发电厂事故案例汇编
前言
为了认真汲取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效杜绝恶性事故的发生,大连热电集团有限公司搜集了本事故案例汇编，请所属企业各级领导和广大员工高度重视,认真组织学习讨论,希望能从中汲取教训,引以为戒,为提高企业安全生产水平提供帮助。大连热电集团安环部。
二〇一一年八月
目录
大唐集团电厂三起事故的通报；
托克托电厂"10.25"事故通报；
关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告；
华能汕头电厂 1999 年 2 号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报；
裕东电厂#1 机组#5 轴瓦烧损事故报告；
裕东电厂“10.28”#2 机组(300MW)停机事故的通报；
一起发电厂 220kV 母线全停事故分析；
宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析；
乌石油化热电厂 3 号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析；秦岭发电厂 200MW－5 号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析
某电厂电工检修电焊机触电死亡
湛江电厂“6.4”全厂停电及#2 机烧轴瓦事故通报
关于 2007 年 3 月 2 日某电厂三号锅炉低水位 MFT 动作的事故通报
某厂#4 机跳闸事故分析
大唐韩城发电厂“8〃3”全厂停电事故通报
托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析
郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析
汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考
大唐洛阳热电公司“1〃23”人身死亡事故的通报
华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告
大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故
2006 年 10 月 17 日台山发电公司#4 机汽轮机断油烧瓦事故
泸州电厂“11〃15”柴油泄漏事件监护制不落实工作人员坠落安全措施不全电除尘内触电检修之前不对号误入间隔触电亡
安全措施不到位热浪喷出酿群伤
违章接电源触电把命丧
制粉系统爆燃作业人员身亡
违章指挥卸钢管当场砸死卸车人
安全距离不遵守检修人员被灼伤
焊接材料不符吊环断裂伤人
误上带电间隔检修人员烧伤
炉膛负压反正检修人员摔伤
擅自进煤斗煤塌致人亡
高空不系安全带踏空坠落骨折
临时措施不可靠检修人员把命丧
起吊大件不放心机上看护出悲剧
操作中分神带接地刀合刀闸
操作顺序颠倒造成母线停电
值班纪律松散误操作机组跳闸
强行解除保护造成炉膛爆炸
运行强行操作造成炉膛放炮
异常情况分析不清锅炉启动中超压
忘记轴封送汽造成转子弯曲
走错位臵操作低真空保护跳机
擅自解除闭锁带电合接地刀闸
漏雨保护误动导致全厂停电
更换设备不核对电压互感器爆炸
对异常情况麻痹致使发电机烧瓦
保护试验无方案机组异步启动
甩开电缆不包扎短路机组掉闸
停电措施不全引发全厂停电
检修无票作业机组断油烧瓦
管辖设备不清越位检修酿险
集团公司内部资料
大唐集团电厂三起事故的通报
1、大唐国际北京高井热电厂“1〃 8 ”
一、事故经过：
2005年1月8日，全厂 6 台机组正常运行，#3 发电机(容量 100MW)带有功85MW。19点57分，#3 发-变组“差动保护”动作，#3 发-变组 103 开关、励磁开关、3500 开关、3600 开关掉闸，3kV5 段、6 段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC 保护动作维持汽机3000 转/分、炉安全门动作。立即检查#3 发-变组微机保护装臵，查为运行人员在学习了解#3 发-变组微机保护 A 柜“保护传动”功能时，造成发-变组差动保护出口动作。立即汇报领导及调度，经检查#3 发-变组系统无异常，零压升起正常后，经调度同意，20点11 分将#3发电机并网，恢复正常。
二、原因分析：运行人员吴〓在机组正常运行中，到#3 发变组保护屏处学习、了解设备，进入#3 发-变组保护 A柜WFB-802 模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告内容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”健后，出现“输入密码”画面，选空码“确认”后，进入了传动保护选择画
面，随后选择了“发-变组差动”选项，按“确认”健，欲查看其内容，结果造成#3 发-变组微机保护 A 柜“发-变组差动”出口动作。
三、暴露问题： 1、没有认真落实集团公司《防止二次人员三误工作管理办法（试行）》的有关要求，没有认真吸取以往的事故教训，微机保护装臵的安全防范管理不到位。 2、一线员工的行为不规范，安全意识淡薄。反违章全员控制差错工作不落实。
2、大唐安徽淮北电厂“1〃9”事故情况
一、事故经过：1月9日15分，汽轮发电机组25 #3 （N137.5-13.24-535/535）在负荷90MW 时开始滑停，主汽温甲侧 535℃，乙侧540℃，主汽压甲侧 10.77MPa，主汽压乙侧 10.74MPa。17：17 分时，负荷 20MW，主汽温甲侧 470℃、乙侧 476℃，主汽压甲侧 2.14MPa，乙侧 2.13MPa，机组差胀由 1.2mm 上升至 2.0mm，17：32 分打闸停机。在转速降到 1700 转/分时，#1、 #2 盖振达 114 微米，转子惰走 15 分钟后投盘车，电流在 8.6—12A 摆动，大轴弯曲 250 微米。 1 月 10 日下午14：分， 17 盘车电流 7.2A，大轴弯曲 55 微米，恢复到原始值后冲转。主汽温 380℃，主汽压 2.4MPa，再热汽温 361℃，14：33 分机组升速到 1200 转/分时，#2 轴承盖振超 60 微米，打闸停机，惰走 19 分钟，投盘车电流 7.8A，大轴弯曲 55 微米。停机后组织分析发现，在 1 月 9 日滑停过程中 17：00—17：15 有汽温突降 86℃，汽压突降 1.89MPa 的现象，17：08—17：30 有中压缸上下温差增大到 272℃的现象。 1 月 12 日 1： 54 分，大轴弯曲 55 微米，盘车电流 7.5A，恢复到原始值。汽温 302℃，主汽压 1.67MPa，再热汽温 295℃，中压缸上下温差 35℃，符合启动条件，在安徽电科院技术人员指导下冲转，当转速升至 1140 转/分时， #2 轴承盖振超 50 微米，打闸停机，惰走时间 17 分钟投盘车，电流 7.8—8.0A，大轴弯曲 50 微米。
二、原因初步分析：当滑停至 4 万负荷开旁路时，旁路门开度及减温水投入量控制不当，造成主汽温度、压力骤降，膨差增大。同时，由于三段抽汽压力下降，除氧器逆止门不严，冷源进入中压缸。
3、大唐国际唐山热电公司“1〃13”
一、事故情况：事故前的运行方式新老厂共 7 台机组运行。其中老厂#6、7、
8、9、10 机组运行（均为 50MW 机组），当时总负荷 160MW。老厂 110kV A、
B 双母线运行，母联 145 开关合入，#6、8、10 机组在 A 母线，#7、9 机组在B 母线。新厂#1、机组运行 2 （均为 300MW 机组）负荷分别为 240MW、，230MW。#1机组因 2004 年 10 月 1 日高厂变 A 分支 PT 故障后，一直无停电机会更换，#1 机组厂用电由老厂 A 母线所带 300MW 启备变提供，#2 机组带本身厂用电。
二、事故经过：1 月 13 日，北京熠邦电力技术有限公司耿〓〓、袁〓〓、徐〓〓到厂进行电费计量系统改造收尾工作，内容为“电气主控室及 110kV 升压站 4-9PT、5-9PT 二次回路压降测试”，公司电气检修队仪表班四名职工配合工作。
9 时 50分，运行人员将工作内容为“电气主控室及 110kV 升压站 4-9PT、 5-9PT 二次回路压降测试”的工作票发出，工作负责人为张〓〓。13 时 45 分，三位同志到现场，工作负责人带工作人员到各表盘处交代注意事项后，并在现场监护。耿〓〓在电气主控室楼梯平台 7.5 处放线，袁〓〓在 110kV 变电站内 A 母线下方通道处由北向南拉测量线，徐〓〓去联系借对讲机。约 14 时 24 分，由于在
平台上放线的耿〓〓停止放线，进入控制室，但没有通知袁〓〓，袁〓〓仍在拉线，当袁〓〓拉线行至 4—9PT 控制箱处时，此时放线约 35 米，测量线被绷紧后弹起，与104 开关 A、B 相放电，造成 104 开关母线侧接地短路。 14 时 24 分，老厂电气主控制室“110kV A 母线故障”、“110kV 145 故障”信号发出，母差保护动作，运行在 A 母线上的各分路开关及#6、 8、10 机组掉闸，老厂负荷降至 60MW，厂用电全部自投成功。110kV A 母线故障的同时，由老厂接入新厂的启备变掉闸，14 时 24 分#1 机组厂用电全部失去，#1 机组首发“发电机断水保护动作”，机组掉闸。 #1 机组掉闸后，所带 A、B 两台空压机掉闸。又由于#2 机所带 C、D 两台空压机冷却水系由#1 机组工业循环水泵提供，#2 机所带两台空压机失去冷却水，保护动作掉闸。空压机停运后，由于两台真空泵入口门均为气动控制阀，压缩空气压力降低时，自动打开，#2 机组真空迅速下降，14 时 36 分机组低真空保护动作，机组掉闸。事故发生后，检查发现 104 开关 A 相并联电容及 B 相瓷瓶轻微烧伤，104 开关B相喷油，104 开关 A、B 相油标黑，104 开关间隔遮栏有电弧烧伤的痕迹。108 开关 B 相喷油，并且在 104 开关间隔附近的地面上发现有多段被电弧烧断的测量线。根据现场故障现象，判断为 104 开关 A、 B 相母线侧对测量线放电短路。经查清原因并请示调度同意，14 时 38 分，老厂用母联 145 开关向 110kV－A 母线充电成功；14 时 42 分，老厂#6 机组并网；14 时 47 分，老厂#10 机组并网；19 时 45 分，老厂#8 机组并网；23 时 23 分，新厂#1 机组并网；23 时 2 分，新厂#2 机组并网。
三、暴露问题：通过对这次事故的简要分析，暴露出对配合外来人员工作安全防范措施重视不够，工作人员存在麻痹思想，对作业危险点分析不全面，只意识到“防止人身触电”“防止 PT 二次短路”等，而未考虑到可能由于其它因素发生不安全现象。虽在开工前对工作人员有安全交底，并且在现场有专人监护，但未明确指出可能由于施放试验线不当会触碰带电设备。监护人在工作过程中未充分发挥作用，致使该问题未被及时发现和制止。
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托克托电厂"10.25"事故通报
10 月 25 日 13：53，内蒙古大唐托克托发电有限责任公司（简称 "大唐托电"）3台60万千瓦机组同时掉闸，甩负荷 163 万千瓦，导致主网频率由 50.02 赫兹最低降至 49.84 赫兹。事故发生后，华北网调及时启动事故处理应急预案，调起备用机组，迅速将主网频率恢复正常，未造成对社会的拉路限电。经过专家组详细调查，现已查明，造成此次事故的直接原因是电厂检修人员处理综合水泵房开关柜信号故障时，误将交流电源接至直流负极，造成交流系统与网控直流系统的混接，从而引发了此次机组全停事故。目前，华北电网公司已经向网内各发电公司发出了事故通报，要求各发电公司认真吸取事故教训，进一步强化安全管理，加强网厂协调，共同确保华北电网安全稳定运行。
关于托电公司"10.25"三台机组跳闸事故的通报 2005 年 10 月 25 日 13 时 52 分，托克托发电公司发生一起因天津维护人员作业随意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机组、500kV 两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。现通报如下：
一、事故前、后的运行状况：全厂总有功 1639MW，#1 机有功：544MW；#2 机小修中；#3 机停备；#4 机有功：545MW；#5 机有功：550 MW；托源一线、
托源二线、托源三线运行；500kV 双母线运行、500kV #1 联变、#2 联变运行；500kV 第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式运行。事故时各开关动作情况： 5011 分位， 5012 分位， 5013 在合位， 5021 合位，5222 分位，5023 合位，5031、5032、5033 开关全部合位，5041、5042、5043 开关全部分位， 5051、5052、5053 开关全部分位；5011、5012、5022、5023、5043 有单相和两相重合现象。 10 月 25 日 13 时 52 分 55 秒"500kVⅠBUS BRK OPEN"、"GEN BRK OPEN"软报警，#1 机组甩负荷，转速上升；发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组 A 屏 87G 动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功；#4 机组 13 时 53 分，汽机跳闸、发电机跳闸、锅炉 MFT 动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料.检查主变跳闸，起备变失电，快切装臵闭锁未动作，6kV 厂用电失电，各低压变压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开；#5 机组 13 时 53 分，负荷由 547MW 降至 523MW 后，14 秒后升至 596MW 协调跳。给煤机跳闸失去燃料 MFT 动作。维持有功 45MW，13 时 56 分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16 时 43 分并网，#5 机组于28 日15 时09 分并网，#1机组于28日15时15分并网。
二、事故经过化学运行人员韦某等人在进行 0.4kV PC 段母线倒闸操作时，操作到母联开关摇至"实验"位的操作项时，发现母联开关"分闸"储能灯均不亮，联系天津维护项目部的冯某处理，13点40分左右天津维护冯某在运行人员的陪同下检查给排水泵房 0.4kV PC 段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有 3 个电源端子排（带熔断器 RT14-20），其排列顺序为直流正、交流电源（A）、直流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是用万用表（直流电压档）测量三个端子中间的没有电（实际上此线为交流电，此方式测量不出电压），其它两个端子有电，于是冯某简单认为缺陷与第二端子无电有关，于是便用外部短路线将短路线（此线在该处线把内悬浮两端均未接地）一端插接到第三端子上（直流负极），另一端插到第二端子上（交流 A）以给第二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮（实际上这时已经把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#1、#4 机组同时跳闸，#5 机组随后跳闸），冯某松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第一端子（直流正极）造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方简单处理一下准备继续检查，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象便立即要求冯某停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。
三、原因分析 1、技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052 开关和5032 开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接（技术）原因。2、天津维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。
四、事故暴露的主要问题： 1、天津蓝巢电力检修公司工作人员检修安全及技术工作不规范，技术水平低，在处理给排水泵房 0.4kV PC 段母联开关的指示灯不亮的缺陷时，使用万用表的直流电压挡测量接线端子的交流量，并短接端子排接线，使交流接入网控直流控制回路，最终造成此次事故。 2、天津蓝巢电力
检修公司的安全管理、技术管理存在漏洞，工作人员有规不循，安全意识薄弱，检查缺陷时未开工作票，没有监护人，对检修工作中的危险点分析有死角；对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸核对，人员培训存在差距。天津蓝巢电力检修公司安全生产责任制落实存在盲点。 3、托电公司在对外委单位管理存在差距，对外委单位工作人员的安全及技术资质审查不力，未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训，对外委单位人员作业未严格把关，未严格执行生产上的相关规定。 4、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由 500kV#1 网控的直流电源供给，网控直流接引到外围设备（多台机组、网控保护直流与外围附属设备共用一套直流系统），交直流端子交叉布臵并紧挨在一起，存在事故隐患，使得直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。5、托电公司在盘柜接线不合理以及遗留短接线等问题未及时发现并未及时治理，反映出设备管理不到位。虽然已经制定了防止500kV系统全停的措施并下发，对交直流不能混用的问题已经列为治理项目，但工作责任分解还未完成，未将生产现场所有可能引起交流串入直流的具体检修作业点进行分析，反映出基础工作薄弱。 6、在运行人员带领下维护人员检查确认缺陷时，运行人员对维护人员的工作行为没有起到监督作用，运行人员对电气专业工作规范不清楚，对管辖设备基本工作状态不清，充分说明运行人员的自身学习与培训教育工作不到位。
五、应吸取的教训和采取的措施： 1、托电公司对在生产、基建现场直流系统进行摸底检查，从设计、安装、试验、检修管理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统、分等级对交流可能串入直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工作的作业指导书。 2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离、隔离措施到位，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标记、作好记录，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，公司、部门、班组要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格对照图做工作，没有图纸严禁工作，违者按"违章作业" 给予处罚。5、在热工和电气二次回路上工作（包括检查）必须办理工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。进行测量、查线、倒换端子等二次系统工作，逐项监护，防止出错。 6、加强检修电源的使用和管理。在保护室、电子间、控制盘、保护柜等处接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。7、检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。 8、对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排整改。 9、各单位、部门再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的管理，避免存在死角。10、托电公司各部门加强对外委单位（包括短期的小型检修、施工、长期的检修维护、运行支持）的全过程管理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的安全措施、人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门、本岗位在外委单位安全管理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职
的安全监护人员，全程参与其作业过程。11、要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想、写票、审票、布臵安全措施、工作票（操作票）执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范围。对五防闭锁装臵进行一次逻辑疏理，发现问题及时整改。对于这次三台机组跳闸事故处理的详细情况待事故调查结束，形成正式报告后另行下发。（请托电公司与外委单位的运行、检修涉及到电气一次、二次、热工专业的每位员工对"10.25 事故"快报立即学习，并写出学习心得，其他专业人员也要立即开展学习，并在班组安全学习活动中结合本职工作展开讨论，做到举一反三。）1、立即在各生产、基建和前期项目单位，开展一次直流系统安全大检查活动，从设计、安装、运行、维护、检修等各个环节，逐项检查、认真分析、找出设计不合理的地方，安装不规范的地方、标志不全面的地方、图纸不正确的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。 2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。 3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，厂、车间、班组要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。 4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。5、重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。要制定测量、查线、倒换端子等二次系统工作的作业程序，逐项监护，防止出错。 6、加强检修电源的使用和管理。制定保护室、电子间、控制盘、保护柜等处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。7、检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。 8、托电公司要继续将每一机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的问题，认真加以改进，防止重复发生问题。 9、各单位要针对托电这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排整改。10、针对此次事故，进一步完善保厂用电措施。新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护电厂的电气二次、热控及保护直流系统。
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关于山西神头第二发电厂
主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告
国家电网公司 2006 年 12 月 12 日，山西神头第二发电厂发生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重伤、三人轻伤，部分设备损坏。有关情况报告如下：
一、事故简要经过： 2006 年 12 月 12 日 9 时 01 分，山西神头第二发电厂(以下简称神头二电厂)#1 机组正常运行，负荷500MW，炉侧主汽压力16.48MPa，主汽温度 543℃，机组投“AGC”运行，各项参数正常。9 时 02 分，
#1 机组汽机房右侧主蒸汽管道突然爆裂，爆口处管道钢板飞出，在主蒸汽管道上形成面积约为 420mm(管道纵向)〓560mm(管道环向)的爆口，高温高压蒸汽喷出，弥漫整个汽轮机房，造成人员伤亡和设备损坏。事故共造成 7 名人员伤亡，其中 2 人事故当天死亡，另外 2人重伤、3 人轻伤。伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装检修公司(外委)工作人员。截至目前，2名重伤人员的各项生理指标正常，已无生命危险，3 名轻伤人员已停止用药，饮食起居恢复正常。发生事故的主蒸汽管道设计为φ420mm〓40mm，材质为捷克标准 17134，相当于我国钢号 1Crl2WmoV，设计额定运行压力为 17.2MPa，温度为 540〒5℃。号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进口，1992 1 于年 7 月 16 日移交生产。
二、事故损失和恢复生产情况：除人员伤亡外，本次事故还造成#1 机组主汽系统部分管道、热工控制系统部分元器件、化学采样间部分设备、厂房部分墙体和门窗损坏。直接经济损失(包括伤亡人员赔偿、治疗费用)约 309.38 万元。在深入进行事故调查分析的同时，山西省电力公司调集各方力量，迅速开展事故抢修和恢复生产工作。12 月 l8 日和 22～23 日，省公司召集所属有关单位和部门，并邀请西安热工院、苏州热工院等单位专家参加，召开了两次事故抢修专项会议，确定管道更换范围和施工方案，明确各单位分工，排定工期计划。经全力抢修：神头二电厂#l机组已于 2007 年 1 月 14 日恢复运行，并网发电。截至 1 月 18 日，机组运行平稳，负荷控制在 450MW～ 460MW，各项参数和监控指标正常。
三、应急处臵：事故发生后，神头二电厂集控运行人员立即执行机组紧停措施，处理得当，避免了事故范围进一步扩大，锅炉、汽机、发电机三大主设备没有受到损害。山西省电力公司立即启动事故应急预案。省公司主管安全生产的副总经理带有关人员于12 日中午赶到事故现场，了解事故情况，组织事故处理和伤员抢救。12 日晚山西省电力公司召开了党组紧急会议，成立了以总经理为组长的事故处理领导组和善后处理、恢复生产、事故调查三个工作小组，并立即开展相关工作。国家电网公司抽调专家组成工作小组于 13 日中午抵达神头二电厂，了解事故发生及应急处臵有关情况，协助山西省电力公司进行事故原因分析。事故发生后，按照《国家电网公司突发事件信息报告与新闻发布应急预案》的规定，山西省电力公司紧急启动新闻应急预案，有关人员迅速赶赴事故现场。下午 l5：00 左右，现场危险消除后，山西省电力公司派专人带领媒体记者进入事故现场。12 月13 日，山西省电力公司向省政府、太原电监办和事故发生地朔州市政府安监部门汇报了事故情况，并由新闻中心向媒体记者提供了事故情况稿件。
四、事故调查与原因初步分析：山西朔州市政府有关部门组成的事故调查组于15日进驻神头二电厂。事故调查组分社会调查组、技术组、资料组三个工作小组。山西省电力公司组织有关单位积极配合事故调查组的工作。目前，事故调查组已完成社会调查和资料收集整理，事故技术分析和报告整理工作正在进行。此次事故为大容量发电机组主蒸汽管道爆裂，管道钢材成块飞出，而且呈现直管道环向爆口，事故技术原因比较复杂。山西电科院对爆管段及飞出的残片做了宏观检查、化学成分分析、常温和高温短时拉伸试验、冲击试验、金相组织检查和扫描电镜分析等大量试验、分析工作。山西省电力公司还特邀了太原理工大学材料学院、太原重型机器厂理化检测中心、山东电科院、西北电科院、国网电力建设研究院等单位专家帮助进行技术分析。 2007 年 1 月 5 日，国家电网公司在北京组织召开专门会议，聘请钢铁研究总院的有关专家对山西省电力公司已进行的
事故分析工作和初步分析意见进行审核、分析。与会专家认为：山西省电力公司目前进行的失效分析思路正确、采用的试验研究方法恰当，提出的初步分析意见符合逻辑，爆破的主要原因是材料的组织性能不良。根据目前已做的试验和技术分析工作，神头二电厂#1 机组主蒸汽管道爆裂事故技术分析初步意见是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料组织性能不良，并在长期高温运行中进一步劣化，在较高应力的作用下因强度不足发生膨胀变形至爆裂，与运行操作、人为原因和外力因素等均无关。为更深入、准确地找到管道爆裂原因，并为其他非事故管段今后的运行维护、检查检测和更换提供科学依据，山西省电力公司已委托西安热工研究院对事故管段和残片做进一步的断口试验分析。
华能汕头电厂 1999 年 2 号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报
1999 年 4 月 12 日，华能汕头电厂 2 号机组在大修后的启动过程中，因漏掉对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。造成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强，严重失职，运行管理薄弱与规章制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子弯曲事故近年来还是第一次发生。华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理是严肃认真的，及时查明了原因，分清了责任。为共同吸取事故教训，现将华能汕头电厂“设备事故调查报告书”(摘要)转发，希望各单位认真结合本单位的实际情况，加强对职工的职业素养与岗位责任的教育，健全规章制度，使各项工作规范化、制度化、同时，加强对运行的管理；杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的行为，维护各项规章制度的严肃性，防止类似事故重复发生。
一、设备事故调查报告书(摘要) 、设备规范：汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机，型号为 k 一 300-170—3，额定出力为 300MW。高压缸主汽门前蒸汽压力为 16.2MPa、温度540℃，高压缸排汽压力为 3.88MPa、温度 333℃。汽轮机高中压汽缸分缸布臵，高压缸采用双层缸加隔板套型式，蒸汽的流向设计成回流式，高中压缸设有法兰和螺栓加热装臵，高压转子采用整体锻造式结构。
二、事故前工况： #2 汽轮机用中压缸冲转，机组的转速为 1200 转/分， #2 机B 级检修后第一次启动，处中速暖机状态；高压缸正在暖缸，高压缸法兰及螺栓加热已投入；主汽及再热蒸汽温度压力正常，各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。
三、事故经过： 4 月 11 日，#2 机组 B 级检修结束后，经过一系列准备与检查后，#2 机于 4 月 12 日 15 时 55 分开始冲转，15 时 57 分机组冲转至500r/min，初步检查无异常。16 时 08 分，升速至 1200r/min，中速暖机，检查无异常。16 时 15 分，开启高压缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。16 时18 分，机长吴 X令副值班员庄XX开高压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄〓开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完后报告了机长。16 时 22 分，高压缸差胀由16 时的 2.32mm 上升 2.6lmm，机长开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。
1 6 时 25 分，发现中压缸下部金属温度高于上部金属温度55℃，机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门，无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。17 时13分，热工人员将测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。
17 时 27 分，投中压缸法兰加热装臵。17 时57分，主值余〓〓在盘上发现#2 机
#2 瓦水平振动及大轴偏心率增大，报告值长。13 时 02 分，经就地人员测量，#2 瓦振动达 140μm，就地明显异音，#2。机手动打闸，破坏真空停机。18 时 08 分，#2 机转速到零，投盘车，此时转子偏心率超出 500μm，指示到头，#2 机停炉，汽机闷缸，电动盘车连续运行。18 时 18 分至 24 分，转子偏心率降至 40—70μm 后，又逐渐增大到 300μm 并趋向稳定，电动盘车继续运行。在 13 日的生产碰头会上，经过讨论决定：鉴于 14 小时的电动盘车后，转子偏心率没有减少，改电动盘车为手动盘车 180 度方法进行转子调直。并认为，高压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少，使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行。 13 日 12 时 40 分起到 18 时 30 分，三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在 300μm 左右。15 日 19 时 20 分，高压缸温度达 145℃，停止盘车，开始做揭缸检查工作。
四、设备损失情况： 1. 转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处，最大弯曲值 0.44mm。 2.平衡汽封磨损严重，磨损量约 1.2mm，磨损部位在下部左侧；高压后汽封的下部左侧磨损约 0.30mm；高压第 6、7、8 级隔板阻汽片下部左侧磨损约 0.80- 1.00mm，级阻汽片下部左侧磨损约0.40-0.60mm；第 10 第l、2、3 级阻汽片下部左侧容损约 0.60--0.80mm.第 4、5 阻汽片下部左侧有少量磨损。 3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重，钨金回油槽磨去一半约 1.00mm，高压缸前油挡钨金齿左侧磨去 0.35mm，铜齿磨去约
0.45mm。
五、事故发生扩大的原因： 4 月 12 日 16 时 18 分，运行人员在操作#2 汽机高压缸法兰加热系统的过程中，漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查)，使得高压缸左侧法兰加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开； 16 时 22 分，当机长开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从 16 时 27 分起。高压缸左、右两侧的法兰的温差开始增大，56 分时达 100℃(左侧法兰金属温度为 150.43℃，右侧为 250.45℃)。在高压缸左右温差大的期间，运行监盘人员没有及时发现，因而造成高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损，高压转子弯曲。
六、事故暴露的问题： 1.部分运行人员工作失职，责任心不强。#2 机大修后运行人员未对系统进行启动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时，考虑不全面，下令不准确，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查；在#2 机上监盘的机长、主、副值班员，监视机组的主要运行状态不认真，#2 机高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达 38 分钟没有发现；值长对机组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面。运行部在技术管理上存在漏洞，投产已两年，运行规程还不够完善，现场没有正式的《机组启动前各系统检查卡》和。《启动期间专用记录表：已有的《整组启动操作卡》可操作性差。3.运行部贯彻落实五项重点反措不及时，不得力。结合现场实际制订和执行重点反措的实施细则落实不到位。4.参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。未能很好地履行对运行人员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责，没有及时发现汽机重要参数严重超限的重大问题。 5.电厂领导对各级安全生产责任制落实不力，对有关规章制度、规程的建立；健全检查督促力度不够，对运行管理要求不严，对上级下达的反措没有认真研究，贯彻落实。
七、事故责任及处理情况：此次事故是由于运行人员操作检查不到位，监
视运行参数不认真、工作责任心不强造成的设备损坏事故。1.机长吴〓，在下令操作#2 汽轮机高压缸法兰加热系统时。操作命令不明确、不全面，漏掉了高压缸法兰加热系统中的手动回汽门；同时他在开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后。没有对法兰左右两侧的温度进行全过程的跟踪监视和调整。也没有向监盘人员作出交代，对此次事水负有主要责任。2.值班员余〓〓监盘不认真，没有及时发现高压缸法兰左右温差及转子偏心率增大等事故象征，工作责任心不强，对此次事故负有重要责任。3.汽机运行专工田〓对运行技术监督管理不力，贯彻五项重点反措不得力、不及时，未能及时编写《汽机启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》，在#2机大修后启动过程中，跟踪监督和技术指导不到位，对此次事故负有重要责任。4、副值庄〓〓在监盘时不认真，没有监视高压缸法兰左、右两侧的温度及转子偏心率等运行参数，对此次事故负有重要责任。5、值长张〓〓，在#2 机组大修后启机操作过程中，没有要求本值人员用典型操作卡操作，对高压缸法兰加热的操作没有实行有力的监管，对#2 机值班员监盘不认真没有及时纠正，掌握#2 机组运行工况不全面，对此次事故负有重要责任。 6.运行部主任王〓〓(同时还是#2 机组大修调试组组长)，副主任童 XX 对运行人员管理不严，贯彻落实规程制度和安全措施不力，落实各岗位安全责任不到位，现场监督指导不够，对此次事故负有一定责任。 7.生产副厂长张〓〓分管运行部，对运行管理工作要求不严，贯彻落实五项重点反措布臵后，检查落实不够，对此次事故负有直接领导责任。 8.生产副厂长李〓〓作为#2 机组大修总指挥，对此次事故负有领导责任；厂长郑〓〓，作为全厂安全第一责任者，对此次事故负有领导责任。
七、防止事故的对策： 1、立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题，举一反三，吸取教训。要求每个运行职工写出对“4. 12”事故的认识和感受。 2. 运行部立即组织编写《机组启动前系统检查卡》、《启动期间专用记录表》，完善细化汽机运行规程及《机组启动典型启动操作票》3. 运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲线、停机曲线和惰走曲线。对照总公司提出的五项重点反措，运行、检修、燃料、生产、行政部（保卫）要进一步制定完善的实施细则。5、在全厂范围内，立即开展一次查思想、查管理、查隐患、查制度、查火险的安全活动。 6. 健全各项安全生产规程制度，完善技术管理，进一步加强安全生产保证体系，全面落实各级安全生产责任制。7.强化技术培训，进一步提高各级人员的技术素质，近期利用学习班时间组织学习安规、运规和重点反措，在五月--六月由运行部和安监部门组织进行闭卷考试。今后要把运行人员的培训工作作为经常性工作长抓不懈，逐步提高运行人员的素质水平。 8.在这次事故处理中，采取停盘车的方法进行直抽是不慎重，也是不科学的，幸好汽缸温度较低，未引起事故扩大，今后要严格执行运行规程和制造厂的有关规定，避免类似的事件发生。
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裕东电厂#1 机组#5 轴瓦烧损事故报告
二00 四年九月二十九日#1 机组 168 试运后消缺工作结束重新启动，15：56#1 发电机并网；运行二十七小时后由于#1 机组#5 轴瓦温度异常升高到113.35℃于 9 月 30 日 18：58 紧急停机，于 10 月 24 日启动，机组停运 24 天；事故发生后，裕东公司迅速组成了有关各方参加的事故调查组（详见附件1），对事故进行了分析处理，现将有关情况汇报如下：
一、事故现象： #1 机组 168 小时试运结束后停机消缺工作于 2004 年 9 月 29 日全部结束。 9 月 29 日 7：56#1 锅炉点火，12：54#1 汽轮机冲转，15：56#1 发电机并网；9 月 30 日 11： 50～14：55 满负荷运行 3 小时后减负荷至 200MW。 #1 机组在停机检修再次启动后，除#4、#5 轴瓦外其他轴瓦温度均没有明显变化，其中#4 轴瓦温度 82℃、#7 轴瓦温度 92℃；但#5 轴瓦温度异常升高，在启动时瓦温为65℃，在 29 日 17：02#5 轴瓦温度升到 83.7℃，回油温度为 62℃；到9 月30 日上午10：00#5 瓦金属温度由 85.24℃以 0.5℃/小时速率开始缓慢上升，16：00#5 瓦的油膜压力开始由 1.6MPa缓慢下降，18：00 #5瓦金属温度上升到 96.4℃，#5 瓦的油膜压力下降到 0.5MPa，启动交流润滑油泵以提高润滑油压力，调整润滑油温在40℃左右，#5瓦金属温度仍然持续上升，18：43 减负荷到 50MW， 18：47 #5瓦金属温度开始直线上升，11 分钟后由 97.2℃上升到 113.35℃（18：58），同时#5 瓦回油温度由 65℃升到74.56℃，运行人员果断打闸停机。（#5 瓦油膜压力下降时#3、4、6 瓦的油膜压力分别是 3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa 没有变化）在#5 瓦金属温度开始上升过程中，其振动也出现了异常波动。 15：09 负荷 212MW，5X 由 30μm 升到 60 后又降至 32μm，5Y 由 28μm 升到 65μm 后又降至 32μm，#5 瓦振动由 17μm 升到 47μm 后又降至 19μm；波动 2 次。此时其他瓦振动没有异常波动。17：11 负荷 200MW，5X 由 32μm 升到 58μm 后又降至 29μm，5Y 由 32μm 升到62μm 后又降至27μm， #5 瓦振动由19μm 升到 42μm 后又降至16μm；波动3 次。此时其他瓦振动没有异常波动。 19：11 汽轮机惰走至 875 转/分，5X 62μm， 5Y 52μm，#5 瓦振动 84μm，#6、7 轴振分别达到了200μm、220μm。9：17 汽轮机 600 转/分，启动顶轴油泵，#5 瓦顶轴油压 5.5MPa 左右（比原来停机盘车状态下低了3～4MPa）。19：26 汽轮机 300 转/ 分破坏真空，19：36 汽轮机转速到零，汽轮机惰走38分钟。
二、事故处理经过：我公司#5 轴瓦为上海汽轮电机厂供货，轴瓦为球面支撑，轴瓦乌金为锡基轴承合金，轴瓦铸件内不开鸠尾槽，轴瓦下半部接触角为 130 度，设计要求不得修刮瓦面。轴承进油在上半瓦 45 度处进入轴颈。停机后，我公司积极与施工单位及设备厂家联系，并先后于 10 月 10 日、10 月 12 日、10 月 15 日召开了三次会议对#5 轴瓦进行了事故预分析、事故分析及处理方案审定。经2004 年 10 月 12 日揭开#5轴瓦检查，发现存在钨金碾压损坏，现场无法修复，立即连夜将瓦送上海电机厂检查检修。13日上午，经过上海发电机厂对该瓦超声波检查发现钨金严重脱胎，下瓦顶轴油囊磨损。我公司感到事情严重，派专车去上海发电机厂将超声波仪器及专业检测人员接到永城，对#1、2 机组的#5、6、7 轴瓦进行了全面检查，发现#1 机组#6 轴瓦也存在细微缺陷，其他轴瓦均未发现有脱胎现象，针对这一现象，河北电建一公司提出了三种处理方案： 1.对#5 轴瓦脱胎部位进行局部修补。上海电机厂认为该方案虽然时间较短，但是由于脱胎面积较大，处理不能保证补焊质量。 2.利用原#5 轴瓦瓦底重新浇铸钨金。上海电机厂认为浇铸钨金过程中可能会造成瓦胎变形，与旧瓦相比中心变化较大。3.用新的轴瓦更换#5、#6 轴瓦。经过多方论证认为：第一种方案因质量不能保证，不可行；第二种方案用重新浇铸钨金变形后的该瓦，回装工艺及要求、检修工期与使用新瓦基本相同；第三种方案虽然工期较长，但是能够保证安全运行，符合规范要求。同时发电机厂也表明了观点：新轴瓦到达现场后，应该进行研瓦检查，保证接触良好；因为#5、6 轴瓦都要更换，低－发联轴器中心最好重新检查一下，以确保安全。我们认为机组的安全可靠运行是头等大事，一切工作
应该严格按照规范要求进行，于是决定采用第三方案，而且认为#5、6 轴瓦经初步检查符合要求且研磨工作量较小，完全可以不拆卸发电机的上端盖，检修工期可大大缩短。经大家共同努力，检修工作于 2004 年 10 月 23 日 23 时结束，机组于 10 月 24 日２：２３分点火启动，10：40 开始冲转，14：47 分汽机满转， 16：22 并网成功。此次开机后通过对各瓦运行情况的监测，运行正常，瓦温、振动均在正常范围之内（见附件 4：#5 瓦损坏后处理结束机组正常运行中各参数）
三、事故原因分析：在事故分析会中，各位专家针对#5 轴瓦的检查情况和发电机组运行情况发表了自己的看法和意见，认为造成#5 轴瓦磨损的原因如下：1.#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使得乌金与瓦块接合面处存有氢气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油膜压力，引起轴瓦温度升高，积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦磨损，这是这次事故的主要原因。 2.运行中润滑油质较脏，是机组运行的一个不安全因素，现已加强滤油，改善油质；通过分析与检测，此次事故与安装质量联系不大，#1 机组沉降均匀（见附件 3：沉降观测示意图） 4.通过 DAS 记录的#5 轴瓦温。度上升曲线与运行人员记录的油膜压力下降数据分析基本吻合，印证了“轴瓦鼓包造成油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦磨损”这一结论。综上所述，这次事故的主要原因就是#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使得乌金与瓦块接合面处存有氢气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油膜压力，引起轴瓦温度升高，积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦磨损。四、预防措施： 1.事故发生后，裕东公司领导极为重视，按照“四不放过”的原则，举一反三，积极与设备厂家联系，对同类型的轴瓦分别进行了检查更换，此次共更换了#1、#2 机组的#5、#6 轴瓦以及备用轴瓦等 6 块瓦，杜绝以后类似事故的发生； 2.运行中加强滤油，加强对润滑油质的监测化验，以保证润滑油质良好； 3.加强对运行人员的技术培训和教育，加强对各轴瓦温度、振动的检查检测，加强汽机各参数的监视和控制，发现异常及时汇报，果断地、正确地处理。
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裕东电厂“10.28”#2 机组(300MW)停机事故的通报
一．事故简述 2005 年 10 月 28 日 10 时，#1 机组正在大修，#2 机正常运行，负荷 200MW，2A、2C 给水泵运行，2B 给水泵备用，2A 循环泵运行，2B 循环泵备用，#3、4 除灰空压机运行，#1、2、5 除灰空压机备用，#1 高备变带 6kV1A、1B 段并做#2 机备用电源，#1、2柴油发电机备用。10月28日10：11，姚孟电厂（以下简称：姚电）检修人员李建中、李西义要求处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷，裕东公司除灰运行人员张电臣启动#5 除灰空压机，停运#4 除灰空压机（上位机上显示已停运，事后调查当时实际仍在运行），除灰运行人员李龙就地检查#5 除灰空压机运行正常，关闭#4 除灰空压机出口门，姚电检修人员打开化妆板发现#4 除灰空压机冷却风扇仍在运行，通知就地除灰运行人员，除灰运行人员李龙按下紧急停机按钮，但#4 除灰空压机冷却风扇仍没有停下来，为停运#4 除灰空压机冷却风扇，误断断油电磁阀电源。10：18 除灰运行人员李龙、检修人员李建中、李西义发现#4 除灰空压机冷却风扇处冒烟着火，立即尽力扑救，同时停运#3、#5 除灰空压机，通知消防队，汇报值长，5 分钟后，专职消防队赶到现场，因火情不大，利用就地灭火器材很快将火扑灭。 10:21，集控人员发现#1 高备变高备１开关、6101、6102 开关跳闸，6208 开关跳闸，6kV1A、
6kV1B、6kV2B 段失压，查#1 高备变保护分支零序过流保护动作； 10:21，#2 炉两台空预器跳闸，联跳 2A、2B 引风机，#2 炉 MFT，紧急降负荷，维持汽包水位； 10:22，2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸，同时因给水泵所有电动门失电，2B 给水泵无法启动； 10:24，2A 给水泵“工作油冷却器入口油温高Ⅱ值”热工保护动作跳闸，汽包水位无法维持；10:25，#2 炉汽包水位-300mm，手启交流润滑油泵，手动打闸停机，6kV2A 17 段失压，#2 柴油发电机自启正常，带保安 2A、2B 段； 10:27，机转速降至 2560r/min 时，轴瓦温度发现上升趋势，#2 #4 开启真空破坏门；10:31，#2 机转速降至 1462r/min 时，#4 轴瓦温度升至 96℃；转速降至 1396r/min 时，#4 轴瓦温度急剧升至 109℃，后下降，转速 533r/min 时，温度 67℃，后又急剧上升； 10:37，#2 机转速降至 729r/min 时，手启 2A、2C 顶轴油泵正常； 10:42，#2 机转速降至 400r/min 时，#4 轴瓦温度升至 121℃； 10:44，#2 机转速降至 181r/min 时，#4 轴瓦温度 84℃，后直线上升；10:45，#2 机转速 85r/min 时，#4 轴瓦温度 137℃； 10:46，#2 机转速到 0，#4 轴瓦温度 123℃； 10:33，强合高备 1 开关、6201、6202 开关，强合不成功；集控运行人员到 6kV2B 段检查发现#4 除灰空压机开关未跳闸，立即打跳。 10:38，#4 除灰空压机开关解备发现 B、C 相一次保险熔断，A 相未熔断； 10:40，重新强合高备 1 开关、6201、6202 开关正常； 10:46，#2 机转速到 0，惰走时间 21min，投连续盘车正常，盘车电流 23A，挠度 1.8 丝； 11:00，#1、#2 机厂用电倒为#1 高备变供电。事故后，裕东公司进行了初步的事故调查，检查发现：#2 机组 #4 除灰空压机及电机严重损坏（后经厂家人员来现场确认修复后仍可使用）、2A 给水泵芯包严重损坏、2A 给水泵液力耦合器接近报废、 2A 给水泵周围部分管道受到不同程度损伤、部分监测仪表损坏、主机#4 轴瓦及轴颈磨损。
二．事故原因： #4 除灰空压机在停运时，由于其开关常开辅助接点接触不良，开关拒动，#4 除灰空压机未停运，除灰运行人员处理时误断油电磁阀电源，使#4 除灰空压机断油运行，油温逐渐上升到109℃，油温高保护动作跳开关，由于#4 除灰空压机开关拒动，空压机继续运行电机过热冒烟着火，绝缘破坏而接地；接地后#4 除灰空压机开关仍然拒动，越级跳开 6kV2B 段工作电源 6208 开关，快切启动后，越级跳开高备1开关，6kV2B 段失压，造成2C给水泵“低电压保护”动作跳闸、#2 炉零米 MCC 失压，同时运行于 380v2B2 段的两台空预器跳闸，联跳引风机，#2 炉 MFT 动作灭火；因机侧热控电动门电源失去，2B 给水泵未能联启；后因运行人员事故处理经验不足，在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速维持汽包水位情况下，操作不当，2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管路上的逆止门未能关闭到位，2A给水泵发生倒转，“工作油冷却器入口油温高II 值”保护动作跳闸，进而，造成耦合器超速并严重损坏；三台给水泵全部停运后，锅炉汽包水位无法维持，被迫手动打闸紧急停机； #4 轴瓦进油管道残留的杂质或硬质颗粒在机组运行过程中进入轴瓦造成轴颈磨损，转子惰走过程中，由于轴颈磨损划痕在低转速下使润滑油膜损坏引起轴颈与轴瓦接触摩擦、导致温度升高、钨金损坏。
三．事故暴露的问题：从事故后的调查分析发现本次事故暴露出裕东公司在安全管理、责任制落实、运行管理、设备管理、技术管理等多方面不同程度的存在着问题，主要表现在： 1、安全管理、生产运行管理方面安全制度、规程不完善，对制度的执行力度不够，运行人员误操作是引起本次事故的原因，在发生操作障碍后，值班人员对设备不熟悉，盲目操作；在事故过程中有多个环节可以
避免事故扩大，但因监督检查力度不够及生产运行管理方面存在的问题，致使事故不断延伸扩大；由于信息沟通不畅，致使当班值长不能对生产现场进行全面掌控，在事故处理过程中处于被动，不能及时有效地开展事故处理工作。上述问题具体表现在： 1) 事故发生前处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷时，未办工作票； 2) 除灰值班员在启动#5 除灰空压机，停运#4 除灰空压机时，没有汇报值长，在#4 空压机停运未成功后，也未及时向值长汇报，导致事故扩大到#1 高备变跳闸时，运行人员不能对事故原因进行正确判断并及时采取措施，丧失了避免事故继续扩大的时机； 3) 值班员对空压机现场设备不熟悉，发现#4空压机未停后，误断断油电磁阀的电源，引发事故； 4) 2A、2B 两台空气预热器自今4月份小修后长时间同时运行于380v2B2段，这种非正常运行方式运行人员未能发现，致使事故时两台空预器全停，MFT动作，事故进一步扩大； 5) 除灰运行规程中，除灰空压机启动需向值长汇报，停运是否需要汇报未明确。 6) 空压机内部操作分工不明确。
7) 事故过程中，运行人员在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速维持汽包水位情况下，未能作出正确判断，操作不当。8) 运行人员在事故过程中，未能判断发现 2A 给水泵发生倒转，并采取有效对策。 2、技术管理及设计方面 1) #1 高备变分支保护接线错误，历次的传动试验均未发现，为设备的安全运行埋下了隐患； 2) 热控系统主要阀门电源没有自动切换功能。此次事故锅炉 MFT 动作后，汽机紧急打闸停机及给水泵事故的一个主要原因就是相关电动阀门失电，保安电源没有起到应有的保安作用； 3) 除尘空压机设备无法满足运行人员的监控需求：a、灰控值班员无法监视电流等反应设备状态的参数，主控室可以看到相关参数，但不对设备进行控制；b、保护动作及报警信号只有开关控制柜就地显示，可作为事故追忆、分析用，不能起到警示和帮助处理事故的作用；c、在灰控 CRT 上，空压机的设备状态只有颜色区分，并且这种区分并不是由反馈信号控制的。对以上问题专业技术人员和专责单位未能及时发现，予以高度重视并解决。4）热工连锁保护逻辑存在问题：空气预热器 A、B 两侧主、辅电机全停联跳引风机逻辑，没有延时，导致两台空预器主电机跳闸时，虽然两台空预器辅助电机均在1 秒内正常联锁投入，但是两台引风机在辅助电机启动过程中就已联跳，造成 MFT 动作锅炉灭火；这一缺陷设计中不明确、DCS组态生成过程中未发现、联锁试验验收时也未能把住关。3．事故处理、事故调查方面 1) 对事故调查的重视程度不够，事故调查工作存在责任不明确现象，事故调查不及时、不彻底，未能严格按照事故调查“四不放过”的原则全面开展调查工作。2) 事故发生后现场管理工作不到位，事故现场未挂警示牌、未设警戒线；事故调查和安全管理水平有待进一步提高。3) 6kV开关室个别开关在运行状态时，现场无人工作但柜门处于打开状态。 4．设备管理方面 1）事故中，给水系统的两道逆止门（2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管路上的逆止门）未能关闭。 2） #4 除灰空压机操作箱内电源开关无标志。3） 2A 给水泵反转报警器长期失效，事故中起不到报警作用。
四．事故责任考核： 1．本次事故构成一般设备事故，公司根据事故性质和造成的后果，依据《企业经营管理目标责任书》有关内容对裕东公司进行相关考核 2．按照公司职权划分原则，对裕东公司经营班子的事故责任考核决定另行下达；要求裕东公司对内明确事故责任，采取有效的防范措施，做出对相关责任人的处罚决定。一起发电厂 220kV 母线全停事故分析发电厂母线全停是电力系统中的严重事故，其后果包括发电机组掉闸、直配负荷停电、电网频率、电压下降等，在某些情况下将导致大面积拉路限电、电网振荡或解列。
下面介绍一起因处臵不当导致发电厂母线全停的案例，以资参考。
1 事故前运行方式某发电厂为 220 kV 电压等级，双母线带旁路接线方式，从结构上又分为 I 站和 II 站两部分，之间没有电气联系。事故前该厂处于正常运行方式。
2 事故经过 2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保护动作，母联 2245 乙开关及 220 kV 4 号乙母线上所有运行元件跳闸(包括
3 条 220 kV 环网线路和2 台 200 MW 汽轮发电机组，另有 1 路备用的厂高变开关)。网控发“母差保护动作”、“录波器动作”、“机组跳闸”等光字。事故发生后，现场运行人员一面调整跳闸机组的参数，一面对 220 kV
4 号乙母线及设备进行检查。11：39，现场报中调 220 kV 4 号乙母线及设备外观检查无问题，同时申请将跳闸的机组改由220 kV
5 号母线并网，中调予以同意。11：47，现场自行恢复 II 站厂用电方式过程中，拉开厂高变 2200 乙-4 隔离开关，在合上厂高变 2200 乙-5 隔离开关时，220 kV II 站母差再次动作，该厂 220 kV 乙母线全停。 11：50，现场运行人员拉开 2200 乙－5 隔离开关，检查发现隔离开关 A 相有烧蚀现象。 12：01 开始，现场运行人员根据中调指令，用 220kV 环网线路开关分别给 II 站 2 条母线充电正常，之后逐步合上各路跳闸的线路开关，并将跳闸机组并入电网，220 kV II 站恢复正常运行方式。
3 事故原因分析(1) 直接原因。事故发生后，根据事故现象和报警信号分析，判断为 2200 乙开关 A 相内部故障，并对开关进行了检查试验。开关三相支流泄漏电流测量值分别为：A 相 0.375 礎/kV，B、C 相为 0.0025 礎/kV，A 相在交流 51 kV 时放电击穿。11 月 2 日，对 2200 乙开关 A 相解体检查发现，开关静触头侧罐体下方有放电烧伤痕迹，静触头侧支撑绝缘子有明显对端盖贯穿性放电痕迹，均压环、20 屏蔽环有电弧杀伤的孔洞。经讨论认定，该开关静触头侧绝缘存在局部缺陷，在长期运行中受环境影响绝缘水平不断下降，最终发展为对地闪络放电，这是此次事故的直接原因。 (2) 间接原因。事故发生后，作为判断故障点重要依据的“高厂变差动保护动作”信号没有装设在网控室，而是装设在单元控制室，使现场负责事故处理的网控人员得不到这一重要信息，在未判明并隔离故障点的情况下进行倒闸操作，使事故扩大。
4 暴露的问题这次事故不但暴露了设备的缺陷，也暴露了运行和管理上的一些问题： (1)开关制造工艺不良，绝缘子存在先天质量性缺陷； (2)保护报警信号设臵不合理。此次事故的故障点位于 220 kV 母差保护和高厂变差动保护的双重保护范围之内。但“高厂变差动保护动作”的报警信号装设在该厂单元控制室，网控室仅有高厂变开关掉闸信号。这直接导致了在事故发生后中调及网控运行人员无法尽快判断故障点位臵； (3)现场运行人员在事故处理中也存在问题。220 kV 4 号乙母线跳闸后，网控值班人员积极按现场规程及反事故预案要求对 4 号乙母线及所属开关、隔离开关、支持瓷瓶等进行了核查，对网控二次设备的信号进行了核查，但对始终处于备用状态的 2200 乙开关没有给以充分注意；另一方面，单元控制室的运行人员没有主动与网控室沟通情况，通报“高厂变差动保护动作”信号指示灯亮的情况，导致网控人员在故障点不明的情况下，为保 II 站机组的厂用电，将故障点合到运行母线上，致使 220 kV II 站母线全停。
5 防范措施 (1) 2200 乙开关 A 相罐体整体更换，对原 A 相套管、CT 彻底清洗。(2) 对 2200 乙开关 B、C 相进行交流耐压试验。(3)针对网控室没有2200 乙厂高变保护信号的问题，制订措施进行整改，同时检查其它重要电气设备是否存在类似问题。(4) 加强各相关岗位间联系汇报制度，发生异常时各岗位应及时沟通设备的运行情况及相关保护、装臵动作信号。(5) 加强运行人员的培
训工作，提高运行人员对异常情况的分析能力和事故处理能力，保证运行人员对规程、规定充分理解，在事故情况下能够做到全面分析，冷静处理。
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宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析
1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡 23 人，重伤8 人，伤16人，直接经济损失 778 万元。该机组停运132 天，少发电近14亿度。
一、事故经过：
1993 年 3 月 10 日 14 时 07分24 秒，北仑港发电厂 1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死 23 人，伤 24 人（重伤 8 人）。北仑港发电厂 1号锅炉是美国 ABB－CE 公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3 兆帕，主蒸汽温度 540 度，再热蒸汽温度540 度，主蒸汽流量 2008 吨/时。1993 年3 月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9 日后锅炉运行工况逐渐恶化。3 月10 日事故前一小时内无较大操作。14 时，机组负荷 400 兆瓦，主蒸汽压力 15.22 兆帕，主蒸汽温度 513 度，再热蒸汽温度 512 度，主蒸汽流量 1154.6 吨/时，炉膛压力维持负10 毫米水柱，排烟温度 A 侧110 度，B 侧 158 度。磨煤机 A、C、D、E 运行，各台磨煤机出力分别为 78.5％、73％、59％、38％，B 磨处于检修状态，F 磨备用。主要 CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13 时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力?“高高”?、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。（炉膛安全系统） FSS 盘显示 MFT 的原因是“炉膛压力高高”引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时 A 泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起 CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。
二、事故造成后果：该起事故死亡 23 人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤 24 人，其中电厂职工5 人，民工19 人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21 米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管 31 根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有 66 根开断，炉右侧 21 米层以下刚性梁严重变形，0 米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934 立方米。该起事故最终核算直接经济损失 778 万元人民币，修复时间 132 天，少发电近 14 亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重
影响，间接损失严重。
三、事故原因：该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下： 1.运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。 2.清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。3.锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。5.对于事故的触发原因，两种意见：一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉 21 米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。另一种意见认为，3 月 6 日～3 月 10 回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在 0.75 秒内局部动态产生了 2.7 千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在 470 度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达 2.72 手帕以上，触发 MFT 动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。6.锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布臵等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自3 月 1 日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按 ABB-CE 公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607 度， 3月6日至3月10日，再热器壁温多在 640 度和 670 度之间，锅炉负荷已从 600 兆瓦减至 500 兆瓦，再减至450 兆瓦，到 3 月 10 日减至 400 兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3 月 15 日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布臵不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事
故的直接原因是锅炉严重结渣。
四、事故处理该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下： 1.该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负有主要责任。 2.在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当的次要责任。为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理：⑴对北仑港电厂厂长给予降职处分；⑵对厂总工程师给予行政记大过处分；⑶对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；⑷其他有关直接责任人员也做了相应处理。另对调查组提出的防止事故的对策。要求 ABB-CE 公司解决的项目，将通过谈判达到。 3.与事故主要责任方美国 ABB－CE 公司的谈判工作本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国 ABB－CE 公司的谈判工作。第一轮谈判于1993 年9月9 日至9月10日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。 ABB－CE 认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此，受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与 ABB-CE 公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺利进行，ABB－CE 公司在10月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年 11 月初举行，谈判内容及结论暂略）。
五、防范措施国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，电力工业部于 1993 年 9 月 24 日至 28 日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高电站锅炉的安全运行水平。为预防事故再次发生，具体的防范措施如下： 1.制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。2.制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。 3.锅炉设计中吹灰器布臵密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。 4.制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。 5.制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。 6.制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。 7.制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火
《煤矿事故典型案例汇编》 （部使用） 阳煤标志 阳煤职教中心（党校）安培部编
前言 本书对阳煤集团2003年到2014年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。 本书可作为阳煤集团煤矿主要负责人、管理人员、工程技术人员、职工等人员的培训教材。 本书由阳煤集团安全技术培训中心组织编写，在编写过程中得到了阳煤集团副总经理、安监局局长乃时等领导的大力支持，受到集团公司安监局，生产技术部、机电动力部、通风部、地质测量部、职教部的大力支持和帮助，在此表示衷心感！ 限于编者水平及资料的局限性，恳请使用本书的老师和学员批评指正。
编审委员会 主任：乃时 副主任：翟治红马宏福武学刚路永胜付书俊边俊国 成员：王华平王宝军建生高寿旺王文华文斌宇亮聂建国 主编：王华平王宝军 编审：文斌王文华宇亮许东明 世登穆素祥金晶
目录 第一章顶板事故 (1) 第一节新元公司“2.19”顶板事故 (1) 第二节长沟公司“11.8”顶板事故 (2) 第三节元堡公司“2.15”顶板事故 (3) 第四节新景公司“11.4”顶板事故 (5) 第五节二矿“5.16”顶板事故 (6) 第六节一矿“9.15”顶板事故 (8) 第七节石港公司“3.26”顶板事故 (9) 第八节宏厦“1.10”顶板事故 (10) 第九节二矿“7.22”顶板事故 (10) 第二章瓦斯事故 (11) 第一节三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故 (12) 第二节寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故 (15) 第三节新景公司“10.26”瓦斯窒息事故 (16) 第四节宏厦“5.5”瓦斯窒息事故 (17) 第五节新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故 (19) 第六节寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故 (20) 第七节五矿“5.20”违章放炮事故 (22) 第八节家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故 (23) 第三章机电事故 (25) 第一节一矿“2.16”机电事故 (25) 第二节新景矿“2.27”电弧伤人事故 (26) 第三节新景矿“12.7”弧光短路伤人事故 (26) 第四节五矿广场站6KV母线短路事故 (27) 第五节发供电分公司“9.5”触电、高坠事故 (28)
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
违章清理设备事故案例 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管道，黄某清理粘在搅拌罐内的混凝土，清理完搅拌罐的一侧后，准备清理另一侧，黄某未离开搅拌罐。14时左右，吕某发现搅拌机在转动，黄某被搅拌轴及搅拌叶片卷入搅拌罐中当场死亡。 [事故原因] 1、黄某违章作业，按开关按钮转动搅拌轴时未离开危险区域，不慎被卷入搅拌罐是这起事故的直接原因。 2、安全教育不到位，职工安全意识淡薄。 3、安全生产规章制度和操作规程不健全。 [事故教训和防范措施] 一是对搅拌机等机械要指定经培训合格的人专门操作，做到定人、定机、定岗；二是要完善机械设备的安全操作规程；三是要加强安全教育，有效提高全体人员的安全意识，确保安全生产。 违章带电排障被拉丝机绞进身亡 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。事故经过2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。
事故经过 6mm的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死亡。 6.5mm圆钢拉成2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 事故原因 直接原因 拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。 间接原因 1.拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪声比较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。 2.执行操作规程不到位。公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。 3.安全防护措施不到位。在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。 防范措施 1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。 2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。
生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班
摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。
事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
典型电气事故案例汇编 汇编：郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产“可控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录 一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故
六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故 八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故 十七沾化热电厂“”全厂停电事故 （一）继电保护误接线事故 一、事故经过 1984年10月12日，事故前总负荷 210MW，黄南线有功负荷为 5MW，6：12南郊变电所发生单相接地故障，我厂110KV黄南线距离保护I段动作跳闸，重合闸因投同期鉴定方式没有动作，6：20按调度命令合上黄南线103开关，恢复运行。 二、原因分析 根据录波分析，故障电流已达到另序1段保护动作定值，但没有动作，而距离I段保护动作。从原理及接线看距离I段系误动，经分析阴抗元件电流回路接线不合理。 PLH-12/AI型系上海早期产品，厂家说明书及水电部检验规程对接地距离切换为相间距离，从原理设计和对接线要求均没有明确的说明，我厂也没有研究、分析，特别对中调76年下达的距离保护整定值通知单提出停用接地距离同时另序变流器K值为的要求没提出异议，而后又对78年、79年通知单提出接地距离取消另序变流器K值的变动，由于对接线要求认识不足，没有做真的分析研究，也滑积极向上级业务部门联系，仍按制造厂原接线运行，致使误动作事故的发生。 三、防范措施 （1）、加强业务学习，提高业务水平。 （2）、坚持严细作风，提高保护校验质量，确保保护的准确性。 （3）、加强和上级业务部门的联系和请示，同时建议上级业务部门对保护主接线的改变能
铁路车辆安全事故案例 汇编 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
车辆安全事故案例 案例一 2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。 车型车号二位转向架 二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲
二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线 点 案例二 2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。 车型车号全车脱线外观
一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变 形 二位转向架脱线、一位交叉杆弯 曲变形 迁车台限位未对准 路轨左右偏差90mm 路轨未对
迁车台迁车台铭牌 案例三 2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆 C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。 车型车号全车脱线外观
电厂事故案例汇编 张家港沙洲电力有限公司 二〇〇七年五月
前言 2007年6月是全国第六个安全生产月，也是国务院第五次会议确定的安全生产工作“落实年”和“攻坚年”。今年安全生产月的主题是“综合治理，保障平安”。这一主题，充分体现了党中央国务院执政为民的治国方针，体现了党中央国务院对群众生命和健康的关怀。我们要领会贯彻这一主题，必须认真吸取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效遏止杜绝恶性事故的发生。 为配合全国安全生产月活动的开展，公司安全监察部组织编写了本事故案例汇编，作为职工在安全月期间及今后时期安全学习教材。教材收录了人身伤害、电气及热机系统误操作、设备损坏等典型的人员责任事故。这些曾经发生在身边的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训。 通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望通过学习，结合制定并实施反违章行动计划，使全体一线员工及生产管理人员切实做到“反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。 安全管理是持续不断的工作，公司全体员工都要要充分认识到其长期性和易反复性。抓安全工作要持之以恒、常抓不懈，要使全体员工将安全意识铭刻于心，认识到安全、发展、希望的关系。为此，公司安监部将不断对事故案例进行更新和补充，也希望得到全体员工的响应和支持。 张家港沙洲电力有限公司安全生产委员会 二〇〇七年五月
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放臵到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
典型事故案例 （教案） 代
一、教学目的 通过对事故案例的剖析掌握各类事故的预防措施，进一步探讨抓好煤矿安全生产各环节的方法，提高现场隐患的辨识能力，确保煤矿的生产安全。 煤矿常见事故的预防，提高事故预警能力。 二、教学重点 煤矿常见事故案例的原因分析，预防措施。 事故汇报程序 三、教学难点 本次授课对象为新入矿从业人员，对现场工艺、矿井部分名称等了解不太清楚，讲解存在部分难度。 学员工种不同、工作性质不同，难以把每个工种出现的事故从不同容、不同角度进行重点讲解（时间受限）。 四、教学方法 结合我矿及附近矿井发生的各类事故进行剖析，利用VCD、幻灯片进行影像讲解。 五、教学用具 板书、幻灯片、VCD教学光盘。 六、课时分配 第一课时事故案例分析基本知识。 第二课时顶板事故类案例分析 第三课时瓦斯（煤尘）事故类案例分析 第四课时机电事故类案例分析 第五课时运输事故类案例分析
第六课时放炮事故类案例分析 第七课时水害事故类案例分析 第八课时火灾事故类案例分析 第九课时其它事故类案例分析 七、教学容 第一部分事故案例分析基本知识 1、根据我国有关事故调查的法规，我国事故调查的基本程序。： （1）事故的通报；===>（2）事故调查组的成立；===>（3）事故现场处理； ===>（4）事故有关物证收集；===>（5）事故事实材料收集； ===>（6）事故人证材料收集记录；===>（7）事故现场摄影及拍照； ===>（8）事故图表的绘制；===>（9）事故原因的分析； ===>（10）事故调查报告编写；===>（11）事故调查结案归档； 2、《安全生产法》第73条的规定事故调查处理应遵循的基本原则。 （1）实事、尊重科学的原则。 对事故的调查处理就是执法办案。它不仅要揭示事故发生的在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防重、特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据，这一切都源于事故调查的结论。差之毫厘，谬之千里。事
电气事故 鸭溪电厂做50%甩负荷试验违章指挥造成#2高压厂变严重损坏 （2005年） ［序］2005年6月11日9时42分#2机组在做50%甩负荷试验过程中造成#2高压厂变损坏,给整个试运及机组移交后的安全运行带来了严重的影响,为吸取经验教训,落实责任,督促各部门认真执行和落实防措施,特通报如下: 【事故经过】 2005年6月11日9时30分#2机组首次带负荷至150MW，准备做甩50%负荷试验，试验前由于考虑到甩负荷应接近运行的实际工况，厂用电未按试验方案倒至备用电源运行。9时39分中试所试运指挥钟晶亮下令做甩50%负荷试验，运行值长向海扬接令并向中调申请同意后下令给电气运行副操王飞手动按下5022、5023开关跳闸按钮，同时锅炉手动停运B球磨机及D1、D4火嘴，机组甩负荷后带厂用电运行，汽轮机转速最高飞升至3061r/min，转速下降后在2748~2870 r/min之间波动，汽包水位随之大幅度波动（最高+160mm，最低-241mm），开大电动给水泵勺管开度至90%。9时42分钟，晶亮下令用并切方式切换厂用电，电厂参加试运人员及时向其提出不能采用并切方式，但其继续下达了并切厂用电的命令，运行值长向海扬接令后又向电气运行副操王飞下达了并切厂用电的命令，王飞用并切半自动首先切换6kVⅡA段厂用电源,在备用电源开关6202合上后拉开工作电源开关6201时, #2发变组故障跳机, 6kVⅡB段保护启动切换成功,检查高厂变复压过流，高厂变轻、重瓦斯，高厂变差动保护动作,#2高压厂变呼吸器处喷油。 事后对#2高压厂变吊盖解体检查发现低压侧A分支：A相线圈扭曲；B相线圈上部有两处匝间短路；C相线圈下部有多匝线圈烧熔、铁芯9处损伤、10片局部烧熔。 【事故原因】 1．发电机甩负荷后转速不能维持3000 r/min在2748～2870 r/min之间波
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞
《煤矿事故典型案例汇编》 前言 本书对阳煤集团2003年到2014年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防范措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。
目录 前言 0 第一章顶板事故 (1) 第一节新元公司“2.19”顶板事故 (1) 第二节长沟公司“11.8”顶板事故 (2) 第三节元堡公司“2.15”顶板事故 (3) 第四节新景公司“11.4”顶板事故 (5) 第五节二矿“5.16”顶板事故 (6) 第六节一矿“9.15”顶板事故 (8) 第七节石港公司“3.26”顶板事故 (9) 第八节宏厦一建“1.10”顶板事故 (10) 第九节二矿“7.22”顶板事故 (11) 第二章瓦斯事故 (12) 第一节三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故 (12) 第二节寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故 (15) 第三节新景公司“10.26”瓦斯窒息事故 (16) 第四节宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故 (17) 第五节新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故 (19) 第六节寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故 (20) 第七节五矿“5.20”违章放炮事故 (22) 第八节赵家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故 (23) 第三章机电事故 (25) 第一节一矿“2.16”机电事故 (25) 第二节新景矿“2.27”电弧伤人事故 (26) 第三节新景矿“12. 7”弧光短路伤人事故 (26) 第四节五矿广场站6KV母线短路事故 (28) 第四章运输事故 (30) 第一节三矿“7.19”运输事故 (30) 第二节新景矿“10.23”运输事故 (30) 第三节三矿“11.11”运输事故 (31) 第四节三矿“3.30”运输事故 (32) 第五节新元公司“6.25”运输事故 (32) 第六节石港公司“8.26”运输事故 (34) 第七节二矿“9.4”运输事故 (34) 第八节宏厦一建“9.25”运输事故 (35) 第九节三矿“1.14”运输事故 (36) 第十节一矿“10.2”运输事故 (37) 第十一节一矿“5.29”运输事故 (38) 第五章水害和火灾事故 (39)
电力生产典型事故案例汇编第一篇人身伤亡事故 1. 误入带电间隔造成人员灼伤 2. 输煤系统照明线路漏电导致人员死亡 3. 安全措施不周全导致电除尘内触电 4. 检修之前不核对导致误入带电间隔 5. 违章接电源导致触电死亡 6. 攀登带电设备导致检修人员烧伤 7. 检修距离不够导致人员电弧灼伤 8. 某电厂2号炉处理乙侧棚灰过程中发生多人烫伤事故 9. 调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡 10. 卷板机轴承支架断裂造成人员死亡 11. 违章启动双轴搅拌机造成人身事故 12. 违章通过翻车机平台造成人身死亡 13. 高空不系安全带导致踏空坠落 14. 防护围栏未恢复导致检修人员坠落 15. 违章操作电梯导致高空坠落死亡 16. 监护不到位导致工作人员坠落 17. 安全阀校验造成5死3伤事故 18. 除氧器随意开孔导致安全阀试验时爆裂人身伤亡事故 19. 锅炉爆炸事故 20. 焊接材料不符导致吊环断裂伤人 21. 起重设备检修不彻底导致人身伤害事故 22. 吊件脱钩滑落导致人员砸伤 23. 违章指挥卸钢管导致砸死卸车人 24. 开挖沟道坍塌造成人身伤亡事故 25. 检修工序混乱、安全措施不到位造成人身死亡事故 26. 地质灾害造成隧洞坍塌事故 27. 阀门井未彻底通风造成人员中毒
28. 在冷却塔区域锻炼导致跌入引水沟淹溺死亡 29. 擅自进煤斗导致原煤塌方窒息死亡 30. 小修无票作业造成4人死亡1人重伤事故 31. 炉底弧门未关闭导致人员烫伤 32. 隔断措施未执行导致作业人员身亡 33. 锅炉除焦人员烫伤事故 34. 违章作业手臂卷入皮带的人身伤害事故 35. 输煤系统无票作业造成人身死亡事故 36. 高加检修安全措施不到位导致多人烫伤事故 37. 独自违章放粉造成人身伤害事故 38. 发电机氢气爆炸人身伤亡事故 39. 密闭容器内违章动火作业造成人身伤亡事故 40. 违章翻车作业造成人身死亡事故 41. 踏空坠落埋压造成人身伤害事故 42. 炉内清焦造成人员烫伤事故 43. 无票作业造成人身伤害事故 44. 处理冷灰斗蓬灰渣导致多人死伤事故 45. 高空落物造成人身伤害事故 46. 格栅损坏造成高空坠落人身伤亡事故 47. 擅自拆除固定安全设施造成高空坠落人身伤亡事故 48. 带压作业造成物体打击人身伤亡事故 49. 试验后未拆除短接线造成开关短路人身伤亡事故 50. 临时吊物空洞坠落人身伤亡事故 第二篇火灾事故 51. 电缆绝缘击穿起火导致机组跳闸 52. 电缆中间接头爆破造成电缆着火 53. 油管道橡皮垫老化导致油泄漏着火 54. 输煤皮带着火 55. 违章动火导致油罐爆炸 2
煤矿警示教育事故案例 王家岭煤矿“3·28”透水事故 事故经过： 2010年3月28日14时30分左右，中煤集团公司63处碟子沟项目部施工的华晋公司王家岭矿（在省市乡宁县境，为中煤集团与焦煤集团合作组建的华晋煤业公司所属）在基建施工中北翼盘区101回风顺槽发生透水事故，为小窑老空水。事故发生时，井下共有261人作业，截至事故当晚统计，108人安全升井，153人被困井下。经过抢救，事故共造成38人死亡，115人受伤，直接经济损失4937.29万元。 事故原因： 事故直接原因：该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168m标高以下巷道被淹和人员伤亡。 事故间接原因： 1.地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空区位置和围、积水情况。
2.水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施。 3.施工组织不合理，赶工期、抢进度。 4.未对职工进行全员安全培训，部分新到矿职工未经培 训就安排上岗作业，部分特殊工种人员无证上岗。 事故教训与防措施： 1.加强组织领导，认真落实防治水主体责任。 2.切实加强矿井水文地质基础工作，为防治水决策提供科学依据。 3.严格落实“有掘必探、先探后掘”措施，有效防重特大水害事故。 4.严格落实建设、施工、监理三方安全责任。 5.全面加强全员安全培训工作，制定水患避灾演习预案，加强员工防治水措施的学习与培训，并组织员工进行水患避灾演习。 屈盛煤业公司“9·25”斜井人车跑车事故 事故经过： 2012年9月25日0时10分，省市屈盛煤业公司煤矿发 生钢丝绳断绳跑车事故。34名井下作业人员在煤矿副井筒人