院电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。 信息科与病案室要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃
第1章.项目建设概述 1.1.电子病历概述 电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。 卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。 概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述： 信息内容方面： 包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。 功能方面： 电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。
1.2.电子病历的发展背景 由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。 但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。 电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。 1.2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额 在1亿~亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为亿元以上。 2.2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分 区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。 3.2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点 工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。 1.3.电子病历主要建设内容 根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。
岑巩县人民医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 岑巩县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作；
四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。
住院电子病历书写管理制度（试行） 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本制度。 一、医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人的身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。 二、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。 全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上108.9pt，下40pt，左右各42.55pt）、行间距（1.5倍）、标题（小四号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。 病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 三、电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历后，放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师的审阅签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 四、严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关内容不得完全雷同。 五、一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，科室主任要对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，由值班护士将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，患者死亡的，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。 六、住院期间须封存或复印的病历，科室及时与医务科、病案科联系，由科室派本院医师与患方一起携纸质病历到病案科封存或复印。病案科对封存纸质病历保管、对电子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。 七、病房须严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。
基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1?0版） 学习笔记 1. 概述 1）卫生部提出了"十二五"期间卫生信息化建设总体框架，简称“3 5 2 1工程"，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。 2）电子病历与电子健康档案。 电子病历（El e c t r o ni c M e dica 1 Rec o rd, EMR）,是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整.详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输,医院内授权用户可对其进行访问。 电子健康档案（E 1 ectron i c Hea 1 th Rec 0 rd, EHR） ?也称为电了健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。 电子病历是电子健康档案的主要信息来源利重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性利抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 3）基于电子病历的医院信息平台。以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统Z间实现统集成、资源整合和高效运转的基础和载体。医院信息平台也是在区域范围支持实现以患考为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。 4）基于电子病历的区域医疗协同。是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构Z间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑,该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。 5）方法学： 业务建模:釆用u ML面向对象的分析与设计方法。 信息建模:釆用HL7开发框架（HDF）和HL7参考信息模型（HL7 R I M）,电子病历文档借鉴H L7 CDA临床文档架构。 技术架构:按照s O A的设计理念，选择“松耦合"的技术体系。 2. 现状分析与总体设计思路 1）国外现状： 美国:200 6年度联邦政府预算屮为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有-?份个人健康记录。加拿大：
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
阳泉市第三人民医院 电子病历系统建设具体措施 医院信息化建设是推进医改的重要支撑保障手段，也是深化医改的标志性工作。为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见和公立医院改革精神，加强我院医疗救治能力建设，方便群众看病就医，按照《医院信息系统基本功能规范》、《电子病历系统功能规范》等文件精神，我院将开展电子病历系统建设项目，具体措施如下： 一是成立领导组织机构。成立以院长为组长，分管院长为副组长，医院各机关、后勤、临床、医技科室主任、护士长为成员的领导组。主要职责是：贯彻落实国家、省、市卫生厅（局）信息化工作方针、政策，领导全院电子病历系统建设项目；审定医院电子病历系统建设项目实施方案、宏观规划和重大决策；协调医院各科室共同配合完成好我院电子病历系统建设项目；研究决定电子病历系统建设中的重大事项。 二是制定方案。根据我院实际情况，按照医院信息系统基本功能规范》和《电子病历系统功能规范》的要求，制定出切实可行的电子病历系统建设实施方案。 三是公开招标。拟定招标公告，委托政府采购中心向社会公开招标，择优选择实力雄厚、技术过硬的公司为我单位建设电子病历系统。 四是在工程建设中要加强监督，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；要利用上新系统的机会优化各项工作
流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。 五是要积极开展培训。开展对医院各科室人员的电子病历系统应用知识培训和计算机使用安全培训，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。 六是统一思想认识。医院将电子病历系统建设作为一项重要工作来抓，给予人力、物力、财力和智力支持。高度协调，相互配合，共同参与，集思广益。进一步完善和深化方案，进行任务分解，落实到人，执行到位。充分利用各种形式、各种会议进行宣传发动，抓好职工培训，提高对电子病系统建设的认识，统一思想，统一步调，充分调动职工参与的积极性。 七是抓好项目落实。进行统一规划，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；各部门努力利用上新系统的机会优化各项工作流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。同时要积极开展培训，培养信息化建设骨干力量，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。 最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更 改
电子病历试点工作方案 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，推进电子病历试点工作顺利实施，结合我国医疗机构电子病历发展实际情况，制定本方案。 一、指导思想 开展电子病历试点，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。电子病历试点工作坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，在“十二五”卫生信息化统一规划框架内，通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。 二、工作目标 利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合我国国情的电子病历系统；建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。 三、组织管理 卫生部医政司负责组织和管理电子病历试点工作，包括确定试点方案并组织实施，确定试点医院和试点区域，并组织对试点工作开展情况进行指导、评估和监督。 卫生部电子病历试点工作办公室具体负责制订试点相关技术文件，对各试点医院工作进行专业指导，收集、分析试点医院试点工作相关信息，制订综合监测和试点效果评估工作方案并组织实施。试点工作办公室设在卫生部医院管理研究所。 各试点省份和试点区域卫生行政部门成立本级电子病历试点工作领导小组和专家工作组，负责组织本辖区试点医院开展试点工作，对各试点医院试点工作开展情况进行指导、评估和监督，并积极开展医院信息化管理相关研究工作，定期向卫生部医政司报告本辖区试点工作开展情况相关信息等。
电子病历系统建设方案与计划 4．27．7．2 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 寿县县医院医务股是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。
电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。
电子病历管理制度 1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照 手写病历的管理要求归档保存。 2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守 诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。 3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。 4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。使用 科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。 6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要求。电子住院 病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字 体由微机中心统一制定。 8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名 前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于
书写人手签字之前签字，并著名签字日期及时间。不再需要打印记录者、书写等字样。 9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意 书可单独打印，病程记录必须连续书写。 10.所有书写内容页内不得空行。 11.如有多个诊断，应该分行标号书写。 12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执 行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失 误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。 14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人 员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。必须保留原病历板式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并在签字后生效。签字应采用法律认可的形式。 16.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病
企业管理，人事管理，岗位职责。 电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。 十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。 十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才 a
XXX人民医院电子病历系统 建设方案 信息科 2012年05月
目录 1概述 (5) 2医院信息系统总体功能结构 (5) 2.1整体结构 (5) 2.2临床资料数字化 (6) 2.3系统之间互连互通 (7) 3发展电子病历系统的价值 (8) 3.1电子病历在临床应用中的益处 (8) 3.2电子病历在费用上的好处 (9) 4电子病历系统功能要点 (10) 4.1以病人为中心的设计 (10) 4.2结构化病历 (10) 4.3整合临床医疗信息系统 (11) 4.4病历质量控制 (11) 4.5统计查询 (12) 4.6数据的安全性和稳定性 (12) 4.7支持数字签名技术 (12) 4.8严格、安全的权限管理 (12) 4.9扩展性强 (13) 4.10满足医院分布式应用的要求 (13) 4.11临床决策支持 (13) 4.12支持临床科研、数据挖掘及随访 (14) 4.13支持数字医疗设备 (14) 4.14支持无线应用 (14) 4.15技术先进，运维简单 (15) 5电子病历系统主要功能模块 (16) 5.1门诊管理模块 (16) 5.1.1门诊医生工作站 (17) 5.1.2门诊护士工作站 (19) 5.2住院管理模块 (20) 5.2.1住院医生工作站 (21) 5.2.2住院护士工作站 (25) 5.3中医电子病历 (26) 5.3.1符合中医特色的病历模板 (26) 5.3.2中医知识库 (26) 5.3.3标准化的数据元素定义 (27) 5.3.4标准化的中西医诊断名称 (27) 5.3.5中医特色的护理内容 (28) 5.4病历质量管理模块 (28) 5.4.1病历规范化 (28)
信息集成平台建设方案 1建设需求 一个完善的医院信息系统通常由上百个子系统组成，牵涉众多的专业领域。这么庞大的系统需要非常专业化的软件开发分工，整合不同厂商有特色的专业系统是医院信息系统的发展趋势，医院信息化能够取得成功必须保证各个系统的有效集成和数据的高度共享。然而这些系统通常是随着医院的发展需求逐步建设的，它们来源于不同的厂家，基于不同的技术，缺乏统一的信息交换标准，这些系统的集成整合已经逐渐成为医院数字化发展亟待解决的主要问题。 系统集成平台的构建主要面向两个核心问题：一个是为各种医疗应用提供统一的医疗数据访问服务，从而消除各种医疗应用系统与医疗数据中心的直接耦合性；另一个是为各种临床信息系统提供系统集成服务，系统集成服务基于系统集成模型，通过HL7和DICOM等标准通讯协议为各种医疗应用系统提供集成服务，确保各个临床信息系统在工作流整合的基础上实现交互协作，从而以数字化的形式完成各项医疗业务。 2建设目标 系统间的整合、集成和扩展一直都是制约医院数字化发展的主要障碍，由于不同厂商之间的产品不兼容，使得医院整体信息化步履维艰。通过建设一个规范的系统集成平台，在IHE、DICOM、HL7等国际标准的基础上，制定覆盖医疗
所有业务流程的系统集成规范，开发基于规范的系统集成平台，为遗留的、当前的以及将来的系统提供了一个统一且标准的数据交换和工作流协同的平台。 3信息集成方法 信息集成方法有三，即应用集成、数据集成、界面集成，这三种集成方式各解决不同方面的问题。应用集成指应用程序之间实时或异步交换信息和相互调用功能，可以采用HL7消息，Web Service，CORBA，EJB，DCOM，RPC等标准，采用消息中间件，BPM等中间件实现；数据集成是指应用系统的数据库系统之间的数据交换和共享，以及数据之间的映射变换，常采用ETL （Extract-Transform-Load）工具实现；界面集成含义是应用程序界面之间相互关联引用合成，采用技术包括ActiveX插件、Portlet、IFrame等。 协同应用从早期单纯的点对点接口方式，发展到现如今的集成平台方式。各种方式中： ?点对点接口方式的复杂性在于要和不同的系统建立1：N的接口，假定有N个系统相互之间需要建立接口，则接口数为N*(N-1)/2。 ?集成平台方式中，在N个系统需要进行应用协同的情况下，只需要开发N个适配器接口即可，减少了集成平台的系统负荷。 由于医院信息系统复杂性，我们根据不同的需求和应用场景，设计分别采用上述三种不同集成方法和手段进行信息集成。