第十二节神经系统
【教学基本要求】
（1）自学脑神经解剖生理功能
（2）理解浅反射、深反射的检查方法与临床意义
（3）掌握病理反射的检查方法和临床意义
（4）掌握脑膜刺激征的检查方法和临床意义
重点难点
浅反射、深反射的检查方法与临床意义
神经系统检查包括脑神经、运动神经、感觉神经、自主神经以及神经反射的检查.
一、脑神经检查：略。
二、运动功能检查：随意运动←锥体束不随意运动←锥体外系和小脑
1．随意运动：
随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。在程度上可分为完全性及不完全性(轻)瘫痪，在形式上可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫。
（1）单瘫：为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。
（2）偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧脑神经损害。见于颅内病变（脑肿瘤）与脑血管意外（脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血）等。
（3）截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失。是脊髓横贯性损伤（脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核）的结果。
（4）交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧脑神经的周围性麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。（同侧脑神经损害＋对侧肢体偏瘫）
2．肌力：(肌肉收缩力)是指肌肉运动时的最大收缩力（肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力）。
检查方法：嘱被检查者作肢体伸屈动作，检查者从相反的方向测试被检查者对阻力的克服力量。注意两侧肌力的对比。嘱病人抵抗检查者给予的反向阻力而执行各关节的伸、屈运动，注意两侧及远近端肌力的比较。
肌力的分级（肌力程度可分为6级）：
0级：完全瘫痪。
1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肢体可水平移动（在床面上移动），但不能抬离床面。
3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。
4级：能作拮抗阻力运动，但较正常差。
5级：正常肌力。
3．肌张力
是指静息状态下的肌肉紧张度。
检查方法：触诊肌肉的硬度以及肌肉完全松弛时关节被动运动时的阻力。肌张力增高时肌肉变硬，肌张力降低时肌肉松软。被动曲伸肘、腕、肩、膝和踝关节，检查被动活动时的肌肉阻力。肌张力增高时阻力增高，肌张力减低时阻力下降。
（1）肌张力增加：肌肉坚实，作被动运动时阻力增加（痉挛，强直）。见于锥体束损害和锥体外系损害。
（2）肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现关节过伸。见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等。在前角细胞病变，周围神经疾病和小脑疾病时，肌张力降低；上运动神经元疾病（锥体系）肌张力增高。
4．不随意运动（不自主运动）：是由随意肌不自主地收缩产生的一些无目的的异常动作。（震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐搦等）
多为锥体外系损害的表现。
三、感觉功能检查
检查感觉功能时，病人必须意识清晰。
检查时可由感觉障碍区向健处逐步移行。
(一)浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、触觉及温度觉。
1．痛觉：
检查方法：用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述感受。病人应闭目接受测试（为了避免主观或暗示作用）。测试时注意两侧对称部位的比较。记录感觉障碍的类型(正常、过敏、减退、消失)和范围。
2．触觉：
检查方法：用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触觉很灵敏。触觉障碍见于后索病损。
3．温度觉：
检查方法：用盛有热水(40－50℃)及冷水(5－10℃)的试管测试病人皮肤，让病人回答自己的感受(冷或热)。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。
(二)深感觉检查：是测试深部组织的感觉，如关节觉、震动觉。
1．关节觉：包括关节对被动运动的感觉和位置觉。
检查方法：嘱病人闭目，医师用示指和拇指轻持病人的手指或足趾两侧作被动伸或屈的动作，让病人闭目回答“向上”或“向下”。另外，让病人闭目，然后将其肢体放置在某种位置上，询问病人是否能明确回答肢体所处的位置。
关节觉障碍见于后索病损。
2．震动觉：
检查方法：用震动的音叉放置在病人肢体的骨隆起处(如内外踝，腕关节等)，注意两侧对比。正常人有共鸣性震动感。震动觉障碍见于脊髓后索损害。
(三)复合感觉(Combined sensation)：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实物辨别觉和体表图形觉等，这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。复合觉障碍见于皮质病变。
1．皮肤定位觉：是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。
皮肤定位觉障碍见于皮质病变。
2．两点辨别觉：用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶疾患。
3．实体辨别觉：是测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力。检查时病人闭目，将铅笔、小刀、橡皮置于病人手中，经抚摸后，看能否叫出物体的名称。检查时应先测患侧。实体辨别觉障碍见于皮质病变。
4．体表图形觉：病人闭目，然后在其皮肤上画图形(方形、圆形)或写字，看病人能否辨别。体表图形觉障碍提示为丘脑水平以上的病变。
四、神经反射检查
反射(reflex)是通过反射弧reflex arc完成的。
一个反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。
反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。
反射活动受高级中枢控制，如锥体束以上有病变，则会使反射活动失去抑制，因而出现反射亢进临床上根据刺激的部位，可将反射分为浅反射和深反射两部分。
(一)浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。
1．角膜反射(corneal reflex)
检查方法：嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。
正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。
刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。
反射孤：刺激→三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌
直接与间接角膜反射皆消失→患侧三叉神经病变(传入障碍)。
直接反射消失，间接反射存在→患侧面神经瘫痪(传出障碍)。
角膜反射完全消失→深昏迷。
2．腹壁反射
检查方法：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。
正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。
上部反射消失见于胸髓7－8节病损，
中部反射消失见于胸髓9－10节病损，
下部反射消失见于胸髓11－12节病损。
双侧上、中、下三部反射均消失→昏迷或急腹症。一侧腹壁反射消失→同侧锥体束病损。
3．提睾反射
检查方法：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划腹股沟内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使辜丸上提。
双侧反射消失→腰髓1－2节病损。
一侧反射减弱或消失→锥体束损害或局部病变。
4．跖反射(plantar reflex)
检查方法：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾跖关节处再转向拇趾侧。
正常表现为足趾屈曲(即Babinski征阴性)。
(二)深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深反射（腱反射）。
1．肱二头肌反射
检查方法：检查者以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指。
正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。
反射中枢在颈髓5－6节。
2．肱三头肌反射
检查方法：检查者以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱
正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。
反射中枢在颈髓7－8节。
3．膝反射
检查方法：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时检查者用左手在腘
窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。
正常反应为小腿伸展。
反射中枢在腰髓2－4节。
4．跟腱反射(Achilles tendon reflex/ ankle jerk)
检查方法：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足自然下垂，然后轻叩跟腱。
正常反应为腓肠肌收缩，足向趾面屈曲。
反射中枢在骶髓1－2节。
深反射减弱或消失 反射弧受损。
(三)病理反射
是指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而出现踝和趾背伸的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射，不属病理性。成年患者若出现上述反射则为病理反射。临床常用的测试方法有：
1．Babinski征：
检查方法：同跖反射。
巴彬斯基征阳性表现为拇指缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。
2．Oppenheim征：
检查方法：检查者用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压。
阳性表现同巴彬斯基征。
3．Gordon征：
检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。
4．Chaddock征：
用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。
5．Hoffmann征（上肢锥体束征）：
检查者左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为Hoffmann征阳性。
较多见于颈髓病变。
(四)脑膜刺激征：
为脑膜受激惹的表现。
见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。
1．颈（项）强直：
检查方法：嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。
颈强直表现为被动屈颈时抵抗力增强（伸肌在患病时最易受刺激）。
除外颈椎或颈部肌肉病变后即可认为有脑膜刺激征。
2．Kernig征：
检查方法：嘱病人仰卧，先将一侧髋节屈成直角，再用手抬高小腿。
正常人膝关节可伸达135°以上。
阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
3．Brudzinski征：
检查方法：嘱病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈。
(五)Lasegue征：(直腿抬高试验，坐骨神经牵拉试验)
检查方法：病人仰卧，两下肢伸直，检查者一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。
正常人可抬高70°以上。
如抬不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。为神经根受刺激的表现。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰骶神经根炎等。
五、自主神经功能检查
自主神经的功能很复杂，主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等的活动。
自主神经又分交感神经与副交感神经两种，是通过神经介质与受体而发挥作用的。它们共同支配某组织或器官，其作用虽是相互拮抗的，但在大脑皮质的调节下，正常能协调整个机体内外环境的平衡。
脑神经检查
(一)检查前准备
1．检查器械手电筒、棉签、叩诊锤、听诊器、视力表、音叉等o
2．注意事项
(])全面检查：鉴于神经系统疾病与其他系统疾病之间在生理功能上的密切联系及在
病理状态下的相互影响，因此，对于神经系统疾病不可仅检查神经系统，对其他系统疾
病也要作全面检查，神经系统本身的检查也是如此。
(2)检查要细致：神经系统检查要求准确性很高，测试时要在被检查者的充分合作下，
耐心细致地进行。如视野检查是对被检查者主观感觉的测定，检查前要向被检查者说明
检查的意义和步骤以取得配合，检查时要力求准确可靠，不准确的结果会直接导致对神
经系统体征的错误理解。
(3)检查结果的判断：首先要明确有无异常发现，异常表现可能是哪个系统或部位病
变的体征，(最后确定其中具有临床价值的最明确和最突出的体征。二)检查内容1．脑神经检查
(1)嗅神经：嘱被检查者闭目，将盛有被检查者熟悉而无刺激性气味的溶液如洒、
醋、香水分置于被检查者左或右鼻孔下，以试其能否感觉和辨别各种气味。结果为一侧
或双侧正常、减退或丧失，一侧嗅觉减退或丧失提示同侧嗅球、嗅索、嗅丝损害，见于
创伤、前颅凹占位性病变等。鼻粘膜炎症或萎缩也可致嗅觉减退。
(2)视神经
1)视力：参见本章“第五节头面部检查”的有关部分。
2)视野：系检查视网膜的边缘视力。被检查者被检眼球正视前方，眼球不动时所
能看到的最大范围即为视野。一般用手试法，嘱被检查者背光，距检查者60—100cm相
对而坐，各自遮盖相对的眼睛，对视片刻，保持眼球不动。检查者以手指置于两人中间，由视野周边上、下、左、右逐渐向中心移动，至被检查者能见到手指移动时为止。以检查者正常视野为参照物，比较检查者与被检查者的视野，以评定被检查者视野是否正常。被检查者视野变小或异常时应作视野计检查。
3)眼底检查：借助眼底镜。正常眼底视神经乳头圆形，色淡红，边缘清楚。视网膜血管动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色紫红。
(3)动眼神经、滑车神经、展神经；3对脑神经均支配眼球的运动、所以可同时检查。主要观察有无眼睑下垂、眼球运动障碍、斜视、复视等。动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动。动眼神经麻痹时，可出现上睑下垂和外斜视。滑车神经支配眼球的上斜肌，眼球向下及外展运动减弱提示滑车神经麻痹。展神经支配眼外直肌，展神经受损时有内斜视。3对脑神经合并麻痹时，眼球固定于中间，向各方面运动均不能。
(4)三叉神经
1)面部感觉：用棉签自上而下，由内向外轻触前额、鼻部两侧及下颌，比较双侧感觉有无差异。
2)咀嚼运动检查：嘱被检查者作咀嚼运动，检查者两手分置于两侧咀嚼肌，比较双侧肌力是否相等，或嘱被检查者张口，观察张口时下须有无向病例偏斜。
3)角膜反射：参见本节“神经反射检查”。
(5)面神经
1)表情肌检查：观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。检查时嘱被检查者作皱眉、闭眼、吹哨、露齿或鼓腮动作，比较两侧是否相等。上述活动障碍示面神经瘫痪。中枢性面瘫时，病变对侧眶部以下表情肌瘫痪，见于脑血管意外、脑瘤或炎症；一侧周围型面瘫表现为病变同侧额纹变浅或消失，眼裂增宽，不能皱眉、闭眼、露齿、鼓腮和吹哨，鼻唇沟变浅．口角下垂并向健侧偏斜，见于病毒感染、听神经瘤等。
2)味觉检查：嘱被检查者伸舌．以蘸醋、盐、糖等试液的棉签轻擦于舌前部以试味觉。注意先可疑侧再患侧并作两侧对比。
(6)位听神经
1)听力检查：参见本章“第五节头面部检查”。
2)前庭神经检查：询问被检查者有无眩晕、夜行困难，观察被检查者有无眼球震颤，如有以上表现提示有耳蜗及前庭神经病变。
(7)舌咽神经、迷走神经
1)咽喉检查：询问被检查者有无发音低哑带鼻音、饮水呛咳或吞咽困难等症状。嘱被检查者张口发“阿”音．观察腭垂有无偏斜．两侧软腭上抬是否有力、对称。用压舌板轻触软腭及咽后壁，了解有无感觉。
2)咽反射：用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有无恶心、呕吐动作。双侧吞咽、迷走神经损害，可出现构音障碍、发音低哑带鼻音、饮水呛咳及吞咽困难，咽反射消失常伴舌肌萎缩，见于脑干病变、鼻咽癌脑转移等。
(8)副神经：重点观察胸锁乳突肌及斜方肌有无萎缩，有无斜颈或垂肩。检查时检查者将一手置于被检查者腮部，围被检查者向该侧转头以测试胸锁乳突肌的肌力，然后将双手置于被检查者双肩上下压．嘱被检查者作诘抗性抬肩动作。力量减弱见于副神经损伤、肌萎缩、后颅凹肿瘤等。
(9)舌下神经：嘱被检查者伸舌，观察有无舌偏斜、舌缘两侧厚薄不等及颤动等。一侧上运动神经元病变时，无舌肌萎缩与肌震颤，仲舌偏向病变对侧，多见于脑血管意外。双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语言及吞咽困难。
甲状腺检查 1、视诊：病人取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。 描述：甲状腺外观不突出 2、触诊：立于病人后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺 描述：未触及甲状腺肿大 3、听诊：当触及肿大的甲状腺时，将听诊器置于肿大的甲状腺上 描述：听到低调的连续性血管杂音 腹部视诊、听诊 1、视诊：观察腹部外形是否对称，有无隆起或凹陷，腹壁有无静脉曲张，有无胃肠型及蠕动波，有无皮疹、色素和腹纹，观察呼吸运动的频率、节律和深度描述：病人腹部双侧对称，无隆起或凹陷，无静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素和腹纹，呼吸频率x次/分，节律整齐，深浅度适中 2、听诊： （1）肠鸣音：在脐部周围固定部位听诊1分钟 描述：听到肠鸣音为4次或5次 （2）振水音：将听诊器放于上腹部，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击病人上腹部 描述：听到振水音 （3）血管杂音：用听诊器听诊腹部各区 :描述：没有听到血管杂音 腹部叩诊音、肾脏叩击痛、肝脏叩击痛 1、腹部叩诊：从左下腹开始，按逆时针方向 描述：除肝脏、脾脏及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位均为鼓音2、肾脏叩击痛：护士以左手掌平放于被检者肋脊角处（肾区），右手握拳用轻到中等力量叩击左手背 描述：病人无肾脏叩击痛 3、肝脏叩击痛：护士平放于病人的肝区所在部位，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背 描述：病人无肝脏叩击痛 移动性浊音、膀胱叩诊 1、移动性浊音：护士自病人腹中部脐平面开始叩向左侧至出现浊音时，扳指固定不动，瞩被检者右侧卧，再次叩诊，如呈鼓音，即为移动性浊音阳性。(4次扳指固定不动) 描述：病人无移动性浊音 2、膀胱叩诊：于耻骨联合上方进行 描述：空虚时呈鼓音，充盈时呈浊音
实训指导 上篇 实训1：健康史的采集 【实训目的】1．获取完整的健康史资料，为疾病判断和病人的护理提供帮助。2．为体格检查提供线索。 3．获取有助于确立护理诊断的重要依据。 4．为护士与病人之间建立积极的护理性关系提供了机会。【实训用品】 笔、纸 【操作步骤（方法）】 一、找一学生做病人，老师示范问诊。患者为一老年男性，冠心病心绞痛，主要症状为心前区疼痛。问诊内容大致包括以下内容： 1．你叫什么名字，多大年龄，从事何种工作？住在哪里？民族？ 2．你哪里不舒服，得病多长时间了？3．你胸痛的部位？当你胸痛时其他部位有无疼痛？4．你的胸痛是什么感觉？程度？即你感到一般性疼痛还是难以忍受？5．每次胸痛发作时有无其他原因引起？6．每次胸痛时还有其他难受的地方吗？7．胸痛发作一次多长时间，是自己缓解还是通过其他措施？8．胸痛时是阵发性还是持续性，是越来越重还是越来越轻？9．多长时间发作一次？10．去过其他医院就诊吗？服过什么药物，效果怎样？11．你最近吃饭睡觉好吗，大便、小便正常吗？12．你受过外伤，做过手术吗？ 13．对药物和鱼、虾等过敏吗？你长期服药吗，服过何药？14．你爱人、子女健康吗，家中有无和你一样的病人？15．吸烟、喝酒吗？量多少？16．你父母还健在吗？有无其他疾病？ 二、教师以常见症状（如发热、咳嗽、咳痰、疼痛、腹泻等）为题，让学生两人一组，互相进行问诊练习。【注意事项】 1．问诊环境须安静、舒适和具有私密性。 2．从礼节性的交谈开始。 3．问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 4．注意时间顺序。追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 5．根据具体情况采用不同类型的提问，避免不正确的提问。避免诱导性提问或暗示性提问，避免使用医学术语。 6．注意及时核实患者陈述中有疑问的内容。
第五章身体评估 第一节身体评估基本方法 （难度系数1.0） 叩诊呈过清音见于 A．肺气肿 B．胸腔积液 C．气胸 D．正常肺组织 E．胃泡区叩诊音 关于浅部触诊下述不正确的是 A．利用掌指关节和腕关节的协同轻柔地进行滑动触摸 B．浅部触诊适用于体表浅在病变C．浅部触诊一般不引起病人痛苦D．浅部触诊不致于引起肌肉紧张 E．浅部触诊有利于检查腹部有无反跳痛 关于间接叩诊法不正确的一项是 A．左手中指第2指节紧贴于叩诊部位 B．右手中指指端垂直地叩击左手中指第2指骨的前端 C．右侧肘、肩关节参与腕关节的协调运动 D．叩击动作要灵活、短促、富有弹性 E．不断地连续叩击不利于分辨叩诊音 关于护理体检的注意事项正确的一项是 A．必须用屏风遮挡和有第三者陪伴在场 B．检查卧位病人时应站立于病人的右侧 C．对危重病人应详细地询问和体检 D．一般仅在病人入院时进行 E．视诊黄疸应在灯光下进行 视诊的内容不包括 A．营养状态 B．意识状态 C．瞳孔大小 D．面容表情 E．肿块的位置、大小 不属于触诊内容的检查项目是 A．脉搏 B．呼吸类型 C．心脏震颤 D．胸膜摩擦感 E．皮肤的温度和湿度 不正确的听诊方法是 A．环境应安静、温暖 B．听诊时要充分暴露检查部位 C．听诊器听件不应紧贴检查部位以免产生摩擦音 D．必要时可在病人活动、深吸气或屏气时听诊 E．有时可不用听诊器直接听诊（难度系数3.0） 患者，诉发热，腹痛 身体评估该患者时主要运用 A．视诊 B．触诊 C．叩诊 D．听诊 E．嗅诊 评估腹部有无压痛采取的方法是 A．浅部触诊法 B．深部滑行触诊法 C．深压触诊法 D．冲击触诊法 E．双手触诊法 某患者，诉发热，咳嗽，胸痛，经检查诊断为右肺下叶大叶性肺炎 该患者右肺下叶叩诊音为 A．清音 B．过清音 C．鼓音
《健康评估》习题集 健康评估第三章体格检查 第一节概述 单项选择题 1.下列各项属于体征的是（C） A心悸 B乏力 C脾大 D头痛 2.浅部触诊可触及的深度约为（A） A1-2cm C2-3cm 深部触诊可触及的深度多在（C） A1cm以上以上 C2cn以上以上 4.正常肺部的叩诊音为（A） A清音 B浊音 C实音 D鼓音 5.被少量含气组织覆盖的心脏和肝脏，其叩诊音位（B） A清音 B浊音 C实音 D鼓音 6.大量胸水或肺实变病人肺部的叩诊音位（c） A清音 B浊音 C实音 D鼓音 7.肺炎病人肺部的叩诊音为（B） A清音 B浊音 C实音 D鼓音 8.气胸病人肺部的叩诊音为（D） A清音 B浊音 C实音 D鼓音 9.肺气肿病人肺部的叩诊音为（B） A清音 B过清音 C浊音 D鼓音 10刺激性大蒜气味，见于（A） A有机磷农药中毒 B糖尿病酮症酸中毒 C尿毒症 D肝性昏迷 11烂苹果呼气味，见于（B） A有机磷农药中毒 B糖尿病酮症酸中毒 C尿毒症 D肝性昏迷 12腥臭呼气味，见于（D） A有机磷农药中毒 B糖尿病酮症酸中毒 C尿毒症 D肝性昏迷 13呕吐物有粪臭味，见于（D） A消化不良 B 食物在胃内滞留时间过长 C幽门梗阻 D肠梗阻 14呕吐物有酸臭味，见于（C） A消化不良 B 食物在胃内滞留时间过长 C幽门梗阻 D肠梗阻 多项选择题 1正常情况下，叩诊鼓音可见于（DE） A肝脏 B心脏 C脾脏 D腹部 E胃泡区 2正常情况下，叩诊实音可见于（AB） A肝脏 B心脏 C胃泡区 D肺 E腹部 第二节一般检查 1步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止进行，需休息片刻后才能继续走动，为（D）A蹒跚步态 B共济失调步态 C跨阈步态 D间歇性跛行 2.起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步，为（C） A蹒跚步态 B共济失调步态 C慌张步态 D跨阈步态 3.起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，为（B） A酒醉步态 B共济失调步态 C跨阈步态 D剪刀步态
一、单项选择题： 1．深反射不包括 A.肱二头肌反射 B.肱三头肌反射 C.膝反射 D.提睾反射 E.跟腱反射 2．Lasegue征属于 A.浅反射 B.深反射 C. 脑膜刺激征 D.病理反射 E.神经根受刺激的表现 3．肱二头肌的反射中枢位于 A.颈髓1～2节 B.颈髓3～4节 C.颈髓5～6 节 D.颈髓7～8节 E.颈髓8～胸髓1节 4．病理反射阳性是由于： A.脊髓反射弧的损害 B.锥体束损害 C.基底节损害 D.脑干网状结构损害 E.神经系统兴奋性普遍升高 5.巴彬斯基征阳性的典型表现为 A.脚趾均背屈 B.脚趾均跖屈 C.脚趾均不动 D.下肢迅速回收 E.拇趾背屈，其他各趾散开 6.下列哪项不属于病理征 征征征 征征 7.检查Babinski 征方法，正确的是：
A.沿足底外侧向前 B.沿足底内侧向前 C.沿足底中央向前再向内侧 D.划足底前三分之一 E.沿足底外侧缘向前至小趾根部再转向内侧 8．65岁男性，右眼直接角膜反射存在，间接角膜反射消失；左眼直接角膜反射消失间接角膜反射存在。应考虑 A.右侧三叉神经损害 B.右侧面神经瘫痪 C.左侧三叉神经损害 D.左侧面神经瘫痪 E.反射中枢病变 9．病人，50岁，脐右侧阵发性疼痛半年，右下肢无力3个月。左侧腹股沟以下痛觉减退，触觉存在，右下肢肌力3～4级，腱反射亢进，右侧Babinski征阳性,右下腹壁反射消失，病变位于： A.左半T10节段 B.左半T11节段 C.右半T10节段 D.右半T11节段 E.右半L1节段 10．男性，32岁，在打篮球时突然出现剧烈头痛、呕吐。检查：颈强直（＋＋＋），Kernig征（＋）。最可能的诊断是 A.脑膜炎 B.小脑出血 C.脑出血并发脑 C.脑干出血 E.蛛网膜下腔出血 二、名词解释： 1.瘫痪 2.交叉瘫痪 3.偏瘫 4.截瘫 5．深反射 6．浅反射 7．病理反射 三、填空题：
《健康评估》教学大纲 （供护理学专业使用） 前言 《健康评估》是护理学专业的一门重要课程，是临床各科护理的基础。学习健康评估的目的是能运用健康评估的理论知识和实践技能，正确地评估病人的健康状况，确立病人的健康问题，为病人制定正确的护理措施和解决病人的健康问题提供保证。 《健康评估》是一门介于基础课程和临床课之间的桥梁课程，要涉及大量的基础医学知识和人文社会知识。在学习该课程前应先学习基础课程如解剖学、生理学、病理学、药理学、微生物学、护理学导论、护理伦理学、护理心理学等。在学习该课程后应继续学习内科护理学、外科护理学、儿科护理学、老年护理学、急救护理学、社区护理学等课程。通过学习，要掌握心电图检查及实验室检查的标本采集要求、参考值及临床意义；熟悉其他辅助检查前的准备及检查结果的临床意义。能独立通过问诊收集病史、独立进行体格检查，并能根据问诊、体格检查及辅助检查的结果，做出初步的护理诊断，书写完整的护理病历。 本门课程总时数为90学时,其中理论60学时、见习30学时。 教学内容及要求 第一章绪论 【目的要求】 掌握健康评估的基本内容；掌握健康评估的学习方法与要求。 了解健康评估在护理学中的地位与作用。 【教学内容】 一、健康评估在护理学中的地位与作用。 二、健康评估的基本内容：健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、肺功能及内镜检查、影像检查、实验室检查和护理病历书写 三、健康评估的学习方法与要求 【教学方法】课堂讲授。 【计划学时】1学时。 第二章健康评估方法 【目的要求】 掌握收集健康资料的方法。 熟悉健康史的内容，资料分析与护理诊断。 了解健康资料的来源。
神经系统评估 一、单元课程整体设计 二、单元课程教学活动 ■课程导入 ◆神经系统评估在《健康评估》课程中及护理工作中的地位和重要性。
神经系统评估是身体评估的一个重要组成部分，神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两大部分，神经系统的评估包括脑神经、运动神经、感觉神经，感觉神经和自主神经的评估。 ■案例：患者，65岁，患糖尿病20余年 任务一：对他做脑神经的评估 评估前的准备工作： 1.环境舒适，安静，光线良好，最好采用自然光 2.剪指甲，洗净双手，避免传播病菌 3.跟患者解释评估的目的及意义,取得患者的配合 脑神经共12对，评估时需按照一定的顺序进行，以免遗漏 1.嗅神经: 嗅神经损伤时,可出现嗅觉的减退或消失 2.视神经: 包括视力、视野和眼底评估 3.动眼、滑车、展神经： 三对神经合称眼球运动神经，共同支配眼球的运动 4.三叉神经： 三叉神经感觉纤维——面部感觉 三叉神经运动纤维——咀嚼运动 5.面神经： 面神经支配面部表情肌和舌前三分之二的味觉 周围性面瘫：病侧额纹消失，眼裂增宽。鼻唇沟变浅，口角斜面健侧 6.位听神经：
包括前庭及耳蜗神经 7.舌咽、迷走神经： 舌咽神经支配舌后三分之一味觉 8.副神经：受损时，可出现斜方肌和胸锁乳突肌萎缩，肌力下降 9 舌下神经： 一侧舌下神经上运动神经元病变，无舌肌萎缩与肌颤，伸舌偏向神经病变对侧。多见于脑血管意外 一侧舌下神经下运动神经元病变，可见舌肌萎缩与肌颤，伸舌偏向病变侧 双侧舌下神经麻痹，不能伸舌，伸语言及吞咽困难 任务二：请你对他做运动功能评估 运动包括随意和不随意运动 1.随意运动：随意运动由锥体束司里 单瘫：脊髓灰质炎 偏瘫：病变在内囊，见于急性脑血管疾病 截瘫：脊髓横断性损伤 交叉瘫：同侧周围性脑神经麻痹对侧肢体偏瘫 2.肌力与肌张力： 3. 不随意运动： 手震颤：细颤——甲亢 扑翼样震颤——肝昏迷 手足抽搐：低钙，高热，碱中毒，低血糖
体格检查 一般检查： 一、发育正常指标;体型类型 正常发育指标：头部的长度为身高的1/7--1/8，胸围为身高的1/2，两上肢展开后左右指端的 距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。 体型类型：1.无力型（瘦长型）体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度； 2.超力型（矮胖型）体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸 围大，腹上角大于90度 3.正力型（匀称型）身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型 二、营养状态的等级，观察营养状态最常用方法；体重的测量，理想体重计算及其评价 营养状态的分级：观察营养状态最常用的方法： 理想体重（kg）=身高（cm）-105 四、常见典型面容及其临床意义：满月面容、二尖瓣面容、甲亢面容、肝病面容 1.甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。见于甲状腺功能亢进症病人 2.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。 3.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于cushing综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素病人。 4.肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病病人。 ★五、什么是强迫体位、被动体位？ 强迫体位：患者为了减轻痛苦,被迫采用某种体位的体征. 被动体位：不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。 六、列举各种类型强迫体位的临床意义：强迫侧卧位、强迫仰卧位、辗转体位、:角弓反张位
1．强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 2．强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 4．辗转体位：腹痛发作时病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。5．角弓反张位：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。 七、不同原因致皮肤黄染的鉴别 ①过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，使胡萝卜素可使皮肤黄染，但发黄的部位多在手掌、足底皮肤，一般不发生于巩膜和口腔黏膜。 ②长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等也可使皮肤发黄，严重者可表现巩膜黄染，但这种巩膜黄染以角膜缘周围最明显，离角膜缘越远，黄染越浅 八、皮肤弹性的检查方法 十、皮下出血分类及其特点 十一、恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的临床表现特征是什么？向右侧锁骨上或腋部淋巴结群转移----肺癌转移;向左侧锁骨上淋巴结转移---胃癌，食管癌（virchow淋巴结） 形态改变：青光眼，眼内肿瘤时椭圆形。虹膜粘连时形状可不规则。
健康评估交卷时间：2017-03-18 12:26:22 一、单选题 1. (2分)自述流利,但内容不正常,不能理解他人的语言，也不能理解自己所言,发音用词错误,严重时别人完全听不懂,为 A. 运动性失语 B. 感受性失语 C. 命名性失语 D. 失读 得分： 2 知识点：健康评估作业题 2. (2分)在自然情况下,X线胶片上显示为黑色的应为下列哪一项 A. 软组织 B. 骨骼 C. 血液 D. 气体
得分： 0 知识点：健康评估作业题 3. (2分)诊断肿瘤骨转移的首选的方法是 A. 骨显像 B. X线摄片 C. CT D. 超声 得分： 0 知识点：健康评估作业题 4. (2分)指机体组织器官结构改变与功能异常的英文单词是: A. illness B. disease C. wdllness D. wdllness 得分： 2
知识点：健康评估作业题 5. (2分)尿意紧急,来不及如厕即有尿液不自主流出,多为 A. 功能性尿失禁 B. 急迫性尿失禁 C. 完全性尿失禁 D. 反射性尿失禁 得分： 2 知识点：健康评估作业题 6. (2分)颈项强直见于 A. 脑膜炎 B. 颈肌外伤 C. 先天性颈肌挛缩 D. 先天性斜颈 得分： 2 知识点：健康评估作业题
7. (2分)口唇呈樱桃红色见于 A. 一氧化碳中毒 B. 心功能不全 C. 肺功能不全 D. 高铁血红蛋白血症 得分： 2 知识点：健康评估作业题 8. (2分)重度脱水者的主要临床表现为（） A. 疲乏、口渴 B. 体位性低血压 C. 皮肤弹性减退 D. 常出现循环衰竭和神经系统功能衰竭得分： 2 知识点：健康评估作业题 9.
健康评估》习题集 健康评估第三章体格检查 第一节 概述 A 心悸 B 乏力 C 脾大 D 头痛 2.浅部触诊可触及的深度约为（ A ） A1-2cm B1.5-2.5cm C2-3cm D2.5-3.5cm 3.深部触诊可触及的深度多在（ C ） A1cm 以上 B1.5cm 以上 C2cn 以上 D2.5cm 以上 4.正常肺部的叩诊音为（ A ） A 清音 B 浊音 C 实音 D 鼓音 5.被少量含气组织覆盖的心脏和肝脏，其叩诊音位（ B ） A 清音 B 浊音 C 实音 D 鼓音 6.大量胸水或肺实变病人肺部的叩诊音位（ c ） A 清音 B 浊音 C 实音 D 鼓音 7.肺炎病人肺部的叩诊音为（ B ） A 清音 B 浊音 C 实音 D 鼓音 8.气胸病人肺部的叩诊音为（ D ） A 清音 B 浊音 C 实音 D 鼓音 9.肺气肿病人肺部的叩诊音为（ B ） A 清音 B 过清音 C 浊音 D 鼓音 10 刺激性大蒜气味，见于（ A ） A 有机磷农药中毒 B 糖尿病酮症酸中毒 C 尿毒症 11 烂苹果呼气味，见于（ B ） A 有机磷农药中毒 B 糖尿病酮症酸中毒 C 尿毒症 12 腥臭呼气味，见于（ D ） A 有机磷农药中毒 B 糖尿病酮症酸中毒 C 尿毒症 13 呕吐物有粪臭味，见于（ D ） A 消化不良 B 食物在胃内滞留时间过长 C 幽门梗阻 D D D 单项选择题 1.下列各项属于体征的是（ C ） 肝性昏迷 肝性昏迷 肝性昏迷 D 肠梗阻 14 呕吐物有酸臭味，见于（ A 消化不良 多项选择题 1 正常情况下， A 肝脏 2 正常情况下， A 肝脏 C ） B 食物在胃内滞留时间过长 叩诊鼓音可见于（ B 心脏 C 脾脏 叩诊实音 可见于（ B 心脏 C 胃泡区 DE ） D 腹部 AB ） D 肺 第二节一般检查 C 幽门梗阻 D 肠梗阻 胃泡区 E 腹部 1 步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止进行，需休息片刻后才能继续走动，为（ A 蹒跚步态 B 共济失调步态 C 跨阈步态 D 间歇性跛行 2.起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步，为（ C ） A 蹒跚步态 B 共济失调步态 C 慌张步态 D 跨阈步态 3.起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，为（ B ） D ）
期末考试 健康评估 一. 名词解释（每题3分，共5题。3×5=15分） 1.发绀： 2.蛋白尿： 3.水肿： 4.恶病质： 5.心律失常： 二． 填空题（每空1分，共30个空。1×30=30分） 1.慢性腹泻是指病程超过 。 2.临床上习惯利用 作为衡量贫血程度的指标，考虑输血的指标为 RBC ,Hb ＜45g ／L 。 3.低色素性小红细胞见于 、 。 4.血红蛋白尿颜色可呈 或 ，隐血试验呈 。 5.发热的临床过程可分为 、 、 。 6.正常成人在普通饮食情况下，尿比重为 。 7.成人TP 为 ，A ∕G 比值为 。 8.方颅见于 、 。 9.黄疸的临床表现可分为 、 、 三种类型。 10.玫瑰疹见于 、 。 11.WBC 计数成人正常值为 ，PLT 参考值为 。 12.纵膈肿瘤、主动脉瘤压迫气管时咳嗽呈 音 。 13.用手按压皮下气肿的皮肤可出现 感或 感。 14.肋间隙用以标记病变的 。 15.肢体导联包括Ⅰ、 、Ⅲ、 、 、aVF 。 三．单项选择 （每题1分，共40题。1×40=40分） 1.以下哪项不是身体评估的方法 〔 〕 A. 视诊 B. 触诊 C. 问诊 D. 嗅诊 2. 疼痛位于右下腹麦氏点可能是 〔 〕 A. 盆腔炎 B. 阑尾炎 C. 小肠炎 D. 胃炎 3.便血、血色鲜红不与粪便混合仅粘附于粪便表面，提示 〔 〕 A ．上消化道出血 B. 肛门或者肛管疾病出血 C. 小肠出血 D. 食管出血 4.胃癌、食管癌患者多向何处淋巴结转移 〔 〕 A. 右锁骨上 B. 右腋窝 C. 左锁骨上 D. 左胸骨旁 5.瞳孔大小不等常见于 〔 〕 A. 濒死状态 B. 青光眼 C. 有机磷中毒 D. 脑疝 6.肿大的甲状腺与颈部其他肿块最主要的鉴别是 〔 〕 A. 质地 B. 对称性 C. 血管杂音 D. 吞咽动作 7.周围血中网织红细胞增减是反映 〔 〕 A. 红细胞破坏情况 B. 机体缺氧程度 C. 骨髓红系细胞增生情况 D. 失血量多少 8.最能提示腹壁壁层腹膜有炎症的体征为 〔 〕 A. 腹部压痛 B. 肠鸣音亢进 C. 腹肌紧张 D. 腹部反跳痛 9.叩诊音正常分布区错误的为 〔 〕 A. 鼓音：胃泡区和腹部 B. 浊音：心、肝被肺覆盖的部位 C. 实音：实质脏器 D. 过清音:正常肺部 10.甲胎蛋白对下列哪种疾病诊断具有意义 〔 〕 姓名_________ 班级_________ 学号_________
上篇实训指导 实训1：健康史的采集 【实训目的】 1．获取完整的健康史资料，为疾病判断和病人的护理提供帮助。 2．为体格检查提供线索。 3．获取有助于确立护理诊断的重要依据。 4．为护士与病人之间建立积极的护理性关系提供了机会。 【实训用品】 笔、纸 【操作步骤（方法）】 一、找一学生做病人，老师示范问诊。 患者为一老年男性，冠心病心绞痛，主要症状为心前区疼痛。 问诊内容大致包括以下内容： 1．你叫什么名字，多大年龄，从事何种工作？住在哪里？民族？ 2．你哪里不舒服，得病多长时间了？ 3．你胸痛的部位？当你胸痛时其他部位有无疼痛？ 4．你的胸痛是什么感觉？程度？即你感到一般性疼痛还是难以忍受？ 5．每次胸痛发作时有无其他原因引起？ 6．每次胸痛时还有其他难受的地方吗？ 7．胸痛发作一次多长时间，是自己缓解还是通过其他措施？ 8．胸痛时是阵发性还是持续性，是越来越重还是越来越轻？ 9．多长时间发作一次？ 10．去过其他医院就诊吗？服过什么药物，效果怎样？ 11．你最近吃饭睡觉好吗，大便、小便正常吗？ 12．你受过外伤，做过手术吗？ 13．对药物和鱼、虾等过敏吗？你长期服药吗，服过何药？ 14．你爱人、子女健康吗，家中有无和你一样的病人？ 15．吸烟、喝酒吗？量多少？ 16．你父母还健在吗？有无其他疾病？ 二、教师以常见症状（如发热、咳嗽、咳痰、疼痛、腹泻等）为题，让学生两人一组，
互相进行问诊练习。 【注意事项】 1．问诊环境须安静、舒适和具有私密性。 2．从礼节性的交谈开始。 3．问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 4．注意时间顺序。追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 5．根据具体情况采用不同类型的提问，避免不正确的提问。避免诱导性提问或暗示性提问，避免使用医学术语。 6．注意及时核实患者陈述中有疑问的内容。 7．注意问诊中的仪表、礼节和友善的举止，灵活运用肢体语言，有助于发展与患者的和谐关系，获得病人的信任，甚至使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。 8．外院资料一般作为参考依据。 9．问诊时最好让病人自己叙述，小儿或病重，意识不清时，由了解病人病情的人叙述。对病情危重者，在简单扼要地询问病史和重点检查后，要立即进行抢救，待病情好转后再做全面问诊。 【实训作业】 1．书写实训报告 2．掌握问诊的注意事项 实训2：一般状况评估 【实训目的】 1．学会生命体征、面容与表情、体位、步态的评估，掌握阳性体征与临床意义。 2．学会发育与体型、营养状态、意识状态的评估，熟悉阳性体征与临床意义。 3．了解性别、年龄的评估。 【实训用品】 体温计、血压计、手表、体重计 【操作步骤（方法）】 一、展示需要掌握的内容与要求 1．生命体征：T、P、R、Bp
症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。 体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。 问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集 主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间 现病史：起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状 水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。 脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。 疼痛：是机体受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。 恶心：上腹部不适，紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状：皮肤苍白、冷汗、血压降低、心动过缓 呕吐：胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外。 呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。 黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，又名柏油便。 心源性哮喘：高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音，咯粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律的呼吸困难。 蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，主要出现在面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域 慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状 黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者
。 体格检查 一般检查： 一、发育正常指标;体型类型 正常发育指标：头部的长度为身高的1/7--1/8，胸围为身高的1/2，两上肢展开后左右指端 的距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。 体型类型：1.无力型（瘦长型）体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度； 2.超力型（矮胖型）体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 3.正力型（匀称型）身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型 二、营养状态的等级，观察营养状态最常用方法；体重的测量，理想体重计算及其评价 营养状态的分级：观察营养状态最常用的方法： 理想体重（kg）=身高（cm）-105 四、常见典型面容及其临床意义：满月面容、二尖瓣面容、甲亢面容、肝病面容 1.甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。见于甲状腺功能亢进症病人 2.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。 3.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于cushing综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素病人。 4.肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病病人。 ★五、什么是强迫体位、被动体位？ 强迫体位：患者为了减轻痛苦,被迫采用某种体位的体征. 被动体位：不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。 六、列举各种类型强迫体位的临床意义：强迫侧卧位、强迫仰卧位、辗转体位、:角弓反张位
1．强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 2．强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于 健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 4．辗转体位：腹痛发作时病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。 5．角弓反张位：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓 形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。 七、不同原因致皮肤黄染的鉴别 ①过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，使胡萝卜素可使皮肤黄染，但发黄的部位多在手掌、足底 皮肤，一般不发生于巩膜和口腔黏膜。 ②长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等也可使皮肤发黄，严重者可表现巩膜黄染， 但这种巩膜黄染以角膜缘周围最明显，离角膜缘越远，黄染越浅 八、皮肤弹性的检查方法 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙内所含液体量的多少有关。 检查皮肤弹性时常选择手背或臂内侧部位，用示指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良 好时在手捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱褶持久不消。 皮肤弹性减退见于长期消耗性疾病、营养不良或严重脱水的病人 ★九、常见皮疹类型、特点分别是什么？ 皮疹特点常见疾病 斑疹局部皮肤颜色发红，一般不高出平面，无凹陷斑疹伤寒，丹毒 玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，直径2-3cm，压之退色，多出现于胸腹部伤寒和副伤寒的特征性皮疹丘疹较小的实质性皮肤隆起伴有皮肤颜色改变药物疹，麻疹，猩红热 斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘风疹，药物疹，猩红热 荨麻疹皮肤局部暂时性的水肿性隆起，大小不等，苍白或淡红各种过敏反应 瘀点直径＜2mm 紫癜直径3-5mm 瘀斑直径＞5mm 血肿片状出血伴皮肤显著隆起 十一、恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的临床表现特征是什么？向右侧锁骨上或腋部淋巴结群转 移----肺癌转移;向左侧锁骨上淋巴结转移---胃癌，食管癌（virchow淋巴结） 头部检查： ★一、正常瞳孔的性状、大小与对光反射 情况 直径2-5mm双侧等大等圆，对光反射良好 ★二、双侧瞳孔形状大小异常、瞳孔对光 反射异常情况及其临床意义。 ①形态改变：青光眼，眼内肿瘤时椭圆形。虹膜粘连时形状可不规则。 缩小：见于虹膜炎症，有机磷农药中毒，毛果芸香碱、吗啡等药物反应。 扩大：外伤，颈交感神经受刺激，青光眼绝对期、视神经萎缩，阿托品、可卡因等药物反应。 瞳孔大小不等：提示有脑外伤，脑肿瘤，脑疝等颅内病变。 ②瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人；两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态
1.健康评估的原则1评估是护理程序的第一步2评估是一个系统的，有目的护患互动过程3重要在于评估个体的功能能力4评估过程包括收集资料和临床判断 2.健康评估的内容，一般项目，主诉，现病史，既往健康史，目前用药史，生长发育史，家族健康史及系统回顾 3.健康评估:是研究护理对象的主、客观资料，以确定其护理需要的基本理论，基本技能和培养临床思维能力的护理基础学科。 4.症状：疾病状态下，护理对象机体功能异常多产生的主观感觉或自身体验。 5.体征:是病人体表或内部结构发生异常时的客观发现。 6.体格检查：是护士运用自己的感官或借助简单的检查工具对评估对象的身体进行细致的观察和系统的评估。 7.发热：体温调节中枢受致热源作用或体温调节中枢自身功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。 8.护理诊断：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。 9.咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。 10.呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出 11.呼吸困难：指病人主观上有空气不足，呼吸费力，客观上有呼吸频率、节律深度的改变，严重者出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸、辅助呼吸肌也参与呼吸活动。 12.舟状腹:患者仰卧位时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状 13.中毒性呼吸困难：呼吸深长而规则，可伴鼾声，称为酸中毒大呼吸，常见于糖尿病酮症
酸中毒、急慢性肾衰竭等。 14.发绀：是指血液中还原血红蛋白增多（>50gIL）致皮肤粘膜呈青紫色的现象。 15.黄疸：是由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高过34.2u使巩膜粘膜、皮肤黄染的现象 16.水肿人体组织间隙液体积聚过 17.意识障碍：人体对自身及周围环境刺激的反应迟钝或缺乏的状 18.Kussmaiil呼吸：深而慢的呼吸，见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒 19.潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再有深快转为浅慢，随之出现呼吸暂停，周而复始 20.水冲脉：因脉压增大，脉搏骤起骤落，急促而有力，见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血 21.交替脉：为强弱交替而节律正常的脉搏，由于心室收缩强弱交替所致，是心肌受损的表现。见于高血压性心脏病，急性心肌梗死等发生心力衰竭时。 22.奇脉：亦称吸停脉，指平静吸气时脉搏显著减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。 23.毛细血管搏动征：脉压增大时，用手指轻压指甲末端，或以玻片轻压口唇粘膜，如见受压部分的边缘有红、白交替现象出现，即为毛细血管搏动征，主要见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫 24.胸膜摩擦感：当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜香菇摩擦，可由评估者的手感觉到，有如皮革相互摩擦的感觉。 25.移动性浊音:因体位改变而
第十二节神经系统 【教学基本要求】 （1）自学脑神经解剖生理功能 （2）理解浅反射、深反射的检查方法与临床意义 （3）掌握病理反射的检查方法和临床意义 （4）掌握脑膜刺激征的检查方法和临床意义 重点难点 浅反射、深反射的检查方法与临床意义 神经系统检查包括脑神经、运动神经、感觉神经、自主神经以及神经反射的检查. 一、脑神经检查：略。 二、运动功能检查：随意运动←锥体束不随意运动←锥体外系和小脑 1．随意运动： 随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。在程度上可分为完全性及不完全性(轻)瘫痪，在形式上可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫。 （1）单瘫：为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。 （2）偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧脑神经损害。见于颅内病变（脑肿瘤）与脑血管意外（脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血）等。 （3）截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失。是脊髓横贯性损伤（脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核）的结果。 （4）交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧脑神经的周围性麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。（同侧脑神经损害＋对侧肢体偏瘫） 2．肌力：(肌肉收缩力)是指肌肉运动时的最大收缩力（肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力）。 检查方法：嘱被检查者作肢体伸屈动作，检查者从相反的方向测试被检查者对阻力的克服力量。注意两侧肌力的对比。嘱病人抵抗检查者给予的反向阻力而执行各关节的伸、屈运动，注意两侧及远近端肌力的比较。 肌力的分级（肌力程度可分为6级）： 0级：完全瘫痪。 1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肢体可水平移动（在床面上移动），但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。 4级：能作拮抗阻力运动，但较正常差。 5级：正常肌力。 3．肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度。 检查方法：触诊肌肉的硬度以及肌肉完全松弛时关节被动运动时的阻力。肌张力增高时肌肉变硬，肌张力降低时肌肉松软。被动曲伸肘、腕、肩、膝和踝关节，检查被动活动时的肌肉阻力。肌张力增高时阻力增高，肌张力减低时阻力下降。 （1）肌张力增加：肌肉坚实，作被动运动时阻力增加（痉挛，强直）。见于锥体束损害和锥体外系损害。 （2）肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现关节过伸。见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等。在前角细胞病变，周围神经疾病和小脑疾病时，肌张力降低；上运动神经元疾病（锥体系）肌张力增高。
全身体检的基本要求 卧位：一般情况和生命征头颈部前侧胸（心、 肺）后背部（肺、脊柱、肾区、骶部） 坐位：一般情况和生命征头颈部后背部（肺、 脊柱、肾区、骶部）前侧胸（心、肺） 全身体检的基本要求 六、强调边查边想，正确评价，边查边问，核实补充 七、掌握检查的时间 八、检查结束时应与病人交谈，说明重要发现、患者应注意的事项或下一步检查计划 全身体检顺序条目1 一、一般检查及生命体征 1、准备和清点器械 2、自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系） 3、观察发育、营养、面容和意识等一般状态 4、当受检者在场时清洗双手 5、测量体温（腋温，10分钟） 6、触诊桡动脉至少30秒钟 7、同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 8、计数呼吸频率至少30秒钟 9、测右上肢血压二次 二、头颈部 10、观察头部外形、毛发分布、异常运动等 11、触诊头颅 12、视诊双眼及眉毛 13、分别检查左、右眼近视力 14、检查下睑结膜、球结膜和巩膜 15、检查泪囊 16、翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜 17、检查面神经运动功能（皱额、闭目） 18、检查眼球运动功能（左、左上、左下、右、右上、右下六个方位） 19、检查瞳孔直接对光反射 20、检查瞳孔间接对光反射 21、检查调节反射 22、检查辐辏反射 全身体检顺序条目3 二、头颈部 23、观察双侧外耳及耳后区 24、触诊双侧外耳及耳后区 25、触诊颞颌关节及其运动（可将食指插入外耳道，请受检者作咀嚼动作） 26、分别检查双耳听力（摩擦手指，或用手表音） 27、视诊外鼻 28、触诊外鼻 29、观察鼻前庭、鼻中隔
30、分别检查左右鼻道通气状态 31、检查上额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等 32、检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等 33、检查筛窦，注意压痛 全身体检顺序条目4 二、头颈部 34、借助压舌板检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质和舌苔 35、借助压舌板观察口底 36、借助压舌板检查口咽部及扁桃体 37、检查舌下神经（伸舌） 38、检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨） 39、检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作） 40、检查三叉神经感觉支（上、中、下三支） 41、暴露颈部 42、观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 43、除去枕头，检查颈椎活动情况（屈曲及左右转动） 44、检查副神经（耸肩及对抗头部旋转） 二、头颈部 45、触诊耳前淋巴结 46、触诊耳后淋巴结 47、触诊枕后淋巴结 48、触诊颌下淋巴结 49、触诊颏下淋巴结 50、触诊颈前淋巴结浅组 51、触有颈后淋巴结 52、触诊锁骨上淋巴结 53、触诊甲状软骨 54、触诊甲状腺峡部（配合吞咽） 55、触诊甲状腺侧叶（配合吞咽） 56、分别触诊左右颈动脉 57、触诊气管位置 三、前、侧胸部 58、暴露胸部 59、观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动等 60、触诊左侧乳房（四个象限及乳头） 61、触诊右侧乳房（四个象限及乳头） 62、用右手触诊左侧腋窝淋巴结、用左手触诊右侧腋窝淋巴结 64、触诊胸壁弹性、有无压痛 65、检查双侧呼吸动度（上、中、下，双侧对比） 66、检查有无胸膜摩擦感 67、检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比） 68、叩诊双侧肺尖 69、叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比） 70、听诊双侧肺尖
《健康评估》教学大纲 一、课程基本信息 课程代码：Byh14 课程性质：护理学专业必修课 学分数：6学分 学时数：96学时 适用专业：护理学 二、课程地位和任务 《健康评估》（Health Assessment）是护理专业开设的一门必修的专业课程，是基础学科与临床学科之间的桥梁，是一门新型、交叉融合的应用学科，其理论知识丰富、临床实践性强，涉及护理学、心理学、社会学及行为学等多学科领域。随着整体护理和社区护理的全面展开，护士的健康评估知识与技能日显突出，健康评估在培养护理本科学员的全面素质和能力方面具有重要作用，是护士从事临床护理、社区护理和家庭护理必须掌握的基本理论、基本知识、基本技能。健康评估是从护理的角度研究诊断服务对象现存或潜在的生理、心理及社会等健康问题的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。该课程的学习为学生顺利过渡到临床各专科护理学课程学习，以及毕业后从事临床护理、社区护理工作奠定良好的基础。 三、课程教学目的和要求 （一）知识目标
掌握问诊、身体评估、实验室检查和辅助检查的基本方法和基本理论知识；熟悉常见疾病的发病机制和病因；了解健康评估的概念、范畴和发展趋势。 （二）能力目标 能运用正确的资料收集方法，对不同疾病做出护理诊断；能监测病人病情变化，预测疾病发展；能运用有效沟通技术促进护患关系、加强医护合作、护护合作。（三）素质目标 具有良好的道德职业规范，有较高的人文、社会科学素养；具有爱岗敬业、乐于奉献精神，团队合作意识，有慎独严谨的品行。 四、课程内容及学时分配 章次内容 学时 备注理论实践合计 一绪论 2 0 2 二问诊24 2 26 三体格检查18 22 40 四心理评估0 0 0 自学五社会评估0 0 0 自学六实验室检查 6 2 8 七心电图检查 6 4 10 八影像学检查 4 2 6 九护理诊断 2 0 2 十护理病历书写 2 0 2 合计64 32 96
1、判断成人发育正常的指标：头长为身高的1/7,胸围为身高的1/2，两上肢展开的长度约等于身高，身体上部量（头顶至耻骨联合上缘）与下部量（上缘至足底，或者身高减上部量）之比约1：1。 2、成人体型有3种类型：1、无力型（瘦长型）2、超力型（矮胖型） 3、正力型（匀称型） 3、体重的测量方法及标准：清晨、空腹、排便排尿后，着单衣立于体重计中心进行测量。理想体重kg=身高cm—105，超过20%为肥胖，低于理想体重的10%~20%为消瘦，极度消瘦称为恶液质。 4、临床上常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 5、临床常见典型面容：（1）急性面容：急性发热性疾病。（2）慢性面容：慢性消耗性疾病。（3）甲状腺功能亢进面容：甲状腺功能亢进症。（4）粘液性水肿面容：甲状腺功能减退症。（5）二尖瓣病面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄。（6）肢端肥大症面容（7）满月面容：Cushing综合征或长期运用肾上腺糖皮质激素者。（8）面具面容：震颤性麻痹、脑炎。（9）贫血面容：各类贫血病人。（10）肝病面容：慢性肝病。（11）肾病面容：慢性肾脏病。（12）病危面容：大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎。 6、被动体位：病人不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。 7、强迫体位与疾病的关系：（1）强迫仰卧位：急性腹膜炎。（2）强迫俯卧位：脊柱疾病。（3）强迫侧卧位：患胸膜疾病者多卧向患侧；大量胸腔积液者多卧向患侧。（4）强迫坐位又称端坐呼吸。见于心肺功能不全者。（5）强迫蹲位发绀型：先天性心脏病者。（6）强迫停立位：心绞痛。（7）辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛。（7）角弓反张位：破伤风、脑炎、小儿脑膜炎。 8、不同原因所致皮肤黄染的鉴别：（1）黄疸所致的巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，远离角巩膜缘处黄染重。（2）过多食用胡萝卜、南瓜、桔子等引起血中胡萝卜素含量增高可使皮肤黄染，多见于手掌、足底、前额和鼻部皮肤，一般不出现巩膜和口角粘膜黄染。（3）长期服用阿的平、呋喃类等含有黄色素的药物也可引起皮肤、巩膜黄染，特点为黄染以角巩膜缘处最明显，此可与黄疸鉴别。 9、常见皮疹：（1）斑疹：局部皮肤发红，一般不高出皮面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。（2）玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，多出现于胸腹部。伤寒、副伤寒（3）丘疹：较小的实质性皮肤隆起，伴有皮肤颜色改变。药物疹、麻疹、猩红热、湿疹（4）斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。风疹、药物疹、猩红热（5）荨麻疹：局部皮肤暂时性的水肿型隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡红，伴瘙痒，消退后不留痕迹。见于各种过敏反应。 10、压疮4期分类：1期：皮肤完整，有不变色的红斑；2期：表皮和真皮缺失，出现表层水泡、溃疡；3期：皮肤破溃扩展，通过真皮层达脂肪组织，可继发感染。4期：皮肤全层广泛坏死，累及肌肉、骨骼和其他支撑组织，形成窦道、坏死。 11、皮下出血：压之不褪色。出血半点直径小于2mm者成为瘀点，直径3~5mm成为紫癜，直径5mm以上成为瘀斑，片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。 12、急性炎症时肿大的淋巴结质地柔软，慢性炎症时淋巴结质地较硬。肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结群转移；胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，称Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。 13、瞳孔正常表现及异常发现：正常瞳孔圆形，2~5mm，双侧等大、等圆，受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。异常：（1）瞳孔形状改变：青光眼、眼内肿瘤。（2）瞳孔大小改变：缩小见于虹膜炎症、有机磷农药中毒或毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪等药物反应，。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼、视神经萎缩或阿托品、颠茄、可卡因等药物反应。双侧大小不等提示颅内病变，见于脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。（3）瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。 14、扁桃体肿大分度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。 15、颈部强直见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等，为脑膜受激惹得表现。 16、颈静脉怒张：坐位或半坐位时颈静脉明显充盈时称之。提示静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。 17、甲状腺肿大分度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；既能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌者为Ⅲ度。 18、气管检查两侧距离不等，提示气管移位。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤及单侧甲状腺肿大时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。 19、胸壁压痛：肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎时，局部胸壁可有压痛。骨髓异常增生、急性白血病病人胸骨下端常有压痛和叩击痛。