2012年国网系统事故汇编
生产人身事故
1．2月26日，江苏送变电公司在无锡香楠220千伏变电所110千伏间隔扩建工程，进行CT一次冲流变比试验，造成一名员工被电弧灼伤。
事故经过
2月26日，调试工作人员查俊、赵俊、张庆贺等6人到达工程现场。根据现场工程进度情况，调试工作负责人查俊将试验人员分为2组，分别进行220kV、110kV CT、CVT试验，其中查俊、赵俊、张庆贺三人进行220kV、110kV CT试验。查俊为小组负责人。
12时30分，查俊等三人进行扩建110kV荆同II线CT试验。查俊负责试验操作，赵俊负责试验记录，张庆贺负责测试二次侧电流。12时40分，在完成三相CT变比试验后，三人准备做伏安特性试验。12时45分，查俊用绝缘杆拆除P2接线，身体失去平衡，手持绝缘杆倒向邻近的运行管母，发生放电。查俊被电弧灼伤。
事故暴露出问题
1、作业现场风险辨识和防控不到位。现场使用的工作票内容填写不规范，危险点分析流于形式，防范措施描述笼统，人员责任界面不清，安全措施和注意事项不够细致，无法有效指导现场安全措施的落实。工作人员作业前没有细致开展现场勘察，对地面条件较差，工作地点临近带电部位等安全风险认识不足，没有相应落实事故防范措施。
2、人员安全素养有待提高。工作人员参加工作年限短，企业安全警示教育和安全培训不到位，员工缺乏事故敬畏心理和风险辨识能力。工作负责人违反安全规程规定，未履行安全监护职责，直接参加工作，导致现场失去监护；工作班成员对不安全行为未能及时制止，没起到安全互保的作用。
3、工程施工安全管理不力。施工单位现场管理人员对电气试验工作不熟悉，未能正常履行管理职责，未进行现场试验安全技术措施交底，对各作业点的安全管理不到
位。建设管理单位未能及时掌握现
场施工状况，特别是对邻近带电体
等危险性较大的作业掌控不够，对
施工单位安全监督管理不力。
2．5月18日，宁夏超高压分公司
变电检修部进行石嘴山供电局
220千伏落石滩变电站110千伏三
个间隔修试工作，一名工作人员误
入正常运行间隔，造成电弧灼伤。
事故经过：
2012年5月18日，宁夏电力公司
超高压分公司变电检修部人员在
石嘴山供电局220千伏落石滩变
电站按检修计划进行28114、
28122、28113三个间隔断路器、
电流互感器预试，热工仪表校验，
隔离开关检查，保护定检工作，下
午17:44分，在未经工作指派和工
作许可的情况下，李××（伤者）
擅自误入带电28101断路器间隔
（相邻间隔为停电的28114间
隔），造成人员电弧灼伤，坠落在
28101断路器下部。
事故原因分析
1.伤者李××为了核实28114断
路器A相发热缺陷，在不办理任何
手续和无人监护的情况下，擅自工
作，误入相邻带电的28101间隔，
造成人身电弧灼伤，违反了《电力
安全工作规程》（电气部分）第
3.2.10.5条“熟悉工作内容、工
作流程，掌握安全措施，明确工作
中的危险点，并履行确认手续”的
规定，缺乏自我保护意识，误入带
电间隔是造成此次事件的直接原
因。2.设备隐患排查和检修工作脱
节，缺陷管理未闭环是此次事件的
重要原因。3.现场管理混乱，工作
人员注意力不集中，工作现场无
序，是此次事件的次要原因。
事故暴露出问题
1、安全教育和培训不到位，工作
人员安全素质不高，安全意识淡
薄，业务素质较差，自我保护能力
差。2、工作人员未能自觉遵守安
规和公司的各项制度，现场作业文
本执行流于形式；工作人员有章不
循、执行力不强、安全素养不高。
3、安全布防标准不高，不能有效
地阻止工作人员误入带电间隔。4、
检修单位和运行单位沟通协调不
够，工作配合不畅。部分工作人员
处于失控状态。5、设备缺陷管理
存在漏洞，缺陷发现、上报、下发、
消缺、验收环节脱节，未形成闭环
管理。
农电人身事故
1．6月16日，蒙东赤峰市喀喇沁
旗农电局一名农村电工，进行10
千伏上瓦房线16号变台进行低压
配电箱的移位工作时，触电后高处
坠落，抢救无效死亡。
事故经过
6月15日，赤峰市喀喇沁旗农电
局旺业甸供电所农村电工张××
（死者，男，39岁）口头向抄表
班班长提出工作请示，对10千伏
上瓦房426线16号变台安装位置
不符合规定的低压配电箱进行上
移，抄表班班长同意。6月16日7
时，抄表班班长电话通知张××，
强调施工作业前要请示运检班班
长（兼安全员）和供电所所长（兼
工作票签发人）批准，批准后要办
理工作票手续并做好相关安全措
施。6月16日10时30分，张×
×没有听从抄表班班长的叮嘱，便
带领农村电工李××和秦××到
达该变台准备开展工作。张××用
10千伏绝缘杆拉开三相跌落式熔
断器，李××将低压配电箱内隔离
刀闸拉至分位后，张××、秦××
在未验电、未装设接地线、未系安
全带的情况下，便登台作业。10
时45分，张××右手触碰变压器
高压套管，触电后高处坠落，经抢
救无效死亡。
事故原因分析:
一是该变压器跌落式熔断器B相
连接瓷柱绝缘击穿损坏，致使变压
器在断开高压侧跌落式熔断器时
仍然带电，配电设备存在重大安全
隐患是事故发生的直接原因。二是
作业人员登杆前未对工作范围内
停电设备进行验电，导致停电范围
内设备仍然带电未被发现，是事故
发生的直接原因。三是作业人员张
××、李××、秦××严重违章，
无票作业，未对停电设备验电、挂
接地线即开始工作，高处作业未使
用安全带，互相不关心安全、没有
1
及时制止违章，是事故发生的间接原因。
事故暴露问题：
一是工作班成员安全意识淡薄，安全素质差。作业人员严重违反《安规》要求，无票作业、不验电、不挂接地线，作业成员不仅没有及时制止他人的违章行为，还参与违章作业。二是安全职责履行不到位，安全管理基础薄弱，监督管理和规章制度执行不严格，反违章工作开展不深入。三是未严格执行安全工器具保管使用要求，私自存放绝缘拉杆等安全工器具。四是隐患排查治理不到位，致使设备带病运行。
2．8月26日，江西赣东北供电公司所属万年县供电公司青云供电所一名员工，进行35千伏青云变电站出线10千伏清和线史桥支线停电过程中，在10千伏青和线开关还未断开的情况下，带电拉开10千伏青和线史桥支线#1杆隔离刀闸，产生弧光短路，造成触电死亡
事故经过：
7月30日，赣东北供电公司一集体企业向万年县公司提交了10千伏线路配合停电的申请，因正值度夏未得到批准。8月25日，该项目部负责人与10千伏线路所属供电所取得联系，供电所所长在该线路无停电计划的情况下，擅自安排供电所人员配合现场勘察。8月26日，供电所高压班班长指派工作负责人姚×（死者，男，45岁）到现场配合进行停电工作。 8月26日5时48分左右，姚×在无停电计划，无操作票、无监护、无调度许可指令的情况下，登上电杆进行10kV青和线史桥支线停电操作。姚×带负荷先拉开10千伏青和线史桥支线#1杆#FK015刀闸B、C 相，然后在拉开A相刀闸时，产生弧光导致A相瓷瓶（靠电源侧动触头处）击穿并通过电杆接地，姚×从约2米高处赶紧下杆，下杆后人身触电死亡。
事故原因：
（一）直接原因：操作人员姚×严重违反《电力安全作业规程》。姚×带负荷操作10kV青和线史桥支线#1杆FK015刀闸的B、C相时，
产生操作过电压，致使同一变电站
并列运行母线段上的另一条10千
伏青齐线支线#02杆B相针式瓷瓶
炸裂，导线烧断掉落形成B相接
地。姚×带负荷拉FK015刀闸A
相时，产生弧光导致A相瓷瓶击穿
通过电杆单相接地，由于10 千伏
青齐线B相接地，就形成了A、B
两相异地同时弧光接地短路。姚×
在发现A相对电杆放电后立即下
杆，由于电弧使水泥杆打穿一个洞
需要一段时间，即流过事故杆内部
钢筋的电流有一个逐渐上升的过
程；可能在姚×的脚落地时流过电
杆内部钢筋的电流还不是很大，接
触电压不至于致命，因此姚×在下
地时并没有被电击倒。姚×在下杆
后准备离开时，左肩胛不幸触碰到
已带电的水泥杆，而此时水泥杆上
部的洞已被电弧打穿，通过事故杆
钢筋的电流已达125A，钢筋上高
达4100V的电压作用于电杆潮湿
的混凝土层和人体与地面之间，使
人体经受了致命的接触电压，从而
造成人身触电死亡
（二）主要原因 1.操作人员姚×
×无计划作业，无操作票、无监护、
无调度许可指令，严重违章操作。
2.集体企业改造工程项目部负责
人绕开生产组织流程，直接与供电
所联系停电。3.供电所高压班班长
未履行工作职责，擅自违章指挥班
员进行停电操作，布置任务时未交
代开操作票和操作注意事项。4.
供电所所长工作履责不到位，在无
停电计划的情况下，擅自安排操作
前的现场勘察。5.万年县公司生产
技术部主任未严格执行月度生产
计划流程，而是叫项目部直接与供
电所联系。
暴露出问题：
1.员工严重违反两票三制，安全意
识淡薄。
2.施工项目部绕开生产组织流程，
不严格执行计划审批手续，直接联
系供电所停电，扰乱正常生产管控
流程。
3. 事故供电所日常安全管理松
懈，生产作业组织管理混乱。对员
工安全教育和日常管理缺位，对班
组现场作业安全管控不到位，对倒
闸操作中存在的习惯性违章行为
未能及时发现和制止。工作随意性
大，无生产计划私自开展工作。
外包施工人身事故
2012年5月19日，怀远县供电公
司一个农网配电台区改造工程施
工中，外包队施工人员擅自攀登运
用中线路杆塔接火，发生了农电外
包工程施工单位的人身伤亡事故，
造成一人触电死亡、一人坠落受
伤。
事故经过
5月19日，怀远公司10kV双（桥）
褚（集）05线路进行消缺工作，
地点在线路26号杆处，工作内容
为更换分段开关，按照程序办理了
停电申请和工作许可等相关手续。
工作票显示，签发时间10:15分，
计划工作时间为13:30至18:30
分， 16:34分许可工作，17:18
分工作结束，17:33分恢复供电。
17:48分，怀远公司95598接
到用户电话反映有人触电。后经调
查，上述线路69号杆处（距离消
缺作业地点7kM）有一人触电死
亡、一人坠落受伤。死、伤人员钱
某某、朱某某均系安徽省皖正电力
工程有限公司怀远项目工程队临
时聘用人员。事故前，褚集供电所
池庙新建1号配电台区改造工程
主体工程已完工，等待验收接火，
因工程负责人曾答应待工程送电
接火后付其工钱，两人便欲乘供电
公司停电机会私自接火。得知当天
的停电消息后，在没有向供电公司
报送任何申请、计划，也没有履行
任何手续且未通知供电部门的情
况下，两人擅自进行登杆接火作
业，作业现场没有工作票、没有监
护、没有挂接地线，造成线路消缺
完成后送电时，杆上接电作业人员
钱某某触及10kV带电导线死亡，
朱某某在下杆过程中从杆上坠落
摔伤。事故后的现场情况表明，当
事人已在杆上完成了一边相导线
并接，在实施中相导线并接时，发
生触电。
事故原因分析
1、配电台区改造工程施工方安徽
省皖正电力工程有限公司怀远项
目工程队违反安全协议中用工人
2
员资质规定，擅自使用未经安全培训、未经资质审查且不具备基本安全技能的人员（事故当事人）参与工程施工。当事人没有进网作业证，不具备必要的安全知识，安全意识极其淡薄，对在运用中电力设备上工作的安全风险毫不知晓，对应该履行的停送电联系制度等工作程序毫不理会，缺乏最基本的安全意识，是导致事故发生的主要原因；
2、事故当事人钱某某、朱某某在得知该线路停电检修信息后，没有履行任何报批手续，私自施工，没有开票，没有挂地线，没有监护，对线路突然来电的可能没有采取任何防护措施，擅自登杆进行接火作业，是导致事故发生的直接原因；
3、工程发包方怀远供电公司在招标工作中，对中标单位电力承装资质审查不严、不细，致使未获电监部门资质认证的安徽省皖正电力工程有限公司（有省住建厅颁发的送变电工程三级资质）中标进入农网改造工程，是导致事故发生的间接原因；
4、怀远供电公司对承包方的用工行为、工程进度、现场作业等安全监管不到位，未能及时发现制止承包方的违规用工行为，也是事故发生的间接原因。
事故暴露的问题
1、皖正电力工程有限公司怀远项目工程队施工安全管理混乱，作业现场严重违反停送电联系制度等安全要求，未严格遵守合同要求，遵守省公司的农网外包工程管理制度，违规聘用不具备基本安全技能的临时工参加在运用中线路上接火的危险作业，且未对其进行必要的安全知识和技能的培训；
2、怀远供电公司在农网工程发包过程中，对参与竞标单位的资质审查不严，在收到皖正电力工程有限公司提供的省住建厅送变电工程专业承包三级资质后，没有进一步要求其提供电监部门颁发的承装电力设施资质证书。资质审查要素需要进一步规范；
3、怀远公司作为发包方，落实省公司农网工程安全管理规定不到位，对承包方的安全管控能力审查
评估不力，对其合同协议执行、人
员变动管控和现场安全检查监督
不到位，未及时发现、纠正违规用
工、现场冒险作业和违规、违章施
工等问题。
电网事故
1．6月9日，江西220千伏昌东
变电站进行“220千伏母线由Ⅱ母
运行Ⅰ母检修转Ⅰ、Ⅱ母并列运
行”操作过程中，2号主变2021
刀闸靠开关侧A相引线桩头设备
线夹断裂，引线掉落引起220 千
伏母差保护动作，造成220 千伏
Ⅰ、Ⅱ母线失压，110 千伏Ⅱ母失
压，故障损失负荷13.34万千瓦。
事件发生、扩大和处置情况
2012年6月9日，220千伏昌东变
电站进行220千伏南昌Ⅲ线增容
改造施工作业。改造施工于6月9
日18时40分顺利完成。
按照工作安排，该阶段工作结束后
南昌Ⅲ线两侧均通过旁路母线恢
复线路送电，昌东变220千伏I
母恢复送电。19时08分，220千
伏昌东变电站值班员接到江西省
调调度员命令：“220千伏母线由
Ⅱ母运行Ⅰ母检修转Ⅰ、Ⅱ母并列
运行，220千伏Ⅰ段母接#2主变、
南昌Ⅰ线、昌艾线，220千伏Ⅱ段
母线接#3主变、南昌Ⅱ线、七昌
线、昌顺Ⅱ线”。20时24分，在
操作推上#2主变2021刀闸时，刀
闸在即将合上时，2021刀闸靠开
关侧A相引线桩头设备线夹断裂，
引线掉落至2021刀闸支架上引起
220 千伏母差保护动作，#2主变
202开关、南昌Ⅰ线214开关、昌
艾线217开关、七昌线216开关、
昌顺Ⅱ线211开关、#3主变203
开关跳闸，220 千伏Ⅰ、Ⅱ母线失
压，110 千伏Ⅱ母线失压，110 千
伏Ⅰ母线经观昌线带电运行。同
时，南昌电厂（220千伏Ⅰ、Ⅱ段
母线）、艾湖变（220千伏母线、
110千伏Ⅰ段母线、10千伏Ⅰ、Ⅱ
a、Ⅱ
b、Ⅲ段母线）、顺外变（110
千伏Ⅰ母线、10千伏Ⅰ、Ⅱ段母
线）部分失压；110千伏桃花坞变
电站失压。
事件发生后，江西省电力公司立即
组织开展应急处置及供电恢复工
作，并及时向有关部门汇报。21
时30分，损失负荷全部恢复。
事件原因
经现场调查及分析，事件原因为
220千伏昌东变电站#2主变2021
刀闸设备线夹为老式铜铝设备线
夹（铜铝中间对接式），运行时间
长，造成金属疲劳损伤，在刀闸动
作过程中由于刀闸转动力量作用，
导致线夹铜铝联接处断裂。引线掉
落至2021刀闸支架上，引起220
千伏母差保护动作。
昌东变电站投运于1983年4月，
断裂设备线夹安装于1986年，属
于施工单位自购材料。南昌供电公
司4月4日曾进行过全站红外检
测，该设备线夹在检测过程中未发
现有过热异常情况。
事件损失及影响情况
事件前南昌市行政区域负荷
162.5万千瓦（受主网151.7万千
瓦，晨鸣电厂出力8.8万千瓦，南
钢电厂出力1.5万千瓦，其它电厂
出力0.55万千瓦），备自投动作切
换1.76万千瓦。事件后损失负荷
13.34万千瓦，损失负荷比例
8.2%，未造成重要负荷停电；南昌
地区用户总数为175.8万户，减供
用户数71500户，占用户总数比例
4.07%；线夹断裂直接经济损失
3.973万元。220千伏南昌Ⅲ线增
容改造施工前，江西省电力公司、
南昌供电公司通过调整运行方式、
转移高危重要用户负荷、提前发布
停电信息等手段进行了风险预控，
事件未造成高危重要用户停电、未
导致社会重大影响、未收到用户有
关损失的投诉。
事件暴露问题
1．南昌电网昌东片区220千伏网
架薄弱。南昌昌东片区通过220
千伏南昌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ线与主网联系，
以220千伏昌东变电站为枢纽，接
带220千伏艾湖变、顺外变和南昌
电厂，约占南昌电网最大负荷的三
分之一。昌东变220千伏母线失压
将导致艾湖变、顺外变和南昌电厂
220千伏母线失压。事件暴露出昌
东片区电源点单一、220千伏网架
薄弱，未形成220千伏双环网结
构，南昌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ线故障跳闸将
3
导致大面积停电，并可能达到国务院599号令中的较大事故等级。2．运行年限较长的老式铜铝过渡设备线夹存在断裂风险。运行年限较长的老式铜铝过渡设备线夹由于其机械性能与金属抗疲劳性能降低，且铜铝对接处因材质不同牢固程度不高，在操作过程当中可能发生铜铝对接处断裂，导致刀闸连接引线掉落接地，引起保护动作。
2、2012年6月17日7时54分，陕西西安供电局330千伏南郊变110千伏南山I线锦南Ⅰ支因施工外力破坏、开关拒动，导致#1、#2、#3主变跳闸，110千伏母线失压，造成西安市部分地区停电，故障损失负荷约21.4万千瓦，占西安电网总负荷的8.92%。
事件发生及供电恢复过程
6月17日7时54分，110千伏南山Ⅰ线故障，线路分相差动保护动作，南郊变侧1135南山Ⅰ开关拒动，南郊变#1、#2、#3主变后备保护动作，110千伏母联开关跳闸，#1、#2、#3主变高压侧（3330、3332、3341、3340、3303）和中（低）压侧（1101、1102、1103、3503）开关分别跳闸，110千伏Ⅰ、Ⅱ段母线失压，造成南郊变供电的110千伏郭杜、草堂、文体、瓦胡同、雁塔、黄良、东祥、高冠峪8座变电站失压，110千伏锦业变、振兴变负荷通过备自投装置转供。
事件发生后，陕西公司、西安供电局立即启动应急预案，成立应急领导小组，组织开展应急处置及供电恢复工作，并及时向有关部门汇报。西安供电局迅速组织故障查找、设备检查及供电恢复工作。事件损失及影响
本次事件共计损失负荷21.4万千瓦，占当时西安电网总负荷8.92%；停电影响用户29000户，占西安供电局总用户数2.2%。
现场检查发现，110千伏南山Ⅰ线1135开关拒动，开关跳闸线圈烧毁；1135开关Ⅰ母刀闸A相引线烧断、刀口烧熔，B相引线烧损；110千伏南山I线锦南Ⅰ支线4处导、地线不同程度受损。
事件影响陕西省委、陕西省军区、陕西广播电视塔、陕西省人民医
院、西安交大第一附属医院、惠安
化工厂6家重要用户供电，重要用
户均为双（多）电源供电，10分
钟内全部恢复正常供电。停电期
间，95598电话呼入量12654次。
故障设备情况
110千伏南山I线锦南一支线
#18-#19位于西安市南三环及子
午大道口西北角，临近正在施工的
高层建筑南侧，输电线路距离高层
建筑15米，符合运行规程及安全
规程，高层建筑的建设单位为陕西
江林地产有限公司，施工单位为扬
州五建。自2010年项目建设初期，
西安供电局多次进行现场用电检
查，对发现的影响电力线路安全运
行的行为和隐患，两次下发整改通
知，并向施工单位和作业人员告知
涉电安全事项。
1135南山I线开关为西开产品，
型号为LW14-110，断路器分闸线
圈（代号5KA 520397.1 ）制造商
为日本三菱株式会社。自94年5
月运行至今，累计动作288次，曾
经先后8次开断故障电流（最近一
次为2011年6月29日）。2010年
9月2日对南山I开关进行状态检
修，未发现异常。事件后对开关机
构操作间隙及轴销工作状态检查，
机构动作灵活可靠，无卡滞现象；
对分闸线圈解体检查，线圈存在多
处层间短路现象。
事件原因分析
1.110千伏南山I线锦南Ⅰ支
#18-#19杆间，江林房地产公司人
员野蛮施工，在拆除施工吊篮时，
为方便二次道路运输，将吊篮强行
斜拉至带电线路下方，伸至110
千伏锦南线路防护区内，吊篮钢索
靠近A相导线放电，是事件发生的
直接原因。
2.1135南山I开关跳闸线圈内部
绕组有层间短路现象，使线圈安匝
数减少，分闸挚子不能正常动作，
致使分闸线圈长时间带电烧毁，造
成开关拒动，引起三台主变保护动
作，110千伏母线失压，是导致事
件越级扩大的主要原因。
整改防范措施
（一）做好设备抢修和安全运行工
作
1. 6月24日前修复受损的110千
伏南山I线及其开关、刀闸，尽早
恢复电网正常运行方式。加强330
千伏南郊变设备的运行监测和状
态评估，防止设备故障发生。
2.对公司系统330千伏变电站的
保护配置和运行方式进行核查，研
究加装断路器失灵保护实施方案。
未实施前，综合西安南郊地区主、
配网架结构和负荷情况，在保证供
电可靠性的前提下，研究110千伏
变电站分区运行的可行性。
3.加快实施110千伏苑雁双回和
330千伏新盛变至110千伏东祥、
高冠峪变输电线路工程，尽早打开
南郊变供电的110千伏环网，消除
电网结构风险。
（二）落实电力设施防范外力破坏
措施
1.依靠政府部门和电力监管机构
开展防外力破坏专项整治工作，督
请西安市政府出台城市防止外力
破坏电力设施相关法规，加强电力
设施保护宣传，营造爱电、护电氛
围。配合政府开展外力破坏事件调
查认定工作。2.结合全国“安全生
产月”活动，联系西安市三电办、
发改委电力执法监察队和安监局
等政府部门开展输电线路安全隐
患排查治理工作。3.开展房地产开
发施工现场专项整顿行动，采取安
装在线监测装置，加装隔离护栏、
现场蹲守等防范措施。4.扩大城区
护线范围，在外力破坏危险城区增
加群众护线员人数，通过群众护线
工作及时发现外力破坏隐患。
（三）加强同类设备隐患排查治理
1.会同设备制造厂家对南郊变17
台同型号产品进行普查并对机构
进行维护检查。2.对同型号开关超
过12年的跳闸线圈进行更换，加
强对其余同型号设备的日常监测
和状态评估。3.联合设备厂家，开
展拒分断路器剩余寿命研究，提高
同类型产品状态评估的针对性，确
保同类型开关设备的安全运行。
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违章清理设备事故案例 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管道，黄某清理粘在搅拌罐内的混凝土，清理完搅拌罐的一侧后，准备清理另一侧，黄某未离开搅拌罐。14时左右，吕某发现搅拌机在转动，黄某被搅拌轴及搅拌叶片卷入搅拌罐中当场死亡。 [事故原因] 1、黄某违章作业，按开关按钮转动搅拌轴时未离开危险区域，不慎被卷入搅拌罐是这起事故的直接原因。 2、安全教育不到位，职工安全意识淡薄。 3、安全生产规章制度和操作规程不健全。 [事故教训和防范措施] 一是对搅拌机等机械要指定经培训合格的人专门操作，做到定人、定机、定岗；二是要完善机械设备的安全操作规程；三是要加强安全教育，有效提高全体人员的安全意识，确保安全生产。 违章带电排障被拉丝机绞进身亡 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。事故经过2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。
事故经过 6mm的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死亡。 6.5mm圆钢拉成2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 事故原因 直接原因 拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。 间接原因 1.拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪声比较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。 2.执行操作规程不到位。公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。 3.安全防护措施不到位。在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。 防范措施 1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。 2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。
生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班
摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。
事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因
序言 安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。 认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。 本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。 这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。 希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
目录 一、运营事故案例 案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障 二、火灾事故案例 案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例 案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例 案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故
附件：2014年国电系统生产事故案例汇编 案例1.天津国电津能热电有限公司#2机组非同期并网事故 一、事故经过 2014年6月4日2时54分，天津国电津能热电有限公司#2机组B修后启动并网，自动准同期并网约200ms 后，#2机2202开关、灭磁开关跳闸，主汽门关闭。运行人员检查#2发变组保护A柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;B柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;C柜动作信号：主变冷却器故障、主变本体重瓦斯、主变压力释放。现场检查#2主变两侧压力释放阀喷过油，B相分接开关漏油。 故障录波图显示，故障时发电机定子电流A、B、C相分别达到93000A、60000A、79800A，发电机和主变同相电压相角差约150度，主变高压侧电流A、B、C相分别达到8000A、5625A、5000A，故障后96ms,主变压力释放动作，173ms 主变差动、发变组差动动作，228ms误上电跳闸动作，206ms#2202开关跳开。 3时30分值长下令对汽机、锅炉、电气设备进行全面检查。锅炉进行停炉后吹扫、停风机等操作，汽机转入盘车
状态，电气将相关刀闸全部拉开，测主变低压侧绝缘为“0”，#2主变低压A相线圈局部损坏，并造成#2机组延期并网。 二、原因分析 1.运行人员误操作。机组启动并网时，当值值长、机组长、值班员违反华北公司《机组保护配置及试验管理规定》和企业《集控运行规程》中相关规定，在未核对并网前试验是否已经完成情况下，下达机组并网命令进行发电机并网操作，发生了非同期并网事故。 2.检修人员违章作业。进行同期装置校验工作时，工作负责人执行措施不当且拆线时未核对图纸，未做标记；接线时使用错误的图纸，造成接线错误。工作票签发人签发工作票时未发现措施不当，未对工作负责人是否适当提出质疑。班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；在安全技术交底栏签字时，工作不认真，未发现措施不当。 3.未进行发电机假同期试验。在制定#2机组B修后启动试验方案时，违反集团《重大事故预防措施》、华北公司《机组保护配置及试验管理规定》及企业《集控运行规程》要求，未安排发电机假同期试验。 三、暴露问题 1.运行人员没有严格执行运行规程，未进行假同期试验。机组启动过程中，当值值长没有严格执行运行规程，未对照
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
地铁建设事故案例汇编 （内部资料） 西安市地下铁道有限责任公司安全质量监督处 二OO九年十一月六日
目录 引言 (2) 【地面沉陷篇】 (3) 【管线断裂篇】 (10) 【涌水坍塌篇】 (14) 【气体爆燃篇】 (32) 【高空坠物篇】 (38) 【机械侧翻篇】 (40) 【意外伤亡篇】 (44)
引言 地铁是城市公共交通的重要组成部分，地铁安全的重要性不言而喻，其建设期的风险管理尤为重中之重。近年来，全球地铁事故不断发生，我国的北京、上海、广州、杭州、南京等城市先后发生了不少事故。收集地铁建设事故案例，分析地铁建设过程中突发意外事故的影响因素，对于制定预防事故相关对策以及突发事故后的救援措施，确保地铁建设的顺利进行、预防和减少事故、降低事故损失都具有十分重要的意义。 此次地铁建设事故案例汇编主要收集了国内地铁建设过程中发生的意外事故，其内容包括地面沉陷、管线断裂、涌水坍塌、气体爆燃、高空坠物、机械侧翻、意外伤亡。文字及照片均来自相关报道和有关资料，基本保留原文，以资借鉴。
【地面沉陷篇】 案例一、广州地铁海珠区二、八号线地陷导致居民楼倾斜 1.事故经过 2009年1月4日上午10时许，海珠区东晓南路瑞宝村一幢木桩结构的六层楼房突然发生倾斜，附近的地面也发生沉降，涉及沉降的房屋有三幢。事故原因与地铁施工有关，相关部门对五幢楼的群众进行了疏散并安置。事故没有造成人员伤亡，截至当日中午12时监测到的数据表明，房屋的沉降趋于稳定，暂无倒塌危险。相关部门成立了专家组，对现场情况进行论证，对沉降房屋进行妥善处理。 2.事故原因 事故现场离正在施工的地铁东晓南站约100米，而发生倾斜的楼房正是位于地铁二、八号线(即二号线、八号线的并行路段)东晓南隧道上方。地铁该项目负责人表示，在盾构机通过之前，施工单位已做了准备。而事故发生的原因主要有三点： 1) 首先是该路段地质情况复杂； 2) 其次是倾斜的房屋是木桩结构； 3) 最后是地基稳定性较差。 3.事故图片
铁路车辆安全事故案例 汇编 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
车辆安全事故案例 案例一 2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。 车型车号二位转向架 二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲
二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线 点 案例二 2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。 车型车号全车脱线外观
一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变 形 二位转向架脱线、一位交叉杆弯 曲变形 迁车台限位未对准 路轨左右偏差90mm 路轨未对
迁车台迁车台铭牌 案例三 2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆 C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。 车型车号全车脱线外观
机械伤害事故案例汇编一 一、事故经过 2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。 二、原因分析 郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。 三、防范措施 1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。 某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。 1、未断电停机便进行检修作业。 2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。 3、皮带轮无安全罩。 1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。 2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣
长衫。3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003 年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层4 站4 门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故原因1.直接原因在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:曳引能力下降导致溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上 2 种情况。在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13 型用于控制直流线路的安全继电器(在GB7588 以
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放臵到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
2015年1——10月份河北省冶金行业事故案 例汇总 2016、1、12 河钢集团唐钢公司“6·25”煤气中毒 事故有关情况汇报 一、唐钢公司“6·25”煤气中毒事故分析 ㈠事故经过。 2015年6月25日,唐钢炼铁部南区煤粉车间进行中速磨检修,郭瑞岩负责中速磨检修前得准备工作。8时40分左右,检修前得准备工作完成。然后,郭瑞岩独自一人到二层燃烧炉区高气支管盲板阀控制箱处,擅自操作高气支管φ400mm盲板阀,遇盲板阀出现故障,高气支管内煤气泄漏,导致郭瑞岩煤气中毒死亡。 ㈡事故原因。 ⒈直接原因。 郭瑞岩擅自带压操作高气支管盲板阀,致使盲板本体密封胶圈部分脱离,挤在夹紧装置与盲板之间,致使夹紧装置不能夹紧,造成煤气泄漏。郭瑞岩违反煤气安全操作规程,在未佩戴空气呼吸器、没有监护人员现场监护得情况下,盲目到高气管道盲板阀平台检查盲板阀就是否操作到位,导致煤气中毒。就是造成事故得直接原因。 ⒉间接原因。 ⑴炼铁部隐患排查不彻底,对存在得安全隐患与违规作
业人员未能及时发现与有效制止。 ⑵炼铁部安全教育培训不到位,职工得安全意识淡薄,自我防范意识不强。 这就是一起因作业人员违规作业,安全管理与安全教育培训不到位而引发得生产安全责任事故。 二、安全追责 在唐山市政府“6·25”工亡事故调查报告下达前,唐钢公司即对事故责任单位与责任人员进行了严厉追责。对炼铁部煤粉车间主管主任给予了撤职,对班长、作业长调离了原岗位,对炼铁部以及公司职能部门相关责任领导给予了行政处分与经济处罚。 三、整改措施落实 将该盲板阀操作箱上锁控制,专人负责,能量锁定;制订相关制度对煤气盲板阀操作实施审批许可;在全公司范围内开展了煤气设施专项检查整改;全面开展安全生产反“三违”与抽背安规活动;对职工全员进行隐患排查图册专题教育培训;出台了《安全生产责任追究规定》,加大了追责与处罚力度。 “唐山工业技术服务有限公司“3?7” 物体打击事故”相关情况汇报 一、事故情况 2015年3月7日14时,唐山市星之源装卸服务有限公司(唐山工业技术服务有限公司得二包公司)驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间员工周国新、王宏荣2人来到维修
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞
典型事故案例汇编 北京铁路局 2015年8月25日
目录 一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况 二、2015年以来行车一般D类（不含D21）事故情况 （一）车务系统 （二）货运系统 （三）机务系统 （四）供电系统 （五）车辆系统 （六）工务系统 （七）电务系统 三、2015年以来职工伤亡事故情况 四、2015年全局安全情况分析
2015年以来行车一般C类及以上事故 2015年1月至8月20日，共发生责任一般C类及以上事故7件。具体如下： 1. 8月18日3时29分，京承线南湾子至潘家店站间K205+765处施工作业时，因北京大机段捣固车未联系确认停车位置且超速运行，与未按规定设置停车防护牌等待连挂的北京工电大修段轨道车相撞后脱轨，中断正线行车4小时27分，构成铁路交通一般B类（B4.2）事故。定责：北京大机运检段、北京工电大修段同等主要责任，中断安全成绩。 2. 1月10日5时57分，京哈线Z173次客运列车运行至龙家营站内7道K306+755处，机车与工务天窗维修作业后遗留在线路上的小车发生碰撞后停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：秦皇岛工务段全部责任，中断安全成绩。 3. ３月10日8时21分，京广高铁G6732次（北京动车段CRH380A-2715号）动车组在邢台东6道进站停车时，因轨面存有防冻液残留物造成轮轨粘着力下降，加之该型动车组设计方面存在缺陷，导致列车制动距离延长，冒进出站信号机，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：北京大型养路机械运用检修段主要责任，追究南车青岛四方机车车辆股份有限公司同等主要责任。 4. 4月17日16时50分，津霸线57301次货运列车，因风
地铁建设事故案例汇编 （内部资料） 西安市地下铁道有限责任公司安全质量监督处
二OO九年十一月六日
目录 引言 (4) 【地面沉陷篇】 (5) 【管线断裂篇】 (12) 【涌水坍塌篇】 (16) 【气体爆燃篇】 (34) 【高空坠物篇】 (40) 【机械侧翻篇】 (42) 【意外伤亡篇】 (46)
引言 地铁是城市公共交通的重要组成部分，地铁安全的重要性不言而喻，其建设期的风险管理尤为重中之重。近年来，全球地铁事故不断发生，我国的北京、上海、广州、杭州、南京等城市先后发生了不少事故。收集地铁建设事故案例，分析地铁建设过程中突发意外事故的影响因素，对于制定预防事故相关对策以及突发事故后的救援措施，确保地铁建设的顺利进行、预防和减少事故、降低事故损失都具有十分重要的意义。 此次地铁建设事故案例汇编主要收集了国内地铁建设过程中发生的意外事故，其内容包括地面沉陷、管线断裂、涌水坍塌、气体爆燃、高空坠物、机械侧翻、意外伤亡。文字及照片均来自相关报道和有关资料，基本保留原文，以资借鉴。
【地面沉陷篇】 案例一、广州地铁海珠区二、八号线地陷导致居民楼倾斜 1.事故经过 2009年1月4日上午10时许，海珠区东晓南路瑞宝村一幢木桩结构的六层楼房突然发生倾斜，附近的地面也发生沉降，涉及沉降的房屋有三幢。事故原因与地铁施工有关，相关部门对五幢楼的群众进行了疏散并安置。事故没有造成人员伤亡，截至当日中午12时监测到的数据表明，房屋的沉降趋于稳定，暂无倒塌危险。相关部门成立了专家组，对现场情况进行论证，对沉降房屋进行妥善处理。 2.事故原因 事故现场离正在施工的地铁东晓南站约100米，而发生倾斜的楼房正是位于地铁二、八号线(即二号线、八号线的并行路段)东晓南隧道上方。地铁该项目负责人表示，在盾构机通过之前，施工单位已做了准备。而事故发生的原因主要有三点： 1) 首先是该路段地质情况复杂； 2) 其次是倾斜的房屋是木桩结构； 3) 最后是地基稳定性较差。 3.事故图片
迁西德胜矿山机械修理厂“3·6”物体打击事故 （一）事故发生经过。 2014年3月6日13时左右，迁西德胜矿山机械修理厂司机李宗印驾驶四轮自卸车， 停在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区，准备装运冒口铁废料。13时10分，李宗印指挥本单位天车司机侯翠芹，用天车将事先装好冒口铁废料的料斗吊起倒入处于启动驻车状态的四轮自卸车（无后挡板）车斗内。13时25分，2斗废料装完后，天车司机侯翠芹操作天车离开装车现场。此时，李宗印发现有部分废料掉落在四轮自卸车车斗后侧地面上，于是李宗印走到四轮自卸车车斗后侧，向旁边的空料斗内搬捡掉落的废料。13时30分，李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，突然又有部分废料由自卸车车斗后侧掉落，砸中李宗印的头部。事故发生后，距李宗印约7米远正在清理铸件的迁西德胜矿山机械修理 厂安全员刘永江听见有响动后，立即跑向前，发现李宗印头朝东、脚朝西，仰面躺在地上，头部、面孔有血迹。刘永江立即将李宗印拖离危险区域，并用手机向本单位主要负责人刘瑞胜报告情况。 （一）直接原因。 李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，车斗后侧突然掉落废料砸中李宗印头部，导致其死亡。 （二）间接原因。 1.迁西德胜矿山机械修理厂安全管理不到位。现场作业未实施监护；对四轮自卸车无后挡板存在的安全隐患未能及时发现和排除；对李宗印离开四轮自卸车时没有关闭发动机，违反《四轮运输车司机安全操作规程》的行为，未能及时发现和有效制止。 2.迁西德胜矿山机械修理厂教育培训不到位。未制定2014年安全教育培训计划，未对 从业人员进行安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足。 氧气瓶压脚事故分析 事故经过：2014年5月职工甲与职工乙一块去领氧气、乙炔。在装车时，由于领的氧气，乙炔数量多，剩下最后两瓶氧气时。职工甲对乙说：“你扶着架子车，把车压平，扶好别松 手就行”，职工乙答应好。就在甲搬起氧气瓶往架子车上放时，职工乙由于一时疏忽、心不 在焉，手一松，氧气瓶滑下来，砸在甲的脚上，造成脚指甲砸伤。 事故原因分析：职工乙没有扶好架子车，架子车失去平衡，是造成事故的直接原因。 事故责任划分：职工乙思想疏忽，没有扶好架子车，对事故负有直接责任。职工甲在向车上搬运氧气瓶时站的位置存在安全隐患，安全意识不强，对事故负有主要责任。 事故防范措施：增强安全意识，合理组织好作业，做任何工作时严禁出现“马虎”的思
化 工 典 型 安 全 事 故 案 例 汇总
目录 目录 (1) 第一章火灾事故案例 (4) 一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (5) 三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (6) 四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 (7) 五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (9) 六制度不全操作不当引发爆燃事故?2005.9.28?燃爆事故 (11) 七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 (12) 八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (13) 九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (15) 十一起氧气管道燃爆事故 (16) 十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (19) 十二中石油兰州石化爆炸事故 (20) 第二章爆炸事故案例 (22) 一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (22) 二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (23) 三山东德齐龙化工集团有限公司?7.11?爆炸事故 (25) 四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (27) 五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (28) 六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (32) 九山东博丰大地工贸有限公司?7.27?爆炸事故 (33) 十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (34) 十一南京化工厂爆炸事故 (34) 十二大连输油管道爆炸事故 (36) 第三章中毒事故案例 (38)
一河南濮阳中原大化集团有限责任公司?2.23?较大中毒窒息事故 (38) 二莘县化肥有限责任公司?7.8?液氨泄漏事故 (39) 三淄博市周村区?5.21?危化品槽罐车中毒死亡事故 (43) 四山东阿斯德化工有限公司?8.6?一氧化碳中毒事故 (44) 五山东滨化集团化工公司?4.15?氮气窒息事故 (45) 六山东晋煤同辉化工有限公司?4.21?事故 (46) 七苯中毒事故案例 (48) 八制度不执行,入罐作业酿事故 (49) 九某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 (50) 十二氧化硫中毒事故案例 (52) 第四章国外化工安全事故案例 (55) 一美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故 (55) 二美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故 (57) 三美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故 (61) 四日本甲醇精馏塔爆炸事故 (65) 五美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故 (66) 六韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 (68) 七日本一合成氨装置爆炸事故 (69) 八印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 (70) 九墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故 (70) 十西班牙液化丙烯罐车爆炸事故 (73) 十一美国联合碳化物公司氮气窒息事故 (76) 十二印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故 (79) 十三日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故 (83) 十四塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故 (84)