四指南与共识四肝细胞癌外科治疗方法的选择
专家共识（２０１６年第３次修订）
中华医学会外科学分会肝脏外科学组
Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ（２０１６３ｒｄｅｄｉｔｉｏｎ）一ＳｅｃｔｉｏｎｏｆＨｅｐａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＢｒａｎｃｈｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣｈｅｎＸｉａｏｐｉｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐｃｈｅｎｘｐ＠１６３．ｃｏｍ
?Ｋｅｙｗｏｒｄｓ?一Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ；一Ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅ?
ｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ；一Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
?关键词?一肝细胞癌；一外科手术；一共识
一一‘肝细胞癌外科治疗方法的选择“于２０００年１０月２５ ２８日在湖北省武汉市召开的 第六届全国肝脏外科学术会议 期间，经中华医学会外科学分会肝脏外科学组全体委员讨论通过后颁布［１－２］；其后分别于２００４年和２００８年进行两次修订［３］三２０１４年９月和２０１６年７月通过问卷调查等形式，在中华医学会外科学分会肝脏外科学组委员和国内部分著名肝脏外科专家范围内征询意见，最终于２０１６年９月在 第十六届全国肝脏外科学术会议 期间定稿三现将全文发表如下三
１一肝细胞癌按肿瘤直径分类
一一（１）微小肝癌：肿瘤最大直径?２ ０ｃｍ三
一一（２）小肝癌：２ ０ｃｍ＜肿瘤最大直径?５ ０ｃｍ三一一（３）大肝癌：５ ０ｃｍ＜肿瘤最大直径?１０ ０ｃｍ三一一（４）巨大肝癌：肿瘤最大直径＞１０ ０ｃｍ三
２一肝细胞癌外科手术治疗方法
一一（１）肝切除术：①部分肝切除术：根据手术进入腹腔方式分为开腹肝切除术二经腹腔镜肝切除术和机器人辅助经腹腔镜肝切除术三根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术三根据肿瘤切除彻底性分为根治性肝切除术和非根治性肝切除术三②全肝切除术原位肝移植：原位全肝移植和原一一ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３?９７５２．２０１７．０２．００１
一一通信作者：陈孝平，４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐｃｈｅｎｘｐ＠１６３．ｃｏｍ位部分肝移植三
一一（２）其他手术治疗方法：包括术中肝动脉结扎术二经导管动脉内化疗栓塞术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）二肝动脉插管化疗术二门静脉插管化疗术；术中行局部消融治疗［包括冷冻二射频消融术（ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ）二微波及无水乙醇注射等］三
３一肝细胞癌根治性切除标准
一一（１）术中判断标准：①肝静脉二门静脉二胆管的主干或主要分（属）支及下腔静脉未受肿瘤侵犯三②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移三③按肝内解剖分界，将肝段二肝叶二半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除三④肝脏切缘距肿瘤边界＞１ ０ｃｍ；如切缘＜１ ０ｃｍ，则剩余肝脏断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性三
一一（２）术后判断标准：①术后２个月行超声二ＣＴ二ＭＲＩ（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶三②如术前ＡＦＰ水平升高，则要求术后２个月内行ＡＦＰ定量检测，其水平在正常范围（极少数病人ＡＦＰ降至正常的时间＞２个月）三
４一肝细胞癌肝切除术手术适应证
一一（１）一般情况和肝储备功能：①病人一般情况较好［病情评分（ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓｔｅｓｔ，ＰＳＴ）为０ １分］，无明显心二肺二肾二脑等重要脏器器质性病变三②肝功能正常，或仅有轻度损害三肝功能Ｃｈｉｌｄ?Ｐｕｇｈ分级属Ａ级，或虽属Ｂ级，但经短期护肝治疗后恢复到Ａ级三③肝储备功能良好，如吲哚菁绿１５ｍｉｎ滞留率（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎｒｅｔｅｎｔｉｏｎｒａｔｅａｔ１５ｍｉｎ，ＩＣＧＲ１５）根据肝切除范围在相对应允许范围内三一一（２）根治性肝切除术手术适应证：①单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝体积＜３０％（可通过ＣＴ或ＭＲＩ检查测量）；或虽受肿瘤破坏的肝体积＞３０％，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，＞５０％全肝体积三②多发性肿瘤，肿瘤结节数目＜
３个，且局限于肝脏一段或一叶内［４］三③影像学检查无肝段以上的脉管受侵犯三④无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移肿瘤三
一一（３）非根治性肝切除术手术适应证［５］：①３ ５个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻２ ３个肝段或半肝内，影像学检查显示无瘤肝组织明显代偿性增大，＞５０％全肝体积三②肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行冷冻二ＲＦＡ二微波消融或无水乙醇注射等治疗，也可术后行放疗三③周围脏器（胃二膈肌二结肠或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除三远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时或分期行肝癌切除术和转移瘤切除术三
５一复发性肝细胞癌外科治疗方法的选择
一一（１）距上次肝切除术时间?６个月复发的病人，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科或非外科治疗方法三
一一（２）距上次肝切除术时间＞６个月复发的病人，外科治疗原则基本与首次发现肝癌时相同，还可考虑行补救性肝移植［６］三
６一不可切除的肝细胞癌降低分期后再切除手术适应证
一一对于不可切除的肝细胞癌，通过联合应用非外科手术治疗（包括ＴＡＣＥ二门静脉栓塞化疗术二内外放疗二全身免疫化疗等），可能有效降低肿瘤分期，从而使部分病人的肝癌变为可切除三肝切除术手术适应证同 ４ 三
７一联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术一一联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术是一种新的二步肝切除技术，可提高肝癌切除率，但同时也存在高并发症发生率及手术死亡率，应谨慎二合理地选择手术病人三
８一肝细胞癌合并门静脉癌栓二肝静脉癌栓二腔静脉癌栓二右心房癌栓外科治疗方法的选择
一一（１）病人一般情况和肝储备功能：要求同 ４（１） 三
一一（２）局部情况：①按肝细胞癌肝切除术手术适应证标准判断，肿瘤可切除三②癌栓充满门静脉主支和（或）主干，或肝静脉二腔静脉二右心房的一部分，进一步发展将很快危及病人生命三③估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化三
一一（３）合并门静脉主支和（或）主干癌栓者，可切开门静脉主支和（或）主干取癌栓，同时行非根治性肝切除术三如行半肝切除术，可开放门静脉残端取癌栓；如癌栓位于肝段以下小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段门静脉分支一并切除三如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主支和（或）主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术或门静脉插管化疗术二局部消融治疗等，或术后行综合治疗三
一一（４）合并肝静脉或腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开肝静脉或腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤三
一一（５）合并右心房癌栓时，可开胸切开右心房取癌栓，同时切除肝肿瘤三
一一需要说明的是，当肝癌合并腔静脉或右心房癌栓时，手术风险较大，应慎重选择三
９一肝细胞癌合并胆管癌栓手术适应证
一一（１）病人一般情况和肝储备功能：基本要求同 ４（１） 三应注意的是，这类病人有阻塞性黄疸，故不能完全按肝功能分级判断，应强调对病人全身情况二清蛋白／球蛋白比值和ＰＴ等的判断三
一一（２）局部情况：①按肝癌肝切除术手术适应证标准判断肿瘤可切除三②癌栓位于左肝管或右肝管二肝总管或胆总管，未侵及健侧２级以下胆管分支三③估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化三一一（３）上述病人适合行胆总管切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除术三若癌栓位于病侧肝段以下小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段肝管分支一并切除三若术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术二局部消融治疗等，或术后行综合治疗三１０一超声或ＣＴ引导下局部消融治疗（冷冻二ＲＦＡ二微波或无水乙醇注射）适应证［４－５］
一一（１）病人一般情况和肝储备功能：①病人一般情况尚好（ＰＳＴ为０ ２分），无明显心二肺二肾二脑等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害三②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级或Ｂ级三③肝储备功能：良好或轻度不良三
一一（２）局部情况：①单个肿瘤，或肿瘤数目＜５个，单个肿瘤直径＜５ ０ｃｍ三②肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除术三③无水乙醇注射现主要与冷冻二ＲＦＡ及微波消融等联合应用于特殊部位肝癌（如近第一肝门二胆囊二胃二结肠及膈肌），以减少相应脏器或脉管损伤三
一一（３）术中应用适应证：①疑肿瘤切缘有癌细胞残留，可对剩余肝脏断面行局部消融治疗三②主要病灶切除后，对术中超声检查发现的肝内残余病灶行局部消融治疗三③特殊部位肝癌（如近第一肝门二胆囊二胃二结肠及膈肌），可经腹腔镜行肝癌局部消融治疗三④对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗术，术中联合行局部消融治疗三⑤肝切除术中肝创面出血的处理三
１１一肝细胞癌合并肝硬化门静脉高压症手术适应证一一（１）病人一般情况和肝储备功能：同 ４（１） ，且无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移性肿瘤三
一一（２）肝肿瘤及门静脉高压症情况：①肝癌可切除，如有明显脾肿大二脾功能亢进（ＷＢＣ＜３?１０９／Ｌ，ＰＬＴ＜５０?１０９／Ｌ）表现者，可同时行脾切除术；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃黏膜病变者，如病人术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术三此类病人如考虑将来行肝移植，则慎行断流术和分流术三②术中发现肝癌不可切除，但有明显脾肿大二脾功能亢进表现，无明显食管胃底静脉曲张者，行脾切除术同时，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术二冷冻二ＲＦＡ二微波消融治疗等；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变者，可行脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术三肝癌可术中行局部消融治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗术三
１２一经腹腔镜肝切除术及机器人辅助经腹腔镜肝切除术手术适应证
一一（１）病人一般情况：要求同 ４（１） 三
一一（２）局部情况：①病变位于Ｃｏｕｉｎａｕｄ２二３二４ｂ二５二６段三②病变大小以不影响第一和第二肝门解剖为原则，一般?１０ ０ｃｍ三③有丰富经验的医师可逐步开展半肝切除术二肝三叶切除术和Ｃｏｕｉｎａｕｄ１二７二８段肝切除术三１３一肝细胞癌行肝移植适应证
一一推荐采用国际上广泛应用的意大利Ｍｉｌａｎ标准或美国加州旧金山大学（ＵＣＳＦ）标准三
一一（１）病人一般情况：较好，无明显心二肺二肾二脑重要脏器器质性病变，无肝外转移性肿瘤三
一一（２）意大利Ｍｉｌａｎ标准：单个肿瘤直径＜５ ０ｃｍ，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜３ ０ｃｍ；不伴有血管及淋巴结侵犯三
一一（３）ＵＣＳＦ标准：单个肿瘤直径＜６ ５ｃｍ，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜４ ５ｃｍ，总的肿瘤直径＜８ ０ｃｍ；不伴有血管及淋巴结侵犯三
一一总之，在临床实践中，应在合理选择上述治疗方法的基础上，重视多种方法的综合应用，提高肝细胞癌规范化治疗水平，以提高总体疗效三
‘肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（２０１６年第３次修订）“编审委员会成员名单
组一长：陈孝平
副组长：樊一嘉一蔡秀军一沈一锋
成员（按姓氏汉语拼音排序）
安家泽一蔡秀军一陈敏山一陈一平一陈孝平一陈亚进
戴朝六一樊一嘉一耿小平一黎乐群一李一滨一李一波
李德宇一李国强一李一澍一刘一斌一刘景丰一刘连新
刘颖斌一刘志苏一马宽生一毛一雷一彭宝岗一彭心宇
钱建明一沈一锋一孙一星一王耀东一吴一刚一吴忠均
邢宝才一修典荣一徐一骁一杨甲梅一尹新民一曾一勇
翟文龙一张水军一张万广一张志伟一赵浩亮一郑树国
周一杰一周伟平一朱一鹏
执笔：张志伟
参考文献
［１］一中华医学会外科学分会肝脏外科学组．原发性肝癌外科治疗方法的选择［Ｊ］．中华外科杂志，２００１，３９（１０）：７６２?７６３．［２］一原发性肝癌外科治疗方法的选择［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００１，２３（２）：１７２?１７４．
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Ｔｅｍｐｌａｔｅｓ／ｕｓｅｒｆｉｌｅｓ／ｆｉｌｅｓ／ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ％２０２０１５％２０ｖｅｒ２．ｐｄｆ．［６］一ＫｏｒｅａｎＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ（ＫＬＣＳＧ），ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，Ｋｏｒｅａ（ＮＣＣ）．２０１４ＫｏｒｅａｎＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ?ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒＫｏｒｅａｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅ?ｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＫｏｒｅａｎＪＲａｄｉｏｌ，２０１５，１６（３）：４６５?５２２．ＤＯＩ：１０．３３４８／ｋｊｒ．２０１５．１６．３．４６５．
（收稿日期：２０１７?０１?２２）
（本文编辑：王雪梅二陈敏）
胰腺癌发病率越来越高，由于早期症状不明显，不少患者发现胰腺癌时病情已经到了中晚期。治疗相对比较困难，但是患者也不要丧失信心，如今随着医疗水平的不断发展，治疗胰腺癌的方法也是比较多的，如靶向治疗是近些年新兴方法，那么靶向治疗胰腺癌效果好吗？ 在临床上，很多胰腺癌在发现病情的时候都是中晚期，此时癌细胞多已经出现了转移和扩散，扩散到身体的其他部位，此时手术只能是姑息性的手术切除，易复发，而放化疗虽然能起到一定的作用，抑制癌细胞，缩小肿瘤，控制病情，但是大家都知道，放化疗具有一定的毒副作用，效果打打折扣，因此不少患者会选择一些其他的治疗方法，如靶向治疗。 靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特意地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。 专家介绍，靶向治疗的原理非常振奋人心，可能很多人会认为疗效也会非常好吧，但是现实与之相反，在目前所开发的靶向药物中，有些效果还可以，有些是没有效果的，多数药物效果有限。且靶向药物会产生一系列的副作用，恶心、呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、白细胞减少和血小板下降，耐药性等情况出现，建议还是根据情况使用。 对于胰腺癌的治疗，除了西医，中医药其实也发挥着重要的作用，特别是对于年龄偏大，体质较差，病情严重的患者更适合采用中医药治疗。中医治疗癌症具有很强的整体观念，采用天然中草药，从患者整体入手，对待每一位患者辩证施治，通过对机体内环境的调节，可以有效实现减轻痛苦，延长生命的效果。 近些年，随着中医药的不断发展，中医药在治疗癌症上也取得了不错的成效，帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命。如临床上，以安全，无毒副作用，费用低，无痛苦，疗效显著受到患者和家属的好评的中医三联平衡疗法。 该疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 通过一则真实的案例一起来了解一下 患者资料：刘祥洲男51岁信阳固始县人胰腺癌结肠转移 2012年6月在安徽医科大学一附院确诊胰腺癌结肠转移，随后在当地县医院进行治疗，由于其恶性肿瘤黏连性较广，无法进行根治性手术因此建议其做化疗，但是患者对化疗恐惧，曾出现多次昏迷。因此患者家属多方打听后，决定使用中医中药进行保守治疗。 2012年7月27日患者女儿代诊，来到郑州希福中医肿瘤医院进行求治，袁希福院长根据患者病例单以及患者检查报告以及女儿阐述，采用三联平衡疗法为其开取中药进行治疗。 患者服药4天病情好转，能少量进食症状减缓。 8月6日患者女儿来郑州希福中医肿瘤医院复诊为父亲拿药回家治疗，袁希福嘱其服中药以巩固治疗。 患病后，刘祥洲一直坚持服用中药进行治疗。如今5年多过去了，刘祥洲的身体依然非常好，而且病情稳定! 以上就是胰腺癌靶向治疗的介绍，希望通过上述介绍对大家有帮助，对于胰腺癌患者来说，靶向治疗也要根据情况看自己是否适合，且靶向治疗副作用较大，建议患者不要盲目使用。
新类型抗癌药Tecentriq(atezolizumab)是FDA批准的第一个PD-L1抑制剂：用于膀胱癌新靶向治疗。FDA同时还批准了Tecentriq辅助诊断试剂Ventana PD-L1(SP142)分析试剂盒，用于测定肿瘤浸润免疫细胞P D-L1表达水平。 【概述】 商品名：Tecentriq 通用名：Atezolizumab 中文名：阿特朱单抗注射液 批准时间：2016年5月18日 作用机理：Atezolizumab是一个单克隆抗体结合至PD-L1和阻断它的与PD-1和B7.1受体两者相互作用。这个释放PD-L1/PD-1介导的免疫反应的抑制作用，包括抗肿瘤免疫反应的活化无诱导抗体依赖细胞细胞毒性。在同源小鼠肿瘤模型中，阻断PD-L1活性导致肿瘤生长减低。 用药方式：注射液，为静脉使用 用药指导：Haoeyou Satellite Clinics,U.S. 购药咨询：好医友远程医疗平台(Tel：400-8860-922) 制药公司：Genentech，Inc Tecentriq的安全性和有效性透过一项纳入310例局部晚期或转移性尿路上皮癌的单臂临
床研究进行了评价。总体上，肿瘤出现全部或部分缩小的患者比例（客观应答率）为14.8%，该作用可持续2.1~13.8个月。PD-L1表达阳性患者，应答率提高至26%，这表明PD-L1表达水平有助于医生识别哪些患者可能从Tecentriq治疗中获益更大。因此FDA同时批准了Tecentriq 辅助诊断试剂Ventana PD-L1(SP142)分析试剂盒。 膀胱癌（BC）是全球第9大最常见癌症，男性发病率为女性3倍。转移性尿路上皮膀胱癌（UBC）治疗选择有限，而且预后很差，在近30年中该领域无重大进展。Tecentriq的上市，将为转移性尿路上皮癌群体提供一种重要的治疗选择。 【适应症及用途】 Tecentriq是一种程序死亡配体1(PD-L1)阻断抗体，适用为有局部晚期或转移尿路上皮癌患者的治疗患者： （1）含铂化疗期间或后有疾病进展 （2）用含铂化疗新辅助或辅助治疗12个月内有疾病进展 【给药剂量及方法】 每3周给予1200mg，一次静脉输注历时60分钟，静脉输注前需稀释。 【剂型及规格】 注射液，1200mg/20mL(60mg/mL)溶液在一单剂量小瓶中。 【警告和注意事项】
肝细胞癌主体治疗手段的现状及进展 作者：田蓝天姚珂刘连新姜洪池 【摘要】肝细胞癌（hepatic cell carcinoma，HCC）是世界范围内第五大常见消化系统性肿瘤，占我国原发性肝癌的90％以上。随着技术进步和治疗经验的积累，HCC的治疗手段不断更新改良。本文就目前HCC综合治疗领域内应用最为广泛、临床应用检验效果相对较好的诸多方法、技术作简要综述，同时作相互间的简要比较，力求对我国原发性肝癌的临床治疗有所启迪。 【关键词】癌，肝细胞·治疗学 肝细胞癌（hepatic cell carcinoma，HCC）是世界范围内第五大常见消化系恶性肿瘤，占我国原发性肝癌的90％以上，每年约110 000人死于HCC［１］。2000年全球因HCC死亡者高达548 600人，且有上升趋势［２］。HCC早期症状不典型，临床上难以发现。事实上，早期发现的HCC多数为体检或对不典型症状深究后的无意发现，患者主动就诊而发现者很少［３］。晚期HCC治疗手段匮乏，治疗效果欠佳。随着技术进步和治疗经验的积累，HCC的治疗手段不断更新改良。 HCC治疗手段的选择取决于肿瘤位置、病变范围、是否转移及肝功能等因素。手术是目前唯一有可能治愈HCC的方法，包括肝脏部分切除和原位肝移植（orthotopic liver transplant, OLT）等。系统或局部姑息手段常用于因肝功能较差难以耐受手术或因肿瘤多发不能手术的患者，或在等待肝移植过程中控制肿瘤生长。姑息手段有中医药、饮食疗法；局部治疗如肝动脉栓塞、经皮乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）、射频消融（radio frequency ablation，RA）及冷冻术；放疗有内源性及外源性；系统治疗如拮抗激素疗法、生物治疗等。 1 手术治疗 1.1 肝脏部分切除术实践表明，肝部分切除术对可切除HCC的疗效是肯定的，其目的是完整切除肿瘤及周边部分正常组织并确保剩余肝脏可再生和维持生理需要。美国Jarnagin等［4］对1 083例肝部分切除患者10年随访结果分析提示，HCC肝切除患者5年生存率超过30%；多中心的资料提示术后5年生存率总体可达30%～50%，小HCC为40%～60%［５］。东方肝胆医院6 446例HCC的术后生存统计显示5年生存率为53.2%，小HCC则达79.8%［６］。严格适应证、改进技术的肝部分切除术已成为HCC治疗安全、有效的方法。国内HCC患者80%以上合并肝硬化或慢性肝炎，近年术式选择逐渐由规则性肝切除向不规则或局部根治性切除过渡，并发症和病死率明显下降。制约手术切除的主要因素是肿瘤大小、位置、数量、是否侵及血管等。
颈段食管癌的外科治疗 〔中分类号〕R730.56；R735.1 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1005-8664(2000)03-58-01 颈段食管癌由于其位置特殊，切除困难，以往多采用放射治疗，五年生存率较低。我院于1992年5月至1998年5月手术治疗颈段食管癌23例，疗效满意，现报告如下。 临床资料本组男性17例，女性6例，男女之比为2.38∶1。年龄49～72岁，中位年龄64岁。本组病例均可进软食或半流质食物，经胃镜及食管钡餐造影检查确诊，病变部位按1987年UICC制订的标准，肿瘤主体均在食管颈段，病变长度1.5～5cm。其中1.5～3.0cm者18例，3.5～5cm者5例。食管无明显狭窄及周围软组织影，临床诊断TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期病例。病理类型均为鳞状细胞癌。 术式及并发症采用左颈左胸后外侧切口15例，左颈右胸前外侧上腹正中切口6例，左颈上腹正中切口(食管内翻拔脱术)4例，均以胃代食管，手术切除率100%。术后并发颈部吻合口瘘6例，心律失常4例，呼吸功能不全2例，胸部切口感染1例，均治愈，无手术死亡。 随访结果本组病人随访至1998年10月，一年生存率为87.4%(20/23)，三年生存率为71.5%(12/16)，五年生存率为60%(3/5)，失访者列入死亡统计。 讨论：一、颈段食管癌指原发于食管入口至胸骨上缘间的癌瘤。颈部食管毗邻气管、颈总动脉、颈内静脉、锁骨下动静脉、喉返神经、迷走神经等重要脏器组织，癌易侵及，且由于解剖部位特殊，暴露困难，外科手术治疗的难度和风险均较大，以往多采用单纯放射治疗，其五年生存率约9～18%。还可出现放疗后食管狭窄、气管食管瘘等严重并发症，使人们去努力争取切除原发灶，以达到提高疗效，减少并发症的目的。二、食管癌切除食管胃颈部吻合是治疗颈段食管癌最理想的治疗方法。手术不仅可切除原发癌灶，还可清除颈部、食管上段旁及纵隔转移淋巴结，有利于彻底根治及预防术后的复发和转移。手术开始时先沿左胸锁乳突肌前缘作颈部切口，上至环状软骨，下达胸骨上窝，较一般胸段食管癌的颈部切口要长些，以利于清扫局部淋巴结，探查游离颈段食管，估计肿瘤能够切除时，依肿瘤的侧方位置再经左侧或右侧切口进胸，沿胸上段食管周围向上钝性分离，与颈部切口会师。对高龄、体弱及合并呼吸、循环系统严重疾病估计不能耐受开胸者，则可行颈腹部切口食管内翻拔脱术。本组23例中，经左胸食管癌切除12例，经右胸食管癌切除9例，食管内翻拔脱术5例，手术切除率达100%。三、因中晚期食管癌常有较广泛的粘膜下癌侵及，根据肿瘤的根治性切除原则，切除范围应超过肿瘤边缘5cm以上，这在颈段食管癌的病人则难以达到，故难免上残端癌残留。本组有4例上切缘有癌组织侵及。对此病例，行术后放疗，依然能达到良好的效果。四、本组颈段食管癌切除术颈部吻合口瘘的发生率较高，达26.1%，可能与食管全切或次
厄洛替尼对胰腺癌细胞的靶向治疗作用 【摘要】目的探讨厄洛替尼在治疗胰腺癌中的可能作用。方法采用ＭＴＴ法来检测分析厄洛替尼的５０％生长抑制剂量（ＧＩ５０）及其对胰腺癌细胞株的生长因子活动的影响。应用免疫印迹分析来观察ＥｒｂＢ受体家族中的４个成员在胰腺癌细胞株中的表达水平。应用软琼脂实验来检测细胞集落的形成。结果厄洛替尼抑制胰腺癌细胞株的细胞增殖的ＧＩ５０浓度范围从０．１μＭ到大于２．５μＭ。厄洛替尼能完全抑制表皮生长因子（ＥＧＦ ）诱导的细胞增殖。结论厄洛替尼是通过表皮生长因子受体依赖途径来抑制胰腺癌细胞生长，这表明，厄洛替尼为治疗胰腺癌提供了一个可能的新方法。 许多生长因子受体及其配体在胰腺癌中是高表达的，它们影响肿瘤的生长分化、侵袭、转移和血管生成。体外和体内的实验研究表明，ＥＧＦＲ的活化参与调控在细胞转化和肿瘤病理中起着重要作用的几个细胞功能，包括增殖与分化，转移，诱导血管生成及抗化疗与放疗［１］。基于这些资料，显示了表皮生长因子受体可能是治疗人类癌症的一个新靶点。厄洛替尼是一种Ⅰ型人表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂，其在细胞内通过与三磷酸腺苷竞争结合受体酪氨酸激酶的胞内区催化部分，抑制磷酸化反应，从而阻止下游的细胞信号转导。体外实验研究已经表明，其对肺癌、大肠癌细胞的生长起着抑制作用。ＥＧＦＲ属于ＥｒｂＢ酪氨酸激酶受体家族成员。这个受体家族包括四个成员，胰腺癌细胞常常过表达ＥＧＦＲ，ＥｒｂＢ－２，ＥｒｂＢ－３，ＥｒｂＢ－４。人胰腺癌细胞的体外实验显示ＥＧＦ，ＴＧＦ－α，ＨＢ－ＥＧＦ和双调蛋白显著增强了这些细胞的增殖［２－３］。因此，胰腺癌细胞中ＥｒｂＢ受体家族的过表达提示自分泌和／或旁分泌机制在胰腺癌细胞生长的致病机理中起到了重要的作用。ＥＧＦＲ及其配体ＥＧＦ／ＴＧＦ－α的同存与肿瘤的侵袭加强、肿瘤切除后更短的生存时间［２］以及与肿瘤的预后相关［３］。 厄洛替尼是一个选择性的小分子ＥＧＦＲ－ＴＫＩ，能阻断涉及肿瘤细胞增殖生长的信号通路。实验已经证明厄洛替尼不仅仅减少细胞增殖而且诱导细胞周期进入停滞期，加速细胞凋亡，有抗血管生成作用［４］。我们从实验中已经得出了浓度依赖的厄洛替尼在抑制胰腺癌细胞生长过程中有不同的半数致死量。半数致死量的值与ＥＧＦＲ的表达具有部分一致性，这预示着厄洛替尼通过靶向ＥＧＦＲ发挥其抑制作用。但是，表达较低水平ＥＧＦＲ的Ｍｉａ－ＰａＣａ－２ｃｅｌｌｓ半数致死量的值达到了１．７５μＭ，它有可能作用于除了ＥＧＦＲ外的其他靶点。厄洛替尼与化疗联合具有协同效应，在非小细胞肺癌的病人中观察到相对较高的临床反应频率，这可能是由于厄洛替尼阻断了ＥＧＦＲ，ＥｒｂＢ－２ＥｒｂＢ－３信号通路。因此，我们推论厄洛替尼在胰腺癌中主要通过ＥＧＦＲ通路发挥效应，但也不能排除其他靶点和信号通路的可能性。我们的实验表明低浓度的厄洛替尼弱化了胰腺癌细胞的克隆形成效能。因为非锚定依赖性生长和细胞侵袭是肿瘤细胞升高生物毒性的标志，厄洛替尼能阻断这两个行为提示其可能是一个抑制肿瘤扩散和转化的很好的药物。 综上所述，虽然与病人血浆中厄洛替尼的水平比起来，在胰腺癌细胞中的半数致死量值相对较高，但低浓度的厄洛替尼能显著抑制胰腺癌细胞系细胞的侵袭和克隆形成。考虑到胰腺癌糟糕的预后和高发的ＥＧＦ家族受体和配体过表达，厄洛替尼凭借其显著的动力学机制为胰腺癌的治疗提供了一个有前景的新试剂。祥加用户名交流！
靶向治疗膀胱癌效果好吗 膀胱癌发病率越来越高，由于早期症状不明显，不少患者发现膀胱癌时病情已经到了中晚期。治疗相对比较困难，但是患者也不要丧失信心，如今随着医疗水平的不断发展，治疗膀胱癌的方法也是比较多的，如靶向治疗是近些年新兴方法，那么靶向治疗膀胱癌效果好吗？ 在临床上，很多膀胱癌在发现病情的时候都是中晚期，此时癌细胞多已经出现了转移和扩散，扩散到身体的其他部位，此时手术只能是姑息性的手术切除，易复发，而放化疗虽然能起到一定的作用，抑制癌细胞，缩小肿瘤，控制病情，但是大家都知道，放化疗具有一定的毒副作用，效果打打折扣，因此不少患者会选择一些其他的治疗方法，如靶向治疗。 靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特意地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。 专家介绍，靶向治疗的原理非常振奋人心，可能很多人会认为疗效也会非常好吧，但是现实与之相反，在目前所开发的靶向药物中，有些效果还可以，有些是没有效果的，多数药物效果有限。且靶向药物会产生一系列的副作用，恶心、呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、白细胞减少和血小板下降，耐药性等情况出现，建议还是根据情况使用。 对于膀胱癌的治疗，除了西医，中医药其实也发挥着重要的作用，特别是对于年龄偏大，体质较差，病情严重的患者更适合采用中医药治疗。中医治疗癌症具有很强的整体观念，采用天然中草药，从患者整体入手，对待每一位患者辩证施治，通过对机体内环境的调节，可以有效实现减轻痛苦，延长生命的效果。 近些年，随着中医药的不断发展，中医药在治疗癌症上也取得了不错的成效，帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命。如临床上，以安全，无毒副作用，费用低，无痛苦，疗效显著受到患者和家属的好评的中医三联平衡疗法。 该疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 通过一则真实的案例一起来了解一下 刘东永，膀胱癌，男，41岁，新乡市封丘县城关镇，2010年8月13日出现血尿，于8月20日被确诊为膀胱粘液腺癌，并于8月20日行“膀胱部分切除术”，本人为防止膀胱癌的转移、复发到省肿瘤医院寻求进一步治疗，院专家建议化疗，患者拒绝并于9月17日找到袁希福。初诊时主要症状：尿痛、尿频、尿急，乏力，面色苍白，随身携带的新乡中心医院、省肿瘤医院的检查报告单显示：膀胱粘液腺癌，病史上有多年的肩周炎、脂肪肝。针对本人当前的身体症状，院长袁希福和其他院专家为其制定相应的三联平衡疗法中的中医调理方案。服药一个小疗程，尿痛、尿频、尿急症状不明显，乏力症状消失，苍白面色有所改善。坚持服药六个疗程，初诊时不良症状完全消失！2011年2月份复查病灶稳定，附带着脂肪肝、肩周炎的病症也有相应的好转，同时患已恢复正常工作。 以上就是膀胱癌靶向治疗的介绍，希望通过上述介绍对大家有帮助，对于膀胱癌患者来说，靶向治疗也要根据情况看自己是否适合，且靶向治疗副作用较大，建议患者不要盲目使用。
腺相关病毒介导的肝细胞癌靶向治疗策略 高三星, 蔡双凤*, 许瑞安 (华侨大学生物医学学院, 分子药物教育部工程研究中心, 福建省分子医学重点实验室, 厦门市海洋与基因工程药物重点实验室, 福建厦门361021) 摘要: 肝细胞癌是最为常见的肝脏原发性肿瘤, 也是致死率居第二位的癌症。随着分子生物学的发展, 基因治疗成为有治愈癌症潜力的新途径。腺相关病毒以其较高的感染率、低致病性和低免疫原性等优势成为最有前景的基因治疗载体。靶向基因治疗能实现目的基因的靶向表达, 避免对非靶向器官的毒性作用而弥补了传统腺相关病毒在基因治疗中的不足。本文就近年来肝细胞癌发病机制、腺相关病毒的生物学特点及其介导的靶向治疗肝细胞癌策略做一综述, 为肝细胞癌靶向基因治疗的进一步研究提供参考。 关键词: 肝细胞癌; 分子机制; 腺相关病毒; 靶向治疗; 基因治疗 中图分类号: R735.7 文献标识码:A 文章编号: 0513-4870 (2017) 09-1359-07 The strategies of targeting therapy of hepatocellular carcinoma by adeno-associated virus GAO San-xing, CAI Shuang-feng*, XU Rui-an (Engineering Research Center of Molecular Medicine of Ministry of Education, Key Laboratory of Fujian Molecular Medicine, Key Laboratory of Xiamen Marine and Gene Drugs, School of Biomedical Sciences, Huaqiao University, Xiamen 361021, China) Abstract: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common liver cancer, which is also the second leading cause of death in cancer. With the development of molecular biology and technology, gene therapy has become a new potential method to treat the cancer. As a viral gene-delivery system, the adeno-associated virus (AAV) is the most promising delivery vehicle for its high efficiency of infection, low pathogenicity and low immunogenicity. However, AAV has a wide range of host that may lead to side effects. Targeted gene therapy can achieve site-specific and high efficient gene expression, which avoids toxicity of systemic and non-targeted gene expression to improve the safety and efficacy of gene therapy. In this review, we provide an overview of the pathogenesis of HCC and the characteristics of AAV. Moreover, we discuss the targeting strategies currently employed in the gene therapy for HCC with a focus on targeting the transductional, transcriptional and post- transcriptional levels. New strategies are proposed for improving the quality of life and survival rate of patients with HCC. Key words: hepatocellular carcinoma; molecular mechanism; adeno-associated virus; targeted therapy; gene therapy 收稿日期: 2017-04-01; 修回日期: 2017-05-09. 基金项目: 国家自然科学基金资助项目(81271692); 福建省青年科技人才创新项目(2017J05052); 厦门市科技计划项目 (3502Z20141015); 华侨大学科研启动费项目?引进人才类 (15BS414); 华侨大学研究生科研创新能力培育计划资助项目. *通讯作者 Tel / Fax: 86-592-6162998, E-mail: caisf@https://www.doczj.com/doc/ce4182208.html, DOI: 10.16438/j.0513-4870.2017-0299 2015年我国约有47万肝癌新增患者(约占全球60%), 42万人死于肝癌[1]。在全球肝癌的癌症发病率居第5位, 癌症致死率列第2位[2]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC) 是最为常见的原发性肝癌, 占肝癌的90%左右[3]。在临床上, 肝细胞癌手术切除率低, 可供肝移植的配体极少, 对放、化疗
晚期胰腺癌的分子靶向治疗 胰腺癌的药物治疗目前仍以吉西他滨为主，但是晚期胰腺癌患者的总体预后极差，故其有效治疗亟待新型药物的研发。90%以上的胰腺癌RAS基因（以KRAS为主）存在突变和过度活化，RAS的过度表达与突变将导致持续的细胞增殖，为肿瘤发生的关键步骤；表皮生长因子受体（EGFR）及其配体的过度表达对肿瘤包括胰腺癌的细胞生存、增殖、血管生成、细胞迁移、细胞的入侵及转移等起到重要作用；此外，胰腺癌的进展、局部浸润及转移均有赖于新生血管的生成。因此，针对RAS、EGFR与血管内皮生长因子受体（VEGFR）或其配体的分子靶向治疗药物目前已成为晚期胰腺癌药物治疗的临床研究重点。 第八届全国胰腺癌大会(全国胰腺癌早期诊断和综合治疗新进展学术会议)上，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员，复旦大学附属肿瘤医院倪泉兴教授在主题演讲中，针对胰腺癌的靶向治疗也做了精彩的分析。除对ABX（白蛋白结合型紫杉醇）联合吉西他滨对比吉西他滨治疗专业性胰腺癌的随机III期临床研究进行了播报外，对曲拓珠单抗联合吉西他滨治疗晚期局限性或转移性首次接受化疗胰腺癌患者的随机、双盲、多中心IIB/IIIA期临床研究结果也进行了详细的解说，同时，倪教授指出，对于在研小分子RAS抑制剂安卓健（Antroquinonol）联合吉西他滨治疗Ras突变的进展期胰腺癌的EAP 临床研究也即将启动。研发人员预示，安卓健联合吉西他滨与吉西他
滨单药治疗相比，将有可能提高晚期胰腺癌患者中位生存期3-6个月以上。 加拿大国立癌症研究所完成的1项Ⅲ期随机双盲临床研究（NCIC PA.3）结果显示，接受酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼与吉西他滨联合方案治疗的晚期胰腺癌患者的1年总生存率与中位生存期均优于仅接受吉西他滨单药治疗者，分别为24 % vs 17 %与6.4个月vs 5.9个月，且差异有显著性。目前美国FDA已经批准了厄洛替尼联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌的适应证。然而，厄洛替尼作为二线药物用于经吉西他滨治疗失败的胰腺癌，尚未获临床研究结果的支持。目前已完成的其他多项临床研究结果，尚未能证实其他酪氨酸激酶抑制剂或针对EGFR及其配体的单克隆抗体对晚期胰腺癌的疗效。 虽然Ⅱ期临床研究结果提示了抗新生血管药物贝伐单抗对晚期胰腺癌的治疗作用，但其疗效未获Ⅲ期随机临床研究结果的支持。旨在研究吉西他滨与厄洛替尼基础上加用贝伐单抗对晚期胰腺癌疗效的AVITA研究，也未能证实该组合可进一步延长患者的中位生存期。其他分子靶向治疗药物如索拉非尼、axitinib与舒尼替尼等药物在晚期胰腺癌的应用目前亦仍有待临床研究结果的证实。
原发性肝细胞癌的诊断及介入治疗 1．原发性肝细胞癌的CT诊断： 由于肝脏是双重供血器官,肝动脉占20%~ 30%,门静脉占70%~80%"而肝细胞癌多主要由肝 动脉供血并且大多为多血供型,因此在增强早期即动脉期,肝细胞癌的CT值迅速上升超过肝实质,而出现高密度增强的表现,随后很快开始下降，在门静脉期肝实质的增强达到峰值,此时肝细胞癌与肝实质的密度差最大,呈低密度。故肝细胞癌多在动脉期表现为显著增强呈高密度或等密度,而门静脉期和延迟期则呈低密度。 2．鉴别诊断 血管瘤:3cm以上的血管瘤CT表现一般很 典型:平扫呈低密度,增强病灶的密度逐步减 退,等密度充填的时间大于3分钟,早期病灶边缘 呈高密度强化,增强区域进行性向病灶中央扩散, 延迟扫描病灶呈等密度充填。个别疑难病例可补 充作核素血池扫描。足量造影剂团注加上/三快一 慢技术,特别是改良法同层动态CT,对小血管瘤的 诊断很有帮助。 转移性肝癌:转移瘤多为乏血供,增强无明 显强化。少数病例为富血供者,但由于其多数为门 脉供血,因此动脉期很少见强化改变。门脉期表现 为周边强化,中心不强化,即牛眼征。 胆管细胞癌:在原发性肝癌中占5%~20%。 术前和肝细胞癌明确区分有一定困难,以下为鉴别 要点:该病为女性多见,AFP阳性率不足20%,且密 度较低,肿瘤少血供,做增强扫描动脉期强化不及肝 细胞癌,常伴有肝内胆管扩张和黄疸,而肝内占位效 应可明显或不明显,很少侵犯门脉系统。 肝脓肿:肝脓肿CT表现为低密度占位,其 中心区域CT值略高,可为等密度,多为椭圆形 或卵圆形,巨大脓肿的腔形态不规则。病灶边缘 多不清楚，脓肿周围往往出现不同密度的环形 带,称/环征或/靶征,可以是单环、双环甚至三环。 多房脓肿显示房内单个或多个隔,部分病灶内可 见气体。脓肿早期表现为肝内实质性占位,如不结 合病史和仔细分析CT表现,可能误诊为肝癌" 肝硬化结节:单个或多个肝硬化结节与肝癌。 结节很难区分肝硬化结节缺乏动脉血供,若团注 动态增强扫描,病灶无强化；如仅轻度强化或血管造影见轻度染色则很难作出判断CT增强扫描对结 节良恶性判断及肝癌结节鉴别有一定帮助在平
胰腺癌这种恶性肿瘤疾病，不仅发病快而且治愈难，对患者的身体造成很大的伤害。病情到了晚期，多会出现其他部位的扩散转移，一旦扩散往往意味着病情加重，对患者机体造成的不良影响也较大，应及时采取措施治疗，控制病情发展。靶向治疗是常用的方法，那胰腺癌晚期扩散了靶向治疗有效果吗？ 目前在胰腺癌的治疗中，靶向药应用还是比较广泛的，与化疗相比具有高效低毒的优势。胰腺癌晚期患者通过靶向治疗有助于控制病情发展，缓解临床症状，延长生存时间，不过并非所有的患者都适合靶向治疗，一般来讲，患者在吃靶向药之前是需要进行基因检测的，如果盲目用药，可能达不到治疗的效果，甚至还会产生不良反应，延误病情。 袁希福老中医表示：“靶向药物的原理不同于传统化疗药好坏细胞都杀，而是找到致癌突变基因后进行‘精确攻击’，这就像打鸟一样，你想打鸟，首先得知道鸟的位置，瞄准鸟。假如你连树上有没有鸟都不知道，想着先凭运气盲打两枪试试，真把鸟打下来的概率自然是非常低的!不做基因检测，不知道有没有基因突变就吃靶向药说白了也就是盲吃!用药的时候药物副作用、耐药性，都是应该考虑到的问题，没有经过基因检测就吃靶向药，万一没有靶点，药在身体内怎么可能不影响病人身体呢?” 另外需要注意的是，靶向治疗所需的费用也是比较高的，患者在选择靶向治疗时，一定要考虑身体状况、病情以及经济情况，切勿盲目选择。如果不能靶向治疗，也不要轻易的放弃，中医在胰腺癌的治疗中同样发挥了重要的作用。中医治疗胰腺癌应用广泛，副作用小，像年老体弱、广泛转移的患者也能使用，而且在治疗时从患者的整体出发，将抗癌与调理并重，能在一定程度上控制病情发展，抑制癌细胞继续扩散转移，缓解临床症状，同时还注重调节患者机体，恢复气血的平衡，提高患者的免疫力和抵抗力，减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存时间。 中医治疗善长调节患者紊乱的机体内环境，将扶正与抗癌同时进行，补充患者的元气，增强患者的免疫力和抗肿瘤能力，应及时配合治疗。作为由百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促进会仲景医学研究分会委员、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福创办的一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院自建院以来，始终专注于中医，坚持“专科专病专方”，充分发挥中医肿瘤科特色及优势，帮助众多肿瘤患者通过中医中药减轻痛苦，延长生命，甚至部分患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 自2004年以来，郑州希福中医肿瘤医院已连续举办了五届百位抗癌明星中医康复经验交流大会。会上，来自全国二十个省、九十多个地区的数百位抗癌明星分享了自己的康复经历和经验。这些经历和经验不仅增强了肿瘤患者抗癌、治癌的信心和决心，也为从事中医治癌的医务人员提供了弥足珍贵的临床案例，更为中医治疗肿瘤积累了详实可靠的资料。 部分参考案例： 路雨(化名)，女，胰腺肉瘤，河南新乡人 2017年初，路雨因进食不畅、皮肤黄染，在新乡市中心医院确诊为胰腺肉瘤。由于病情危重，女儿立刻安排她在市中心医院做了手术切除。可谁也没想到，2017年4月26日复查显示：肝尾叶见大小约1.3x1.1cm异常信号，考虑转移。医生建议化疗，可路雨自手术过后身体便变得很差，高烧不止，体重仅80多斤，家人怕老人身体耐受不住。后经人介绍，于2017年5月19日到郑州希福中医肿
2020肌层浸润性和晚期膀胱癌的治疗（上） 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，病死率约17万/年。在过去的40多年里，肌层浸润性和晚期膀胱癌以铂类化疗为主。随着近年来测序技术的发展，膀胱癌基因组表征被快速揭示，人们对膀胱癌发病机制得以深入理解。鉴于膀胱癌往往具有较高的突变负荷，免疫检查点抑制剂在晚期膀胱癌进行了一系列研究，并获批多个适应症；针对膀胱癌高表达分子也开发了新的靶向治疗，肌层浸润性和晚期膀胱癌的治疗景观被不断改写。本文将回顾肌层侵袭性和晚期膀胱癌治疗历程，强调膀胱癌的重要分子特征，描述治疗的主要进展，并阐明未来治疗的发展方向。 一、研究背景 膀胱癌全球发病率为43万/年，好发于男性和老年患者。吸烟是膀胱癌最常见危险因素，其他有害致癌化合物如苯氧烃、柴油尾气等也与膀胱癌相关。 膀胱癌是一种异质性疾病。尿路移行细胞癌（UC）是主要的组织学类型。侵犯逼尿肌的肿瘤被称为肌层浸润性膀胱癌（MIBC），易出现淋巴结和其他器官转移。非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）包括原位癌（CIS）、乳头状非浸润性肿瘤和侵犯固有层的乳头状肿瘤。NMIBC约占新发膀胱癌的70％，异质性强，需要进行风险分层来个体化管理患者。NMIBC 5年总生存率（OS）约为90%，约15-20%的NMIBC会发展为MIBC，CIS和高级
别乳头状瘤更容易发展为MIBC。MIBC的5年OS率大约为60-70％。约10%的UC肿瘤会出现远处转移，5年OS率为5-30％。 二、肌层浸润性膀胱癌 MIBC约占新发膀胱癌的20％。约50%患者在根治性膀胱切除（RC）+盆腔淋巴结清扫术后会出现远处转移。因此，全身治疗在以减少复发和远处转移中起关键作用（表1）。 表1：肌肉浸润性膀胱癌基于顺铂的新辅助化疗的关键临床试验 1、新辅助化疗成为标准治疗 目前的研究证实，术前使用基于顺铂的新辅助化疗可改善生存情况。但化疗方案的选择目前尚没有明确的标准。CMV方案（顺铂、氨甲喋呤和长春碱）在BA06 30894试验（T2G3/T3/T4a/N0-X/M0膀胱移行细胞癌[MRC/EORTC协同研究]）（n=976）中证实可将10年生存率从30％提高到36％(HR: 0.84; 95％CI: 0.72-0.99; P = 0.037 )。而术前3周期新辅
乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议（最全版） 一、前言 HBV和HCV感染在肝细胞癌(hepato-cellular carcinoma，HCC)的发生发展中起重要作用。我国近年发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》和《原发性肝癌诊疗规范(2011版)》都强调了肝癌患者抗病毒治疗的重要性，但未作深入具体阐述。《丙型肝炎防治指南(2004版)》也注意到抗病毒治疗延缓HCC的发生。有鉴于此，中华医学会肝病学分会肝癌学组召开了3次专题讨论会，系统收集分析了现有HCC综合治疗中抗病毒治疗的临床研究文献，回顾了HCC治疗中抗病毒药物临床应用进展，依据现有病毒相关性HCC抗病毒治疗的循证医学临床资料，综合部分专家的意见，按照循证医学证据分级的GRADE系统(表1)进行细化和补充，针对这些患者抗病毒治疗的应用达成共识，提出如下具体建议，供国内同道参考，以期在临床实践过程中依据新的临床医学证据进行修改和更新，进一步完善《原发性肝癌诊疗规范》、《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》的实施。
表1 循证医学证据分级的GRADE系统 二、HBV/HCV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标 病毒相关性HCC是个多步骤发生的疾病：HBV/HCV通过病毒-免疫系统相互作用导致肝脏组织炎性反应坏死-修复反复发生，或通过病毒编码蛋白/整合后病毒基因异常编码蛋白对细胞周期调节蛋白产生影响，从而逐步造成HCC的发生。HCC复发分为早期(术后2年)或晚期复发(术后2年后)。早期复发多由原发灶转移所致，晚期复发多因肝硬化基础上肿瘤的再发(de novo)。在HBV/HCV相关性肝硬化基础上，病毒活跃复制不仅导致HCC的发生/复发，同时也是各种终末期肝病事件发生的危险因素。(一) HBV相关性HCC的发生率和生存率 HBV慢性感染是HCC发生的主要病因之一。中国台湾自然史研究显示，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者HCC发生率为403/105～470/105[1,2]。导致HBV相关性HCC发生的病毒学因素有HBV DNA水平、HBeAg持续阳性时间、病毒基因型、C区启动子变异、X基因变异等[3]。Ishikawa[4]总结了HBV相关性HCC特征：(1)HCC发生与HBV DNA水平有关；(2)高HBV DNA水平患者发展到HCC所需要的时间要短于低HBV DNA水平的患者；(3)抗病毒治疗可减少HCC的发生率；(4)HBV基因型C型感染者HCC的发生率高于B型；(5)基因型B 型HBV相关性HCC多发生在非肝硬化基础上，且多伴有卫星灶。肝硬化是HCC发生的一个独立危险因子，HBV相关性肝硬化患者HCC发生率高达820/105～2247/105[5]。Fattovich等[6]分析HBV感染自然史资料
肝细胞癌靶向治疗研究进展 发表时间：2018-04-08T11:38:50.257Z 来源：《心理医生》2018年8期作者：苏智雄1 彭涛2 尚丽明2 叶新平2 朱广志2 [导读] 肝细胞癌的靶向治疗药物，包括抗血管生成剂，MET抑制剂，免疫调节剂等[1]。 （1广西医科大学第二附属医院普通外科广西南宁 530007） （2广西医科大学第一附属医院肝胆外科广西南宁 530007） 【摘要】肝细胞癌的靶向治疗药物比较有价值的有索拉菲尼、瑞格非尼、乐伐替尼、克唑替尼、卡博替尼、尼鲁单抗及派姆单抗。其中派姆单抗首个不依据肿瘤来源，而是依据生物标志物进行选择的治疗药物。 【关键词】肝细胞癌；靶向治疗 【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）08-0152-02 肝细胞癌的靶向治疗药物，包括抗血管生成剂，MET抑制剂，免疫调节剂等[1]。但大多数在Ⅱ期临床试验即夭折，能进入Ⅲ期临床试验的也大部分也因各种原因终止或结果阴性，只有少部分具有较好的疗效[2]。 1.索拉菲尼（Sorafenib），多激酶抑制剂，靶点VEGFRs， PDGFRs和Raf。2007年被美国FDA（U.S. Food and Draug Administration）批准治疗晚期肝癌[2]。 2.瑞格非尼（Regorafenib），多激酶抑制剂，靶点VEGFR1-3，PDGFR β， FGFR，TIE2，具有广谱的抗肿瘤活性。III期临床试验，入组索拉菲尼耐药HCC患者，中位总生存率（OS，overall survival）为10.6个月（瑞格非尼组）与7.8个月（安慰剂组）组[3]。2017年4月 FDA批准用瑞格非尼于HCC的二线治疗[4]。 3.乐伐替尼（Lenvatinib），多靶点酪氨酸激酶抑制剂，靶点VEGFR1-3，PDGFRα和FGFR1-4。Ⅲ期临床试验，入组不可切除肝癌，分乐伐替尼组与索拉非尼组，观察OS，结果阳性，但未发表[2]。 4.克唑替尼（Tivantinib），c-Met受体酪氨酸激酶抑制剂。克唑替尼治疗索拉菲尼耐药或不耐受HCC患者II期临床试验，克唑替尼治疗组表现出较好疗效[5]。III期临床试验正在进行，评估MET高表达患者应用克唑替尼的OS和疾病无进展期[6]。 5.卡博替尼（Cabozantinib），酪氨酸激酶抑制剂受体，靶点VEGFR和MET。III期临床试验，入组索拉非尼耐药或不耐受HCC，分卡博替尼组和安慰剂组，观察OS，2017年10月16日结果公布，卡博替尼可延长HCC患者OS[2]。 6.尼鲁单抗（Nivolumab）是第一个针对人PD-1的单克隆lgG4抗体，在HCC的I/II期试验中，包括20%的客观反应率（包括完全缓解2例），疾病控制率为67%[7]。另一项大样本的临床试验显示结果：OS为28.6个月（未经索拉非尼治疗的患者）和15个月（经索拉非尼治疗的患者），由于I/II期临床试验的结果表现出色，2017年9月FDA批准尼鲁单抗用于二线治疗肝癌[2]。 7.派姆单抗（Pembrolizumab）是阻断PD-1与其配体PD-L1和PD-L2相互作用的人源化单克隆抗体。2017年5月美国FDA 批准派姆单抗用于治疗携带MSI-H或dMMR基因的成人和儿童不可切除或出现转移的实体瘤患者[8]。派姆单抗针对HCC的II期临床研究已完成，III期临床试验正在进行[9]。 在2016年以前，肝癌的靶向治疗药物只有索拉菲尼一个。但2017年4月份开始，FDA爆发式批准3个新的靶向药物（瑞格非尼、尼鲁单抗和派姆单抗）用于HCC的一线和二线治疗。派姆单抗用于治疗携带MSI-H或dMMR的实体瘤患者，是首个不依据肿瘤来源，而是依据生物标志物进行选择的治疗药物，HCC基因检测有了目标基因。相信不远的将来，将会有更多适用于HCC的靶向药物出现。 【参考文献】 [1] Xiao-Xiao Ding1, Qing-Ge Zhu1,Shi-Ming Zhang et al. Precision medicine for hepatocellular carcinoma:driver mutations and targeted therap[J].Oncotarget,2017,8(33): 55715-55730. [2] M asatoshi Kudo. Systemic Therapy for Hepatocellular Carcinoma:2017 Update[J]. Oncology,2017,93(suppl 1):135-146. [3] Bruix J,Qin S, Merle P, Granito A et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE):a randomised,double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J].Lancet,2017, 389(10064): 56-66. [4] Wilhelm SM,Dumas J,Adnane L et al. Regorafenib (BAY 73-4506): a new oral multikinase inhibitor of angiogenic, stromal and oncogenic receptor tyrosine kinases with potent preclinical antitumor activity[J]. Int J Cancer,2011,129(1): 245-255. [5] Au J, Frenette C. Development of tivantinib as treatment for hepatocellular carcinoma. J Clin Transl Hepatol,2013; 1(1): 75-78. [6] Pievsky D, Pyrsopoulos N. Profile of tivantinib and its potential in the treatment of hepatocellular carcinoma: the evidence to date[J]. J Hepatocell Carcinoma,2016,3(0): 69-76. [7] El-Khoueiry AB, Sangro B, Yau T, Crocenzi TS et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, noncomparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet,2017,389(10088): 2492-2502. [8] Approval of pembrolizumab for the treatment of MSI-H/dMMR cancers, agnostic of cancer type. FDA approval on May 23, 2017. https://https://www.doczj.com/doc/ce4182208.html,/downloads/aboutfda/centersoffices/officeofmedicalproductsandtobacco/oce/ucm590181.pdf. [9]Masatoshi Kudo. Immuno-Oncology in Hepatocellular Carcinoma: 2017 Update.Oncology,2017,93(suppl 1):147-159. 基金项目：国家自然科学基金资助项目（81560535），广西卫计委资助项目（Z2015541）.